FORMATO INSCRIPCIÓN PRÁCTICA PROFESIONAL

PRACTICA Nº: FECHA:________________SEMESTRE: __________

1. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Para diligenciar por el estudiante a máquina o en letra imprenta

Nombre del estudiante: _____________________________________________________________

Código: ____________________ C.C: _____________________ de:______________________

Tel________________ Cel_________________________Estado Civil: _____________________

Dirección de Residencia: __________________________________________________________

Fecha Solicitud Práctica: Día _____ Mes_____ Año ______

Fecha Aprobación Práctica: Día _____ Mes_____ Año ______

2. INFORMACIÓN ACADEMICA DEL ESTUDIANTE

Para diligenciar por el Estudiante a máquina o en letra imprenta

Promedio académico del Estudiante: _____________ Cumple prerrequisitos?: _____________

Nota: Anexar copia matrícula académica.

FIRMA DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________

3. INFORMACIÓN SOBRE LA EMPRESA

Exclusivo para llenar por la Empresa a máquina o en letra imprenta

Nombre de la Empresa: ____________________________________________________________

Representante Legal: ______________________________________Cel:_____________________

Actividad de la Empresa: ___________________________________________________________

Nombre del Tutor en la Empresa: _____________________________________________________

Cargo del Tutor en la Empresa: ____________________________Cel: ______________________

Dirección de la Empresa: ________________________________Ciudad: ____________________

Tel Empresa: _______________Fax: ____________________E-Mail _______________________

Departamento en los cuales se desempeñará el estudiante:

__________________________________________________Cargo:________________________

__________________________________________________ Cargo: _______________________

Teléfono del practicante en la empresa: _______________ Ext:_____ Cel: _______________

Nombre del (los) Jefe (s) inmediato (s) y Cargo (s)

_____________________________; Cargo: __________________; Cel: ______________

Fecha de Ingreso a la Empresa: _______________________________________________

Fecha prevista de Terminación: _______________________________________________

Horario de trabajo del Estudiante: _____________________________________________

Practica remunerada: Sí ________; No ________

Remuneración Básica Mensual (Si la hay): $________________________

Firma y Sello del Asesor en la Empresa: ______________________________________

5. OBSERVACIONES

Para diligenciar por el Profesor coordinador de prácticas:

Cumple prerrequisitos: Sí _________ No _________

Aprobación: Si: _______ No _________

Firma Coordinador de Práctica: _____________________________________________

Fecha: ____________________________