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RUT:
Masculino Femenino
Sexo:
País natal:
Fecha de nacimiento:
Establecimiento:
Curso:
Domicilio:
Teléfono:
Parentesco:
2. Antecedentes Familiares
Adultos: Menores:
Edad: Ocupación:
Escolaridad:
Nombre de la madre:
Edad: Ocupación:
Escolaridad:
Nota: los datos contenidos en este documento son confidenciales, su divulgación o uso indebido es
penado por la ley 20.248
¿Cómo es la disciplina?
A. Periodo prenatal
Si No
Hubo síntomas de pérdida: ¿Por qué?
Si No
¿Ha consumido sustancias ilícitas?: ¿Cuáles?
Tuvo la madre durante este periodo rubeola, desnutrición, caídas, hemorragias, ingestión de
medicamentos, etc.
B. Periodo perinatal
Señalar motivos:
Si No
¿Hubo asistencia médica durante el parto?
Peso: Talla:
Situación del niño al nacer (si hubo transfusiones de sangre, tipo de alimentación, etc.)
D. Desarrollo Psicomotor
Recuerda usted:
Dominancia lateral:
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Edad que utilizo oraciones completas:
Si No
Presenta alteraciones en el lenguaje: ¿Cuáles?
Si No
Presenta lenguaje ecolálico:
F. Sueño
Tranquilo Alterado
El sueño se destaca:
Solo Acompañado
Duerme: especifique:
Si No
Padece de sonambulismo, pesadillas, insomnio, terrores nocturno, etc.:
G. Aspecto social
Si No
Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural:
Individual Grupal
Opta por actividades:
Si No
Exhibe dificultades para adaptarse a situaciones nuevas:
Si No
Se relaciona en forma colaborativa:
H. Aspecto emocional
Si No Ocasionalmente
Demuestra sus emociones:
Si No
Se aísla con frecuencia:
I. Aspecto escolar
Si No
Edad de ingreso al sistema escolar: Asistió a jardín infantil:
Si No
Ha repetido curso/s: Curso: Motivos:
Si No Si No
Asiste regularmente: presenta conducta Disruptiva:
Si No Si No
Evidencia dificultad de aprendizaje: Apoyo familiar en las tareas:
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Actitud de los padres en relación al colegio:
Si No Ambas
Si No
¿Posee hábitos de estudios el estudiante?
J. Salud
Si No
Vacunas al día:
Salud actual:
K. Otros
Observaciones:
FECHA DE LA ENTREVISTA
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