ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una

enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se
caracteriza por poliartritis simétrica y periférica. Constituye la
modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y
suele ocasionar daño articular y discapacidad física. Se trata de un
trastorno de orden general (sistémico) y por ello la RA puede
acompañarse de diversas manifestaciones extraarticulares, como
fatiga, nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis,
neuropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.1
La AR es mucho más frecuente en el sexo femenino que en el
masculino y suele aparecer en personas adultas mayores, pero
puede iniciarse en cualquier etapa de la vida y afectar a cualquier
persona, con independencia de la raza, el sexo y la ocupación. El Figura 1. Hinchazón de
síntoma inicial más frecuente es la rigidez articular matutina articulaciones
metacarpofalángicas e
(sobre todo en las articulaciones de manos y pies), que se presenta
interfalángicas proximales en la
tras el reposo nocturno y comporta una notable dificultad de
artritis reumatoide.
movimiento. La rigidez matutina se puede acompañar de
cansancio, fiebre, pérdida del apetito y debilidad muscular, un
cuadro que a veces aparece semanas o meses antes que el dolor y los signos que denotan inflamación
articular, es decir, hinchazón, calor y enrojecimiento en las articulaciones comprometidas.1,2
La evolución del trastorno es muy variable, ya que en algunas personas el avance de las lesiones se
detiene de forma espontánea, mientras que en otras progresa a lo largo de toda la vida. Lo más
habitual, sin embargo, es que el trastorno evolucione durante muchos años o a lo largo de toda la vida,
con alternancia de períodos de exacerbación sintomática –o «brotes sintomáticos»– que suelen durar
unas cuantas semanas o unos pocos meses y períodos de calma relativa o absoluta.2
ARTROSIS
La artrosis es una enfermedad crónica y degenerativa de etiología multifactorial, caracterizada por la
pérdida gradual del cartílago articular. Se trata de uno de los padecimientos músculoesqueléticos más
comunes en la población, hasta el punto de que el 70 % de la población mayor de 50 años presenta
alteraciones radiológicas típicas de la artrosis en alguna localización.3 Representa la causa más
habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores4 y se considera que es la primera causa que
obliga a la cirugía de reemplazo articular.5
Se genera a partir del daño acumulativo proveniente de lesiones microscópicas y macroscópicas en
dichas articulaciones que activan una respuesta de reparación mal adaptada que incluye la activación
de vías proinflamatorias del sistema inmunitario innato. El trastorno se manifiesta primero a nivel
molecular y celular (metabolismo anormal de los tejidos de la articulación) seguido de alteraciones
anatómicas o fisiológicas (degradación y pérdida del cartílago, remodelación del hueso, formación
de osteofitos, inflamación sinovial, esclerosis y engrosamiento del hueso subcondral y pérdida de la
función articular normal). El compromiso de la cadera y las rodillas son una causa común de
discapacidad.6
TRATAMIENTO PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE
Algunos adelantos en los últimos 20 años han cambiado el panorama terapéutico en la artritis
reumatoide (RA) e incluyen: 1) el empleo del metotrexato como fármaco antirreumático modificador
de la enfermedad (DMARD, disease-modifying antirheumatic drug), como el fármaco de primera
elección para tratar RA incipiente; 2) la obtención de productos biológicos nuevos muy eficaces que
se pueden utilizar solos o en combinación con el metotrexato, y 3) la superioridad probada de los
regímenes combinados con DMARD en comparación con el metotrexato solo. Los fármacos
utilizados para tratar RA se dividen en categorías generales: antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs); glucocorticoides, como la prednisona y la
metilprednisolona; fármacos habituales como los DMARD y DMARD biológicos. La enfermedad en
algunos pacientes con RA se trata de manera adecuada con un solo DMARD como el metotrexato,
pero en muchos casos la situación obliga a utilizar un régimen combinado con DMARD y sus
componentes varían durante el transcurso del tratamiento, según las fluctuaciones en la actividad de
la enfermedad y la aparición de efectos tóxicos farmacógenos y trastornos concomitantes.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
En un momento particular, se consideró a los NSAID como los elementos básicos de los tratamientos
antirreumáticos, pero hoy día se les considera como complementos para tratar los síntomas que no
controlan otras medidas. Los NSAID tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias.
Los efectos antiinflamatorios de estos fármacos provienen de su capacidad de inhibir de forma no
selectiva la ciclooxigenasa (COX)-1 y la COX-2. Los resultados de investigaciones clínicas sugieren
que estos antiinflamatorios tienen una eficacia casi similar entre ellos, pero la experiencia sugiere que
algunas personas reaccionan de manera preferente a un fármaco en particular. El empleo a largo plazo
debe llevarse al mínimo ante la posibilidad de efectos adversos, como gastritis, úlcera péptica y
también deterioro de la función renal.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides pueden, por diversos mecanismos, controlar la actividad patológica en la RA.
En primer lugar, se les puede administrar en dosis pequeñas o moderadas para obtener un control
rápido de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento totalmente eficaz a base de DMARD, que
suele durar semanas o meses para obtener efectos. En segundo lugar, a veces se emprende un ciclo
de una a dos semanas con glucocorticoides para tratar exacerbaciones agudas y la dosis y la duración
dependen de la intensidad de la exacerbación. Tal vez esté justificada la administración de dosis
pequeñas por largo tiempo (5 a 10 mg/día) de prednisona o su equivalente para controlar la actividad
patológica en pacientes con una respuesta inadecuada a DMARD. Se ha demostrado en estudios
prospectivos que la administración de dosis pequeñas de prednisona retrasa la evolución radiográfica
de las artropatías; sin embargo, es importante comparar con enorme cuidado los beneficios de tal
estrategia, con los riesgos. Las mejores prácticas llevan al mínimo el empleo de dosis pequeñas de
prednisona por largo tiempo, ante el peligro de osteoporosis y otras complicaciones a largo plazo; sin
embargo, en muchos casos es inevitable utilizar la prednisona por largo tiempo. Por último, si el
paciente tiene una o pocas articulaciones con inflamación activa, el clínico puede pensar en la
inyección intraarticular de un glucocorticoide de acción intermedia, como el acetónido de
triamcinolona. La estrategia anterior en ocasiones permite el control rápido de la inflamación en el
marco de un número escaso de articulaciones afectadas. Hay que tener enorme cuidado para descartar
de forma adecuada la infección articular, porque a menudo remeda la exacerbación de la RA.
Una de las complicaciones a largo plazo importantes del uso de prednisona por largo tiempo es la
osteoporosis. El ACR recomienda la prevención primaria de la osteoporosis inducida por
glucocorticoides, con la administración de un bisfosfonato en todo sujeto que reciba 5 mg de
prednisona al día o más, por más de tres meses. Se sabe que el uso de la prednisona agrava el peligro
de úlcera péptica, en particular si se emplean también NSAID, pero no se han publicado lineamientos
basados en pruebas en cuanto al empleo de medios profilácticos contra la úlcera del tubo digestivo
en dicha situación.
ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Los fármacos de esta categoría reciben su nombre por la capacidad de hacer lenta o evitar la
progresión estructural de la artritis reumatoide.
Los DMARD corrientes incluyen hidrocloroquina, sulfasalazina, metotrexato y leflunomida; su
acción comienza aproximadamente después de seis a 12 semanas. El metotrexato es el DMARD más
indicado para tratar RA y es el fármaco de base en casi todas las combinaciones terapéuticas. En
1986, en Estados Unidos se aprobó su utilización para tratar RA y sigue siendo el medicamento básico
en cuanto a la eficacia e inocuidad de nuevas estrategias terapéuticas modificadoras de la enfermedad.
El metotrexato, en las dosis utilizadas para tratar RA, estimula la liberación de adenosina de las
células y produce un efecto antiinflamatorio. La eficacia clínica de la leflunomida, inhibidor de la
síntesis de pirimidina, al parecer es similar a la del metotrexato; se ha demostrado en investigaciones
perfectamente diseñadas que es eficaz para tratar RA como fármaco único o en combinación con el
metotrexato y otros DMARD.
La hidroxicloroquina es semejante a los DMARD en cuanto a que su acción comienza lentamente,
pero no se ha demostrado que ella retrase la progresión radiográfica de la enfermedad y por ello no
se le considera un verdadero DMARD. En la práctica clínica, por lo común se utiliza la
hidroxicloroquina para tratar la enfermedad benigna incipiente o como complemento en combinación
con otros DMARD. La sulfasalazina se utiliza de una forma similar y, en investigaciones
comparativas con asignación al azar, se ha señalado que disminuye la progresión radiográfica de la
enfermedad. La minociclina, las sales de oro, la penicilamina, la azatioprina y la ciclosporina se han
utilizado en el tratamiento de la RA con grados diversos en los resultados; sin embargo, poco se
utilizan hoy día, por su eficacia inconstante o por características desfavorables en cuanto a los efectos
tóxicos.
AGENTES QUE GENERAN INFLAMACIÓN
La inflamación es una respuesta protectora del organismo para defenderse de un agente lesivo. Por
tanto, cualquier causa susceptible de producir lesión en el organismo es capaz de disparar una reacción
inflamatoria. xx Sin duda alguna son los agentes vivos, los microorganismos, la causa más frecuente
de la inflamación. xx = Martín Duce A. Patología quirúrgica. Madrid [etc.]: Elsevier; 2005.
Los agentes físicos como los traumatismos, las causas térmicas como el frío o el calor extremos, las
radiaciones como los rayos X o los tres espectros solares (La luz, los rayos infrarrojos y los
ultravioleta) también son con frecuencia causante de inflamación.xx Los agentes químicos exógenos
o sustancias químicas endógenas que se alteran pueden producir fenómenos inflamatorios. Trastornos
endógenos también pueden producir inflamación, tales como: procesos inmunes, las alteraciones
genéticas o las necrosis tisulares.
CAMBIOS FARMACOLOGICO PARA EVITAR LA PIROSIS
Los AINE forman un grupo heterogéneo de compuestos, con frecuencia no relacionados
químicamente, que comparten algunas acciones terapéuticas y efectos colaterales por su inhibición
no selectiva de ciclooxigenasa. Tienen como reacción adversa el dolor epigástrico, náuseas, vómitos,
diarrea, dolor abdominal, pirosis, anorexia y estreñimiento.x2 x2= Tiziani A, Havard M. Havard's
nursing guide to drugs. Sydney, N.S.W.: Mosby/Elsevier; 2010.

Debido a la pirosis que está presentando la paciente se hace necesario, modificar el AINE que se le
está administrando, por una alternativa que realice el mismo efecto, pero que no tenga asociado a él,
el efecto efecto adverso de la pirosis. En este caso. El cambio que se procedió a realizar fue por un
inhibidor de la COX-2 (inducida).
RAM DE LOS COX-2 SELECTIVOS
Entre estos medicamentos se encuentran el Celecoxib, Etoricoxib y Rofecoxib. Su mecanismo de
acción se da básicamente por la inhibición de la ciclooxigenasa, enzima que convierte el ácido
araquidónico a endoperoxidos productos implicados en el dolor e inflamación. La inhibición es
competitiva, estereoespecífica y reversible.X3 x3 = Autores V. Enfermero/a del SAS. Temario
Especif́ ico. Volumen 2.

RAM
Trastornos digestivos. Acción ulcogénica:
 Acción inhibitoria de la síntesis de pG a nivel local.
 Modificación secreción mucus y de bicarbonato
 Esta acción es igual tanto en administración oral como parenteral.
Trastornos hematológicos
 Agranulocitosis
 Anemia aplásica
MECANISMO DE ACCIÓN DEL METOTREXATO
La biosíntesis de purinas y pirimidinas, bases heterocíclicas utilizadas en la sínteis de RNA y DNA,
requier ácido fólico, que actúa de coenzima de transferencia de unidades monocarbonadas desde
diferentes aminoácidos dadores. El metotrexato es análogo estructural del folato, se ha utilizado con
gran éxito para la leucima infantil. Su mecanismo de acción se basa en la competición con el
dihidrofolato por la dihidrofolato reductasa. Se fija 1000 veces más fuertemente que el sustrato
natural, y es un potente inhibidor competitivo del enzima. X4 X4 = Devlin T. Bioquímica. Barcelona,
etc.: Reverté; 2008. La síntesis de timidina monofosfato se detiene en presencia de metotrexato, a
causa del fallo de la reacción de transferencia de la unidad monocarbonada. Dado que la división
celular depende de timidina monofosfato, así como de los otros nucleótidos, la célula leucimica no
se puede multiplicar.
PRODUCTOS BIOLÓGICOS
En los últimos 10 años, han aparecido DMARD biológicos que han revolucionado el tratamiento de
la RA. Son productos proteínicos diseñados sobre todo para actuar en citocinas y moléculas de
superficie celular. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral fueron los primeros productos de
esta categoría aprobados para tratar la RA. Poco después, recibió aprobación la anakinra, un
antagonista del receptor de IL-1; sin embargo, sus beneficios han sido relativamente pequeños en
comparación con otros productos de esta categoría. Los miembros más nuevos de esta clase son
abatacept, rituximab y tocilizumab.
FÁRMACOS CONTRA EL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
La obtención de inhibidores del TNF fue estimulada originalmente por el dato experimental de que
el factor mencionado es un mediador crítico de etapas sucesivas de la inflamación articular. En el
presente, en Estados Unidos se ha aprobado el uso de cinco compuestos que inhiben el TNF-α para
tratar la RA. Se conocen tres anticuerpos monoclonales anti-TNF diferentes. El infliximab es un
anticuerpo monoclonal quimérico (en parte murino y en parte humano) en tanto que el adalimumab
y el golimumab son anticuerpos monoclonales humanizados. El certolizumab pegol es un fragmento
Fc libre pegilado de un anticuerpo monoclonal humanizado que muestra especificidad en su unión
por TNF-α.
Por último, el etanercept es una proteína soluble de fusión que comprende el receptor 2 de TNF en
una unión covalente con la fracción Fc de IgG1. Todos los inhibidores del TNF, en estudios
comparativos con asignación al azar, han demostrado aplacamiento de signos y síntomas de RA,
alentamiento de la evolución radiográfica del daño articular y mejoría de la función física y la calidad
de vida. De forma típica, los fármacos contra TNF se utilizan en combinación con metotrexato como
fármaco “de base”; esta combinación farmacológica con la cual se obtiene beneficio máximo en
muchos casos, suele ser la etapa siguiente para tratar sujetos con respuesta inadecuada a la
administración de metotrexato. Para utilizar como fármacos únicos, se han aprobado etanercept,
adalimumab, certolizumab pegol y golimumab. Es mejor no usar los fármacos contra TNF en sujetos
con infección activa o el antecedente de hipersensibilidad a ellos. Un aspecto de preocupación
importante es el mayor peligro de infección, en particular micosis por microorganismos oportunistas
y reactivación de tuberculosis latente. Por esta razón, todos los pacientes deben ser objeto de pruebas
para detectar tuberculosis latente con base en lineamientos nacionales antes de iniciar cualquier
tratamiento contra TNF. En Estados Unidos, se practican cutirreacciones y para ello se inyecta en el
plano intradérmico el derivado proteínico purificado (PPD, purified protein derivative); si surgen
reacciones cutáneas >5mm, se supone que el paciente tuvo una exposición previa al bacilo de la
tuberculosis y se hará una valoración en busca de enfermedad activa y el sujeto recibirá tratamiento
con base en los resultados.
Anakinra. Este fármaco, que es la forma del antagonista de receptor de IL-1 natural obtenida por
bioingeniería, tiene escasa utilización para tratar RA a causa de su pequeña eficacia clínica. Sin
embargo, se ha reactivado su uso para tratar algunos síndromes raros que dependen de la producción
de IL-1 e incluyen la enfermedad inflamatoria neonatal, el síndrome de Muckle-Wells y la
criourticaria familiar, la artritis inflamatoria juvenil sistémica y la enfermedad de Still del adulto. Es
importante no combinar la anakinra con cualquier fármaco contra TNF, ante la gran tasa de
infecciones graves observadas con dicho régimen en un estudio en seres humanos.
Abatacept. El abatacept es una proteína de fusión soluble que consiste en el dominio extracelular del
antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos humanos (CTLA-4, cytotoxic T lymphocyte-associated antigen
4) unido a la fracción modificada de IgG humana. Este fármaco inhibe la coestimulación de linfocitos
T al bloquear las interacciones de CD28-CD80/86 y también puede inhibir la función de células que
presentan antígeno, por señales inversas a través de CD80 y CD86. En estudios en seres humanos, el
abatacept aplaca la actividad de la enfermedad, torna lenta la evolución radiográfica de daño y mejora
la discapacidad funcional. Muchos enfermos reciben el producto en combinación con metotrexato u
otros DMARD, como la leflunomida. Su comienzo de acción suele ser más largo que el de cualquier
otro fármaco contra TNF. La administración de abatacept se ha vinculado con mayor peligro de
infección, pero por lo demás suele ser tolerado de manera adecuada.
Rituximab. Este es un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, molécula de superficie celular
expresada por muchos linfocitos B maduros. Actúa al agotar el número de linfocitos B, que a su vez
hace que disminuya la respuesta inflamatoria, por algún mecanismo desconocido. En Estados Unidos,
se ha aprobado el uso del rituximab para tratar RA resistente, en combinación con el metotrexato y
se ha demostrado que es más eficaz en sujetos con enfermedad seropositiva que en aquéllos con la
modalidad seronegativa. La administración de rituximab se ha vinculado con acciones leves o
moderadas a la solución en venoclisis y también por un mayor peligro de infección.
Como aspecto notable, han surgido señalamientos aislados de un trastorno cerebral que puede ser
letal, que es la leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, progressive multifocal
leukoencephalopathy), con la administración del fármaco, aunque al parecer en enfermos con RA el
riesgo absoluto de tal complicación es muy pequeño. La mayor parte de los casos surgió contra un
“fondo” de exposición previa o actual de otros inmunodepresores potentes.
SITUACIONES Y AGENTES QE CAUSAN INFLAMACIÓN
ETANERCEPT
Formas de dosificación
Solución inyectable, jeringa precargada
 25 mg / ml (Enbrel, Erelzi)
 50 mg / ml (Enbrel, Erelzi)
Solución de inyección, autoinyector prellenado
 50 mg / ml (Enbrel, Erelzi)
Polvo de inyección para la reconstitución
 25 mg / vial (Enbrel)
Biosimilares a Enbrel
 Erelzi (etanercept-szzs)
Efectos adversos

> 10%
Infección del tracto respiratorio no superior (38%)

Reacción en el sitio de inyección (37%)

Infección del tracto respiratorio superior (29%)

Dolor de cabeza (17%)

Rinitis (12%)

1-10%
Náuseas (9%)

Mareos (7%)

Faringitis (7%)

Dolor abdominal (5%)

Vómitos (3%)

Trastornos hematológicos (trombocitopenia, anemia aplásica, leucopenia)

Informes posteriores a la comercialización

Trastornos de la sangre y del sistema linfático: pancitopenia, anemia, leucopenia, neutropenia,
trombocitopenia, linfadenopatía, anemia aplásica

Trastornos cardíacos: insuficiencia cardíaca congestiva

Trastornos gastrointestinales: enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Trastornos generales: angioedema, dolor en el pecho

Trastornos hepatobiliares: hepatitis autoinmune, transaminasas elevadas

Trastornos inmunes: síndrome de activación de macrófagos, vasculitis sistémica

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: síndrome similar al lupus

Neoplasmas benignos, malignos y no especificados: Cánceres de piel melanoma y no melanoma,

carcinoma de células de Merkel

Trastornos del sistema nervioso: convulsiones, esclerosis múltiple, desmielinización, neuritis óptica,
mielitis transversa, parestesias

Trastornos oculares: uveítis, escleritis

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: enfermedad pulmonar intersticial

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: lupus eritematoso cutáneo, vasculitis cutánea (incluida
la vasculitis leucocitoclástica), eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis
epidérmica tóxica, nódulo subcutáneo, psoriasis nueva o en empeoramiento (todos los subtipos
incluidos pustular y palmoplantar)

Linfoma de células T hepatoesplénico

Se han notificado casos poco frecuentes de linfoma hepatoesplénico de células T (HSTCL, un tipo de
linfoma de células T agresivo, raro y habitualmente mortal), principalmente en pacientes adolescentes
y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa tratados con bloqueadores del TNF
pero también en 1 paciente tratado por psoriasis y 2 pacientes tratados por artritis reumatoide
La mayoría de los casos notificados con bloqueantes del TNF se han producido con el tratamiento
concomitante con azatioprina o 6-mercaptopurina (6-MP), aunque algunos casos se han notificado
con azatioprina o con 6-MP solo
Los casos de HSTCL se han identificado en la base de datos del Sistema de notificación de eventos
adversos de la FDA (AERS), literatura y HSTCL Cancer Survivors Network: infliximab (20 casos),
etanercept (1), adalimumab (2), infliximab / adalimumab (5), certolizumab (0 ), golimumab (0),
azatioprina (12), 6-MP (3).

REFERENCIAS
[1] Principios de medicina interna Harrison
[2] Conartritis.org. (2018). 1. ¿Qué es la artritis reumatoide? | Asociación ConArtritis / Coordinadora
Nacional de Artritis. [online] Available at: http://www.conartritis.org/todo-sobre-artritis/que-es-la-
ar/que-es-la-artritis-reumatoide/ [Accessed 29 Sep. 2018].
[3] Artrosis, Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Escrito por Sociedad Española de
Reumatología
[4] A mano
[5] A mano
[6] Maruotti, Nicola; Corrado, Addolorata; Cantatore, Francesco P. (noviembre de 2017). «Osteoblast
role in osteoarthritis pathogenesis» [Rol de los osteoblastos en la patogenia de loa osteoartritis]. J Cell
Physiol (en inglés) 232 (11): 2957-2963. PMID 28425564. doi:10.1002/jcp.25969. Consultado el 3
de enero de 2018. CORREGIR
[7] Velázquez. Farmacología básica clínica. Lorenzo Fernandez. 18 ed.
[8] La información del etanercept. Fue tomada de medscape