Miedo, Ansiedad y Neurociencias

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Using Neuroscience to Help Understand Fear and Anxiety: A Two-System Framework
de
LeDoux J, Pine D
integrantes de
University of New York, Nueva York, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 11 páginas, fue editado por
American Journal of Psychiatry
173(11):1083-1093, Nov 2016

El entramado conceptual de dos sistemas neurales diferentes de respuesta a

la percepción de una amenaza, uno que origina las sensaciones conscientes
y el otro que controla las respuestas conductuales y fisiológicas, aporta
una nueva heurística para la investigación básica, clínica y translacional
de los trastornos de ansiedad.

Introducción y objetivos tas defensivas” y “ajustes fisiológicos defensivos” a las corres-

Las neurociencias básicas han hecho grandes progresos en las
décadas recientes. Una de las áreas principales de progreso ha
sido la del conocimiento sobre los mecanismos cerebrales de de-
tección y de respuesta a las amenazas. Las investigaciones han
mostrado patrones comparables de relaciones entre el cerebro y
la conducta para el procesamiento de las situaciones de amenaza
en todos los mamíferos, incluida la especie humana. Se cree que
la alteración del procesamiento de las situaciones de amenaza
es un factor clave en los trastornos que involucran el miedo y la
ansiedad.
El avance en las investigaciones, sin embargo, no se ha tra-
ducido aún en una mejoría significativa en la práctica clínica ni
en mejores resultados terapéuticos. Los autores de esta revisión
proponen una reformulación conceptual para transformar los
avances de la investigación en beneficios en el terreno clínico.
Para ello, instan a reconocer una distinción entre los dos tipos
de respuestas desencadenadas por la situación de amenaza: las
respuestas conductuales (con sus cambios fisiológicos y conduc-
tuales), y las sensaciones conscientes, reflejadas en los reportes
subjetivos de miedo y de ansiedad.
Tradicionalmente se ha considerado que existe en el cerebro de
los mamíferos un sistema de respuesta al miedo, el cual, en pre-
sencia de una amenaza, genera tanto la sensación consciente de
“miedo” como las respuestas conductuales y fisiológicas caracte-
rísticas de esta experiencia. Los autores proponen, en cambio, un
entramado conceptual de 2 sistemas de respuesta a la percepción
de una amenaza, uno que origina las sensaciones conscientes, y
otro que controla las respuestas conductuales y fisiológicas. El
primer sistema involucra principalmente las áreas corticales, y
el segundo las regiones subcorticales, especialmente el núcleo
amigdalino. Si bien esta clasificación binaria puede resultar sim-
plista, el objetivo de los autores de esta revisión fue realizar una
exposición translacional de los mecanismos cerebrales que regu-
lan las respuestas de miedo y de ansiedad.
 
Terminología
Los términos “miedo” y “ansiedad” son usados de muchas
maneras. “Miedo” puede referirse a un estado subjetivo (sen-
sación que se experimenta ante una amenaza), a las respuestas
conductuales (expresiones faciales, parálisis, huida, rechazo), o
a los cambios fisiológicos que acompañan estos estados. El uso
del mismo término implica la presunción de un circuito neural
común. Los autores expresan que esta presunción es incorrecta
y proponen, en cambio utilizar los términos “miedo” y “ansie-
dad” para designar exclusivamente los sentimientos subjetivos
correspondientes, y denominar “circuitos defensivos”, “conduc-
pondientes respuestas cerebrales y fisiológicas ante situaciones
de amenaza.
Por otro lado, aun los términos miedo y ansiedad son a veces
utilizados en forma confusa. Los autores proponen usar “miedo”
para describir las sensaciones que ocurren cuando la amenaza es
inminente o inmediatoa y reservar “ansiedad” para describir las
sensaciones cuando la fuente de la amenaza es incierta o está
lejos en el espacio o en el tiempo.
 
El circuito innato del miedo
Se afirma a menudo que el miedo es una función innata de los
centros cerebrales subcorticales de los mamíferos, especialmente
del sistema límbico, y más precisamente, del núcleo amigdalino.
Una situación de amenaza activa el núcleo lateral de la amígdala
y se inicia un circuito de respuesta que incluye reacciones con-
ductuales defensivas (inmovilización y retirada) y reacciones fisio-
lógicas de defensa. Si bien los circuitos neurales involucrados son
subcorticales, participan también ciertas áreas corticales, como
la corteza prefrontal ventromedial y el hipocampo. Las personas
con daños en la zona del núcleo amigdalino tienden a no pre-
sentar reacciones corporales a las amenazas. Los pacientes con
ansiedad muestran una activación exagerada de este núcleo. El
núcleo accumbens ha sido también implicado en acciones defen-
sivas en los seres humanos. Las áreas corticales mediales regulan
por disminución al núcleo amigdalino en personas sanas; esta
capacidad está disminuida en los trastornos de ansiedad. Estudios
recientes en animales han involucrado al núcleo del lecho de la
estría terminal, un área dentro del complejo amigdalino, en la in-
hibición conductual y en la evaluación del riesgo ante situaciones
de amenaza.
Algunos investigadores de las neurociencias sostienen que las
emociones no son experiencias subjetivas sino estados fisiológi-
cos centrales (“estados centrales”), que intervienen entre los es-
tímulos disparadores y las respuestas conductuales y fisiológicas.
Los autores indican que el hecho que un área cerebral (como el
núcleo amigdalino) controle las respuestas conductuales y fisio-
lógicas a las amenazas no significa que la experiencia del miedo
surja de esta misma área. Varios hallazgos de investigación apo-
yan esta observación. En primer lugar, se sabe desde hace mucho
tiempo que las experiencias subjetivas de miedo y de ansiedad
no se correlacionan bien con mediciones objetivas de respuestas
conductuales y fisiológicas, como sería esperable si ambos fenó-
menos estuvieran controlados por el mismo circuito neural. En
segundo lugar, los pacientes con lesiones del núcleo amigdalino
pueden sentir miedo, pánico y dolor. En tercer lugar, las ame-
nazas presentadas en forma subliminal aumentan la actividad
amigdalina y desencadenan respuestas fisiológicas periféricas,
aun cuando el sujeto permanezca inconsciente del estímulo y no
experimente miedo. Finalmente, los pacientes con lesiones de la
corteza visual derecha, que pierden la capacidad de experimen-
tar en forma consciente los estímulos en su hemicampo visual
izquierdo, aun así, presentan respuestas amigdalinas, sin percibir
conscientemente el estímulo y sin sentir miedo.
Los autores resumen estas observaciones con la conclusión
que el núcleo amigdalino no es en sí mismo responsable de la
experiencia del miedo, sino que más bien detecta y responde a
las amenazas inminentes. Contribuye a la experiencia del miedo
indirectamente, pero no es el centro de origen de esta sensación.
De la misma manera, los autores sostienen que el núcleo del le-
cho de la estría terminal no es en sí mismo el responsable de la
experiencia de la ansiedad, sino una parte del circuito innato de
defensa, que detecta y procesa las amenazas inciertas.
 
Circuitos corticales y experiencias conscientes
La investigación en neurociencias ha hecho importantes avan-
ces para dilucidar las bases de la experiencia subjetiva. Los autores
de esta revisión asumen que las experiencias conscientes derivan
de procesos no conscientes, que permiten que las regiones cor-
ticales re-representen la información de niveles inferiores, y que
habiliten la representación consciente de procesos no conscientes
relacionados con estímulos externos. Los autores proponen que
las sensaciones subjetivas de miedo o de ansiedad no son pro-
ductos de circuitos subcorticales, sino de circuitos de orden ele-
vado en la corteza asociativa, responsable de procesos cognitivos
como la atención y la memoria de trabajo. Estas áreas corticales
incluyen la corteza prefrontal medial, la corteza prefrontal lateral
y la neocorteza parietal. Se cree que las áreas prefrontales late-
rales son especialmente importantes en los primates, incluido el
hombre.
Otra región frontal, la ínsula, ha sido también implicada en la
experiencia consciente de las sensaciones somáticas. Se piensa
que esta área es particularmente relevante en el procesamiento
de señales de perturbaciones fisiológicas y de formas de ansiedad
iniciadas por estímulos propioceptivos. En el campo de los estí-
mulos visuales, se sabe que en su procesamiento están involucra-
dos circuitos prefrontales y circuitos parietales.
Existen dos teorías principales que proponen modos diferentes
de explicar cómo la arquitectura neural da lugar a la experiencia
consciente. En la teoría del espacio global de trabajo, la expe-
riencia subjetiva emerge de circuitos reentrantes ampliamente
distribuidos, especialmente en las áreas prefrontales. En la teoría
del orden superior, la experiencia subjetiva surge de un circuito
neural más limitado, que procesa información proveniente de cir-
cuitos inferiores. La memoria de trabajo puede contribuir al esta-
do de consciencia, pero también puede estar activa sin generar
contenido consciente. Para que se active la representación cogni-
tiva es necesario que participe la corteza frontal. La identificación
de los procesos cognitivos que se acompañan de autoconsciencia
es un desafío actual para la investigación neurocognitiva.
La participación del núcleo amigdalino en la respuesta a una
amenaza, aun cuando el sujeto no esté consciente y no reporte
sensación de miedo, tiene dos implicancias importantes: que los
procesos del núcleo amigdalino son disociables del estado cons-
ciente, y que el estado de consciencia a la amenaza aparece de
la misma manera que lo hacen los estímulos no emocionales. A
partir de estas implicancias, los autores proponen la hipótesis
que tanto los estados de consciencia emocionales como los no
emocionales se originan en redes neurales corticales. En esta hi-
pótesis, la diferencia entre los dos estados de consciencia refleja
diferentes tipos de impulsos aferentes a la red neural. Los impul-
sos requeridos para producir una emoción a partir de un estímulo
de amenaza son más elaborados que aquellos requeridos para un
estímulo no amenazante.
Los seres humanos pueden también sentir miedo o ansiedad por
preocupaciones existenciales, como el sentido de la vida y la even-
tualidad de la muerte. La hipótesis de dos sistemas de respuesta
puede incluir las distintas manifestaciones de miedo/ansiedad en
las personas. Estos sistemas pueden también explicar por qué los
niños pequeños reaccionan emocionalmente aun antes de poder
reportar sus emociones. El desarrollo de la capacidad lingüística
está íntimamente ligado a la categorización de la experiencia y
afecta la forma en que se expresan las emociones en las diferen-
tes etapas madurativas.
Los autores expresan también que la visión propuesta de dos
sistemas explica por qué es difícil inferir mecanismos neurocog-
nitivos humanos a partir de la investigación con animales, y por
qué no se ha alcanzado un desarrollo efectivo en la farmacología
terapéutica de los trastornos de miedo/ansiedad.
 
Estancamiento del progreso en el desarrollo terapéutico
Los autores manifiestan que el concepto del entramado de dos
sistemas permitirá el desarrollo de mejores tratamientos farma-
cológicos y de mejores abordajes psicoterapéuticos. La industria
farmacéutica ha disminuido en los últimos años su interés en el
desarrollo de nuevos psicofármacos, detrás de la idea de que la
probabilidad de descubrir nuevos tratamientos es baja. La estra-
tegia habitual para el desarrollo de nuevos psicofármacos ha sido
estudiar las respuestas conductuales en modelos animales, prin-
cipalmente roedores, pero los resultados no han sido completa-
mente satisfactorios.
Los autores indican que la decepción con los resultados refleja
la presunción equivocada que existe un circuito neural común
para las respuestas defensivas y para los sentimientos de miedo/
ansiedad, y que los fármacos que inhiben los comportamientos
defensivos en animales son efectivos para disminuir el miedo y
la ansiedad. Las respuestas parciales a los ansiolíticos (benzodia-
zepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
[ISRS]) pueden reflejar acciones farmacológicas fragmentadas en
los circuitos corticales y en los circuitos subcorticales, aunque esto
se desconoce con precisión.
En general, los clínicos juzgan el éxito de un tratamiento sobre
la base del grado de mejoría subjetiva del paciente. Los autores
resaltan que el concepto de utilizar un agente que disminuye las
respuestas conductuales defensivas en animales para disminuir el
miedo o la ansiedad en humanos necesita revalorarse, ya que la
inhibición conductual no debe confundirse con un efecto ansio-
lítico. Aunque las benzodiazepinas y los ISRS pueden hacer que
algunos pacientes se sientan menos ansiosos, esto puede deberse
a un debilitamiento general de la capacidad emotiva, de la aten-
ción, de la memoria y de los procesos cognitivos. Los ansiolíticos
actualmente disponibles pueden ser vistos como herramientas
poco afinadas con amplios efectos secundarios. Los investigado-
res se preguntan si, en definitiva, es posible actuar farmacoló-
gicamente solo sobre la ansiedad y el miedo sin influir sobre las
capacidades cognitivas o emocionales.
Los autores de la revisión señalan dos caminos complementa-
rios para mejorar los resultados de los tratamientos: la adaptación
de los tratamientos existentes para aumentar su impacto, y la
personalización de los tratamientos a los pacientes individuales.
 
Conclusiones
El entramado conceptual de dos sistemas neurales diferentes de
respuesta a la percepción de una amenaza, uno que origina las
sensaciones conscientes y el otro que controla las respuestas con-
ductuales y fisiológicas, aporta una nueva heurística para la investi-
gación básica, clínica y translacional de los trastornos de ansiedad.
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