ARRITMIAS CARDIACAS

MANEJO DE URGENCIAS ATENCION PRIMARIA

 OBJETIVOS

1- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ARRITMIAS.

2- IDENTIFICACION DE CAUSAS REVERSIBLES.

3- MANEJO FARMACOLOGICO Y ELECTRICO .

 ¿ OPCIONES EN A.P ?

1- ¿ TRANGOREX A TODO O PUEDO HACER ALGO MAS ?

Existe: 1- Oxigeno.
2- FARMACOS A.P.
Ansiolíticos.
3- Digoxina.
4- Adenosina.

OTROS: CA-ANTAGONISTAS, BETABLOQUEANTES, FLECAINIDA,

PROPAFENONA, SULFATO MAGNESIO Etc.
 1- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

1.1: FRECUENCIA CARDIACA MENOR A 60 lpm.

A- Bradicardia sinusal: - EKG: P, PR Y QRS = NORMALES.

- Normal en : Atletas, sueño, toma de BB.
- Hipotermia, HTIC. (reflejo cushing).
.

B- Bloqueos AV: Primer Grado: PR>0,20 ( 5 cuadraditos del EKG)

Segundo Grado:I- PR se va alargando hasta que una
p no va acompañada d su QRS.
II- ondas p que no se acompañan de
QRS y otras si con PR normal.
Tercer Grado: QRS a una frecuencia y P a otra
BRADICARDIA SINUSAL DEPORTISTA.
PR> 0,20

Alargamiento PR hasta que una P

no conduce.
 MANEJO INICIAL DE PACIENTE CON F.C. INFERIOR
A 60 L.

1- HISTORIA CLINICA Y EXPLO. FISICA COMPLETA.

2- Antecedentes personales, toma de fármacos, Estilo de vida.
3- TA, FC, glucemia, EKG 12 derivaciones con tira de ritmo (D II).
4-Antes de identificar tipo de bradicardia, monitorizar.
5-Oxigeno + vía e.v.

Miro EKG y me pregunto: ¿ todas las P conducen y

el PR es normal?

1- SI BRADICARDIA SINUSAL

2- NO B. A. V.
 1- Ya se que bradicardia afecta al paciente.
2- ¿ Me pregunto: a- Tolerancia?
b- Mala perfusion por baja frecuencia?

Mal tolerado, Shock, alteración nivel consciencia, angor.

1- ATROPINA EN BOLOS DE 0,5 IV bolo (1 AMPOLLA) MAX 3mg hasta llegada de

marcapaso.

2- MARCAPASOS TRANSITORIO: Usar pronto en BAV 2G TIPO II Y BAV 3G

3- Adrenalina o Dopa hasta poner Marcapasos o si este no funciona.

 Resumen
F.C. INFERIOR A 60.

- HC, EF,FARMACOS, TA, FC, GLUCEMIA, EKG 12D, OXIGENO, VIA EV, MONITOR

- PR NORMAL TODAS LA P CONDUCEN ESTA BLOQUEADO?

P Y PR NORMAL: B.R. SINUSAL ALTERACIONES EN EL PR O P QUE

NO CONDUCEN: B.A.V.

MAL TOLERADO
1- ATROPINA EN BOLOS DE 0,5 IV bolo (1 AMPOLLA) MAX 3mg hasta llegada de marcap

2- MARCAPASOS TRANSITORIO: Usar pronto en BAV 2G TIPO II Y BAV 3G

3- PERFUSION DE: Adrenalina o Dopa hasta poner Marcapasos o si este no funciona.

 TAQUIARRITMIAS
 Paciente con sensación de palpitaciones, signos de
insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, agitación.
 Le hacemos un EKG, ponemos el pulsiosimetro o el
monitor y nos marca un FC mayor a 120.

 EL manejo inicial es el mismo que el de las bradicardias.

 Es importante saber de donde proviene la taquicardia, y

reconocer si es una situación secundaria a una causa
tratable, estar alerta a signos de mala tolerancia.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TAQUIARRITMIAS

TAMAÑO DEL QRS:- Se mide en V1: entre 0.08 y 0.12 sg.( de 2 a 3

Cuadrados)

1- QRS estrecho (2 a 3 cuadraditos): Supraventriculares.

1.1- Regular:- T.sinusal. T.supraventriculares paroxísticas.

- Flutter auricular con conducción fija.
- T.nodal, T. auricular foco ectópico.

1.2- Irregular:- LA TAQUICARDIA ARRITMICA SIN P ES LA FIBRILACION

AURICULAR.
- Otras: Fluter con conducción variable y T.A.multifocal
TAQUICARDIA SINUSAL TODOS LOS QRS
(ESTRECHOS) PRECEDIDOS DE ONDA P.
TAQUI. SUPRAVENTRICULAR. NO HAY
ONDAS P, QRS ESTRECHO.
FLUTTER AURICULAR REGULAR
ONDAS EN DIENTE DE SIERRA
FIBRILCION AURICULAR: Ausencia de ondas
P con trazado arrítmico.
 MANEJO PACIENTE CON FC ALTA CON
PULSO

1- Valoración inicial ABC para identificar situación de RCP.

2- Historia clínica y exploración física completa, toma de fármacos y AP.
3- TA, FC, Saturación oxigeno, glucemia,
4- EKG 12 Derivaciones + tira de ritmo DII y poner MONITOR.
5- Acceso E.V. + oxigeno.

1- Primera pregunta que me hago ¿ Tolera la Taquicardia ?

2- Segunda pregunta ¿De donde viene esta taquicardia ? Es ventricular o supra

ventricular? MIRO EL TAMAÑO DEL QRS EN V1.
 1- MANEJO TAQUIARRITMIA CON PULSO,
CON PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
Y CON QRS ESTRECHO (T. SUPRAVENTRICULAR) .

QRS ESTRECHO Y CON RR REGULAR:

1- Maniobras Vagales: Seno carotideo derecho.

2- Adenosina: En bolo 6,12 y 12 mg ( considerar sedacion).

¿ ritmo sinusal normal ?

Si : Derivación para observación No:- Control de la frecuencia con

Tratamiento recurrencias: Diltiacem o B.Bloqueantes.
1- Adenos - Derivación
2- B.Bloqueates
3- Ca-Antagonistas.
 1- MANEJO TAQUIARRITMIA CON PULSO, CON
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
CON QRS ESTRECHO E IRREGULAR

2- QRS ESTRECHO CON RR IREGULAR: Probable FA o Fluter

Auricular.

Estrategia de manejo de la FIBRILACION AURICULAR:

OBJETIVOS: 1- CONTROL DE LA FRECUENCIA.

2- CONTROL DEL RITMO: Restauración ritmo sinusal.

3- Profilaxis Embólica.
 CONTROL DE LA FRECUENCIA EN F.A.

¿ El paciente esta en I.C.C. ?

-Edemas. Regurgitación Yugular.
-Hepatomegalia. Disnea.

-No: B.Bloqueantes. -Esta en I.C.C: Digoxina ev.

Diltiacem.

-No Control F.C.: Asociar Digoxina. -No controlF.C.: Diltiacem.

Considerar Amiodarona.
 Restauración Ritmo Sinusal en F.A.

- ¿ Cuando me planteo restaurar el ritmo sinusal ?

1- Antecedentes personales de cardiopatía: se puede revertir en todas salvo en

HTA con signos en el EKG de HVI o ya filiada de esta.
Prolapso mitral sin insuficiencia

2- H.C libre de antecedentes cardiologicos de interés.

- AP de F.A: 1º Episodio, F.A.Paroxistica. Secundaria a otra enfermedad tratable.
- Ausencia en la exploración física de soplos o signos de insuficiencia cardiaca.
- EKG: Sin HVI, bloqueos de rama, ondas Q o alteraciones en el ST o T.

3- No restaurar ritmo si:FA mas de 48 horas, F.A mas de 1 año, mas de 2

cardioversiones, fracaso con mas de 2 fármaco antiarrítmicos, recaída precoz
menos de 1 mes, valvulopatia Mitral.
 Restauración Ritmo Sinusal II.

¿ Enfermedad Cardiaca ?
- Si:
-No: - Flecainida.
- Propafenona.
- Sotalol. 1- HTA HVI: Amiodarona.

•La Amiodarona de 2ª 2- I.C: Amiodarona.

elección.
3- Cardiopatia isquemica:
Sotalol +/- Amiodarona
 ESTRATEGIA GENERAL TRATAMIENTO
FIBRILACION AURICULA

¿ ESTABILIDAD HEMODINAMICA?

1- NO: CARDIOVERSION
SINCRONIZADA SI 2- SI: Control de la F.C.
¿ lleva menos de 48 horas?
NO
CONROL F.C.
¿ Se Persigue ritmo sinusal? NO

SI REVERTIR A RITMO SINUSAL -Si: Plantear C.V.

¿Tiene Cardiopatía estructural significativa ? -HTA+HVI o I.C: Amiodarona.
-C.I: Sotalol o amiodarona.

-No: flecainida oral o propafenona oral.

En el caso de que no revierta plantear c.v.

* Pacientes deben ser derivados para observación siempre.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TAQUIARRITMIAS

2- QRS ANCHO: Mas de 3 cuadraditos. Taquiarritmia Ventricular.

2.1: Fibrilación Ventricular.
2.2: No FV: Regular:- T.Ventricular.
- T.S.V con aberrancia, vías anormales…etc.
Irregular: Torsade de Pointes.
- FA en WPW.
- FA o Fluter con aberrancia o preexitacion
 MANEJO GENERAL DE LAS TAQUIARRITMIAS
DE QRS ANCHO ( VENTRICULARES).

¿ TOLERANCIA HEMODINAMICA?

1- NO: CARDIOVERSION 2- SI: ¿Taqui. Regular ?

SINCRONIZADA

SI: -T.V o dudas:-Amiodarona. No: - FA aberrancia:( cuadro F.A)

- Considerar siempre cardioversion - W.P.W+FA: Amiodarona.
sincronizada - Torsade Pointes: Sulfato de
Magnesio
 TAQUICARDIA VENTRICUAR

TORSADE
POINTES
FIBRILACION VENTRICULAR
 CARDIOVERSION

 Concepto: revertir todo tipo de taquiarritmia, salvo FV.

 Choque electrico ha de ser sincronizada con la actividad electrica.
 TIPOS:
- Monofásicos: - Flutter o TSV. 50 julios
- Resto 100-200 julios

- Bifasico( el del centro):- 100-170 Julios en todas.

 Indicaciones: -T. severa.

-FA menos 48 horas con respuesta ventricular rápida
-TV con pulso.
- Taqui. Con QRS ancho y sospecha de cardiopatia.
 Tecnica cardioversion
1. Monitorizacion paciente con palas.

2. Sedacion: midazolam (dormicum).

3. Pulsar boton de sincronizar.

4. Seleccionar energia (100-170)

5. Descargar.
 FARMACOLOGIA
1- ADENOSINA ( ADENOCOR):
Presentación: Ampollas de 2ml/ 6mg ( 3mg/ml )
Dosis: 1º: Bolo de 6mg (1amp).
2º y 3º: Bolo de 12 mg ( 2 amp )/ cada 2 minutos.

Indicaciones: - T.S.V. de elección.

Efectos 2º:- Disconfort tórax, disnea, flushing facial.
Contraindicados: Asma bronquial, BAV 2 y 3 grados.

2- ADRENALINA:
Presentacion:Ampollas de 1mg/1ml.
Dosis:- RCP: 1 ampolla ev según cada ciclo.
- Bloqueos: 0,3/0,5 mg ev disueltos en 9ml ssf.
- Anafilaxia: 0,5 mg sc.
- Niños: 0,01/0,05mg/kg peso
Indicaciones:- RCP.
- Shock anafiláctico.
- BAV.
- Angioedema
Efectos secundarios: - Ansiedad, taquicardia, HTA, cefalea, angor.
Contraindicaciones:- En RCP no existe contraindicación.
- Resto: Arteriosclerosis SNC, glaucoma ángulo cerrado,
digital a dosis altas, HTA,Hipertiroidismo.

3- AMIODARONA (TRANGOREX):
Presentación: Amp. 3ml/150mg.
Dosis:Inicial: 300mg. ( 2 amp.) en 100 de SG5%. En 20 minutos.
- 4 amp. En 250 ml SG5% a pasar en 12 horas (21ml/h).
- 4 amp. En 250 ml SG5% a pasar en 24 horas (11ml/h).
 Indicaciones: Taquicardia asociadas a WPW.
TSV,TV, Prevención recidivas de FA y Flutter.
Efec 2º:Broncoespasmo, hipotensión severa, bradicardia, sudoración, nauseas.
Contraindicaciones: Bradicardia, BAV, enfermedad del seno.
Alergia al Yodo, Hipotensión severa, shock cardiaco.

4- ATROPINA:
Presentación:
Dosis: Asistolia: 1mg/cada 5 minutos hasta un máximo de 3mg.
Bradicardia: 0,5 mg ev cada 5 minutos.
Intoxicación por organofosforados: 3mg cada 15 minutos hasta que
aparezca midriasis y taquicardia.
Indicaciones: Bradicardia, BAV, Asistolia, intoxicación por organofosforados.
Efect secundarios: Dosis dependientes. Dosis bajas: sequedad bucal, taquic.
midriasis, visión borrosa. Dosis altas: Enrojecimiento,
alucinaciones, coma y muerte.
 Antídoto de la atropina: Fisostigmina.

4- DIGOXINA:
Presentación: Ampll y comp de 0,25mg.
Dosis: 2 AMP. Bolo ev directo. Luego 1 ampoll. Cada 4 horas hasta
completar 1,5 mg.

Indicaciones: Control FC en paciente con FA con IC.

Control de la FC en paciente con FA de mas de 48 horas.
Control de la FC en paciente con FA y sin IC que no
se controla con otros antiarrítmicos.
Otras arritmias supraventriculares.
Efect 2º: Extrasístoles suprev. BAV 1 grado, Bigeminismo, nauseas,
vómitos, visión borrosa diplopía, parestesias cefalea.
Contraindicaciones: Fibrilación ventricular.
5- FLECAINIDA ( APOCARD):
Presentación: Amp. De 150mg/15 ml. Comprimidos de 100 mg.
Dosis: VO: Inicio con 300mg y luego 100 mg/ 12 horas.
IV: 150 mg, en 100 ml SG5% en 15/30 minutos y a las 2 horas
seguir con dosis de 150 mg/12 horas
Indicaciones:- T nodo AV.
- Cardioversion en FA paroxística sin cardiopatía estructural.
- Síndrome de preexitacion.
- TV sostenida y resistente a otras drogas
Efectos 2º: Potencia otros antiarrítmicos, disminuye sensibilidad marcap.
Contraindicaciones: BAV 2 y3 grado, alteraciones conducción,
insuficiencia cardiaca.
6- PROPAFENONA ( RYTMONORM):
Presentación: Amp de 20ml/70 mg ( 3,5 mg./ml). Comprimidos de 150/300 mg
Dosis: VO: Inicio: 150mg/8 horas. Mantenimiento 150/300mg/8 horas.
IV: Preparación: 2 amp en 100ml SG5% ( 1,4 mg/1ml).
Inicio: 1-2 mg/kg peso en 10 minutos.
Mantenimiento: 7-20 µg/kg/min SG5%( adulto 70 kg=0,5-1,5mg/mi
Indicaciones: -Arrt.Suprav., Art. Ventriculares,
Efectos secundarios: G.I. Vertigo vision borrosa, ansiedad,
clínica extrapiramidal, Fibrilación ventricular, hipot,
taqui. Ventriculares.
Contraindicaciones: ICC, Hipoten, BAV 2 y 3º grados,
enfermedad del seno, miastenia gravis, Epoc severo.
7- PROPANOLOL (SUMIAL):
Presentación: Amp. De 5ml/5mg. Y comprimidos de 10 y 40 mg.
Dosis: Vo: 10, 40 mg cada 12 horas.
IV: 0,5/1 mg/minuto.
Efectos secundarios: Bradicardia, hipote ,BAV, agitación, nauseas,
broncoespasmo.
Contraindicaciones: Epoc, asma, bradicardia severa, hipotens, BAV, ICC,
Angina, shock cardiogénico.

8- VERAPAMILO (MANIDON):
Presentación: Amp. De 2 ml/5 mg. (2,5 mg/ml).
Dosis: Dolo iv de 5mg (1 ampll lenta) repitiendo cada 5, 10 minutos.
Perfusión: 2-4 mg/h máximo de 50/100 mg/dia.
Indicaciones: TSV. Contro Fc. En FA sin ICC.
Contraindicado: IAM reciente, Shock cardiogénico, T.V. Flutter o FA en
paciente con WPW. Enfermedad del seno, BAV, bradicardia severa, hipot.
ARRITMIAS

CASOS CLINICOS
 Caso clinico 1

 Paciente varón de 78 años con AP de Epoc, HTA,

DMII. Acude por cuadro sincopal, comenta que
lleva unos dìas sintiendose mal, y hoy al subir
unas escaleras se marea y se cae no recordando
nada más. El acompañante nos cuenta que el
episodio duro muy poco tiempo y se acompaño de
sudoración palidez cutanea.

 EF: solo destaca una TA 100/60. FC: 32 lpm.

Glucemia normal.
 EKG:
 CASO CLINICO 2

 Paciente varón de 32 años que acude acompañado de mujer según

comenta sufre jugando al futbol un desvanecimiento de poco tiempo de
duración, Comenta no sertirse bien siente como latidos fuertes en el
cuello,un poco naueoso. No tiene antecedentes de cadiopatia,
estructural.

 EF: TA: 150/90, FC con pulsio 170lpm. No signos de ICC. No soplos.

 EKG
 CASO CLINICO III

-Paciente Epoc de 68 años que acude al centro por disnea, dice que hoy esta más
cansado de lo habitual,lleva asi varios dias, y orina con dificultad.
EF.: TA: 150/90. Fc 150, glucemia:100. Tª:37,5
ACP: Ruidos arritmicos, con crepiantes humedos bibasales.
Edema ++ miembros inferiores.

EKG:
 CASO CLINICO IV.

-Paciente varon de 38 años que acude por palpitaciones y nerviosismo, AP consumo

de toxicos fin de semana ( cocaina ) lleva unas horas sintiendose con palpitaciones
en el cuello que van y vienen. Nauseos, mareado.
EF: FC:200lpm TA 100/60. ACP dln, no signos de IC.

EKG:
 Manejo
-1: Masaje carotideo.
-2: Adenosina: 6/12/12 mg.
-3: Se decide control FC con ca-antagonitas.

-El paciente comienza a encontrarse peor, sudoros palido en nuevo control TA: 80/50
ante la nula respuesta al tratameiento medico y ante la mala tolerancia se decide C.V.