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  • Consulta y Determinacion Del Problema

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    CONSULTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS FECHA: / / 2018

    DATOS DEL PADRE


    Nombre completo: Edad: Ocupación:
    Dirección: Celular:
    DATOS DE LA MADRE
    Nombre completo: Edad: Ocupación:
    Dirección: Celular:
    DATOS DE HERMANOS
    Nombre completo: Edad: Ocupación:
    Nombre completo: Edad: Ocupación:
    Nombre completo: Edad: Ocupación:

    DATOS DEL MENOR


    Nombre completo: Edad: Sexo:
    Colegio: Particular ( ) Nacional ( )
    MOTIVO DE CONSULTA:
    ................................................................................................................................................
    .............................. ........................................................ .........................................................
    ................................................................... .....................................................................
    ................................................................................................................................................
    .............................. ........................................................ .........................................................

    Área Fisiológica Área Emocional Área Motor

    Área Social Área Cognitiva Área Escolar


    QUE EVENTO RESPUESTA DE LA
    DESDE
    CONDUCTA OCURRIÓ ANTES O FRECUENCIA LUGARES PERSONAS PERSONA ANTE LA
    CUANDO
    DURANTE la C. CONDUCTA

    PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA:

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