Cir Cir 2013;81:420-430.
Modelo de formación piramidal para la enseñanza de
cirugía laparoscópica
Jesús Usón-Gargallo,1 Eva María Pérez-Merino,2 Jesús María Usón-Casaús,2 Javier Sánchez-
Fernández,1 Francisco Miguel Sánchez-Margallo1
Resumen
Antecedentes: la práctica de la cirugía de mínima invasión
necesita que el aprendizaje sea estructurado y progresivo.
Material y métodos: estudio prospectivo efectuado en el Centro
de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón que propone un
modelo de formación piramidal con cuatro niveles: adquisición
de habilidades básicas en simulador (nivel 1), desarrollo de
técnicas quirúrgicas específicas en modelos animales (nivel 2),
telemedicina y telementorización (nivel 3), y aplicación al paciente
con supervisión experimentada (nivel 4).
Objetivo: describir los niveles 1 y 2 que se practican en el Centro
y evaluar la formación impartida.
Resultados: 4,284 alumnos han recibido formación en cirugía
laparoscópica: 95.5% médicos: cirujanos del aparato digestivo
(49%), urólogos (30%) y ginecólogos (14%). En 77% de los cursos
celebrados disponen de 20 horas de adiestramiento, 8 en el nivel 1,
y 12 en el nivel 2. El 94.37% considera altamente apropiado el
modelo de formación piramidal, calificándolo con 9.58 sobre 10 y
con 9.5 a la calidad de la simulación. El 82.75% percibe que ha
avanzado notablemente en sus destrezas y 99.56% recomendaría
a otros cirujanos la realización de actividades en el Centro.
Conclusión: el modelo de formación propuesto permite alcanzar
las habilidades necesarias para efectuar correctamente procedimientos
avanzados en cirugía de mínima invasión.
Palabras clave: laparoscopia, enseñanza en laparoscopia,
destreza en laparoscopia, evaluación estructurada.
1
Unidad de Laparoscopia. Centro de Cirugía de Mínima Invasión
Jesús Usón.
2
Unidad de Cirugía. Facultad de Veterinaria de la Universidad de
Extremadura.
Correspondencia:
Dr. Jesús María Usón Casaús
Unidad de Cirugía. Departamento de Medicina Animal
Facultad de Veterinaria. Universidad de Extremadura
Av. Universidad s.n.
10003 Cáceres, España
Tel.: 00 34 927 257 165. Fax: 927 257 110.
jmuson@unex.es
Recibido: 20 de diciembre 2012
Aceptado: 25 de julio 2013
420 Cirugía y Cirujanos
Abstract
Background: Minimally invasive surgery implementation requires
a regulated and orderly learning process.
Methods: Jesús Usón Minimally Invasive Surgery Centre promotes
a pyramid training model structured into four levels: training of
basic and advanced skills in physical simulator (level 1), training
of anatomical protocols and advanced skills with animal models
(level 2) training advanced procedural skills with tele-surgical
applications (level 3), and training in the operating room (level 4).
Training provided at levels 1 and 2 is described and evaluated.
Results: 4284 participants have been trained in laparoscopy at
our institution. 95.5% surgeons: 49% gastroenterologists, 30%
urologists, and 14% gynecologist (14%). 77% of celebrated
courses consisted of 20 hours training (8 at level 1 and 12 at
level 2). 94.37% of participants considered pyramid model as
highly suitable, scoring 9.5 on a scale 1-10 for the model and for
the simulation quality. 82.7% perceived the improvement in their
laparoscopic skills and 99.56% recommend this training program
to other surgeons.
Discussion: There are no unified criteria between different training
programs but most of them measure laparoscopic skills based on
time of execution, quality or mistakes of the exercise, and the
student satisfaction test.
Conclusion: The pyramid training model lead to the acquisition of
necessary laparoscopic skills to perform safely advanced minimally
invasive techniques.
Key words: Laparoscopy, laparoscopic teaching, laparoscopic
skill, structured assessment.
Introducción
La cirugía de mínima invasión tiene características espe-
ciales: notable disminución de la sensación de la profun-
didad de campo al carecer de una visión estereoscópica,
ausencia de la sensación del tacto, y uso de un instrumental
con un grado de movimientos limitado. Todo ello supone
una manifiesta dificultad para la coordinación ojo-mano y
reducción del rendimiento, precisión del cirujano y de la
seguridad del paciente.1,2 Las diferencias entre la cirugía de
mínima invasión y la convencional son tan importantes que
para su práctica es necesario que el aprendizaje sea reglado
y ordenado.
Formación piramidal en cirugía laparoscópica
Estas nuevas técnicas están sustituyendo a la cirugía
convencional cada vez con más frecuencia. Actualmente,
más de 60% de todas las intervenciones quirúrgicas pue-
den hacerse por cirugía de mínima invasión, y esto exige
nuevas formas de enseñanza en centros específicos.3 Por
ejemplo, en el Wilhelmina University Children’s Hospi-
tal de Holanda, 81% de la cirugía pediátrica abdominal
se realiza actualmente por cirugía de mínima invasión,
con tiempos de duración equiparables a la cirugía con-
vencional.4
Todo ello justifica la necesidad de un programa de
formación adecuado, progresivo y completo, para alcan-
zar las habilidades mínimas necesarias para realizar con
éxito la cirugía en el paciente, éste es nuestro objetivo
principal.
Está ampliamente descrito que los programas estandari-
zados de aprendizaje en cirugía de mínima invasión mejoran
las habilidades quirúrgicas y reducen la curva de aprendi-
zaje y disminuyen notablemente los errores en la práctica
clínica.5,6 También se ha demostrado que hay un incremento
exponencial en la efectividad intraoperatoria, en función
del tiempo invertido en adiestramiento en el laboratorio.7
Actualmente existen distintos programas de formación
en varios países pero su estructura no está unificada entre
los diferentes centros.
Desde su creación, el Centro de Cirugía de Mínima In-
vasión Jesús Usón (CCMIJU) planteó un Modelo de For-
mación Piramidal válido para la enseñanza de distintas
especialidades quirúrgicas. En el primer nivel trabajamos
con simuladores (N1), en el segundo nivel el aprendizaje se
realiza en animales de experimentación (N2). El tercer ni-
vel corresponde a la telemedicina y telementorización (N3),
y el cuarto nivel a la realización de técnicas en pacientes
(N4). Este artículo se centra en los niveles N1 y N2 pues
son los que se practican físicamente en el CCMIJU, en su
aplicación concreta en la enseñanza de la cirugía laparoscó-
pica y en los resultados de este sistema de formación tras
20 años de experiencia.
Material y métodos
Estudio prospectivo efectuado en el Centro de Mínima In-
vasión Jesús Usón, Cáceres, España.
El Modelo de Formación Piramidal está estructurado en
cuatro niveles (N1, N2, N3 y N4) a los que se va accediendo
conforme se van perfeccionando los conocimientos, habili-
dades y destrezas quirúrgicas necesarios para poder realizar
las técnicas en los pacientes (Figura 1).
En el CCMIJU se desarrollan los niveles N1 y N2 a tra-
vés de cursos de formación o de estancias personalizadas.
En ambos casos se sigue la estructura de formación pirami-
Volumen 81, No. 5, Septiembre-Octubre 2013 421
dal. En los últimos cinco años se han realizado encuestas a
todos los alumnos tras su formación en el CCMIJU, se les
pregunta acerca del profesorado, material y equipamientos,
duración del curso, calidad de la formación recibida, reali-
zación de cursos o estancias en otros centros, y si se sienten
preparados para aplicar las técnicas en el paciente tras haber
realizado su periodo de formación en el CCMIJU.
Nivel 1 (N1). Nivel de formación básica
En este nivel se explican las bases de ergonomía y conoci-
miento del instrumental y se practican ocho ejercicios que
pretenden la adquisición de habilidades básicas en cirugía
laparoscópica, preferiblemente con ambas manos: nave-
gación con cámara 0º, coordinación ojo-mano, prensión,
coordinación mano-mano, corte, coagulación, disección y
sutura (Cuadro I). Esta parte del adiestramiento se realiza
en un simulador físico SIMULAP-IC05® (Figura 2) con las
dimensiones de la cavidad abdominal y pélvica obtenidas de
un estudio antropométrico previo. La caja de adiestramiento
simula la forma de la cavidad abdominal con medidas reales
y el fondo se encuentra tapizado por una plantilla anatómi-
ca con bajorrelieve que permite la colocación de estructuras
anatómicas en tamaño real, recreando un escenario hiperrea-
lista. El simulador incorpora luz y cámara móvil con zoom y
puede albergar en su interior los distintos órganos y láminas
para distintos ejercicios. Dispone de dispositivos limitadores
del espacio de trabajo que determinan diferentes niveles de
dificultad, en dependencia de la habilidad y experiencia del
cirujano y se puede conectar a una computadora portátil o a
un monitor.8 A pesar de que la cámara integrada hace inne-
cesario el empleo de una torre de laparoscopia, en caso de
adiestramiento individual con lente, para todos los ejercicios
3 al 9, se empleó el brazo articulado LAP-ASSISTANT®,
para la fijación de la óptica sin necesidad de un ayudante (Fi-
gura 2). El ejercicio 10, dependiendo de la técnica, se realiza
con cámara fija (incorporada o lente laparoscópica) y con un
ayudante que dirija la cámara. Los ejercicios 3, 4 y 5 se reali-
zan en el tablero de coordinación LAP-PLATE® y su versión
electrónica LAP-PLATE-DE® (Figura 3). El ejercicio 6 se
realiza en dos láminas de látex con tres trazados cada una
de dificultad creciente. Los ejercicios 7, 8 y 9 se realizan en
tejido orgánico, concretamente estómago de cerdo. El ejerci-
cio 10 se practica en órganos extraídos y fijados en el interior
del SIMULAP-IC05® o en cadáveres de modelos animales de
experimentación congelados o de cadáveres humanos con-
servados con la técnica de Thiel. La puntuación obtenida en
cada ejercicio del N1 se obtiene contabilizando el tiempo de
cada ejercicio y los errores se penalizan sumando tiempo al
ejercicio. El denominado “tiempo óptimo” es el de referen-
cia que debería alcanzar el alumno (Cuadro I).

Figura 1. Modelo de formación piramidal estructurado en cuatro niveles.
Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón.
Nivel 2 (N2). Nivel de formación experimental
En este nivel se realizan las técnicas quirúrgicas en el ani-
mal de experimentación, siempre con la supervisión directa
de personal con amplia experiencia en cirugía de mínima
invasión y en su docencia.
Previamente se repasa el protocolo anatómico de forma
exhaustiva, diseñado por nuestros anatomistas e ilustradores.
En el animal, el alumno se inicia en la realización de pro-
cedimientos básicos en cirugía de mínima invasión: creación
y mantenimiento del pneumoperitoneo, colocación de troca-
res, hemostasia laparoscópica, exploración y localización en
la cavidad. Posteriormente, y en función de la especialidad,
se realiza el adiestramiento en las técnicas específicas (Cua-
dro II), que previamente han sido probadas por especialistas
y seleccionadas en función de su factibilidad y utilidad.
Resultados
A lo largo de estos veinte años se han formado en el CC-
MIJU 10,181 alumnos de distintas profesiones sanitarias en
las siguientes grandes áreas: bioingeniería, cirugía gene-
ral, anestesiología, diagnóstico y terapéutica endoluminal,
microcirugía, reproducción asistida, endoscopia y laparos-
copia. Del total, 42.08% recibieron formación en cirugía
laparoscópica. El 95.5% de la formación piramidal en lapa-
roscopia ha sido dirigida a médicos y 4.10% a veterinarios.
Un pequeño porcentaje de enfermeros (0.37%) recibieron
formación puntual en instrumentación laparoscópica. Den-
tro del campo de la laparoscopia, por especialidades mé-
422 Cirugía y Cirujanos
Usón-Gargallo Jesús y colaboradores.
dicas, son mayoritarios los cirujanos del aparato digesti-
vo (49%), seguidos de los urólogos (30%) y ginecólogos
(14%). En menor porcentaje se han formado en técnicas de
cirugía torácica y vascular (4%) y cirugía pediátrica (3%).
El 52% de los alumnos formados en cirugía laparoscópi-
ca lo han hecho a través de cursos de formación en distintas
especialidades y desde su inicio en 1993 han ido incre-
mentándose en número y variedad (Figura 4). El número
medio de alumnos por curso ha sido 9.14 ± 3.12. En 77%
de los cursos los alumnos disponen de 20 horas de trabajo
práctico, 8 en el nivel 1 y 12 en el nivel 2 del Modelo de
Formación Piramidal. En este último nivel se ha empleado
una media de 14.70 ± 5.56 animales de experimentación en
cada curso. El 20.31% del total corresponde a cursos de
16 horas de capacitación; sin embargo, estos sólo se cele-
braron entre 1993 y 1995 ya que desde este último año se
ampliaron a 20 horas hasta la actualidad. El 2.60% son cur-
sos de 40 horas repartidas a lo largo de cinco días y 0.09%
corresponde a jornadas informativas de un solo día de du-
ración. La proporción de profesor-alumno es de un profesor
por cada dos alumnos.
Los cursos ofrecen una muestra de la curva de apren-
dizaje en los niveles N1 y N2, pero esta formación debe
continuar en los centros respectivos hasta ir superando los
requerimientos mínimos para cada ejercicio y que se seña-
lan en el Cuadro II. La validación aparente de contenidos y
construcción de la tabla de ejercicios del SIMULAP-IC05®
ha sido demostrada previamente,8 y el tiempo óptimo para
cada ejercicio en el nivel N1 lo estableció un grupo de
expertos durante la validación del mismo (Cuadro  I). Los
criterios ergonómicos establecidos por el CCMIJU son re-
Formación piramidal en cirugía laparoscópica

Cuadro I. Programa de adquisición de habilidades básicas en el Nivel 1 (continúa en la siguiente página)

Tipo de ejercicio Requerimientos Errores

Ejercicio 1. Ergonomía e instrumental:

Dos horas.
Explicación y demostración previa de la Pérdida de las posiciones ergonómicas
Mantenimiento a lo largo de todos los
posición ergonómica y del manejo del durante los ejercicios
ejercicios
instrumental por parte del profesor

Ejercicio 2. Navegación cámara 0º:

Dos repeticiones consecutivas con el
Enfocar 10 puntos indicados en el LAP- Tiempo con imagen desenfocada o
tiempo óptimo.
PLATE con la óptica laparoscópica de descentrada
Tiempo óptimo: 60 segundos
0º con la mano dominante

Ejercicio 3. Coordinación ojo-mano:

Tocar zonas no marcadas
Tocar 10 puntos indicados con la
Dos repeticiones consecutivas con el Tocar con el instrumental contrario al
punta del disector en el tablero de
tiempo óptimo asignado.
coordinación, empleando primero la
Tiempo óptimo: 40 segundos No tocar con ambas manos
mano derecha y a continuación la
simultáneamente
izquierda

Mala orientación de la punta del

Ejercicio 4. Prensión: Prensión
Dos repeticiones con el tiempo óptimo instrumental.
de 12 objetos rugosos y lisos para
Tiempo óptimo: 60 segundos Prensión inadecuada y deslizamiento
depositarlos en la localización indicada
del objeto por la pinza

Errores del ejercicio anterior

Ejercicio 5. Coordinación mano-
Caída del objeto al transferir de un
mano: Transferencia en el aire de
Dos repeticiones consecutivas con el instrumental a otro

12 objetos rugosos y lisos, de mano
tiempo óptimo Tomar el objeto con la mano contraria a
derecha a mano izquierda y viceversa,
Tiempo óptimo: 190 segundos la señalada en el ejercicio
para terminar depositándolos en la
No colocar el objeto en el lugar
localización indicada
indicado

Ejercicio 6. Corte: Corte de 6 trazados

Dos repeticiones consecutivas con el Cortes fuera del trazado
rectos, curvos y sigmoideos de
tiempo óptimo Corte anfractuoso
dificultad creciente con ambas manos
Tiempo óptimo: 650 segundos Desgarros con la pinza
en lámina de látex

Ejercicio 7. Coagulación: Aplicación

Puntos de coagulación fuera del
de puntos de coagulación para trazar Dos repeticiones consecutivas con el
trazado.
cuatro líneas rectas, cada una entre dos tiempo óptimo.
Coagulación excesiva o insuficiente en
puntos marcados, sobre tejido orgánico Tiempo óptimo: 140 segundos
el trazado
y con la mano dominante

Ejercicio 8. Disección: Disección de la

Cuatro repeticiones con el tiempo Planos poco definidos.
capa serosa del estómago de cerdo a
óptimo Disección en profundidad.
partir de las líneas seccionadas y hasta
Tiempo óptimo: 160 segundos Desgarros tisulares
alcanzar la línea marcada

Volumen 81, No. 5, Septiembre-Octubre 2013 423

 Usón-Gargallo Jesús y colaboradores.

Cuadro I. Programa de adquisición de habilidades básicas en el Nivel 1 (continuación)

Tipo de ejercicio Requerimientos Errores

Ejercicio 9. Sutura: Realización de 8 No equidistancia entre puntos.

puntos simples con un anudado doble Encabalgamiento de los labios.
Dos incisiones de cada tipo
y dos anudados simples, alternando Falta de nudos.
consecutivamente suturadas con el
el sentido, en una incisión horizontal y Nudos sin tensión.
tiempo óptimo.
otros 8 en una vertical en estómago de Desgarros.
Tiempo óptimo: 110 segundos/punto
cerdo. Los puntos de entrada y salida Entrada y salida fuera del punto
de la aguja están señalizados marcado

Ejercicio 10. Banco de órganos:

ejecución de técnicas específicas en Dos técnicas consecutivas realizadas Incorrecta realización a criterio del
órganos aislados y en cadáver en correctamente supervisor experimentado
función de la especialidad del alumno.

Figura 3. Tabla electrónica de coordinación de movimientos.

de ejercicios del Modelo de Formación Piramidal y deben

Figura 2. Simulador físico (SIMULAP-IC05®) con brazo articulado
LAP-ASSISTANT® para la sujeción de la lente laparoscópica.
sultado de estudios anteriores realizados en el mismo centro
y basados en análisis de fotogrametría videotridimensio-
nal, electromiografía y encuestas epidemiológicas.9-11 Es-
tos criterios (Cuadro III) son válidos para todos los tipos
mantenerse y afianzarse a lo largo de su desarrollo.
En el Nivel 2 se establece una media de 20 animales por
técnica y al menos dos técnicas realizadas correctamente de
forma consecutiva (a juicio del supervisor) antes de pasar
al paciente real.
El 49% de los alumnos se han formado en estancias per-
sonalizadas que siguen la misma estructura piramidal de
enseñanza, si bien en ellas el alumno dispone de tiempo
para completar cada ejercicio, o cada nivel, con todos sus
requisitos de habilidad mínima.
En el Cuadro IV se ofrecen los resultados obtenidos de
las encuestas en los últimos cinco años. Los asistentes a los

424 Cirugía y Cirujanos

Formación piramidal en cirugía laparoscópica

Cuadro II. Listado de técnicas específicas básicas cas, 16.23% necesitaría más tiempo de práctica. De hecho,
ejercitadas en modelos animales en el Nivel 2 aunque la mayoría considera el tiempo adecuado y ninguno
excesivo, 12.62% solicitan mayor duración de los cursos.
Colecistectomía
Prácticamente la totalidad de los alumnos recomendaría a
Piloroplastia de Heineke-Mickulicz
otros cirujanos la formación en el CCMIJU.
Gastrotomía
Fundoplicatura de Nissen
Enterotomía
Discusión
Anastomosis intestinal término-terminal y
Aparato De las ocho grandes áreas de formación quirúrgica que
término-lateral
digestivo ofrece el CCMIJU, la laparoscopia es la más demandada.
Resección ileocecal
Colectomía izquierda En 2007, la Conferencia Canadiense para el Consenso del
Cirugía endoscópica transanal Desarrollo y Entrenamiento en Cirugía de Mínima Invasión
Bypass gástrico estableció una serie de recomendaciones, entre otras la de
Esplenectomía crear centros de excelencia encargados de las innovaciones
Hepatectomía técnicas y su adiestramiento.12 En este sentido, el Sistema
de Formación del CCMIJU ha obtenido el reconocimien-
Cistotomía to por la normativa UNE-EN-ISO 9001/2008 del Sistema
Nefrectomía total y parcial de Calidad AENOR y el elevado número de profesionales
Pieloplastia que se han formado avalan su experiencia. Como nosotros,
Aparato
Prostatectomía radical distintos autores destacan que un programa de formación
urinario
Reimplante ureteral Lich-Gregoir integral debería estar estructurado en cuatro niveles prin-
Linfadenectomía pélvica cipales: adiestramiento en habilidades básicas y avanzadas
Adrenalectomía derecha en laboratorio, adiestramiento en protocolos anatómicos
y habilidades avanzadas con modelos animales, adiestra-
Oclusión tubárica
miento en procedimientos avanzados mediante aplicación
Aparato Ovariectomía
de telemedicina y por último adiestramiento en la sala de
genital Ovariohisterectomía subtotal
Miomectomía
operaciones;13 es necesario establecer una acreditación para
Anastomosis tubárica
pasar de un nivel a otro.14,15
La aplicación de prácticas quirúrgicas debe ir precedida
Lobectomía de un intenso adiestramiento, y la curva de aprendizaje nun-
Tórax Disección de las venas pulmonares derechas ca debe realizarse en pacientes,16 sino en centros especiali-
Simpatectomía zados; sin embargo, no existe un programa de formación
Disección de arteria aorta, arterias lumbares y unificado. En una encuesta realizada por la Universidad de
renales Wisconsin, 51% de los 251 programas para residentes de
Aortotomía longitudinal y sutura cirugía no tienen un manual de adquisición de habilidades
Vascular
Anastomosis aórtica término-terminal con laparoscópicas básicas definido.17 En España, en las direc-
prótesis trices de formación para médicos residentes en cirugía ge-
Anastomosis aórtica término-lateral con prótesis neral y urología, no se especifica ni se concreta ninguna
pauta de formación en cirugía de mínima invasión. En otros
países europeos (Suecia, Bélgica) el aprendizaje mediante
cursos en general creen muy correcto el equipamiento y ma- simulación es obligado y es necesario acreditar esta forma-
terial utilizado, el número de profesores y su accesibilidad, ción para poder pasar al paciente.18 En Alemania, debido a
así como el de alumnos, el horario y distribución teórico- la reestructuración del sistema de salud, disminuyó el tiem-
práctica de los cursos. Los alumnos consideran altamente po de formación y aprendizaje de cirugía de mínima inva-
apropiado el modelo de formación piramidal y aprecian el sión requerido para ser especialista y basan el aprendizaje
uso de simuladores, le otorgan una calificación de 9.58 so- en el adiestramiento en pelvitrainer.19 Hace poco, especia-
bre 10 al modelo, de 9.65 a la calidad del profesorado y de listas de distintos centros europeos llegaron a un consenso
9.5 a la calidad de la simulación que se emplea en este pro- para establecer un programa de adiestramiento en habili-
grama. Aunque ninguno ha considerado infructuoso su paso dades y tareas laparoscópicas básicas en el simulador Lap
por el curso y un elevado porcentaje percibe que ha avan- Sim®.20 En Estados Unidos, los programas son específicos
zado notablemente en sus destrezas y habilidades quirúrgi- para cada centro o especialidad21 pero una reciente encues-

Volumen 81, No. 5, Septiembre-Octubre 2013 425

 Usón-Gargallo Jesús y colaboradores.

25

20

15
Nº Cursos / Año

10

0
1995

1997

1998

1999

2001

2005

2007

2008

2009

2011
1993

1994

1996

2000

2002

2003

2004

2006

2010

2012
Año
Laparoscopia hepática Laparoscopia veterinaria

Laparoscopia de incisión única (SILS) en Ginecología Laparoscopia torácica pediátrica

Laparoscopia de incisión única (SILS) Suturas extracorpóreas

Laparoscopia ginecológica avanzada Prostatectomía laparoscópica

Laparoscopia en cirugía de colon Toracoscopia avanzada

Endoscopia transluminal por orificios naturales (NOTES) en Urología Laparoscopia ginecológica

Microcirugía endoscópica transanal (TEM) Tratamiento laparoscópico de la obesidad

Instrumentación laparoscópica Suturas laparoscópicas

Endoscopia transluminal por orificios naturales (NOTES) Nissen laparoscópico

Laparoscopia renal Laparoscopia torácica

Laparoscopia colorrectal Laparoscopia digestiva

Laparoscopia pediátrica

Figura 4. Distribución de los distintos tipos de curso de formación en cirugía laparoscópica desde el año 1993 hasta la actualidad.

426 Cirugía y Cirujanos

Formación piramidal en cirugía laparoscópica

Cuadro III . Recomendaciones ergonómicas durante la práctica laparoscópica

1. En la postura general corporal ningún segmento debe encontrarse en posición forzada

2. El monitor debe estar colocado a la altura de los ojos para no forzar la posición de la cabeza
3. Las aducciones y abducciones del hombro de más de 60º durante más de una hora provocan dolor agudo.
4. Para evitar la fatiga en la articulación del codo, ésta debe tener una angulación de 120º.
5. La articulación de la muñeca debe estar alineada con el antebrazo. La flexión excesiva y la extensión prolongada de la
muñeca provocan disminución de la fuerza muscular.
6. Para evitar la neurapraxia de los nervios digitales durante la aprehensión del instrumental debemos sujetar las pinzas
suavemente sin introducir demasiado el pulgar.

Cuadro IV. Resultados de la encuesta de satisfacción

Cuestión % Correcto / Sí

Modelo de formación 94.37

Equipos y material 98.67
Uso de simuladores para adquirir habilidades básicas 92.52
Número de profesores 96.11
Accesibilidad de los profesores 98.95
Número de alumnos 97.26
Horario del curso 96.01
Duración del curso 87.38
Reparto teoría y práctica 92.15
Recomendaría el curso 99.56
Capacitado para aplicar laparoscopia en el paciente 88.39
Ha mejorado sus habilidades 82.65% 16.23% 0.0%
Mucho Bastante pero necesitaría más tiempo Poco

ta realizada a jefes de servicios de Cirugía de todo el país
informa que 10% considera que la formación de sus resi-
dentes en cirugía laparoscópica es insuficiente, y 57% que
es necesaria una especialización para una técnica como la
adhesiolisis laparoscópica.22 En la actualidad, el programa
FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) desarrollado
desde la SAGES (Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons) es una de las principales referencias
de modelo de aprendizaje y la mayor parte de los programas
que otorgan una acreditación siguen sus directrices.23-26 Este
programa establece un currículum basado en competencias
para la adquisición de habilidades laparoscópicas similar al
propuesto en el sistema piramidal, con tiempos de referen-
cia óptimos o competentes y que suma tiempo con base en
los errores cometidos. El número de repeticiones de cada
ejercicio también es similar; sin embargo, el número de ta-
reas propuestas se reduce a cinco, mientras en nuestro caso
se describen diez en el nivel N1.27,28
La mayor parte de los programas permite distinguir com-
petencias prácticas de experiencia entre residentes junior y
senior,29 pero deberíamos aprender a medir objetivamen-
te estas habilidades. Distintos autores miden la habilidad
basándose en el tiempo de ejecución, calidad o número de
errores y test de satisfacción del alumno.30-32 En nuestro
caso seguimos los mismos criterios pero con el fin de evitar la
subjetividad en la evaluación, los ejercicios 3, 4 y 5 se realizan
con la versión electrónica del tablero de coordinación (LAP-
PLATE-DE®) que dispone de sensores que contabilizan los
parámetros de las tareas propuestas, advirtiendo al cirujano del
acierto o error mediante leds.
Coincidimos con los distintos autores que ven el uso de si-
muladores como fundamental para el adiestramiento33-35 y que
comprueban cómo el personal capacitado con ellos obtiene
posteriormente mejores resultados en las intervenciones rea-
les.34 Tras su formación en otro instituto español de formación
en cirugía de mínima invasión, 81.8% de los alumnos opinaba
que la mejoría del programa de formación pasaba por la si-
mulación virtual y el aprendizaje en cadáveres humanos.30 En
nuestro caso el porcentaje es aún mayor y la nota obtenida por
nuestros simuladores es muy elevada (9.5 sobre 10).
De la misma manera, los resultados de la calificación del
modelo piramidal son óptimos, y aún más interesantes si con-

Volumen 81, No. 5, Septiembre-Octubre 2013 427


sideramos que 46.42% de los alumnos habían recibido for-
mación en otros centros, por lo que tienen experiencia previa
y criterio más cualificado.
La duración de los cursos es mayoritariamente de 20 ho-
ras y algunos, originalmente más breves, han evolucionado
a este número con los años. Aunque el adiestramiento con-
tinuado es necesario para el mantenimiento de las habilida-
des, un reciente estudio demostró cómo con sólo siete horas
de adiestramiento un cirujano sin contacto previo con la
manipulación de herramientas laparoscópicas, es capaz de
aprender las habilidades básicas necesarias para realizar ci-
rugías laparoscópicas de baja dificultad.36 Coincidimos con
los distintos estudios que han demostrado claramente la uti-
lidad de los cursos de corta duración para adquirir habilida-
des básicas37 o para el aprendizaje o perfeccionamiento de
técnicas específicas. Incluso, en este último caso, el porcen-
taje de alumnos que, aunque perciben avance, necesitarían
más tiempo para llevar a la práctica estas técnicas (16.23%)
es sensiblemente inferior en nuestro caso al observado por
otros autores.38
Establecer rígidamente el número de horas o de repeticio-
nes de un ejercicio no siempre es buena forma de adiestra-
miento, pues ignora la variabilidad individual (motivación,
habilidad innata, adiestramiento previo) con respecto a la
adquisición de habilidades. Individuos con habilidad inna-
ta no necesitan repetir obligatoriamente ciertos ejercicios,
pero sí debemos asegurar el tiempo suficiente para los que
lo necesiten.39 El éxito en el aprendizaje de una tarea no
siempre depende de la velocidad con que se ejecute, sino
de conseguir minimizar el número de errores cometidos
y ello puede requerir de información y corrección por un
supervisor.40,41 Por ello, casi la mitad de los alumnos es-
cogen las estancias personalizadas para el aprendizaje, en
las que pueden comenzar desde cero o desde el ejercicio
que les permita su experiencia previa, y seguir los pasos
de la pirámide hasta el final, y después realizar las técnicas
específicas de su especialidad en el nivel N2. Todo ello con-
tinuamente con un tutor y con un plan adaptado a su propia
idiosincrasia. Ante el elevado número de alumnos que es-
cogen esta opción, pensamos que es recomendable para un
centro de formación ofertar esta vía de enseñanza.
Por último nos gustaría destacar que el desarrollo pro-
gresivo de la cirugía de mínima invasión también implica
la evolución de la tecnología necesaria y un requerimien-
to continuo de nuevos materiales para su aprendizaje y su
práctica.42 En este sentido, fruto de la investigación en este
campo, del CCMIJU han nacido ocho patentes, once mo-
delos de utilidad, diez marcas registradas y once diseños
industriales, todos ellos de productos destinados a facilitar
la enseñanza, el adiestramiento y la aplicación diaria de la
cirugía de mínima invasión.
428 Cirugía y Cirujanos
Usón-Gargallo Jesús y colaboradores.
Conclusión
El modelo de formación piramidal propuesto permite alcan-
zar las habilidades necesarias para desarrollar procedimien-
tos avanzados en cirugía de mínima invasión. Los alumnos
han valorado muy positivamente el modelo y luego de su
formación en el CCMIJU 88.39% se siente capacitado para
afrontar una cirugía laparoscópica en el paciente.
Referencias
1. Delgado F, Gómez-Abril S, Montalvá E, Torres T, Martí E, Trullenque
R, et al. Formación del residente en cirugía laparoscópica: un reto
actual. Cir Esp 2003;74:134-138.
2. Usón J, Sánchez FM, Pascual S, Climent S. Formación en cirugía
laparoscópica paso a paso. 4ª ed. Cáceres: Editorial Centro de Cirugía
de Mínima Invasión Jesús Usón, 2010;27-28.
3. Prinz RA. Education, economics and excellence. Arch Surg
2004;139:469-475.
4. te Velde EA, Bax NMA, Tytgat SHAJ, de Jong JR, Travassos DV,
Kramer WLM, et al. Minimally invasive pediatric surgery: Increasing
implementation in daily practice and resident’s training. Surg Endosc
2008;22:163-166.
5. Asano TK, Soto C, Poulin EC, Mamazza J, Boushey RP. Assessing
the impact of a 2-day laparoscopic intestinal workshop. Can J Surg
2011;54:223-226.
6. van Velthoven RF, Piechaud PT. Training Centers: An Essential Step
to Developing Skills in Urolaparoscopic. Curr Urol Rep 2009;10:93-
96.
7. González R, Bowers SP, Smith CD, Ramshaw BJ. Does setting
specific goals and providing feedback during training results in better
acquisition of laparoscopic skills? Am Surg 2004;70:35-39.
8. Enciso S, Sánchez FM, Díaz Güemes I, Usón J. Validación preliminar
del simulador físico Simulap® y de su sistema de evaluación para
cirugía laparoscópica. Cir Esp 2012;90:38-44.
9. Sánchez-Margallo FM, Lucas M, Pagador JB, Pérez-Duarte FJ,
Sánchez-Margallo JA, Castelló P, et al. Effects of the design of
laparoscopic tool handle in ergonomic assessment of the upper limb.
Minim Invas Therapy Allied Technol 2010;19:28-28.
10. Sánchez-Margallo FM, Sánchez-Margallo JA, Pagador JB, Moyano
JL, Moreno J, Usón J. Ergonomic Assessment of Hand Movements in
Laparoscopic Surgery Using the CyberGlove®. Comput Biom Med
2010;2:121-128.
11. Pérez-Duarte FJ, Sánchez-Margallo FM, Díaz-Güemes MPI,
Sánchez-Hurtado MÁ, Lucas-Hernández M, Usón-Gargallo J.
Ergonomics in laparoscopic surgery and its importance in surgical
training. Cir Esp 2012;90:284-291.
12. Birch DW, Bonjer HJ, Crossley C, Burnett G, de Gara C, Gomes A,
et al. Canadian consensus conference of the development of training
and practice standards in advanced minimally invasive surgery. Can
J Surg 2009;52:321-327.
13. Oropesa I, Sánchez-González P, Lamata P, Chmarra MK, Pagador
JB, Sánchez-Margallo JA, et al. Methods and Tools for Objective
Assessment of Psychomotor Skills in Laparoscopic Surgery. J Surg
Res 2011;171:e81-e95.
14. Park AE, Witzke D. The surgical competence conundrum. Surg
Endosc 2002;16:555-557.
Formación piramidal en cirugía laparoscópica
15. Satava RM, Cuschieri A, Hamdorf J. Metrics for objective
assessment. Surg Endosc 2003;17:220-226.
16. Risuci DA, Wolfe KC, Kaul A. Promoting Self-Efficacy in Minimally
Invasive Surgery Training. JSLS 2009;13:4-8.
17. Gould JC. Building a Laparoscopic Surgical Skills Training
Laboratory: Resources and Support. JSLS 2006;10:293-296.
18. Rodríguez-García JI, Turienzo-Santos E, Vigal-Brey G, Brea-Pastor
A. Formación quirúrgica en simuladores en centros de entrenamiento.
Cir Esp 2006;79:342-348.
19. de Wilde RL, Hucke J, Kolmorgen K, Tinnenberg H, Gynecologic
Endoscopy Working Group of the German Society of Obstetrics and
Ginecology. Recomendations by the gynecologic endoscopy working
group of the german society of obstetrics and gynecology for the
advancement of training and education in minimal-access surgery.
Arch Gynecol Obstet 2011;283:509-512.
20. Van Dongen KW, Ahlberg G, Bonavina L, Carter FJ, Grantcharov
TP, Hyltander A, et al. European consensus on a competency-
based virtual reality training program for basic endoscopic surgical
psychomotor skills. Surg Endosc 2011;25:166-171.
21. Berg DA, Milner RE, Fisher CA, Goldberg AJ, Dempsey DT,
Gewal H. A cost-effective approach to establishing a surgical skills
laboratory. Surgery 2007;142:712-721.
22. Subhas G, Mittal VK. Minimally Invasive Training During Surgical
Residency. Am Surg 2011;77:902-906.
23. Edelman DA, Mattos MA, Bouwman DL. FLS Skill Retention
(Learning) in First Year Surgery Residents. J Surg Res 2010;163:24-28.
24. Edelman DA, Mattos MA, Bouwman DL. Impact of Fundamentals of
Laparoscopic Surgery Training During Medical School on Performance
by First Year Surgical Residents. J Surg Res 2011;170: 6-9.
25. Rooney DM, Santos BF, Hungness ES. Fundamentals of Laparoscopic
Surgery (FLS) Manual Skills Assessment: Surgeon vs Nonsurgeon
Raters. J Surg Educat 2012;69:588-592.
26. Swanstrom LL, Fried GM, Hoffman KI, Soper NJ. Beta Test Results
of a New System Assessing Competence in Laparoscopic Surgery. J
Am Coll Surg 2006;202:62-69.
27. Ritter EM, Scott DJ. Design of a Proficiency-Based Skills Training
Curriculum for the Fundamentals of Laparoscopic Surgery. Surg
Innov 2007;14:107-112.
28. Scott DJ, Ritter EM, Tesfay ST, Pimentel EA, Nagji A, Fried GM.
Certification pass rate of 100% for fundamentals of laparoscopic
surgery skills after proficiency-based training. Surg Endosc
2008;22:1887-1993.
29. Zheng B, Hur HC, Johnson S, Swanström LL. Validity of using
Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS) program to
Volumen 81, No. 5, Septiembre-Octubre 2013 429
asses laparoscopic competence for gynecologist. Surg Endosc
2010;24:152-160.
30. Manuel-Palazuelos JC, Alonso-Martín J, Rodríguez-Sanjuan JC,
Fernández-Díaz MJ, Gutiérrez-Cabezas JM, Revuelta-Álvarez S, et
al. Programa de formación del residente de cirugía en un laboratorio
experimental de cirugía mínimamente invasiva (CENDOS). Cir Esp
2009;85:84-91.
31. Sarker SK, Hutchinson R, Chang A, Vincent C, Darzi AW. Self-
appraisal hierarchial task analysis of laparoscopic surgery performed
by expert surgeons. Surg Endosc 2006;20:636-640.
32. Hamad MA, Mentges B, Buess G. Laparoscopic sutured anastomosis
of the bowel. Technique and learning curve. Surg Endosc
2003;17:1840-1844.
33. Hur HC, Arden D, Dodge LE, Zheng B, Ricciotti HA. Fundamentals
of Laparoscopic Surgery: A Surgical Skills Assessment Tool in
Gynecology. J Society Laparoendoscop Surg 2011;15:21-26.
34. Sroka F, Feldman LS, Vassiliou MC, Kaneva PA, Fayez R, Fried
GM. Fundamentals of Laparoscopic Surgery simulator training to
proficiency improves laparoscopic performance in the operating
room- a randomized controlled trial. Am J Surg 2010;199:115-
120.
35. Stefanidis D, Arora S, Parrack DM, Hamad GG, Capella J,
Grantcharov T, et al. Research priorities in surgical simulation for de
21st century. Am J Surg 2012;203:49-53.
36. Montoya-Chinchilla R, Campillo-Soto Á, Pietricica B, Cano-
García MC, Hidalgo-Agulló G, García-Marín JA. Entrenamiento
laparoscópico de bajo costo: tiempo de entrenamiento necesario
para adquirir habilidades laparoscópicas básicas similares a las de un
experto. Cir Cir 2012;80:253-260.
37. Asano TK, Soto C, Poulin EC, Mamazza J, Boushey RP. Assessing
the impact of a 2-day laparoscopic intestinal workshop. Can J Surg
2011;54:223-226.
38. Arredondo Merino RR, Gallardo Valencia LE. Uso de simuladores
para la capacitación de médicos residentes. Ginecol Obstet Mex
2012;80:400-408.
39. Herrera FA, Easter DW. Minimally invasive surgery: training in
resident education. Current Surg 2006;63:166-169.
40. Thijssen AS, Schijven MP. Contemporary virtual reality laparoscopy
simulators: quicksand or solid grounds for assessing surgical
trainees? Am J Surg 2010;199:529-541.
41. Fried GM, Feldman LS. Objective Assessment of Technical
Performance. World J Surg 2008;32:156-160.
42. Cuschieri A. La cirugía laparoscópica en Europa: ¿hacia dónde
vamos? Cir Esp 2006;79:10-21.
 Usón-Gargallo Jesús y colaboradores.

Anexo 1
CURSO / COURSE
Cáceres, XX-XX MES 20XX / Cáceres, MONTH XXXX-XXXX, 20XX

1. VALORE DEL 1 AL 10 LOS SIGUIENTES ASPECTOS DEL CURSO Y DEL CCMIJU.

1. RATE ON A 1 TO 10 BASIS THE FOLLOWING FEATURES OF THE COURSE AND THE MISCJU.

- Modelo de Formación / Training model structure XX.XX

- Profesorado / Teachers quality XX.XX
- Simulación empleada / Simulation quality XX.XX

2. ¿LE HA PARECIDO CORRECTO?

2. DO YOU CONSIDER CORRECT THE FOLLOWING FEATURES OF THE COURSE?
SI/YES NO/NO
.- Modelo de formación y su desarrollo / Training model and organization
.- Equipos y material quirúrgico / Surgical materials and equipments:
.- Simuladores para adquirir habilidades básicas / Simulators to acquire basic skills
Si es que NO, por favor especifique POR QUÉ / If NOT, please specify WHY:
…………………………………………………………………................………………………………………………………………….

.- El número de profesores / Number of attending teachers:

.- Accesibilidad al profesorado / Access to the faculty:
Si es que NO, por favor especifique el POR QUÉ / If NOT, please specify WHY:
………………………………………………………………………………………………………................…………………………….
.- El número de alumnos/Number of trainees / pupils:
Si es que NO, por favor especifique el POR QUÉ / If NOT, please specify WHY:
………………………………………………………………………………………………………….....................................………….

.- Horario del curso / Daily programme

Si es que NO, sugiera otro horario / If NOT, please suggest other
…………………………………………………………………………………………………………...........................………………….

.- Duración del curso / Courses’s duration

Si es que NO, por favor especifique / If NOT, please specify:
EXCESIVO/TOO LONG CORTO/TOO SHORT

.Reparto tiempo teoría-práctica / Distribution of the theory and practices:

Si es que NO, por favor especifique / If NOT specify:

MÁS TEORIA/MORE THEORY MÁS PRÁCTICA/MORE PRACTICES MÁS DEMOS/MORE DEMOS

……………………………………………………………………………………………………………………................……………….

.- ¿Se ve capacitado para realizar las técnicas practicadas?

Do you feel ready to perform these procedures in patients?
.- Recomendaría este curso a un compañero
Would you recommend this course to a colleague?
.- ¿Cuánto considera que ha avanzado?/Have you improved your skills during the course?

MUCHO/A LOT REGULAR, NECESITO MÁS PRÁCTICA POCO/JUST A LITTLE

AVERAGE, NEED MORE TRAINING

430 Cirugía y Cirujanos