Puntos Abogacia

UNIVERSIDAD DE LA CUENCA DEL PLATA
LICENCIATRURA EN NUTRICIÓN-SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGIA
Salud Pública y Epidemiología
BREVIARIO DE SALUD PÚBLICA

(Apuntes de clases)
Profesor Responsable:
Mg. Nilda Paccussi
2017
ASIGNATURA: SALUD PUBLICA Y EPIDEMIOLOGIA -2017-Prof. Responsable: Mg. Nilda Paccussi Página 1
Índice
1 Salud- conceptos- evolución……………………………………………………………………………………………. 3
1.1 Salud y su relación con la enfermedad…………………………………………………………………………….. 4
1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad………………………………………………….. 5
2 Salud Pública- Definición…………………………………………………………………………………………………. 6
2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios………………………………………… 8
3 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud ……………………………………. 10
3.1 Red de servicios de salud……………………………………………………………………………………………….. 12
4 Sistemas de salud………………………………………………………………………………………………………….. 13
5 Modelos de Sistemas de Salud………………………………………………………………………………………. 20
6 Componentes de los Sistemas de Salud…………………………………………………………………………. 25
7 Tendencias de las reformas de los sistemas de los Sistemas de Salud……………………………. 33
8 Servicios de atención de la salud…………………………………………………………………………………… 36
9 Políticas Públicas- Definición………………………………………………………………………………………… 39
10 Objetivos de Desarrollo del Milenio……………………………………………………………………………… 40
11 Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………………… 46
1. SALUD- CONCEPTO-EVOLUCIÓN
La salud constituye una dimensión esencial de la calidad de vida del hombre y es considerada por
todas las culturas como un bien social primario (o superior) que debe ser máximamente preservado,
por cuanto está ligada a toda la actividad humana y constituye un medio necesario para alcanzar una
existencia feliz, digna y productiva, tanto en el aspecto social como en el económico. La salud es
constitutiva del bienestar de las personas y las habilita para actuar como agentes sociales.
Existe un amplio consenso mundial en reconocer a la salud como un derecho humano fundamental
(ONU, UNESCO) que es necesario proteger en cuanto conforma un prerrequisito esencial para la
realización de los proyectos de vida de las personas, así como una condición indispensable para
garantizar la igualdad de oportunidades en la construcción de sociedades más democráticas.
En este sentido, el prestigioso constitucionalista argentino José Germán Bidart Campos (1927/2004)
sostenía que “el derecho a la salud es corolario (derivado) del derecho a la vida”…, “legalmente
amparado (implícitamente) dentro de las denominadas “garantías innominadas” (artículo 33 de la
Constitución Nacional Argentina -CNA-), de manera tal que todo desconocimiento de ese derecho es
inconstitucional, pudiendo buscarse la vía de amparo para hacerlo efectivo (artículo 43 de la CNA)”.
También el artículo 42 de la CNA hace mención sobre la protección de la salud como un derecho
reconocido a los consumidores y usuarios de bienes y servicios en su relación de consumo.
Asimismo varias constituciones provinciales de la nación argentina, además de reconocer la salud como
un bien social, hacen referencia a la protección de la salud como una responsabilidad del Estado.
En este contexto, sistemas de salud tradicionalmente innovadores como el de Gran Bretaña, están
introduciendo (2007) el enfoque de derechos humanos en el cuidado de la salud como marco para las
acciones sanitarias.
Sin embargo, y a pesar de la existencia de estos acuerdos, al momento de definir qué se entiende por
salud no existe el mismo tipo de consenso. Esto es debido no sólo a la gran cantidad y complejidad de
variables involucradas en su determinación, sino también a que, en su conceptualización intervienen los
valores, tradiciones, creencias, conocimientos y normas presentes en cada grupo social a lo largo de su
historia. Por consiguiente, la salud es, más que un concepto unívoco e inmutable, una construcción
sociocultural relativa a cada momento histórico.
La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas más pobres:

1) Entre estas se observa una mortalidad prematura y un mayor índice de enfermedades y
discapacidades
2) Sus ingresos dependen casi por completo del trabajo físico, y entonces la pérdida de la salud
profundiza enormemente su condición de pobreza
Por ello, la salud es un componente esencial del desarrollo social, y su cuidado, un instrumento muy
eficaz de equidad y justicia social. Consecuentemente, la identificación de las brechas en materia de
cuidados de la salud, así como las medidas para superarlas, deben considerarse como objetivos
estratégicos de todo gobierno y como un componente esencial de la acción pública integral destinada
a romper el círculo vicioso de la pobreza y alcanzar un desarrollo humano sostenible.
En este marco, en las sociedades modernas la salud es considerada un bien preferente (tutelar o
meritorio, esto es un bien prioritario para la comunidad y de interés para que todas las personas lo
consuman) que debe ser cautelado por el Estado: es su responsabilidad protegerla y garantizar,
particularmente a las personas más desfavorecidas, el acceso a los mecanismos que la preservan.
Además de su influencia sobre la calidad de vida, porque los beneficios del consumo de bienes y
servicios que concurren al cuidado de la salud son superiores a los gozados por el propio consumidor
(externalidad positiva): “la salud contagia”.
Siguiendo este concepto, el cuidado de la salud forma parte de la denominada protección social, esto es,
de la garantía que una sociedad otorga, a través de regulaciones del Estado, para que un individuo o
grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas por bienes y servicios preferentes
necesarios para alcanzar una calidad de vida que dicha sociedad considera digna, sin que la capacidad de
pago u otra barrera (geográfica, cultural) sea un factor restrictivo.
Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garantía constituyen los excluidos o
marginados. La seguridad social se hace efectiva a través de un conjunto de acciones denominadas
prestaciones de la seguridad social, esto es, en forma de renta mínima o prestaciones individualizadas
(bienes y servicios) económicamente evaluables, dirigidas a prevenir y atender las situaciones de
necesidad o riesgo que alcanzan a los individuos, afectando su calidad de vida (enfermedad o
incapacidad) y su patrimonio (cese en el empleo).
En esta lógica, la protección social en salud es la garantía que la sociedad otorga a través del Estado para
que los individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud.
Por consiguiente, la salud no es solamente una tarea médica, sino un proyecto social.
 Un proyecto social por el cual deben asumirse responsabilidades políticas y económicas;
 Un proyecto social que necesariamente debe ser liderado por el Estado, brazo operativo del
sistema político que asegura la soberanía popular y la equidad social;
 Un proyecto social cuyo objetivo central es el desarrollo del capital humano y social de la nación;
 Un proyecto social que promueve la integración social de los grupos excluidos (cohesión social) y
permite a toda la población también acceder a otros bienes tutelares: la educación, la justicia, la
seguridad y el trabajo
1.1 Salud y su relación con la enfermedad
En la antigüedad la salud equivalía a la posibilidad de realizar las tareas cotidianas y disfrutar de la

vida. Definición concisa y pragmática que aún hoy expresan las personas simples.
Progresivamente, con el advenimiento de la medicina científica y el sucesivo descubrimiento de las

enfermedades, así como de sus causas y los sustratos anátomo-funcionales subyacentes, se fue
consolidando la cosmovisión de origen médico, en donde la salud comenzó a ser definida como
ausencia de enfermedad. El momento de máximo apogeo de esta tendencia se dio en la primera mitad
del siglo XX, cuando la medicina se “subordinó” a la biología.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, afortunadamente, comenzó a definirse la salud como un
proceso dinámico y variable, de equilibrio entre el organismo humano y el medio (ambiente),
retomándose importantes ideas del siglo XIX acerca de la importancia de los factores externos en la
génesis de las enfermedades (condiciones sociales, económicas y laborales). Fue entonces que tomó
fuerza el concepto de proceso salud-enfermedad, y se fueron introduciendo otras disciplinas en el
campo de la salud: la economía, la sociología y la antropología.
Sin embargo, esta concepción dicotómica, esto es, conformada por dos nociones antagónicas que
establecen una pareja de valor (salud-enfermedad), exhaustiva (por comprender todos los estados
posibles) y excluyente (por precisar estar dentro de una u otra condición), no refleja la compleja
realidad del ser humano. Existen situaciones (psíquicas y sociales) donde no se identifican
enfermedades conocidas que sin embargo generan, en las personas, malestares percibidos como un
empobrecimiento del estado de salud.
La máxima expresión de la incorporación de las dimensiones psíquica y social en la definición de salud se

encuentra en el Acta constituyente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en momentos de su
creación, el 7 de abril de 1946: “la salud es un completo estado de bienestar físico, mental y social, y no
sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.
Esta definición de salud ha recibido diversas críticas:

1) Poco realista: nunca existe un completo bienestar
2) Subjetiva: equipara bienestar a salud
3) Poco operativa: resulta difícil de medir
En 1985, la propia OMS redefinió la salud como el grado en que una persona o grupo es capaz, por un
lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades, y, por el otro, de enfrentarse
con el ambiente.
En la actualidad existe consenso en considerar:
1) Los conceptos de salud y enfermedad como partes de un proceso, donde los extremos son
contrarios parcialmente independientes
2) El grado de autonomía de una persona en la realización de las tareas diarias como un instrumento
válido para objetivar su estado de salud.
En este nuevo contexto, la enfermedad es considerada un evento donde existe una pérdida del estado
de salud, con determinantes y repercusiones biológicas, psíquicas, sanitarias, económicas, sociales y
culturales. La enfermedad así definida:
 Contempla las características biológicas y los hábitos de las personas
 Considera las condiciones de vida y existencia de las personas
 Refleja la historia intelectual e institucional de la medicina
 Brinda la oportunidad para desarrollar y legitimar ciertas políticas públicas
 Manifiesta aspectos de las identidades individuales y colectivas
 Expresa valores culturales
 Estructura relaciones entre enfermos y proveedores de cuidados de la salud
Finalmente, siempre debe considerarse el riesgo de intentar asociar cualquier situación que comporte
algún grado de sufrimiento, a una enfermedad que justifique una intervención de la medicina, en una
concepción reduccionista de las actuaciones sanitarias, que pretende dejar exclusivamente en manos de
la medicina la resolución de los problemas de salud de las personas (medicalización).
1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad

En concordancia con el concepto de campo de la salud, introducido por el Dr. Marc Lalonde (ver luego),
se reconocen como factores determinantes del proceso salud enfermedad, cuatro variables
profundamente articuladas:
1) Las condiciones de la biología humana (factores hereditarios)
2) Las condiciones ambientales (determinantes sociales, del entorno)
3) Los estilos o hábitos de vida (determinantes personales, del individuo)
4) La estructura, organización y funcionamiento (actuación) de los servicios dedicados al cuidado
de la salud
Las condiciones ambientales, en la actualidad conforman uno de los capítulos fundamentales de la salud
pública: los determinantes sociales de la salud (DSS), campo en el cual cobra crucial importancia la
estratificación social, esto es las brechas sociales, el gradiente social. En este capítulo es necesario
considerar:
1) La educación, particularmente de las mujeres, principales proveedores de cuidados que hacen a
la salud de la familia
2) Los ingresos, segmentando la población en quintiles, para evitar los sesgos de las medias
3) La vivienda y los servicios básicos asociados: agua, disposición de residuos sólidos y líquidos, y
eliminación de excretas
4) Las condiciones laborales: riesgos ocupacionales
5) El medio o ambiente: aire (humo, “smog”, plomo, mosquitos…), agua (contaminación: desagües
cloacales e industriales; parasitosis: esquistosomiasis; inundaciones y sequías: afectan siempre
más a los pobres…), suelo (parásitos…) y cambio climático (agujero de ozono: emisiones de gases
de efecto invernadero …)
6) Las condiciones de seguridad: vial; personal
7) El acceso a alimentos en cantidad y calidad para una nutrición adecuada
8) El acceso a servicios socio-sanitarios preventivos, curativos y de rehabilitación
En el análisis de los determinantes sociales de la salud, se ha superado la consideración del individuo

como unidad de análisis, pasándose a considerar explícitamente los fenómenos sociales y sus
interacciones, en lo que se denomina “modelo de base poblacional”.
Asimismo se ha instalado ampliamente el concepto de “Salud en todas las Políticas como estrategia
horizontal intersectorial, cuyo core es examinar integradamente los determinantes de la salud y
establecer políticas públicas articuladas entre los diversos sectores gubernamentales (educación,
bienestar social, vivienda, infraestructura, economía,…) en todos los niveles (Nación, Provincias y
Municipios).
Los estilos de vida saludables hacen referencia a la manera como las personas se comportan con
respecto a la exposición a factores nocivos que representan riesgo para la salud. Los estilos de vida con
repercusión en la salud comienzan a moldearse en la infancia de cada persona, siguiendo los patrones de
comportamiento que se observan en el entorno familiar y social.
En la actualidad, los estilos de vida saludable están referidos a:

1) Promoción de una alimentación adecuada
2) Promoción de la actividad física
3) Control del tabaquismo
4) Control del alcoholismo
5) Control de otras adicciones
6) Prevención de accidentes de tránsito
7) Prevención de accidentes laborales
8) Prevención de accidentes hogareños
9) Promoción de ambientes saludables en el entorno hogareño
10) Promoción de ambientes saludables en el entorno laboral
11) Prevención de conductas sexuales de riesgo
2. SALUD PÚBLICA
El concepto de salud pública ha atravesado, desde su instalación y hasta la fecha, un proceso evolutivo
que puede esquematizarse en tres fases:
1) Fase inicial: coincidente con el desarrollo de la revolución industrial en Europa y la migración masiva
de población rural hacia los grandes orbes en busca de trabajo. En esta fase, las actividades se
centraron en las mejoras de la calidad de vida de las personas, esencialmente a través de mejoras
en el hábitat (provisión de agua potable y desagües cloacales) y de la prevención de las

enfermedades a través de las inmunizaciones.
2) Fase intermedia: ubicada entre el último tercio del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, donde
con el desarrollo de la medicina y de los hospitales, crecieron los servicios asistenciales y se
debilitaron, tanto el concepto de salud pública como los incipientes departamentos de salud
pública de los ministerios nacionales.
3) Fase actual, donde por presión del nuevo paradigma de APS, el desarrollo y difusión de conceptos
tales como “determinantes ambientales”, “factores de riesgo”, “rectoría del estado”, las
intervenciones de la OMS y la OPS, así como la acción de los ministerios de salud de diversas
naciones y provincias (por ejemplo: el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) del
Ministerio de Salud de los Estados Unidos, secretarías de salud de municipios europeos), se reinstala
el concepto de salud pública, particularmente a través de la conceptualización de las denominadas
“Funciones Esenciales de la Salud Pública”.En este marco, los actuales profesionales de la salud
pública consideran que su misión es la de promover y participar de un cambio social orientado a
mejorar la calidad de vida de las personas, retomando conceptos de los próceres de la salud pública
de la primera fase.
El concepto actual de salud pública abarca el complejo entramado de tres componentes estructurales
diversos que, en conjunto, procuran desarrollar las mejores condiciones para que las personas logren
una vida saludable:
1) Salud pública como campo de conocimiento
2) Salud pública como objeto de enseñanza
3) Salud pública como práctica social
Salud pública no es solamente una disciplina académica sino también una práctica social de naturaleza
multidisciplinaria. Una intervención del conjunto social, tanto del Estado como de la sociedad civil,
orientada a proteger y mejorar la salud de las personas, por medio de actuaciones de alcance
colectivo.
Aunque existe una responsabilidad indelegable del Estado en la ejecución o en la garantía de las
Funciones Esenciales de la Salud Pública, responsabilidad del Estado en salud pública y salud pública no
son sinónimos, por cuanto:
a) las intervenciones en salud pública van más allá de las tareas del Estado y requieren una
participación activa de la sociedad civil.
b) las FESP representan sólo una fracción de las responsabilidades indelegables de los Estados (en
mano de las autoridades sanitarias) en el ámbito de los sistemas de salud; responsabilidades
indelegables que complexivamente se denominan “función de rectoría sectorial”. El resto de las
responsabilidades comprendidas en la función de rectoría del Estado, están vinculadas a la
conducción del sistema de salud y comprenden las siguientes acciones:
 La regulación y el control
 La modulación de la financiación del cuidado de de la salud
 La vigilancia del aseguramiento
 La armonización de la provisión de servicios
La función de rectoría sectorial (responsabilidad indelegable del Estado en mano de la autoridad

sanitaria) comprende entonces dos grandes grupos de acciones:
 Las vinculadas a las FESP
 Las vinculadas a la conducción del sistema de salud
La salud pública, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde la detección de

factores de riesgo en la génesis de las enfermedades hasta la explicación de los determinantes producto
de la organización de las sociedades modernas. Sin embargo, el eje explicativo dominante ha sido casi
siempre la enfermedad, soslayándose una interpretación científica de la salud. También existe una gran
deuda pendiente en la vertiente de la salud pública como práctica social multidisciplinaria
favorecedora de entornos y conductas saludables.
La reinserción de la salud pública en la agenda de los gobiernos y de las reformas del sector salud de
numerosos países, ha transcurrido por la definición clara de su rol, así como por la operacionalización
de los conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de salud pública
(FESP).
2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios

Necesidad en salud
Tradicionalmente se utiliza la definición operativa de necesidad en salud para indicar que un individuo
precisa recibir (consumir) cuidados para mejorar su estado de salud. Si se considera la necesidad de
modo más proactivo, entendiéndola como la capacidad de beneficiarse con un bien o servicio existente,
podría definirse entonces la necesidad de salud de un individuo o una comunidad como la capacidad de
beneficiarse en su estado de salud, por lo cual se estaría abarcando tanto la necesidad de salud positiva
como la necesidad de evitar riesgos y daños. A saber:
1) Salud positiva. Es la necesidad de proteger la salud durante los procesos de:
a) Desarrollo (lactancia, niñez y adolescencia)
b) Embarazo
c) Envejecimiento
2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

a) Factores socioeconómicos
b) Factores ambientales
c) Estilos de vida
d) Factores ocupacionales
3) Daños. Es la necesidad de evitar los daños a la salud, es decir, de las situaciones acompañadas de:
a) Mortalidad
b) Morbilidad
c) Incapacidad
Una clasificación operativa muy utilizada categoriza la necesidad de salud en tres vertientes:
1) Necesidad sentida: es la identificada por el individuo, que puede o no convertirse en demanda de
servicios de salud.
2) Necesidad expresada: es la registrada como demanda por los servicios de salud.
3) Necesidad normativa: es la identificada y definida por los profesionales de la salud, vinculada tanto
a la morbilidad como a la mortalidad por causas evitables.
Demanda en salud
En términos generales la demanda es “la disposición a pagar por un bien o servicio”, es decir, la
cantidad y calidad de un bien que desean adquirir los consumidores-compradores a diferentes precios.
En los servicios de salud, donde el usuario no suele abonar directamente, esta disposición se demuestra
a través del costo de oportunidad. Esto es, los costos en tiempo, molestias y riesgos que cada paciente
está dispuesto a “pagar” para ser asistido. En la práctica, demanda en salud se refiere a la necesidad
expresada como solicitud de servicios de salud.
La salud es, además de una demanda individual, una demanda social, en tanto es uno de los bienes
meritorios (bienes a los cuales debieran acceder todas las personas por cuanto su consumo es de interés
del conjunto social y por ende del Estado). Demanda social es la demanda por bienes meritorios,
independientemente de las valoraciones individuales. La salud y la educación (como otras prestaciones
de la seguridad social) son bienes meritorios, por lo que su demanda, en ambos casos, es social.
Sin embargo, existe una gran dificultad a la hora de definir necesidad de salud y demanda sanitaria,
debido a la complejidad de las interacciones entre los diversos actores. Generalmente, cuando se habla
de necesidad se hace referencia a aquella identificada técnicamente, profesionalmente (necesidad
normativa) y cuando se habla de demanda se hace referencia a aquella que concretamente la
población requiere satisfacer. La necesidad (demanda potencial, la capacidad de beneficiarse) la
establece el técnico, generalmente un médico (que también detenta la oferta), mientras que la
demanda efectiva la establece inicialmente la población.
Pero nuevamente existe en la demanda efectiva una redefinición operativizada a través de la relación
médico-paciente, en donde el paciente delega en el médico, como si fuera su agente, decisiones sobre
cantidad y calidad demandada.
En este contexto se reconocen, además de la demanda potencial y la demanda efectiva, otros dos tipos
de demanda:
1) Demanda oculta: necesidad que no llega a expresarse como demanda por falta de accesibilidad pre-
institucional, como ser barreras de acceso geográficas, económicas, educativas, culturales y de
comunicación.
2) Demanda insatisfecha: falta de satisfacción de una demanda por barreras de acceso institucionales.
En la práctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:

1) Existencia de la necesidad, determinada generalmente por profesionales de la salud. En este punto el
individuo puede beneficiarse aún sin sentir carencia ni deseo de satisfacción. Las barreras para la
satisfacción de las necesidades en este nivel, están dadas por la accesibilidad cultural. También existe
la posibilidad de que puedan generarse falsas necesidades.
2) Percepción de esa necesidad como una anormalidad, como una carencia, por parte del individuo.
Nuevamente, en este nivel, entra en juego la accesibilidad cultural.
3) Expresión de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en demanda de servicios

de salud atribuible al sujeto. Es la demanda primaria. En este punto, las barreras que impiden la
transformación de las necesidades en demanda efectiva son la accesibilidad geográfica y económica.
4) Redefinición médica de la necesidad, “profesionalmente determinada”: es la demanda generada por

el médico. Es la demanda secundaria o demanda mediada.
El Estado también interviene como regulador de la conversión de la necesidad en demanda por su

poder normativo y su capacidad de financiamiento.
La intervención del Estado como regulador de la conversión de la necesidad en demanda está justificada
por la enorme variabilidad de la demanda secundaria (mediada por los profesionales de la salud,
particularmente los médicos).
Por último, resulta muy importante reconocer que la demanda en salud tiene las siguientes
características particulares:
1) Los servicios sanitarios no se desean. Son una alternativa ante una anormalidad o la presencia de
dolor.
2) La cantidad y periodicidad de la demanda sanitaria es incierta y bastante impredecible. Esto es así
para individuos, no así para colectivos, donde la demanda es altamente predecible.
3) La calidad y cantidad de demanda de servicios sanitarios está fuertemente influida por la oferta.
4) Los servicios sanitarios tienen un bajo grado de sustitubilidad.
5) Los servicios sanitarios deben consumirse como un todo, no pueden fraccionarse.
6) Los individuos más educados demandan más salud pero menos atención sanitaria.
7) Quien demanda, el paciente, es el principal insumo del proceso productivo de quien ofrece.
8) La demanda actúa como condicionante en la organización del proceso productivo.
9) La demanda no refleja las necesidades de salud.
Oferta en salud
En general, la oferta es la cantidad y calidad de un bien que las familias y las empresas desean vender a
diferentes precios. La oferta es por lo tanto la descripción completa y la cantidad de un bien que un
productor-vendedor desearía, vender así como los diferentes precios por unidad a los que estaría
dispuesto a hacerlo.
También es oferta, oferta laboral, la cantidad y calidad fuerza de trabajo que una familia está dispuesta a
intercambiar en el mercado laboral. La oferta es la disposición de las empresas a vender bienes y
servicios, y la disposición de las familias a vender su fuerza laboral.
La oferta en salud es la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y económicos) con los que
cuenta una comunidad para atender la demanda sanitaria, y está representada por las prestaciones:
1) Las prestaciones que ofrecen los profesionales de la salud, particularmente los médicos.
2) Las prestaciones que ofrecen las organizaciones sanitarias ya sean de propiedad pública o
propiedad privada.
3. CAMPO DE LA SALUD, SERVICIOS DE SALUD, SISTEMAS LOCALES DE SALUD, RED DE SERVICIOS
Campo de la salud
El concepto de campo de la salud, introducido por el Dr. Marc Lalonde, ex Ministro de Salud y Bienestar
Nacional de Canadá (década 1971/1980), define los cuatro componentes que deben considerarse al
momento de analizar la morbilidad y mortalidad de una comunidad o país:
1) Las condiciones de la biología humana (factores hereditarios)
2) Las condiciones ambientales
3) Los estilos o hábitos de vida
4) La estructura, organización y funcionamiento (actuación) de los servicios dedicados al cuidado
de la salud
Según Lalonde, el análisis de estos cuatro componentes es suficiente para abarcar la totalidad de las
variables que intervienen en los problemas de salud. Dicho de otro modo, cualquier problema de
salud puede ser causado por uno de ellos o por una combinación de los cuatro. En consecuencia, el
concepto de campo de la salud es de gran importancia en la sistematización del análisis investigativo.
Por ejemplo, las causas y otras variables intervinientes en las muertes violentas pueden analizarse ya sea
desmenuzando cada uno de los cuatro componentes (biología, ambiente, estilos de vida y actuación de
los servicios de salud) como estableciendo la relación existente entre los mismos.
Según Asenjo y Dever (1993), intervienen como causa o influencia en las muertes:
 Biología o herencia: 27% de los casos
 Condiciones del ambiente: 19% de los casos
 Estilos de vida: 43% de los casos
 Otros: 11% de los casos
El concepto de campo de la salud y los datos arriba señalados resaltan una gran paradoja de los
sistemas de salud: A pesar de que el 62% de la mortalidad es debida a causas evitables (ambientales y
de estilos de vida), en general, los sistemas de salud destinan cerca del 90% del total de sus recursos a
la organización y funcionamiento de los servicios de atención de la enfermedad, prevención
secundaria (diagnóstico precoz y prevención de las complicaciones de los procesos curativos) y
prevención terciaria (rehabilitación precoz y reinserción social del paciente), asignando tan sólo un
10% a los servicios de promoción de la salud y prevención primaria de las enfermedades.
Servicios de salud
Los servicios de salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan directamente a las
personas para el cuidado de la salud, o bien al medio (ambiente) donde éstas habitan, abarcando las
cuatro tareas esenciales de la medicina definidas en 1945 por el suizo Henry E. Sigerist (1891-1957),
médico e historiador (de la medicina), de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore:
1) La promoción de la salud
2) La prevención de las enfermedades
3) El restablecimiento de los enfermos
4) La rehabilitación
Sistemas locales de salud

El concepto de sistemas locales de salud (SILOS), establecido por José María Paganini y colaboradores en
la década de 1971/1980, expresa la reunión del conjunto de servicios, recursos, organizaciones e
individuos pertenecientes a una determinada comunidad que se articulan entre sí con la finalidad de
atender adecuadamente las necesidades de salud de una población adscrita a una zona geográfica y
social de influencia.
En la práctica, los SILOS coinciden con los sistemas de salud municipales, por cuanto los municipios
constituyen el espacio político-administrativo con poder (debieran tener también capacidad) para
gestionar los tres elementos fundamentales que conforman su base organizacional:
1) La descentralización
2) La participación comunitaria
3) La lógica sistémica y la conformación de redes de servicios
Cluster de salud
El concepto de cluster (grupo), introducido por Michael Porter (Director del Instituto de Estrategia y
Competitividad de la Escuela de Negocios de Harvard), define el modelo de organización empresarial de
un determinado sector (salud, transporte, educación) cuyas empresas, tanto del subsector público
(Estatal) como del privado, y dentro de un determinado ámbito geográfico, además de competir
cooperan para motorizar el desarrollo económico de toda el área geográfica sobre la base de su
actividad.
La idea central es que si se establece cooperación en ciertas actividades entre las diversas empresas
interrelacionadas, todo el sector en ese ámbito será globalmente más competitivo, convirtiéndose en
motor de crecimiento y desarrollo socioeconómico del área geográfica de la cual se trate .
Redes de Servicios de Salud

Es una organización, integrada por un conjunto de efectores, que brinda servicios de atención de la
salud a una población definida que tiene programas y objetivos comunes y constituye una unidad
funcional .
Es una UNIDAD FUNCIONAL: todos y cada uno de los establecimientos que la componen actúan
coordinadamente, con objetivos comunes, sin competencia interna, en un ámbito en el que las
incumbencias están claramente definidas por los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
La referencia y contrarreferencia. es una estrategia que garantiza la integralidad por sub-redes de la
atención en salud con énfasis en la población vinculada del sistema, ofreciéndole una respuesta
oportuna, pertinente y suficiente, entre las instituciones prestadoras de servicios de salud de la Red. Uno
de sus atributos es la INTEGRACIÓN: todos los componentes se relacionan entre sí y con un ámbito
central de gestión unificada que coordina, controla y organiza el modelo y sus prestaciones, con la
óptica centrada en la población asignada. Para de este modo se asegurar:
responsabilidad unificada en la cobertura y unidad de criterios en la ejecución del modelo
ORGANIZACION: los prestadores aceptan un mínimo de normas comunes, incluyendo procedimientos
administrativos, económico-financieros y de accesibilidad de la demanda
PRESTADORES: son los laboratorios de servicios de salud, desde los laboratorios individuales de baja
complejidad hasta los de hospitales complejos (pueden comprender, además de los servicios públicos,
los privados con o sin fines de lucro y de la Seguridad Social ).
SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA: comprenden servicios integrales y/o parciales, generales y/o
especializados, ambulatorios y/o de internación, de agudos y/o de crónicos.
PROGRAMAS Y OBJETIVOS COMUNES: deben sostener criterios de complementariedad, de
regionalización sanitaria y/o de evaluación de la atención médica comunes, basados en la distribución de
la atención de la demanda .
la Red es una modalidad de organización de la oferta de servicios y su criterio central está dado por la
capacidad de concertar y planificar, con el fin de ordenar o racionalizar la estructura prestacional
disponible.
Tiene un sistema de información donde se relacionan los datos de la demanda, con los de la oferta,
Prestacional, Vigilancia epidemiológica, Sistemas Normativos, utiles para los prestadores y decisores
políticos
Según el origen de su financiación: Públicas o Privadas (Con fines de lucro,Sin fines de lucro,De la
Seguridad Social,Mutuales)y Mixtas(Sistemas Integrados Locales de Salud (SILOS))
No es homogénea,Asume la heterogeneidad y la organiza(RoverM).
Acuerdo en el concepto del Dr. Mario Rovere
“….. redes son redes de personas, se conectan o vinculan personas, aunque esta persona sea un director
y se relacione con su cargo incluido, pero no se conectan cargos entre sí, no se conectan instituciones
entre sí, se conectan personas. Por esto se dice que redes es el lenguaje de los vínculos.”
“A partir del momento en que la gente entra en red, entra en vínculos solidarios, lo que la gente va a
evaluar para decir que están en red, es si hay comportamiento solidario”
Otra acepción: Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios.... ubicadas en un espacio
geográfico : - interrelacionadas funcionalmente
– con distinta capacidad de resolución
– apoyadas por normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos
....... que ofrecen una respuesta adecuada a las necesidades de la población
4. SISTEMAS DE SALUD
4.1 Características de los sistemas de salud
4.1.1 Definición y objetivos
Un sistema de salud está definido por el conjunto de sectores, subsectores y organizaciones que tienen
por objetivo general trabajar articuladamente para cuidar y mejorar la salud de una determinada
población. Representa la organización que se dan las sociedades para cuidar la salud de su población.
En este “enfoque sistémico” de los cuidados de la salud se reconocen, a partir (1966) de Avedis
Donabedian, tres componentes: estructura, proceso y resultado, admitiendo que no siempre una buena
estructura y un buen proceso garantizan un buen resultado, pero teniendo en cuenta que si falla la
estructura o el proceso, el resultado no podrá ser bueno.
Los objetivos específicos, en los cuales se expresan los valores esenciales de todo sistema de salud, son:
1) Facilitar el acceso a los servicios de salud a toda la población de derecho del sistema (extensión de la
cobertura), con criterios de solidaridad y equidad, y particular preocupación por quienes más cuidado
de salud necesitan y menos capacidades y recursos tienen.
2) Proveer los servicios más eficaces y efectivos para el logro de los mejores resultados en términos de
salud.
3) Financiar adecuadamente los servicios que deben ser brindados.
4) Utilizar todos los recursos del sistema del modo más eficiente.
5) Brindar servicios de máxima calidad, en respuesta a las necesidades y preocupaciones de los
pacientes.
6) Promover la articulación de los servicios de salud y las acciones intersectoriales (educación, trabajo,
ambiente, infraestructura).
4.1.2 Componentes de los sistemas de salud
Los actores
Dentro de los diversos subsectores de los sistemas de salud se desenvuelven los siguientes actores
sociales, quienes conforman grupos con coherencia de intereses y objetivos:
1. Usuarios o beneficiarios (pacientes, clientes), cuyo principal interés es maximizar la accesibilidad a la
mayor cantidad de prestaciones de la mejor calidad. Si deben pagar por los servicios, además,
quieren pagar poco. En el ámbito de la salud suelen denominarse “pacientes” a quienes reciben
asistencia médica.
2. Proveedores directos de las prestaciones, cuyo principal interés es maximizar su utilidad privada,
aunque también procuran la utilidad social propia de la función que desarrollan:
 Profesionales individuales y otros trabajadores de la salud y las respectivas asociaciones que los
representan
 Organizaciones proveedoras de servicios de cuidado de la salud y las asociaciones que los
representan
Tanto las asociaciones de profesionales (colegios de profesionales y sindicatos), como las
asociaciones de hospitales (clínicas y sanatorios), son actores sustantivos de los sistemas de salud,
por su gran poder corporativo.
3. Financiadores (tercer pagador), cuyo principal interés reside en maximizar la eficiencia, esto es, con
el menor gasto obtener la mayor cantidad de prestaciones:
 Ministerios de Salud
 Seguros públicos, seguros sociales y seguros privados (prepagos)
En la compra o financiación de los servicios pueden aparecer otros actores sociales con intereses
alineados con el financiador: intermediarios (gerenciadores de cápitas).
4. Administradores de los servicios de atención de la salud, cuyos intereses están alineados con los
financiadores, salvo cuando participan con un porcentaje de la facturación de los proveedores.
5. Reguladores: políticos en los gobiernos y sus equipos, quienes generan las regulaciones del sistema.
Los intereses de los políticos son contradictorios por cuanto, por una parte, quieren satisfacer a los
usuarios que los votan y, por otra, deben mantener el equilibrio presupuestario y atender los
requerimientos de otros actores con poder. Es creciente también el papel que están asumiendo los
representantes del poder judicial al dirimir conflictos entre distintos actores, cuyos intereses
consideran disminuidos por las regulaciones del sistema.
6. Industria de la salud: organizaciones proveedoras de insumos, medicamentos y equipamiento, cuyo
principal interés es favorecer el consumo de los productos que venden y maximizar las ganancias.
7. Formadores de recursos humanos (RRHH): organizaciones educativas de nivel superior (escuelas
terciarias, institutos y universidades), quienes contribuyen a la formación y capacitación de los
técnicos y profesionales que se desempeñan en el sistema, cuyo interés principal varía según sean
públicas o privadas. Las universidades privadas tienen como objetivo primordial la rentabilidad y
lógicamente dan respuesta a las demandas del mercado. Las universidades públicas (República
Argentina), en cambio, son una paradoja: aunque debieran dar respuesta a la necesidad de
capacitación de RRHH del subsector público de salud, están comprendidas dentro del sistema de
educación y son autónomas, por lo que establecen esencialmente su oferta educativa de acuerdo a la
demanda que reciben por parte de la población, esto es, siguen también las reglas del mercado.
8. Medios de comunicación, cuyos intereses son contradictorios. Aunque su misión es la de comunicar
objetivamente la información (en este caso sanitaria), en la práctica, prevalece muchas veces
satisfacer la voluntad de quien financia la publicidad que sustenta al medio, creando opinión a favor
del consumo de aquellos bienes y servicios producidos por el financiador.
Aunque internamente, dentro de cada grupo, los actores tienen coherencia de intereses, en el conjunto
global del sistema cada grupo de actores tiene intereses contrapuestos, de una forma intrincada, según
la relación de agencia presente.
Relación de agencia es la relación asimétrica entre dos personas u organizaciones, donde el “principal”
(persona u organización que “domina”) delega en el “agente” (persona u organización “subordinada”) el
poder de tomar determinadas decisiones en nombre suyo. La relación de agencia presenta dos
características esenciales:
1) La diferencia de objetivos entre el principal y el agente
2) La asimetría de la información entre el principal y el agente
En los sistemas de salud existe una relación de agencia muy especial por cuanto los profesionales
(especialmente los médicos) son agentes tanto del usuario como del financiador, y poseen mucha más
información que sus principales (usuarios y financiadores) para la toma de decisiones. Esto es: ante
una determinada consulta, tanto el paciente como el financiador de la misma delegan en el médico, en
virtud de la asimetría de información existente, el poder de decidir cuál es el tratamiento apropiado.
Si prevalece el marco de ética médica se dará una situación positiva, en la que el médico cumplirá con
los requisitos a los que está obligado: un conocimiento científico lo más completo y actualizado posible
sobre la materia a tratar, una consideración antropológica y de los valores humanos y morales en juego y
la apreciación de la bondad o maldad del acto técnico en cuestión. Luego, la decisión tomada al adoptar
la conducta terapéutica y prescribir el tratamiento, se regirá por los principios de eficacia, efectividad y
eficiencia. De este modo se mantiene una relación de agencia perfecta (o completa), ya que el agente
ha respetado los principios éticos inherentes a su profesión y ha tenido en cuenta sólo las variables
atinentes al paciente y su condición clínica.
Sin embargo, puede darse la situación en la cual el agente médico considere, para la toma de decisiones
diagnóstico terapéuticas, variables no relacionadas con las necesidades clínicas del paciente, sino con
intereses propios o de la institución. En este caso, la relación de agencia se torna incompleta. Por
ejemplo:
 Prescripción de medicamentos de marcas que otorgan beneficios en especie (regalos, inscripción a
congresos, viajes…)
 Citación a nueva consulta sin resultar esto indispensable
 Indicación de estudios superfluos que reditúan alguna participación monetaria
 Omisión de estudios necesarios, por causa de los costos implicados
Esta situación supone un comportamiento oportunista del agente, que acarrea un costo para el principal
denominado pérdida residual, que puede entenderse como la diferencia entre el bienestar o utilidad
potencial que alcanzaría el principal en el supuesto de un comportamiento óptimo del agente, y el que
realmente ha conseguido.
El sistema
Como sistema, esto es, como un conjunto de partes que interactúan para alcanzar un objetivo común
(en este caso, la mejora de la salud de la población), el sistema de salud es:
 Social
 Dinámico
 Abierto
Al ser abierto, importa recursos del medio como corriente de entrada (input: la estructura), los
transforma (los procesos), y los exporta como corriente de salida (resultados), en forma de productos
(bienes y servicios: output) que intervienen en el estado de salud de la comunidad (outcome):
Corriente de entrada Corriente de salida

Recursos  Sistema de Salud  Productos que hacen al estado de salud
Transformación
Corriente de entrada
Input Actividades de
la operatoria de Corriente de salida
1. Paciente atención del paciente: ó Resultados
2. Recursos de entrada 1. Output: Productos
ó Estructura: Procesos asistenciales y no 2. Outcome:
a) Recursos Humanos asistenciales. Se combinan los a) Calidad de vida de los
b) Infraestructura recursos de entrada con la pacientes
c) Recursos financieros Tecnología Organizacional: b) Satisfacción de clientes
d) Información 1. Conocimientos externos e internos
e) Normas 2. Tecnología (arte) c) Términos económicos:
a+b+c= Factores productivos productividad y utilidades
3. Contexto: político (gobernabilidad), social, económico, cultural, demográfico (determinantes sociales)
y epidemiológico
Tiempo
En esta conceptualización sistémica, es importante destacar que el verdadero resultado no son los
productos del sistema de salud (bienes y servicios, el output), sino el impacto en la calidad de vida de
las personas y el impacto económico (output).
Si el concepto de salud es amplio, también lo es el de sistema de salud. En una apreciación incluyente,

comprende todos los recursos que un país, estado o comunidad dedica a la promoción de la salud, a la
prevención de las enfermedades y a la recuperación de la salud, abarcando todas las organizaciones
sanitarias.
El sistema de salud está conformado, entonces, por todos los recursos que la sociedad aplica como
forma de garantizar el acceso a los servicios de salud considerados necesarios. Por consiguiente, el
sistema de salud esencialmente es el resultado de la interacción o relación que surge entre:
1) La comunidad que tiene necesidad de salud
2) La respuesta de la propia sociedad a esa necesidad en forma de:
 Políticas (particularmente en lo que respecta al rol del estado y el mercado)
 Modelos de financiamiento
 Red de servicios de cuidado de la salud
 Red de organizaciones proveedoras de bienes
Interacción mediada por el Sistema de Salud
Necesidad de salud (Acceso)  Sistema  Respuesta de

de la comunidad de Salud la sociedad
La respuesta que brinda una sociedad a las necesidades de salud de sus integrantes es más que la suma de
los servicios de atención de la salud. Implica también la forma en que se protegen las condiciones de vida y
de trabajo, la distribución y calidad de los alimentos, y el crecimiento y desarrollo de la nueva generación.
Comprende, además, una formidable “industria de la salud”, o quizás sería más apropiado decir de la
enfermedad, que se ha desarrollado en el último siglo y que ha englobado servicios, tecnología,
medicamentos y sistemas de financiamiento. En el mundo dicha industria, por el volumen de los recursos
económicos que moviliza, ocupa el segundo puesto en importancia, luego de la industria de las armas.
4.2 Determinantes de los sistemas de salud
La organización, la financiación y el funcionamiento de un sistema de salud dependen

fundamentalmente de la respuesta que la comunidad da a tres preguntas esenciales, en el marco de su
sistema de valores y su sistema económico:
1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su financiamiento debe ser

fundamentalmente responsabilidad de cada una de las personas) o viceversa, si la salud es
principalmente un bien social, que debe ser distribuido equitativamente entre toda la población,
independientemente de la capacidad de pago individual (y por ende, debe ser financiado
colectivamente).
2) Si la modulación del sistema la ejerce el Estado, fijando las políticas sanitarias, el marco legal y
regulatorio, o bien el Estado cumple solamente un papel mínimo, supletorio, en aquellas actividades
que no interesan al sector privado; o lo que es peor, está ausente, tanto por concepción ideológica
como por incapacidad. Esto es: si el Estado ejerce en el sistema un rol activo y de liderazgo o bien
asume un rol pasivo y residual.
3) Cuál es el grado de libertad, de autonomía, en el comportamiento de proveedores y usuarios que se

está dispuesto a conceder o resignar. Los límites a la autonomía están dados por dos elementos:
 Restricciones económicas, siempre presentes.
 Equidad, definida como reducción de las desigualdades injustas y evitables en el campo de la
salud, y no sólo iguales oportunidades de acceso a medidas preventivas o tratamientos de
eficacia equivalentes para todas las personas que enfrenten igual riesgo de enfermar o
necesidad, independientemente del lugar geográfico donde residan, su condición sociocultural o
su capacidad económica. Esto es: con una intencionalidad política de justicia social.
En todos los países, el principal determinante de un sistema de salud es el Estado, quien a través de su
capacidad de conducción, del marco legal o por ausencia de éste, y a través de establecer a quién
brinda cobertura de salud, de qué tipo y cómo la financia, crea un escenario donde los diversos
actores sociales se desenvuelven.
Sin embargo, el mercado también modela los sistemas de salud, a través del desarrollo de cuatro sub
mercados (sitios donde quienes detentan la oferta “acuerdan” el precio con aquellos que conforman la
demanda):
1) El mercado de los servicios (las prestaciones):

 Prestadores (oferta); y usuarios y financiadores (demanda)
2) El mercado de los bienes (medicamentos, descartables...):
 Industria y cadena de distribución (oferta); usuarios (demanda)
3) El mercado de los factores productivos:
 Fuerza del trabajo (oferta); prestadores (demanda)
 Proveedores de insumos (oferta); prestadores (demanda)
 Proveedores de equipamiento (oferta); prestadores (demanda)
4) El mercado de los seguros: aseguradores (oferta); usuarios y empresas (demanda)
Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a:

1) Cambios demográficos y del patrón de enfermedades.
2) Políticas (o falta de ellas) públicas de salud, esencialmente en lo que concierne a la accesibilidad,
equidad, calidad, formación de recursos humanos y mecanismos de financiamiento.
3) Poder político relativo de los actores.
4) Presión de la tecnología
4.4 Funciones de los sistemas de salud

4.4.1 Funciones y rectoría de los sistemas de salud
Las funciones presentes en los sistemas de salud son tres:

1) Modulación
2) Financiamiento
3) Provisión de servicios
En cada una de ellas, el Estado ha de desarrollar un conjunto de tareas indelegables (propias e

indeclinables), que conforman el denominado ejercicio de rectoría sectorial, el cual es ejercido a
través de la autoridad sanitaria nacional, regional y local, según corresponda a la organización de cada
país.
La rectoría del sistema de salud, esto es, el adecuado ejercicio de las funciones indelegables por parte
del Estado es esencial, por cuanto si el Estado está ausente, la prevalencia del mercado tiende a:
 Minar el sentido de responsabilidad social con el proceso salud-enfermedad.
 Enmascarar las fuentes socioeconómicas, laborales y ecológicas de la salud y de la enfermedad.
 Marginar particularmente a los pobres, quienes no disponen de medios para entrar en el mercado,
aumentando la segmentación y exclusión social.
 Desaprovechar las externalidades positivas (beneficios que van más allá del individuo que consume
un determinado bien o servicio) de las acciones de salud pública (lucha contra vectores de
enfermedades, vacunación, campañas de información sanitaria).
 Favorecer las conductas oportunísticas de diversos actores, tales como la selección adversa,
selección por riesgo y el riesgo moral.
El riesgo moral (moral hazard) es el comportamiento oportunístico de las personas aseguradas (distinto
al de aquellas que no lo están), que prefieren más prestaciones de las necesarias, y está originado en la
valoración de la relación costo/beneficio y en los incentivos de los proveedores. Proveedores que a su
vez tienen una relación de agencia sobre los consumidores y que, por ende, generan demanda de
servicios y el consecuente comportamiento de las personas que evalúan el costo/beneficio de ese mayor
consumo que se les propone.
La selección adversa es la presión que ejercen para ingresar al sistema de aseguramiento de la salud
aquellas personas con enfermedades agudas de alto impacto económico o enfermedades crónicas,
definidas éstas como aquellas cuyo tratamiento no permite una recuperación total y, por tanto,
requieren prestaciones de salud en forma permanente.
La selección por riesgo es la exclusión que procuran establecer los seguros de salud de aquellas
personas o colectivos de mayor riesgo patológico y económico.
En síntesis, para un adecuado análisis de cualquier sistema de salud se requiere examinar la situación
de las tres funciones básicas del mismo (modulación, financiamiento y provisión de servicios),
considerando especialmente cómo se desarrollan las aquellas indelegables por parte del Estado.
4.4.2 Función de modulación
La función de modulación, hoy ampliamente reconocida como esencial en la rectoría sectorial por
parte del Estado, esto es, como su deber indelegable (propio e indeclinable), implica la creación de un
escenario donde los diversos actores sociales puedan desarrollar eficazmente las acciones de
promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud.
El rol de conductor del Estado, sea en el sistema de salud, como en otras áreas, está muy vinculado a dos
conceptos interdependientes, gobernabilidad y gobernanza, que expresan la interacción entre el Estado
(gobierno) y la sociedad civil, que implican la existencia de mecanismos transparentes, formales e
informales, de interacción entre los diversos gobiernos (nacionales, provinciales, municipales e
institucionales) y los demás actores que corresponda (gobernados), consecuentes tanto con los
valores de la democracia (representatividad y legitimidad), como con la eficiencia, la efectividad y la
calidad institucionales. Conceptos interdependientes que en una sociedad democrática están
estrechamente vinculados a la ciudadanía (derecho de las personas a definir reglas del juego, derechos y
obligaciones, y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos).
Como modulador del sistema de salud, el Estado es responsable de:

1) Conducir el sector
2) Regular el sector
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pública
1) Conducir el sector salud. En un sentido amplio, puede abarcar las acciones de regulación y ejecución
de las funciones esenciales de salud pública. Sin embargo, dado el rol conductor del Estado, es
necesario, en sentido estricto, referirse a las siguientes tareas:
 Fijar las políticas sanitarias: definir objetivos sanitarios, así como programas e intervenciones
según las prioridades identificadas.
 Establecer a quién debe brindarse qué cobertura de salud: precisar cuáles prestaciones, con
qué financiamiento, a quién y con qué modelo de atención.
 Evaluar periódicamente el desempeño del sistema de salud.
 Construir los consensos con los otros subsectores sobre el desarrollo estratégico del sector y las
acciones en favor de la salud.
 Coordinar los aportes técnicos y económicos de los organismos multilaterales dedicados a la
cooperación técnica y económica.
 Participar en los organismos e instancias de coordinación regional y subregional.
2) Regular el Sector Salud. Determinar las reglas o regulaciones que den al sistema coherencia con los
objetivos políticos. Es decir, fijar las reglas del juego para los actores y controlar su cumplimiento. Se
trata de establecer:
 Desarrollar las regulaciones generales del subsector público (recursos humanos,
organizaciones)
 Proporcionar el marco normativo en materia de aseguramiento, tanto del subsector del seguro
social como del subsector de los seguros privados.
 Ejecutar la regulación técnica y la fiscalización de la prestación de servicios de salud, de la
certificación y del ejercicio de las profesiones de la salud.
 Desarrollar programas de formación y educación en ciencias de la salud coherentes con el
modelo de atención.
 Brindar las normas básicas y formas pautadas de atención de la salud.
 Brindar las normas de calidad para la protección de las personas, no sólo en relación a los
servicios de salud sino a todos los factores que afectan la salud pública (alimentos,
medicamentos, tecnología de uso médico, trabajo y ambiente).
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pública (FESP). Es el desarrollo, en el Estado, de las
funciones propias de la autoridad sanitaria:
 Realizar el seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud (individuos).
 Realizar la vigilancia de la salud pública: investigación y control de riesgos y daños en salud
pública (comunidades).
 Efectuar tareas de promoción de la salud.
 Fomentar y facilitar la participación de los ciudadanos en las acciones del sector salud.
 Desarrollar políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud
pública.
 Fortalecer la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública.
 Evaluar y promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.
 Formar recursos humanos y capacitarlos en salud pública.
 Garantizar la mejora de la calidad de los servicios de salud; individuales y colectivos.
 Impulsar y realizar investigación en salud pública.
 Promover la reducción del impacto en salud de las emergencias y desastres.
4.4.3 Función de financiamiento
Esta función se refiere a la recaudación y distribución de los recursos para el funcionamiento del
sistema. A saber: quién paga, cómo se recolectan los fondos y cómo se aplican o distribuyen. Qué
recursos percibe el sistema y qué servicios compra con ellos.
En este aspecto, es función indelegable del Estado, función de rectoría:
a) Financiar el desarrollo de las actividades y servicios de salud pública para toda la población del país.
b) Garantizar el financiamiento de la atención de salud a los grupos poblacionales desprotegidos.
c) Establecer las políticas necesarias para asegurar que las diversas modalidades de financiamiento
(impuestos, aportes de empleados y empleadores y privado de bolsillo) tengan la
complementariedad adecuada para proveer a todos los habitantes el acceso equitativo a servicios
de salud de calidad.
En la vertiente de aplicación de los recursos económicos, la compra de servicios es una de las funciones
clave comprendidas dentro del financiamiento, y es conveniente desagregarla para su mejor análisis. Es
importante reconocer que además de la compra explícita de servicios de salud a terceros proveedores,
existe una “compra implícita” que realiza el Estado cuando paga a sus propios proveedores a través de
las asignaciones presupuestarias, subsidiando la oferta. Es decir, cuando el Estado paga a los hospitales
e instituciones de salud (de su propiedad) para que ofrezcan sus servicios puede (y debe) esta acción
visualizarse como una “compra”, y relacionarse con la demanda efectiva que es asistida por dicha
oferta.
4.4.4 Función de provisión de servicios
Esta función se refiere a la estructura, organización y funcionamiento de las redes de servicios

destinadas al cuidado de la salud. En este acápite es deber indelegable del Estado (rectoría):
a) Ser el gestor de la red de servicios de salud, garantizando el acceso y la equidad y procurando la

armonización de la provisión de los servicios de salud con un grado razonable de
complementariedad de la capacidad instalada. Comprende también la garantía para los usuarios de
condiciones básicas de calidad.
b) Proveer servicios de salud:

 Donde no existen condiciones para el desarrollo de mercado.
 En poblaciones alejadas y sin escala.
5. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD
En la evolución de los sistemas de salud, esencialmente a través de la acción u omisión de los Estados y
las propias fuerzas del Mercado, se fueron consolidando diferentes modelos de acuerdo a tres
principales variables:
 La fuente de financiamiento
 La población cubierta
 La propiedad de la provisión de servicios
Los tres modelos desarrollados son:

1) El modelo de seguro social, que se originó en Alemania
2) El modelo universalista, que se originó en Gran Bretaña
3) El modelo de seguros privados, que se originó en Estados Unidos
5.1 Modelo de seguro social

El modelo de seguro social tuvo sus orígenes en 1881, cuando Otto von Bismarck, siendo primer
ministro y canciller imperial de Prusia creó en Alemania, poco después de ser unificada bajo el patrón
prusiano, un extenso sistema de protección social ante los infortunios, que luego sería conocido como
Sistema de Seguridad Social.
Aunque para aquella época ya existían en Europa algunos indicios de una mayor preocupación del
Estado por la atención de la salud de la población, uno de los verdaderos objetivos de Bismarck fue el de
aumentar la eficiencia de la producción industrial alemana respecto de la de Inglaterra y Francia,
atacando uno de los principales problemas de la baja productividad: la pérdida de días laborables por
enfermedad u accidente debido a la imposibilidad de los trabajadores de afrontar los costos que
demandaba la atención de estos infortunios.
Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad de la industria de su país y
por la ofensiva socialista alemana comandada por Rudolf Virchow, impulsó la creación de un sistema de
diversos fondos (cajas) destinados a financiar infortunios de los trabajadores (accidentes, enfermedades
y edad avanzada) que rápidamente se diseminó en toda Europa. Este sistema, financiado desde el
mundo del trabajo (empleados y empleadores), exigido como obligatorio por parte del Estado, no sólo
recibió la oposición del liberalismo económico alemán, sino también del socialismo, que interpretaba
que todo el aporte lo debían hacer los empleadores.
Dado que hasta ese entonces los sindicatos y mutuales, con fondos de los propios trabajadores, se
hacían cargo de la atención de la salud de sus afiliados, al imponerse por ley el financiamiento
obligatorio a cargo de los empleadores, así como el control de los fondos de las “cajas de enfermos” por
parte del Estado, Bismark logró además otro objetivo esencial para su gobierno: restar poder a los
sindicatos. Las leyes que entonces se aprobaron, fueron:
 Creación de las cajas de socorros para enfermos
 Creación de los seguros por accidentes laborales
 Creación de los seguros de retiro por edad o invalidez
La esencia de sistema bismarkiano era la protección del trabajador que, por una contingencia ajena a
su voluntad, como enfermedad, accidente o vejez, no podía transar en el mercado su fuerza laboral y,
consecuentemente, sufría marginación social. El sistema de seguros sociales, en coherencia con la
filosofía de origen rectora del sistema, sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de
solidaridad contributiva forzada. En esencia, dicha solidaridad se refiere a una redistribución
intencionada, esto es, con definición de quién a quién, realizada ex ante.
Característicamente, esta contribución es obligatoria y se establecen en función de los ingresos. Al
establecerse el financiamiento como porcentaje del sueldo, y no en virtud del riesgo de enfermar o la
cantidad de servicios a los que se aspira, se produce una redistribución ex ante desde los que más
ganan hacia los que menos ganan. En el sistema de seguros sociales, quienes más ganan son
obligatoriamente los que proveen los mayores recursos, porque dicho sistema reconoce la necesidad
del subsidio en el aseguramiento de la salud.
Las características del modelo de seguro social son:

1) La cobertura es universal y obligatoria dentro del propio sistema de seguridad social (mundo del
trabajo y sus familias)
2) El financiamiento es compulsivo por aportes de empleados y empleadores, con mecanismo de
solidaridad contributiva por escalas salariales
3) La gestión es estatal y privada
4) Existe un plan de salud único
5) La provisión de los servicios es integrada (el proveedor forma parte de la misma organización que
el financiador) o contratada (los proveedores de servicios son independientes y están relacionados
con el financiador a través de contratos) y la propiedad de de las organizaciones proveedoras de
dichos servicios es estatal y privada
6) El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas (prestaciones o acto) y
agregadas (cápitas y salarios)
La provisión de servicios puede hacerse en forma directa o indirecta, lo cual caracteriza la estructura
organizativa del sistema de atención. En los modelos de organización directa o de integración vertical,
los servicios se prestan a través de estructuras propias y los profesionales se suelen remunerar por
salario o por cápita, que integra como gasto fijo un presupuesto que se calcula en forma previa . De
este modo, en el modelo de seguro social, el gasto tiene techo y es previsible.
En los modelos de organización y provisión indirecta, la provisión y la financiación no están integradas.

Los proveedores son contratados directamente por el financiador o a través de un intermediario. En este
caso, se generan nuevas relaciones contractuales en las que se combinan distintas formas de retribución,
por unidades agregadas o desagregadas. Cadena de relaciones cuyo último eslabón es el profesional del
arte de curar.
El modelo de seguro social, con cobertura universal, financiamiento público a través de un seguro social
(esencialmente por aportes y contribuciones obligatorias de empleados y empleadores) y provisión
esencialmente privada de servicios, existe en Alemania, Japón, Canadá, los Países Bajos y Francia. Este
modelo de sistema de salud se corresponde a las “Obras Sociales” en la Argentina, aunque la cobertura
en éstas está restringida a la rama de actividad que origina la obra social.
5.2 Modelo universalista

El modelo de salud universalista tuvo su origen en 1942, en Inglaterra, cuando el economista liberal
William Beveridge elaboró para su Gobierno un informe denominado “Seguro Social y Servicios
Conexos”, en el que proponía, entre otras cosas, la creación de un servicio, el Servicio Nacional de Salud,
que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos.
Aunque Beveridge, por su ideología liberal sostenía que debía contarse con la iniciativa privada, el
gobierno Laborista de 1948 promulgó la Ley del Servicio Nacional de Salud (National Health Service,
NHS), primer sistema de salud universalista del mundo occidental, protector de toda la población en
cualquier circunstancia, rechazando la participación del sector privado.
El Sistema Nacional de Salud surgió sobre la base de tres pilares:

1) Fuerte regulación por parte del Estado. Las decisiones en materia de políticas sanitarias se
encuentran centralizadas, mientras que las operativas se encuentran descentralizadas.
2) Atención primaria a través de médicos generalistas con población a cargo, quienes operan como
puerta de entrada al sistema (General Practitioners). Los pacientes pueden elegir a sus médicos de
cabecera.
3) Atención secundaria y terciaria en hospitales públicos que presentan un claro esquema de
referencia.
El sistema de salud universalista sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de

solidaridad contributiva forzada por vía de los impuestos. Existe un subsidio al aseguramiento desde
los que más ganan (proveen más recursos porque pagan más impuestos) hacia los que menos ganan y
más necesitan utilizar el sistema.
Las características del modelo universalista son:

1) La cobertura es universal.
2) La financiación es por impuestos, con mecanismo de solidaridad contributiva.
3) La gestión es estatal.
4) El plan de salud es único.
5) La provisión de los servicios es integrada y la propiedad de las organizaciones proveedoras de
dichos servicios es estatal
6) Los médicos son asalariados o retribuidos por cápita.
La provisión de servicios se hace a través de médicos que desarrollan programas específicos (médicos de
familia, materno infantil y otros), centros de salud y hospitales de propiedad estatal.
Los profesionales son remunerados por salario o por cápita, que integra como gasto fijo un presupuesto
que se calcula en forma previa. También en el modelo universalista el gasto tiene techo y es previsible.
No obstante, la organización centralista y burocrática, donde la función de compra se ve reemplazada
por presupuestos, conduce a la falta de incentivos para la eficiencia y para el aumento del grado de
satisfacción de la población, en particular de la franja de alto nivel sociocultural y adquisitivo.
El modelo público universalista es característico de Gran Bretaña y con diversos matices se aplica en
Irlanda, los países nórdicos de Europa (Noruega, Suecia y Dinamarca), la península Ibérica (España y
Portugal), los países de la antigua URRS, Italia, Grecia y Cuba.
5.3 Modelo de seguros privados

El modelo de seguros privados surgió en Estados Unidos a principios del siglo XX, aunque el primer
antecedente de medicina prepaga lo encontramos en 1798 en los puertos de ese país, cuando la US
Marine Hospital Services, perteneciente a la Marina, le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de
dólar por embarcado para brindarle atención médica.
Características de los seguros privados de salud

El seguro es una técnica de evaluar, seleccionar, clasificar, ponderar y transferir riesgos. Comprar un
seguro privado de salud implica cambiar voluntariamente la posibilidad de sufrir una pérdida
financiera importante por una segura pérdida financiera baja y conocida: la cuota del seguro.
En este esquema, el asegurado transfiere ex ante al seguro el riesgo económico por la ocurrencia de un
evento imprevisible que afecte su salud, mientras el seguro, como administrador de ese riesgo, a su
vez redistribuye ex post el riesgo (pérdida económica) entre el conjunto de asegurados.
El seguro privado de salud permite diluir los riesgos individuales de enfermar en riesgos colectivos con
lo cual el acceso a los servicios no representa un gasto inesperado e inaccesible para las posibilidades
económicas de los pacientes. El seguro privado de salud no es obligatorio: la conformación del pool de
riesgo es individual y voluntaria. En este aspecto, la afiliación voluntaria refuerza el concepto de
responsabilidad individual del cuidado de la salud que el sistema promueve. Cada asegurado aporta
voluntariamente una cuota según sus riesgos (calculados en forma actuarial) y no según sus ingresos.
Por consiguiente, el seguro privado de salud no involucra componente solidario alguno.
El sistema de seguros privados es un sistema que, característicamente, para enfrentar la selección

adversa, selecciona por riesgo, segmentando y excluyendo personas por diversos mecanismos. La
segmentación y exclusión en los seguros privados de salud se opera en relación a la diversidad en el
riesgo de enfermar y a la capacidad de pago. Los aseguradores, para maximizar su beneficio, tratan de
captar solamente a aquellos individuos que puedan contribuir a la rentabilidad, produciendo una
segmentación de la población en tres grupos bien definidos.
Estos grupos son:

1) Una población con ingresos suficientes para realizar una contribución superior o igual al gasto
esperado.
2) Una población de bajos ingresos, con contribución menor al gasto esperado.
3) Una población de alto riesgo, ya sea por edad como por enfermedades preexistentes, con
contribución menor al gasto esperado.
Obviamente, los seguros privados de salud intentan captar a la población con una capacidad de
contribución igual o superior al gasto esperado, e intentan excluir a las dos poblaciones cuya capacidad
de contribución sea inferior al gasto esperado.
Esta selección se operativiza de diversas formas:

 Por nivel de ingreso: se rechaza el ingreso de personas por el valor de la prima
 Por riesgo: se rechaza el ingreso de personas que tienen alto riesgo de padecer un evento costoso
 Por exclusión / reducción de prestaciones: se establecen períodos de falta de cobertura de
determinadas prestaciones, denominadas carencias, y/o no se reconocen prestaciones a
beneficiarios con enfermedades crónicas pre-existentes.
En absoluta coherencia con su filosofía rectora, los aportes en los seguros privados de salud se realizan
en función de dos variables:
1) El riesgo económico que surge esencialmente de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia de los
eventos asegurados, calculado por mecanismos denominados actuariales.
2) La cantidad de servicios que se desea asegurar.
En el sistema de seguros privados quienes tienen mayor riesgo de enfermar y quienes desean más
servicios, son quienes voluntariamente aportan los mayores recursos.
En síntesis, el modelo de seguros privados de salud tiene estas características:

1) Es voluntario
2) El financiamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seguro, sin considerar mecanismos
solidarios (se paga de acuerdo al riesgo y al plan)
3) La gestión es privada
4) Los planes de salud son variables, según la capacidad de pago del paciente
5) La provisión de los servicios es integrada y contratada y la propiedad de las organizaciones
proveedoras de dichos servicios es privada
6) El pago a los profesionales es esencialmente por unidades desagregadas
Este modelo, con financiamiento a través de prepagos voluntarios y provisión privada de servicios,
además de en los Estados Unidos, tiene desarrollos en otros países, como ser las ISAPRE chilenas y la
medicina prepaga argentina.
5.4 Modelos mixtos

Existen también modelos mixtos de sistemas de salud, con mezclas variables de los tres modelos
clásicos. Aunque la mayoría de los países, en la actualidad, presenta algún tipo de componente que
encuadraría su sistema de salud dentro de los modelos mixtos, esta situación se presenta especialmente
en Latinoamérica. Un exponente cercano es el Sistema de Salud Argentino al que, por su alta
fragmentación y desarticulación, es preferible describirlo como “sector salud”.
De hecho, el Sistema de Salud Argentino está compuesto esencialmente por tres subsectores que de
algún modo expresan los tres modelos de sistemas de salud que fueron desarrollándose en el mundo. El
ordenamiento cronológico en el cual se fueron conformando es:
1) El subsector Público, a imagen del modelo universalista
2) El subsector de “Obras Sociales”, a imagen del modelo de seguro social
3) El subsector de “Prepagos”, a imagen del modelo de seguros privados
El sector salud argentino, de este modo, fue conformándose no como un verdadero sistema donde cada
una de las partes constituyentes concurren de forma armónica para el logro de los objetivos, sino como
una sucesiva aposición de subsectores que determinaron un sector altamente fragmentado,
desarticulado, intrincado e ineficiente.
6. COMPONENTES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Los componentes de todo sistema de salud pueden ser descriptos siguiendo los seis ítems que
conforman el modelo de cualquier sistema productivo:
1) Para quién: la población de referencia o extensión de la cobertura. La demanda: el conjunto de
pacientes – usuarios – consumidores - clientes.
2) Qué: las prestaciones o tipo de cobertura.
3) Quién: los prestadores. Junto con el qué, constituyen la oferta.

a) Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
b) Organizaciones sociales: establecimientos prestadores de servicios de salud
4) Dónde:
a) El nivel de atención
 Primer nivel
 Segundo nivel
 Tercer nivel
b) La propiedad de los establecimientos prestadores de servicios
 Prestadores privados
 Estado
Los ítems 2, 3 y 4, constituyen el modelo de organización de la oferta.
5) Cómo: el paradigma de modelo de atención

a) Paradigma hospitalario
b) Paradigma de Atención Primaria de la Salud
6) Con qué: el modelo de financiamiento

a) Cómo se obtienen los recursos
 Fondos públicos: impuestos
 Aportes y contribuciones
 Pago de bolsillo
b) Cómo se aplican los recursos (pago a prestadores)
 Unidades agregadas: presupuestos, salarios y cápitas
 Unidades desagregadas: prestaciones (módulos, grupos relacionados por el diagnóstico)
Cualquier sistema de salud (de un país, provincia, municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de
la salud puede ser descrito por esta metodología.
6.1 Características de la población comprendida por el sistema de salud
La población de referencia (el para quién) constituye la población de derecho: los usuarios,
considerados en la actualidad el centro del sistema de salud. Es fundamental conocer sus
características, incluidos sus valores y sus expectativas, por cuanto conforman uno de los principales
determinantes de la demanda de un sistema de salud.
Esencialmente es necesario conocer:

a) Los valores referidos al sistema de salud
 La salud como bien individual o como bien social.
 Rol del estado

 Grado de libertad y autonomía de proveedores y usuarios
b) La estructura y composición demográfica

 La cantidad de población; su ubicación geográfica; si es urbana o rural (si está dispersa o
concentrada). Son variables vinculadas al riesgo, a patologías regionales, a la utilización y
accesibilidad a los servicios.
 Los grupos etáreos de mayor edad, por cuanto tienen características epidemiológicas y de
comportamiento que observan una mayor complejidad y un mayor costo.
 El sexo femenino y la tasa de fecundidad.
Además de las variables demográficas, inciden en el tamaño de la demanda:

1) Las necesidades percibidas
2) Las expectativas respecto de la atención que se debe recibir
3) La capacidad económica
Considerando estas tres variables es posible reconocer tres tipos de poblaciones:

 Población con adecuada percepción de las necesidades de salud y con capacidad adquisitiva. El
individuo asume rápidamente el rol de paciente o enfermo y tiene altas expectativas sobre el tipo de
atención. Los cambios de los hábitos de vida y la acción preventiva pueden instrumentarse a través
de la consulta.
 Población con inadecuada o tardía percepción de las necesidades de salud y con escasa capacidad
adquisitiva. La definición de necesidad de salud pasa esencialmente por los expertos, por lo cual los
programas de educación y prevención resultan imprescindibles.
 Población con adecuada percepción de las necesidades de salud y buena información, pero con
limitada capacidad económica. Requiere ser subsidiada.
En la población de referencia se observan tres supuestos:
1) La justicia en la cobertura (criterio de inclusión)

2) La equidad y la accesibilidad en la provisión de los servicios
3) La equidad contributiva en el financiamiento, en caso de que éste sea público
Sobre la base de estos supuestos, en la descripción de cualquier sistema de salud (país, provincia,
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en el acápite población de referencia,
debe incluirse la respuesta a las siguientes preguntas:
1) Quién está cubierto? Esto es: cuál es el criterio de inclusión?
2) Cómo se garantiza la equidad en el acceso a los servicios?
3) Cuál es el grado de equidad contributiva?
6.2 Modelo de organización de la oferta
En el modelo de organización de la oferta es necesario considerar:

1) Las prestaciones o tipo de cobertura (qué)
2) El nivel de atención (dónde)
3) Los prestadores (quiénes)
Prestaciones
Las prestaciones, o tipo de cobertura (el qué), que brinda un sistema de salud universalista depende de
la capacidad de gobierno y control por parte del Estado. Si éste tiene capacidad de gobierno y de control
sobre el sistema, los servicios se implementan o se ven favorecidos según las prioridades fijadas en los
objetivos sanitarios. En cambio, si no la tiene, el eje de desarrollo de los servicios está en la presión de
la oferta, según cuáles sean los servicios dominantes en los hospitales públicos.
En los seguros privados existen diversos planes de beneficios (planes de cobertura), según las
posibilidades económicas de cada comprador. En los seguros sociales existe un único programa de salud,
de cumplimiento obligatorio para todos los agentes del sistema, quienes deben garantizar a sus
beneficiarios, mediante servicios propios o contratados, el acceso oportuno, libre e igualitario, a la
totalidad de las prestaciones (acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la
salud). Este plan de cobertura se denomina en Argentina Programa Médico Obligatorio (PMO). En otros
países se denomina canasta básica.
Nivel de atención
Los modelos de provisión de servicios se organizan en redes de atención, con la inclusión de diversos
niveles de atención (dónde), progresando de menor a mayor capacidad resolutiva, comunicados por
referencias y contrarreferencias formales. Se reconocen tres niveles de atención:
 Primer nivel: atención ambulatoria (centros de salud, unidades sanitarias, policonsultorios…)
 Segundo nivel: internación (hospital) con especialidades básicas
 Tercer nivel: internación (hospital) con capacidad de resolver situaciones de alta complejidad
Prestadores
Los prestadores (quiénes) pueden clasificarse en:
 Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
 Organizaciones sociales: establecimientos proveedores de servicios
De acuerdo a la propiedad de los establecimientos prestadores de servicios, se reconocen:
 Prestadores privados
 Estado
En el modelo de organización de la oferta se observan tres supuestos:

1) Adecuación de la cobertura a las necesidades y demanda de la población.
2) Resolución en el nivel adecuado y articulación de los niveles de atención.
3) Continuidad de la atención.
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en el acápite organización de la oferta,
1) Qué prestaciones cubre el sistema?
2) Cómo se garantiza la adecuación entre la oferta de servicios y la cobertura de las necesidades y
demanda de la población?
3) Existe una resolución en el nivel adecuado y una articulación de los niveles de atención?
4) Cómo se garantiza la continuidad de la atención?
6.3 Modelo de financiamiento
El modelo de financiamiento (con qué) es la forma de recaudar fondos para ser aplicados en el pago de
las prestaciones. Presenta dos vertientes o ejes:
1) El origen de los fondos o fuentes de financiamiento
2) La asignación o aplicación de los fondos, o mecanismo de pago a los prestadores
Aunque los recursos económicos finalmente siempre surgen de las personas, es apropiado dividir su
origen (las fuentes de financiación) en dos grandes grupos:
1) Financiamiento público. Obligatorio: impuestos; aportes y contribuciones
2) Financiamiento privado. Voluntario: pago de bolsillo
El origen de los recursos determina los tres modelos de sistemas de salud:

1) El sistema universalista, cuya fuente de financiación son los impuestos
2) El sistema de seguro social, con base en aportes y contribuciones de empleados y empleadores
3) El sistema de seguro privado, cuyo principal componente financiero es el privado
El análisis de la aplicación de los recursos puede hacerse de dos formas.

1. Considerando cómo se financian las prestaciones
1.1 Pago directo de las personas sin seguro
1.2 Pago directo de las personas aseguradas, con reintegro por parte del seguro
1.3 Pago indirecto, por parte de terceros, a través de contratos
1.4 Pago indirecto, por parte de terceros, a través de presupuestos, dentro de
organizaciones con integración vertical
2. Considerando cuál es el objeto del financiamiento
2.1 El financiamiento o subsidio de la oferta
2.2 El financiamiento o subsidio de la demanda
Como regla general, las formas de pago directas financian la demanda y se corresponden con los
mecanismos más desagregados de pago a prestadores: pagos por prestación y modulares; mientras que
las formas de pago indirectas financian la oferta y se corresponde con los mecanismos más agregados de
pago a prestadores: pagos de salarios, presupuestos históricos y contratos por cápitas.
En el modelo de financiamiento subyacen los siguientes tres supuestos:

1) Eficiencia y calidad.
2) Conocimiento de productos y costos.
3) Existencia de mecanismos actuariales en los seguros.
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en el acápite modelo de financiamiento,
1) Cuál es el origen de los recursos económicos?
2) Qué estrategia existe para garantizar la eficiencia y calidad del sistema? Existe benchmarking?
3) Se conocen los productos y sus costos? Cuál es la estrategia para la contención de costos?
4) Existen mecanismos actuariales en los seguros sociales?
6.4 Modelo de atención de la salud

El modelo de atención de la salud (el cómo) se refiere al equilibrio presente en el sistema entre los dos
paradigmas:
1) Paradigma hospitalario
2) Paradigma de Atención Primaria de la Salud (APS)
6.4.1 Paradigma hospitalario
El paradigma hospitalario hace referencia al modelo de atención curativo, hospitalario, medicalizado y

sobrespecializado, que deja frecuentemente fuera a quienes no pueden concurrir al hospital.
El paradigma hospitalario es coherente con el modelo médico hegemónico o paradigma biomédico.

Ambos constituyen la síntesis institucionalizada de un conjunto de valores que se fueron consolidando
en la evolución de la medicina moderna, y que la sociedad globalmente asume al priorizar la asistencia
hospitalaria cuando debe abordar los problemas de salud.
Entre otros componentes, en el paradigma hospitalario se destacan:
 La visualización del hospital como el centro del sistema de salud y poderoso símbolo de curación
 La prevalencia de la atención de la enfermedad sobre la prevención y la promoción de hábitos y
entornos de vida saludables
 El abordaje curativo individual
 La mayor valoración de las súper especialidades por sobre la medicina general (sobre-
especialización)
 Un reduccionismo biologicista que conduce solapadamente a la falta de consideración integral de
la persona y la deshumanización del arte de curar
 Un alto grado de autoritarismo de “quien sabe” sobre “quien no sabe”
Las principales críticas al modelo hospitalocéntrico de atención de la salud son:

1) Ausencia de un enfoque integral de la salud
 Falta de consideración del hombre como un ser humano comprendido en un sistema socio-
biológico mayor que condiciona su salud
 Falta de consideración del hombre como un ser humano complejo, con diversas
dimensiones: física, emocional, intelectual y espiritual
2) Inequidad
 Déficit en la accesibilidad a servicios sanitarios
 Déficit en la cobertura de servicios sanitarios
6.4.2 Paradigma de Atención Primaria de la Salud (APS)
El paradigma de APS constituye tanto una filosofía como una estrategia sanitaria:
1) Una filosofía que atraviesa todo el campo la salud y todos los sectores sociales en la búsqueda de
un desarrollo humano y de la salud más equitativo
2) Una estrategia de salud pública que procura mejorar la calidad de vida de las personas y brindar un
cuidado de la salud universal, integrado e integral
Son objetivos de la APS:

1. Colaborar con otros sectores sociales (educación, trabajo, ambiente, obras públicas) en la
construcción del capital humano y social de las comunidades, así como en la mejora de la calidad
de vida de las personas.
2. Mejorar la accesibilidad a los servicios de salud (reducir las inequidades), acercando adonde las
personas viven elementos sustantivos del proceso continuo del cuidado de la salud, tanto de
promoción y prevención como de atención y rehabilitación, procurando la resolución de los
problemas de salud en el nivel más apropiado, e intentando prevenir la hospitalización.
3. Transformar los sistemas de salud basados en la atención de la enfermedad en sistemas que, sin
descuidar ni minusvalorar este punto, impulsen fuertemente el desarrollo de entornos y estilos de
vida saludables.
4. Contribuir al logro de dos objetivos sustantivos de salud pública:
 Comprimir la morbilidad: posponer el comienzo de las enfermedades crónicas llevándolo al
menor tiempo posible antes de la muerte.
 Disminuir la mortalidad por causas evitables (prevenibles): embarazos no controlados,
enfermedades infecciosas inmunoprevenibles, accidentes, tabaquismo, consumo de alcohol y
otras drogas, polución ambiental y comportamiento sexual no seguro.
Los valores que sostiene la APS son:

1) El derecho a la salud como principio orientador del sistema
2) La equidad social
3) La solidaridad
4) La eficacia, la eficiencia y la calidad
En su componente de atención de la salud, la APS tiene cuatro características:

1) Atención inicial: la APS es responsable del primer contacto del usuario con el sistema de salud, esto
es, la puerta de entrada al sistema y el sitio para la atención continua de la mayoría de la población. En
los países industrializados esta concepción reduccionista de APS es la más frecuente y está directamente
relacionada con la disponibilidad de médicos especializados en medicina general o familiar.
2) Atención continua: la APS brinda un continuo de prestaciones, desde el nacimiento hasta la muerte y
desde la atención de los episodios agudos de las enfermedades hasta la atención en sus fases crónicas
3) Atención comprensiva: la APS comprende las cuatro acciones sustantivas de los servicios de salud:
a) Promoción de hábitos de vida saludables y del cuidado del ambiente (general y particular:
familiar, barrial y laboral)
b) Prevención de las enfermedades (inmunizaciones), de las complicaciones y de las discapacidades
c) Atención en la enfermedad
d) Rehabilitación de las secuelas
4) Atención coordinada: la APS se desempeña coordinadamente en los tres niveles
Para cumplir con sus objetivos, la APS impulsa las siguientes acciones estratégicas:
1) La articulación con otros sectores gubernamentales (salud, trabajo, obras públicas -infraestructura-,
ambiente) y no gubernamentales (ONGs) en el desarrollo de un proyecto social con democracia e
inclusión, a fin de poder actuar de un modo operativo sobre todos los componentes que participan del
proceso salud-enfermedad.
2) La participación comunitaria (individual y corporativa) con empoderamiento creciente y construcción
constante de ciudadanía, en la planificación, organización, operación y control de la utilización de los
recursos destinados al sector salud.
3) La conformación de equipos interdisciplinarios multiprofesionales: médicos, enfermeras, psicólogos,
odontólogos, farmacéuticos, trabajadores sociales…
5) La capacitación de todo el equipo salud para facilitar el cambio cultural que el nuevo paradigma
requiere, y para poder trabajar integrada y cooperativamente
6) La integración entre los diversos niveles del sistema de salud, para operar adecuadamente las
referencias y contrarreferencias.
6) La promoción de la cooperación internacional con el enfoque de la APS.
Evolución de la APS
A pesar de que existían antecedentes en casi todos los países del mundo, esta estrategia ha sido
impulsada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de la Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF), a partir de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud llevada a
cabo en septiembre de 1978 en la localidad de Alma Ata, en la ex URSS, con el fin de establecer un nuevo
paradigma de atención de la salud basado en:
1) Acercar los recursos del sistema a las familias y comunidades, incluyendo el tratamiento de las
enfermedades más comunes y la provisión de medicamentos esenciales.
2) Promover la participación de la comunidad en los procesos de salud-enfermedad.
3) Extender la educación para la salud, la promoción de hábitos saludables y la prevención de las
enfermedades fuera de los muros del hospital.
4) Retornar a la visión integral de la salud que involucra al hombre en su totalidad junto a su entorno.
5) Fortalecer los programas de salud existentes y establecer nuevos donde se requiera:
a) Programas de salud general:
 Salud bucal
 Salud mental
 Saneamiento ambiental: tratamiento de los residuos y las excretas
 Abastecimiento de agua potable
 Prevención de enfermedades transmisibles
 Prevención de enfermedades no transmisibles
 Salud nutricional
b) Programas especiales dirigidos a poblaciones focalizadas por riesgo:
 Materno-infantil
 Trabajadores
 Ancianos
 Discapacitados
 Drogadictos
La APS fue propuesta como una estrategia, basada principalmente en la extensión de la cobertura y la
prevención, en oposición al crecimiento desproporcionado del modelo de atención curativo, hospitalario
y sobrespecializado que dejaba fuera a vastas mayorías. Una estrategia de salud pública que, más allá de
establecer programas específicos para poblaciones focalizadas vulnerables, tiene como principal
cometido extender la cobertura de salud a toda la población, con máxima equidad y accesibilidad.
Como la APS pretende que los recursos de salud se acerquen a las personas anticipándose a que estas
recurran al hospital una vez enfermas y como, en consecuencia, muchas de sus tareas se desarrollan en
el primer nivel de atención, ha habido una tendencia a reducir su significación considerándola solamente
como el primer nivel de contacto de los individuos, familias y comunidades con el sistema de salud.
Sin embargo, la APS no es un nivel de atención de la salud ni un programa vertical dentro de la

atención de la salud. Es una estrategia horizontal que atraviesa todo el campo de la salud y los tres
niveles de atención de la salud. Además, sus acciones son integrales; es decir, no sólo comprende
acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, sino que también abarca acciones
curativas y de rehabilitación. De hecho, incluye no sólo la prevención primaria (acciones de promoción y
protección de la salud), sino también la prevención secundaria (diagnóstico precoz y prevención de las
complicaciones de los procesos curativos) y la prevención terciaria (rehabilitación precoz y reinserción
social del paciente). La APS trata más de cuidar la salud, que de atenderla.
Claramente, la APS está relacionada con las unidades socio-políticas más desagregadas, con los
municipios y con las organizaciones sociales espontáneas de la comunidad, las Organizaciones no
Gubernamentales (ONG). Asimismo, involucra no sólo al sector salud, sino también a los sectores
vinculados a la educación, vivienda, alimentación, comunicaciones y trabajo, de quienes demanda
esfuerzos coordinados.
Lamentablemente, la APS en la mayoría de los países ha sido mal comprendida, y observada con cierto
recelo. Los principales prejuicios advertidos, particularmente entre los propios profesionales de la salud,
han sido:
1) Que la APS equivale al primer nivel de atención médica o servicios básicos de salud.
2) Que la APS se trata de un programa de salud vertical y de bajo costo, dirigido a la población pobre
3) Que los recursos humanos de la APS son de menor jerarquía, cuando no parias o castigados.
A pesar del esfuerzo de la OMS y el consenso mundial sobre los postulados establecidos en Alma Ata, los
resultados de imponer el paradigma de la Atención Primaria de la Salud no han sido los esperados. Ha
contribuido a este fracaso:
1) Culturalmente, los hospitales son reconocidos por las sociedades como símbolos poderosos del
cuidado de la salud y gozan de prestigio en todos los segmentos sociales.
2) La gran dinámica de la tecnología médica, que ha alcanzado total autonomía, ha logrado subyugar a
los profesionales de la salud, favoreciendo la superespecialización e imponiéndola por sobre la
visión integral del individuo y su entorno.
3) La debilidad de las instituciones formadoras de RRHH en el campo de la salud en transmitir el
verdadero concepto de APS y formar profesionales y técnicos capaces de desempeñarse con
solvencia en el nuevo paradigma.
4) El déficit de RRHH, particularmente en los niveles de conducción, con capacidad de gestionar el
cambio de modelo de atención de la salud, así como la falta de instrumentos que facilitaran la
implementación de la nueva estrategia.
Estrategia actual de la APS: APS renovada

En el marco de la APS renovada, se ha comenzado a llenar el vacío instrumental de Alma Ata, con diez
estrategias instrumentales que probablemente permitan alcanzar el necesario equilibrio de la APS con el
paradigma hospitalario. Se trata de:
1) El desarrollo de experiencias concretas de coordinación intersectorial:
 Municipios saludables
 Consejos de salud: locales y regionales
2) El fortalecimiento de las capacidades de gestión sanitaria y planificación participativa de los niveles
locales.
3) El desarrollo de instrumentos de participación comunitaria efectiva en todas las fases de la gestión
sanitaria (diagnóstico, planificación e implementación de acciones, evaluación y control): APS orientada
a la comunidad (APOC).
4) El desarrollo de seguros públicos de salud, que garantizan un conjunto básico de prestaciones a
poblaciones específicas.
5) La instalación en todos los sistemas de salud del médico de familia (médico familiar integral) con
población nominada a cargo.
6) La aplicación del enfoque de riesgo, segmentando la población a cargo según el riesgo de enfermar y
adquirir discapacidades, con acciones diferenciadas para:
 Personas sanas sin riesgo de enfermar
 Personas sanas con riesgo de enfermar
 Personas enfermas con riesgo de adquirir discapacidad permanente
 Personas enfermas con discapacidad permanente
7) La integración de los niveles de atención a través de redes de servicios
8) La utilización de guías para la práctica clínica desarrolladas sobre los principios de la medicina basada
en la evidencia.
9) El fortalecimiento de la educación para la salud:
 Articulación con los sistemas educativos formales e informales
 Empleo de guías para el autocuidado, destinadas a los pacientes
10) La incorporación de las modernas TIC: tecnologías de la información y la comunicación.
7. TENDENCIAS DE LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

7.1 CONTEXTO GENERAL
En el contexto de las profundas transformaciones económicas y sociales de las últimas décadas, los
gobiernos han comenzado a percibir nítidamente que el creciente gasto en servicios de salud puede
traer aparejada una disminución de recursos en otras áreas, como educación, vivienda, trabajo y
cuidado del medio, cuyo impacto final es superior en el nivel de salud de la población.
El incremento del gasto en servicios sanitarios está dado esencialmente por:
1) El aumento de la esperanza de vida de la población (ligado esencialmente a una mejora en el nivel

general de calidad de vida) con el desarrollo concomitante de extendidos estilos de vida perjudiciales
para la salud.
2) La presión por la utilización de la alta tecnología en el marco de un progresivo aumento de la
demanda de los usuarios por mayores servicios de calidad.
El factor que según todos los analistas tendrá mayor influencia sobre el gasto sanitario durante los
próximos 20 a 50 años es la evolución demográfica. El número de personas mayores de 65 años, según
las proyecciones efectuadas, se duplicará en la mayoría de los países desarrollados. Este hecho
supondrá un descenso del número de personas activas y un aumento del número de personas jubiladas,
lo cual tendrá un doble efecto sobre el sistema sanitario: descenderán las contribuciones financieras y
aumentará el gasto sanitario derivado de las necesidades asistenciales de la población anciana que,
como se sabe, son muy superiores a las de los segmentos más jóvenes de la población.
Es por ello que, aunque con particularidades propias, tanto los países desarrollados como aquellos en
desarrollo, han intentado en las últimas décadas dar respuesta a la crisis planteada en el sector salud,
convirtiendo los procesos de cambio y reforma del sector en debates de permanente actualidad. Los
dos objetivos centrales de dichos procesos, que muchas veces entran en conflicto, son:
1) Garantizar al conjunto social (cobertura universal) el acceso a los servicios sanitarios que se
consideran indispensables, procurando dar respuesta a las necesidades individuales de salud
(equidad distributiva) con un nivel de calidad adecuado, a través de un financiamiento de base
solidaria (equidad contributiva).
2) Procurar una mayor eficiencia en la producción de servicios de salud (eficiencia microeconómica),
de modo de reducir el progresivo aumento de sus costos y poder ampliar el espectro de cobertura,
maximizando la calidad asistencial y la satisfacción del consumidor.
7.1.1 Estrategias genéricas: descentralización y participación social

En esencia, la mayoría de las reformas del sector salud emprendidas en pleno proceso de globalización,
esto es, de internacionalización de la economía y caída de las barreras geográficas y culturales
impulsadas por el progreso vertiginoso de los medios de comunicación y transporte, se basan en dos
grandes estrategias sociales de la época:
1) La descentralización
2) La participación social
1) Descentralización
La descentralización es un proceso por medio del cual un nivel institucional central acuerda cómo,
cuándo, dónde, con qué recursos y bajo qué responsabilidad, una red de ejecutores periféricos deberá
cumplir las acciones (el qué u objeto de la descentralización) encomendadas por dicho nivel central.
Los procesos de descentralización se han planteado en casi todos los países como un medio para
resolver los problemas surgidos a partir de las grandes burocracias públicas centralizadas:
 escasa eficiencia
 resistencia al cambio y a la innovación
 escasa respuesta a las necesidades de los usuarios
En los procesos de descentralización es necesario diferenciar tanto el paso previo, la desconcentración
administrativa, como el paso final, la autarquía. En la desconcentración administrativa, las unidades
efectoras periféricas gozan de una mayor autonomía pero no tienen personería jurídica, por lo cual la
capacidad real de desenvolvimiento autónomo se encuentra restringida. En la autarquía (máximo
grado de descentralización), en cambio, las unidades ejecutoras periféricas se constituyen en personas
jurídicas, con lo cual pueden adquirir derechos, contraer obligaciones y, en general, facultar a sus
representantes legales en todos los actos jurídicos necesarios para el desarrollo de las actividades.
En este marco, en cualquier sistema u organización social productiva, la descentralización supone un

proceso de transferencia desde el centro a la periferia, tanto del poder para la toma de decisiones y la
asignación de los recursos como de la responsabilidad sobre los resultados, con el objetivo de lograr
un incremento en la productividad y calidad del conjunto del sistema.
Este supuesto de incremento de la productividad y la calidad se basa en un mejor aprovechamiento de

los recursos gracias a economías de especialización y en un mayor conocimiento de los usuarios que
debiera lograrse a partir de la cercana posición de la unidad ejecutora periférica y consecuente mejora
en la identificación y resolución de los problemas.
En el proceso de descentralización de las organizaciones estatales, diversos autores identifican
mayormente, los siguientes estadíos o categorías:
 Desconcentración
 Delegación
 Autarquía
 Privatización
En el caso de los hospitales, la descentralización implica conferir al hospital y a sus dirigentes un alto
grado de libertad dentro de su organización y gestión, apuntando a mejorar su eficacia y sus
resultados. La contrapartida de esta libertad en la conducción de los asuntos del hospital es la
responsabilidad de los directivos, en términos de resultados (de producción hospitalaria, de calidad de
vida y satisfacción de los pacientes, y económicos), frente a la autoridad política o administrativa
superior.
La descentralización sólo se efectiviza si se genera la contrapartida de la responsabilidad. De lo contrario,

se estaría produciendo una evasión de poder. En otros términos: el poder se detenta en cuanto se lo
puede delegar. Si no existe quien acuse recibo de esa autoridad y se reporte a quien la delegó, no se
produce la descentralización sino una pérdida de la capacidad decisoria (poder).
Por este motivo, la eficacia del proceso descentralizador tiene relación con la capacidad de las
autoridades para impulsar una delegación cada vez más profunda de la autoridad. O sea, de incorporar
cada vez más actores sociales al proceso decisorio, y de generar respuestas responsables
(accountability).
La posibilidad de aprovechar el proceso descentralizador para desarrollar nuevos modelos de gestión

más eficaces y eficientes depende de:
 La incorporación de nuevos actores sociales
 La transferencia de capacidades a los niveles periféricos
 El desarrollo de sistemas de información que den cuenta de la responsabilidad sobre los
resultados
En todo proceso descentralizador de organizaciones proveedoras de servicios de salud, es necesario

considerar cuatro aspectos esenciales:
 El grado de autonomía (libertad) que será acordado
 La velocidad de la descentralización
 La asistencia técnica al proceso de descentralización
 El grado de involucramiento de los profesionales de la salud, en especial de los médicos
2) Participación social
La participación social (ciudadana, de la comunidad, civil, de la población) en las políticas públicas es
una estrategia central que están utilizando la mayoría de los países para enfrentar los nuevos desafíos
de globalización y vulnerabilidad (económica y social) y contribuir al desarrollo de la ciudadanía

(derecho de las personas a definir derechos y obligaciones, y a contar con la garantía de que se hagan
efectivos) y la gobernabilidad de las organizaciones.
La participación social está muy vinculada a la gobernabilidad y la gobernancia, esto es, a la existencia
de mecanismos institucionales transparentes, formales e informales, de interacción entre el Estado y
la Sociedad Civil, consecuentes tanto con los valores de la democracia (representatividad, legitimidad)
como con la eficiencia y la eficacia institucionales:
1) Intervención de la sociedad civil en la toma de decisiones al momento de definir prioridades en
materia de políticas públicas
2) Acceso de la sociedad civil a la información relevante y oportuna que le permita ejercer
efectivamente la evaluación (ex ante, durante y ex post) y el control sobre la implementación de las
políticas públicas
3) Representación de la sociedad civil en los niveles de gobierno de todas las organizaciones sociales
que tienen como misión implementar políticas públicas
La participación de la comunidad en el desarrollo de su salud se enmarca, asimismo, en un concepto más

amplio: la participación de la población en el desarrollo humano integral, esto es, en los diversos
sectores del progreso del capital humano y del capital social, o sea, en el desarrollo de la red de
relaciones sociales que facilita la consecución de los objetivos de una sociedad.
La participación social en el campo de la salud se interpreta de tres formas:

 Como contribución
 Como organización
 Como delegación de facultades
La participación como contribución se refiere a los aportes voluntarios de la población, en forma de

trabajo o bienes materiales, en el marco de determinados programas o proyectos preestablecidos.
La participación como organización se manifiesta en diversos tipos de estructuras organizacionales a

través de las cuales se expresan los intereses de la comunidad (particularmente el control social que
garantiza la observación de los derechos ciudadanos y la transparencia en los actos públicos).
La participación como delegación de facultades en la población es el concepto más innovador, pero

también el más difícil de definir. Implica descentralización sin desentendimiento. Es el fomento de las
capacidades que facultan a las personas a adoptar las medidas más convenientes para su propio
desarrollo.
La visión moderna de ciudadanía reconoce a las personas como usuarios y a la vez como accionistas (co-
gestores) de los servicios públicos. En esta concepción, la participación ciudadana en los distintos
aspectos de la gestión de los servicios de salud se materializa en los distintos procesos vinculados a la
evaluación y el control de los programas y proyectos sanitarios.
En este marco, la participación social en salud es un proceso a través del cual diferentes actores y
sectores de la sociedad, en distintos niveles de acción (regional, local), pueden:
 Contribuir al diagnóstico de sus problemas de salud
 Determinar las prioridades de salud
 Involucrarse en el diseño de soluciones a sus problemas de salud
 Intervenir en la asignación de los recursos destinados al sistema de salud
 Participar en la implementación de las acciones de promoción, prevención, atención y
rehabilitación
 Formar parte en la gestión de las instituciones de salud
 Conformar alianzas y formas de cooperación para alcanzar los objetivos sanitarios

 Evaluar los procesos y resultados obtenidos en el campo de la salud
 Ejercer el control del sistema de salud
Las ventajas de la participación comunitaria en el desarrollo de la salud son:

a) Mejora en la extensión de la cobertura de los
diversos programas que, de otro modo, quedarían limitados a pocas personas privilegiadas
b) Mejora en la equidad, eficacia y eficiencia de los
programas
c) Estímulo de la autosuficiencia, al promover la toma
de conciencia y la confianza de las personas para examinar sus propios problemas y buscar las
soluciones
8. SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD

8.1 Niveles de atención de la salud
A partir de los aportes del Dr. Henry E. Sigerist se considera que los servicios de atención de la salud
comprenden la totalidad de los servicios que se prestan a las personas para el cuidado de la salud:
 Promoción de la salud
 Prevención de las enfermedades
 Restablecimiento de los enfermos
 Rehabilitación
Promoción de la salud
El término promoción de la salud fue utilizado por primera vez por el Dr. Henry E. Sigerist, quien
estableció en 1945 que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas
condiciones de trabajo, educación, cultura física, así como diversas formas de esparcimiento y
descanso”. Para tal fin, solicitó el esfuerzo coordinado de los sectores políticos, laborales e industriales,
de los educadores y los médicos. La misma petición se repitió 40 años más tarde en la Carta de Otawa
para la promoción de la salud.
La definición de promoción de la salud incorporada a la Carta de Otawa en 1986 la instituye como el

proceso que capacita a individuos y comunidades en el ejercicio de un mayor control sobre los
determinantes de su salud para lograr así su mejora. Señala también que la promoción de la salud se
basa en una combinación de acciones llevadas a cabo en conjunto por las personas, las comunidades y
los gobiernos, con el objeto de afectar al máximo los estilos y las condiciones de vida que influyen en
el estado de salud y en la calidad de vida. Se trata claramente de una acción de salud pública. De hecho
es la tercera de las funciones esenciales de la salud pública (FESP).
Para impulsar y privilegiar la promoción de la salud, es necesario que los gobiernos asuman el liderazgo y
actúen avalando y proclamando la adopción de políticas saludables, sobre todo de aquellas orientadas a
la creación de entornos que favorezcan la salud. Políticas saludables cuyo fin sea el de generar
condiciones óptimas de vida, trabajo y salud, en conjunto con otros actores de la sociedad civil,
destacando la más amplia participación y corresponsabilidad de las familias y las comunidades, siempre
respetando los valores étnico culturales, de género, y los derechos humanos de los diversos grupos
poblacionales.
Servicios de atención de la salud (mejor de cuidado de la salud)

Aunque los servicios dirigidos al cuidado de la salud constituyen un sistema continuo (por lo menos
debieran serlo), tradicionalmente se ha distinguido la existencia tres niveles de atención de la salud:
1) Primer nivel de atención: servicios ambulatorios de centros asistenciales no hospitalarios

2) Segundo nivel de atención: servicios de internación y ambulatorios de los hospitales generales de
baja y media complejidad
3) Tercer nivel: servicios de internación y ambulatorios muy especializados de los hospitales de alta
complejidad
Mucho se ha teorizado acerca de las competencias de cada nivel, así como del flujo interniveles
(referencias y contrarreferencias) de los pacientes. Sin embargo, la realidad siempre se ha manifestado
siguiendo más la resolución de las necesidades de las personas y los incentivos positivos y negativos
que el sistema presenta, que la voluntad de los planificadores.
Los servicios del primer nivel de atención se han planteado como la puerta de entrada al sistema,
ubicados en las cercanías de los domicilios de las personas, y como responsables de la cobertura del
total de la población (concurran o no a los servicios). Sin embargo, estos supuestos son sólo retóricos si
no existen en el primer nivel dos elementos básicos:
 Responsabilidad del equipo de salud sobre los resultados (en términos salud) de la población a
cargo. Si no existe una población nominada para cada equipo de salud, no existe responsabilidad.
 Accesibilidad, particularmente a elementos sustantivos del diagnóstico y la terapéutica
(medicamentos, por ejemplo).
Se acepta que los servicios de este nivel, idealmente, deben estar ubicados a no más de unos 30 minutos
de recorrido (para los usuarios de zonas urbanas), deben abarcar una población de entre 10.000 y
20.000 habitantes y deben brindar esencialmente atención en las especialidades básicas.
Los servicios del segundo nivel de atención (no confundir con el nivel II de la categorización de
hospitales) corresponden a establecimientos asistenciales con internación, que no dan respuesta a
patologías complejas:
 Internación general en cuidados mínimos; pueden tener cuidados intermedios e intensivos
 Atención médica y de enfermería continuas en internación (guardia interna) y consultorio de
urgencias (guardia externa)
 Atención médica por lo menos en las cuatro especialidades básicas; suelen tener también asistencia
en otorrinolaringología, oftalmología y traumatología
 Sala de partos con sector de reanimación del recién nacido
 Centro quirúrgico que puede estar preparado para realizar operaciones de cirugía mayor
Los servicios del nivel terciario (no confundir con el nivel III de la categorización de hospitales) están
destinados a la alta complejidad. En este nivel están concentradas las facilidades técnicas sofisticadas y
los recursos humanos especializados necesarios para llevar adelante distintos procedimientos
diagnóstico terapéuticos vinculados esencialmente a:
 Cirugía cardiovascular
 Neurocirugía
 Transplantes
 Grandes traumatizados
 Grandes quemados
Se acepta que deben existir, idealmente, facilidades del tercer nivel para cubrir la asistencia de alta
complejidad de una población de alrededor de un millón de personas.
8.2 Rol actual del hospital en los sistemas de salud
El hospital es una organización social que dispone de recursos humanos y tecnológicos para el
desarrollo de diversos procesos tendientes a fomentar, cuidar y recuperar la salud de las personas.
Este quehacer complejo, dirigido a preservar la salud y aliviar el sufrimiento, con su constante evolución
hacia la especialización y la tecnificación, ha rendido difícil para todos, profesionales, ciudadanos y

políticos, la comprensión acabada de cuatro elementos sustantivos que hacen a la nueva visión acerca
del rol del hospital moderno en los sistemas de salud:
1) El hospital como una empresa social de servicios que debe ser gestionada profesionalmente
2) El hospital como una organización que no sólo facilita el acceso a los servicios de salud que presta,
sino que los extiende hasta el entorno familiar
3) El hospital como parte integrante de una red de organizaciones proveedoras de servicios de cuidado
de la salud a un determinado colectivo
4) El hospital como una organización social perteneciente a la comunidad, que requiere de la
participación de ésta para legitimarse y cumplir cabalmente con su misión
El nuevo contexto social, económico y político en el cual se desenvuelven los hospitales ha impuesto la
necesidad de profesionalizar su gestión, dando origen a modelos y disciplinas que hacen tambalear la
concepción de organización hospitalaria, que tenía sus actores tradicionales, particularmente los
médicos.
En este aspecto, el rol del hospital tiende a ser redefinido como síntesis del pensamiento gerencial y de
la concepción médica de la institución hospitalaria, en el nuevo escenario de:
 Las necesidades y demandas de atención de la salud emergentes del contexto social
 El cuestionamiento ciudadano a los problemas de accesibilidad, equidad y calidad
 El cuestionamiento sanitario a la rigidez del sistema hospitalario
 El cuestionamiento de las demás áreas del gobierno y de los sectores productivos al gasto
hospitalario
Aunque como institución socio cultural los antecedentes remotos del hospital surgen en la antigüedad a
partir de la hospitalidad que se brindaba a los peregrinos que concurrían a los templos en búsqueda de
alivio a alguna dolencia, el rol del hospital moderno dentro del sistema de salud estuvo ligado al
modelo histórico de atención de la salud, particularmente al modelo médico hegemónico o paradigma
biomédico.
A partir del nuevo paradigma de APS, el Comité de Expertos en Organización de los Cuidados Médicos
de la OMS ha redefinido a los hospitales como una parte integrante de la organización social y médica de
una comunidad, cuya función es facilitar el acceso a la población a servicios integrales para el cuidado
de la salud, incluyendo servicios preventivos y curativos, y alcanzando a las familias hasta el propio
entorno de su hogar (internación domiciliaria), además de constituirse como centros para el
entrenamiento de los trabajadores de la salud y como centros de investigación.
Esta definición da cuenta del hecho de que los hospitales han ido transformando su rol, no sólo
facilitando el acceso a todos los servicios que prestan, sino además incrementando su presencia más allá
de sus paredes, impulsando el concepto de “hospitales sin muros”.
Asimismo, en este nuevo rol, el hospital procura dar una mayor respuesta a las necesidades de la
comunidad de forma integrada con el resto de los proveedores, particularmente con los del primer
nivel. Con esta nueva visión, el hospital forma parte de una red de organizaciones que tienen como fin
proveer servicios integrados, integrales y continuos de salud a un determinado colectivo. Al formar
parte de una red, el hospital no sólo amplía su horizonte de actuación, sino que además centra su
objetivo principal en la rentabilidad social.
Finalmente, en este nuevo contexto, también la visión del ciudadano ha ido cambiando respecto de la
provisión de servicios hospitalarios: desde una posición como beneficiario pasivo hacia una posición de
ciudadano usuario con derechos activos, cuya opinión debe ser tomada en cuenta.
En la conjugación de los valores implícitos en la democracia (representatividad, legitimidad) y la

ciudadanía, con la necesaria eficiencia y eficacia institucionales, la participación activa de los ciudadanos
se reconoce necesaria en:
 La definición de los servicios que deben producirse
 La evaluación en cuanto a la extensión de la cobertura (para quién deben producirse)
 La evaluación de la calidad de los servicios
Esta nueva visión coloca a los ciudadanos en el centro de la gestión pública y los transforma en una
fuente de legitimidad de acción de los hospitales, que complementa (se suma) a la fuente tradicional de
legitimidad que emana del poder político.
9. POLITICAS PÚBLICAS.
9.1. Concepto
Los gobiernos no son más que conjuntos de organizaciones—ministerios, concejalías, empresas públicas,
juzgados, escuelas, hospitales, etcétera— que combinan recursos — normativos, humanos, financieros,
tecnológicos— y los transforman en políticas, en programas públicos, en servicios, en productos, para
atender los problemas de los ciudadanos, controlar sus comportamientos, satisfacer sus demandas y, en
definitiva, lograr unos impactos —objetivos— sociales, políticos y económicos (Rose, 1984).
Las políticas públicas son el conjunto de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un gobierno
para solucionar los problemas que en un momento determinado los ciudadanos y el propio gobierno
consideran prioritarios.
Desde este punto de vista, las políticas públicas se pueden entender como un proceso que se inicia
cuando un gobierno o un directivo público detecta la existencia de un problema que, por su importancia,
merece su atención y termina con la evaluación de los resultados que han tenido las acciones
emprendidas para eliminar, mitigar o variar ese problema. El proceso o ciclo de construcción de las
políticas públicas comprende las siguientes fases:
1. Identificación y definición del problema.
2. Formulación de las alternativas de solución.
3. Adopción de una alternativa.
4. Implantación de la alternativa seleccionada.
5. Evaluación de los resultados obtenidos.
El proceso de las políticas públicas tiene un carácter cíclico. El gobierno, una vez efectuada la
intervención, mide los efectos de la misma sobre el problema y tras observar si éste ha concluido o si
permanece se pregunta si es necesario seguir actuando. En caso afirmativo esto daría lugar a un nuevo
proceso de formulación de alternativas. Los resultados de la política retroalimentan el proceso.
En todo caso, conviene señalar que el ciclo o proceso de las políticas públicas es una construcción
conceptual que no tiene por qué ocurrir en la realidad. No todas las políticas públicas de un gobierno
siguen este proceso en todas sus fases, e incluso con frecuencia algunas políticas alteran el orden del
proceso.
El análisis de políticas públicas implica todo el proceso de la política pública y puede centrarse en:
 Los aspectos externos a la administración pública, preocupándose por el problema a tratar, sus
dimensiones, la gravedad del mismo, el número de personas a las que afecta, etcétera.
 La implicación y comportamiento de los actores sociales críticos con intereses en el proceso de la
política.
 Los objetivos y las metas, interesándose por conocer la adecuación entre las previsiones y los logros.
 Los medios e instrumentos utilizados —recursos humanos, financieros, organizativos y tecnológicos
— para desarrollar la política.
Es interesante resaltar que el análisis de las políticas públicas lo realizan personas que filtran la realidad a
través de sus valores, de su capacidad técnica, de sus intereses circunstanciales y de su grado de
información. De este modo, las conclusiones del análisis se ven afectadas por estos factores (Weimer y
Vining. 1992). Consecuentemente, es importante siempre tener presente la relación que exista entre la
realidad y el análisis, y los analistas y la realidad. De otra forma, podríamos atribuir un valor inapropiado
al análisis.
El valor del enfoque de las políticas públicas radica en su preocupación por la acción del gobierno y sus
administraciones. No se interesa tanto por la estructura y composición del sistema político—
administrativo como por su funcionamiento. El análisis de políticas es a la vez un arte y una ciencia. Es un
arte porque hace referencia a la labor de los directivos públicos, que intuitivamente reproducen con sus
decisiones las fases del proceso de las políticas sin dominarlo conceptualmente. Es una ciencia porque
aspira a entender el complejo mundo de la acción pública y prescribir, en la medida de lo posible la
mejor forma de aproximarse al proceso de las políticas.
El concepto de política pública es inseparable de la noción de análisis de políticas; la política pública no
existe en la realidad, sólo la intervención del analista otorga un sentido a la multitud de decisiones y
comportamientos de los, administradores y de los demás actores sociales involucrados en el proceso. La
riqueza del análisis radica en su capacidad para integrar y ordenar lógicamente esas decisiones y
comportamientos
El análisis de políticas públicas es un campo de especialización profesional emergente que está cobrando
una gran importancia. Análisis, la evaluación, la investigación aplicada al proceso de formación de las
políticas no es un lujo, es una necesidad que habrán de afrontar las organizaciones públicas para
asegurar su supervivencia. Sólo mediante políticas eficaces —desde el punto de vista del impacto social
que generan y de la eficiencia en la utilización de los recursos— se puede legitimar, electivamente, la
acción de los gobiernos en una democracia pluralista.
10.-OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO.
1- Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

2- Lograr la enseñanza primaria universal.
3- Trabajo decente
4- Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer.
5- Reducir la mortalidad infantil.
6- Mejorar la salud materna.
7- Combatir el VHI/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
8- Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
9- Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
10.1-DESARROLLO EXPLICATIVO
OBJETIVO1: ERRADICAR LA POBREZA EXTREMA Y EL HAMBRE.
Meta 1.A:
Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporción de personas con ingresos inferiores a 1 dólar por
día
Indicadores
1. 1.1 Proporción de la población con ingresos inferiores a 1 dólar por día según la paridad del
poder adquisitivo.
2. 1.2 Coeficiente de la brecha de pobreza
3. 1.3 Proporción del consumo nacional que corresponde a la quinta parte más pobre de la
población
Meta1.B: Lograr el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todos, incluidos las mujeres y
los jóvenes
Indicadores
1. 1.4 Tasa de crecimiento del producto interno bruto por persona empleada
2. 1.5 Tasa de población ocupada
3. 1.6 Proporción de la población ocupada con ingresos inferiores a 1 dólar por día según la paridad
del poder adquisitivo
4. 1.7 Proporción de la población ocupada total que trabaja por cuenta propia o en un negocio
familiar
Meta 1.C: Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre.
Indicadores
1. 1.8 Niños menores de 5 años con peso inferior al normal
2. 1.9 Proporción de la población que no alcanza el nivel mínimo de consumo de energía
alimentaria
La pobreza extrema sigue siendo una realidad cotidiana para más de 1.000 millones de seres humanos
que subsisten con menos de 1 dólar por día. El hambre y la malnutrición afectan a un número poco
menor de personas, pues hay: más de 800 millones de personas cuya alimentación no es suficiente para
satisfacer sus necesidades energéticas diarias. En el caso de los niños pequeños, la falta de alimentos
puede ser peligrosa porque retarda su desarrollo físico y mental y pone en peligro su supervivencia. Más
de una cuarta parte de los niños menores de 5 años de los países en desarrollo sufren de malnutrición.
Superar la pobreza y el hambre es un objetivo alcanzable. En Asia se han logrado reducciones
espectaculares de la pobreza: el número de personas que viven con ingresos inferiores a 1 dólar por día
se redujo en casi 250 millones entre 1990 y 2001, que fue un período de rápido crecimiento económico.
En los 10 últimos años, el hambre se redujo en un 25%, como mínimo, en más de 30 países. De los
cuales, 14 se encuentran en el África subsahariana, la región más afectada por el hambre y la
malnutrición.
OBJETIVO 2: LOGRAR LA ENSEÑANZA PRIMARIA UNIVERSAL

Meta2.A: Asegurar que, en 2015, los niños y niñas de todo el mundo puedan terminar un ciclo
completo de enseñanza primaria
Indicadores
1. 2.1 Tasa neta de matriculación en la enseñanza primaria
2. 2.2 Proporción de alumnos que comienzan el primer grado y llegan al último grado de la
enseñanza primaria
3. 2.3 Tasa de alfabetización de las personas de entre 15 y 24 años, mujeres y hombres
La educación brinda opciones a los seres humanos en cuanto al tipo de vida que desean llevar; les
permite, asimismo, expresarse con confianza en sus relaciones personales, en la comunidad y en el
trabajo. Sin embargo, hay más de 115 millones de niños en edad de asistir a la escuela primaria que, al
no poder acudir a ella, se ven privados de ejercer este derecho humano. En su mayoría, se trata de niños
procedentes de hogares pobres, cuyas madres con frecuencia tampoco han recibido educación formal.
Esta pérdida de potencial no sólo afecta a los niños. La educación , especialmente de las niñas, encierra
beneficios sociales y económicos para toda la sociedad. Las mujeres que han recibido educación tienen
acceso a más oportunidades económicas y participan más activamente en la vida pública. Cuando son
madres, tienden a tener menos hijos, pero más sanos, que tendrán más probabilidades de asistir a la
escuela. Todos estos beneficios son críticos para romper el círculo vicioso de la pobreza.
Cinco regiones se están acercando al 100% de matriculación en la educación primaria. Para alcanzar este
objetivo será preciso intensificar enormemente los esfuerzos en este sentido en el África subsahariana,
Asia meridional y Oceanía. En estas regiones, como en el resto del mundo, el aumento de la
matriculación deberá ir acompañado de actividades para lograr que ningún niño (especialmente los más
difíciles de alcanzar) abandone la escuela y que todos reciban una educación de buena calidad.
OBJETIVO 3: PROMOVER LA IGUALDAD ENTRE LOS SEXOS Y EL EMPODERAMIENTO DE LA MUJER
Meta3.A: Eliminar las desigualdades entre los géneros en la enseñanza primaria y secundaria,
preferiblemente para el año 2005, y en todos los niveles de la enseñanza antes de finales de 2015
Indicadores
1. 3.1 Proporción de niñas y niños en la enseñanza primaria, secundaria y superior

2. 3.2 Proporción de mujeres con empleos remunerados en el sector no agrícola
3. 3.3 Proporción de escaños ocupados por mujeres en los parlamentos nacionales
La igualdad entre los géneros es un derecho humano y es esencial para la consecución de los objetivos
de desarrollo del Milenio. Se trata de un requisito indispensable para superar el hambre, la pobreza y las
enfermedades. Igualdad entre los géneros implica igualdad en todos los niveles de la educación y en
todos los ámbitos de trabajo, el control equitativo de los recursos y una representación igual en la vida
pública y política. Es crucial lograr la paridad en la educación (en la educación primaria y niveles
siguientes) para que las mujeres participen plenamente en la sociedad y en la economía mundial. Sin
embargo, en demasiados países las niñas quedan rezagadas. Entre los numerosos beneficios de una
educación de buena calidad se cuenta la seguridad que entraña un empleo remunerado, pero con
demasiada frecuencia las mujeres son relegadas a puestos mal pagados y que no brindan seguridad.
Aunque ha aumentado el porcentaje de mujeres que ocupan empleos remunerados en los sectores no
agrícolas, en muchas regiones siguen representando una pequeña minoría de los trabajadores
asalariados, con una representación excesiva en el sector informal. Un elemento clave de la potenciación
de la mujer es el ejercicio de un poder de decisión en pie de igualdad con el hombre en los campos que
afectan a su vida (desde la familia hasta los niveles más altos de gobierno). Aunque la representación de
la mujer en los parlamentos nacionales ha ido aumentado a un ritmo estable desde 1990, las mujeres
siguen ocupando tan sólo el 16% de los escaños en todo el mundo.
OBJETIVO4: REDUCIR LA MORTALIDAD DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.
Meta4.A: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco
años
Indicadores
1. 4.1 Tasa de mortalidad de niños menores de 5 años
2. 4.2 Tasa de mortalidad infantil
3. 4.3 Proporción de niños de 1 año inmunizados contra el sarampión
La muerte de un niño es una pérdida trágica. Sin embargo, todos los años mueren casi 11 millones de
niños (es decir, 30.000 niños al día) antes de cumplir 5 años de edad. La mayoría de estos niños viven en
países en desarrollo y mueren como resultado de una enfermedad o una combinación de enfermedades
que se pueden prevenir o métodos que ya existen de bajo costo. A veces, la causa de muerte es
simplemente la falta de antibióticos para tratar una neumonía o de sales de rehidratación oral para
contrarrestar una diarrea. La malnutrición contribuye a más de la mitad de estas muertes.
La mortalidad infantil está estrechamente vinculada a la pobreza: los avances en la supervivencia de

bebés y niños han sido más lentos en la población de los países pobres y en la población más pobre de
los países con más recursos. La mejora de los servicios públicos de salud es un elemento clave, en
particular el acceso a agua potable y a un mejor saneamiento.. La instrucción, especialmente para las
niñas y las madres, puede salvar la vida de muchos niños. Si bien el aumento de los ingresos puede servir
de algo, no será mucho lo que se consiga a menos que dichos servicios se presten a quienes más los
necesitan.
OBJETIVO5:MEJORAR LA SALUD MATERNA
Meta5.A: Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna
Indicadores
1. 5.1 Tasa de mortalidad materna
2. 5.2 Proporción de partos con asistencia de personal sanitario especializado
3. 5.3 Tasa de uso de anticonceptivos
Meta 5B:Lograr, para 2015, el acceso universal a la salud reproductiva
Indicadores
1. 5.4 Tasa de natalidad entre las adolescentes
2. 5.5 Cobertura de atención prenatal (al menos una consulta y al menos cuatro consultas)
3. 5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificación familiar
El momento del parto debería ser un momento de alegría. Sin embargo, anualmente, para más de
medio millón de mujeres el embarazo y el parto terminan en la muerte y veinte veces más este número
sufren lesiones o incapacidades graves que, si no se tratan, les pueden causar sufrimientos y humillación
durante toda la vida. La muerte de una madre puede ser especialmente devastadora para los niños que
deja atrás, pues para ellos aumenta el riesgo de caer en la pobreza y de ser víctimas de explotación.Los
países cuyas tasas de mortalidad materna ya eran bajas en 1990 han logrado nuevos progresos, pero aún
queda mucho por hacer. Para reducir esa tasa en los países más afectados, deberán destinarse más
recursos encaminados a lograr que la mayoría de los partos sean atendidos por médicos, enfermeras o
parteras capacitadas para prevenir, detectar y tratar las complicaciones obstétricas. Cuando se presentan
problemas, las mujeres deben tener la posibilidad de llegar a tiempo a un centro médico plenamente
equipado.El acceso universal a la atención de la salud reproductiva, incluida la planificación familiar, es el
punto de partida para la salud materna. Es particularmente importante para atender las necesidades de
los 1.300 millones de jóvenes que están a punto de comenzar su vida reproductiva. En la actualidad hay
200 millones de mujeres que no cuentan con los servicios anticonceptivos seguros y eficaces que
necesitan.
OBJETIVO 6: COMBATIR EL VIH/SIDA, LA MALARIA Y OTRAS ENFERMEDADES
Meta 6.A:
Haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH/SIDA en 2015
Indicadores
1. 6.1 Prevalencia del VIH en las personas de entre 15 y 24 años
2. 6.2 Uso de preservativos en la última relación sexual de alto riesgo
3. 6.3 Proporción de la población de entre 15 y 24 años que tiene conocimientos amplios y
correctos sobre el VIH/SIDA
4. 6.4 Relación entre la asistencia escolar de niños huérfanos y la de niños no huérfanos de entre
10 y 14 años
Meta6.B: Lograr, para 2010, el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA de todas las personas que
lo necesiten
Indicadores
1. 6.5 Proporción de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a
medicamentos antirretrovirales
Meta6.C: Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras
enfermedades graves
Indicadores
1. 6.6 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la malaria
2. 6.7 Proporción de niños menores de 5 años que duermen protegidos por mosquiteros
impregnados de insecticida y proporción de niños menores de 5 años con fiebre que reciben
tratamiento con los medicamentos contra la malaria adecuados
3. 6.8 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la tuberculosis
4. 6.9 Proporción de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento breve bajo
observación directa
En los 25 años transcurridos desde que se declaró el primer caso de SIDA, esta enfermedad se ha
convertido en la principal causa de muerte prematura en el África subsahariana y en la cuarta causa de
muerte a nivel mundial. Más de 20 millones de personas han muerto en todo el mundo desde que
comenzó la epidemia, y a finales de 2004, había unos 39 millones de personas que vivían con el VIH. En
los países más afectados, la epidemia del SIDA, además de provocar incalculables sufrimientos ha dado
marcha atrás a los progresos de desarrollo que habían tardado décadas en conseguirse. Casi ningún país
se ha librado de esta amenaza.
Ahora bien, hay países que están combatiendo la epidemia - y venciéndola. Tailandia y Uganda han
demostrado que se pueden reducir las tasas de infección si se cuenta con una visión y un liderazgo
adecuados, por lo que son un ejemplo para otros países azotados por el SIDA.
Otras enfermedades, que no han recibido tanta atención de los medios de información, están minando
solapadamente la vitalidad y las esperanzas de los habitantes del mundo en desarrollo. Todos los años el
paludismo provoca 1 millón de víctimas mortales, la mayoría de ellas niños, y se estima que ha
contribuido a reducir el crecimiento económico en los países africanos en un 1,3% al año. Ha resurgido la
tuberculosis, que se consideraba erradicada, en parte debido a la aparición de cepas resistentes a los
medicamentos y a la vulnerabilidad provocada por el VIH y el SIDA. No es sorprendente que estas tres
enfermedades se concentren en los países más pobres; cabe señalar que podrían combatirse en gran
medida mediante actividades de educación y prevención y, cuando aparecen brotes de ellas, mediante
tratamiento y atención.
OBJETIVO 7: GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DEL MEDIO AMBIENTE
Meta 7.A:
Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las políticas y los programas nacionales y reducir
la pérdida de recursos del medio ambiente
Indicadores
1. 7.1 Proporción de la superficie de tierras cubierta por bosques
2. 7.2 Emisiones de dióxido de carbono (totales, per cápita y por cada dólar del producto interno
bruto (PPA)) y consumo de sustancias que agotan la capa de ozono
3. 7.3 Proporción de poblaciones de peces que están dentro de unos límites biológicos seguros
4. 7.4 Proporción del total de recursos hídricos utilizada
Meta7.B: Haber reducido y haber ralentizado considerablemente la pérdida de diversidad biológica en
2010
Indicadores
1. 7.5 Proporción de zonas terrestres y marinas protegidas
2. 7.6 Proporción de especies en peligro de extinción
Meta7.C:Reducir a la mitad, para 2015, la proporción de personas sin acceso sostenible al agua
potable y a servicios básicos de saneamiento
Indicadores
1. 7.7 Proporción de la población con acceso a mejores fuentes de agua potable
2. 7.8 Proporción de la población con acceso a mejores servicios de saneamiento
Meta7.D: Haber mejorado considerablemente, en 2020, la vida de al menos 100 millones de
habitantes de barrios marginales
Indicadores
1. 7.9 Proporción de la población urbana que vive en barrios marginales b
Para alcanzar la sostenibilidad del medio ambiente es fundamental que los recursos naturales se utilicen
de forma inteligente y que se protejan los ecosistemas complejos de que depende nuestra
supervivencia. Debe tenerse en cuenta que, la sostenibilidad no podrá lograrse con los modelos actuales
de consumo y uso de recursos. Los suelos se están degradando a un ritmo alarmante. Las especies
vegetales y animales están desapareciendo a un ritmo sin precedentes. Los cambios climáticos están
provocando una elevación del nivel del mar y acrecentando el peligro de sequías e inundaciones. Se
sobreexplotan la pesca y otros recursos marinos.
Los pobres de las zonas rurales son los más afectados por esta situación porque, por lo general, para
subsistir dependen de los recursos naturales que tienen a su alrededor. Si bien el éxodo a las zonas
urbanas ha reducido la presión sobre las zonas rurales, también ha provocado un aumento del número
de personas que viven hacinadas y en tugurios inseguros en las ciudades. Tanto en las zonas urbanas
como en las rurales, miles de millones de personas carecen de agua potable y de instalaciones básicas de
saneamiento.
La superación de estos y otros problemas ambientales hará necesario prestar una mayor atención a la
situación de los pobres y establecer un nivel de cooperación mundial sin precedentes. Las medidas
adoptadas para detener la destrucción de la capa de ozono son muestra de que es posible avanzar
siempre que exista voluntad política para ello.
En la práctica, la proporción de personas que viven en barrios marginales se calcula a partir de un

indicador indirecto, que representa la población urbana cuyo hogar responde al menos a una de estas
cuatro características: a) falta de acceso a mejores fuentes de abastecimiento de agua; b) falta de acceso
a mejores servicios de saneamiento; c) hacinamiento (3 o más personas por habitación); y d) viviendas
construidas con materiales precarios.
OBJETIVO 8:FOMENTAR UNA ALIANZA MUNDIAL PARA EL DESARROLLO
Meta8.A: Desarrollar aún más un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas, previsible
y no discriminatorio
Incluye el compromiso de lograr la buena gobernanza, el desarrollo y la reducción de la pobreza, en los
planos nacional e internacional
El seguimiento de algunos de los indicadores mencionados a continuación se efectuará por separado
para los países menos adelantados, los países africanos, los países en desarrollo sin litoral y los
pequeños Estados insulares en desarrollo
Asistencia oficial para el desarrollo (AOD)
Indicadores
1. 8.1 AOD neta, en total y para los países menos adelantados, como porcentaje del ingreso
nacional bruto de los países donantes del Comité de Asistencia para el Desarrollo de la
Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (CAD/OCDE)
Meta8.B:Atender las necesidades especiales de los países menos adelantados
Incluye el acceso sin aranceles ni cupos de las exportaciones de los países menos adelantados; el
programa mejorado de alivio de la deuda de los países pobres muy endeudados y la cancelación de la
deuda bilateral oficial; y la concesión de una asistencia oficial para el desarrollo más generosa a los
países comprometidos con la reducción de la pobreza
Indicadores
1. 8.2 Proporción del total de AOD bilateral y por sectores que los donantes del CAD/OCDE
destinan a servicios sociales básicos (enseñanza básica, atención primaria de la salud, nutrición,
agua potable y saneamiento)
2. 8.3 Proporción de la AOD bilateral de los donantes del CAD/OCDE que no está condicionada
3. 8.4 AOD recibida por los países en desarrollo sin litoral en proporción a su ingreso nacional bruto
4. 8.5 AOD recibida por los pequeños Estados insulares en desarrollo en proporción a su ingreso
nacional bruto
Meta8.C: Atender las necesidades especiales de los países en desarrollo sin litoral y los pequeños
Estados insulares en desarrollo (mediante el Programa de Acción para el desarrollo sostenible de los
pequeños Estados insulares en desarrollo y los resultados del vigésimo segundo período
extraordinario de sesiones de la Asamblea General)
Acceso a los mercados
Indicadores
1. 8.6 Proporción del total de importaciones de los países desarrollados (por su valor y excepto
armamentos) procedentes de países en desarrollo y países menos adelantados, admitidas sin
pagar derechos
2. 8.7 Aranceles medios aplicados por los países desarrollados a los productos agrícolas y textiles y
las prendas de vestir procedentes de países en desarrollo
Meta8.D: Encarar de manera integral los problemas de la deuda de los países en desarrollo con
medidas nacionales e internacionales para que la deuda sea sostenible a largo plazo
Indicadores
8.8 Estimación de la ayuda agrícola de los países de la OCDE en porcentaje de su producto interno
bruto
8.9 Proporción de AOD destinada a fomentar la capacidad comercial
8.10 Número total de países que han alcanzado el punto de decisión y número total de países que
han alcanzado el punto de culminación de la Iniciativa en favor de los países pobres muy
endeudados (acumulativo)
8.11 Alivio de la deuda comprometido conforme a la Iniciativa en favor de los países pobres muy
endeudados y la Iniciativa multilateral de alivio de la deuda
8.12 Servicio de la deuda como porcentaje de las exportaciones de bienes y servicios
Meta8.E: En cooperación con las empresas farmacéuticas, proporcionar acceso a los medicamentos
esenciales en los países en desarrollo a precios asequibles
Indicadores
1. 8.13 Proporción de la población con acceso sostenible a medicamentos esenciales a precios
asequibles
Meta8.F: En cooperación con el sector privado, dar acceso a los beneficios de las nuevas tecnologías,
especialmente las de la información y las comunicaciones
Indicadores
1. 8.14 Líneas de teléfono por cada 100 habitantes
2. 8.15 Abonados a teléfonos celulares por cada 100 habitantes
3. 8.16 Usuarios de Internet por cada 100 habitantes
OBJETIVO9: PROMOVER EL TRABAJO DECENTE.
Lograr el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todos, incluidos las mujeres y los
jóvenes
Indicadores
1.1 Tasa de crecimiento del producto interno bruto por persona empleada
1.2 Tasa de población ocupada
1.3 Proporción de la población ocupada con ingresos inferiores a 1 dólar por día según la paridad
del poder adquisitivo
1.4 Proporción de la población ocupada total que trabaja por cuenta propia o en un negocio
familiar
11. BIBLIOGRAFÍA
1. Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007. Buenos
Aires: Ministerio de Salud y Ambiente; 2004.
2. Asenjo MA. Las claves de la gestión hospitalaria. Barcelona: Gestión 2000; 1999.
3. Baeza C, Copetta C. Análisis conceptual de la necesidad y factibilidad de introducir mecanismos de
ajuste de riesgo en el contexto de la portabilidad de los subsidios públicos en el sistema de seguros
de salud en Chile. Santiago de Chile: Claiss; 2000.
4. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud. Washington, D.C.: Banco
Mundial; 1993.
5. Celedón C, Noé M. Participación y gestión en salud. XII Concurso de ensayos del CLAD. Ensayos
Premiados. Caracas: CLAD; 1998.
6. Díaz-Muñoz AR, Levcovich M, Lima Quintana L, Ramos S. Sistemas de salud en procesos de reforma.
Buenos Aires: OPS; 1994.
7. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Q, 1966; 44:166-206.
8. Fries JF. Aging, natural death and the compression of morbidity. N Engl J Med. 1980, 303(3): 130-
135.
9. González García G, Tobar F. Salud para los argentinos: economía, política y reforma del sistema de
salud en Argentina. Buenos Aires: Isalud; 2004.
10. Mazzáfero VE. Medicina en salud pública. Buenos Aires: El Ateneo; 1994.
11. Organization for Economic Cooperation and Development The reform of health care systems, a
review of Seventeen OECD Countries. París: OECD; 1994.
12. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000: mejorar el desempeño
de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2000.
13. Organización Panamericana de la Salud. Funciones esenciales de salud pública (FESP). En: OPS. La
Salud Pública en las Américas. Washington, D.C.: OPS.
14. Organización Panamericana de la salud. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.
Temas críticos en la evaluación del desempeño de los sistemas de salud. Washington, D.C.: OPS;
2001.
15. Organización Panamericana de la salud. Nuevas modalidades de organización de los sistemas y
servicios de salud en el contesto de la reforma sectorial: la atención gerenciada. Washington, D.C.:
OPS; 1996.
16. Organización Panamericana de la salud. Promoción de la salud: una antología. Washington, D.C.:
OPS; 1996.
17. Paganini JM, Chorny AH. Los sistemas locales de salud: desafíos para la década de los noventa. Bol
Oficina Sanit Panam. 1990; 109(5/6): 424-48.
18. Porter ME. Clusters and competition: new agendas for Companies, Governments and Institutions.
En: Porter, ME. On competition. Boston: Harvard Business School Press; 1998. p. 197-289.
19. Sonis, Abraham; Bello, Julio; De Lellis, Martín; Borrell, Rosa. Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Módulo 1: Salud y Sociedad. Coordinadora: Mariela Rosen. Facultades de Medicina de la Argentina y
Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires. 2006.
20. Reinhardt, UE. The health system of the Unites States: lessons for other countries. En: Dunlop, D, ed;
Martins, J, ed. An international assessment of health care financing. Washington, D.C.: World Bank;
1995. p. 115-147.
21. Saltman, RB, Figueras J, Sakellarides C. Critical challenges for Health Care Reform in Europe.
Philadelphia: Open University Press; 1998.
22. Spadafora SG. El futuro de la desregulación de las Obras Sociales. Salud para Todos. 2001.
23. Spadafora SG. Es posible la competencia entre Obras Sociales y Medicina Prepaga? Salud para Todos.
2000.
24. Taylor RJ, Taylor SB. Manual AUPHA de management en servicios de salud. Maryland: Aspen; 1994.
25. Vega-Franco L. La salud en el nuevo contexto de la Salud Pública. México, D.F.: UNAM; 2000.
26. Veronelli JC, Rodríguez Campoamor N. La política sanitaria nacional. Cuadernos de Salud.
1970/1971; 6/7.
27. White KL. The task of medicine. Washington, D.C.: Kaiser Family Foundation; 1988.
28. Spadafora SG. Diplomado en Administración Hospitalaria. ISALUD.2010.
29. Declaración universal de derechos humanos ONU.
30. El derecho a la salud y su protección constitucional, de Andrea Fabiana Mac Donald y El derecho a la
salud en Latinoamérica, de Ingrid Brena Sesma

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UNIVERSIDAD DE LA CUENCA DEL PLATA

LICENCIATRURA EN NUTRICIÓN-SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGIA

Salud Pública y Epidemiología

BREVIARIO DE SALUD PÚBLICA

1 Salud- conceptos- evolución……………………………………………………………………………………………. 3

1.1 Salud y su relación con la enfermedad…………………………………………………………………………….. 4

1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad………………………………………………….. 5

2 Salud Pública- Definición…………………………………………………………………………………………………. 6

2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios………………………………………… 8

3 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud ……………………………………. 10

3.1 Red de servicios de salud……………………………………………………………………………………………….. 12

5 Modelos de Sistemas de Salud………………………………………………………………………………………. 20

6 Componentes de los Sistemas de Salud…………………………………………………………………………. 25

7 Tendencias de las reformas de los sistemas de los Sistemas de Salud……………………………. 33

8 Servicios de atención de la salud…………………………………………………………………………………… 36

9 Políticas Públicas- Definición………………………………………………………………………………………… 39

10 Objetivos de Desarrollo del Milenio……………………………………………………………………………… 40

La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas más pobres:

1.1 Salud y su relación con la enfermedad

En la antigüedad la salud equivalía a la posibilidad de realizar las tareas cotidianas y disfrutar de la

Progresivamente, con el advenimiento de la medicina científica y el sucesivo descubrimiento de las

La máxima expresión de la incorporación de las dimensiones psíquica y social en la definición de salud se

Esta definición de salud ha recibido diversas críticas:

1.2 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad

En el análisis de los determinantes sociales de la salud, se ha superado la consideración del individuo

En la actualidad, los estilos de vida saludable están referidos a:

en el hábitat (provisión de agua potable y desagües cloacales) y de la prevención de las

La función de rectoría sectorial (responsabilidad indelegable del Estado en mano de la autoridad

La salud pública, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde la detección de

2.1 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios

2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

En la práctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:

3) Expresión de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en demanda de servicios

4) Redefinición médica de la necesidad, “profesionalmente determinada”: es la demanda generada por

El Estado también interviene como regulador de la conversión de la necesidad en demanda por su

3. CAMPO DE LA SALUD, SERVICIOS DE SALUD, SISTEMAS LOCALES DE SALUD, RED DE SERVICIOS

Sistemas locales de salud

Redes de Servicios de Salud

4.1.2 Componentes de los sistemas de salud

Corriente de entrada Corriente de salida

Si el concepto de salud es amplio, también lo es el de sistema de salud. En una apreciación incluyente,

Interacción mediada por el Sistema de Salud

Necesidad de salud (Acceso)  Sistema  Respuesta de

La organización, la financiación y el funcionamiento de un sistema de salud dependen

1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su financiamiento debe ser

3) Cuál es el grado de libertad, de autonomía, en el comportamiento de proveedores y usuarios que se

1) El mercado de los servicios (las prestaciones):

Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a:

4.4 Funciones de los sistemas de salud

Las funciones presentes en los sistemas de salud son tres:

En cada una de ellas, el Estado ha de desarrollar un conjunto de tareas indelegables (propias e

4.4.2 Función de modulación

Como modulador del sistema de salud, el Estado es responsable de:

4.4.3 Función de financiamiento

En este aspecto, es función indelegable del Estado, función de rectoría:

4.4.4 Función de provisión de servicios

Esta función se refiere a la estructura, organización y funcionamiento de las redes de servicios

a) Ser el gestor de la red de servicios de salud, garantizando el acceso y la equidad y procurando la

b) Proveer servicios de salud:

5. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

Los tres modelos desarrollados son:

5.1 Modelo de seguro social

Las características del modelo de seguro social son: