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RESUMEN
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
La insuficiencia cardíaca se define como la incapacidad del corazón para suministrar a los
tejidos periféricos la cantidad necesaria de sangre y oxígeno para satisfacer sus demandas
metabólicas. Fisiopatológicamente, el gasto cardíaco (para una lista de abreviaturas véase la
tabla 13) está en su cantidad absoluta o relativa baja y / o tiene una distribución patológica.
Conduce a un síndrome clínico caracterizado por síntomas como disnea o fatiga y signos como
presión venosa yugular elevada, taquicardia o edema periférico. La insuficiencia cardíaca es
causada principalmente por una enfermedad miocárdica subyacente; sin embargo, las
enfermedades valvulares, las anormalidades endocardíacas o pericárdicas y los trastornos en
la frecuencia / ritmo cardíacos también pueden provocar un mal funcionamiento cardíaco. La
gravedad clínica de la insuficiencia cardíaca se clasifica de acuerdo con la clasificación
funcional de la New York Heart Association (NYHA) en función de los síntomas clínicos y la
actividad física del paciente (tabla 1).
El diagnóstico requiere al menos 2 criterios principales, o 1 criterio principal con al menos dos
criterios menores. Dos o más criterios menores solo se aceptan como diagnóstico si no pueden
deberse a una falla orgánica diferente, como enfermedad pulmonar crónica, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cirrosis hepática o síndrome nefrótico.
Otra clasificación de la insuficiencia cardíaca crónica fue establecida por el Colegio Americano
de Cardiología (ACC) y la American Heart Association (AHA) para complementar la clasificación
funcional de la NYHA. Esta clasificación también se basa en los signos y síntomas clínicos del
paciente, por lo tanto comprende las enfermedades concomitantes y los factores de riesgo
también, para estimar la etapa de progresión y el resultado de la enfermedad (Tabla 3).
Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca diagnosticada, más del 50% presentan fracción
de eyección (FE) baja (es decir, HF-REF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida) y un poco menos del 50% tienen función sistólica conservada, principalmente por un
rendimiento diastólico reducido (HF-PEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada). Existen notables diferencias epidemiológicas y etiológicas entre HF-REF y HF-PEF,
es decir, los pacientes con HF-PEF son mayoritariamente mayores, más a menudo mujeres u
obesos, y tienen hipertensión o fibrilación auricular como causa subyacente de su disfunción
cardíaca. Conduce con más frecuencia a las descompensaciones cardíacas y los ingresos
hospitalarios, la resistencia a la terapia y el incumplimiento también se producen con mayor
frecuencia (121). Por el contrario, la población clínica con HF-REF se caracteriza principalmente
por una enfermedad cardíaca definida como causa: Enfermedad arterial coronaria,
hipertensión no controlada o falla de la válvula cardíaca.
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad progresiva, asociada con una mortalidad anual de
aproximadamente 10%. Las principales causas de muerte en pacientes con insuficiencia
cardíaca son la muerte súbita cardíaca (> 50%) (63) o la insuficiencia orgánica múltiple debido
a la hipoperfusión sistémica crónica. A pesar de las estrategias terapéuticas que se desarrollan
rápidamente, la insuficiencia cardíaca aún tiene un resultado precario con una tasa de
mortalidad de casi el 25% al 50% en 5 años después del diagnóstico. A menudo es causada por
enfermedades concomitantes especialmente por disfunción renal, hipercolesterolemia o
anemia. Los factores de pronóstico clásicos para el mal resultado son regurgitación valvular,
arritmias ventriculares, clases funcionales superiores de la NYHA, FE del ventrículo izquierdo
inferior, nivel elevado de péptido natriurético tipo B pro-B (NT-proBNP), o bajo nivel sérico de
sodio; los marcadores novedosos incluyen la disfunción autonómica, el patrón de respiración
oscilatoria y la resistencia a la insulina (100).
CLASIFICACIÓN
La insuficiencia cardíaca se puede clasificar de acuerdo con varias perspectivas fisiopatológicas
o funcionales, como el sistema circulatorio afectado (derecha-izquierda), la función cardíaca
(sistólico-diastólica) o el factor fisiopatológico subyacente (inducido por la presión / inducido
por el volumen).
La insuficiencia cardíaca de alto rendimiento ocurre cuando el gasto es normal o está elevado,
para cumplir con los requisitos incrementados del cuerpo, pero aún no cumple con las
demandas (83). La sobrecarga de volumen es el resultado de la activación neurohumoral
crónica y avanza hacia la dilatación ventricular y la remodelación estructural a lo largo del
tiempo. Clínicamente, la insuficiencia cardíaca de alto rendimiento se presenta con
taquicardia, distensión venosa yugular y piel cálida y sudorosa. Sin embargo, los hallazgos
clínicos dependen fuertemente de la enfermedad subyacente. Hay varias circunstancias
fisiológicas que pueden provocar un estado hiperdinámico, como estrés / ansiedad, ejercicio
físico, embarazo o fiebre. (Tabla 5)
Insuficiencia cardíaca unilateral: insuficiencia cardíaca del lado derecho versus del lado
izquierdo
La insuficiencia cardíaca izquierda y la derecha son síndromes clínicamente separados; sin
embargo, los pacientes a menudo se presentan con una combinación de falla cardiaca
izquierda y derecha, lo que se denomina insuficiencia cardíaca congestiva global. Esta estrecha
relación se produce debido a la interdependencia de los dos sistemas circulatorios conectados
del corazón: el sistema circulatorio sistémico, "izquierdo" y el pulmonar, "derecho". En la
disfunción cardíaca del lado izquierdo, el corazón no puede mantener una perfusión tisular
periférica continua con la cantidad de sangre requerida. No solo se reduce la cantidad de
volumen de sangre, también cambia la distribución. Por lo tanto, se producen mecanismos
compensatorios, por ejemplo, la utilización de oxígeno de la sangre aumenta.
El corazón trata de compensar con un mayor llenado, por lo que la presión sistólica y diastólica
en la aurícula izquierda aumenta, causando un estado de presión elevada en el sistema
circulatorio pulmonar. La fuga de fluido inducida por la presión de los capilares conduce a una
congestión pulmonar crónica. Los receptores de tensión yuxta-alveolar también se activan y la
resistencia elástica aumenta, dando lugar a los síntomas y signos bien conocidos de la
insuficiencia cardíaca izquierda. La taquicardia refleja puede, por el contrario, conducir a un
círculo vicioso al reducir adicionalmente la capacidad del corazón para contraerse eficazmente.
La insuficiencia cardíaca derecha se caracteriza por un suministro sanguíneo reducido
principalmente en la circulación pulmonar. En casos crónicos, se desplaza hacia la aurícula
izquierda y también reduce el suministro sistémico de sangre. Para mantener una precarga
suficiente, la presión sistólica y diastólica aumenta en la aurícula derecha, lo que provoca
congestión en el tracto gastrointestinal seguido de anorexia, hepatoesplenomegalia con / sin
ascitis y anasarca por una mayor presión hidrostática en los capilares. La insuficiencia cardíaca
ventricular derecha a menudo se presenta concomitante a una disfunción ventricular
izquierda, pero también puede existir como una falla cardíaca aislada, como resultado de un
infarto de miocardio ventricular derecho, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
hipertensión pulmonar, o por enfermedades raras como tricuspidal severo, regurgitación o
enfermedad arritmogénica del ventrículo derecho.
MANIFESTACIONES PULMONARES
Congestión pulmonar
Asma cardíaca
La manifestación más grave de la insuficiencia cardíaca congestiva aguda es el asma cardíaca.
Se caracteriza por sibilancias graves, tos y disnea debido a broncoespasmo progresivo. Se cree
que el broncoespasmo se produce como una combinación de presión vascular bronquial y
pulmonar elevada, vías respiratorias estrechas por volumen pulmonar reducido y obstrucción
por edema intraluminal (68).
La respiración de Cheyne-Stokes
La respiración periódica de Cheyne-Stokes ocurre típicamente en la insuficiencia cardíaca
avanzada, y es causada por la insensibilidad de la PCO2 o la depresión del centro respiratorio.
Los ciclos de la respiración se componen de una fase apneica, en la cual, debido a la
insensibilidad central, PO2 arterial disminuye y la PCO2 aumenta en los gases arteriales
sanguíneos. Esta constelación estimula el centro regulador central y es seguida por una fase
compensatoria de hiperventilación y una hipocapnia resultante. La hipocapnia induce
nuevamente una fase apneica, desencadenando un nuevo círculo (66,89).
SÍNTOMAS CARDIACOS
La insuficiencia cardíaca a menudo va acompañada de cardiomegalia, dilatación del corazón.
Se ve mejor en la radiografía de tórax, donde el índice cardiotorácico está significativamente
elevado (> 50%). En la cardiomegalia, el punto máximo del impulso máximo generalmente se
desplaza hacia la izquierda y puede tener una pulsación prominente palpable. El primer sonido
cardíaco generalmente es suave, especialmente si el paciente está taquicárdico. Un tercer o
incluso cuarto sonido cardíaco o galope protodiastólico también pueden presentarse en
pacientes con insuficiencia cardíaca. Es mejor audible en el ápice y ocurre principalmente en la
sobrecarga de volumen. Además, pueden auscultarse soplos de regurgitación mitral o
tricúspide.
SIGNOS VASCULARES
Vasculatura
La regulación del tono vascular y por lo tanto la adaptación a varios cambios mecánicos y las
circunstancias fisiopatológicas alteradas están reguladas por el endotelio vascular. La
resistencia periférica elevada o la postcarga en la insuficiencia cardíaca conducen a la
activación del sistema neurohormonal, como el aumento de la producción de moléculas
vasoactivas, en las que el endotelio vascular desempeña un papel importante.
Venas yugulares
El llenado de las venas yugulares representa la presión auricular derecha. Puede examinarse
en una posición semisentada en 45 grados, con la cabeza mirando hacia el otro lado de la vena
examinada. Se expresa en centímetros de agua, y normalmente toma alrededor de 8 a 10
cmH2O. Las venas yugulares dilatadas ocurren en la insuficiencia cardíaca avanzada como
consecuencia de la presión abdominal elevada. A menudo se denomina signo de reflujo
abdominoyugular o hepatoyugular positivo y se define por un aumento significativo de la
presión venosa yugular (> 12 cmH2O) durante al menos 15 s después de la presión abdominal
(principalmente en la región hepática aplicada). La flebectasia de la vena yugular interna
también puede ocurrir en otras condiciones, por ejemplo, en la estenosis tricuspídea, la
pericarditis constrictiva, la obstrucción de la vena cava superior o el taponamiento cardíaco.
Anemia
La insuficiencia cardíaca aumenta tanto la incidencia como la prevalencia de la anemia
generalmente moderada (8), en la clase II a III de la NYHA, la prevalencia de la anemia
representa aproximadamente el 20%. La anemia concomitante es común especialmente en
mujeres, pacientes de edad avanzada o pacientes con insuficiencia renal (117). Las causas
incluyen disminución de la absorción de vitaminas, hierro, etc. debido a la congestión cardíaca,
aumento de la pérdida de sangre por una terapia anticoagulante o inflamación crónica. Debido
a la anemia existente, el transporte de oxígeno y / o la utilización de oxígeno se deprime en los
tejidos, lo que reduce significativamente la capacidad física. Según los últimos estudios, la
suplementación con hierro parece tener un impacto positivo sobre la anemia (FAIR-HF), en
contraste, una corrección de la anemia pura parece ser menos prometedora; sin embargo, un
juicio final dependerá de los resultados de los ensayos clínicos actualmente en curso (RED-HF,
STAMINA-HeFT)
Extremidades
La manifestación cardinal de la insuficiencia cardíaca es el edema periférico. Ocurre
generalmente en las extremidades inferiores (tobillos y regiones pretibiales) simétricamente,
o puede presentarse a nivel presacro o en escroto en pacientes postrados. Generalmente se
acompaña de pigmentación e induración de la piel a lo largo del tiempo, pero desaparece
después de la terapia diurética. No solo los músculos cardíacos, sino los periféricos reaccionan
a la insuficiencia cardíaca. Responden con reducción de masa muscular, estructura muscular
reorganizada y funciones metabólicas alteradas. Además, las extremidades a menudo son frías
y pálidas; los acres son cianóticos debido a la vasoconstricción y la centralización.
Síntomas gastrointestinales
Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada también pueden sufrir problemas
gastrointestinales. La congestión sistémica, que incluye los intestinos o el hígado, a menudo va
acompañada de anorexia, náuseas o dolor abdominal. En la hepatomegalia, el hígado
congestionado no solo está agrandado, sino que a menudo es sensible, incluso doloroso y
pulsátil (12). Como resultado de la presión venosa hepática elevada, generalmente se produce
ascitis. Como un signo tardío, se puede desarrollar ictericia, como resultado de la alteración de
la función hepática, la congestión y la hipoxia debido a la perfusión alterada.
Caquexia cardiaca
Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada generalmente tienen pérdida muscular
periférica, que a menudo se restringe a las extremidades inferiores (atrofia por desuso) o
afecta a todo el cuerpo y a otros tejidos, también llamada caquexia cardíaca (10). No se conoce
el mecanismo exacto de la caquexia cardíaca, una de las manifestaciones graves de la
insuficiencia cardíaca avanzada, pero existen algunos mecanismos que afectan su desarrollo. El
aumento de la tasa metabólica, náuseas, vómitos, anorexia, malabsorción debido a la
congestión abdominal y hepática, y los procesos proinflamatorios inducidos están ciertamente
involucrados. La caquexia cardíaca se asocia con un mal pronóstico de la enfermedad.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardíaca, que
influye fuertemente en el resultado clínico de la enfermedad. Una mayor retención de sal y
líquido por la función renal deteriorada a menudo conduce a una presión de llenado elevada y
a una sobrecarga de volumen sistémico. A la inversa, la insuficiencia cardíaca de bajo gasto a
menudo causa una disminución de la tasa de filtración renal al reducir el flujo sanguíneo y, a
través de la hiperactividad neurohumoral, una alteración de la función renal. Por lo tanto, es
difícil diferenciar qué fue primero: insuficiencia cardíaca (síndrome cardiorrenal) o enfermedad
del parénquima renal que causa disfunción cardíaca (síndrome renocardial) (107). Debe
reconocerse que existe una superposición entre estos dos síndromes. El síndrome cardiorrenal
se produce como resultado de múltiples mecanismos, algunos de ellos conectados
directamente a la insuficiencia cardíaca (pérdida de perfusión y control de baroreceptor
alterado) (4) y parcialmente a factores de riesgo (hipertensión) o a farmacoterapia (diuréticos
e inhibidores de la ECA) de la insuficiencia cardíaca. Los mecanismos subyacentes a la mejora
de la mortalidad cardiovascular por enfermedad renal primaria no están bien definidos. Estos
incluyen hipertensión no controlada, inflamación, calcificación miocárdica y vascular y estrés
oxidativo. También se cree que el trastorno de la función renal contribuye y está conectado a
la anemia en la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, la validez del marcador para la gravedad de
la insuficiencia cardíaca parcialmente eliminado a nivel renal-BNP (péptido natriuretico tipo B)
y su precursor NT-proBNP se reduce en la insuficiencia renal (71, 129).
Síntomas cerebrales
Los síntomas cerebrales como confusión, trastornos del sueño, mareos, alteración del estado
de ánimo o desorientación ocurren con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca,
especialmente en ancianos. El término "demencia cardiogénica" identifica el vínculo entre la
función cognitiva deteriorada y la disfunción cardíaca (28). Esta asociación con la insuficiencia
cardíaca es una consecuencia de los factores de riesgo compartidos, las anomalías de la
perfusión y las alteraciones reológicas. Hay dos manifestaciones principales de la función
cerebral deteriorada (ICF): aguda y fluctuante, conocida como delirio, que puede ser
precipitada por una enfermedad médica subyacente; y crónica principalmente por
insuficiencia cardíaca estable. También se conocen algunas manifestaciones de la zona
fronteriza, como el deterioro cognitivo leve (DCL) o el deterioro cognitivo, pero no la demencia
(CIND). En comparación con la población general, la depresión es hasta cinco veces más común
en pacientes con insuficiencia cardíaca diagnosticada. La depresión aumenta
significativamente la morbilidad y la mortalidad y causa una gran disminución en la calidad de
vida (43). El impacto negativo de la depresión en el curso de la enfermedad es multifactorial y
no puede atribuirse solo a "trastornos en el comportamiento de salud". De hecho, la
insuficiencia cardíaca puede influir en otros factores fisiopatológicos, como el desequilibrio del
sistema nervioso autónomo o los procesos inflamatorios que causan depresión secundaria.
Además de los tratamientos psicoterapéuticos, los antidepresivos ofrecen una opción
terapéutica, aunque muchos agentes están contraindicados debido a sus posibles efectos
proarrítmicos (95). El beneficio de estos antidepresivos aún no está claro; los resultados de los
ensayos clínicos están pendientes.
Conceptos básicos
Al final del llenado ventricular diastólico, los miocitos alcanzan su longitud máxima de
estiramiento, que está determinada por el cumplimiento del miocardio, el volumen de llenado
y la fuerza de reposo. La fuerza de distensión o el volumen de llenado, que se produce en este
estado, es la precarga. La precarga puede calcularse como: precarga = (LVEDP × LVEDR) / 2 h,
donde LVEDP es la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, LVEDR significa radio
endodiastólico del ventrículo izquierdo y "h" representa el grosor del ventrículo izquierdo.
Durante la contracción ventricular y la transmisión del volumen sistólico (SV) en la circulación
sistémica, la FE ventricular izquierda se determina por la resistencia y la capacidad de la
vasculatura periférica. Se llama la postcarga del corazón. Es, por lo tanto, una consecuencia del
cumplimiento de la aorta, la reflexión de las ondas y la resistencia de los vasos pequeños
(postcarga del ventrículo izquierdo) o de la arteria pulmonar de manera similar (postcarga del
ventrículo derecho). La postcarga ventricular izquierda aumenta en la hipertensión arterial o la
estenosis aórtica, donde el ventrículo izquierdo debe superar la resistencia periférica elevada y
la disminución del cumplimiento. Por el contrario, en la regurgitación mitral se produce una
disminución de la sobrecarga ventricular. En conclusión, los tres factores determinantes de la
función del ventrículo izquierdo son la contractilidad, la precarga y la postcarga del miocardio.
En la insuficiencia cardíaca, también pueden conducir a una compensación adaptativa o una
mayor progresión. Los mecanismos más importantes que influyen en estos factores son el
mecanismo de Frank-Starling y la ley de Laplace.
Mecanismo Frank-Starling
La relación entre la presión y el volumen del ventrículo izquierdo se presenta en la curva de
Frank-Starling. Muestra que los tres parámetros principales de la función cardíaca son el
llenado venoso que determina el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (precarga), la
resistencia periférica (o postcarga) y la contractilidad miocárdica. La capacidad del corazón
para cambiar su fuerza de contracción y aumentar el SV debido a una precarga elevada, se
llama mecanismo de Frank-Starling. Describe la relación longitud (sarcolema) - tensión
(estiramiento) -fuerza (contractilidad) -velocidad (SV) en el corazón (42). La forma en que se
alarga el sarcolema de los miocitos todavía no está claro, pero hay algunas teorías como la
reducción dependiente de la longitud del espaciado lateral entre los filamentos gruesos y
delgados, o la unión y el desprendimiento del puente cruzado inducido por calcio. No hay una
sola curva de Frank-Starling, lo que explica la adaptación fisiopatológica del ventrículo. En
realidad, hay un desplazamiento a lo largo de la curva estándar, que se define por la postcarga
y el estado inotrópico del corazón. Una meseta en la curva de Frank-Starling también puede
desarrollarse en ciertos casos, si el corazón simplemente alcanza su capacidad máxima para
aumentar su contractilidad en respuesta al estiramiento creciente. La meseta en la curva de
Frank-Starling también representa una reducción en la reserva sistólica del corazón. Los
cambios, los cambios en la curva de Frank-Starling y sus causas se representan en la Tabla 6.
Curva presión-volumen
Afterload: postcarga
Decreased: disminución
Increased: aumento
Para una comprensión completa y clara de la curva PV, se deben definir los siguientes
parámetros hemodinámicos:
Volumen sistólico (SV): SV es el volumen de sangre expulsado de la derecha / ventrículo
izquierdo en una sola contracción. También se puede definir como la diferencia entre el
volumen telediastólico y el telesistólico.
Fracción de eyección (FE): FE es la fracción del volumen telediastólico que se expulsa del
ventrículo durante cada contracción.
Salida cardíaca (CO): el CO se define como la cantidad de sangre bombeada por el ventrículo
por unidad de tiempo definida.
Relación de volumen de presión sistólica final (ESPVR): ESPVR representa la presión máxima a
un volumen dado que puede alcanzar el ventrículo. La pendiente de ESPVR representa la
elastancia sistólica final, que es un índice de contractilidad miocárdica. Se vuelve más
pronunciado y se desplaza hacia la izquierda a medida que la contractilidad aumenta y se
vuelve más plana y se desplaza hacia la derecha a medida que disminuye la inotropía,
respectivamente.
Arquitectónicos Funcionales
Cardiaco Dilatación ventricular Disminución del volumen
sistólico y gasto cardiaco
Hipertrofia ventricular Aumento de la presión
diastólica final
Aumento de la rigidez Deterioro del llenado
ventricular (disfunción diastólica)
Reducción de fracción de
eyección (Disfunción
sistólica)
Vascular Constricción de resistencia Perfusión alterada
vasos arteriolares
Incremento de la resistencia Aumento de la postcarga
de vasculatura sistemica
Incremento presión venosa Aumento de la precarga
Disminución compliance
venoso
Remodelación inversa
El término remodelación inversa del ventrículo izquierdo (LVRR) se refiere a la mejora de la
función cardíaca después del desarrollo completo de la insuficiencia cardíaca, debido a
mecanismos compensatorios (101). Describe un amplio espectro de alteraciones fisiológicas
beneficiosas en el corazón que dan como resultado la recuperación del miocardio.
Estructuralmente se define por volúmenes reducidos de la cámara ventricular y esfericidad
pronunciada. Se caracteriza por una sensibilidad β-adrenérgica mejorada y, por lo tanto, por
una mejor capacidad de respuesta del ritmo cardíaco. Además, se asocia con una disminución
de los mediadores inflamatorios, como IL-1, IL-8 o TNFα. A nivel molecular, la remodelación
inversa afecta el tamaño de los miocitos, la función, el acoplamiento de excitación-
contracción, la bioenergética y una serie de rutas moleculares que regulan la contracción, la
supervivencia celular, la función mitocondrial, el estrés oxidativo y muchas otras
características. La remodelación inversa ya se logró con éxito mediante farmacoterapia, como
inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) o bloqueadores beta, y
mediante enfoques de terapia intervencionista quirúrgica, como la terapia de resincronización
cardíaca o la implantación de dispositivos de asistencia biventricular o izquierda (5). , 115). Hay
numerosos factores clínicos y de imagen que pueden predecir LVRR, entre otros, parámetros
ecocardiográficos en 2D, como volumen telesistólico del ventrículo izquierdo o imágenes de
deformación, que es capaz de identificar la función ventricular izquierda global y regional, la
carga de cicatriz o la viabilidad miocárdica (21, 97). Cambios arquitectónicos en la insuficiencia
cardíaca Cambios microestructurales Hipertrofia, apoptosis y necrosis de los cardiomiocitos.
Como consecuencia del recambio más lento y las reacciones desadaptativas de los
cardiomiocitos, la presión y / o la sobrecarga de volumen afectadas afectan a los miocitos
intactos restantes y, por lo tanto, ejercen una mayor presión sobre ellos. También se refiere a
las células progenitoras de los miocitos, lo que conduce a una pérdida de volumen de ventas
(3, 62). Este proceso da como resultado una disminución de la función contráctil ventricular y,
eventualmente, de la insuficiencia cardíaca a lo largo del tiempo.
El recambio de colágeno del corazón está regulado por varios factores. La síntesis de colágeno
es inducida por factores de crecimiento, como TGFβ (67), PDGF, FGF, por diferentes citoquinas,
como IL-1, IL-4 (54), factor de necrosis tumoral α (TNFα) y también por hormonas y algunos
reguladores diferentes factores como aldosterona, angiotensina II (131) o endotelina. La
degradación de los colágenos de la matriz extracelular está controlada por metaloproteinasas
de matriz (MMP). La función principal de las MMP es el apoyo de la remodelación tisular, que
se produce en varias condiciones fisiológicas (morfogénesis) y también patológicas
(metástasis). En el corazón, se presentan en condiciones fisiológicas en una forma inactiva en
el ventrículo y se activan después de una lesión del miocardio. La activación de las MMP
conduce a la degradación del colágeno y, por lo tanto, aumenta las dimensiones de la cámara y
reduce el SV (34). Por ejemplo, se cree que MMP-9 es el mediador de la remodelación cardíaca
después de un infarto de miocardio (48). Los ratones eliminados con MMP-9 tenían menos
acumulación de colágeno y fibrosis y menos dilatación ventricular después de un infarto de
miocardio (35). No solo las MMP, sino también sus inhibidores juegan un papel importante en
la insuficiencia cardíaca. Los inhibidores más dominantes y específicos son la familia de
inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP 1-4). La matriz extracelular es un "sistema
viviente" que cambia dinámicamente y se reorganiza, con un cambio constante de sus
componentes. El equilibrio de MMP y TIMP mantiene la homeostasis de la arquitectura
intersticial.
Cambios macroestructurales
Hipertrofia ventricular izquierda Las principales características arquitectónicas de la
remodelación cardíaca son las medidas de la masa, el volumen y la interrelación del ventrículo
izquierdo, resultantes del patrón de reorganización de los cardiomiocitos (69). La American
Heart Association ha establecido un sistema de clasificación que incluye estos parámetros.
Define la remodelación cardíaca sobre la base de mediciones ecocardiográficas en modo M
como una masa elevada del ventrículo izquierdo> 115 g / m2 en hombres y> 95 g / m2 en
mujeres, o como un grosor de pared relativo (RWT)> 0,42. A partir de esta categorización, se
pueden definir tres respuestas macroestructurales diferentes a la lesión cardíaca: concéntrica
(aumento de la masa VI, aumento de la RWT), excéntrica (aumento de LVmasa, RWT normal) e
hipertrofia concentricecéntrica combinada (23, 31). La hipertrofia excéntrica se puede dividir
en tres subtipos diferentes según el origen de la reorganización estructural (Fig. 2). La
hipertrofia concéntrica ocurre después de la sobrecarga de presión del corazón, por ejemplo,
por hipertensión arterial o estenosis aórtica.
Se presenta con o sin un aumento de la masa del miocardio y se caracteriza por un aumento
del grosor de la pared con sarcómeros organizados paralelos y engrosamiento de los miocitos.
La curva PV diastólica se desplaza hacia la izquierda a lo largo del eje del volumen. Además, la
presión diastólica ventricular se eleva sin un aumento significativo en la rigidez del ventrículo.
Hipertrofia excéntrica debida a estímulo fisiológico / síndrome del corazón del atleta / AHS es
una afección adaptativa fisiológica que se presenta en deportistas jóvenes -comúnmente en
atletas de resistencia- con bradicardia sinusal relevante, cardiomegalia inducida por ejercicio e
hipertrofia cardíaca excéntrica con aumento de CO. La AHS generalmente se considera
benigna, no afecta la supervivencia global, pero es de crucial importancia diferenciarla de la
miocardiopatía hipertrófica, un trastorno cardíaco genético, que es la principal causa de
muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes (77, 79).
La activación de los receptores β1 no solo puede inducir taquicardia reflectante sino también
arritmias ventriculares malignas. La vasoconstricción sistémica y regional inadaptada conduce
a diferentes fallas orgánicas, como insuficiencia renal, hipertensión pulmonar, etc.
La actividad disminuida del sistema nervioso parasimpático produce una modulación
autónoma anormal y una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca.
La activación del sistema nervioso simpático puede tener efectos beneficiosos por la
adaptación a circunstancias fisiológicas alteradas, pero también puede ser perjudicial.
(Enumerado en la Tabla 9.)
Las vías de señalización beta-adrenérgicas desempeñan un papel fundamental en la función y
la disfunción cardíaca (73). Los cardiomiocitos expresan todos los subtipos de receptores β-
adrenérgicos; Los receptores β también se expresan en células no miocíticas [células
endoteliales y fibroblastos (60)]. En la insuficiencia cardíaca, las vías de señalización simpática
se activan y el número, la densidad y la actividad del receptor beta cardíaco se reducen con
una disminución de la sensibilidad a la catecolamina (22) Gsα y adenililciclasa (51) disminuyen
la regulación, que son parte de los pasos limitantes de la señalización camino. Estas
alteraciones pueden interpretarse como efectos protectores compensatorios, que salvan las
reservas cardíacas protegiendo contra arritmias, apoptosis e hipertrofia cardíaca; sin embargo,
también pueden conducir a un deterioro funcional por inanición de energía.
Otros factores contribuyentes son los GRK (15), que están significativamente regulados
positivamente y activados en la insuficiencia cardíaca (123, 138). La Figura 3 muestra las vías
de señalización del receptor beta en el corazón con objetivos modulados y efectos funcionales.
Receptores
Los dos receptores principales asociados a receptores de proteína G que median los efectos de
la angiotensina II son el receptor de angiotensina tipo 1 (AT1R) y el receptor de angiotensina
tipo 2 (AT2R) (122). AT1R se expresa principalmente en la vasculatura, el riñón, la corteza
suprarrenal, los pulmones y en el cerebro, mientras que AT2R se encuentra más bien en el
miocardio, y más habitual en el feto y el neonato (57). En el miocardio, AT1R se encuentra en
los nervios, pero AT2R más bien en fibroblastos y en la matriz extracelular. Los efectos
mediados por AT1R incluyen vasoconstricción (debido a la activación de la vía de señalización
PLC) con proliferación de células de músculo liso vascular, crecimiento celular, síntesis y
secreción de aldosterona, secreción de vasopresina y liberación de catecolamina. Conduce a
una disminución del flujo sanguíneo renal y a la inhibición de la renina renal como
retroalimentación negativa. La activación de AT2R produce vasodilatación, natriuresis y
liberación de bradiquinina. Inhibe el crecimiento y la diferenciación celular. También existen
otros subtipos caracterizados aún incompletos de receptores de angiotensina, a saber, los
receptores AT3 y AT4 (26). La distribución y las funciones de los receptores de angiotensina
AT1R y AT2R se enumeran en la tabla 10.
Péptidos natriuréticos
A medida que se desarrolla una disfunción cardíaca leve en la insuficiencia cardíaca congestiva,
se produce un desequilibrio relativo en la regulación vasoconstrictora-vasodilatadora
endógena de los vasos, para el beneficio de la vasoconstricción. La concentración de óxido
nítrico vasodilatador, bradicinina y péptidos natriuréticos disminuye, mientras que los agentes
vasoconstrictores aumentan sus concentraciones plasmáticas. Los péptidos natriuréticos son
hormonas peptídicas endógenas, que se liberan de las cámaras del corazón como una
respuesta de los cardiomiocitos al estiramiento del miocardio debido al volumen o la
sobrecarga de presión. Promueven la vasodilatación y la natriuresis, por lo que el llenado
auricular / ventricular disminuye, y la reducción posterior de la precarga se revierte, o al
menos ralentiza la remodelación cardíaca. Además, el BNP (péptido natriurético cerebral)
inhibe el RAAS (104) y el activación adrenérgica. Como miembros importantes de los
mecanismos compensatorios en la insuficiencia cardíaca, la concentración de péptidos
natriuréticos tiene relevancia diagnóstica y pronóstica (59, 75). Los niveles plasmáticos de ANP
(péptido natriurético atrial) aumentan en la fase temprana del desarrollo de insuficiencia
cardíaca, por lo tanto, se han utilizado como marcador para el diagnóstico de disfunción
ventricular izquierda asintomática (80). La disregulación del sistema peptídico natriurético está
asociada con varias enfermedades cardiovasculares y cardiovasculares con y sin insuficiencia
cardíaca, resumidas en la Tabla 11. Los efectos biológicos de los péptidos natriuréticos están
mediados por receptores de péptidos natriuréticos unidos a la membrana, NPR. Activan una
ruta de señalización dependiente de monofosfato de guanosina cíclica, que produce
vasodilatación, aumento de la diuresis con natriuresis e hipotensión. Ambos inhiben la RAAS, la
secreción de endotelina y la activación simpática sistémica. Los niveles plasmáticos de ANP
(péptido natriurético atrial) aumentan en la fase temprana del desarrollo de insuficiencia
cardíaca, por lo tanto, se han utilizado como marcador para el diagnóstico de disfunción
ventricular izquierda asintomática (80). La desregulación del sistema peptídico natriurético
está asociada a varias enfermedades cardiovasculares y cardiovasculares con y sin insuficiencia
cardíaca, resumidas en la Tabla 11. Los efectos biológicos de los péptidos natriuréticos están
mediados por receptores de péptidos natriuréticos unidos a la membrana, NPR. Activan una
ruta de señalización dependiente de monofosfato de guanosina cíclica, que produce
vasodilatación, aumento de la diuresis con natriuresis e hipotensión. Ambos inhiben la RAAS, la
secreción de endotelina y la activación simpática sistémica.
INMUNOMODULACIÓN
Citoquinas
Las concentraciones de citoquinas proinflamatorias circulantes aumentan significativamente
en la insuficiencia cardíaca; sin embargo, su papel fisiopatológico exacto, significado clínico y
uso aún no están claros (109). Las citocinas son proteínas biológicamente activas de bajo peso
molecular que actúan de forma autocrina o paracrina para modular la función celular. Las
citoquinas proinflamatorias más importantes implicadas en la insuficiencia cardíaca son el
TNFα, la interleucina 1 (IL-1) y 6 (IL-6). Estos se secretan desde el miocardio y las células
mononucleares.
TNFα
El TNFα tiene una función controvertida, aún no completamente entendida en la fisiología del
corazón. Contribuye al desarrollo de la disfunción cardíaca, pero también es conocido por sus
efectos cardioprotectores. En condiciones fisiológicas, el corazón no produce TNFα, en
contraste, después de una lesión aguda, la concentración de TNFα aumenta significativamente.
Se cree que la sobrecarga de miocitos, la isquemia, la presión o el volumen potencian también
la producción de TNFα. Se descubrió que el TNFα aumenta la expresión de la enzima
antioxidante manganeso superóxido dismutasa y la proteína mitocondrial A20, en el sentido
de un papel protector en el corazón. Se cree que el TNFα también tiene efectos adversos, tales
como una toxicidad directa sobre los cardiomiocitos, la generación de intermedios de oxígeno
reactivo y, por lo tanto, la inducción del estrés oxidativo. Se supone que el TNFα desempeña
un papel fundamental en el desarrollo de la disfunción del ventrículo izquierdo, la
remodelación, el aumento de la apoptosis de los miocitos, la caquexia cardíaca y la disfunción
endotelial. Hay dos receptores de membrana celular de TNFα diferentes definidos hasta ahora,
TNFR-1 y TNFR-2. El TNFR-1 se expresa ampliamente y transmite los efectos nocivos del TNFα.
Se cree que TNFR-2 ejerce el efecto protector y adaptativo en el corazón.
Interleucina-1 / IL-1
La IL-1 está compuesta por dos ligandos distintos, IL-1α e IL-1β, que se unen al receptor de IL-1
tipo I y provocan efectos casi imilares. Las principales fuentes de interleucina-1 son las propias
células del miocardio, aunque ya se ha demostrado que los fibroblastos también producen IL-
1. Se observó un aumento significativo de la producción y liberación de IL-1 de los fibroblastos
en los estados hipóxicos, como la isquemia miocárdica aguda. IL-1 deprime la función del
miocardio de una manera dependiente de la dosis, sinérgica con TNFα. Se encontraron efectos
crotrópicos e inotrópicos negativos de IL-1 en experimentos con animales tanto en el corazón
como en células aisladas. Además, la IL-1 está implicada en la hipertrofia de miocitos,
apoptosis y arritmogénesis cardíaca. Se demostró que la anakinra, un antagonista de IL-1R
humano recombinante conocido, inhibe la apoptosis en el modelo experimental de infarto
agudo de miocardio murino.
Interleucina-6 / IL-6
IL-6 es un miembro de una familia de citocinas con estructura homóloga y efectos biológicos
superpuestos. La señalización de IL-6 requiere la interacción de IL-6R y la gp 130 unida a la
membrana, lo que hace que las células sean susceptibles a IL-6. La activación del complejo
receptor de IL-6 conduce a diversas vías de señalización, que implican diferentes factores de
transcripción, tales como STAT1 o STAT3. Los niveles circulantes de IL-6 y gp 130 están
aumentados en la insuficiencia cardíaca congestiva y también se correlacionan con su
progresión y clase funcional. IL-6 y otras citoquinas relacionadas con IL-6 pueden inducir
hipertrofia de cardiomiocitos en diferentes vías de señalización celular, incluido el factor de
transcripción STAT3. En base a experimentos con cardiomiocitos cultivados, la IL-6 no puede
actuar directamente sobre los cardiomiocitos; sus efectos dependen de la disponibilidad del
receptor de IL-6R soluble dentro del miocardio. La IL-6 juega también un papel importante en
el desarrollo de la disfunción miocárdica y el desgaste muscular, se correlaciona con la
disminución del estado funcional del paciente y proporciona información pronóstica.
Quimiocinas
Las quimiocinas son citoquinas quimiotácticas, pequeñas glucoproteínas, que estimulan la
migración de leucocitos, regulan la producción de citoquinas y pueden inducir la formación de
especies de oxígeno reactivo (ROS) como respuesta a un evento inflamatorio agudo. Existen
cuatro subfamilias de quimiocinas conocidas, diferenciadas de acuerdo con las secuencias de
aminoácidos principales: CXC, CC, C y CX3C. La concentración plasmática de las quimiocinas
aumenta significativamente en la insuficiencia cardíaca, como MCP-1α y RANTES. También hay
quimiocinas específicas de neutrófilos, las quimiocinas CXC, incluida IL-8, péptido 2 activador
de neutrófilos y GROα, cuyo nivel elevado es proporcional a la gravedad de la enfermedad
iniciadora. Por ejemplo, se ha demostrado en experimentos con animales que la
sobreexpresión de CXCR4 miocárdico da como resultado un reclutamiento mejorado de células
inflamatorias, aumenta la producción de TNFα y conduce a una apoptosis y renovación celular
aceleradas. Además, CXCR4 sobreexpresado en células madre mesenquimales indujo una
neomyoangiogénesis efectiva en el miocardio infartado.
Moléculas de adhesión
Las moléculas de adhesión son receptores de la superficie celular que aseguran la unión de los
leucocitos entre sí, con el endotelio o con los componentes de la matriz extracelular. En la
insuficiencia cardíaca, se han definido tres grupos diferentes de moléculas de adhesión: el
grupo de inmunoglobulina, que incluye las moléculas de adhesión intracelular (ICAM-1, -2 y -3)
y las moléculas de adhesión de células vasculares (VCAM-1). Heterodímeros de integrina, que
median la adherencia de los linfocitos al endotelio vascular, especialmente LFA-1 y Gp IIb-IIIa
en la insuficiencia cardíaca. Las selectinas son glicoproteínas transmembrana monocatenarias,
que implican tres subconjuntos diferentes de acuerdo con el objeto de unión específico, es
decir, las E-selectinas (endoteliales), las P-selectinas (plaquetas) y las L-selectinas (leucocitos),
respectivamente. Estas moléculas apoyan la adhesión de los leucocitos al endotelio y la
extravasación. Se sugirió que la selectina P elevada en la superficie de las plaquetas indica un
aumento de la trombogenicidad y es específica para la insuficiencia cardíaca descompensada.
Sin embargo, se ha demostrado que las anomalías plaquetarias se relacionan más bien con las
comorbilidades asociadas y también se producen en la insuficiencia cardíaca estable, a pesar
del uso de medicamentos antiplaquetarios.
Neutrófilos
Los neutrófilos tienen una función paradójica en la insuficiencia cardíaca debido a sus
funciones duales y contrarias en los procesos inflamatorios. Los neutrófilos principalmente
destruyen microorganismos invasores al secretar sustancias químicas tóxicas, como ROS o
defensinas. Sin embargo, los mecanismos con los cuales los neutrófilos son capaces de matar
microorganismos en la inflamación también tienen el potencial de afectar la estructura normal
del tejido. Después de una lesión aguda del corazón, se reclutan neutrófilos que contribuyen a
los procesos de cicatrización y formación de cicatrices en el miocardio. Se ha demostrado que
la intensa activación quimiotáctica de neutrófilos y la generación de LTB4 que se presentan en
angina de pecho inestable o infarto de miocardio se relacionan con la activación celular en la
isquemia de miocardio. Los neutrófilos se reclutan en el miocardio infartado en las primeras
horas después del inicio de la isquemia y alcanzan su punto máximo después de un día.
Subconjuntos de células T
Mientras que la mayoría de las investigaciones se centraron en la infiltración de las células
inmunes innatas, recientemente quedó claro que también las células inmunes adaptativas
están involucradas en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. La activación de las células T
se produce principalmente en los ganglios linfáticos que drenan el corazón. Especialmente las
células T reguladoras parecen estar involucradas en la curación después de un infarto de
miocardio al influir en la conversión de M1 proinflamatorio a macrófago M2 a favor de la
curación. Por el contrario, la ablación de células B mejoró la curación después de un infarto de
miocardio.
Na+/Ca2+
exchanger
3×Na+
Estrés oxidativo
Se ha demostrado el estado de estrés oxidativo activado en la insuficiencia cardíaca humana:
en pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica y no isquémica, la actividad similar a la del
malondialdehído, un marcador de la peroxidación lipídica, aumenta. Existen muchos otros
mecanismos y moléculas que se ha demostrado que juegan un papel importante en la
insuficiencia cardíaca humana, como las biopirrinas (metabolitos oxidativos de la bilirrubina),
los nitrotirosinas (marcador intracelular del estrés oxidativo) o la actividad xantina-oxidasa. El
mecanismo exacto del estrés oxidativo que afecta la función cardíaca no se conoce por
completo; sin embargo, existen procesos moleculares potenciales que intervienen en él: la
activación de mediadores proinflamatorios, periodos isquémicos y de reperfusión repetitivos,
o la autooxidación de catecolaminas. La activación de las rutas de señalización sensibles a
redox (por ejemplo, proteína quinasas activadas por mitógeno) y factores de transcripción (por
ejemplo, NF-κB) están implicadas en el desarrollo de la hipertrofia de cardiomiocitos (116).
También se sugiere una menor actividad antioxidante para promover el estrés oxidativo.
Además, los factores de riesgo bien conocidos para las enfermedades cardiovasculares, como
la hipertensión, la diabetes o la obesidad, también se asocian con un mayor estrés oxidativo.
Un posible mecanismo, cómo el estrés oxidativo y los metabolitos reactivos perjudican el
rendimiento cardíaco es a través del daño directo de las proteínas y membranas celulares, así
como de la disfunción celular y la muerte. Otro mecanismo es el potencial de ROS para activar
MMP que conduce a la reorganización de la matriz extracelular. Los mecanismos de estrés
oxidativo en la insuficiencia cardíaca se muestran en la Figura 6.
ROS
MAPK
JNK, p38, Akt
MMPs
RyR
NF-κβ DNA
AP-1 damage
PARP-1
activation
Nucleus Sarcoplasmic Mitochondrium
reticulum
Inflammation
Contractile
Apoptosis Fibrosis Apoptosis
dysfunction
Necrosis
Las especies reactivas también pueden desempeñar un papel importante en los procesos de
adaptación e inadaptación (por ejemplo, el desarrollo temprano de hipertrofia y remodelación
adversa, respectivamente).
Cesselli et al. han señalado el vínculo entre la inducción y las modificaciones en múltiples vías,
implicadas en la mediación del metabolismo oxidativo y la apoptosis, así como en la progresión
de la disfunción ventricular izquierda. Además, el autor presenta una nueva molécula de
señalización, el protooncogén p66shc inducido por estrés oxidativo, proapoptótico, que
definitivamente vincula el estrés oxidativo y la apoptosis en un modelo de insuficiencia
cardíaca inducida por estimulación experimental (25).
Sistemas antioxidantes
El papel de los sistemas antioxidantes endógenos es contrarrestar los efectos nocivos de los
ROS: los antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos son los ejecutores de los mecanismos de
eliminación de ROS. Los efectores antioxidantes intrínsecos incluyen enzimas como catalasa,
glutatión peroxidasa, superóxido dismutasa o antioxidantes no enzimáticos como la vitamina
C, E (96), N-acetilcisteína (137 o ubiquinona. Estos efectores convierten los ROS en moléculas
inocuas, que son neutrales en términos de apoptosis o daños oxidativos. Un sistema
antioxidante adicional está representado por el sistema de tiorredoxina (70), que incluye
tioredoxina, tiorredoxina reductasa y NADPH, que actúa como una proteína-disulfuro
oxidorreductasa. NO es otra molécula vasoactiva y reactiva conocida. , que estimula la
formación de cGMP. Su molécula diana, cGK-1 (proteína quinasa G1), modula la función y el
crecimiento de los miocitos y regula la remodelación.
Conclusiones
Inicialmente, la insuficiencia cardíaca se vio como una consecuencia de la retención de sal y
agua como resultado de una perfusión renal alterada, en el sentido de un síndrome
renocardial. Más tarde, se desarrolló la teoría hemodinámica, que explicaba la disfunción
cardíaca como una combinación de reducción de CO y aumento de la potscarga. Ambos
conceptos describen características cardinales de la insuficiencia cardíaca, pero ninguno de
ellos explica su progresión constante. Por lo tanto, se estableció un nuevo modelo progresivo
de insuficiencia cardíaca.
El desarrollo de insuficiencia cardíaca sigue a un evento cardíaco primario. Puede ocurrir de
forma aguda, como en el infarto de miocardio, o crónicamente, como en las miocardiopatías.
Independientemente de la causa subyacente, se ponen en marcha procesos macro y
microestructurales, celulares y moleculares conservados, siguiendo la misma vía y dando como
resultado una función contráctil dañada, resistencia periférica aumentada y perfusión de
órganos periféricos reducida. Los mecanismos compensatorios reaccionan a este
funcionamiento cardíaco alterado y mantienen la homeostasis cardíaca dentro de cierto rango.
Los mecanismos compensatorios incluyen el sistema neurohumoral como el sistema
adrenérgico activado temprano o varias moléculas bioactivas, respuestas inflamatorias con
diferentes citoquinas, quimiocinas o mecanismos moleculares. Las alteraciones arquitectónicas
en la evolución de la insuficiencia cardíaca, como la hipertrofia progresiva, el agrandamiento
del corazón y el aumento de la esfericidad, definen un grupo de factores bien rastreable y
monitorizable. Sin embargo, en el fondo de su desarrollo están los mecanismos de
reorganización microestructural: aumento de la hipertrofia de los cardiomiocitos, apoptosis y
cambios fibróticos en la matriz extracelular. Los pacientes con una función sistólica o diastólica
reducida suelen ser asintomáticos o mínimamente sintomáticos durante mucho tiempo; sin
embargo, pueden volverse rápidamente sintomáticos después de un evento cardíaco agudo
"descompensante". Los síntomas típicos de la insuficiencia cardíaca incluyen disnea en muchas
formas (disnea por esfuerzo físico, ortopnea, disnea paroxística nocturna y asma cardíaca),
retención de líquidos con apariencia diferente, como edema de tobillo, congestión hepática o
malabsorción por edema de pared en el tubo digestivo tracto o reacciones compensatorias
como la taquicardia refleja. La insuficiencia cardíaca se considera una enfermedad sistémica
con efectos multiorgánicos. Además de las disfunciones orgánicas medibles clínicamente,
como la insuficiencia renal y la anemia, pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos,
presentándose como una demencia cardiogénica o depresión inducida por insuficiencia
cardíaca.
Se ha hecho un gran esfuerzo para revertir los procesos de remodelación progresiva para
mantener un estado estable. Además de los nuevos regímenes farmacoterapéuticos
optimizados, los métodos intervencionistas y quirúrgicos también han tenido una progresión
notable durante las últimas décadas. Muchos procedimientos llevaron a cabo la remodelación
inversa, por ejemplo, se pudo detectar una mejora significativa después de la terapia de
resincronización cardíaca. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo
de la insuficiencia cardíaca aún permanece en el centro de atención de la medicina
cardiovascular, no solo por sus procesos enrevesados teóricamente desafiantes, sino por su
importancia clínica para el diseño de nuevos enfoques terapéuticos.