SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA

JEILER ESTIBEN GUTIERREZ

Universidad del Tolima Sede Medellín

Introducción: salud de los empleados públicos y en 1950, se

crea el Instituto Colombiano de Seguros
El sistema de salud en Colombia hace parte
Sociales (después Instituto de Seguros
del Sistema Seguridad social de Colombia
Sociales) que atendía a los empleados del
regulado por el gobierno nacional, por
sector privado con empleo formal.
intermedio del Ministerio de la Salud y
Protección Social y del Ministerio de Trabajo, La segunda etapa, que inició en la década de
bajo mandato constitucional. 1970 hasta 1989, se desarrolla bajo la
creación del Sistema Nacional de Salud bajo el
El sistema general de seguridad social de
esquema de «subsidios a la oferta». Bajo este
Colombia integral vigente en Colombia está
régimen los recursos del gobierno central
reglamentado por la Ley 100, expedida el 23
para salud eran transferidos directamente a
de diciembre de 1993. Colombia para el año
la red de hospitales públicos del país. sin
2000 se encontraba en el puesto 41 de 191
embargo, este sistema no era suficiente para
países, por su desempeño general del sistema
proporcionar una atención integral en salud a
de salud según un informe de la Organización
la población de bajos recursos.
Mundial de la Salud.
La tercera y última etapa se inicia en 1990,
A grandes rasgos el sistema de salud en
con la expedición de la Ley 10. Este periodo se
Colombia que precedió al actual se puede
prorrogó hasta 1993 con la expedición de la
distribuir en tres etapas.
Ley 100 de 1993, bajo los principios de la
La primera de ellas vio sus inicios tras la Constitución Política de 1991.
promulgación de la Constitución de 1886
hasta mediados de la década de 1950 y en
donde prevaleció lo que se ha denominado
«modelo higienista». Bajo este modelo, las
acciones de salubridad pública se limitaba a
atender aspectos de carácter sanitario,
mientras que la atención preventiva y
Contextualización:
curativa en salud venían a ser financiadas por
los usuarios y por algunas instituciones de
caridad. En 1950 se crea la Caja Nacional de
Antes de la expedición de la Ley 100 en
Previsión que se encargaba de atender la
Colombia existían tres sistemas, creados
siguiendo el modelo alemán de Bismarck de
aseguramiento de los trabajadores de bajos
ingresos, financiado con base en los salarios,
y el modelo inglés de Beveridge, financiado
con impuestos, dirigido a la población no
asegurada, orientado a cubrir las
contingencias de la vida diaria. Los sistemas
existentes eran:
● El de seguridad social, que cubría a los
trabajadores privados a través del ISS
y las Cajas de Previsión que
aseguraban a los empleados públicos.
Simultáneamente, el de subsidio
familiar creado por la Asociación
Nacional de Industriales, organizado
por las Cajas de Compensación
Familiar, el cual brindaba servicios de
salud a las familias de los trabajadores
del sector privado hasta 1990,
ampliado al sector público
posteriormente, con tarifas
subsidiadas a la demanda de los
servicios de salud
● El sistema privado, conformado por
clínicas y seguros privados el cual
atendía a la población con capacidad
de pago de las pólizas de medicina
prepagada o la consulta privada; y
● El Sistema Nacional de Salud,
organizado por Servicios seccionales
de salud que respondían a los entes
territoriales departamentales o su
equivalente y por Unidades
Regionales de Salud que tomaban en
cuenta vecindad territorial municipal
pero ignorando la organización
administrativa de los municipios,
Sistema que brindaba los servicios de
salud para el resto de colombianos no
afiliados a la seguridad social, con
accesibilidad restringida y con
financiación de subsidio a la oferta.
La Ley 100 de 1993 fue el resultado de la
mezcla de dos visiones de la seguridad social
(de Bismarck y neoliberalismo) y de la
influencia del Fondo Monetario Internacional
y del Banco Mundial (1). Adoptó el modelo de
pluralismo estructurado propuesto por Frenk
y Londoño (2). La Ley creó un seguro de salud
universal obligatorio para mejorar la equidad
y el rendimiento del gasto público destinado
a salud. Este plan social nacional de carácter
integral, financiado por una combinación de
contribuciones parafiscales y recaudación
fiscal, incluye un régimen contributivo para
quienes tienen capacidad de pago y un
régimen totalmente subsidiado para los
pobres
El sistema de salud colombiano tiene sus
defensores y sus detractores. Lo paradójico es
que, al nivel del diagnóstico, y a pesar de sus
visiones antagonistas, ambos bandos tienen
razón. En otras palabras, como lo veremos
estas dos visiones son las dos caras de una
misma moneda.
En efecto, tienen razón en el Ministerio de
Salud y Protección Social cuando dicen que el
sistema de salud colombiano ofrece mucho a
sus usuarios, en particular da acceso a
tratamientos relativamente recientes, a pesar
de que son tratamientos costosos y que, por
otro lado, los colombianos pagan una fracción
muy baja directamente de sus bolsillos. Los
gastos de bolsillo, determinados por los
mecanismos de co-pago y las cuotas
moderadoras son muy bajas en Colombia, lo
que implica que, para un hogar colombiano es
casi imposible “quebrarse” por las
consecuencias financieras de los riesgos de
salud. El Ministerio tiene razón de subrayar lo
anterior, dado que es un atributo muy
positivo del sistema de salud colombiano,
incluso que países desarrollados podrían
envidiar.
Pero al mismo tiempo, los detractores del
sistema de salud tienen algunas críticas
válidas. La realidad cotidiana que muchos
usuarios del sistema de salud enfrentan en
Colombia, se parece más a una experiencia
sacada de un libro de Kafka que a otra cosa.
Las trabas administrativas, generalmente
igual de dañinas que innecesarias, impuestas
por algunas EPS a sus usuarios, o la negación
de tratamientos que deberían cubrir, los
tiempos de espera demasiado largos para la
consecución de una cita que puede ser
urgente hace que en diferentes encuestas los
usuarios se declaren insatisfechos con la
calidad de la atención recibida y del sistema
de salud en su conjunto.
Si estas dos visiones opuestas son ambas
ciertas, la primera conclusión que podemos
formular es que seguramente la mejor
solución no es cambiar todo del sistema de
salud, porque en este caso tomaríamos el
riesgo de perder los avances obtenidos en
estas últimas décadas posteriores a la Ley
100. La segunda conclusión es que, es
importante entender muy bien las fallas de
mercado como las de regulación del sistema
actual, porque si bien el sistema de salud
parece muy funcional y adecuado en el papel,
la realidad es otra. Como siempre, el diablo
tiende en esconderse en los detalles, y sin un
análisis profundo del sistema desde los lentes
de la microeconómica, es poco probable
encontrar las soluciones adecuadas.
El sistema de salud colombiano tiene dos
grandes fortalezas con respecto a otras
naciones: garantiza cobertura y acceso
universal. Sin embargo, estos logros son
frecuentemente empañados por la pesadilla
en la que se ha convertido lidiar con ese
sistema. Aunque todas las personas pueden ir
al médico a que le traten cualquier
enfermedad, el servicio que se presta en
muchos casos no es el adecuado, ni es
oportuno.
Esta problemática está ampliamente
identificada por las autoridades sanitarias del
país, que tienen claro que mejorar la calidad
en los procesos de atención permitiría a su
vez obtener los resultados en salud deseados,
es decir, la curación del paciente o mejoras en
su calidad de vida. Pero lograrlo se ha
convertido en una tarea complicada, explica
Lizbeth Acuña, directora ejecutiva de la
Cuenta de Alto Costo (CAC). “Llegar a tener
una muy buena calidad en la atención depende
del trabajo articulado de todos los actores del
sistema, incluido el paciente”. La experta
añade que si “cada uno de esos actores hiciera
lo que tiene que hacer en el momento que es, no
tendríamos tantas debilidades en nuestros
procesos”.
¿CÓMO FUNCIONA EL SISTEMA DE SALUD
ACTUALMENTE?
hay dos regímenes:
El Subsidiado: Es el mecanismo mediante el
cual la población más pobre del país, sin
capacidad de pago, tiene acceso a los
servicios de salud a través de un subsidio
que ofrece el Estado.
Es responsabilidad de los Entes Territoriales
la operación adecuada de sus procesos. De
esa forma, los Municipios, Distritos y
Departamentos tienen funciones específicas
frente a la identificación y afiliación de la
población objeto, así como sobre la
inversión, contratación y seguimiento de la
ejecución de los recursos que financian el
Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la
Nación (SGP) y del ADDRESS).
El Estado les subvenciona todo el
aseguramiento en salud con cualquier EPS
que funcione para ese régimen. Dependiendo
del tipos de Sisbén (1,2 o 3), los usuarios
tienen unos copagos, tanto por servicios
médicos como por tratamientos.
El contributivo: Están las personas que
tienen una vinculación laboral, es decir, con
capacidad de pago como los trabajadores
formales e independientes, los pensionados
y sus familias.
Ellos mensualmente hacen unas
contribuciones desde $72.200 para los que
ganan un salario mínimo, hasta un poco más
de $14 millones para aquellos que ganen
más de 25 salarios mínimos. Aquí también
hay copagos dependiendo del monto del
salario devengado, con el que se liquida la
mensualidad.
Afiliación a la EPS: Un usuario debe
gestionar su afiliación (si es del subsidiado
ante la secretaría de salud de su jurisdicción,
si es contributivo ante la misma EPS o por
medio de la empresa en la que trabaja se
gestiona la afiliación), y se entiende ante las
EPS para gestionar citas para atención
primaria en salud (medicina general,
pediatría, optometría, ginecología,
odontología, los servicios básicos).
Ante las EPS se gestionan los servicios
especializados y de acceso a cualquier tipo
de medicamento, incluido en el Plan
Obligatorio de Salud, pero eso sólo con
previa autorización de los médicos de
atención primaria.
Planilla Integrada de Liquidación de
Aportes (PILA)
Es un sistema nuevo que busca facilitar a los
aportantes realizar los pagos a la Seguridad
Social (pensiones, salud, riesgos
profesionales) a través de transferencias
electrónicas.
El valor se determina según la información
que cada persona incluya en la Planilla,
porque en ella debe señalarse cuanto es el
ingreso de la persona (IBC - Ingreso Base de
Cotización), cuál es la condición de cada
persona, si es un pensionado, un estudiante,
etc.
Los operadores de la PILA cobran por las
labores de cobro, recaudo, liquidación y
registro.
Las fuentes de financiación del sistema
de salud son los recursos de juegos suerte y
azar, las cotizaciones de los afiliados al
régimen contributivo, los aportes de las cajas
de compensación familiar, los del
presupuesto general de la Nación, los Fondo
del Seguro Obligatorio de Accidente de
Tránsito (Fonsat), los de Indumil y los de
rentas cedidas de los entes territoriales.
¿Quiénes son las IPS y cómo les pagan?
Las IPS son las Instituciones Prestadoras de
Salud, es decir, las clínicas, hospitales,
centros médicos... Cada EPS para poder ser
habilitada en una zona del país, debe contar
con una red de prestadores de servicios
médicos, que garantice la prestación y sea de
fácil acceso para los usuarios. Ellos son los
que, con autorización de las EPS, prestan los
servicios médicos.
Los prestadores mandan las cuentas de
cobro a las EPS y ellos deberán girar por los
servicios que les prestaron a los pacientes.
Lo que está incluido en POS las EPS le pagan
a los prestadores, con lo que les giran
correspondiente al aseguramiento del
afiliado. Si no está incluido en el POS, los
servicios se prestan pero tienen que ser
recobrados ante el Fosyga (fondo virtual
administrado por una fiducia y a donde
llegan los recursos provenientes de 14
fuentes), deben demostrar que prestaron el
servicio y el valor de los medicamentos,
insumos y costos de operación, para que las
cuentas sean verificadas y posteriormente
giradas a las EPS.
¿Qué es el POS?
Es un listado de medicamentos, tratamientos
y procedimientos médicos que son
obligación de las EPS, como aseguradoras,
financiarlos con los recursos que les giran
por cada afiliado.
Sin embargo la Corte Constitucional, ha
realizado jurisprudencia con las
reclamaciones de los pacientes y muchos
medicamentos, tratamientos y
procedimientos médicos tienen que ser
costeados por las EPS y posteriormente
recobrados.
Pero en ocasiones sólo con tutelas, las EPS
responden.
Las EPS, los copagos y las campañas de
prevención y promoción.
Los copagos y cuotas moderadoras son un
pago que deben hacer afiliados cotizantes y
sus beneficiarios del Sistema de Seguridad
Social en Salud en el momento de utilizar los
servicios prestados por las EPS. Por citas, por
medicamentos, por procedimientos y
tratamientos.
Por ley, las encargadas de hacer promoción y
prevención en salud son las EPS, pero a lo
largo de más de 20 años no han sido
efectivas las campañas y se han convertido
en solo un “simple afiche en los hospitales o
en las sedes de las EPS”
Gran parte de los problemas del sistema de
salud es por eso. Porque no hay cuidados de
salud y los colombianos acuden al médico
cuando ya están muy enfermos, y los costos
de su atención son más altos.
CRISIS DE LA SALUD.
Los continuos problemas que enfrenta el
sistema, como las actualizaciones del pos, la
calidad de los servicios y la desviación de
recursos, entre otros, llevan a considerar que
hay dificultades institucionales que no
permiten que los reguladores del sistema
cumplan de forma eficiente sus funciones.
Entre los años 2003 y 2010, se evidenció un
incremento de los pagos por fallos de tutela
por parte del Fosyga(ahora ADDRESS),
superior al tres mil por ciento, al pasar de
cuarenta y cuatro mil setecientos millones de
pesos a más de un billón y medio. La Ley 100
estableció que el cnsss es el ente regulador
encargado de la actualización del pos de
ambos regímenes; sin embargo, las
actualizaciones recientes se han generado a
partir de obligaciones legales establecidas
mediante la acción de tutela.
El sistema de salud en Colombia experimenta
una dinámica de insostenibilidad financiera
debido a los malos manejos de los recursos
que lo financian, a los exagerados y
malversados recobros al Fosyga y a los
diversos problemas institucionales y de
regulación. Una de las dificultades
estructurales que enfrenta el sistema es la
tendencia creciente del recobro que hacen
las eps al Fosyga, derivado de la mayor
prestación de servicios no pos accedidos a
través de acciones judiciales y de las
decisiones tomadas en los comités técnico-
científicos. Lo anterior se fundamenta en el
hecho de que la desviación de recursos hacia
los recobros tiene un costo de oportunidad
muy alto reflejado en la menor eficiencia y
equidad de los servicios de salud en
Colombia. Entre el periodo 2005 y 2008, los
recobros se han incrementado en más de un
100 %, por lo cual desde el 2007 el monto de
recobros al Fosyga ha sido mayor que los
recursos transferidos para financiar los
hospitales públicos.
Con lo anterior podemos decir que a pesar
de los principios de equidad, solidaridad,
calidad y cobertura universal sobre los que
se fundamentó el sistema de salud en el
momento de su diseño, la realidad evidencia
otra coyuntura. Dar el incentivo de lucro a
los prestadores de servicios de salud sin la
correcta supervisión de entes reguladores es
el combustible de la insostenibilidad
financiera del sistema.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salu
d_en_Colombia.

https://uniandes.edu.co/noticias/derecho/el-
sistema-de-salud-colombiano-bueno-o-malo.

http://www.boletinesp-
univalle.info/index.php/lo-que-pasa-en-la-
escuela-3/225-el-sistema-general-de-
seguridad-social-de-salud-de-colombia.

http://caracol.com.co/radio/2013/03/19/nacio
nal/1363715880_862014.html.

https://www.usbcali.edu.co/sites/default/files/
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