FORMATO ANEXO 01

SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA

Decreto Supremo N° 022-2016-MINAGRI

Sr. Administrador Local de Agua

Datos del Solicitante (Entidad que requiere la acreditación de disponibilidad Hídrica):
Nombre o razón social
Organización beneficiaria Unidad Formuladora Ejecutora del proyecto Otro (especificar)
Documento de identidad (RUC
Datos del representante (Persona que realiza el trámite)
Nombre y apellidos Agustin Jara Castillo
con número de DNI/Carnet Extranjeria teléfono de residencia N°:
celula N° Correo electrónico Y domiciliado en
distrito provincia
Departamento/región
Solicitud acreditación de disponibilidad hídrica
Informacion técnica para la acreditación de disponibilidad hídrica…
Tipo de uso: Poblacion X ; agrario
Poblacion aproximada 1176 habitantes Area bajo riego hectareas
Nota: En caso contar con derecho, indicar número de reSolución
Nmbre Proyecto:
“MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE LOS
CASERIOS DE TORNOS, LOMA LOS LIZANAS, LAGUNA ALTO, LAGUNA SAPILLICA, LAGUNA LA CRUZ, PALO
SANTO Y YANGAS, DEL DISTRITO DE SAPILLICA, PROVINCIA DE AYABACA, DEPARTAMENTO DE PIURA"

Naturaleza del Proyecto: (para ser llenado por el ALA

Creación o instalación de servicios de saneamiento en el ambiito rural.
Ampliación del servicio de saneamiento en el ambito rural.
Mejoramiento de sevicio de sanemiento o de suministro de agua con fines agrarios.
Recuperación o rehabilitación del servicio de saneamiento o de siministro con fines ag
X Mejoramiento y ampliación del servicio de saneamiento.

Ubicación del proyecto: departamento/region Piura provincia Ayabaca distrito Sapillica

centro poblado caserio Tornos, Loma Los Lizanos, Laguna Alto, Laguna Sapillica,
anexo Laguna La Cruz, Palo Santo y Yangas.
Fuente de Agua:
Nota: De existir más de una fuente, llenar el presente campo por cada fuente natural
Superficial X Subterránea (*)

Tipo: Río X Manantial Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
1_Yangas
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 617963 m; Norte: 9469501 m. Altitud 2290 msnm.
Margen: Derecha /izquierda X Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda 233802 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
2_Los Paltones
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 617097 m; Norte: 9469544 m. Altitud 2226 msnm.
Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda17218.975 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
3_Cienego
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 615638 m; Norte: 9472299 m. Altitud 2030 msnm.
Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda11038.255 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
4_Cerro Pajul
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 613342 m; Norte: 9471490 m. Altitud 2114 msnm.
Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda 6428.16 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
5_Garcia
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 615224 m; Norte: 9471968 m. Altitud 2047 msnm.
Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda12077.149 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
6_Palo Santo
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 614414 m; Norte: 9473672 m. Altitud 1745 msnm.
Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda 786.69 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
7_Tornos
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 616223 m; Norte: 9470947 m. Altitud 2040 msnm.
 Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda10137.045 m3/año

Tipo: Río Manantial X Puquial Lago Laguna Quebrada Riachuelo Arrollo

Oconal Acuifero Otro
Nombre de la fuente de agua
8_Carrizal
Ubicación geográfica del punto de captacion, Coordenadas UTM (WGA Zona 17 X /18 /19 Sur
Este: 616610 m; Norte: 9471583 m. Altitud 1825 msnm.
Margen: Derecha /izquierda Código de pozo (ISRH)
Volumen de Aprovechamiento (demanda 7904.62 m3/año

Para fuente subterránea con el siguiente régimen de explotación.

Caudal (l/s): h/d: d/m: m/a:
Para fuente superficial o subterránea con la siguiente distribucion menual (m ) 3

Ene: 24949.446 Feb: 22534.983 Mar: 24949.446 Abr: 24144.625 May: 24949.446 Jun: 24144.625
Jul: 24949.446 Ago: 24949.446 Set: 24144.625 Oct: 24949.446 Nov: 24144.625 Dic: 24144.625
Para formular y elaborar lo estudios permanentes de saneamiento en el marco del proyecto de
inversión pública , solicito se me autorice la perforación de un pozo exploratorio en este
procedimiento, para lo cual adjunto el resultado de las 02 secciones geofisicas y el documento de
conducion de lugar de perforacion.
Anexar
Vías de accesoBreve descripcion de las vias de acceso para llegar a la fuente de agua y luga de uso.
Plano o Croquis que permita identificar el punto de captacion de agua.
Nota: Para el caso de aguas subterránea:
Me comprometo adjuntar los resultados, como minimo, de os (02) secciones geofíicas en el trámite para
autorizacion de ejecucion de obras.

Firma Huella Dactilar

Vias De Acceso

El acceso al Distrito de Sapillica es a través de la carretera asfaltada Piura- Las Lomas (120 Km), continuando por una
vía de penetración las Lomas-Chipillico, que lleva al Distrito de Sapillica el cual se encuentra afirmado en 50 KM. Por el
estado deficiente de la vía este tramo se recorre en 02 horas.
El servicio de transporte público de pasajeros lo brindan camionetas y camiones rurales informales, con punto de
partida en la Ciudad de Sullana, que es un punto intermedio entre Piura y las Lomas; así mismo, por autos colectivos
que parten desde las Lomas. Actualmente existe la Empresa de Transportes y multiservicios Chanta, que presta el
servicio de traslado de pasajeros del Pueblo de Sapillica a la Ciudad de Piura y viceversa.
La vía de penetración Las Lomas Sapillica, se articula con el Centro Poblado de Chipillico y luego con Sapillica. Se
espera que en un futuro cercano el Distrito de Sapillica se una con la Meseta Andina del Distrito de Frías.
 Q AFORADO 31 28 31
FUENTE Q. DISP. Q. ASIGNADO enero febrero marzo
RIO YANGAS 494.46 l/s 1.00 l/s 2,678.40 2,419.20 2,678.40
MANANTIAL CERRO PAJUL 0.36 l/s 0.10 l/s 267.84 241.92 267.84
MANANTIAL CARCIA 0.65 l/s 0.10 l/s 267.84 241.92 267.84
MANANTIAL LOS CIENEGOS 0.37 l/s 0.20 l/s 535.68 483.84 535.68
MANANTIAL PALO SANTO 0.19 l/s 0.10 l/s 267.84 241.92 267.84
MANANTIAL LOS PALTONES 1.77 l/s 0.20 l/s 535.68 483.84 535.68
MANANTIAL CARRIZAL 1.52 l/s 0.070 l/s 187.49 169.34 187.49
MANANTIAL TORNOS 0.49 l/s 0.20 l/s 535.68 483.84 535.68
TOTAL 110.94 l/s 1.97 l/s 5,276.45 4,765.82 5,276.45

DISPONIBILI
Q AFORADO 31 28 31
FUENTE Q. DISP. Q. ASIGNADO enero febrero marzo
RIO YANGAS 494.46 l/s 10.00 l/s 26,784.00 24,192.00 26,784.00
MANANTIAL CERRO PAJUL 0.36 l/s 0.10 l/s 267.84 241.92 267.84
MANANTIAL CARCIA 0.65 l/s 0.10 l/s 267.84 241.92 267.84
MANANTIAL LOS CIENEGOS 0.37 l/s 0.20 l/s 535.68 483.84 535.68
MANANTIAL PALO SANTO 0.19 l/s 0.10 l/s 267.84 241.92 267.84
MANANTIAL LOS PALTONES 1.77 l/s 0.20 l/s 535.68 483.84 535.68
MANANTIAL CARRIZAL 1.52 l/s 0.070 l/s 187.49 169.34 187.49
MANANTIAL TORNOS 0.49 l/s 0.20 l/s 535.68 483.84 535.68
TOTAL 110.94 l/s 10.97 l/s 29,382.05 26,538.62 29,382.05
 DISPONIBILIDAD HIDRICA EN m3 (ASIGNADA)
30 31 30 31 31 30 31 30
abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre
2,592.00 2,678.40 2,592.00 2,678.40 2,678.40 2,592.00 2,678.40 2,592.00
259.20 267.84 259.20 267.84 267.84 259.20 267.84 259.20
259.20 267.84 259.20 267.84 267.84 259.20 267.84 259.20
518.40 535.68 518.40 535.68 535.68 518.40 535.68 518.40
259.20 267.84 259.20 267.84 267.84 259.20 267.84 259.20
518.40 535.68 518.40 535.68 535.68 518.40 535.68 518.40
181.44 187.49 181.44 187.49 187.49 181.44 187.49 181.44
518.40 535.68 518.40 535.68 535.68 518.40 535.68 518.40
5,106.24 5,276.45 5,106.24 5,276.45 5,276.45 5,106.24 5,276.45 5,106.24

DISPONIBILIDAD HIDRICA EN m3 (SOLICITA RECTIFICACION: FUENTE RIO YANGAS)

30 31 30 31 31 30 31 30
abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre
25,920.00 26,784.00 25,920.00 26,784.00 26,784.00 25,920.00 26,784.00 25,920.00
259.20 267.84 259.20 267.84 267.84 259.20 267.84 259.20
259.20 267.84 259.20 267.84 267.84 259.20 267.84 259.20
518.40 535.68 518.40 535.68 535.68 518.40 535.68 518.40
259.20 267.84 259.20 267.84 267.84 259.20 267.84 259.20
518.40 535.68 518.40 535.68 535.68 518.40 535.68 518.40
181.44 187.49 181.44 187.49 187.49 181.44 187.49 181.44
518.40 535.68 518.40 535.68 535.68 518.40 535.68 518.40
28,434.24 29,382.05 28,434.24 29,382.05 29,382.05 28,434.24 29,382.05 28,434.24
 31
diciembre anual
2,678.40 31,536.00
267.84 3,153.60
267.84 3,153.60
535.68 6,307.20
267.84 3,153.60
535.68 6,307.20
187.49 2,207.520
535.68 6,307.20
5,276.45 62,125.92

31
diciembre anual
26,784.00 315,360.00
267.84 3,153.60
267.84 3,153.60
535.68 6,307.20
267.84 3,153.60
535.68 6,307.20
187.49 2,207.520
535.68 6,307.20
29,382.05 345,949.92
 FORMATO ANEXO 02
ACREDITACIÓN DE DISPONIBILIDAD HÍDRICA
Decreto Supremo N° 022-2016-MINAGRI
RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA N°…………….-……………………..1
Lugar__________, fecha__________

CUT Fecha de Solicitud

Solicitante

De Conformidad con el Informe Técnico N° y de lo

establecido en el artículo 2° del Decreto Supremo N° 022-2016-MINAGRI y del
expediente registrado con CUT .
SE RESUELVE:
Articulo 1°.- Acreditar la disponibilidad hídrica 2
anual
hasta: m /año, para el desarrollo del proyecto
3 3
, por
un periodo de dos (02) años, conforrme al detalle siguiente:

Fuente de agua subterránea:

Régimen de exploración
Caudal (l/s h/d: d/m: m/a:
Distribución mensual (m )3

Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun: Jul:

Ago: Set: Oct: Nov: Dic: Total
Fuente de agua superficial
Distribución mensual (m3)
Ene: Feb: Mar: Abr: May: Jun: Jul:
Ago: Set: Oct: Nov: Dic: Total

Articulo 2°.- Los datos del objeto de la acreditacion de disponibilidad hídrica,

corresponde al detalle siguiente
Titular de la acreditacion de la
disponibilidad hídrica
Tipo de Uso
Nombre del proyecto
Tipo de proyecto
Ubicación politica del Proyecto
Fuente de agua
Tipo y nombre de la fuente de
agua
Ubicación Geografica del punto
de captacion
Localizacion de la captacion
superficial (margen)
Localizacion de la captacion
subterránea (IRH del pozo)
4

Articulo 3°.- Autorizar la perforacion de un pozo exploratorio para formular y elaborar los
estudios pertinentes de saneamiento en el marco del proyecto de inversion
pública.5
1 Siglas según corresponda
2 Superficial y/o subterranea
3 Nombre del proyecto
4 Firma del ALA
5 Se emite si es slicitado por el administrado (saneamiento)