29.

REFLUJO GASTROESOFAGICO
Dr. William Awad F.

Definición

Es el paso de contenido gástrico hacia el esófago. Cierto grado de reflujo es normal, y

está relacionado con episodios de relajación espontánea del esfínter esofágico inferior (EEI).

Hablamos de RGE patológico cuando los episodios son frecuentes, recurrentes y deterioran la
calidad de vida del paciente. Es una enfermedad progresiva, y parece intervenir algún factor
hereditario en la intensidad y complicaciones del cuadro.

Epidemiología

En la población general, aproximadamente un 15% sufre de pirosis una vez al mes, un

14% tiene pirosis semanal y un 7% lo experimenta en forma diaria. Otro estudio de grandes
series encuestadas señalan que hay síntomas de reflujo en un 19.8% de la población una vez a la
semana, y que el año anterior un 42% tuvo algún episodio de reflujo, y en los últimos 5 años, un
60% presentó alguna vez estos síntomas. En suma es un problema muy frecuente, cuya
prevalencia es de alrededor de un 15-20%, y que puede provocar complicaciones importantes.

Hay bastantes evidencias que apoyan el hecho de que es una enfermedad progresiva y que la
irritación crónica del esófago por el contenido gástrico, en especial el ácido clorhídrico, y en
ocasiones por el contenido duodenal, con bilis y jugo pancreático provoca la esofagitis que
después de algún tiempo puede llevar a la metaplasia columnar del esófago (esófago de
Barrett), y luego a la aparición de displasia y adenocarcinoma esofágico. En los últimos años ha
habido un incremento importante de cáncer esofágico del tipo adenocarcinoma, por esófago de
Barrett. De ahí la importancia que adquiere el diagnóstico y tratamiento adecuado de la
esofagitis por reflujo, pues hay evidencias que demuestran que el manejo oportuno y adecuado
del reflujo gastroesofágico, reduce la incidencia de esófago de Barrett y de cáncer derivado del
mismo. En esta progresión de la esofagitis-Barrett-displasia-adenoCa, parece influir el tiempo,
pero más importante parece haber algún factor genético, ya que sólo algunos de estos pacientes
hacen esta evolución.

Clínica del RGE

La sintomatología es bastante característica. Lo usual es la presencia de pirosis (ardor o

dolor detrás del esternón), acompañado de sensación de acidez y regurgitación (devolución
espontánea de contenido gástrico al esófago, e incluso hasta la boca). Otros síntomas son menos
frecuentes e inespecíficos, como dispepsia o flatulencia. Pueden haber síntomas
faringolaríngeos y respiratorios, pero debe demostrarse que su causa es el reflujo, para efectuar
el tratamiento correspondiente. En ocasiones hay faríngolaringitis por RGE, sin esofagitis, lo
que parece extraño. La explicación que se da es que el epitelio faringolaríngeo es más delicado

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 Reflujo Gastroesofágico

que el esófago en estos pacientes, y que basta un leve reflujo que llegue a la larínge para
producir el problema, sin que alcance a provocar una esofagitis. Los otorrinolaringólogos están
describiendo con mayor frecuencia lesiones laríngeas, como inflamación, edema, pólipos y Ca
laríngeo, que atribuyen a RGE. Sin embargo esto no es universalmente aceptado, y la frecuencia
parece ser bastante escasa. En estos pocos casos en que se comprueba que los problemas
faringolaríngeos son por RGE, el tratamiento de éste da excelente resultado en la afección
laríngea.

Estudio del RGE

Un paciente que consulta por síntomas de RGE, debiera si las condiciones lo permiten,
hacerse a lo menos una endoscopía. En esta endoscopía podemos encontrar una esofagitis, en
sus distintos grados. Lo ideal es documentar esta esofagitis con una biopsia, que da una
apreciación más objetiva del grado de esofagitis. En ocasiones descarta la presencia de
esofagitis, que habían sido sospechadas a la endoscopía. En general no debieramos hablar de
esofagitis endoscópica, si el operador no ve claramente lesiones erosivas. Con clínica de RGE,
y esofagitis endoscópica, ojalá con biopsia, estamos autorizados para hacer el diagnóstico de
RGE, e iniciar un tratamiento médico.

En algunos casos es necesario completar o hacer estudios más específicos de RGE, para
precisar el diagnóstico. Esto sucede:

1. - En los casos con síntomas de reflujo francos, en que no se demuestra esofagitis ni

endoscópica ni a la biopsia.
2. - En casos de esofagitis sin síntomas de RGE
3. - En casos de síntomas inespecíficos, o sólo respiratorios, aún cuando tengan esofagitis.
4. - En casos de disfagia de cierta magnitud sin esofagitis y estenosis esofágica que la explique.
5. - En casos en que el uso de inhibidores de la bomba de protones no alivie los síntomas de
RGE.

En todas estas situaciones, y otras debemos sospechar que el RGE no es la causa de todos, o
ninguno de los síntomas del paciente. Es necesario en estos casos descartar algunos trastornos
de motilidad del esófago, como el esófago en cascanueces, o el esófago espasmódico difuso,
acalasia, esófago esclerodérmico, o reflujo duodenogástrico, que pueden explicar algunas de
estas circunstancias. Debemos agregar además los casos en que se ha planteado una corrección
quirúrgica del reflujo, en que el estudio debe ser completo para precisar el diagnóstico, y para
hacer una correcta indicación quirúrgica, y obtener de este modo los mejores resultados.

Exámenes complementarios

1. Rx de EEDuodeno, que nos da información sobre la anatomía de la unión gastroesofágica,

presencia de hernia hiatal, vaciamiento gástrico, aspecto del esófago en los casos de
mesenquimopatías. Todos estos elementos son de la mayor importancia especialmente si se
va a efectuar una corrección quirúrgica.

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2. Manometría esofágica; permite descartar trastornos de la motilidad esofágica que pueden dar
síntomas similares al reflujo, y nos da información de la calidad de la válvula(EEI). Muy
importante en los casos quirúrgicos, en que además nos sirve de control de calidad de la
cirugía si lo repetimos en el postoperatorio.

3. pH de 24 horas, es el examen más objetivo que mide reflujo, es semicuantitativo. Determina

qué porcentaje del día está el esófago sometido a la acción del ácido. Lo normal es menos
del 4%.

4. Bilitec. Es actualmente el único método, para determinar si hay reflujo de contenido

duodenogástrico al esófago. En ocasiones puede ser la causa de esofagitis y síntomas de
RGE que no mejoran con el tratamiento habitual. Incluso puede haber casos de esofagitis por
reflujo duodenogastroesofágico (RDGE), con escaso contenido de ácido al pH de 24 horas.
Esto puede ser real, o bien no se encuentra ácido porque está neutralizado por el componente
alcalino del RDGE.

5. Estudios con radioisótopos, permiten evaluar la presencia de RGE, al detectar devolución del
medio radioactivo, y también medir la velocidad del vaciamiento gástrico. Sin embargo no es
un examen muy reproducible ni específico. La mayor utilidad puede ser el detectar reflujo al
árbol respiratorio, que si es positivo es muy específico de aspiración a bronquios.

6. Otros estudios como el test de provocación con fármacos o con infusión de ácido al esófago
están fuera de la práctica clínica.

Hernia Hiatal y RGE

Son dos problemas diferentes. Hay pacientes con H.H: que no tienen RGE, y pacientes
con RGE, sin H.H, sin embargo están frecuentemente relacionados. En los casos de RGE, en
que además hay una H.H., el EEI funciona peor y en general se encuentran presiones menores.
Además el tratamiento médico es de inferior resultado. El tratamiento quirúrgico debe corregir
el reflujo y también la H.H.

Tratamiento

El tratamiento pretende:

a) Suprimir síntomas reduciendo la producción de ácido en el estómago.

b) Evitar recurrencia de síntomas y de esofagitis.
c) Evitar complicaciones, Barrett, estenosis, Ca, etc.

El tratamiento médico consiste básicamente en dieta sana, postura con cabecera levantada
durante la noche, antiácidos idealmente inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos
prokinéticos, para facilitar el vaciamiento de esófago y estómago. Además algunas medidas
generales como corregir la obesidad, evitar la hiperpresión abdominal (cinturones o ropa

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apretados). De todas estas medidas lo más efectivo es el uso de omeprazol y similares.

En algunos casos que señalaremos más adelante está indicada la corrección quirúrgica. Antes de
definir la indicación de cirugía señalaremos algunos hechos bastante difundidos y aceptados en
reflujo

Hechos en RGE

1. El RGE se debe a una falla mecánica

2. El ácido en el esófago produce esofagitis-Barrett-Ca
3. 70% de los pacientes con esofagitis por RGE tienen Bilitec (+) (o sea, RGDE)
4. El tratamiento médico reduce en forma significativa el reflujo ácido, y poco el reflujo
duodeno gástrico
5. El tratamiento médico en pacientes con esofagitis por reflujo debe ser de por vida
6. La recurrencia de los síntomas en los pacientes con esofagitis por reflujo se aproxima al
100% al suspender el tratamiento médico
7. Hay pacientes que toleran y aceptan bien el tratamiento médico
8. Hay pacientes que no toleran ni aceptan bien el tratamiento médico
9. El tratamiento médico no corrige la causa del problema
10. El resultado del tratamiento médico es peor si hay una hernia hiatal asociada
11. La Cirugía corrige el defecto mecánico, es decir la causa del problema
12. La cirugía permite suspender todo tratamiento
13. La recurrencia de la cirugía es de 5-15% a cinco años
14. La corrección de la esofagitis es mejor con tratamiento quirúrgico
15. La reducción de ácido en reflujo mixto parece aumentar la incidencia de Barrett-Ca
16. Los mejores resultados de la cirugía son en esofagitis simple
17. La cirugía laparoscópica es un avance indiscutible que se compara con ventajas frente al
tratamiento médico de mantención, tanto del punto de vista de resultados, como de
costos
18. La edad límite para una mejor relación costo beneficio está alrededor de los 60 años,
comparando cirugía laparoscópica versus tratamiento médico. Con la cirugía abierta el
costo es similar al tratamiento médico de mantención
19. El resultado del tratamiento médico es poco operador dependiente
20. El resultado del tratamiento quirúrgico, es muy operador dependiente
21. El tratamiento quirúrgico del reflujo tiene un mejor resultado en la prevención y
regresión de la displasia leve.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico pretende:

- Eliminar síntomas de reflujo

- Cicatrizar esofagitis
- Suprimir reflujo ácido

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Apuntes de Cirugía

- Suprimir reflujo duodenogastroesofágico.

- Evitar recurrencia en el largo plazo
- Evitar complicaciones como las respiratorias, o metaplasia columnar(esófago de Barrett) y si
hay esófago de Barrett evitar displasia y adenocarcinoma.
- Mejorar calidad de vida
- Mejorar relación costo beneficio

¿Qué casos debieran ser operados?

1. El paciente ideal y de mejores reultados, es el joven, con síntomas francos de reflujo, con
esofagitis leve, cuyas molestias son documentadamente por reflujo, que responde muy bien a
tratamiento médico, y que es dependiente del omeprazol, es decir que al suspender el
medicamento recurre rápidamente. Algunos de estos pacientes aceptan sin embargo bien el
tratamiento médico, pero la gran mayoría, si es bien informado, prefiere el tratamiento
quirúrgico, que les significa volver a una vida normal, suspender medicación, que puede
tener efectos secundarios en el largo plazo, y además por su costo elevado. Algunos de estos
pacientes solicitan ser operados, porque a pesar de tener un buen control de la acidez, pirosis
con el tratamiento médico, mantienen una muy molesta regurgitación a veces en momentos
muy inoportunos; esto se debe a que el omeprazol no corrige la válvula incompetente, de
modo que el reflujo se mantiene, aunque sin ácido.

2. Paciente refractario al tratamiento médico, especialmente con esofagitis erosiva grado II-III,
en que esté probado el reflujo como causa del trastorno.

3. Complicaciones respiratorias que sean probadamente secundarias a RGE.

4. Reflujo asociado con Hernia Hiatal, sintomática.

5. Reflujo sintomático en pacientes que deben someterse a cirugía abdominal por otra patología,
p.ej. colecistolitiasis.

¿Qué pacientes no debieran operarse?

1. Pacientes añosos de mal riesgo quirúrgico.

2. Inseguridad que los síntomas y la esofagitis sean por RGE.

3. Sin respuesta a dosis apropiada de omeprazol. En estos casos debemos sospechar otra causa
para los síntomas y complicaciones.
4. Algunos trastornos severos de motilidad esofágica como mesenquimopatías (esófago
esclerodérmico)

5. Barrett asintomático.

El resultado de la cirugía es muy bueno si los pacientes son seleccionados adecuadamente. La

cirugía laparoscópica tiene una eficacia de 94%, mortalidad de 0.1%, morbilidad de 7.4%,

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promedio de estadía hospitalaria 3 días, vuelta a las actividades normales tres semanas,
reoperaciones por problemas mecánicos, fundamentalmente estenosis 2.1%. La morbilidad
precoz más frecuente es la disfagia, que puede ser importante en un 2-3% de los operados, y
este porcentaje disminuye de acuerdo a la experiencia del cirujano. Otro problema que puede
ser molesto es el atrapamiento gástrico, o dificultad para eructar o vomitar, lo que sucede con
cirugías que crean válvulas muy continentes.

La cirugía debe procurar:

a) Crear un esófago abdominal

b) Estrechar el hiato esofágico que habitualmenter está dilatado. Esto se consigue afrontando
los pilares del diafragma.
c) Crear un mecanismo valvular que reemplace o refuerce la válvula dañada. La técnica
quirúrgica que más se usa es algún tipo de fundoplicatura, es decir envolver el esófago
abdominal con el fondo gástrico

Esófago de Barrett

Su tratamiento es bastante controversial. En el esófago de Barrett corto, sin displasia o

con displasia leve con síntomas de reflujo, seguimos el mismo criterio que en la esofagitis sin
Barrett. Es decir hacemos cirugía laparoscópica del reflujo, si no hay las contraindicaciones
señaladas antes; estos pacientes deben mantener vigilancia endoscópica y biopsia. En el Barrett
extenso sintomático, en que se demuestra RGDE (bilitec +) se postula hacer cirugía antireflujo
y derivación biliar para asegurarnos de evitar el reflujo de bilis al esófago, y que parece tener
una relación etiológica con el Barrett. En el Barrett con displasia severa, lo indicado es hacer
una resección esofágica por la alta incidencia de Cáncer in situ que se encuentra en estos casos

Fig. 29.2: Operación terminada.

Fig. 29.1: Puntos de Fundoplicatura. Se El último punto se ancla al pilar
presenta mejor si se inicia con la derecho del diafragma.
peritonización de la curvatura menor.

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Preguntas

1. - Indicaciones de cirugía del reflujo gastroesofágico

2. - ¿Qué pretende el tratamiento quirúrgico del reflujo?
3. - ¿Qué casos no operaría Ud.?
4. - ¿qué diferencias podría nombrar entre el tratamiento médico del reflujo y el quirúrgico?
5. - Complicaciones de la cirugía del RGE

Lecturas recomendadas

- Awad W., Loehnert R.: Rev Chil Cir Vol 47- N° 6, Diciembre 1995; págs. 537-545
- Valenzuela J., Rodés J.: Editorial Mediterráneo, Santiago, Vol 1 1996; págs. 146-176
- Butterfield, W., Conn H. Current hiatal herniarepairs: Similarities, mechanism, and extend
indications – an autopsy study. Surgery 1971; 69:910-916.
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motility in gastroesophageal reflux. Surg. Ginecol. Obstet. 1993; 177:608-616.
- Donahue, P., et al. The floppy Nissen fundoplication. Arch Surg. 1985;120:663-668.
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