HISTORIA CLINICA UNIVERSITARIA

NOMBRE: EDAD: MATRICULA

CARRERA
EDO. CIVIL: SOLTERO_______ CASADO_________ UNION LIBRE____________
OCUPACIÓN: ESTUDIAS ______ ESTUDIAS Y TRABAJAS_______
TIENES ALGÚN SERVICIO MÉDICO:
LUGAR DE ORIGEN
RELIGIÓN:

TELEFONO DE CASA O CELULAR EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA

Antecedentes
Heredo Familiares

ABUELO MATERNO AZUCAR: _________ PRESIÓN_________ OTROS

ABUELA MATERNA: AZUCAR: _________ PRESIÓN_________ OTROS
ABUELO PATERNO AZUCAR: _________ PRESIÓN_________ OTROS
ABUELA PATERNO AZUCAR: _________ PRESIÓN_________ OTROS
MAMÁ AZUCAR_____ PRESIÓN______ CANCER_________
PAPÁ AZUCAR_______PRESIÓN_______CANCER_______
HERMANOS AZUCAR____ PRESIÓN_______ OTROS________________

Personales Patológicos (INFORMACIÓN TUYA)

*ASMA_______ CUANDO TE LA DIAGNOSTICARON_____________ TRATAMIENTO

ACTUAL___________________ ULTIMA CRISIS_____________________

*CONVULSIONES___________________ CUANDO TE LA DIAGNOSTICARON_____________

TRATAMIENTO ACTUAL___________________ ULTIMA CRISIS_____________________

*MIGRAÑA____________________ CUANDO TE LA DIAGNOSTICARON_____________ TRATAMIENTO

ACTUAL___________________ ULTIMA CRISIS_____________________

*AZUCAR_________ CUANDO TE LA DIAGNOSTICARON_____________ TRATAMIENTO

ACTUAL___________________ ULTIMA CRISIS_____________________

*OTRA ENFERMEDAD___________________________________________________________ CUANDO TE LA

DIAGNOSTICARON_____________ TRATAMIENTO ACTUAL_________________ ULTIMA
CRISIS____________________

*TE HAN OPERADO DE________________ CUANDO________________

*TE HAS FRACTURADO DE ___________________________CUANDO
*TE HAN PUESTO SANGRE_________________ PORQUE________________________

*ERES ALERGICO ALGUN MÉDICAMENTO CUAL_______________

*ERES ALERGICO ALA PICADURA DE AVISPAS________________

TIPO DE SANGRE______________________
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PERSONALES NO PATOLÓGICOS

1. EN EL ÚLTIMO AÑO HAS FUMADO_______________________________________________

2. CUANDO INICIASTE A FUMAR___________________________________________________
3. NUMERO DE CIGARRILLOS AL DIA _________________________
4. ¿CUANDO ESTAS ESTRESADO FUMAS?______________________
5. FUMAS NADAMAS EN REUNIÓN DE AMIGOS? _________________
6. ¿ALGUNA CAUSA POR LA QUE CREES TU FUMAS?________________________________
7. TE GUSTARIA DEJAR D FUMAR:______________
8. ¿INGIERES ALCOHOL?_________________
9. ¿CUANDO INICIASTE A TOMAR?_________________________
10. NUMERO DE TRAGOS (BOTELLA DE CERVEZA, VASO DE VINO) POR SEMANA ES DE:
11. 0 A 7 TRAGOS_____8 A 12 TRAGOS_______ MAS DE 12 TRAGOS________
12. BEBO MAS DE CUATRO TRAGOS EN UNA MISMA OCASIÓN:
13. NUNCA_________ OCASIONALMENTE________ AMENUDO_______
14. TOMAS EN REUNIÓN DE AMIGOS______ POR ESTRÉS__________ POR PROBLEMAS
FAMILIARES_______
15. TE GUSTARIA DEJAR DE TOMAR?____________________
16. USO DROGAS COMO MARIHUANA, COCAINA___________ CUAL _________ CUANDO_________
ACTUALMENTE_____________
17. DAS 3 COMIDAS AL DIA_________ DAS 2 COMIDAS AL DIA_____
18. ALIMENTACIÓN COMES 2 PORCIONES DE VERDURAS Y 3 FRUTAS AL DIA:
TODOS LOS DÍAS_______A VECES______ CASI NUNCA:_________
19. INGIERES AGUA _________ CUANTO_____ COCA_______ CAFÉ___________
20. SABES CUANTO PESAS:______________ ESTATURA_________________ CINTURA__________
21. TE GUSTARIA ENTRAR A UN CLUB NUTRICIONAL___________
22. REALIZAS ALGÚN DEPORTE______ CUAL_______________CUANTO TIEMPO_____________CUANTAS
VECES POR SEMANA_______________
23. SINO REALIZAS CUAL TE GUSTARÍA PRACTICAR_____________________________
VER LA CARTILLA DE VACUNACIÓN
24. TIENES LA VACUNA DE TETANO_______ REFUERZO ___HEPATITIS_______REFUERZO_______
SARAMPION Y RUBEOLA___________ OTRAS__________________________________
25. TE GUSTARIA APLICARTE LAS QUE TE FALTAN__________________
26. TE HAS DESPARASITADO __________ FECHA____________________
GINECO – OBSTÉTRICOS
22.-ALOS CUANTOS AÑOS VINO TU PERIODO MENSTRUAL_________________
23.-ERES REGULAR EN TU PERIODO______________________
24.-CUANDO VIENE TU PERIODO MENSTRUAL TIENES COLICOS____________
25.-TOMAS ALGUN TRATAMIENTO PARA EL DOLOR____________________
26.-HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES__________________
27.-CONQUE TE CUIDAS_______________________
28.-HAS ESTADO EMBARAZADA

29.-TIENES PROBLEMAS PARA VER_________

30.-TE HAS HECHO EXAMENES DE VISTA__________ FECHA____________
31.-USAS LENTES_________DESDE CUANDO USAS LENTES ___________
32.-GRADUACIÓN DE TUS LENTES____________
33.-TIENES PROBLEMAS PARA ESCUCHAR BIEN_______
34.-TE HAS ENFERMADO DEL OIDO _____________CUANDO______
35.-TE HAS HECHO EXAMENES DE OIDO___________
36.-¿QUE TEMAS DE SALUD SON DE INTERES PARA TI O CUAL TE GUSTARIA SABER?
____________________________________________________________________
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