ACT

HISTORIA CLINICA
Definición

? Lahistoria clínica es el documento

médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su
contenido.
Definición
? “es el arma básica del médico”;
? “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;
? “es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.
? Su importancia se resume en otra expresión: “el
camino del progreso de la medicina est á
empedrado de historias clínicas”.
Tipos de Historias Clínicas

? Historia Clínica Mayor o Completa.

? Historia Clínica Menor.

? Historia Clínica de la Emergencia

ORGANIZACIÓN

? Cada institución o servicio tiene diferentes

organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la Cátedra de Semiología de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumán tiene dos partes
básicas: anamnesis y examen físico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO

? El interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
? Es el primer paso de la historia clínica
y el mas difícil
Interrogatorio

? Datos filiatorios
? Motivo de consulta
? Enfermedad actual
? Antecedentes enfermedad actual
? Antecedentes personales
? Antecedentes familiares (convivientes)
? Antecedentes hereditarios (consangu íneos)
EXAMEN FÍSICO

? El examen físico es el conjunto de

destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el médico para reconocer
por la inspección, palpación, percusión
y auscultación, características de
normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN FÍSICO

? Examen físico general. Proporciona

datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
? Examen físico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
? Examen físico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.
Comunicación…
? Los médicos tienen
derecho a equivocarse,
y los pacientes a
reclamar por sus
errores, cosa que
resulta cada vez más
frecuente. Pero, ¿cómo
atajar la judicialización
de la práctica médica?
Comunicación !!!
Comunicación !!!
Eficiente….
? "Comenzamos ahora a comprender también en todo su
alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra
es el medio más poderoso que permite a un hombre
influir sobre otro...“ S. Freud, 1905

? Adquirir
? Comprender: pues lleva incorporado un sólido componente
social y cultural.
? Emplear y emplear bien
? Este tema se relaciona con la comunicación, en particular
con la comunicación y la relación médico-paciente-comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
 Barreras y recursos en la
comunicación clínica

“El mas hondo fundamento de la medicina

es el amor… Si nuestro amor es grande,
grande será el fruto que de él obtenga la
medicina; y si es menguado, menguados
también serán nuestros frutos. Pues el amor
es el que nos hace aprender el arte, y fuera
de él, no nacerá ningún médico”

Paracelso, Spitalbuch.
Pedro Laín Entralgo
La relación médico-enfermo
Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?

La silla!!!

Gregorio Marañon
 Barreras y recursos en la
comunicación clínica

“ El paciente es una persona ...

no un problema médico a resolver”

Fundamental Skill of Medical Practice

La buena práctica médica se basa
en...

? Comunicación
? Disponibilidad
? Calidad y experiencia
 Entrevista médica

? Entender

? Escuchar activamente
? Interpretar

? No debe centrarse sólo en los

síntomas sino en la persona.
¿Para qué sirve?

La relación médico-paciente , como

todo acto médico, tiene una finalidad
terapéutica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos
(diagnósticos) y momentos operativos
(terapéuticos).
Toda ella ES terapéutica
Porque el médico es el
primer medicamento
y
la palabra su tratamiento
más eficaz.
¿Cómo se realiza el acto médico?

Tratando de dar respuesta a tres

problemas fundamentales:

VERDAD
PADECIMIENTO
MUERTE
Manejo de la verdad

El órgano más
importante para el
manejo de la verdad es
el oído no la lengua.
Verdad

El conocimiento de la verdad lleva

implícita la obligación del secreto.

“No le parece al amigo poner en

corazón ajeno lo que saca del propio”
Tomás de
Aquino
 Padecimiento

No es objetivo.

Se vive como una “expropiación”

* Placer
* Libertad
* Sentido
* Futuro
 Muerte
Toda enfermedad por “muy banal” que parezca nos
hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad,
es decir nuestra mortalidad.

En definitiva, de un modo próximo o

remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
mas atávico: desaparecer…
Cómo se establece en la práctica

? Brinde calidez (tenga buen humor)

? Descubra las razones de la visita

? Examine al paciente

? Discuta sus hallazgos

? Establezca un plan de tratamiento

? Deje establecido un canal de

comunicación
Evidencias de la utilidad de la
comunicación

? Preguntar es una de las mejores maneras de

saber.
? 60-80% de los diagn ósticos se establecen con
el interrogatorio.
? Mejora la comprensión del síntoma
(padecimiento y significado)
? Mejora el cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente.
 Qué se necesita?...Tiempo

? La comunicación conduce a mejores

diagnósticos.
? Visitas más prolongadas hacen que el
paciente se sienta mas confortable y
enriquecido.
Es la mejor prevención de la mala
praxis...

Mejores cuidados

Evita intervenciones innecesarias

Previene incomprensiones, errores y

conflictos
Barreras: combatir la jergafasia y el
infantilismo

?El lenguaje técnico es incomprensible para

el paciente.
?En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
común.
? Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.
Barreras: interrupciones

? Desconecte el teléfono.
? Roles activos y pasivos .
? En 1984 se demostró que en EEUU el 69%
de los médicos interrumpían al paciente
luego de 18 segundos
? Aún cuando el m édico pueda interrumpir
para obtener detalles...
– Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
cree que no es importante...
– Resultar en pérdida de información importante.
 Cómo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden …
? “Descender ” a nivel del paciente
? Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
? Creer al paciente como narrador de sus dolencias
? Ser sensible al estado emocional y físico de los
pacienes.
? Monitorear los términos que utiliza.
? Explicar sus actos mientras examinan.
? Comprometer al paciente en la toma de decisiones
Muchas gracias
por su atención