UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

“AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL”

ESCUELA PROFECIONAL DE ENFERMERIA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA”

ALUMNA : CARMEN ROSA CHERO GONZALES

DOCENTE : LIC. LILY ARRUNATEQUI ALAMO

CICLO :X

DICIEMBRE - 2018
 PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON
HIPERGLUCEMIA
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería "es el método mediante el cual se

aplica un amplio marco teórico a la práctica de enfermería. Es un
enfoque deliberativo de resolución de problemas que requieren unas
capacidades cognoscitivas, técnicas interpersonales, y que va dirigido a
satisfacer las necesidades del sistema cliente/familia".

El PAE es un proceso importante tanto para el cliente como para la

enfermera.

Tiene una finalidad, porque se dirige a un objetivo; es un proceso

sistemático porque implica partir de un planteamiento organizado para
alcanzar un objetivo. Siendo dinámico (responde a un cambio continuo);
actúa de forma interactiva basada en las relaciones recíprocas que se
establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás
problemas de la salud. El PAE, se puede adaptar al ejercicio de la
enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con
individuos, grupos o comunidades.

La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en

que enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma
que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas. Mediante el PAE se
utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro grado de
satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los
objetivos, la evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el
apoyo legal, la información es continua y completa, se deja constancia
de todo lo que se hace y nos permite el intercambio y contraste de
información que nos lleva a la investigación. Además, existe un plan
escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y acciones
reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo. Así
enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los
problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las
actuaciones, definir las responsabilidades específicas y hacer una
planificación y organización de los cuidados. El P.A.E. posibilita
innovaciones dentro de los cuidados además de la consideración de
alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un método para la
información de cuidados, desarrolla una autonomía para la enfermería y
fomenta la consideración como profesional
CAPITULO I
Valoración
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR

I. ELECCION DEL CASO:

A. DATOS DEL CASO:

Nombre: J.C.P

Sexo: Masculino

Edad: 73 años

DNI: 02785397

Fecha de nacimiento: 14 - SET - 1945

Lugar de nacimiento PAITA

Estado Civil: VIUDO

Religión: Católica

Ocupación: Sin ocupación

Grado de instrucción: SECUNDARIA

Procedencia: PAITA

Forma de ingreso: Silla de ruedas

Servicio: Servicio de emergencia

Diagnostico Medico: Diabetes Mellitus Tipo 2

Fecha de ingreso: 2 Noviembre del 2018

 DIAGNOSTICO MEDICO:
 DIABETES MELLITUS – Tipo 2

TRATAMIENTO MEDICO:
 Nada por Vía Oral
 Cloruro de sodio al 9%
 Omeprazol 40mg EV c/24 horas
 Imipenen de 500mg 1amp EV c/ 12 h
 Ceftazidima de 1gr EV c/ 12 h
 Insulina NPH 10und SC 9 am-6pm
 Insulina cristalina 5UA - 6pm
 Control de glicemia en cada turno.

B. DATOS OBJETIVOS

1. OBSERVACION:

EXAMEN FÍSICO

 EXPLORACION DE SIGNOS VITALES

TALLA PESO
1.58m 66 kg

SIGNOS VITALES VALORES

Presión Arterial 90/50 MmHg
Pulso 90 x
Respiración 21 x
Temperatura 36.3°C

 CABEZA Y CUERO CABELLUDO

 Sin presencia de masas, ni depresiones, sin dolor a la
palpación, simetría adecuada. Se presencia caída
cabello, con áreas de ausencia no pediculosis. Presencia
de canas

 CARA
Presenta simetría, de test clara sin lesión, no hay manchas.
Se evidencia palidez.

 OJOS, PARPADOS
Presenta movimientos conservados, hay simetría, sin
secreciones, no presenta dolor ni escozor. No usa lentes, no
fotofobia. Si presenta reflejo corneal.

 CONJUNTIVA, ESCLERÓTICA Y PUPILAS

Conjuntiva de color pálido, semi hidratación, sin exudados
ni lesiones. La esclerótica no muestra alteración alguna.
Pupilas foto reactivas.

 OÍDOS
Pabellones auriculares simétricos, permeables normales sin
lesión. Audición es adecuada.

 NARIZ
Sin lesión alguna, no presenta aleteo nasal, mucosas semi
húmedas.

 BOCA
No muestra dificultad para hablar, sin lesión alguna.
Inadecuada higiene bucal, lengua seca deshidratada,
con algunas piezas dentales ausentes.
 CUELLO
Normal no hay lesiones, moviliza cabeza con normalidad.
TÓRAX Y PULMONES
Piel de textura lisa y semi hidratada, sin cicatrices. No
muestra erupciones, presenta palidez. Con la palpación se
comprueba simetría, a la auscultación sonidos normales.
Con frecuencia respiratoria de 20´X.

 CORAZÓN
Con frecuencia cardiaca: 90 x’

 ABDOMEN
A la palpación abdomen globuloso y refiere dolor
hipogástrico.

 RENAL
Paciente refiere dolor al dolor (disuria) y familiar refiere
disminución de volumen de orina (oliguria)

 MÚSCULOS ESQUELÉTICOS, ARTICULACIONES

Muestra coordinación en extremidades superiores, se
observa miembro inferior amputado.

a. VALORES DE METABOLITOS:

VALORES ALTERADOS VALORES NORMALES

Creatinina 3.3 mg/dl 0.7 a 1.5 mg/dl
Urea 10 mg/dl 9 a 20 mg/dl
Glucosa: 255 mg/dl 70 -110 mg/gl
 b. HEMOGRAMA

HEMATOLOGIA VALORES NORMALES

Leucocitos 39,240 mil/mm 5-7 mil/mm
Eritrocitos 31.88 mil/mm 3-5 mil/mm
Hemoglobina 5.6 g/ dl V = 13-17 g/dl / M = 12-16 g/dl
Hematocrito 31.0 % 42-50%
Plaquetas 120.000 mil/mm 150-450 mil/mm
Abastonados 00 % 0-5 %
Segmentados 86 % 55-75 %
Eosinofilos 01 % 0- 4 %
Basófilos 00 % 0-2 %
Linfocitos 24 % 25-35 %
Monocitos 10 % 0-8 %

C. VALORES DE OXIMETRÍA: SO2: 98 %

VALORACIÓN POR DOMINIOS DE SALUD SEGÚN

CORRESPONDA.

DOMINIOS ALTERADOS SEGÚN LA ENTREVISTA

 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Familiar de paciente refiere realizarse chequeos medico
periódicos, verbaliza que su papa no se auto médica por
que él tiene tratamiento para sus enfermedades, ni consume
alcohol o cigarrillos.

 DOMINIO 2: NUTRICION
Familiar de paciente refiere que su papa ha disminuido de
peso, ya no come bien, se evidencia al paciente con piezas
dentales incompletas, Paciente adulto mayor con dieta
 hipoglucida. Se le observa con mucosas húmedas seca
deshidratada.

 DOMINIO 3: ELIMINACION
Familiar de paciente refiere orina muy poco (oliguria) y dolor
al orina (disuria), se le observa con sonda Foley por irrigación
vesical, con presencia de pañal. Diuresis amarillenta con
aspecto turbio. No se presencia deposiciones hace 3 días.
En el sistema pulmonar, se encuentra ventilado
espontáneamente. Y a la auscultación, no hay presencia de
tos ni secreciones.

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Familiar de paciente refiere que no duerme bien. Su
actividad y ejercicio ausente por amputación de miembro
inferior. No realiza actividades de autocuidado:
alimentación, baño, vestimenta.
PA: 90 / 50 MmHg FC: 90 X` FR: 21X´ T: 36 .3°C

 DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION

En la entrevista, al paciente se le observa somnoliento, lucido,
orientado en tiempo y espacio.
Paciente tiene una buena comunicación, no presencia
ninguna discapacidad a nivel de su lenguaje.

 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente no participa en su autocuidado, pues no tiene una
buena movilidad en una extremidad inferior.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Al paciente se le observa preocupado, intranquilo, ansioso y
triste por enfermedad actual y refiere su deseo de irse a su
casa.

 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente refiere ser de religión católica.

 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Se observa al paciente con piel y mucosas semi hidratadas y
presencia de vía periférica en miembro superior derecho,
con una temperatura de 36.3°C y presencia de catéter
vesical para irrigación.

 DOMINIO 12: CONFORT

A la palpación, el paciente refiere dolor en epigastrio

CASO CLINICO
Paciente adulto mayor de 73 años, de sexo masculino, se encuentra en el
servicio de emergencia del hospital Jorge Reátegui. Al paciente se le
observa somnoliento, piel pálida y fría, mucosa oral seca semihidratada
presencia de catéter venoso en miembro superior derecho, y mal estado
de higiene. Paciente ventilado espontáneamente.
 A la inspección del abdomen se encuentra un abdomen globuloso
depresible, y manifiesta dolor a la palpación. El paciente se encuentra
en posición semi flower.
 A la auscultación, no presencia de ruidos sibilantes ni crepitantes
con una frecuencia respiratoria de 21 RXM. Al control de funciones
vitales: PA: 90/50 MmHg FC: 90 XM SPO: 98%.
Se observa al paciente postrado en cama con ausencia de fuerza
muscular y miembro inferior derecho amputado, con presencia de pañal.
Portando sonda Foley con orina de color colúrica o aspecto turbio.
Familiar refieres que su paciente no presenta deposiciones hace tres días.
Paciente manifiesta estar aburrido por estancia hospitalaria y desea irse a
su casa.
CAPITULO II
Diagnósticos de Enfermería
 DIAGNOTICOS ENFERMERIA
Riesgo del nivel de glicemia inestable relacionado con Hiperglucemia
evidenciado por el nivel de desarrollo y monitorización inadecuada de
glucemia.
Alteración del estado metabólico relacionado con déficit de insulina
manifestado por hiperglucemia, oliguria, disuria.

Riesgo del nivel de glicemia relacionado con déficit de conocimiento

sobre el manejo de la enfermedad.

Deterioro del volumen del líquido relacionado con infección evidenciado

por diuresis colurica y disuria
Déficit de autocuidado relacionado con deterioro neuromuscular o
musculo-esquelético manifestado por paciente, no realiza sus
actividades de autocuidado. Paciente actualmente postrado en cama.
CAPITULO III
Planificación
 DIAGNOTICOS INTERVENCIONES
OBJETIOS FUNDAMENTO CIENTIFICO RESULTADO
ENFERMERIA DE ENFERMERIA
Riesgo del nivel Vigilar los niveles Prevenir tratar los niveles
de glicemia de glucosa en la de glucosa en sangre
inestable. sangre c/3 horas. superior a lo normal (70 a
R/C 110 mg/dl).
Autocontrol
Hiperglucemia Regular niveles
de la Educar al La glucosa es la principal
E/P el nivel de de glucosa.
diabetes. paciente la fuente de energía para la
desarrollo y
monitorización importancia de mayoría de células del
inadecuada de los controles de cuerpo
glucemia glucosa.
Iniciar perfusión
endovenoso de
Alteración del solución de
estado insulina cristalina
en bomba de Paciente mejora
metabólico
Corregir el infusión a dosis de estado
R/C déficit de
trastorno 0.1unid/kg/hora. metabólico de
insulina
metabólico. glicemia menor
M/P
Monitoreo de a 200mg/dl
hiperglucemia,
oliguria, disuria glucotest cada
hora

Educar al La glucosa es la principal

paciente sobre la fuente de energía para la
importancia de mayoría de células del
sus controles de cuerpo.
glucosa.
Diabetes es un conjunto
Educar al de trastornos metabólicos
paciente sobre que afectan órganos
los signos tejidos por la elevación
síntomas de su de los niveles de glucosa.
enfermedad

Educar al La D. hipoglúcida se
paciente sobre su prescribe en el
dieta tratamiento de la Paciente logrará
Riesgo del nivel hipoglúcida. diabetes mellitus con un mejorar niveles
de glicemia Recuperar control limitado de azúcar de glicemia con
R/C déficit de valores de carbohidratos. ayuda de
conocimiento normales de suministro de
sobre manejo de glucemia Orientar en los Los estilos de vida son medicamentos,
la enfermedad cambios en el comportamientos dieta adecuada
estilo de vida que saludables que incluyen e información.
son necesarios hábitos de prevención
para evitar frente a factores de riesgo
complicaciones. para la salud. Si estos
comportamientos fuesen
negativos es necesario
cambiarlos para tener
una vida saludable.

Educar sobre las Factores que causan

posibles problemas en otros
complicaciones. órganos como riñones,
nervios, piel, ojos y riesgo
de enfermedades
cardiacas.
 DIAGNOTICOS INTERVENCIONES
OBJETIOS FUNDAMENTO CIENTIFICO RESULTADO
ENFERMERIA DE ENFERMERIA
Administración de Para mejorar y controlar
medicación. las micciones repetidas
existen las prescripciones
médicas.
Paciente
Cuidados y Para evaluar
Paciente mejorara sus
Deterioro del control periódico características de la
mejora las complicaciones
volumen del de eliminación diuresis.
complicaciones renales
líquido R/C urinaria,
mediante mediante
infección E/P frecuencia, olor,
fármacos fármacos
diuresis colurica volumen y
cuidados de prescritos
y disuria consistencia.
enfermería. cuidados de
enfermería.
Educar al El control de la diuresis nos
paciente y/o indica si el ingreso los
familiar a registrar egresos están en equilibrio
la producción de para evitar posibles
orina desbalances.
Déficit de
autocuidado r/c
Compensar en sus
deterioro
Ayuda al limitaciones para realizar
neuromuscular o
autocuidado: su autocuidado Paciente logrará
musculo- Paciente
Higiene, ayudándolo en lo que realizar su
esquelético m/p recuperara su
alimentación, necesite. cuidado
paciente no independencia
vestido, Los cambios posturales personal con
realiza sus con ayuda del
eliminación. son las modificaciones ayuda del
actividades de equipo de salud
Cambios realizadas en la postura personal de
autocuidado. y de familiares.
postulares. corporal del paciente salud
Paciente
encamado para evitar las
actualmente
escaras.
postrado en
cama.
CAPITULO IV
Ejecución
Se llevó a cabo en el hospital JORGE REATEGUI DELGADO, el día 2 de
enero del presente año, a las 10.30am en el servicio de emergencia. En la
ejecución se realizó las intervenciones de enfermería en un 80%.

Los cuidados fueron brindados según necesidad del paciente, los cuales
se iniciaron en el hospital JORGE REATEGUI DELGADO. Para la realización
de este proceso se tuvo en cuenta los siguientes recursos:

 Recursos humanos: se contó con la colaboración del paciente,

familiar, estudiantes internos de enfermería y docente de práctica.

 Recursos materiales: se utilizó la historia clínica del paciente,

termómetro, estetoscopio, tensiómetro, etc.
CAPITULO V
Evaluación
VALORACIÓN
Mediante este proceso el paciente adulto mayor colaboró con la
recolección de datos, esta fue tanto subjetiva como objetiva, como
primera fuente utilizamos al paciente, así como también de la
historia clínica, entrevista con el familiar y examen físico al paciente.

DIAGNÓSTICO
Para poder realizar mis diagnósticos he tenido que organizar toda la
información y datos proporcionados por el paciente, así como los
obtenidos de su historia clínica para poder confrontarlos con la
lectura e identificar las necesidades básicas.

Se prioriza los problemas reales y/o potenciales, teniendo como

base las necesidades alteradas del paciente.

PLANIFICACIÓN
Se tiene que ver la forma de prevenir o reducir los problemas
identificados; es decir, se aplican los cuidados de enfermería de
modo ordenado, individualizado y con el propósito de con seguir el
objetivo propuesto.

EJECUCIÓN
Cundo realmente se ejecutan las acciones anteriormente
mencionadas en la etapa de planificación, no todas las acciones
programadas de ejecutaron, pero se trató en lo posible de cumplir
con ellas.

EVALUACIÓN
Habiendo realizado el proceso de atención de enfermería se puede
decir que, se tuvo en cuenta bibliográfica adecuada, libros de
consulta; este servicio nos sirvió para reforzar los conocimientos sobre
la patología que presentó el paciente.
MARCO TEORICO
HIPERGLUCEMIA O HIPERGLICEMIA
Es el término técnico que utilizamos para referirnos a los altos niveles de
azúcar en la sangre. El alto nivel de glucemia aparece cuando el
organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o cuando la
cantidad de insulina es muy escasa. La hiperglucemia también se presenta
cuando el organismo no puede utilizar la insulina adecuadamente. Es el
hallazgo básico en todos los tipos de diabetes mellitus, cuando no está
controlada o en sus inicios.

Síntomas

Los síntomas del elevado nivel de azúcar en la sangre pueden incluir:

 Estar muy sediento o tener la boca seca
 Tener visión borrosa
 Tener la piel seca
 Sentirse débil o cansado
 Necesidad de orinar mucho, o necesitar levantarse más seguido de
lo usual en la noche para orinar

Causas

Hay muchas cosas que pueden causar hiperglucemia:

 Si usted tiene diabetes de tipo 1, tal vez no se haya inyectado la
cantidad suficiente de insulina.
 Si usted sufre de diabetes de tipo 2, quizás su organismo sí cuente con
la cantidad suficiente de insulina, pero no es tan eficaz como debería
serlo.
 El problema quizás sea que comió más de lo planeado o realizó
menos actividad física de la programada.
 El estrés que provoca una dolencia como, por ejemplo, un resfrío o
una gripe también podría ser la causa.
 Otras clases de estrés, tales como los conflictos familiares, los
problemas en la escuela o los problemas de pareja, también podrían
causar hiperglucemia.
  Es posible que haya experimentado el fenómeno del amanecer (un
aumento de las hormonas que el cuerpo produce diariamente
alrededor de 04 a.m.-05 a.m.).

Cuidados de Enfermería
El objetivo inicial es resolver la situación de descompensación glucémica,
con o sin compromiso vital, que presenta el paciente diabético. Al tiempo
que se restablecen los niveles adecuados de glucemia, con una
monitorización adecuada del resto de constantes, el profesional de
Enfermería debe:
 Hacer una valoración adecuada del paciente y de su cuidador/a,
en su caso, derivando a la enfermera de atención primaria los
pacientes considerados como vulnerables.
 Establecer unos cuidados acordes y coherentes a la situación del
paciente.
 Garantizar información suficiente y clara durante la asistencia a
paciente y cuidador.
 Garantizar la presencia y participación familiar, durante el proceso
de atención, si así lo desea el paciente o fuera necesario.
 Garantizar la seguridad del paciente durante todo el proceso de
atención, incluida la transferencia hospitalaria como elemento clave
en la continuidad asistencial.

1. Tratamiento con insulina

Se administra si la glucemia > 250 mg/dl (Si la glucemia < 250 mg/dl,
no requiere actuación inmediata). Vías de administración.
 Subcutánea: la vía ideal en la mayoría de los casos.
 Intravenosa:
Glucemia > 400 mg/dl. y situaciones que precisan reducción rápida
de la glucemia:
 SCA: a partir de 180 mg/dl.
  Traumatizado grave: A partir de 180 mg/dl.
 Shock séptico: A partir de 180 mg/dl.
 Ictus: a partir de 150 mg/dl.
 Convulsiones: a partir de 170 mg/dl.
 Post-PCR: a partir de 180 mg/dl.
 Cetosis grave (≥ 3 mmol/L

2. Hidratación
Se administra fluidoterapia en caso de cetosis grave o signos de
importante deshidratación.
 Si tolera vía oral: se indica ingesta de agua, sueros
comercializados, zumo de limón natural, bebidas light,
infusiones o caldos desgrasados.
 Si no tolera vía oral: se administra suero salino fisiológico (SSF) en
función del estado de hidratación y de las características
cardiorrespiratorias del paciente.
BIBLIOGRAFIA

Listado de diagnósticos NANDA

HTTPS://ENFERMERIAACTUAL.COM/LISTADO-DE-
DIAGNOSTICOS-NANDA/
Diagnósticos enfermero de hiperglucemia
https://es.slideshare.net/heltonbejaranotrujillo/dx-enfermero-de-
hiperglucemia
Hiperglucemia
http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-
cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html
Medline Plus - Hiperglucemia
https://medlineplus.gov/spanish/hyperglycemia.html