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SERVICIOS DE REHABILITACIÓN, GASTROENTEROLOGÍA Y CIRUGÍA. OTORRINOLARINGOLOGÍA - FLENI
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Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neur opsiquiatría
3. Moderada: deglución aceptable con dieta blan- coordinación faringolaringea. Además constituye
da, pero puede tener dificultad con líquidos y un sitio de fuga de presiones, interfiriendo con las
sólidos. Requiere supervisión y tratamiento. distintas etapas de la deglución y facilitando así la
4. Moderadamente severa: paciente cuya in- aspiración. Así mismo debemos tener en cuenta la
gesta oral no es exitosa. Requiere supervisión ubicación del ostoma, en ocasiones realizada muy
constante y asistencia. Sólo puede alimentar- cercana o sobre la laringe, el estado de la herida,
se con terapista. tipo de cánula, si hay saliva, alimento o algún co -
5. Severa: la nutrición del paciente es por méto- lorante que se dio por boca y sale por el ostoma.
do alternativo. No ingiere alimento por boca.
Estos trastornos deglutorios se deben a altera- Disparo deglutorio, presencia y velocidad del
ciones tanto de la motilidad como de la sensibili- mismo, ascenso laríngeo, etc..
dad, o a la combinación de ambos, produciéndo-
se una falta de coordinación y cumplimiento de Debemos tener en cuenta que en ciertas oca-
las distintas etapas del proceso deglutorio. siones, cuando hay aspiración silente, la evalua-
ción bedside puede ser normal y sin embargo, el
paciente se está aspirando.
Evaluación de la Disfagia
El examen cervical podrá orientarnos hacia
Si bien se han descripto gran variedad de mé- una dificultad en la deglución por compresión ex-
todos de estudio, sólo se han tenido en cuenta los trínseca (ej, tumores, adenomegalias), y hasta se
más relevantes. puede llegar a palpar el gorgoteo típico de un di-
1. Examen Clínico. vertículo de Zenker, que suele complicar la de-
2. Videofluoroscopía. glución por dos mecanismos, primero por la falta
3. Videofibrolaringoscopía. de relajación del EES (motivo por el cual se for-
4. Manometría esofágica computarizada. ma el divertículo), y finalmente por la compre-
sión extrínseca que el mismo puede producir
1. Examen Clínico cuando adquiere cierto tamaño.
Con el conocimiento previo de su enfermedad En esta primera etapa ya podemos tener una
inicial o de base, el estado neurológico, respirato- idea o noción bastante aproximada de la situación
rio, nutricional, evolución y características gene- del paciente.
rales de su alteración deglutoria se hará la evalua-
ción bedside. También se evaluará el lenguaje y 2. Videofluoroscopía
nivel cognitivo. Con toda esta información pode-
mos comenzar el examen de las estructuras ana- Durante la realización del estudio es necesario
tómicas que intervienen: pares craneanos, motili- que estén presentes los profesionales encargados
dad, sensibilidad. de la rehabilitación del paciente, para evaluar las
distintas maniobras de reeducación o corrección.
Desencadenamiento de reflejos: de protección Se debe tener en cuenta la evolución en el tiempo
(nauseoso y tusígeno) y deglutorios (palatofarín- para poder modificar o adaptar el tratamiento a
geo y faríngeo). Control cefálico, presencia y los cambios que el paciente presenta.
efectividad de la tos.
El acto deglutorio se evalúa en forma dinámica,
La fonación, características de la voz, si es hú- examinando las distintas etapas que lo componen.
meda por la existencia de secreciones; si es soplada
por una parálisis cordal; fonación post deglución en Se administra contraste baritado con alimentos
busca de restos que no ha podido tragar; que tosa de distintas consistencias:
para detectar una microaspiración. Esto también se • Líquido
puede complementar con auscultación cervical. • Semisólido
• Sólido
La presencia de traqueostomía se asocia con
importantes alteraciones, favoreciendo la aspira- El contraste líquido debe administrarse en canti-
ción. Disminuye sensiblemente la elevación de la dades variables (4 cm aproximadamente) y ser en-
laringe, dificulta la tos y movilización de secre- tregado con distintos elementos (vaso, jeringa, sor-
ciones altas, altera la sensibilidad, trofismo y bete, etc.), según las posibilidades de cada paciente.
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El contraste semisólido suele obtenerse adicio- se inhibe la respiración y se expulsa aire desde la
nando bario en polvo al yogur u otras preparacio- laringe.
nes semisólidas que el paciente esté acostumbra-
do a ingerir. Por último, el bolo llega al esfínter esofágico
superior o cricofaríngeo. La apertura de éste se
El contraste sólido se realiza con pan o un ali- produce por:
mento similar embebido en bario. • Relajación del cricofaríngeo.
• Ascenso laríngeo.
Cabe recordar que existen preparados de distin- • Presión del bolo.
tas consistencias elaborados por los laboratorios. • Las fallas de relajación del EES se eviden-
cian como:
En la etapa oral debe evaluarse: • Indentación (marcación) de la pared pos-
• Propulsión del bolo alimenticio por los terior faríngea.
dos tercios anteriores de la lengua • Retardo en el pasaje del bolo.
• Masticación
• Cierre de los labios
Otros hallazgos que pueden detectarse son:
La persistencia de contraste en el piso de la bo- • Apertura precoz
ca por: • Cierre tardío
• trastornos en la propulsión,
• fallas ocasionadas por la incoordinación El estudio de video deglución debe completar-
de los movimientos linguales. se con la evaluación del tránsito esofágico, donde
se podrán constatar cuadros de Motilidad Esofá-
Luego debe evaluarse el cierre de las válvulas, gica Inefectiva, Acalasia del EES ó EEI, y/o Re-
velo lingual y velo faríngea: La primera consiste flujo gastroesofágico, como los diagnósticos más
en el cierre entre la base de la lengua y el paladar frecuentes (figs. 1, 2).
para evitar el pasaje precoz del bolo a la faringe y
el rebosamiento de contraste a la vía aérea. La se- 3.Videofibrolaringoscopía
gunda es el cierre entre el velo del paladar y la pa-
red posterior de la faringe, impidiendo el escape Dicho estudio se realiza con una fibra óptica
de aire y el pasaje del bolo a la nasofaringe. flexible introducida por vía nasofaríngea, conec-
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Consideraciones Generales:
• Posición del paciente
• Lugar del estudio
• Estado de conciencia y colaboración
• Anestesia, en lo posible sin, para evaluar
sensibilidad y desencadenamiento de re-
flejos.
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Figura 3-A: Parálisis de cuerda vocal derecha, (en inspiración) . Figura 3-B: Parálisis de cuerda vocal derecha en fonación,donde
se observa un cierre glótico insuficiente .
con canales capilares internos por los que pasa A continuación se enumerarán algunos ejem-
agua, y luego un sistema computarizado mide la plos de enfermedades neurológicas donde puede
presión en contra del vaciamiento de dichos capi- encontrarse compromiso del funcionamiento eso-
lares con agua, que ejerce el esófago, según la fágico detectable por manometría:
fuerza de contracción de sus paredes musculares
y sus esfínteres. • Esclerosis en placas: Pueden verse trastornos
de la deglución en formas avanzadas por difi-
Objetivos del examen cultad para iniciar la deglución (contracciones
espásticas de la musculatura faríngea).
1. Estudio del Esfínter Esofágico Inferior (EEI): Puede favorecerse la aspiración por falsas ru-
Analizar la ubicación, la presión de reposo y tas (disminución de contracciones faríngeas y
la relajación falta de coordinación de la función respirato-
2. Estudio del Cuerpo esofágico: Analizar las ria durante la deglución).
contracciones esofágicas luego de cada deglu- • Manometría Esofágica: detecta la relaja-
ción. Se estudia la amplitud, duración y la ción incompleta del EES y/o alteraciones
propagación de cada contracción. de la motilidad esofágica distal disminu-
3. Estudio del Esfínter esofágico Inferior (EES): ción de amplitud, contracciones repetiti-
Analizar la ubicación, presión de reposo, rela- vas y aumento de la presión del Esfínter
jación y coordinación faringo-esofágica. Esofágico Inferior [EEI]).
• Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA): La dis-
Indicaciones fagia puede ser el primer signo de la enferme-
dad (parálisis bulbar progresiva), por la mala
• Trastornos motores primarios del esófago: relajación del EES. Pueden favorecerse la apa-
Acalasia, Cardiospasmo o Megaesófago idio- rición de falsas rutas con aspiración traqueal.
pático, Chagas (método de elección) • Manometría Esofágica: detecta la inade-
• Espasmo difuso, Sindrome de peristaltismo cuada relajación del EES, así también co-
doloroso o Nutcracker esófago. mo la disfunción de la musculatura lisa
• En pacientes con Dolor Torácico No Cardio- (disminución de la amplitud de las contrac-
génico de orígen esofágico o disfagia de ori- ciones, ondas repetitivas o no propagadas y
gen no determinado. alteraciones del EEI).
• Evaluación del compromiso esofágico en en- • Enfermedad de Parkinson (EP): El trastorno
fermedades sistémicas del colágeno, metabó- deglutorio puede estar causado por alteracio-
licas o neuromusculares Evaluación de la mo- nes desde los labios hasta el EEI. En general,
tilidad del esófago en Reflujo Gastroesofági- la patogénesis de la disfagia es multifactorial
co severo. y se detectan cambios cognitivos y psicoso-
• Preoperatorio de Reflujo Gastroesofágico y ciales además de las anormalidades del siste-
postoperatorio para evaluar resultado de la ci- ma extrapiramidal y autonómico.
rugía. En el análisis de casuística propia se encontró
• Disfagia sin obstáculo orgánico. un 78% de los pacientes que comunicaron di-
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ficultad para tragar la saliva. Además, en el puede indicar rotar la cabeza hacia el lado enfer-
estudio manométrico de 15 de 23 pacientes mo, de esta forma se pinza o clampea el lado no
con disfagia oro-faríngea y EP, se detectaron funcionante, favoreciendo el pasaje por el lado
alteraciones de la capacidad de transporte del opuesto. Algo similar ocurre con la parálisis cor-
cuerpo esofágico. dal unilateral, también con una rotación cefálica
Un 29% de los pacientes refirieron pirosis y/o se logra un mayor cierre glótico.
regurgitación como manifestación de reflujo
gastro-esofágico (RGE). En ocasiones, el 3. Ejercicios de rehabilitación
RGE puede ser el origen de disfagia y náuseas. Se estimulan los grupos musculares que inter-
• Manometría Esofágica: puede presentar vienen, ya sea en forma manual o mecánica, eléc-
alteraciones a nivel del EES, del cuerpo trica o térmica (labios, lengua, pilares, constricto-
esofágico y del EEI. res, etc.). Se recuperan tono y masa muscular, de-
sarrollando reflejos que se han perdido o que es-
Tratamiento tán muy débiles.
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Figura 4-A: Visión endoscópica de una parálisis de cuerda vocal Figura 4-B: Visión endóscópica posterior a inyección para su
izquierda medialización. La cuerda vocal izquierda se ha desplazado hacia
la línea media, rectificando su borde fonatorio.
Figura 5: Exposición endoscópica del esfínter esofágico superior Figura 6: Dilatación del EES, con bujía, previo a la inyección de
(EES). toxina botulínica.
Aguja en posición para inyectar la toxina
Bujia que sobrepasa el EES
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