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APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA
TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO PASCO Y AV. RIVADAVIA S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIA QUE EL MÓVIL POLICIAL CIRCULABA POR LA CALLE PASCO, ANTES DE LA INTERSECCIÓN CON AV. RIVADAVIA, SE DETIENE POR
SEMÁFORO EN ROJO, AL HABILITAR EL MISMO, UN VEHÍCULO TAXI QUE SE ENCONTRABA DELANTE DEL MÓVIL POLICIAL FRENA DE MANERA BRUSCA Y
REALIZA UNA MANIOBRA HACIA SU IZQUIERDA, PROVOCANDO UNA COLISIÓN ENTRE AMBOS VEHÍCULOS. PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL POLICIAL POSEE
LA ROTURA DE ÓPTICA DELANTERA IZQUIERDA, GUARDABARROS DELANTERO IZQUIERDO Y UN RASPÓN DEL LADO IZQUIERDO DEL PARAGOLPES
DELANTERO. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIANDOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.
DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS
OBSERVACIONES
LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.
14/03/2019
RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE