Manual práctico de tomografía 2011

Capítulo 4 página 238

Care Bolus: método por el cual se administra contraste que al llegar

a un umbral fijado en U.H., se realiza el helical automáticamente.
Care Dosis: método por el cual se ajusta la dosis de radiación
administrada al peso del paciente.
Roi: señal visual circular que se coloca encima de estructura que se desea
medir y que al llegar al umbral deseado activara el care bolus.

La TAC no tiene sensibilidad para detectar inflamación de meninges

Tc cerebral

TÉCNICA: El centraje se realiza situando la luz del plano axial sobre la línea
órbito-meatal.

EXÁMENES SIN CONTRASTE SE PIDE CUANDO HAY:

•Traumas encefálicos

•Accidentes cerebro vasculares

•Hemorragias no traumáticas

•Atrofias, hidrocefalias

•Mastoides: Otomastoiditis, agenesias de conductos, fracturas

•En órbitas: fracturas

•Senos paranasales: pólipos, sinusitis y otros

PROTOCOLO CEREBRAL CONVENCIONAL

SCOUT:
kv :120
mA: 10
PARÁMETROS PARA EL ESSFOV: head
Kv. :120
mA : 250
ESPESOR (mm) 5 (4i)
grosor e intervalo de corte de 5 mm
delay: 60 segundos
contraste: 50 ml
velocidad del contraste: 2 ml/seg.
concentración del contraste: 350 mg/ml

PARÁMETROS TÉCNICOS EN TOMOGRAFÍA CEREBRAL

•Preparación del paciente:

Ayuno : neonatos ..........................3 horas

menores de 5 años ............4 horas
niños mayores o adultos.... 6 horas
•Volumen del contraste:

adulto: 1- 2 cc /kg de peso

niño: 2-3 cc /kg de peso

EXÁMENES CON CONTRASTE IODADO

•Todo proceso inflamatorio o infeccioso
•Todo proceso neoformativo
•Aneurismas o malformaciones vasculares
Un total de 100–150 ml de contraste no iónico (300mgl/ml es
usualmente inyectado en la vena antecubital con una velocidad de 2
a 4 ml/seg en un inyector de poder

•Pueden utilizarse tres métodos de inyección:

–Una técnica con un scan delay dado

Scan delay : ( 15 a 45 seg) después de la iniciación de la inyección

intravenosa del contraste se usa comunmente para obtener la fase
arterial intracraneal, sin tomar en cuenta diferencias en el tiempo de
transito del material de contraste. Esta técnica esta siendo ya
omitida, pues para no perder una fase arterial óptima, necesitamos
usar mayor cantidad de contraste.

–Una técnica de inyección con test bolus

La técnica del test bolus, es un método para medir el tiempo entre la

iniciación de la inyección del contraste y la llegada del mismo al vaso
de interes. Esta técnica requiere un volumen adicional de contraste y
monitoreo de la opacificación arterial por ct scanning. Basado en el
resultado un scan delay es determinado.

–Una técnica de bolus tracking

La técnica del bolus tracking es otro método para obtener una fase
arterial óptima. Se ubica la región de interés y se escoge el umbral de
mayor realce arterial según la necesidad del médico. El área de
interés puede ser ubicada en la arteria carótida cercana a la calota
craneana. Esta técnica consiste en la medida automática de la
selección del área de interés y cuando se ha obtenido el umbral
deseado, la máquina se dispara automáticamente.

Angio cerebral

volumen del contraste : 100ml

velocidad del contraste: 2 ml/seg
concentración del contraste de 350 mg/ml

TÉCNICAS DE POST PROCESO Y PRESENTACIÓN

Axial and MPR tienen la información básica del volumen de datos de

vasos intracraneales. Ellas permiten la evaluación de la relación
entre la calcificación o estructuras óseas y los lúmenes vasculares

•Laevaluación de los vasos intracraneales no es posible de realizar

únicamente con imágenes reformateadas tridimensionales

•En la evaluación de los vasos de la base del cráneo, las imágenes

axiales y MPR son esenciales

El método de MPR curvo puede ser útil para la evaluación de vasos

tortuosos y de vasos que están alrededor de estructuras óseas

•El MIP es un método ampliamente usado para CTA y MRA

El MIP es una proyección tridimensional reconstruida en base a

valores de alta densidad

•Excluye valores de baja densidad

•Limitado en el espesor del corte

•No es dependiente del umbral

•Ayuda a visualizar vasos pequeños

Cuando la atenuación luminal arterial es menor que la calcificación,

la calcificación puede ser a menudo diferenciada de los lúmenes
arteriales

Volume rendering combina 3D superficial y MIP

•Efecto semitransparente

•Utiliza el umbral

•Separa estructuras coloreadas según el umbral

•Resultado anatómico de interpretación fácil

•Necesario en endoscopía virtual

Visualiza partes blandas: tendones, ligamentos

•Superior en partes blandas y pulmón

La calidad de la angiografía 3D volume rendering es esencial en las

imágenes de la vasculatura intracerebral, especialmente en las
lesiones vasculares tales como aneurismas

Parámetros técnicos para el barrido tomográfico:

Para visualizar las arterias intracraneales, la examinación incluye la región
del primer cuerpo vertebral hasta la cima. Es importante incluir el atlas en
el estudio para asegurar la incorporación de la arteria cerebelosa inferior
posterior, que tiene un origen extracranial de las arterias vertebrales

Desplazamiento de la mesa de 0.937mm/rotación.

Tiempo de rotación de 0.5 seg.

Oídos:

como regla general se realizan cortes de entre 0,5 y 0,8 mm con pitch
menores de 0,625
La matriz es de 512x512 o 1024x1024 y la resolución High para un buen
detalle anatómico.

El artificio de Hounfield generado por los peñascos se disminuye de

manera significativa empleando rengos elevados de mAs (entre 400
y 500 mAs/slice) con 140 kV, recordando que a menor espesor de
corte debemos incrementar la técnica para obtener una buena
relación señal / ruido. Si aún cuando se utilizan valores altos de mA
y kV, no se logra disminuir el artificio podemos incrementar el
tiempo de rotación del tubo.
El contraste endovenoso solo presenta utilidad en patologías
específicas (glomus timpánico, compromiso tumoral), pero no se
utiliza para evaluar patología frecuente del oído medio ni cadena
osicular.
En los casos de utilizar contraste e.v, es suficiente 50 ml.

Cuello:

como regla general se realizan cortes de entre 2 y 1 mm con pitch

menores de 0,875

La matriz es de 512x512 y la resolución standard

Se utilizan habitualmente en los estudios convencionales 50 ml,

recordando que al inyectar con bomba, el tiempo de inyección no debe
superar al tiempo de adquisición o bien esperar un tiempo prudencial
luego de administrar el contraste, para lograr un tiempo vascular mixto.
Esto es porque los tiempos de obtención de las imágenes no superan los
10 segundos.

En el oído podemos ver con excelente detalle anatómico la

membrana timpánica sin necesidad de que esta esté engrosada.
La cadena osicular se despliega en su totalidad utilizando
reconstrucción multiplanar curva o planos oblicuos. La
superestructura del estribo es bien visualizada con una
reconstrucción axial oblicua.
En las estructuras cócleovestibulares, son útiles la técnica de
desplegamiento coclear basado en reconstrucción curva y los planos
oblicuos para demostrar los conductos semicirculares en toda su
extensión y en el mismo plano de orientación espacial propio de
cada uno de ellos.
El recorrido del nervio facial se puede lograr en un sólo plano utilizando
técnicas de MPR curvo.

Las imágenes de angioTC deben ser planificadas con protocolos de

optimización de bolo (bolus track, bolus pro, etc), que consisten en censar
cada medio segundo las unidades Hounsfield en un vaso determinado y
cuando el valor de corte llega al punto deseado, el equipo comienza la
adquisición.

TCMS de Hígado y Páncreas

Los protocolos se adecuan según las características del equipo a
utilizar. Como parámetro general con espesor de corte de 2mm y
1mm de corrida de mesa, se logran muy buenas imágenes tanto en el
plano de adquisición como en las reconstrucciones multiplanares.
Se utilizan filtros de reconstrucción blandos, con técnicas de 120 kV
y 300 mAs se alcanza una calidad suficiente.
Es conveniente la utilización de contraste oral y endovenoso; el primero es
conveniente administrarlo un tiempo prudencial antes de la adquisición
del estudio, es habitual darlo una hora antes del estudio en simultáneo
con aceleradores del tránsito intestinal (metoclopramida).

Para el contraste endovenoso se utiliza bomba de infusión y los

mililitros administrados se calculan según el peso del paciente. Los
flujos van de acuerdo a la calidad de la venoclisis.
Las fases vasculares siguen siendo las mismas de siempre; tiempo arterial
entre 30 y 40 seg., tiempo venoso entre 80 y 120 seg. y uroexcreción a los
4 minutos aproximadamente.

Los estudios monofásicos o bifásicos, dependen de la patología a

evaluar, pero como regla general el páncreas se estudia siempre en
bifásico, aunque hay algunos centros que realizan trifásicos (doble
fase arterial, una a los 25 seg, otra a los 35 seg y otra venosa).
En el hígado, para la evaluación de imagen nodular a determinar se hacen
estudios bifásicos. Para la detección de metástasis de tumor de origen
primario desconocido también se realizan bifásicos; y para los primarios
conocidos dependiendo de cuál, se hace bi o monofásico.

Como nuevo aporte de la TC multislice en el abdomen, a parte de la

multiplanaridad, la buena visualización de estructuras óseas y
vasculares, podemos realizar mediciones volumétricas.
Esto se aplica en la planificación prequirúrgica de tumores
hepáticos, metastectomías, cirugías hepáticas mayores y transplante
hepático.
Tiene como finalidad determinar el volumen de hígado residual que
va a quedar luego de la cirugía (que debe ser mayor al 30% del
volumen funcional). Estos estudios se reprocesan en conjunto con el
cirujano quien le indica al radiólogo el margen de resección
técnicamente posible. Los volúmenes se determinan según sigue.
Volumen Funcional: volumen total – volumen tumoral.
Volumen residual funcional: volumen funcional – volumen de
resección.
El volumen residual funcional debe ser mayor al 30% del volumen
funcional para que el paciente no desarrolle insuficiencia hepática
postquirúrgica.

URO-TCMS
El concepto de URO-TCMS es entonces atractivo ya que puede evaluar en
forma integral el sistema urinario, partiendo desde el parénquima renal,
con buena diferenciación cortico-medular, las estructuras de la pelvis
renal, con las papilas excretoras y los grupos caliciales, los uréteres en
forma completa, la vejiga urinaria, e incluso la vascularización renal con
gran definición tanto de las arterias como de las venas.

Indicaciones de la URO-TCMS

, vesicales y de
próstata
 itas

-quirúrigcos (p.e. neovejigas)

Incremento de información: con estos equipos se incrementó la

cantidad de información obtenida en cada estudio, con más de 1000
imágenes en cada estudio de URO-TCMS, lo que obliga a la
utilización de estaciones de trabajo para la interpretación de las
mismas.

Tracto urinario distal: no evalúa la uretra, sitio de patología

frecuente en pacientes con hematuria, siendo la cistouretrografía
contrastada el método por imágenes de elección.

Uso de contraste iodado: es conocido que se asocia a

reacciones adversas impredecibles que, aunque son infrecuentes,
generan un riesgo de morbi-mortalidad. El gadolinio es radiodenso y
podría ser una
Página 283 TAC – TACH – TEM – TCMD MANUAL PRACTICO DE TOMOGRAFIA J.G.V FTM
2011
alternativa (aunque todavía no está comprobado) en pacientes con
historia de alergia al contraste iodado.

Radiación: los equipos de TCMS generan una dosis efectiva de

radiación elevada en comparación con los anteriores equipos, sin
embargo cuando se realiza un balance riesgo/beneficio en pacientes
que necesitan realizarse el estudio, no implica una contraindicación.
Todo protocolo debe incluir:
• Imágenes sin contraste EV

• Imágenes contrastadas en fase arterial y/o venosa

• Imágenes en fase excretora con proyección urográfica

Fase sin contraste EV:
Se debe escanear todo el abdomen y pelvis. Es útil para la detección
de litiasis, para definir las características de masas renales antes de
inyectar contraste EV, y para la exclusión de hemorragias.
Fase arterial:
Se debe administrar un 80-100 mL de contraste EV a un flujo de 3-4
mL/seg. Se aquiere en una fase temprana entre los 30-60 seg después del
inicio de la inyección. Sirva para evaluar a las arterias renales y sus
variantes, las alteraciones de la perfusión renal, y al parénquima renal con
una buena diferenciación cortico-medular.

Fase venosa:
Se adquiere abdomen y pelvis a los 90-180 seg luego de la
administración del contraste, obteniendo una fase nefrográfica
homogénea, siendo útil para evaluar masas renales y uroteliales,
pequeñas masas medulares, así como también las venas renales y la
vena cava inferior.
Fase uroexcretora:
Se realizan cortes tardíos a los 8-12 min, debiendo incluir todo el árbol
urinario. Útil para evaluar lesiones uroteliales, necrosis papilar,
deformidad calicial, estenosis ureterales, patología inflamatoria, etc.
Permite reconstruir y visualizar en un plano todo el árbol urinario,
convirtiéndose en la fase preferida por los médicos derivantes, por su
similitud con el urograma excretor. Sin embargo, es difícil obtener en una
sola adquisición la opacificación de todo el sistema excretor, debido a la
peristalsis fisiológica de los uréteres. Por ello se han desarrollado
estrategias para una fase excretora completa: una es darle tiempo al
sistema urinario a que excrete mayor cantidad de contraste EV; también
ayuda la compresión y/o descompresión abdominal, la posición prona, la
infusión de solución fisiológica y la administración de diuréticos.

TCMS: aplicaciones cardiovasculares

Para la obtención de un estudio de alta calidad, los parámetros más
importantes son el volumen y el tiempo de inyección del contraste.
El retardo entre el comienzo de la inyección del contraste y el
comienzo de la adquisición de los datos debe ser óptimo. Existen dos
modalidades que nos permite adecuar el momento justo para
comenzar el scan: el test bolus y el bolus tracking. En el test bolus se
toma una región de interés dentro de la luz de un vaso, próxima al
área que será estudiada. Se inyectan unos 20 mL. de contraste a un
flujo igual al que posteriormente será inyectado, realizándose cortes
simples dinámicos a intervalos entre 1 y 3 segundos. Cuando este
llegue a esa zona predeterminada el pico de atenuación en el tiempo
obtenido, se utilizará como retardo para la inyección del bolo
principal. En el bolus Página 287 TAC – TACH – TEM – TCMD MANUAL PRACTICO
DE TOMOGRAFIA J.G.V FTM 2011
tracking existe un programa que coordina el comienzo de los cortes,
cuando la mayor tinción es alcanzada en el área de interés por el
contraste.

Programa para el estudio del corazón:

La angio-TCMS del corazón utiliza una adquisición de datos optimizada,
controlada y coordinada con el electrocardiograma (ECG), para reconstruir
imágenes y evaluar la información obtenida. Existen dos formas básica de
adquisición: un estudio secuencial (disparo prospectivo) y una exploración
helicoidal (sincronización retrospectiva). Se obtienen imágenes del
corazón en diferentes momentos del ciclo cardíaco. De esta manera, para
la reconstrucción de las imágenes finales se utilizan los datos que
corresponden a la fase del ciclo cardíaco en que el corazón presenta
menor movimiento (generalmente en la mesodiastole).

sistema osteoarticular
A fin de optimizar el estudio de regiones pequeñas como las
articulaciones de la muñeca o tobillo, la adquisición helicoidal debe
combinar una colimación angosta de 1–2 mm y un pitch de 1-1,5 con
incrementos de 1 mm en la reconstrucción. En cambio, aéreas de
estudio más grandes como la pelvis o muslo, pueden ser examinados
con colimación más amplia (3 mm) pitch de 1-2 mm y
reconstrucción cada 2 -3 mm.
- acortar el tiempo de estudio acota el artefacto por movimiento.

Técnicamente, para reducir estos artefactos, se recomienda

seleccionar el FOV más chico posible, evitando incluir estructuras
óseas que no desean ser estudiadas.
-aumentando el kV se incrementa la penetración y se reduce la dosis
total que recibe el paciente. Se recomienda 140kV para la columna y
pelvis, y 120kV para las extremidades.
- el principio de oblicuidad en el estudio de superficies articulares define
que la articulación de posiciona en ángulo óptimo de 45 grados para
permitir el mayor número posible de cortes transversales a la articulación.

en prótesis metálicas, aumentando el mAs aumenta el flujo de

protones y reduce el artefacto. El artefacto depende de la geometría
del implante, y es más severo en la dirección de mayor grosor de la
prótesis. Este debe ser balanceado con la dosis de radiación. Con la
TCMS el pitch puede ser reducido a menos de 1, produciendo la
superposición de los cortes, incrementando el mAs en las imágenes
reconstruidas.
- la rápida inyección de contraste (3ml por seg) y la adquisición en el pico
de realce es fundamental en los estudios para evaluar posibles infecciones
en músculos, neoplasias de partes blandas, y la vascularización con
contraste endovenoso en diferentes lesiones.

Columna dorsolumbar
Se deben incluir al menos dos vertebras por encima y dos por debajo de la
región deseada, y MPR para analizar lesiones complejas como de
articulaciones facetarias y de elementos posteriores.

Pelvis
La TC permite gran sensibilidad para fracturas acetabulares y
pélvicas complejas, detección de fragmentos intra-articulares,
interpuestos, impactados marginalmente y fracturas ocultas del
anillo pelviano.
Las fracturas sutiles de sacro así como su relación con el foramen
sacro son más evidentes una visión axial del hueso generada por
MPR.
La reconstrucción volumétrica permite evaluar el componente óseo y la
vasculatura pelviana en simultáneo, o un mejor mapeo vascular en una
misma adquisición.

Articulación esternoclavicular
El esternón es mejor evaluado en planos coronales y oblicuos coronales.
Las reconstrucciones MPR en el eje z permiten evaluar mejor la
orientación de las dislocaciones.

Infección
La TC es útil para detectar la infección y determinar si músculos,
fascias y tejido subcutáneo adyacente se encuentra comprometido.
Su demostración en imágenes multiplanares permite mejor
planeamiento quirúrgico.
El contraste endovenoso es necesario para definir la extensión de dicho
compromiso. En el músculo afectado el realce es menor que el normal. Los
abscesos de partes blandas son más evidentes aun en planos poco
diferenciados.

Enfermedad tumoral
Si bien para la evaluación de los tumores la RM es de preferencia, la
TC muestra superioridad en la detección de destrucción cortical ósea
y calcificaciones de la lesión.
Por su capacidad para definir los coeficientes de absorción de los procesos
intraóseo, La tomografía permite diferenciar entre un quiste y una lesión
fibrosa, o la presencia de componente graso en caso de un lipoma.

TCMS Dental: “Dental Scan”

adquisiciones de imágenes con espesores submilimétricos que permitan
reosntrucciones multiplanares con resolución isotrópica. Las imágenes se
adquieren en el plano axial acomodando el maxilar en estudio con el eje
mayor perpendicular a la camilla. La boca debe permanecer semiabierta
con una separación mediante un dispositivo radiolúcido (por ejemplo,
bajalenguas). Se debe utilizar filtro o algoritmo para tejido óseo, con una
matriz igual o mayor a 512 x 512 y con un campo de visión fijo
preestablecido (150 –180 mm).

se traza una línea sobre el corte axial que recorra el reborde alveolar del
maxilar en estudio. A partir de esta línea curva se reconstruyen imágenes
en plano panorámico (simulando las radiografías panorámicas
convencionales). Luego el programa ejecuta automáticamente cortes
ortogonales a la línea curva antes establecida obteniendo entonces la
posibilidad de evaluar la calidad y cantidad del reborde alveolar en toda su
extensión.

Colonoscopía virtual (CV)

el estudio de CV consiste en realizar un TC de abdomen y pelvis con baja
técnica, con la particularidad de insuflar el colon con aire o CO2. Primero
se hace una adquisición con pocos cortes de prueba para evaluar la
distensión y la limpieza, y luego realizan adquisiciones en posición supina y
prona, lo que permite desplazar líquido o restos residuales.

es de gran utilidad en la estadificación del cáncer de colon ya que permite

evaluar estructuras extracolónicas. Tiene la desventaja de utilizar
radiación ionizante y que sólo permite realizar diagnóstico y no
terapéutica.

Endoscopía virtual del tracto digestivo superior

Los programas de navegación endoscópica también fueron aplicados para
el estudio de patologías esofágicas y gástricas. Hay que tener en cuenta
que para poder realizarlo se debe distender los órganos con aire
(efervescente), contraste oral (positivo) o agua.

Endoscopía virtual de la vía aérea

La aplicación de la navegación endoscópica en la vía aérea se conoce
como broncoscopía virtual. Dicho análisis puede realizarse en el mismo
estudio de una TC de tórax y cuello. Se requiere que la adquisición se
realice en inspiración máxima del paciente.

Histerosalpingoscopía virtual
Los avances en la medicina reproductiva y el aumento de la tasa de
infertilidad ha incrementado la demanda de estudios tales como la
histerosalpingografía (HSG).
Utilizando casi el mismo procedimiento que la HSG para lograr la tinción
de la cavidad endometrial y las trompas de Falopio, se adquiere una TC de
pelvis en 3 segundos, obteniendo datos que luego se reconstruyen en la
estación de trabajo, logrando imágenes con diferentes formas de
visualización que simulan una HSG, con similares resultados, e incluso con
mayor resolución y detalle. También permite evaluar estructuras
extracavitarias como la pared uterina, los ovarios, la grasa peritoneal y
retroperitoneal, los órganos pelvianos no genitalesy la pelvis ósea.

La mayoría de los estudios se realizan sin la necesidad de

pinzamiento y tracción del cuello uterino y con un material de
contraste iodado hidrosoluble diluido, lo que reduce en forma
significativa el dolor y el disconfort de las pacientes cuando se
compara con el método tradicional.
Por último hay que destacar que el menor tiempo de exposición a los
rayos x (3 seg) reduce la dosis de radiación efectiva.

Parámetros a tener en cuenta

Para la realización de un estudio de cuerpo entero por TCMS es
importante conocer la capacidad de recorrido de la camilla, lo que
determinará la longitud máxima del examen. Se debe administrar
contraste oral para evaluar el tubo digestivo. Si el estudio se realiza sin
contraste EV, se obtiene una sola adquisición desde la cabeza hasta los
pies en apnea inspiratoria. Si se solicita con contraste EV, primero se
realiza una fase sin contraste de cerebro y abdomen, y luego una
adquisición larga con contraste EV desde la cabeza hasta los pies en
tiempo venoso, y por último una fase de uroexcreción tardía en riñones y
vejiga.

Se deben ajustar el pitch y la velocidad de rotación del tubo para que la

adquisición larga no dure más de 40 seg. Con los datos obtenidos, luego se
pueden realizar reconstrucciones con filtros y FOV adecuados a cada
región. También es recomendable utilizar herramientas y ajustes para
utilizar la mínima dosis de radiación necesaria. En promedio, un estudio de
cuerpo entero tiene 50 mSv de dosis efectiva, equivalente a 2500
radiografías de tórax.