UNIVERSIDAD TECNOLÒGICA DE LOS ANDES

FILIAL-CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÌA

TRABAJO ACADÈMICO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL

TEMA:

LUPUS ERIMATOSO SITEMICO

Para optar al título profesional de licenciado

en Enfermería

PRESENTADO POR:
BACH: ZEVALLOS ROZAS, Diana Estefany
ASESORA: MAG. LIZARRGA VALER, Rosa E.

CUSCO-PERU
2018
 AGRADECIMIENTO

Agradezco a DIOS por protegerme

durante todo mi camino y darme fuerzas

para superar obstáculos y dificultades y

bendiciones para llegar a realizar mi

sueño.

Un especial agradecimiento a mi asesora

por su compromiso y dedicación a la hora

de transmitirme sus conocimientos, que

contribuye a mi formación profesional.

A mis padres, por su apoyo económico y

moral, por impulsarme a ser cada día

alguien mejor.

DIANA
 INTRODUCCION

El fenómeno de autoinmunidad fue descrito en 1899 por Paul Ehrlich, quien describe que

las enfermedades autoinmunes se conocen por presentar una supresión de la tolerancia del

sistema inmunológico a antígenos propios, es decir, el desarrollo de una enfermedad

causada por una reacción de autoagresión. El Lupus Eritematoso Generalizado (LEG), es

una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica y multisistémica, cuya etiología es

multifactorial y es propia del tejido conectivo. El LEG se caracteriza por la producción de

auto anticuerpos y puede ser una enfermedad órgano específico o sistémico, lo que puede

afectar a uno o varios órganos, generando varias manifestaciones clínicas debido a la

ubicuidad de estos auto antígenos. Afecta al 0.1% de la población y es más frecuente en

mujeres que en hombres con relación 9:1. Otros autores mencionan que la relación es de

6:1. En 1954 la tasa de supervivencia era del 50%, actualmente es del 97%. Por otra parte,

se ha descrito que cerca del 25% de personas con LEG también pueden desarrollar el

síndrome de Sjörgren.
Contenido
I. LUPUS ERIMATOSO SISTEMICO ........................................................................................... 6
1.1. DEFINICION ......................................................................................................................... 6
1.2. TIPOS ...................................................................................................................................... 6
1.2.1. EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ................................................................. 6
1.2.2. EL LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO ................................................................... 7
1.2.3. EL LUPUS INDUCIDO POR MEDICAMENTOS...................................................... 7
1.2.4. EL LUPUS NEONATAL ................................................................................................ 8
1.3 FACTORES DE RIESGO ...................................................................................................... 8
1.3.1. SEXO ................................................................................................................................ 8
1.3.2. RAZA ............................................................................................................................... 8
1.3.3. GENÉTICA...................................................................................................................... 8
1.3.5. FACTORES HORMONALES ....................................................................................... 9
1.3.6. FACTORES AMBIENTALES ....................................................................................... 9
1.4. EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................................. 10
1.4.1. INTERNACIONAL ...................................................................................................... 10
1.4.2. NACIONAL ................................................................................................................... 10
1.5. MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................................... 11
1.5.1. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA .............................................................. 12
1.5.2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ........................................................................... 12
1.5.3. MANIFESTACIONES ARTICULARES.................................................................... 14
1.5.4. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS ............................................................ 14
1.5.5. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS................................................... 15
1.5.6. MANIFESTACIONES RENALES ............................................................................. 16
1.5.7. MANIFESTACIONES GATROINTESTINALES .................................................... 17
1.5.8. MANIFESTACIONES PULMONARES .................................................................... 18
1.5.9. MANIFESTACIONES CARDIACAS ........................................................................ 19
1.6. FISIOPATOLOGIA............................................................................................................. 19
1.7. ETIOPATOGENIA.............................................................................................................. 21
1.7.1. ASPECTOS INMUNOLÓGICOS BÁSICOS............................................................. 21
1.7.2. INMUNOLOGÍA DEL LES ......................................................................................... 23
1.8. DIAGNOSTICO ................................................................................................................... 23
1.9. EXAMENES AUXILIARES ............................................................................................... 24
1.9.1. PRUEBAS DE SANGRE Y ORINA ............................................................................ 24
1.9.2. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES .................................................. 25
 1.9.3. BIOPSIA ........................................................................................................................ 25
1.10. TRATAMIENTO ............................................................................................................... 25
ANEXOS........................................................................................................................................... 41
Bibliografía ........................................................................................ Error! Bookmark not defined.
 I. LUPUS ERIMATOSO SISTEMICO
1.1. DEFINICION

El lupus eritematoso sistémico (LES)es uno de los prototipos de enfermedad

sistémica de origen auto-inmunitario. Se produce por una alteración inmunológica

basada en la formación de auto anticuerpos y depósito de complejos inmunitarios

en cualquier órgano o sistema, lo que origina una expresión clínica heterogénea

tanto en la piel como en el resto del organismo.

Es una enfermedad muy heterogénea entre los distintos pacientes, es decir,

prácticamente, no hay dos pacientes con los mismos síntomas y cada persona tiene

un patrón diferente de enfermedad, lo que, en ocasiones, dificulta el diagnóstico.

Por eso es muy importante que ante la sospecha de tener esta enfermedad se acuda

o envíe al paciente al reumatólogo, como especialista médico de este tipo de

enfermedades. (1) (IMAGEN N°1)

1.2. TIPOS

Existen cuatro tipos de lupus.

1.2.1. EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

El lupus eritematoso sistémico es el tipo de lupus más común y que la mayoría de

las personas identifica como “lupus”. El lupus sistémico puede ser leve o severo.

Algunas de las complicaciones más graves que comprenden los principales sistemas

y órganos son:

 inflamación de los riñones (nefritis lúpica)

  aumento de la presión arterial en los pulmones (hipertensión pulmonar)

 inflamación del músculo cardíaco (miocarditis)

 endurecimiento de las arterias (enfermedad arterial coronaria)

 inflamación del sistema nervioso y del cerebro

 inflamación de los vasos sanguíneos del cerebro u otras partes del cuerpo

(vasculitis). (IMAGEN N°2)

1.2.2. EL LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO

El lupus eritematoso cutáneo se limita a la piel. Si bien el lupus cutáneo puede

provocar muchas clases de erupciones y lesiones (llagas), la erupción más común

tiene volumen, es escamosa y roja pero no pica; se denomina erupción discoide

porque las áreas afectadas tienen forma de discos o círculos. Otro ejemplo común

de lupus cutáneo es la erupción que se presenta sobre las mejillas y se extiende

sobre el puente de la nariz, dando la impresión de una mariposa con alas abiertas.

La pérdida de cabello y los cambios en la pigmentación o el color de la piel también

son síntomas de lupus cutáneo. (IMAGEN N°3) (TABLA N°1)

1.2.3. EL LUPUS INDUCIDO POR MEDICAMENTOS

El lupus inducido por medicamentos es una enfermedad similar al lupus que ocurre

con algunos medicamentos. Los medicamentos que más habitualmente se

relacionan con el lupus inducido por medicamentos son la hidralacina (utilizada

para tratar la hipertensión arterial), la procainamida (utilizada para tratar arritmias)

y la isoniacida (utilizada para tratar la tuberculosis). En general, los síntomas

similares a los síntomas del lupus, desaparecen dentro de los seis meses posteriores

a la suspensión de la administración de estos medicamentos. (IMAGEN N°4)

1.2.4. EL LUPUS NEONATAL

El lupus neonatal es una enfermedad poco común que puede afectar a bebés de

mujeres con lupus. Al momento del nacimiento, es posible que el bebé presente una

erupción cutánea, problemas hepáticos o recuentos bajos de glóbulos rojos, pero

todos estos síntomas desaparecen por completo después de algunos meses, sin

efectos duraderos. Un mínimo porcentaje de infantes con lupus neonatal puede

además presentar un defecto cardíaco grave; sin embargo, la mayoría de los hijos

de madres lúpicas son absolutamente sanos. (2) (IMAGEN N°5)

1.3 FACTORES DE RIESGO

1.3.1. SEXO: la mayoría de los pacientes con LES son mujeres, generalmente al

inicio de la edad reproductiva. Algunas condiciones como menstruación, embarazo,

posparto o el uso de anticonceptivos orales a base de estrógenos sintéticos son

importantes para la reactivación.

1.3.2. RAZA: Existe una mayor prevalencia y morbilidad en personas de color,

asiáticos y nativos americanos, en comparación con los caucásicos.

1.3.3. GENÉTICA: La susceptibilidad para LES está determinada por factores

genéticos, más del 8% de las mujeres con LES tienen un familiar de primer o

segundo grado con la enfermedad. Las moléculas clase II del complejo mayor de

histocompatibilidad son glicoproteínas unidas a la membrana, con dominios

externos, segmento transmembrana y un segmento de anclaje citoplasmático HLA

DRB1 se asocia con un gen de susceptibilidad al igual que el gen.

1.3.4. ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: Son múltiples e involucran a

todos los componentes del sistema inmune humoral, celular y de presentación

antigénica. La alteración principal es la hiperreactividad de las células B,

caracterizada por secreción indiscriminada de inmunoglobulinas. También

disminución de los linfocitos T supresores.

1.3.5. FACTORES HORMONALES: Se ha observado que los estrógenos

desempeñan un papel importante en la etiología de la enfermedad. Esto se deriva

de los siguientes hechos:

 Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva.

 Se produce exacerbación en los períodos menstruales, la gestación, el

posparto, con la toma de anticonceptivos orales y terapia hormonal

sustitutiva.

 La incidencia es menor en períodos en los que la carga hormonal es inferior,

como la menopausia y la pre menarquía.

1.3.6. FACTORES AMBIENTALES: En este grupo se incluye:

1.3.6.1. EXPOSICIÓN SOLAR: En el 60% de los casos la exposición a la luz solar

desencadena o exacerba los síntomas y un 36% de los enfermos refiere que la

enfermedad se inició después de dicha exposición.

1.3.6.2. FÁRMACOS: Diversos estudios epidemiológicos han demostrado una

relación directa de al menos 6 fármacos con cuadros clínicos similares al LES:

hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromacina, metildopa y minociclina.

 Asimismo, otros 60 fármacos han sido implicados, en menor medida, en el

desarrollo de una enfermedad similar al LES.

1.3.6.3. AGENTES INFECCIOSOS: Se han involucrado virus lentos como los

rotavirus. (3). (IMAGEN N°6)

1.4. EPIDEMIOLOGIA

1.4.1. INTERNACIONAL

En Europa, la incidencia anual oscila entre 3,8-5,8 casos/100.000 habitantes, mientras que la

prevalencia oscila entre 24,6-27,7 casos/100.000 habitantes. Es más frecuente en las mujeres,

con una relación de 9:1 respecto a los varones y el rango de edad más frecuente de aparición

es entre los 20 y los 30 años.

En EEUU, la incidencia anual es de 27,5 por millón de habitantes para las mujeres blancas,

y de 75,4 por millón en las negras. Un estudio realizado en España (EPISER) ha estimado

una prevalencia del LES dé 91/100.000 habitantes, (Sociedad Española de Reumatología.

Estudio EPISER: Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población

adulta española. Madrid, marzo 2001). Existe una predisposición genética, existiendo mayor

probabilidad de enfermedad en los miembros de las familias de enfermos de LES que en la

población general. Se ha encontrado asociación con ciertos genes del complejo mayor de

histocompatibilidad. (4). (IMAGEN N°7)

1.4.2. NACIONAL

En Perú hay muy pocos estudios que examinan la epidemiología y características clínicas de

la enfermedad. Se considera importante la recopilación de casos de SS a través de los años

(1991- 2017), la revisión y categorización de severidad según características

histopatológicas, ya que esta entidad, a pesar de tener evolución favorable, se asocia con

frecuencia a procesos proliferativos

En este estudio el 96.7% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) presentaron

manifestaciones clínicas. Las más frecuentes fueron: la sinovitis en un 66.4% de pacientes,

seguida del exantema malar con un 31.1% y la pleuritis con un 24.6%. El 30.3% de pacientes

presentó alteraciones renales y siendo la más frecuente la proteinuria > 0.5 g/d en el 27%. El

85.2% de pacientes presentó alteraciones hematológicas y las más frecuentes fueron la

anemia en el 68.9%, la linfopenia 41.8% y leucopenia en el 30.3%. El 82.8% de pacientes

presentó alteraciones inmunológicas. Las más frecuentes fueron el ANA (+) en 68%,

positividad del Anti DNA en el 34.3% y niveles bajos de complemento en 29.5%. Las

comorbilidades más frecuentes fueron la infección del tracto urinario en el 36.1% de

pacientes (5)

1.5. MANIFESTACIONES CLINICAS

Él LES al ser una enfermedad inflamatoria multisistémica, se caracteriza por la capacidad de

afectar a varios órganos. Así pues, se puede objetivar afectación de la piel o las membranas

mucosas, las articulaciones, el cerebro, el corazón, el riñón, el pulmón y ocasionalmente el

tracto gastrointestinal. Los síntomas generales como la fatiga, el malestar general, la fiebre,

la anorexia, y la pérdida de peso son hallados con elevada frecuencia; tanto como síntomas

iniciales de la enfermedad o como complicaciones de ésta. La fatiga merece una mención

especial debido a que es un síntoma muy incapacitante que está ligado a un trastorno

depresivo y se presenta de forma independiente de las manifestaciones clínicas o serológicas.

Por otro lado, cabe mencionar que la valoración del síndrome febril es un verdadero desafío

en este grupo de pacientes. Se ha descrito que puede presentarse en hasta el 42% de los
pacientes como una manifestación de la actividad inflamatoria. Pero ante este síntoma,

siempre deben ser descartadas otras causas de la fiebre, como la presencia de cuadros

infecciosos intercurrente, tumores malignos y el efecto de determinadas drogas.

1.5.1. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las diversas manifestaciones clínicas del LES pueden asociarse en el curso de los brotes de

actividad de esta enfermedad. Esquemáticamente, según la riqueza sintomática y la

evolución, pueden describirse tres formas clínicas principales:

1.5.1.1. UNA FORMA CLÍNICA LEVE: paucisintomática o incluso mono sintomático.

Durante varios años estos pacientes presentan únicamente artralgias o discretos signos

cutáneos asociados a alteraciones biológicas menores, pero que atestiguan la persistencia

evolutiva de la enfermedad, siempre capaz de originar una agravación inesperada, lo cual es

un riesgo que justifica el seguimiento del curso clínico de estos pacientes.

1.5.1.2. UNA FORMA VISCERAL GRAVE: que comporta abundantes manifestaciones

clínicas y con evolución muchas veces fatal. Las medidas terapéuticas pueden controlar su

evolución y hacerle adquirir un curso más lento. Es una forma de presentación poco

frecuente.

1.5.2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

La afectación cutánea es amplia y variable, por lo que identifican manifestaciones específicas

y no específicas de la enfermedad. Actualmente se consideran como manifestaciones

específicas del LES al Lupus cutáneo agudo, subagudo y crónico.

Las lesiones agudas del LES se presentan con el clásico rash malar o en ala de mariposa, el

cual puede afectar solo la piel transitoriamente, precediendo al inicio de la enfermedad

multisistémica. Las lesiones agudas generalizadas son menos comunes y su inicio usualmente

coincide con una exacerbación de la enfermedad sistémica orgánica y/o una actividad de la

enfermedad prolongada. Se caracterizan por un eritema maculopapular de distribución

simétrica, que en ocasiones se asocia a prurito. Las lesiones subagudas presentan una

distribución simétrica en las áreas foto expuestas siendo inicialmente máculas o pápulas

eritematosas que posteriormente se vuelven placas anulares/poli cíclicas o papuloescamosas.

Estas lesiones también pueden ser desencadenadas por la luz ultravioleta o por diferentes

drogas (i.e. anti fúngicos, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, etc.). En relación

al lupus cutáneo crónico, éste se manifiesta de tres formas diferentes; el lupus discoide, la

paniculitis lúpica/lupus profundus y el lupus sabañón. El lupus discoide es la forma más

frecuente y puede presentarse tanto de forma localizada (cara, orejas) o como una forma

diseminada cuando compromete por debajo del cuello. La paniculitis lúpica es menos

frecuente y se presenta como nódulos indurados o placas que resultan de una lipoatrofia

profunda. El lupus sabañón se caracteriza por presentar placas púrpuricas dolorosas

localizadas en zonas acras expuestas al frío.

El lupus eritematoso túmido ha sido distinguido como una entidad distinta del lupus cutáneo

crónico. Clínicamente se caracteriza por presentar placas semejantes a la urticaria. Estas

lesiones se localizan en zonas expuestas al sol y se caracterizan por ser induradas, únicas y

con una superficie rojiza o violácea. A diferencia de la variedad discoide, el lupus túmido

rara vez progresa a enfermedad sistémica. Las manifestaciones cutáneas no específicas

abarcan un gran número de manifestaciones que tal y como su nombre lo indica, pueden estar

asociadas a otras enfermedades. Entre ellas se incluyen la telangiectasia periungueal, la

lívedo racemosa, la tromboflebitis, el fenómeno de Raynaud y la vasculopatía oclusiva acral.

1.5.3. MANIFESTACIONES ARTICULARES

El compromiso articular es una de las primeras manifestaciones de la enfermedad. Esta se

puede presentar como una artropatía deformante no erosiva o artropatía de Jacoud; artritis

deformante simétrica erosiva, similar a la artritis reumatoide y como una artritis no

deformante. La artropatía de Jacoud se ha descrito en el 10 a 35% de los pacientes. Es una

condición capsular y peri articular generalizada que puede afectar a todas las articulaciones

en especial las de las manos. Esta artropatía es secundaria a la laxitud de la capsula,

tendones y ligamentos que a su vez ocasionan inestabilidad de la articulación. Si el proceso

inflamatorio se localiza en las pequeñas articulaciones de las manos y este no es controlado,

puede observarse rigidez de las mismas debido a la fibrosis de la capsula articular y de los

ligamentos afectos. Los pacientes que presentan artritis erosiva poseen manifestaciones

articulares similares a la artritis reumatoide además de síntomas de LES más leves. Las

erosiones pueden ser secundarias a la sinovitis destructiva, fricción con tendones

inflamados y a las fuerzas mecánicas alteradas resultantes de la subluxación. Es importante

recordar que los pacientes con LES pueden presentar mialgias. Esta puede ser una

manifestación propia de la enfermedad, ser secundaria a la artritis, al uso de determinados

fármacos, o de una miositis. Se ha descrito que los pacientes con miositis presentan más

alopecia, lesiones de las mucosas, artritis erosiva y síndrome seco.

1.5.4. MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

Este tipo de manifestaciones, es frecuentemente objetivada en los pacientes con LES. De

las posibles citopenias, la anemia es la manifestación hematológica más frecuente, y ha

sido descrita en el 50 al 78% de los pacientes. Puede observarse anemia secundaria a

enfermedades crónicas, por ferropenia y la hemolítica autoinmune. La anemia de

enfermedades crónicas es la más comúnmente identificada en los pacientes lúpicos. Esta

anemia, en la mayoría de los casos, es moderada. La anemia ferropénica es por frecuencia

la segunda causa de anemia en él LES y puede ser secundaria a metrorragia o a perdidas

gastrointestinales. La gravedad de la misma generalmente se correlaciona con el grado de

la actividad de la enfermedad y con un nivel elevado de eritropoyetina. A diferencia de

esta, la anemia por enfermedades crónicas y la anemia hemolítica autoinmune se

caracterizan por niveles inadecuados de eritropoyetina. Es importante rescatar que, en las

anemias autoinmunes, el test de Coombs es positivo en solo el 10% de los pacientes con

hemolisis clínicamente significativa.

La neutropenia en él LES generalmente es secundaria al uso de las drogas

inmunosupresoras, si bien también puede objetivarse anticuerpos que inhiben las colonias

de crecimiento de granulocitos en la médula ósea. En relación a la trombocitopenia, se

distinguen dos subtipos diferentes, un subgrupo en el cual la trombocitopenia es secundaria

a la activación multisistémica severa y un segundo subgrupo en el cual la trombocitopenia

es un hallazgo aislado. Se ha descrito que, en ocasiones, la trombocitopenia puede ser parte

de una púrpura trombótica trombocitopenia (PTT) y empeorando el pronóstico del paciente

con LES.

1.5.5. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

Tanto el Sistema Nervioso Central (SNC) como el sistema nervioso periférico (SNP)

pueden estar comprometidos en él LES. Como las manifestaciones pueden ser tanto

neurológicas como psicológicas, comúnmente son llamadas neuropsiquiátricas. El

compromiso del SNC puede ser difuso y manifestarse como disfunción cognitiva,

trastornos del humor y psicosis; o ser focal y presentarse como accidentes

cerebrovasculares. La afectación neuropsiquíatrica en él LES se ha descrito en más del

50% de los pacientes, siendo la disfunción cognitiva, la manifestación más frecuentemente

reportada. Él LES puede afectar todos los dominios cognitivos asociándose frecuentemente

a una discapacidad social y dishabilidad funcional. Otras anormalidades neuroanatómicas

observadas en los pacientes con esta manifestación son la atrofia cortical, los infartos

mayores, la desmielinización en parches, mientras que la vasculitis pura es rara. En los

pacientes con este tipo de manifestación, se ha objetivado daño de células neuronales y

gliales, así como un incremento en la proteína ácida neurofibrilar glial y de la proteína

triple del neurofilamento. La presencia de pleocitosis y de bandas de inmunoglobulina

oligoclonal en el LCR son otras anormalidades comunes que reflejan una activación

intratecal del sistema inmune. En los estudios de imagen como la RMN cerebral se observa

una atrofia e hiperintensidad de la sustancia blanca. En los últimos años se ha observado

un papel patogénico de los anticuerpos anti proteína ribosomal P que reconocen proteínas

específicas en los ribosomas.

1.5.6. MANIFESTACIONES RENALES

El compromiso renal es una de las manifestaciones más graves del LES, con una elevada

morbimortalidad. El compromiso renal del LES abarca desde una nefritis silente

considerada como el estadio más temprano del compromiso renal a un síndrome nefrótico

con deterioro del filtrado glomerular. Este último puede presentar una progresión rápida a

enfermedad renal terminal, lo que determina la necesidad de un diagnóstico temprano. Las

características más comúnmente encontradas en la nefritis lúpica son la proteinuria,

presencia de cilindros urinarios, hematuria, piuria, aumento del nivel de creatinina e

hipertensión. La biopsia renal es esencial para determinar el tipo de compromiso y esto es

fundamental para su manejo terapéutico y pronóstico. La mayoría de los pacientes

presentan alguna anomalía en la biopsia renal manifestándose esto en la microscopía de luz

o con otras técnicas especiales como la inmunofluorescencia o la microscopía electrónica.

La afectación renal puede ser secundaria a una glomerulonefritis, a nefritis intersticial,

enfermedad tubular, microangiopatía trombótica, vasculitis, aterosclerosis o vasculopatía

lúpica.

La clasificación de nefropatía lúpica de la Sociedad Internacional de Nefrología y de la

Sociedad de Patología Renal consideran seis tipos de afectación renal (Tabla 2).

1.5.7. MANIFESTACIONES GATROINTESTINALES

Cualquier área del aparato gastrointestinal puede estar comprometido en él LES,

pudiéndose presentar como una enfermedad esofágica, una vasculitis mesentérica, una

enfermedad inflamatoria intestinal, una pancreatitis, una enfermedad hepática o una

peritonitis. La disfagia se objetiva en un pequeño porcentaje de los pacientes y puede estar

asociada tanto a odinofagia, como también a alteraciones del ritmo peristáltico esofágico.

Los pacientes con LES pueden tener compromiso de los vasos mesentéricos por vasculitis

o trombosis.

La pancreatitis aguda se ha descrito en el 5-10% de los pacientes con LES y la mayoría de

estos tienen una enfermedad activa en el momento de la presentación de la misma. Se ha

descrito que la mortalidad de la pancreatitis lúpica, es de un 27% mayor a la observada en

la pancreatitis no asociada a esta enfermedad. El compromiso hepático puede llevar a una

enfermedad grave como por ejemplo cirrosis hepática, hepatitis crónica activa, hepatitis

granulomatosa, hepatitis crónica persistente y esteatosis; siendo esta última la lesión más

común observada en él LES.

Todas estas lesiones pueden ser secundarias al LES o a las drogas hepatotóxicas prescriptas

para el tratamiento del LES. La peritonitis constituye cerca del 30% de todos los episodios

de serositis en él LES. La ascitis puede estar asociada en el 11% de los casos con peritonitis;

sin embargo, en los estudios de autopsia ha sido hallada hasta en un 60% de los casos.

1.5.8. MANIFESTACIONES PULMONARES

La patología pleuropulmonar puede ser una complicación importante en él LES; aunque la

mayoría de los pacientes no desarrollan una intersticiopatía clínicamente evidente, él LES

como patología autoinmune es responsable del 2% de las muertes provocadas por una

afectación pulmonar. Las manifestaciones pleuropulmonares del LES incluyen a la

pleuritis lúpica; neumonitis aguda o crónica, hemorragia pulmonar, embolismo pulmonar

e hipertensión pulmonar.

Las manifestaciones pleurales han sido reportadas en el 30-60% de los pacientes con LES,

si bien en las autopsias de pacientes lúpicos se ha encontrado hasta un 93% de compromiso

pleural. Los derrames pleurales generalmente son bilaterales y en pequeña cantidad con

características de exudados. La neumonitis puede tener una presentación aguda o crónica.

La primera ocurre generalmente como una recaída de la enfermedad multisistémica; los

pacientes se presentan con tos, disnea, dolor torácico, fiebre e inclusive hemoptisis. La

neumonitis lúpica crónica generalmente se presenta como una enfermedad pulmonar

intersticial y se caracteriza por tos no productiva, disnea de esfuerzo, fatiga y rales basales.

La hemorragia alveolar es una complicación seria, con una mortalidad entre el 50-90%. Se

presenta característicamente con disnea de inicio brusco, tos, fiebre, infiltrados pulmonares

y hemoptisis en un 50% de los casos produciendo una caída brusca de la hemoglobina. La

hipertensión pulmonar (HTP) puede ser secundaria a la actividad de la enfermedad o a

complicaciones como el embolismo pulmonar, enfermedad valvular cardiaca o enfermedad

pulmonar intersticial. Está presente en el 5-14% de los pacientes.

1.5.9. MANIFESTACIONES CARDIACAS

Todas las estructuras cardiacas pueden estar afectadas en los pacientes con LES, desde el

pericardio, el miocardio, el endocardio, las arterias coronarias hasta el tejido de

conducción. Este compromiso puede ser secundario a la actividad inflamatoria del LES o

a otra enfermedad sistémica como la hipertensión arterial. Algunos estudios de necropsia

han demostrado un 40–70% de miocarditis; mientras que la miocarditis sintomática es

reportada en solo un 5-10% de los pacientes. Esto pone de manifiesto que el compromiso

subclínico cardiaco es un hallazgo común en los pacientes con LES. La afectación

cardiovascular es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en él LES.

(6)

1.6. FISIOPATOLOGIA

El factor genético es importante pero no suficiente para causar la enfermedad, la tasa de

coincidencia en gemelos monocigotos es de 25% aproximadamente y 2% en gemelos

dicigotos, se han identificado diversos genes en familias que tienen múltiples miembros

con lupus, principalmente en el locus 8. Lupus es más frecuentes (hasta 10 veces) en los

familiares de los pacientes con LES que, en la población general, genes del complejo mayor

de histocompatibilidad (CMH) particularmente HLA-A1, B8 y DR3 se han ligado a lupus.

Se han identificado locus que promueven lupus en ratones, se designan Sle1, Sle2 y sle3.

Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena son los anticuerpos más extensamente

estudiados en lupus, los anticuerpos anti-DNA constituyen un subgrupo e anticuerpos

antinucleares que pueden unirse al DNA de una cadena, al DNA de doble cadena o a ambos

y suelen ser anticuerpos IgM o IgG.

Las células apoptóticas fueron inicialmente vinculadas con él LES, cuando se demostró

que los autoantígenos del LES se concentraban dentro y en la superficie de los gránulos de

las células apoptóticas, implicando a la célula apoptótica como una fuente de antígenos.

Dentro de los autoanticuerpos que se unen a las células apoptóticas se encuentran:

anticromatina y antifosfolípidos. Por otra parte, los antígenos en los cuerpos apoptóticos

sufren modificaciones post traduccionales, que podrían resultar en la producción de

antígenos de importancia. Existe bastante evidencia para afirmar que las células apoptóticas

no son inmunológicamente neutras, sino que, dependiendo del microambiente en el que el

proceso se lleve a cabo, del tipo de célula presentadora y además de la presencia o ausencia

de señales de peligro, éstas son tolerogénicas, o bien, inmunogénicas. El sistema

inmunológico utiliza la apoptosis para eliminar los clones autorreactivos de células B y T,

por lo que los defectos de este sistema contribuirían a la persistencia de estos clones y

podrían provocar enfermedades autoinmunes. El gen Scl-3 que tiene un rol en el control

de la apoptosis, acelera el LES, y además activa las células dendríticas, con aumento de la

secreción de citocinas proinflamatorias. En pacientes con LES se observa una cantidad

aumentada de células apoptóticas. Se ha demostrado que el balance del TNF-alfa y su

inhibidor soluble es alterado a favor de este último en lupus activo, esto apoya la idea de

que la actividad disminuida del TNF-alfa es asociada con un incremento en la actividad

lúpica. Los niveles séricos de IL-10 se encuentran elevados en pacientes con lupus y se

correlacionan con actividad; Los niveles séricos de interferón alfa también se encuentran

elevados en pacientes lúpicos. (7). (IMAGEN N°8)

1.7. ETIOPATOGENIA
1.7.1. ASPECTOS INMUNOLÓGICOS BÁSICOS

La evidente implicación del sistema inmunitario en el origen del LES, es conveniente

recordar algunos conceptos básicos sobre la funcionalidad de dicho sistema. Como es bien

sabido, la respuesta inmunitaria tiene una vía innata y otra adaptativa. La respuesta innata

es rápida e inmediata, pero poco precisa y carece de memoria; en ella participan, desde el

punto de vista celular, fundamentalmente los granulocitos (neutrófilos, basófilos,

eosinófilos) y los monocitos, atacando a estructuras no reconocidas como propias. Por su

parte la respuesta adaptativa es más compleja y selectiva, pero más lenta, siendo las células

implicadas los linfocitos T colaboradores o facilitadores (helpers; Th) y los linfocitos B.

Estas células procesan las sustancias extrañas, obteniendo un perfil típico de ellas, y

sintetizan, a través de los linfocitos B, inmunoglobulinas o anticuerpos específicos, capaces

de destruirlas de manera selectiva. Una característica fundamental de la respuesta

adaptativa es que permite el desarrollo de memoria Punto Farmacológico Página 8 Lupus

eritematoso sistémico (LES) inmunitaria, es decir, se mantienen células capaces de

reconocer en otra ocasión a dichas sustancias extrañas y activar la síntesis de

inmunoglobulinas específicas de manera inmediata, sin la necesidad de nuevo de la

coactuación de los linfocitos T y B. Los linfocitos T y B se comunican para desarrollar la

inmunidad adaptativa a través de receptores de superficie y de sustancias capaces de

estimular, modular o inhibir dicho proceso (citocinas). En general, se admite que cualquier

defecto en alguno de los pasos que regulan la tolerancia inmunitaria a componentes propios

puede dar origen a una expansión o persistencia de células autorreactivas que desencadenen

la enfermedad autoinmune. Cada vez se concede más importancia a determinadas células

inmunitarias en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes sistémicas; así, los

linfocitos B es se han erigido como una de las dianas terapéuticas fundamentales en muchas

de las patologías autoinmunes, por su implicación en la respuesta inmune y el patrón de

producción de citocinas alterado que suele evidenciarse de estas entidades. El origen de la

mayoría de estas enfermedades autoinmunes es desconocido, pero parece consolidarse cada

vez más el consenso de una etiología multifactorial, en la que tiene un papel fundamental

una especial sensibilidad genética, junto con factores ambientales desencadenantes. En este

sentido, la familia de genes más estudiada ha sido la del complejo principal de

histocompatibilidad (Major Histocompatibilty Complex, MHC), que codifica a los

antígenos de histocompatibilidad (HLA, por el acrónico inglés Human Leukocyte Antigen,

antígeno leucocitario humano). El MHC abarca un gran número de genes de

histocompatibilidad que presenta un enorme grado de variabilidad estructural o

polimorfismo. Muchos de estos polimorfismos condicionan el patrón de la respuesta

inmune y se asocian a una susceptibilidad de padecer un amplio abanico de enfermedades

inmunológicas. La relación de enfermedades con algunos alelos de las moléculas HLA es

bien conocida, pero hasta ahora no se conoce bien el mecanismo ligado a esta

predisposición. Se han sugerido varias teorías: 1. En la maduración linfoide en el timo, los

linfocitos sufren un proceso de selección que depende de la afinidad del receptor del

linfocito T por el HLA. Es posible que en este proceso se seleccionen clones con capacidad

autorreactiva que más tarde pueden originar una enfermedad autoinmune. 2. La molécula

HLA sería capaz de presentar péptidos antigénicos de manera muy eficiente que, además,

escapan a los mecanismos de autorregulación del organismo, cronificando la respuesta

inflamatoria. 3. La secuencia antigénica de algunos microorganismos es semejante a la de

algunos epítopos polimorfos del HLA. Una reacción contra el antígeno extraño provocaría,
además, una reacción contra moléculas propias como consecuencia de la reacción cruzada

(mimetismo molecular).

1.7.2. INMUNOLOGÍA DEL LES

Aunque, como ya se ha indicado, él LES no puede considerarse como una enfermedad de

base genética (los casos asociados directamente a herencia familiar representan menos del

5% del total), sí se ha observado la relación existente entre diferentes genes con la

incidencia de LES, haciendo al sujeto más susceptible a padecer la enfermedad. La

interacción de determinados alelos de estos genes con factores ambientales, como puedan

ser infecciones o exposición a la luz UV, y hormonales (altos niveles de estrógenos y

prolactina y bajos de andrógenos) parecen favorecer la aparición de respuestas inmunitarias

Punto Farmacológico Página 9 Lupus eritematoso sistémico (LES) alteradas que conllevan

una pérdida de tolerancia a lo propio y la generación de autoanticuerpos que darán lugar a

la formación de complejos inmunes que determinarán las manifestaciones de la

enfermedad. (8)

1.8. DIAGNOSTICO

Los criterios diagnósticos de LES fueron revisados en el año 1997 por el Colegio

Americano de Reumatología. Para establecer que un paciente padece esta enfermedad es

necesario que cumpla 4 o más criterios de los expuestos en la (TABLA N°2)

Según las guías clínicas de manejo del LES de la Sociedad Española de Medicina Interna

(SEMI), el diagnóstico se tiene que realizar en base a la historia clínica y la exploración

física, y de la realización de estudios de autoinmunidad y otras pruebas analíticas o de la

imagen, dependiendo de los órganos que se sospecha que están afectados (veáse la tabla 1

del anexo). (9)

1.9. EXAMENES AUXILIARES

1.9.1. PRUEBAS DE SANGRE Y ORINA

 Hemograma completo. Esta prueba mide la cantidad de glóbulos rojos, glóbulos

blancos y plaquetas, así como la cantidad de hemoglobina, proteína de los glóbulos

rojos. Los resultados pueden indicar que tienes anemia, lo cual es muy frecuente en

personas que padecen lupus. También puedes tener un recuento bajo de glóbulos

blancos o de plaquetas si padeces lupus.

 Velocidad de eritrosedimentación. Esta prueba de sangre determina la velocidad

a la que los glóbulos rojos se depositan en el fondo de un tubo en una hora. Una

velocidad más rápida que la normal puede indicar una enfermedad sistémica, como

el lupus. La velocidad de sedimentación no es específica para ninguna enfermedad.

Puede ser elevada si tienes lupus, una infección, otro trastorno inflamatorio o

cáncer.

 Evaluación de los riñones y el hígado. Los análisis de sangre permiten evaluar el

funcionamiento de los riñones y el hígado. El lupus puede afectar estos órganos.

 Uroanálisis. Un examen de una muestra de tu orina podría mostrar un mayor nivel

de proteína o glóbulos rojos en la orina, lo cual puede suceder si el lupus ha afectado

tus riñones.

 Prueba de anticuerpos antinucleares. Un resultado positivo en una prueba para

detectar la presencia de estos anticuerpos (producidos por tu sistema inmunitario)

indica un sistema inmunitario estimulado. Si bien la mayoría de las personas con

lupus tiene un resultado positivo en la prueba de anticuerpos antinucleares, la

mayoría de las personas que obtiene un resultado positivo en esta prueba no tiene
 lupus. Si obtienes un resultado positivo en la prueba de anticuerpos antinucleares,

tu médico podría aconsejarte análisis más específicos para detectar anticuerpos.

1.9.2. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Si tu médico sospecha que el lupus está afectando tus pulmones o tu corazón, podría sugerir

hacer lo siguiente:

 Radiografía de tórax. Una imagen del tórax puede revelar sombras anormales que

sugieren líquido o inflamación en los pulmones.

 Ecocardiograma. Esta prueba usa ondas sonoras para producir imágenes en

tiempo real de tu corazón latiendo. Permite determinar si hay problemas en las

válvulas y otras partes de tu corazón.

1.9.3. BIOPSIA

El lupus puede dañar los riñones de muchas maneras diferentes, y los tratamientos pueden

variar según el tipo de daño que se produzca. En algunos casos, es necesario analizar una

pequeña muestra de tejido renal para determinar cuál sería el mejor tratamiento. La muestra

puede obtenerse con una aguja o a través de una pequeña incisión.

En ocasiones, se realiza una biopsia de piel para confirmar un diagnóstico de lupus que

afecta la piel.

1.10. TRATAMIENTO

El tratamiento del lupus depende de los signos y síntomas. Para determinar si los signos y

síntomas deben tratarse y qué medicamentos usar, se necesita una conversación minuciosa

con el médico acerca de los riesgos y beneficios.

A medida que los signos y síntomas se exacerban y desaparecen, tú y el médico pueden

descubrir que necesitas cambiar de medicamentos o dosis. Los medicamentos que se usan

con mayor frecuencia para controlar el lupus incluyen los siguientes:

 Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los AINE de venta

libre, como el naproxeno sódico (Aleve) y el ibuprofeno (Advil, Motrin IB u

otros), pueden usarse para tratar el dolor, la inflamación y la fiebre asociados

con el lupus. Los AINE más potentes se venden bajo receta médica. Algunos

efectos secundarios de los AINE son sangrado estomacal, problemas de riñón y

mayor riesgo de problemas cardíacos.

 Medicamentos antipalúdicos. Algunos medicamentos que se usan

frecuentemente para tratar la malaria, como la hidroxicloroquina (Plaquenil),

afectan el sistema inmunitario y pueden ayudar a disminuir el riesgo de que se

presenten exacerbaciones de lupus. Los efectos secundarios consisten en

malestar estomacal y, en muy raras ocasiones, daño en la retina del ojo. Se

recomienda someterse a exámenes de la vista periódicos mientras se toman

estos medicamentos.

 Corticoesteroides. La prednisona y otros tipos de corticoesteroides pueden

contrarrestar la inflamación causada por el lupus. Se suelen utilizar dosis altas

de esteroides, como la metilprednisolona (A-Methapred, Medrol), para

controlar enfermedades graves que comprometen los riñones y el cerebro. Los

efectos secundarios comprenden aumento de peso, tendencia a la formación de

hematomas, debilitamiento de los huesos (osteoporosis), presión arterial alta,

 diabetes y mayor riesgo de contraer infecciones. El riesgo de sufrir efectos

secundarios aumenta cuando se aumentan las dosis y la duración de la terapia.

 Inmunodepresores. Los medicamentos que inhiben el sistema inmunitario

pueden ser útiles en los casos graves de lupus. Algunos ejemplos son la

azatioprina (Imuran, Azasan), el micofenolato de mofetilo (CellCept) y el

metotrexato (Trexall). Algunos posibles efectos secundarios son mayor riesgo

de infecciones, daño hepático, disminución de la fertilidad y mayor riesgo de

padecer cáncer.

 Biológicos. El belimumab (Benlysta), un tipo diferente de medicamento que se

administra por vía intravenosa, también reduce los síntomas del lupus en

algunas personas. Los efectos secundarios comprenden náuseas, diarrea e

infecciones. En raras ocasiones, puede producirse un empeoramiento de la

depresión.

El rituximab (Rituxan) puede ser beneficioso en casos de lupus resistente. Los

efectos secundarios comprenden reacción alérgica a la infusión intravenosa e

infecciones. (10)
a
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f
v
Referencias
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ANEXOS
IMAGEN Nª1

(11)

IMAGEN Nª2

(12)
TABLA N°1

(13)

IMAGEN Nª3

(14)
TABLA Nª2

(15)

IMAGEN Nª4

(16)
IMAGEN Nª5

(17)

IMAGEN Nª6

(18)
IMAGEN Nª7

(19)

IMAGEN Nª8

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