DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 07/03/2019

POLIZA 5570-0045030-01 ENDOSO 1 RIESGO 427 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006049 FECHA SINIESTRO 01/02/2019 HORA 17:40 FECHA DENUNCIA 07/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 07/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2014 COLOR -
CHASIS ER650AEAF1874 PATENTE A047DNF MOTOR JKALEED12EDA0
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE RAJOY, EMILIANO EZEQUIEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CALLE 2 1500 LOCALIDAD LA PLATA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 32122354 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 26/01/1987 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 21/12/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 21/12/2022 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE AB233HG
ASEGURADORA LA CAJA DE SEGUROS S.A.

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO GRIVEO Y EMILIO LAMARCA S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE LA MOTO POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO SOBRE LA CALLE GRIVEO, METROS DESPUÉS DE LA INTERSECCIÓN CON
LAMARCA, UN VEHÍCULO PARTICULAR QUE SE DESPLAZABA EN PARALELO AL PATRULLERO SOBRE SU MANO DERECHA REALIZA UNA MANIOBRA REPENTINA
HACIA SU IZQUIERDA, A LO QUE EL OFICIAL AL VOLANTE REALIZA MANIOBRAS EVASIVAS PARA NO COLISIONAR CONTRA EL MOVIL, ROZANDO CONTRA UN
VEHÍCULO PARTICULAR EL CUÁL SE DESPLAZABA POR DELANTE DEL MATERIAL POLICIAL. PRODUCTO DEL HECHO, EL PATRULLERO NO SUFRIÓ DAÑOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

07/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE