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2016 - Act - Psicofarmacologia PDF
2016 - Act - Psicofarmacologia PDF
Roberto Bronstein
Fernando González
Marcelo Marmer
Myriam Monczor
Emilia Suárez
Fernando E. Taragano
FundoPsi
Fundación de Docencia
e Investigación Psicofarmacológica
Actualización en
Psicofarmacología 2016
DERECHOS RESERVADOS © FUNDOPSI, 2016
IMPRESO EN LA ARGENTINA
1. Lo traumático y la comorbilidad 11
Dr. Marcelo Marmer
2. Trauma: de la amnesia disociativa al deterioro cognitivo 21
Dr. Roberto Bronstein
3. Cuestiones de la práctica psiquiátrica: casos clínicos interactivos 31
Dra. Patricia Frieder
Dra. Myriam Monczor
4. Factores de riesgo modificables y la prevención de la evolución
de la enfermedad de Alzheimer hacia la demencia 71
Dra. María Verónica Guelar
Prof. Dr. Fernando E. Taragano
5. Uso de los antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar 81
Dra. Emilia Suárez
6. Depresión y cognición 95
Dr. Fernando González
7
CUERPO DOCENTE
ROBERTO BRONSTEIN
Médico psiquiatra graduado en la UBA (1983). Fue docente de Salud Mental (UBA)
y coordinador del equipo de urgencias del Servicio de Psicopatología del Hospital
Israelita. Es miembro del Capítulo de Psiquiatría Biológica (APSA), del American
Psychiatric Association (APA) y del Proyecto SUMA. Es docente de FundoPsi.
FERNANDO GONZÁLEZ
Médico especialista en psiquiatría y psicología médica graduado en la UBA (1983).
Fue residente en el Servicio de Psicopatología del Hospital Italiano de Buenos
Aires. Es Director Médico del Equipo de Psiconeurobiología; docente invitado a
cargo del Módulo de Psiquiatría del Curso Superior de Medicina. Interna de la
Universidad Católica Argentina (UCA). Es miembro fundador de la Asociación
Argentina de Trastornos de Ansiedad, de la Asociación Latinoamericana de Es-
trés Traumático Internacional, de la American Psychiatric Association (APA) y de
la World Federation of Biological Psychiatry. Es docente de FundoPsi.
MARCELO MARMER
Médico psiquiatra graduado en la Universidad de Buenos Aires (1981). Fue do-
cente de salud mental en la UBA y coordinador del Equipo de Psicofarmaco-
logía en el Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita. Es docente en la
Escuela de Psicoterapia para Graduados y miembro del Capítulo de Psiquiatría
Biológica de APSA. Médico de planta del Poder Judicial de la Nación y docente
en la Escuela Judicial de la Asociación de Magistrados. Es docente de FundoPsi.
8
MYRIAM MONCZOR
Médica psiquiatra. Es docente en la Carrera de Gerontología y Geriatría de la Sociedad
Argentina de Gerontología y Geriatría; docente de la carrera de Psico-gerontología de
la Universidad Maimónides; coordinadora del Area de Adultos Mayores del Proyec-
to Suma; miembro del Capítulo de Gerontopsiquiatría de APSA y vicepresidente del
Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA. Es Coautora del libro Psicofármacos en
Geriatría. Es vicepresidente y docente de FundoPsi.
EMILIA SUÁREZ
Médica psiquiatra graduada en la UBA (1970), docente de Salud Mental (UBA)
y coordinadora del Equipo de Psicofarmacología del Servicio de Psicopatolo-
gía del Hospital Israelita. Miembro adherente de APdeBA (1998) con funciones
docentes (psicofarmacología y psicosis). Miembro de APSA (2000) y de IPA (In-
ternational Psychoanalytical Association) desde 2002. Egresada del Master en
Neuropsicofarmacología (2006), Universidad Favaloro. Es tesorera y docente de
Fundopsi.
FERNANDO TARAGANO
Se recibió de médico en 1981, es Profesor Titular de Psiquiatría en el CEMIC,
Diplomado en Educación Médica por la UN de Tucumán, Investigador Indepen-
diente del CONICET, Doctor en Salud Mental por la UN de Buenos Aires y Pre-
miado por la Honorable Academia Nacional de Medicina.
|9
INTRODUCCIÓN
c1.
Lo traumático y la comorbilidad
Dr. Marcelo Marmer
CUADRO 1. TRAUMA
(Frans et al., 2005), (Stewart, 1996), (Swett et al, 1990; Figueroa et al, 1997; Teicher y Sansón, 2013).
TRAUMA Y DEPRESIÓN
TEORÍA INFLAMATORIA
del TEPT a lo largo de la vida, en relación con sujetos con otros trastornos
de la personalidad (27 vs 8 %). La comorbilidad de TEPT con TLP da lugar a
mayor gravedad de la psicopatología y mayor deterioro psicosocial que en
individuos con TLP sin comorbilidad.
No está determinado si TEPT en la infancia (considerando la diferencia
entre Trauma y Estrés post traumático) sería un factor de riesgo para el
TLP en la edad adulta. El riesgo de desarrollar síntomas postraumáticos
después de haber participado en una guerra fue modulada por la presen-
cia de rasgos de TLP pre mórbidos. A su vez la severidad de estos síntomas
postraumáticos aumentaría la gravedad de los síntomas del cuadro de per-
sonalidad límite, después de la guerra.
En ambas patologías, se observa un volumen más pequeño del hipocampo
y de la amígdala en comparación con los sujetos sin trastornos psiquiátricos.
El abuso sexual es el evento traumático más prevalente entre eventos
traumáticos en la infancia en individuos con TLP. No es mayor la prevalen-
cia de otras experiencias traumáticas en la infancia. Estos individuos tien-
den a sufrir abuso sexual en la edad adulta probablemente como resultado
de un estilo de vida desajustado caracterizado por una actividad sexual im-
pulsiva e insegura, entre otras conductas de riesgo, en consonancia con lo
que hemos señalado como repetición.
Ideas de referencia
Creencias extrañas o pensamientos mágicos
Trastornos perceptuales
Ideas paranoides
Lenguaje extraño
Comportamiento bizarro
Apariencia extraña
Frecuencia de los síntomas varias veces por semana
Presencia durante el último año
Duración: presente al menos por una semana y no más de cinco años
Alto riesgo clínico negativo Alto riesgo clínico positivo Síntomas psicóticos
(CRH-): (CRH+): similares a la esquizofrenia:
Adolescentes con síntomas Adolescentes con síntomas aquellos pacientes con
negativos atenuados: psicóticos positivos atenuados síntomas psicóticos pero que
aislamiento social, no alcanzan los criterios para
abulia y deterioro en el esquizofrenia.
funcionamiento académico.
25
20 22,95%
18,3%
15
10
0
Primer año Tercer año
TEPT. FISIOPATOLOGÍA
BIBLIOGRAFÍA
c2.
Desorientación, mirar como si le pasara a otro, estar como fuera de la escena, cámara lenta.
Amnesia de algunos aspectos del evento, después rellenado por otros o no.
Freezing.
Puede resultar de una depleción del SNA y otros recursos biológicos durante una respuesta
aguda.
JELINEK L., 2006. Memoria a corto y largo plazo, independientemente del material
memoria verbal y no verbal.
VELTMEYER M., 2005. Memoria de trabajo con perfil propio (retención y acceso en explícita y
atención).
YEHUDA R., 2004. Memoria verbal,
Edad + performance = >declinación cognitiva.
CLARK CR, 2003. Memoria de trabajo (visuoespacial),
< Activación DLPFC izq. y > activación parietal.
MOORE S., 2009. Deterioro global memoria y dificultades específicas con trauma.
65 años, veteranos de guerra sin trastorno neurológico, con y sin TEPT. Es-
tos autores verificaron la disminución en el rendimiento cognitivo de los
que sufrían el TEPT corroborando hallazgos anteriores. Pero resulta más
interesante en este estudio que obtuvieron mejoras en el desempeño neu-
ropsicológico de los pacientes al modificar hábitos de vida relacionados con
los factores de riesgo cardiovasculares y la depresión.
En otro estudio publicado hace pocos años, J. Hayes (2012) intenta corre-
lacionar la cognición y la emoción en los pacientes con TEPT a través de es-
tudios neurocognitivos y de neuroimágenes funcionales. Para este autor la
clínica del trastorno implica a las alteraciones cognitivas como parte del sín-
drome. Corroboran la hipoactividad de la corteza prefrontal ventromedial y
la hiperactividad amigdalina como responsables de la clínica postraumática
frente a estímulos negativos comparándolos con neutrales y positivos.
Es decir, hasta el momento es claro que existe la declinación neurocogni-
tiva en los pacientes con TEPT. Se acepta que están implicados el hipocam-
po, la corteza prefrontal ventromedial y la del cíngulo anterior. Pero no está
claro, por ahora, el mecanismo por el cual ocurre: la superposición con los
factores de riesgo cardiovasculares, la inflamación, los hábitos de vida y la
comorbilidad psiquiátrica son los sospechosos actualmente. En la Tabla II
se resumen las funciones cognitivas afectadas, su alteración y correlación
neurobiológica.
TABLA 2. CONTINUACIÓN
múltiples y diferentes. Pueden ser parte del síndrome y para algunos au-
tores deben ser consideradas así. Para otros los déficits neuropsicológicos
son consecuencia o complicación del desorden. Hasta hoy no está resuelta
esta controversia.
Los mecanismos neurobiológicos implicados, si bien han sido detectados
especialmente en ciertas regiones (hipocampo, corteza prefrontal dorsola-
teral, amígdala), no están del todo esclarecidos, así como tampoco las neu-
rohormonas. Estas últimas también se ven modificadas por otras alteracio-
nes neuroendocrinas de la comorbilidad frecuente.
Si bien no hay un tratamiento psicofarmacológico específico establecido
de estas alteraciones cognitivas propias del TEPT, estos síntomas deben ser
considerados a la hora de diseñar el tratamiento psicoterapéutico y medi-
camentoso.
BIBLIOGRAFÍA
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30 | Capítulo 2
10.
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Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, 2014; 12 (3): 171-179.
Capítulo 3 | 31
c3.
Paciente PD, casada, dos hijas, química, 69 años, consulta hace 8 años. Re-
fiere que desde hace unos meses comenzó a sentirse angustiada, desganada,
cansada, irritable, ansiosa, no puede concentrarse, duerme mal y se despier-
ta cansada, con rigidez, dolor en todo el cuerpo que no cede con analgésicos,
con miedo al futuro.
El marido es arquitecto, jugador y perdió mucho dinero. Tienen que ven-
der su departamento e igual siguen las deudas.
Se indica venlafaxina xr 37,5mg y luego 75mg, zolpidem y clonazepam. Re-
fiere que con venlafaxina XR 75mg se siente abombada, mareada y al bajar
a 37,5mg vuelven los dolores corporales. Aumentó de peso y refiere cefaleas.
Se suspende y se comienza a titular duloxetina hasta 60mg. Mejoría en el
ánimo, la ansiedad y la fibromialgia.
32 | Capítulo 3
FIBROMIALGIA
CUADRO 1. EPIDEMIOLOGÍA
Lesley M. Arnold Daniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyal
gia Mayo .Clin Proc. 2011 May; 86(5): 457–464.
Historia de dolor generalizado en ambos lados del cuerpo y arriba y debajo de la cintura
Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital
Presente durante al menos 3 meses
American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia (sensibilidad de
88,4% y especificidad del 81,1%)
Supraespinoso
Epicóndilo
lateral Trapecio
Glúteo
Trocánter mayor
Rodilla,
cara interna
Capítulo 3 | 35
Lesley M. ArnoldDaniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia
Mayo .Clin Proc. 2011 May; 86(5): 457–464.
Yunus MB Editorial Review: An Update on Central Sensitivity Syndromes and the Issues of Nosology and
Psychobiology. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):70-85.
*Los síntomas somáticos que podrían considerarse: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga
cansancio, pensando o recordando problema, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor / calambres en
el abdomen, entumecimiento / hormigueo, mareos , insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en la parte
superior del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca,
picazón, sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria / ronchas, zumbido en los oídos, vómitos, ardor de
estómago, úlceras en boca, pérdida de / cambio en el gusto, convulsiones, sequedad en los ojos, dificultad
para respirar, pérdida de apetito, erupción, sensibilidad al sol, dificultades de audición, fácil aparición de
moretones, pérdida de cabello, micción frecuente, dolor al orinar y espasmos de la vejiga.
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
Analgésicos
Antidepresivos
Pregabalina-Gabapentín
Pregabalina
• Dosis: 300-450 mg/d, en dos tomas diarias (máx.: 600mg).
• Fenómenos adversos: mareos y somnolencia que se resuelven en pocos
días y espontáneamente (dosis dependientes).
• En el 10-15% de los pacientes, edemas periféricos y aumento de peso.
38 | Capítulo 3
•P
regabalina: aprobada en EEUU para el tratamiento de la FM, desde junio
2007 (5 estudios doble-ciego, N=3.256).
Gabapentín
• Estudio GIFT: randomizado, doble ciego, N=150, de 12 semanas, dosis flexi-
bles vs. placebo: dosis 1.200-2.400 mg/d (dosis media: 1.800 mg/d).
•E n el 50% de los pacientes el dolor disminuyó en un 30%.
•E fectos adversos: sedación, mareos, aumento de peso.
CUADRO 7.
CUADRO 8. FIBROMIALGIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
AGENTES DOPAMINÉRGICOS:
PRAMIPEXOL 0.125-0.5 MG
ROPINIROL 0.25-4 MG (8 PM) ROTIGOTINA 1-3 MG (PARCHES TRANSDERMALES)
GABAPENTIN ENACARBIL 600 MG (5 PM)*
AGREGAR AGREGAR
PREGABALINA TRAZODONE, BZD
(25-300MG)
GABAPENTIN
(300-2400MG)
* Horizant 600mg aprobado por la FDA en 2011 para el tratamiento de las piernas inquietas y en 2012 para
la neuralgia postherpética. Es la prodroga del gabapentin.
18
Muertes por 100.000
16
14
12
10
Kung H, Hoyert D, Xu J, et al. Deaths: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008;56(10):1–120
Gary W. Small, MD. Pharmacotherapy and Other Treatments for Elderly Patients With Depression
Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based pa
tients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial
469 pacientes (18-75 años) con DRT randomizados a un grupo con TCC o atención común,
seguidos durante 12 meses
RESULTADOS: 46% respondieron vs. 22% (odds ratio 3·26, 95% CI 2·10—5·06, p<0·001).
CONCLUSIONES: primer estudio controlado a gran escala que muestra la eficacia de la
potenciación de la farmacoterapia antidepresiva con la TCC como paso siguiente para
los pacientes cuya depresión no ha respondido a la farmacoterapia.
N= 24 Abierto
12 semanas
Aripiprazol (2.5-15mg)+ Duloxetina 120mg o
Aripiprazol (2.5-15 mg)+ Venlafaxina 225 mg
Remisión: 50%
Discontinuación por efectos adversos: 10%
Sheffrin M, Driscoll HC, Lenze EJ, et al. Pilot study of augmentation with aripiprazole for incomplete response
in late-life depression: getting to remission. J Clin Psychiatry. 2009;70(2):208–213.
N = 181 Doble-ciego
12 semanas
Aripiprazol(2.5-15 mg)+ Venlafaxina 150-300mg
Pbo+Venlafaxina 150-300mg
Remisión: 44% vs. 29%
Lenze EJ et al. Efficacy, safety, and tolerability of augmentation pharmacotherapy with aripiprazole for
treatment-resistantdepression in late life: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015
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Modafinilo
• Aprobado por la FDA en 1999: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea
obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativos, esclerosis múltiple.
Capítulo 3 | 49
Armodafinilo
• Aprobado por la FDA en 2007: somnolencia excesiva en narcolepsia, apnea
obstructiva del sueño, trastorno por turnos rotativos.
• Promueve la alerta, y es efectivo en fatiga y somnolencia diurna, apatía.
• Mecanismo de acción desconocido: inhibe el DAT y NAT y aumenta la libe-
ración de Histamina y orexinas.
• Efectos adversos leves: ansiedad, cefaleas, insomnio.
• Dosis: 75-150mg.
Modafinilo: inductor del CYP450 3A4 y 1A2, inhibidor del CYP450 2C19
Armodafinilo: inductor de 3A4 (probablemente más moderado), inhibidor del CYP450 2C19
Anticonceptivos
Antipsicóticos: Aripiprazol, Risperidona, Ziprasidona, Clozapina, Lurasidona, Quetiapina
Antidepresivos: Trazodone, Fluvoxamina aumenta los niveles plasmáticos del armodafinil y mo
dafinil. Citalopram aumentan los niveles plasmáticos y riesgo de QT prolongado (dosis máxima:
20 mg)
Anticonvulsivantes: Carbamazepina
Darwis M et al. Evaluation of potencial pharmacokinetic drug interaction between armodafinil and risperido
ne in healthy adults. Clin Drug Investig 2015 Nov;35 (11):725-33
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associated with bipolar I disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. J Clin
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52 | Capítulo 3
Estudio multicéntrico
N=462 (230=150mg de Armodafinilo vs. 232=Pbo)
Conclusiones: mejoría en la sintomatología depresiva con Armodafinilo vs. Pbo
Ketter TA. Adjunctive armodafinil for major depressive episodes associated with bipolar I disorder. J Affect
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as augmentation therapy in adults with residual symptoms of major depressive disorder after treatment with
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Capítulo 3 | 53
Estudio: RCT de 143 pacientes con depresión resistente de 16 semanas de duración (70 años)
Citalopram+Pbo, Metilfenidato+Pbo, Citalopram+Metilfenidato
Resultados: 42%vs.29%vs.62%
Conclusiones: la potenciación puede ser una opción efectiva en depresión resistente
CONCLUSIONES
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54 | Capítulo 3
c3.
A Dopamine C Glutamate
TNF IL-6
receptor receptor Ca2+ D
Ca2+
NMDA
OH+ ONOO
Cytochrome C
NEURODEGENERACIÓN
22
Enfermedad médica %
20
18
16
14
12
10
0 ASMA DIABETES
TIPO 1
DISLIPEMIA EPILEPSIA ÚLCERA
GÁSTRICA
HIPERTEN-
SIÓN
ENF.
RENAL
ESCLEROSIS
MÚLTIPLE
ARTRITIS ENF.
TIROIDEA
↓↓SINAPSIS
DENDRÍTICA
RADICALES ESTEROIDES
LIBRES CATECOLAMINAS NEUROGÉNESIS
DHEA, GH, TSH
NEUROTRANSMISORES ATROFIA DEL
CITOKINAS HIPOCAMPO
HIPOTROFIA
PREFRONTAL
PATOLOGÍAS COMÓRBIDAS
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68 | Capítulo 3
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Capítulo 4 | 71
c4.
Sección de Investigación y Rehabilitación
de Enfermedades Neurocognitivas -SIREN
- Centro de Educación Médica e Investigacio-
nes Clínicas “Norberto Quirno” -CEMIC-
CUADRO 1. TOTAL DEL PAÍS. AÑOS 1869 A 2040. CENSOS NACIONALES DE POBLACIÓN
50
Cortisol nmol/l
40
30
20
10
0 1869 1895 1914 1947 1960 1970 1980 1991 2001 2010 2020 2030 2040
F. Taragano, a través del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la República Argentina [en línea].
Fecha de consulta: 2013. Disponible en: http://www.censo2010.indec.gov.ar
Capítulo 4 | 73
CUADRO 2.
COGNICIÓN NORMAL
DCL
UMBRAL DE DEMENCIA
EMPEORAMIENTO
DEMENCIA
PREVENCIÓN
Por último, se recomienda llevar una vida socialmente activa. Los seres
humanos necesitamos vincularnos con los demás para sobrevivir y prospe-
rar. La sensación de soledad señala que este vínculo se está debilitando o
perdiendo. Tener una red social amplia facilita también la generación de re-
serva cognitiva. Es importante participar de actividades grupales en clubes,
centros comunitarios o asociaciones. La detección y tratamiento de la de-
presión es fundamental, así como su prevención. El manejo de los factores
sociales y el entrenamiento cognitivo podría asociarse con la disminución
de un 20% de la incidencia de demencia.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo 5 | 81
c5.
Disminución de la neuroplasticidad.
Disminución de la resiliencia celular.
Anomalías en el sistema de transmisión de señales de múltiples circuitos ( CRH/glucocorticoides,
glutamatérgico, gabaérgico, neurotrófico).
Task
CUADRO 4.
DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL
Abdallah C., Jiang L., Samacona G. et al.: Glutamate metabolism in depressive disorders. Am. J. Psychiatry,
2014 Dec; 171(12): 1320-1327.
CUADRO 5.
CUADRO 6. DIFERENCIAS
RSP, OLZ, QTP. ZPS y ARP han demostrado eficacia en fase maníaca. (Yildiz et al., 2011)
ARP, RSP y OLZ han sido eficaces en las recurrencias maníacas. (Baldessarini, 2013)
QTP, OLZ y LRS son eficaces en el tratamiento de la DBP. (De Fruyt et al., 2012)
Olanzapina-fluoxetina (2003)
Quetiapina (2007)
Lurasidona (2013)
Amilsuprida
Algunos estudios sugieren que este fármaco puede ser efectivo y relativa-
mente seguro en el tratamiento de la manía aguda y como tratamiento de
mantenimiento, mostrando reducción en el número de recaídas maníacas
y mixtas.
86 | Capítulo 5
Aripiprazol
Tiene actividad antimaníaca y en cuadros mixtos por su agonismo sobre
autoreceptores dopaminérgicos presinápticos. La tolerancia en general es
buena. No demostró tanta efectividad para la prevención de episodios de-
presivos bipolares. Es especialmente interesante su uso como potenciador
en depresión unipolar. En monoterapia no ha demostrado mayor efectivi-
dad que el placebo.
Clozapina
Prototipo de los AA, ha demostrado eficacia en los pacientes bipolares
refractarios. Dado los riesgos hematológicos asociados a su uso aún faltan
estudios y no es de primera elección. Ha demostrado poseer propiedades tí-
picas de los eutimizantes en distintos estudios abiertos y en observaciones
clínicas. Puede estar especialmente indicada en pacientes esquizoafectivos
y en cicladores rápidos o en estados mixtos con o sin síntomas psicóticos.
De todas maneras, en los pacientes cicladores rápidos parece tener una efi-
cacia algo menor.
Se ha demostrado efectiva aún en dosis relativamente bajas (250 mg o
menos), siendo leves los efectos secundarios. También mejora el sueño y el
descanso y se la usa como medicación coadyuvante en pacientes bipolares
resistentes a otros tratamientos convencionales.
Olanzapina
Ha sido muy estudiada en la manía aguda: comparada con el valproato
y con el litio en la mayoría de los estudios fue significativamente positiva.
La mejoría coincidió con mayor incidencia en el aumento de peso, apetito
y somnolencia. Comparada con haloperidol mostró similar eficacia, pero
con menor riesgo de depresión después del episodio maníaco, aunque el ha-
lopidol mostró tener un inicio más rápido con respecto al tratamiento del
episodio maníaco.
Otros ensayos clínicos de OLZ con placebo reclutaron un número razo-
nable de pacientes mixtos y su eficacia resultó similar a la encontrada con
los maníacos puros y con mejoría significativa en síntomas depresivos aso-
ciados.
La OLZ también podía ser efectiva en pacientes bipolares con historia de
ciclación rápida y en pacientes resistentes al Li y a los antiepilépticos. La
OLZ demostró efectividad en la depresión bipolar y mucho más efectiva
asociada a la fluoxetina. En cuanto a la prevención de recaídas en estudios
Capítulo 5 | 87
Quetiapina
La combinación de un eutimizante con QTP resultó más efectiva que el
uso del eutimizante en monoterapia para el tratamiento de la manía aguda.
En otro estudio analizaron la respuesta a la QTP en un grupo heterogé-
neo de pacientes psicóticos, donde los bipolares presentaron la mejor res-
puesta. Puede surgir una elección difícil en el tratamiento con QTP a la hora
de seleccionar las dosis óptimas y la velocidad de titulación. Los pacientes
maníacos pueden requerir dosis mayores en un principio y luego dosis más
bajas. En cambio, cuando se emplea como tratamiento coadyuvante de la
depresión bipolar las dosis pueden ser mucho menores.
Otro estudio de ocho semanas de duración, aleatorio, comparó QTP (300-
600 mg/d) con placebo en 542 pacientes bipolares I y II, con episodio depre-
sivo mayor. Los autores comprobaron que la QTP mejoraba los síntomas
depresivos, la ideación suicida, la ansiedad y la calidad de vida en general.
El riesgo de viraje a la manía fue bajo, en ambos grupos.
Otros ensayos han confirmado la eficacia de la QTP en monoterapia y en
la depresión bipolar, especialmente mejorando los síntomas ansiosos de la
depresión bipolar. La actividad antidepresiva de la OLZ y de la QTP puede
estar relacionada con el perfil farmacodinámico de estos agentes. Respecto
a la prevención de recaídas, la QTP parece ofrecer una eficacia prometedora
respecto de episodios depresivos y en la ciclación rápida. En general es bien
88 | Capítulo 5
Risperidona
Algunos estudios previos habían hecho referencia al riesgo de la exacer-
bación de la manía, presumiblemente debido a algunos efectos ATD. Estu-
dios posteriores han rechazado la relevancia clínica de este fenómeno. En
monoterapia distintos trabajos avalan su eficacia antimaníaca. Los mayo-
res inconvenientes de la RSP han sido el riesgo de efectos extrapiramidales
y la hiperprolactinemia, que suelen ser dosis dependientes.
Otros estudios muestran que en combinación con un eutimizante la efec-
tividad es mayor que utilizando sólo el eutimizante, ya sea en el tratamien-
to de la manía, en el trastorno esquizoafectivo en fase maníaca, en otros
estados hipomaníacos y en estados mixtos. No es tan clara su efectividad
en la prevención de episodios depresivos.
Ziprasidona
Útil en manía aguda, en dosis de 80-160 mg.
Asenapina
Es un AA de segunda generación, aprobado por la FDA en agosto de 2009
para el tratamiento agudo de la EZQ y de la manía pura o mixta en el TRAS-
TORNO BIPOLAR I. Más tarde aprobada en Europa (junio 2019) para las
mismas indicaciones.
Presenta alta afinidad por distintos receptores: antagonismo 5HT2A,
5HT2B, 5HT2C, 5HT6, y 5HT7, adrenérgico alfa 1A, alfa 2ª, alfa 2B y alfa2C y
dopaminérgico D3 y D4. También tiene afinidad por los D2 con una desta-
Capítulo 5 | 89
CONCLUSIONES
LURASIDONA
Su acción se debe:
• Al bloqueo de receptores D2, lo que contribuye a la atenuación o desapari-
ción de los síntomas positivos y a la estabilización de los síntomas afectivos.
• Al bloqueo de receptores 5-HT2A, que produce aumento en la liberación
de dopamina en ciertas áreas cerebrales con disminución de efectos se-
cundarios motores y mejoría probable de síntomas cognitivos y afectivos.
• Al bloqueo potente de receptores 5-HT7, con mejoría del sueño, déficit cog-
nitivo y síntomas negativos, en EZQ, TB y SDM.
• Efecto agonista parcial de receptores 5-HT1A y alfa2c, lo que puede ser
beneficioso para la mejoría del humor, la ansiedad y la cognición.
• No tiene acciones potentes sobre receptores D1, M1 y H1, lo que también
favorece la menor incidencia sobre el déficit cognitivo y el menor aumen-
to de peso o sedación.
• Antagonismo de alfa2A y alfa2C.
Dosis recomendadas
De 40-80 mg/d, se puede llegar a 160mg/d. Los comprimidos deben inge-
rirse con la comida. Con el estómago vacío su absorción puede disminuir
hasta en un 50%; la dosis se administra una vez por día.
Capítulo 5 | 91
Interacciones
• Con inhibidores del CYP4503A4: nefazodona, fluvoxamina, fluoxetina, an-
tivirales, claritromicina, ketoconazol.
• Con fuertes inductores del CYP4503A4: carbamazepina, fenobarbital, feni-
toína, rifampicina, hierba de San Juan.
• Puede aumentar el efecto de agentes antihipertensivos.
• Puede antagonizar el efecto de la levodopa y otros agentes dopaminérgicos.
• Precaución cuando se prescribe con otros fármacos que puedan aumentar
el QTc, por ejemplo antiarrítmicos (quinidina, disopiramida, amiodarona,
sotalol), algunos antihistamínicos, otros antipsicóticos y algunos antipa-
lúdicos (mefloquina).
• Con el jugo de pomelo.
En resumen
• En general se tolera bien.
• Es uno de los pocos AA que no altera el metabolismo.
• Efecto neutro en cuanto al aumento de peso, lípidos o glucemia.
• No altera el QTc.
• Categoría B para embarazo.
• Pocos efectos extrapiramidales.
• Los efectos adversos más frecuentes son: somnolencia y acatisia (se mini-
mizan administrándola por la noche).
• Elevaciones bajas de prolactina y en general transitorias.
• Probable acción antidepresiva (antagonismo 5-HT7) y procognitiva.
• Potenciación de IRSS e IRSN (por agonismo parcial 5-HT 1A).
• Potenciación procognitiva por ausencia de antagonismo D1, H1 y M1.
• No aprobado aún para el tratamiento de episodios maníacos, pero podría ser útil.
• Ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar I,
en monoterapia o conjuntamente con Li o valproato.
92 | Capítulo 5
CONCLUSIONES
CUADRO 9. CONCLUSIONES
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Capítulo 6 | 95
c6.
Depresión y cognición
Dr. Fernando González
50
40
30
20
10
0
Ánimo
Interés
Peso
Tr. sueño
Psicom.
Fatiga
Culpa
Concentración
Ideas suicidas
Subsíndromicos Sindrómicos
tes en un 35-44% del tiempo durante las etapas sin TDM, mientras que el áni-
mo depresivo estuvo presente en un 21% del tiempo. Un estudio transversal
de pacientes que consideraban que respondían bien a la terapia antidepresi-
va también informó de la persistencia de los síntomas cognitivos.
Los problemas cognitivos tienen repercusiones evidentes para el funciona-
miento psicosocial de los pacientes con TDM en remisión, representan un
catalizador fundamental del deterioro funcional y afectan notablemente el
rendimiento laboral y la cognición social. Un estudio que analiza los datos
del Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales, encues-
ta transversal que incluyó a 21.425 adultos de 6 países europeos, evaluó la aso-
ciación entre la depresión, las limitaciones de la actividad y el desempeño de
funciones en el hogar y el trabajo. Dificultad en la concentración, dificultad
en la toma de decisiones dificultad en la planificación y lentitud del pensa-
miento. Los resultados mostraron una fuerte asociación entre la depresión y
el deterioro de las funciones familiares y laborales, con la cognición (concen-
tración y atención) y vergüenza (evaluación negativa de uno mismo), repre-
sentando al menos la mitad de la disfunción de un TDM en el desempeño de
las funciones domésticas y laborales. Estos resultados subrayan el impacto
negativo que ejercen los problemas cognitivos en las funciones cotidianas
en el TDM.
Los costos que origina la depresión presentan en el grafico siguiente
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98 | Capítulo 6
-2 -1 0 1 2
TIPOS DE COGNICIÓN
CALIENTE FRÍA
Corteza prefrontal ventromedial Corteza prefrontal dorsolateral
• Áreas de procesamiento emocional (amígdala) • Control motor (ganglios basales y corteza
• De la memoria (hipocampo) premotora)
• De procesamiento sensorial • Corteza cingulada (monitorización del
rendimiento).
• Corteza parietal (procesamiento sensorial).
parietal / occipital áreas de asociación visual.
Evidencia neuropsicológica
Los estudios neuropsicológicos con pacientes diagnosticados con TDM
han identificado, de forma consistente, una disfunción cognitiva en las
áreas de la atención, la memoria y las funciones ejecutivas.
Atención
La falta de atención es una queja habitual de los pacientes deprimidos.
Las investigaciones sobre la falta de atención en la depresión demuestran
la idea de que la depresión interfiere en mayor medida en los procesos con-
trolados que en los automáticos.
Capítulo 6 | 101
Memoria
Los estudios sobre memoria en pacientes con depresión han demostrado
de manera consistente tanto la dificultad para recordar a corto plazo cuan-
to la dificultad para aprender a partir de un material verbal o visuoespacial.
FUNCIÓN EJECUTIVA
SWM
DMS
PRM
SRM
RVP
PAL
SSP
IED
RTI
Increased impairment
(relative to controls)
0.0
-0.2
-0.4
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
CGT, Cambridge Gambling Task; SWM, Spatial Working Memory; OTS/SOC, Stockings of Cambridge; IED,
Intra-Extra Dimensional Set Shift; SSP,
Spatial Span; DMS, Delayed Matching to Sample; PRM, Pattern Recognition Memory; SRM, Spatial Recogni
tion Memory; PAL, Paired Associates
TRATAMIENTO
0.40
Vortioxetina 5 mg/día Duloxetina 60 mg/día
*
0.35 +
0.30
*
*
0.25 *
0.20
0.15
0.10
0.05
ESTUDIOS DE LA VORTIOXETINA
EFECTOS ADVERSOS
Porcentaje de pacientes
70
66.2%
65.9%
60
57.0%
56.6%
50
40
31.5%
30.6%
30
26.5%
10.2%
20
9.5%
7.5%
7.6%
7.5%
5.3%
6.4%
5.4%
6.0%
6.1%
3.9%
3.9%
3.2%
4.0%
3.3%
4.1%
4.0%
3.8%
12.4%
2.3%
3.3%
10.9%
10.1%
10.6%
0.0%
10
Pacientes con
TEAE
Náuseas
Dolor de cabeza
Diarrea
Boca seca
Mareo
Fatiga
Hiperidrosis
• Mejora la cognición.
• Aumenta volumen del hipocampo.
• Estimula la neurogénesis.
• Aumenta neurotrofinas.
• Aumenta la plasticidad sináptica.
• Aumenta la arborización dendrítica.
• Disminuye los niveles de citoquinas proinflamatoria TNF α, interleuqui-
na β y aumenta la interleuquina 6 antinflamatoria.
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