16 Amenaza de parto pretérmino

V. Serra, A. Casanova, A. Perales-Puchalt y A. Perales-Marín

DEFINICIÓN
La amenaza de parto pretérmino (APP) es una situación potencialmente reversible,
en la que una embarazada presenta contracciones uterinas regulares (con un ritmo míni-
mo de cuatro contracciones cada 20 minutos o de ocho en una hora), entre las 22 y 36 sema-
nas gestacionales, asociadas a modificación progresiva del cuello uterino, diagnosticada
por cualquiera de los siguientes criterios1:
• Longitud cervical < 30 mm por ecografía transvaginal (Fig. 16-1).
• Dilatación cervical ≥ 2 cm por tacto vaginal.
• Borramiento cervical ≥ 80 % por tacto vaginal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Falsa APP:
–– Contracciones de Braxton-Hicks.
–– Longitud cervical ≥ 30 mm por ecografía transvaginal.
–– Prueba de fibronectina cervicovaginal negativa (< 50 ng/mL).
• Infección del tracto urinario.
• Problemas digestivos.

EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

• Anamnesis:
Partos pretérminos previos.
–– Confirmación de la edad gestacional (en base a ecografías iniciales).
–– Hemorragia genital reciente.
–– Episodios de pérdida de líquido.
–– Otros problemas coexistentes.
• Ecografía transvaginal:
–– Valoración de la protrusión de la bolsa amniótica hacia el canal cervical.
–– Medición de la longitud cervical (Fig. 16-1).
–– Descartar la presencia de «depósito amniótico» (Fig. 16-2).
–– Evidencia de sangrado (evaluable al retirar la sonda vaginal).
• Exploración genital:
–– Toma de muestra rectovaginal para cultivo de estreptococo grupo B.
–– Descartar rotura pretérmino de membranas (RPM).
–– Toma de muestra para cultivo endocervical si hay RPM.
–– Evidencia de sangrado.
–– Tacto vaginal (se puede obviar si la longitud cervical ecográfica no está acor-
tada):
◦◦ Presentación fetal.
◦◦ Estado del cuello uterino (índice de Bishop).
◦◦ Integridad de las membranas.
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A B

Figura 16-1. Medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal. Debe efectuarse con vejiga
vacía, sin ejercer presión con el transductor vaginal y preferiblemente durante una contracción o
aplicando presión fúndica. A: cérvix de longitud normal (41 mm) y orificio cervical interno cerrado.
B: cérvix muy acortado (2 mm) con gran protrusión de la bolsa sobre el canal cervical.

Figura 16-2. Imagen ecográfica de «depósito amniótico» en el polo inferior de la bolsa amniótica,
cerca del orificio cervical interno.

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 Capítulo 16. Amenaza de parto pretérmino 109

–– Ecografía abdominal:
◦◦ Frecuencia cardíaca fetal.
◦◦ Volumen de líquido amniótico.
◦◦ Movimientos respiratorios fetales (y resto del perfil biofísico fetal).
◦◦ Estimación del peso fetal.
◦◦ Localización de la placenta.
–– Cardiotocografía externa (mínimo 20 minutos de registro).

MANEJO DE LA SITUACIÓN AGUDA

• Contraindicaciones al tratamiento médico de la APP:
–– Pérdida del bienestar fetal.
–– Sospecha de abruptio placentae.
–– Hemorragia grave en gestante con placenta previa.
–– Dilatación cervical > 4 cm.
–– Sospecha de corioamnionitis.
–– Falsa amenaza de parto pretérmino (si existen dudas repetir ecografía cervical
tras 4 horas de observación).
• Si no existen contraindicaciones, se instaurará el siguiente tratamiento:
–– Betametasona (dos dosis de 12 mg i.m. separadas 24 horas) entre las 24 y 34 se-
manas para acelerar la maduración pulmonar fetal.
–– Tratamiento tocolítico agudo durante 48 horas (Tabla 16-1). Los tocolíticos de
elección son: indometacina, nifedipino y atosibán. Los dos primeros, aunque
son medicamentos de uso compasivo, tienen la ventaja de evitar la vía parente-
ral y su menor coste económico. La indometacina está especialmente indicada
en gestaciones muy pretérmino (< 26 semanas) y en caso de polihidramnios
idiopático. El atosibán resulta preferible en caso de cardiopatía materna y em-
barazo múltiple.
–– No hay evidencia de que la hidratación o los parches transdérmicos de nitro-
glicerina sean medidas efectivas.
–– Abstinencia sexual y reposo relativo.
–– Con membranas íntegras, los antibióticos sólo se recomiendan en caso de in-
fección urinaria o vaginosis bacteriana asociada.
–– Control estricto y ajuste de la insulinoterapia en gestantes diabéticas.
–– En gestantes de bajo riesgo considerar tratamiento ambulatorio.
–– En gestantes de alto riesgo < 34 semanas, considerar el traslado de la gestante
a otro hospital con cunas disponibles en UCI neonatal, si no se dispone de tal
facilidad.
–– En caso de parto inminente < 32 semanas, considerar neuroprotección fetal
con sulfato de magnesio (4 g en 30 minutos, seguido por 1 g/h hasta el parto
o 24 horas).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
• Los tratamientos tocolíticos de mantenimiento se han mostrado ineficaces.
• Se repetirá el tratamiento tocolítico agudo en caso necesario. En estas situaciones
de riesgo se considerará repetir una dosis de betametasona si hace ≥ 7 días de la
dosis inicial.
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Tabla 16-1. Esquema posológico del tratamiento tocolítico agudo (48 horas)

Fármaco Vía Posología

Indometacina* oral/rectal • Pauta rectal: 100 mg/12 horas

• Pauta oral: 50 mg/6 h (+ ranitidina 300 mg/día)

Nifedipino* oral • Nifedipino retard (20 mg): dosis inicial de 20-30 mg + 10-
20 mg/4-6 h (dosis máxima: 160 mg/día)
No se recomienda el uso de nifedipino sublingual (10 mg), ni
de nifedipino Oros (30-60 mg)

Atosibán* i.v. • 1ª dosis: 6,75 mg en bolo lento durante 1 minuto

Betamiméticos
Sulfato de magnesio
* Tocolíticos de primera línea.
• 2ª dosis: infusión continua de 300 μg/min (18 mg/h) du-
rante 3 horas
• 3ª dosis: infusión continua de 100 μg/min (6 mg/h) durante
45 horas
(Dosis máxima: 330 mg)
i.v. • Ritodrina: dosis inicial de 50 μg/min, que se aumenta en
50 μg/min cada 15 minutos hasta inhibición dinámica o
pulso > 120 lpm (dosis máxima: 350 μg/min). Conseguida
tocólisis, se mantiene esta dosis 1 hora y después se dis-
minuye en 50 μg/min cada 30 minutos hasta dosis mínima
eficaz, que se mantiene durante 12-24 horas.
i.v. • 1ª dosis: 4-6 g en 250 mL de solución durante 30 minutos
• 2ª dosis: infusión continua de 2-6 g por hora durante 12 horas
(Niveles terapéuticos: 5-7,5 mg/dL)
(Niveles tóxicos: 10-15 mg/dL)
En caso de intoxicación: gluconato cálcico 1 g i.v.

• El tratamiento de mantenimiento con progesterona vaginal (100-200 mg/24 horas)

está indicado sólo en embarazos únicos de riesgo (parto pretérmino previo < 34 sema-
nas y/o longitud cervical < 15 mm).

RIESGOS
• Factores de alto riesgo de progresión a parto pretérmino:
–– Antecedente de parto pretérmino previo < 34 semanas.
–– Longitud cervical < 15 mm en únicos y < 25 mm en gemelares (Fig. 16-1).
–– Presencia de «depósito amniótico» por ecografía transvaginal (Fig. 16-2).
• Riesgo de rotura pretérmino de membranas.
• Riesgo de que el origen de la APP sea una corioamnionitis incipiente.
• Riesgos derivados del tratamiento tocolítico y de la corticoterapia (Tabla 16-2).

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 Capítulo 16. Amenaza de parto pretérmino 111

Tabla 16-2. Riesgos y contraindicaciones del tratamiento tocolítico y la corticoterapia

Fármaco Efectos adversos Contraindicaciones

Indometacina* • Náuseas, vómitos, pirosis • Edad gestacional ≥ 32 semanas

• Hemorragia digestiva • Alteraciones de la coagulación
• Constricción ductus arterioso en ges- • Hepatopatía
taciones ≥ 32 semanas • Úlcera gastrointestinal
• Vértigo al inicio del tratamiento • Asma bronquial
• Oligoamnios en tratamientos • Alergia a antiinflamatorios no este-
> 72 horas roideos (AINE)
• Morbilidad neonatal*

Nifedipino* • Rubor facial, cefalea, mareos, náuseas • Cardiopatía materna

• Hipotensión • Presión arterial < 90/50 mmHg

Atosibán* • Náuseas, vómitos, cefalea, vértigos • Hipersensibilidad al atosibán

• Rubor, taquicardia, hipotensión • Insuficiencia hepática
• Hiperglucemia • Insuficiencia renal
• Reacción local a la inyección

Betamiméticos • Palpitaciones, náuseas, vómitos, • Cardiopatía materna

temblor, cefalea • Hipertensión materna
• Taquicardia, hipotensión, arritmias, • Insuficiencia renal
isquemia miocárdica • Hipertiroidismo
• Edema agudo de pulmón
• Hiperglucemia, hipopotasemia
Sulfato • Hiporreflexia • Miastenia gravis
de magnesio • Apnea • Cardiopatía
• Parada cardíaca • Nefropatía moderada-grave
• Oliguria

Corticosteroides • Hiperglucemia • Corioamnionitis

• Insuficiencia suprarrenal • Tuberculosis
• Porfiria
* Recientemente se ha cuestionado la seguridad de la indometacina (Hammers AL, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM.
Antenatal exposure to indomethacin increases the risk of severe intraventricular hemorrhage, necrotizing ente-
rocolitis, and periventricular leukomalacia: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015,
212[4]:505.e1-13), por lo que, hasta que se confirme si esto es así, debe limitarse su uso a la mínima duración
posible y a gestaciones de < 32 semanas.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

• Si falla el tratamiento de la APP, se procederá a asistir el parto/cesárea pretérmino*.
• Si se asocia una rotura pretérmino de membranas, se aplicarán los protocolos de
manejo correspondientes*.
• Finalización inmediata del embarazo y antibióticos i.v. ante signos clínicos y/o
analíticos de corioamnionitis*.
• Se suspenderá la medicación tocolítica en caso de aparición de efectos adversos
graves.
(*)
Véanse capítulos correspondientes.

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112 Sección II. Urgencias gestacionales. Patología materna: segundo y tercer trimestre

ERRORES FRECUENTES

• Ingreso y tratamiento de falsas APP.

• Recomendar reposo estricto.
• Uso de ansiolíticos.
• Uso de betamiméticos i.v. como tocolíticos de elección.
• Combinar dos tocolíticos.
• Instaurar tratamiento tocolítico de mantenimiento.
• No asociar un curso de corticosteroides entre 24-34 semanas.
• Uso de antibióticos profilácticos en gestantes con membranas íntegras y sin evi-
dencia de infección.

PUNTOS CLAVE DEL MANEJO

Véase el algoritmo de la figura 16-3.

BIBLIOGRAFÍA
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naecologists. Green-top Guideline Nº. 1b, February 2011. (https://www.rcog.org.uk/globalassets/
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Magee L, Sawchuk D, Synnes A, von Dadelszen P. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Ca-
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contents/inhibition-of-acute-preterm-labor).

Urgencias en Obstetricia. Serra ©2017. Editorial Médica Panamericana.

 Gestante pretérmino con sensación de dinámica uterina dolorosa

Medición longitud cervical ecográfica + cardiotocografía

Ausencia dinámica regular Dinámica regular dolorosa Dinámica regular dolorosa

o cérvix ≥ 30 mm y cérvix ≥ 30 mm y cérvix < 30 mm

Falsa APP Observación APP

Repetir ECO cervical en 4h

Tratamiento tocolítico Tratamiento tocolítico

no contraindicado contraindicado
En < 28 semanas:
indometacina/nifedipino
Corticosteroides entre 24-34 semanas Corticosteroides entre 24-34 semanas
Entre 28 y 32 semanas: Tratamiento tocolítico agudo durante 48 horas Si parto inminente:
indometacina/nifedipino/atosibán Si fracasa y parto inminente: • Neuroprotección con SO4Mg
• Neuroprotección con SO4Mg en < 32 semanas en < 32 semanas
En ≤ 32 semanas:
• Asistencia parto pretérmino • Asistencia parto pretérmino
nifedipino/atosibán

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Capítulo 16. Amenaza de parto pretérmino

APP: amenaza de parto pretérmino.

Figura 16-3. Conducta ante una gestante con amenaza de parto pretérmino (APP).
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