Sociedad Iberoamericana

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Detallan los Mecanismos Patogénicos de la Enfermedad

por Reflujo Gastroesofágico
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Pathogenesis of Gastroesophageal Reflux Disease
del autor
Orlando R
integrante de la
Tulane University Health Sciences Center, Nueva Orleans, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Gastroenterology Clinics of North America
31(S):35-44, 2002

La patogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluye el contacto del epitelio

esofágico con el ácido, la pepsina o ambos. Se requiere la combinación de alteraciones en
los mecanismos contra el reflujo y la depuración de la luz, o bien de anomalías en la
resistencia de los tejidos a pesar de un tiempo normal de exposición al medio ácido.

Introducción en el marco de un arco reflejo. La eliminación de este conteni-

La fisiopatogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofá-
gico (ERGE) involucra el contacto del epitelio esofágico con el
ácido gástrico y la pepsina, en el contexto de la combinación
de alteraciones de los mecanismos contra el reflujo y de depu-
ración de la luz. La vía final común de estas anomalías son las
lesiones epiteliales, la necrosis esofágica, la inflamación o la
asociación de estas manifestaciones.
El reflujo es un proceso fisiológico que sucede en diversas
ocasiones diarias a lo largo de la vida sin signos o síntomas de
lesión tisular. En esta revisión, se describe la transición entre
este fenómeno y la ERGE.
Fisiopatología
No se ha definido la etiología de la ERGE, si bien la patoge-
nia incluye el contacto del epitelio esofágico con la secreción
ácida con una duración suficiente para desencadenar lesiones
epiteliales. La agresión sobre el epitelio se atribuye a la presen-
cia de ácido clorhídrico (HCl), pepsina, sales biliares conjugadas
o no conjugadas y enzimas pancreáticas, como la tripsina o
la lipasa. En circunstancias normales, los principales factores
vinculados con las lesiones epiteliales son el HCl y la pepsina,
la cual es activada por la presencia de ácido. Si bien las sales
biliares conjugadas son potencialmente nocivas en el marco
de un pH ácido, se postula que su participación en la ERGE es
escasa, debido a sus reducidas concentraciones y a la ausencia
de signos histológicos característicos, como los depósitos intra-
celulares de estos productos o la aparición de microvesículas
en las membranas celulares.
Por consiguiente, se advierte que la ERGE es el resultado
de la acción del HCl, la pepsina o ambos, en el contexto de
la falta de eficacia de los síntomas de protección del esófago.
Esta defensa esofágica incluye tanto los mecanismos contra
el reflujo como la depuración de la luz y la resistencia tisular.
Las barreras contra el reflujo comprenden el esfínter esofá-
gico inferior (EEI) y el diafragma. El EEI se define como un anillo
de músculo liso localizado en la región distal del esófago, que
se encuentra en estado de contracción en reposo. El EEI actúa
como barrera mecánica para impedir el pasaje libre del HCl y
de la pepsina desde el estómago hacia el esófago. No obstan-
te, incluso en sujetos sanos, se describe la relajación del EEI
para el pasaje de contenido gaseoso hacia la luz del esófago,
do gaseoso puede acompañarse de reflujo ácido. En cambio,
en individuos con ERGE, se verifica la disfunción de este meca-
nismo de protección, atribuido ya sea a incompetencia del EEI
o bien al aumento transitorio de la presión intraabdominal o a
la mayor frecuencia de los episodios de relajación del EEI. No
se ha establecido si la incompetencia del EEI se origina en alte-
raciones neuromusculares primarias o si se trata de una con-
secuencia del proceso de esofagitis. Además, se postula que
el incremento de la frecuencia de los eventos de relajación del
EEI se atribuye a un menor vaciamiento gástrico; asimismo, se
propone la participación de la inflamación gástrica, con mayor
sensibilidad ante episodios de distensión. En relación con la
infección por Helicobacter pylori, se admite que, aunque este
germen se vincula con la gastritis crónica, su prevalencia pare-
ce similar en los pacientes con ERGE y en la población general.
Se destaca que las lesiones epiteliales esofágicas requieren
de una exposición prolongada al ácido o la pepsina. La dura-
ción de la acidificación del esófago, definida a partir del tiem-
po total de contacto con el ácido en el control prolongado
del pH, se correlaciona con las lesiones por reflujo en forma
más acentuada que la frecuencia de episodios de reflujo. Por
consiguiente, las alteraciones en la depuración de la luz eso-
fágica también forman parte relevante de la patogénesis de
la ERGE. Entre los mecanismos vinculados con la depuración,
se destacan la fuerza de gravedad y la peristalsis esofágica (en
relación con el bolo alimenticio), así como la producción de
saliva y la secreción de las glándulas del esófago (en términos
de la neutralización del ácido). Mientras que en la ERGE no se
reconocen anomalías en términos de la depuración del bolo
alimenticio, en estos pacientes se comprueba menor neutrali-
zación del ácido, reducción de la amplitud de las contracciones
peristálticas, incremento de la frecuencia de contracciones sin
peristalsis asociada, mayor proporción de eventos de contrac-
ciones fallidas tras la deglución y presencia de reflujo retrógra-
do precoz en individuos con hernia hiatal. La combinación de
estas alteraciones con la deficiencia en los mecanismos contra
el reflujo precipita una exposición más prolongada de la luz
esofágica al ácido gástrico.
Igualmente, se señala que el tiempo total de contacto del
ácido con el epitelio esofágico en sujetos sanos es de 1 a 2 h,
pese a la acción de los mecanismos de depuración. Se agrega
que la resistencia tisular es otro factor involucrado en la pro-
tección del esófago ante la acción del reflujo. En este proceso
intervienen los mecanismos preepiteliales de defensa, así como
la barrera epitelial integrada por componentes estructurales
(membranas celulares, complejos de unión intercelular) y fun-
cionales (amortiguación y transporte del ácido). Se describen,
además, mecanismos posepiteliales, entre los que sobresale el
flujo sanguíneo para el mantenimiento del equilibrio normal
ácido-base. Se acota que la mitad de los pacientes con esofa-
gitis no erosiva y un tercio de los sujetos con esofagitis erosiva
se caracterizan por un tiempo normal de exposición esofágica
al contenido ácido. Estos enfermos no presentan anomalías en
los mecanismos contra el reflujo o en los procesos de depu-
ración. En estos casos, se postula que las alteraciones de la
resistencia tisular forman parte de la patogenia de la ERGE. El
epitelio adquiere mayor susceptibilidad a las lesiones por reflu-
jo ante la exposición a factores, como el tabaco, el alcohol y las
soluciones hipertónicas o con altas temperaturas. Asimismo, se
cita que la edad puede modificar la capacidad de adaptación
del epitelio ante la acción de estos factores.
Conclusiones
La patogenia de la ERGE incluye el contacto del epitelio eso-
fágico con el ácido, la pepsina o ambos. Se requiere la com-
binación de alteraciones en los mecanismos contra el reflujo
y la depuración de ácido de la luz, o bien de anomalías en
la resistencia de los tejidos a pesar de un tiempo normal de
exposición al medio ácido. En ambas circunstancias, la vía final
común consiste en la lesión epitelial, que induce pirosis, así
como necrosis, inflamación o ambas lesiones del esófago.
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