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Contenidos
– El corazón insuficiente
– Insuficiencia cardíaca diastólica versus sistólica
– Activación neuroendocrina
– Sistema nervioso simpático
– Sistema renina-angiotensina-aldosterona
– Arginina-vasopresina
– Endotelinas
– Péptidos natriuréticos
– Citocinas inflamatorias
– Retención de sodio y agua
– Cambios pulmonares
– Periferia
– Conceptos teóricos y utilidad práctica
– Referencias
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Abreviaturas
AVP Arginina-vasopresina IC Insuficiencia cardíaca
β
Bβ Bloqueantes beta IECA Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
BNP Péptido natriurético cerebral PCWP Presión capilar pulmonar wedge
ET Endotelina SNS Sistema nervioso simpático
FC Frecuencia cardíaca SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Fey Fracción de eyección α
TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa
IAM Infarto agudo de miocardio
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
1
Coordinadora de la Sección Insuficiencia Cardíaca. División Cardiología. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”
2
Coordinadora de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco Fundación Favaloro
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
2 – Módulo 1 – Fascículo Nº 1 – 2007
plazo del miocardio del ventrículo derecho por tejido fibrograso. El Fig. 5. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cámaras
ventrículo izquierdo presenta disfunción sistólica leve. Las puntas apical de un paciente con una miocardiopatía dilatada isquémico-
de flecha señalan una dilatación localizada en la pared libre del necrótica con disfunción sistólica grave (fracción de eyección:
ventrículo derecho generada por el reemplazo del tejido muscular 25%). Se observan acinesia septal, apical y lateral medioapical.
por tejido fibrograso y las flechas, la acinesia parietal. Las flechas señalan la región acinética.
Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 3
cremento de la frecuencia cardíaca (FC), lo cual Fig. 6. Ecocardiograma bidimensional. Vista de cuatro cámaras
a su vez da por resultado un aumento de la pos- apical en un paciente con miocardiopatía dilatada con insuficiencia
cardíaca descompensada con hipocinesia generalizada y disfunción
carga, de la presión de fin de diástole y la presión sistólica biventricular grave. La insuficiencia tricuspídea se utiliza
capilar pulmonar y, por consiguiente, de la de- para medir la presión sistólica pulmonar.
manda miocárdica con reducción del gasto car-
díaco y de la perfusión tisular. Esto promueve la
activación del sistema renina-angiotensina- servada o IC diastólica y se atribuye a anormali-
aldosterona (SRAA), que aumenta el volumen dades de la función diastólica, a pesar de que el
vascular con el consecuente desarrollo de un cír- mecanismo exacto se encuentra en debate. IC con
culo vicioso autoperpetuable, que genera mayor Fey preservada parece ser el término preferido
activación del SNS. por el American College of Cardiology y la Ame-
La arginina-vasopresina (AVP) tiene de por rican Heart Association; no obstante, la expre-
sí efectos cardiovasculares que pueden empeorar sión IC diastólica describe la característica
la IC: hemodinámicos (aumento de la resistencia fisiopatológica dominante que subyace.
vascular sistémica y de la presión capilar pulmo- –––––––––––––––––––––––––––––––––
nar, disminución del volumen sistólico y del gas- Se denomina IC con Fey preservada o IC diastólica
to cardíaco), sobre los cardiomiocitos (estimulan- a la que presenta signos y síntomas de IC con Fey
do la hipertrofia celular y posiblemente el depó- > 50%.
sito de colágeno y fibrosis) y efectos neurohor- –––––––––––––––––––––––––––––––––
monales potenciando el efecto de la noradrenalina Bhatia y cols. encontraron que un tercio de
y la angiotensina II. los pacientes ingresados por un primer episodio
La congestión persistente o recurrente puede de IC y a quienes se les midió la función ventri-
dañar al miocardio y causar isquemia subendo- cular tenían Fey > 50%. La mayoría fueron mu-
cárdica, exacerbación repetida del estrés parietal, jeres, de edad más avanzada, con historia de
mayor activación neurohormonal, a través de la hipertensión y con una incidencia mayor de
vía endógena o inducida por los diuréticos. fibrilación auricular, a diferencia de aquellos con
Fey < 40%, que tuvieron una incidencia mayor
de diabetes, enfermedad coronaria e hiperlipi-
IC diastólica versus sistólica demia; lo cual refuerza el concepto de que el in-
___________
farto o la isquemia se presentan con más frecuen-
Clásicamente, la IC se considera un síndrome cia en la IC con Fey reducida.
asociado con dilatación cardíaca y alteración de A pesar de que hubo diferencias sutiles entre
la contractilidad (Figura 6). Pero un grupo de ambos grupos, los síntomas y los hallazgos físi-
pacientes presentan IC con Fey mayor del 50%. cos no fueron útiles para distinguir entre los dos
Esta entidad se ha denominado IC con Fey pre- tipos de IC. Los métodos complementarios, como
4 – Módulo 1 – Fascículo Nº 1 – 2007
Estimulación de
receptores b 1
200 yuxtaglomerulares
100
n=54 n=151 n=81
0 ARRITMIAS £ MVO2
control asintomática sintomática
insuficiencia cardíaca VASOCONSTRICCIÓN
!
Fig. 9. Correlación de los niveles de noradrenalina plasmática y la !
sintomatología. (Modificado de Circulation 1990;82:1724 [SOLVD]). Fig. 10. Efectos a largo plazo de las catecolaminas en la IC.
Aumento de la Retención de
RVS sodio y agua
Secreción
de aldosterona Bradicinina
!
! Fig. 12. Efectos beneficiosos que produce el bloqueo del SRAA en
Fig. 11. Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. distintos niveles.
Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 7
Péptidos natriuréticos
___________
Citocinas inflamatorias
El péptido natriurético auricular se sintetiza fun- ___________
damentalmente en las aurículas y en menor pro- El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una
porción en los ventrículos. Es liberado por la dis- citocina producida por los macrófagos, pero se
tensión auricular y en la IC aumenta por el in- encontró en el músculo liso vascular y en el cora-
cremento de las presiones auriculares. El péptido zón en situaciones de lesión cardíaca. Las concen-
natriurético cerebral (BNP) se sintetiza en los traciones plasmáticas de algunas citocinas, como
ventrículos y su concentración plasmática está el TNF-α, están aumentadas en pacientes con IC.(15)
aumentada en pacientes con IC.(12) Este factor deprime la función miocárdica e indu-
Los péptidos natriuréticos ejercen su acción ce apoptosis, que es uno de los mecanismos aso-
a nivel renal sobre el glomérulo y el túbulo colec- ciados con la pérdida de miocitos en la remode-
tor. En el glomérulo aumentan la tasa de filtra- lación ventricular. También aumenta la actividad
ción por vasoconstricción de la arteria eferente y catabólica e induce caquexia, lo cual contribuye a
la progresión del síndrome de IC(16) (Figura 14).
pg/ml
#
25
Activación Activación Daño tisular por
20 neurohumoral inmunológica radicales libres
15
10 * DETERIORO DE TEJIDOS
PERIFÉRICOS
5
0
Control NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Apoptosis Hipoperfusión Inactividad
! tisular periférica
Fig. 13. Relación directa entre los niveles de endotelina plasmática y
la clase funcional. *: p < 0,05 versus control, #: p < 0,05 versus !
NYHA III. (Modificado de Lerman y cols. J Am Coll Cardiol 1992; Fig. 14. Factores que promueven el deterioro de los tejidos
20:849-53). periféricos.
8 – Módulo 1 – Fascículo Nº 1 – 2007
Cuadro 3. Relación entre agua $ Tipo de hiponatremia Relación sodio/agua Condiciones clínicas
corporal total, sodio corporal
total y condiciones clínicas Hipervolémica Exceso de agua y sodio; Insuficiencia cardíaca crónica,
exceso de agua relativa al cirrosis, síndrome nefrótico,
sodio corporal insuficiencia renal
Euvolémica Exceso de agua; depósitos Síndrome de secreción inapropiada
de sodio normales o casi de hormona antidiurética, uso de
normales tiazidas, uso de hipoglucemiantes
orales
Hipovolémica Deficiencia absoluta de agua; Uso de diuréticos, nefropatía
exceso de agua relativa al perdedora de sal, vómitos, diarrea,
sodio corporal quemados
La hiponatremia también puede desarrollar- buir a la carga inspiratoria, dar por resultado un
se a partir del uso de diuréticos (particularmen- volumen pulmonar respiratorio bajo, limitar la in-
te en las mujeres y en los pacientes añosos). Los tromisión en el volumen de reserva inspiratorio
diuréticos tiazídicos son los involucrados con durante los períodos de incremento de la demanda
mayor frecuencia. ventilatoria y contribuir a los síntomas de disnea.(19)
Durante el ejercicio físico, la interacción car-
diopulmonar se hace más evidente. En individuos
Cambios pulmonares normales, con el ejercicio hay un incremento pro-
___________
gresivo de la ventilación debido al aumento del
La disfunción pulmonar puede evaluarse en tér- volumen corriente y de la frecuencia ventilatoria.
minos de mecánica pulmonar o de difusión de El volumen corriente se incrementa mayormen-
gases. La primera se ha estudiado durante mu- te al inicio del ejercicio, mientras que el aumen-
chos años, mientras que la segunda se ha anali- to de la frecuencia ventilatoria es más relevante
zado más recientemente. La disfunción pulmonar al aproximarse al ejercicio pico. Para un trabajo
aumenta en la medida en que la IC progresa. Es dado, los pacientes con IC muestran una ventila-
probable que esto se vincule con la retención ción mayor que los sujetos normales, un incre-
hidrosalina y el tamaño cardíaco. Se ha encon- mento progresivo de la frecuencia ventilatoria y
trado correlación entre el volumen del tórax ocu-
pado por el corazón agrandado y la función
pulmonar (Figura 15). La disfunción también
varía con la posición del cuerpo y es peor en el
decúbito lateral. A mayor tamaño cardíaco, ma-
yor diferencia de la función pulmonar entre el
paciente sentado y en decúbito lateral.(18)
–––––––––––––––––––––––––––––––––
La retención hidrosalina y el tamaño cardíaco son
los determinantes más importantes de la
disfunción pulmonar en la IC.
–––––––––––––––––––––––––––––––––
Los cambios en el tamaño cardíaco imponen
una constricción significativa a los pulmones, que
deriva en reducción de los volúmenes pulmonares
y contribuye al patrón respiratorio restrictivo,
frecuentemente encontrado en los pacientes con !
Fig. 15. Paciente con miocardiopatía dilatada de etiología is-
IC. Más aún, los cambios asociados con la cardio- quémico-necrótica. El gran agrandaniento cardíaco impone un
megalia en la función pulmonar pueden contri- patrón respiratorio restrictivo.
10 – Módulo 1 – Fascículo Nº 1 – 2007
una caída del volumen corriente. Los IECA y los El carvedilol restaura o tiende a restaurar el
bloqueantes del receptor de angiotensina mejo- patrón de hiperventilación durante el ejercicio
ran la respuesta al ejercicio; pero, además, los en la IC a través de un desplazamiento hacia arri-
primeros mejoran la difusión pulmonar debido ba del set point del CO2, que posiblemente se deba
al incremento de los niveles de bradicininas. Los a una reducción de la actividad refleja de los
Bβ reducen la hiperventilación inducida por el quimiorreceptores.
ejercicio a través del desplazamiento hacia arri- Disminuir la hiperventilación es un hecho be-
ba del set point del CO2 (punto a partir del cual neficioso, ya que ella incrementa el trabajo respi-
responden los quimiorreceptores). Los antagonis- ratorio y la disnea y confiere un peor pronóstico.
tas de la aldosterona también mejoran la difu- No obstante, cuando se requiere incrementar la
sión pulmonar así como el desempeño durante el ventilación, por ejemplo frente al esfuerzo en con-
esfuerzo. diciones de hipoxia, la respuesta ventilatoria re-
La intolerancia al ejercicio es una de las ca- ducida afecta negativamente la capacidad al es-
racterísticas de la IC y estos pacientes a menudo fuerzo. Esto debería considerarse cuando se per-
tienen disnea de reposo o ante esfuerzos mínimos. mite que un paciente con IC tratado con Bβ viaje
La hiperventilación genera una escasa eficiencia a la altura o vuele.(21)
ventilatoria, definida como alta ventilación rela-
tiva a la producción de CO2, lo que por otra parte
es indicador de peor pronóstico. A su vez, esta ven- Periferia
___________
tilación anormal es un factor limitante para la
capacidad de esfuerzo. Los mecanismos fisiopa- Numerosos estudios han demostrado que los pa-
tológicos que subyacen en la hiperventilación du- cientes con IC congestiva tienen falla circulato-
rante el ejercicio no se comprenden en su totali- ria periférica en reposo y durante el ejercicio,
dad. Pueden estar relacionados con anormalida- caracterizada por incremento del tono vascular
des obstructivas y restrictivas, disminución de la y alteración de la respuesta a la estimulación
capacidad de difusión, debilidad de los músculos vasodilatadora. Los mecanismos que subyacen al
respiratorios, anormalidad del control reflejo incremento del tono vascular son la activación
cardiorrespiratorio, desproporción ventilación/ neurohumoral (SRAA, SNS, endotelinas). El óxi-
perfusión y edema alveolar. do nítrico desempeña un papel importante en la
La contribución del exceso de agua a la hi- regulación de las propiedades elásticas vasculares
perpnea está avalada por estudios que han ob- de los pacientes con IC. La mayor rigidez de los
servado deterioro de la función pulmonar y de vasos de conductancia significa menor efecto
la tolerancia al esfuerzo luego de la infusión rá- amortiguador y mayor daño del endotelio indu-
pida de solución salina. El mecanismo fisiopa- cido por el flujo pulsátil en esta patología. En este
tológico que lleva a la acumulación de agua en sentido, la rigidez arterial y la disfunción endo-
el pulmón es el incremento de la presión venosa telial pueden crear un círculo vicioso reduciendo
pulmonar que en reposo se manifiesta como pre- la perfusión tisular e incrementando la poscarga
sión capilar pulmonar wedge (PCWP) alta. Na- cardíaca.
nas y cols. detectaron el valor de la pendiente La regulación del flujo sanguíneo hacia el
ventilación espirada por minuto/producción to- músculo esquelético durante el ejercicio físico
tal de dióxido de carbono (VE/VCO2) para pre- parece ser una contribución importante a la ca-
decir la evolución a largo plazo de pacientes con pacidad de esfuerzo. Esta disfunción vascular se
IC leve a moderada. Es más, la correlación en- refleja en el fracaso en alcanzar la capacidad aeró-
tre VE/VCO2 y PCWP sugiere que el edema bica pico con la administración de dobutamina, a
intersticial pulmonar es uno de los mecanismos pesar del incremento en el índice cardíaco pico.
fisiopatológicos de mayor importancia en la El mecanismo para la atenuación de la capa-
hiperpnea de la IC.(20) cidad vasodilatadora en la IC incluye la altera-
Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 11
ción estructural de la pared vascular, la disfunción díaca como una alteración de la función cardíaca
endotelial, la atrofia de miocitos y de la matriz y de la regulación neurohormonal. La estrategia
extracelular y la desregulación de mediadores terapéutica está fundamentalmente dirigida a
autocrinos/paracrinos producidos por la reduc- antagonizar los efectos del SRAA y del hipertono
ción del índice cardíaco, activación neurohor- simpático.
monal e inflamación. La importancia de entender y acompañar la
Luego del trasplante cardíaco, la vasorreac- evolución de la interpretación fisiopatológica ra-
tividad mejora, pero persiste una elevación mí- dica en que todas las investigaciones clínicas y
nima de la resistencia durante el ejercicio.(22) experimentales y el tratamiento se basan en es-
tos conceptos. En este sentido, no se debe olvi-
dar que lo que se altera primariamente es la fun-
Conceptos teóricos y utilidad práctica ción ventricular. Esto obliga en primer término
___________
a actuar sobre todas aquellas causas capaces de
La interpretación fisiopatológica de la IC se ha deteriorar la función cardíaca (prevención prima-
modificado con el correr del tiempo. Es así que ria) y luego, una vez producido el deterioro, a sus
desde la década de 1940 y hasta la actualidad se consecuencias. La activación del SRAA y el SNS
han desarrollado tres modelos diferentes en este aparecen como los principales, no obstante la ac-
sentido.(23) Los tres coinciden en que el inicio de tivación neurohormonal incluye un sinnúmero
la IC se encuentra en la disfunción ventricular. de componentes, muchos de los cuales se encuen-
Pero entre los años 40 y los 60 se interpretó que tran bajo investigación. Conocerlos significa te-
la alteración cardíaca conducía a la retención ner una mejor comprensión de lo que le ocurre al
hidrosalina a nivel renal y al incremento del vo- paciente e instituir la terapéutica más adecuada,
lumen intravascular, responsable a su vez del privilegiando un fármaco por sobre otro, sobre
edema periférico y pulmonar. En este modelo se todo cuando existen limitantes para el tratamien-
enfatizaba la importancia de mantener una per- to completo.
fusión renal y cardíaca adecuada y el papel del
SNS como mecanismo de compensación. El mo- Agradecimientos: Al Dr. Tomás Cianciulli y a la Tca.
Adriana Dorelle por su contribución en las imágenes.
delo cardiorrenal perdió vigencia cuando los
trabajos de investigación en IC demostraron be-
neficio clínico y hemodinámico con el uso de Referencias
vasodilatadores. ___________
A continuación, entre las décadas de 1960 y
(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-
1980, el modelo se denominó cardiocircula- can como lectura complementaria al texto. Se encuentra
torio o hemodinámico. Éste jerarquizaba el a su disposición en nuestra biblioteca o a través de
www.sac. org. ar [tres, sin cargo]).
papel de la circulación periférica a través de la
vasoconstricción. La venoconstricción incremen- 1. Bhatia R, Tu J, Lee D, Austin P, Fang J,
taba las presiones de llenado y el estrés parietal Haouzi A, Gong Y, Liu P. Outcome of heart
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12 – Módulo 1 – Fascículo Nº 1 – 2007
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