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No tan malo como habíamos pensado | 21 MAY 17

Apendicectomía en pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana
El propósito de este estudio fue investigar la asociación del VIH con las complicaciones postoperatorias,
mortalidad intrahospitalaria y duración de la estadía, en pacientes sometidos a una apendicectomía
Autor: Smith MC, Chung PJ, Constable YC, Boylan MR, Alfonso AE, Sugiyama G Surgery 2017; 161(4): 1076­1082

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► Introducción

Hay > 1 millón de pacientes en los EEUU viviendo con diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) [1]. La prevalencia de esta infección continúa  en aumento, aún cuando
su incidencia se ha estabilizado. Esa tendencia se debe mayormente a los avances en el manejo médico con terapia
antirretroviral altamente activa (TARAA), que ha transformado al VIH desde una condición aguda a una enfermedad
crónica con variada severidad [2]. Dado que esa población de pacientes continúa creciendo, un mayor número de ellos
será sometido a procedimientos quirúrgicos comunes, incluyendo la apendicectomía.

Los pacientes con VIH están inmunocomprometidos y descansan sobre la TARAA para mantener recuentos suficientes
de células inmunes, principalmente células­T CD4+ [3]. La TARAA se ha asociado con una cantidad de efectos
sistémicos colaterales, incluyendo enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, disfunción gastrointestinal y
enfermedad neurológica [4]. No obstante, esos efectos colaterales son compensados por los beneficios de la la terapia,
evidenciados en el aumento del tiempo de vida de los pacientes con VIH [1].

A pesar de la abundancia de datos sobre las complicaciones médicas del VIH y de la TARAA, existen pocos estudios
sobre los resultados operatorios de los pacientes con VIH. Asimismo, estudios previos estuvieron limitados por el
tamaño pequeño de las muestras tomadas de instituciones individuales, la baja prevalencia del uso de la TARAA y por
los pacientes que tenían sólo diagnóstico de SIDA [5­8].

La apendicectomía es una emergencia quirúrgica común entre los pacientes adultos y se proyecta como una causa cada
vez más común para la hospitalización entre pacientes con VIH. Por lo tanto, los autores de este trabajo usaron una base
de datos grande de los EEUU, la Natiowide Inpatient Sample (NIS), para evaluar el riesgo de resultados adversos entre
los pacientes con VIH/SIDA.

Objetivos: El propósito de este estudio fue investigar la asociación del VIH con las complicaciones postoperatorias,
mortalidad intrahospitalaria y duración de la estadía, en pacientes sometidos a una apendicectomía. La hipótesis de los
autores fue que los pacientes con VIH y SIDA tendrían peores resultados, particularmente en relación con las infecciones.

► Métodos

♦ Población del estudio

Los datos fueron obtenidos de la NIS entre 2005 y 2012, sirviendo la base de datos como una muestra representativa
del 20% de las admisiones anuales en los EEUU durante ese período [9]. La NIS contiene variables demográficas y
clínicas para cada admisión, incluyendo los códigos de diagnóstico y de procedimiento de la International Classification
of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD­9­CM). La NIS está disponible públicamente para
investigadores y los datos están desidentificados. En consecuencia, el comité de revisión institucional determinó que
este estudio no abarcaba los criterios de investigación en sujetos humanos y fue exceptuado de revisiones adicionales.

♦ Criterios de inclusión y exclusión

Utilizando los códigos de la ICD­9, se identificaron a todos los pacientes adultos admitidos con diagnóstico de
apendicitis (540.0, 540.1, 540.9, 541 y 542), que fueron sometidos a una apendicectomía laparoscópica (47.01) o
abierta (47.09). Los pacientes con diagnósticos incluyendo a otras enfermedades del apéndice (543, 543.9) o
hiperplasia linfoide del apéndice (543.0), fueron excluidos.

Los pacientes que fueron sometidos a apendicectomías incidentales abiertas o laparoscópicas (47.19, 47.11), drenaje
de un absceso apendicular (47,2), apendicostomía (47,91), cierre de una fístula apendicular (47.92) o anastomosis del
apéndice (47.99), también fueron excluidos. Utilizando los códigos ICD­9 de diagnóstico, se identificaron a los pacientes
con diagnóstico de infección por VIH (043.0, 043.1, 043.2, 043.3, 044.0, 044.9, 079.53, 795.71, V01.79) y SIDA (042,
042.0, 042.1, 042.2, 042.9).

♦ Características de los pacientes
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♦ Características de los pacientes

Para cada paciente, se extrajeron las variables demográficas, socioeconómicas y médicas. Las variable demográficas
incluyeron edad, sexo, raza y año de admisión. Las variables socioeconómicas incluyeron tipo de seguro (auto­pago,
Medicaid, Medicare, seguro privado, sin cargos y otros), así como la clasificación por cuartilos de la mediana de los
ingresos hogareños, mediante  el código ZIP del paciente, una aproximación el estado económico de los pacientes.

Finalmente, las variables evaluando la condición médica del paciente al momento de la admisión incluyeron: tipo de
operación (abierta o laparoscópica), presencia de perforación apendicular y puntaje de comorbilidad de Elixhauser, que
es una herramienta validada para evaluar la carga de comorbilidad [10].

♦ Resultados

La mortalidad intrahospitalaria fue documentada bajo el estatus de disposición del paciente. Las complicaciones
postoperatorias fueron identificadas utilizando los códigos ICD­9 de diagnóstico, que han sido previamente definidos
[11]. Las complicaciones incluyeron la conversión de la apendicectomía laparoscópica a abierta, complicaciones
mecánicas de la herida, complicaciones respiratorias, infección postoperatoria de la herida quirúrgica, complicaciones
del sistema digestivo, complicaciones cardiovasculares, complicaciones del sistema nervioso y complicaciones
técnicas intraoperatorias. También se extrajo la duración de la estadía y los cargos facturados por el hospital a la
compañía aseguradora del paciente.

♦ Análisis estadístico

El grupo de pacientes definido como control fueron todos los pacientes que no tenían un diagnóstico de VIH. Los grupos
fueron definidos como: control, VIH sin SIDA, y SIDA. Las pruebas significativas de las diferencias no ajustadas en las
variables de resultados, entre los pacientes sin VIH y los controles, fueron efectuadas usando la prueba de Mann­
Whitney­Wilcoxon para las variables continuas distribuidas no normalmente (duración de la estadía, cargos
hospitalarios) y con la prueba de c2 para las variables categóricas (mortalidad, complicaciones). Luego se realizó el
análisis multivariable.

Para modelar la duración de la estadía, que es una variable de recuento, se usó regresión binominal negativa y para
modelar los cargos hospitalarios se empleó la transformación logarítmica de regresión lineal [12], y finalmente se utilizó
la regresión logística para las comparaciones de la mortalidad y las complicaciones postoperatorias entre la cohorte con
VIH y el grupo control, como así también entre la cohorte con SIDA y el grupo control, ajustando por edad del paciente,
sexo, raza, seguro médico, estatus socioeconómico, puntaje de comorbilidad de Elixhauser y perforación apendicular.

Se interpretaron los coeficientes en las regresiones lineales como diferencias de porcentaje, utilizando la fórmula 100 x
(eb – 1). Se empleó el método de Bonferroni para corregir comparaciones múltiples. Todos los análisis estadísticos se
realizaron utilizando el lenguaje R de programación estadística (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria),
versión 3.1.

► Resultados

Entre 2005 y 2012, un total de 338.805 pacientes fueron sometidos a apendicectomía abierta o laparoscópica por
apendicitis aguda, de los cuales, 794 (0,26%) habían tenido diagnóstico de VIH. No hubo diferencias entre los pacientes
con VIH y los controles en la edad media (P = 0,2466).

No obstante, los pacientes con VIH tuvieron una probabilidad mayor de ser hombres (81,7% vs 52,8%, P < 0,0001), de
raza negra (27,8% vs 7,3%, P < 0,0001), residentes en el cuartilo más bajo de ingresos (35,6% vs 22,6%, P < 0,0001) y
teniendo Medicaid (21,5% vs 11,0%, P < 0,0001) o Medicare (15,4% vs 12,3%, P < 0,0001). Los pacientes con VIH
tuvieron también puntajes de comorbilidad de Elixhauser más elevados.

Se observaron 497 pacientes (0,15%) que tenían diagnóstico de SIDA. Esa cohorte tendió a tener más edad,
comparada con el control (mediana 44,0 vs 39,0 años, P < 0,0001), tuvo también una mayor probabilidad de estar
integrada por hombres (81,0% vs 52,8%), de raza negra (33,3% vs 7,3%), residir en el cuartilo más bajo de ingresos
(36,6% vs 22,6%, P < 0,0001) y tener Medicaid (26,2% vs 11,0%, P < 0,0001) o Medicare (26,4% vs 12,3%, P <
0,0001). Los pacientes con SIDA tuvieron también un puntaje Elixhauser de comorbilidad mayor en comparación con la
cohorte de control.

No hubo mortalidad en la cohorte con VIH. La comparación sin ajustar entre las cohortes con VIH y de control no
demostró diferencias estadísticamente significativas en el total de cargos hospitalarios, duración de la estadía o
complicaciones postoperatorias. Similarmente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los
resultados después de efectuar el análisis multivariable.

La comparación sin ajustar entre las cohortes con SIDA y la de control reveló cargos hospitalarios totales más grandes
en la cohorte con SIDA (mediana u$s 34.516 vs u$s 22.962, P < 0,0001), mayor duración de la estadía hospitalaria
(mediana 4 vs 2 días, P < 0,0001), tasas mayores de complicaciones mecánicas (2,01% vs 0,54%, P < 0,0001) y tasas
aumentadas de infecciones postoperatorias (7,65% vs 2,99%, P < 0,0001). Page 2 / 4
en la cohorte con SIDA (mediana u$s 34.516 vs u$s 22.962, P < 0,0001), mayor duración de la estadía hospitalaria
(mediana 4 vs 2 días, P < 0,0001), tasas mayores de complicaciones mecánicas (2,01% vs 0,54%, P < 0,0001) y tasas
aumentadas de infecciones postoperatorias (7,65% vs 2,99%, P < 0,0001).

El análisis multivariable reveló que los pacientes con SIDA tuvieron un riesgo mayor de infecciones postoperatorias
(odds ratio: 2,12; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,44­3,13; P = 0,0002), pero no para las complicaciones mecánicas.
Después de ajustar por todas las variables de riesgo, los pacientes con SIDA tuvieron proporcionalmente una duración
mayor de la estadía hospitalaria (tasa de incidencia de 1,4; 95% IC: 1,37­1,57; P < 0,0001).

De igual modo, después de ajustar por todas las variables de riesgo, los cargos hospitalarios totales fuero mayores con
la transformación logarítmica de regresión lineal, mostrado que los pacientes con SIDA tuvieron cargos hospitalarios
16% más altos (95% IC: 10­23%; P < 0,0001) en comparación con la cohorte de control.

► Discusión

Esta es la serie más grande que investiga los resultados de la apendicitis en los pacientes con
VIH

Con los avances en la terapia médica, la cantidad de pacientes con VIH está en aumento. En este estudio retrospectivo
en una base grande de datos en los EEUU, de los resultados a corto plazo después de la admisión por apendicitis
aguda requiriendo una apendicectomía, los autores encontraron que los pacientes con VIH no tenían ninguna diferencia
en su riesgo de complicaciones a corto plazo o en la mortalidad. Esa cohorte difirió de los controles sólo en una mayor
duración de la estadía hospitalaria. Eso permaneció después de ajustar por potenciales factores de confusión,
incluyendo edad, sexo, raza, seguro médico, comorbilidades y abordaje quirúrgico.

En contraste, en los pacientes con SIDA fue significativamente peor que en los pacientes de control. Esa cohorte tuvo un
aumento en las infecciones postoperatorias, complicaciones digestivas y duración de la estadía. Este dato es relevante
para los cirujanos que están proyectando la atención a un número cada vez mayor de pacientes con VIH.

Han existido varios estudios previos sobre los resultados perioperatorios de pacientes con VIH, aunque sus datos son
conflictivos. Se han reportado grandes tasas de complicaciones para el reemplazo total de cadera y la artroplastia de
rodilla, sin diferencias en el riesgo para los pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral [13­15].

Se ha encontrado en los pacientes con VIH que fueron sometidos a prostatectomía una tasa aumentada de transfusiones
y de íleo [16]. Ninguno de esos estudios diferenció a aquellos con VIH pero sin SIDA, de aquellos con SIDA.

Varios estudios han investigado también los resultados de la cirugía abdominal en pacientes con VIH. Una revisión
retrospectiva de 43 laparotomías reportó una tasa aumentada de complicaciones entre los pacientes con recuento CD4
< 200. Asimismo, la mortalidad fue del 9% en el grupo con VIH y 38% en el grupo con SIDA [17]. Un estudio transversal
en Tanzania de pacientes sometidos a apendicectomía, mostró un aumento en las complicaciones entre los pacientes
con VIH, pero no estratificó los análisis en pacientes con y sin SIDA [6].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esta es la serie más grande que investiga los resultados de la
apendicitis en los pacientes con VIH. Adicionalmente, en el estudio de la población de pacientes que es VIH positiva
pero que no progresó al SIDA, observaron a una población que no parece estar en riesgo de complicaciones
aumentadas.

La única diferencia significativa entre los pacientes con VIH (pero sin SIDA) y los controles, es un aumento en la duración
de la estadía. Eso se debe quizás a un aumento en las precauciones tomadas en esa población, las que pueden no ser
necesarias según los presentes hallazgos. Los autores reconocen que este estudio tiene varias limitaciones.

Primero, los datos de la NIS están restringidos a los diagnósticos registrados durante la admisión hospitalaria primaria
de cada paciente y, por lo tanto, faltan datos sobre los resultados a largo plazo, incluyendo readmisión, mortalidad dentro
de los 30 días y complicaciones.

Segundo, los casos leves de apendicitis, que fueron manejados de manera ambulatoria, no son capturados por esa
base de datos de internados.

Tercero, la codificación del ICD­9­CM limitó la posibilidad de tomar en cuenta las diferencias en la presentación clínica y
evolución hospitalaria, incluyendo la condición médica preoperatoria, gravedad de la apendicitis y de las
complicaciones, y la causa de muerte.

Cuarto, la variabilidad en las prácticas de codificación puede conducir a casos no documentados de VIH/SIDA en el
grupo control. Asimismo, se careció de datos sobre cargas virales y recuentos de CD4+ entre los pacientes con VIH,
para estratificar por la severidad de la enfermedad.

Finalmente, este estudio es observacional y no se pude descartar el efecto residual de factores de confusión sobre los
resultados.

Este estudio también tiene muchas fortalezas. Es representativo de las admisiones a nivel nacional en los EEUU durante
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8 años, lo que hace que los datos sean altamente generalizables. Segundo, el tamaño grande de la muestra de datos
Este estudio también tiene muchas fortalezas. Es representativo de las admisiones a nivel nacional en los EEUU durante
8 años, lo que hace que los datos sean altamente generalizables. Segundo, el tamaño grande de la muestra de datos
aumenta el poder estadístico y disminuye la probabilidad de cometer un error de tipo 2. Tercero, se pudo controlar los
modelos estadísticos para los efectos de potenciales factores de confusión, incluyendo edad, sexo, raza y condiciones
de comorbilidad.

En conclusión, se encontró que los pacientes con VIH que fueron sometidos a apendicectomía por apendicitis aguda
no tuvieron diferencias en la mortalidad o en las complicaciones, comparados con los pacientes sin la enfermedad,
mientras que la cohorte con SIDA tuvo una tasa aumentada de complicaciones. No obstante, esos pacientes estuvieron
sujetos a estadías más prolongadas.

Estos datos pueden ayudar también a los cirujanos guiando la toma de decisiones en esa población de pacientes.
Estudios futuros deberían investigar los resultados a largo plazo de la apendicectomía dentro de esa población de
pacientes, buscando aumentar la comprensión sobre las relacione entre VIH, SIDA, TARAA y resultados de la operación.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Referencias bibliográficas
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