Justificación de la radiografía simple de senos paranasales

en la sinusitis. Controversia acerca de la necesidad de

pruebas radiológicas en su diagnóstico.

Poster no.: S-0759

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: C. Santos Montón, D. Garcia Casado, T. González de la Huebra
Labrador, P. A. Chaparro García, A. Herrero Hernandez, A.
Framiñan de Miguel; Salamanca/ES
Palabras clave: Oído / Nariz / Garganta, Radiografía simple
DOI: 10.1594/seram2012/S-0759

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 19
Objetivo docente

Realizar una revisión sobre la justificación de la radiografía simple en el diagnóstico de

pacientes con juicio clínico de rinosinusitis

Revisión del tema

Definición

La rinosinusitis se define como la inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y de

los senos paranasales. Es preferible el término de rinosinusitis al de sinusitis ya que
raramente ocurre la inflamación de los senos sin la inflamación de la mucosa nasal.

Según la duración de los síntomas se puede clasificar en aguda (si dura menos de
4 semanas), subaguda (cuya duración se encuentra entre 4 y 12 semanas) y crónica
(aquella que se prolonga más de 12 semanas en el tiempo). La presencia de niveles
hidroaéreos o la ocupación completa de un seno orientan hacia un proceso agudo, sin
embargo signos como el engrosamiento de la mucosa, la remodelación ósea, la poliposis
o los quistes de retención de moco nos indicarán un proceso crónico.

Etiopatogenia

La mayoría de las rinosinusitis están producidas por virus y están asociadas a una
infección de vías respiratorias altas. Rinovirus, virus de la gripe y parainfluenza son los
principales agentes patógenos. Dentro de las bacterias las causantes de rinosinusitis
aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
y Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias son las
principales responsables de las sinusitis crónicas.

Diagnóstico

El diagnóstico tanto en niños como adultos depende de la historia clínica y del examen
físico.

En 1997 la Task Force of Rhinosinusitis desarrolló una serie de criterios mayores y

menores para el diagnóstico de la rinosinusitis. La presencia de 2 criterios mayores o 1
criterio mayor junto con 2 criterios menores es generalmente suficiente para establecer
el diagnóstico. La aplicación de esta definición ha supuesto un 87,7% de sensibilidad
para el diagnóstico de la rinosinusitis. Ver Tabla 1.

Página 2 de 19
Criterios mayores Criterios menores
Secreción nasal Fiebre

Congestión nasal Tos

Presión/dolor facial Astenia

Goteo nasal Dolor dental

Hiposmia/anosmia Plenitud/dolor oídos

Tabla 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE RINOSINUSITIS

Radiografía simple

El estudio mediante radiología convencional de la rinosinusitis incluye la proyección de

Waters u occipitomentoniana para el estudio de los senos maxilares mientras que para
la visualización de los senos frontales y etmoidales se prefiere la proyección de Caldwell
o anteroposterior (Fig. 1).

Se consideran criterios radiológicos para definir la rinosinusitis (Fig. 2 y Fig. 3):

-3 mm de engrosamiento mucoperióstico

-nivel hidroaéreo

-completa opacificación del seno afecto

El precio, la escasa radiación y la portabilidad hacen de la radiografía simple una técnica

sencilla y de fácil acceso; sin embargo su baja sensibilidad en el diagnóstico de la
rinosinusitis es su principal inconveniente.

Según un estudio de Konen y cols. la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico

de la patología del seno maxilar mediante radiografía simple fue del 67,7% y 87,6%
respectivamente, tomando el TC como técnica gold standard. Los valores predictivos
positivos y negativos fueron del 82.5% y del 76.9% respectivamente. La sensibilidad para
los senos etmoidales, frontal y esfenoidal fue significativamente menor; del 0 a 58,9%,
1,9% al 54% y 0 a 3,8% respectivamente.

Por lo tanto una radiografía negativa no descarta el diagnóstico de rinosinusitis, siendo

el seno maxilar el que presenta una mayor sensibilidad (de hasta un 80% para Hagtvedt
T y cols).

Página 3 de 19
El considerar el engrosamiento mucoso como criterio supone un aumento de la
sensibilidad (el 90% de los pacientes con sinusitis lo presentan) pero es menos
específico que la opacificación de un seno (en un 60% de los pacientes)

También hay que considerar que en niños de hasta tres años existen falsas
opacificaciones debido al escaso desarrollo de los senos paranasales y el engrosamiento
de la mucosa puede no ser indicativo de patología (Fig. 4).

Otra limitación de la radiografía simple es la pobre visualización de los espacios aéreos

etmoidales y la dificultad de diferenciación entre infección, tumor y pólipo en un seno
opacificado.

Los lavados sinusales, la posición en decúbito prolongada más de 24 horas, la existencia

de un traumatismo contuso que desgarre la mucosa sinusal, el barotrauma y los
trastornos de coagulación pueden asociarse a la presencia de niveles hidroaéreos.

TAC

La principal función del TC es la definición exacta de la anatomía de los senos antes

de la cirugía así como ayudar al diagnóstico y tratamiento de las sinusitis crónicas
o recurrentes (Figs. 5, 6 y 7). Se recomienda la reconstrucción del estudio en cortes
coronales ya que ayudan en la programación del acto quirúrgico y permiten evaluar la
relación entre el cerebro y el techo del etmoides (Fig. 8). El estudio mediante tomografía
está limitado por la escasa diferenciación de estructuras de tejidos blandos y la mayor
dosis de radiación por estudio.

Generalmente un TC sin contraste intravenoso es suficiente, excepto para las sinusitis

agudas complicadas (como los abscesos o celulitis periorbitarias) (Fig. 9). Los hallazgos
en el TC deben ser interpretados junto con la clínica y los hallazgos endoscópicos debido
a la alta tasa de falsos positivos. Hasta un 40% de los adultos asintomáticos presentan
anormalidades en los TC de senos paranasales, y un 80% de ellos padecen infecciones
de vías respiratorias altas.

RM

La RM permite mayor diferenciación de estructuras de tejidos blandos en los senos

paranasales y en las cavidades adyacentes a la órbita. La intensidad de señal de las
secreciones puede orientar sobre la composición de las mismas ya que a una mayor
concentración de proteínas aumentará la intensidad en secuencias potenciadas en T1
disminuyendo en las secuencias T2; pudiendo caracterizar de esta forma la lesión y el
tiempo de evolución (Figs 10 y 11).

Página 4 de 19
La RM con contraste de gadolinio es usada generalmente en casos de sospecha de
neoplasias o infecciones agresivas. Sin embargo no tiene ventajas sobre el TC en la
evaluación de la sinusitis sin complicaciones.

Entre sus desventajas se encuentran la alta tasa de falsos positivos, la baja calidad en
la imagen ósea, el coste y el tiempo.

Ecografía

La ecografía ha tenido una utilidad limitada en el diagnóstico de la rinosinusitis

debido a su variabilidad inter-operador y su menor eficacia respecto a otras técnicas,
empleándose casi exclusivamente en el caso de mujeres embarazadas o para
determinar la cantidad de secreciones retenidas.

Indicaciones

La American College of Radiology establece una guía basada en la evidencia sobre la

necesidad de pruebas diagnósticas para cada condición clínica especificando el grado
de indicación y el nivel de radiación relativo. En el caso de la rinosinusitis, la radiografía
simple no estaría indicada en ninguno de los 4 casos expuestos: rinosinusitis agudas,
subagudas, crónicas,ni en personas inmunodeprimidas; siendo la TC la técnica de
elección en caso de complicación, cronicidad o estado de inmunodeficiencia . Ver tablas
2-5:

Técnica radiológica Puntuación* Comentarios Nivel de radiación

relativo**
TC senos nasales 5 La mayoría de los ##
sin contraste episodios se basan
en un diagnóstico
clínico. Puede
estar indicada si se
sospecha sinusitis
frontal o esfenoidal
o el diagnóstico es
incierto
RM cabeza y 4 Puede ser útil para 0
senos paranasales el diagnóstico
sin contraste diferencial de
cefaleas

Página 5 de 19
TC senos nasales 2 ##
con contraste
RM cabeza y senos 2 Podría ser útil 0
paranasales sin y para el diagnóstico
con contraste diferencial de
cefaleas
Radiografía 1 #
simple de senos
paranasales
Tabla 2. Rinosinusitis aguda o subaguda sin evidencia de complicaciones

Técnica radiológica Puntuación* Comentarios Nivel de radiación

relativo**
TAC senos nasales 7 Estos pacientes ##
sin contraste presentan alto
riesgo de sinusitis
fúngica invasiva
RM cabeza y 6 0
senos paranasales
sin contraste
TC senos nasales 4 ##
con contraste
RM cabeza y senos 4 0
paranasales sin y
con contraste
Radiografía 1 #
simple de senos
paranasales
Tabla 3. Rinosinusitis aguda y subaguda en un paciente inmunodeprimido

Técnica radiológica Puntuación* Comentarios Nivel de radiación

relativo**
TC senos 9 TC y RM son ##
paranasales y exámenes
órbita sin contraste complementarios
RM cabeza y senos 9 TC y RM son 0
paranasales sin y exámenes
con contraste complementarios

Página 6 de 19
TC senos 8 Puede ser ##
paranasales y apropiado si es el
órbita con contraste único estudio que
se puede realizar.
RM cabeza y senos 7 Si el paciente no 0
paranasales sin tolera el gadolinio
contraste
Radiografía 1 #
simple de senos
paranasales
Tabla 4. Rinosinusitis aguda o subaguda con complicaciones orbitarias y/o déficit
neurológico

Técnica radiológica Puntuación* Comentarios Nivel de radiación

relativo**
TAC senos nasales 9 Se realiza como ##
sin contraste protocolo del acto
quirúrgico
TAC senos nasales 4 ##
con contraste
RM cabeza y senos 3 0
paranasales sin y
con contraste
RM cabeza y senos 2 0
paranasales sin
contraste
Radiografía 1 Puede estar #
simple de senos indicada para
paranasales la planificación
del seno frontal
obliterado
Tabla 5. Rinosinusitis aguda recidivante o crónica (posible candidato a cirugía)

*: Valoración: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9

Generalmente apropiado

** Nivel radiación: # <0.1 mSv de dosis estimada en adulto (<0.03 mSv de dosis estimada
en niños) # # 0.1-1 mSv de dosis estimada en adultos (0.03-0.3 mSv de dosis estimada
en niños)

Página 7 de 19
La Comisión Europea y expertos europeos en Radiología y Medicina Nuclear, junto con
el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido elaboraron y publicaron en el 2000 una
guía titulada "Criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la
imagen". En esta guía se considera la radiografía de los senos paranasales como una
prueba no sistemáticamente indicada con un grado de evidencia B (basado en sólidos
estudios experimentales o de observación)

Images for this section:

Página 8 de 19
Página 9 de 19
Fig. 1: Radiografía de senos paranasales: anatomía normal.

Fig. 2: Nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo en paciente con clínica de sinusitis.

Página 10 de 19
Fig. 3: Opacificación del seno maxilar derecho en un paciente con síntomas de sinusitis.

Página 11 de 19
Fig. 4: Niño de 4 años con senos maxilares parcialmente desarrollados.

Página 12 de 19
Fig. 5: Ocupación de celdillas etmoidales por material de densidad de partes blandas.

Página 13 de 19
Fig. 6: Ocupación de ambos senos maxilares por material de densidad de partes
blandas.

Página 14 de 19
Fig. 7: Ocupación de seno esfenoidal por material de densidad de partes blandas.

Página 15 de 19
Fig. 8: Reconstrucción coronal de TC. Ocupación de seno esfenoidal izquierdo.

Fig. 9: Cortes axiales consecutivos de TC en paciente con destrucción ósea del seno
frontal por infección fúngica.

Página 16 de 19
Fig. 10: Ocupación de ambos senos maxilares por material hiperintenso en T2
compatible con el diagnóstico de sinusitis aguda

Página 17 de 19
Fig. 11: Seno esfenoidal ocupado por material hiperintenso en T1 compatible con un
cuadro de sinusitis crónica.

Página 18 de 19
Conclusiones

Aún siendo la radiografía simple un método muy demandado en la actualidad, queda

demostrado su baja sensibilidad para la detección de cambios radiológicos de los
senos frontales, esfenoidal y etmoidales, presentando una mayor sensibilidad en el caso
del seno maxilar. Creemos por tanto que la realización de una prueba radiológica en
pacientes con clínica evidente no está justificada, puesto que es la presencia de síntomas
lo que indica la necesidad de tratamiento médico. Se recurrirá al TC como técnica de
elección ante la persistencia de clínica pese al tratamiento, previo a la cirugía o la
asociación de complicaciones orbitarias y del SNC.

Página 19 de 19