FICHA DE INSCRIPCION

NOMBRES Y APELLIDOS: LUZ MARINA TEVES PONCE

*Según los datos consignados se imprimirá el certificado.

DNI: 42742646 FECHA DE NACIMIENTO: 22 DE DICIEMBRE No. HIJ

PROFESION: INGENIERO QUIMICO

DOMICILIO: PSJE LOS LIRIOS 131

CARGO LABORAL: ANALISTA

CENTRO LABORAL: UNA- PUNO TELEFONO:

# RPM: # RPC: NEXTEL:

TELEFONO CASA: CELULAR: 983

E-MAIL (FAVOR CONSIGNAR CON LETRA IMPRENTA): marinatevesp@gmail.com

Marcar con una "X" según “FISCALIZACIÓN AMBIENTAL POR OEFA - ANA - OSINERGMIN”
corresponda:

ME ENTERE DE LOS CURSOS ESPECIALIZADOS:

ASESOR COMERCIAL ( especificar nomb AFICHES Y/O VOLANTES / FACEBOOK X SOY ALUMNO O EX ALUMNO DE

PAGINA WEB CESAP

MOTIVO POR EL CUAL DESEA LLEVAR EL CURSO TALLER:
PARA DODER
APRENDER MAS Y
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CENTRO LABORAL

Razón Social:
MARCA CON UNA "X" SI DESEA QUE SE EMITA FACTURA:
FACTURA (no incluye igv) RUC:

DIRECCION:

DIA MES AÑO

LUGAR
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Autorizo A CESAP ALTOS ESTUDIOS a enviarme información publicitaria ( marcar con una X si esta de acuerd
PCION

No. HIJOS:

983194501

- OSINERGMIN”

O O EX ALUMNO DE CESAP
 X

X si esta de acuerdo )