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Tomo I
Tomo I
Guía Rápida de
Farmacia Hospitalaria
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Guía Rápida de
Farmacia Hospitalaria
COORDINADORES
José Luis Poveda Andrés
Juan Enrique Martínez de la Plata
Miguel Ángel Calleja Hernández
I
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Prólogo
Presentación
Índice
PARTE I
2 . FLUIDOTERAPIA ..................................................................................13
8 . FARMACOGENÉTICA.........................................................................137
10 . GERIATRÍA .........................................................................................171
VII
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Índice
PARTE II
17 . PATOLOGÍA BACTERIANA:
OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA ........................313
18 . ENFERMEDADES INFECCIOSAS.........................................................335
25 . PÁNCREAS .........................................................................................461
27 . PATOLOGÍA ENDOCRINA.................................................................495
28 . DIABETES ...........................................................................................517
29 . TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA....................................................541
VIII
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Introducción a la Bioestadística
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN A LA BIOESTADÍSTICA
Residentes: F. Javier Orantes-Casado
Tutores: Pilar Aznarate, Meritxel Salazar
HU Virgen de las Nieves
Este ‘manual’ pretende ser una guía. Con ella se pretenden transmitir las
ideas más importantes y dar una orientación para que se entiendan los conceptos
y razonamientos aplicados a esta rama, así como enlaces a cursos para los que
quieran profundizar en la materia.
INTRODUCCIÓN
Existen dos tipos de fenómenos en la naturaleza: Aquéllos que repitiéndose
bajo las mismas condiciones experimentales nos dan el mismo resultado (fenó-
menos deterministas) y aquéllos que no (los estocásticos o aleatorios). Éstos
últimos son los característicos en las Ciencias de la Salud (CC.SS), y al obser-
varlos nos preguntamos cuál sería el mejor modo de describirlos para llegar a
entenderlos, a través de la creación de modelos.
La teoría de probabilidad nos ofrece las herramientas para describir todos
los posibles resultados que un experimento aleatorio puede llegar a ofrecernos
incluso antes de que el propio suceso tenga lugar. Estas leyes están basadas en
el razonamiento deductivo (a partir de un todo perfectamente conocido, uno
llega, por deducción a cada una de las partes que lo componen). Este tipo de
razonamiento no siempre es posible de aplicar porque 'El todo'1 no siempre se
conoce.
Por ejemplo, se pueden deducir los posibles resultados que se pueden obtener
al lanzar 2 dados hexaédricos de caras iguales. A partir de un experimento
de este tipo uno puede deducir la probabilidad de que ocurran determinados
sucesos, como el de que la suma de las caras sea mayor a un determinado
número.
Existen dos formas de calcular estos valores, a través leyes matemáticas como
la de Laplace, o contando el número de veces que ese suceso aparece en rela-
ción al total de eventos que se producen (estimación frecuentista), de modo que
considerando un número suficiente de eventos describiremos su probabilidad.
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Introducción a la Bioestadística
Tablas de contingencia
Introducción a la Bioestadística
Cuando 2 muescas de las cajas de dos grupos se solapan, las diferencias que se
observan no son estadísticamente significativas3, pero cuando no lo hacen sí lo son.
Metanfetaminas Cocaína
Opiáceos Tetrahidrocannabinol 300
*
1 250 *
6,67% *
200
4 150
26,67%
9 100
60%
50
1 Glucosa_rutina Glucosa_urgencias
6,67% (mg/dL) (mg/dL)
Introducción a la Bioestadística
Introducción a la Bioestadística
APLICACIÓN A LA BIOESTADÍSTICA
La bioestadística también nos da las claves sobre cómo hacer un diseño
adecuado para llevar a cabo una investigación que nos conduzca a dar respuesta
a nuestra pregunta, la famosa hipótesis, en una población y a través del estudio
estadístico.
Debemos precisar a qué nos referimos en el estudio, cómo recogeremos
y clasificaremos los datos, qué datos debemos recoger... Asimismo debemos
decidir qué individuos se deberán excluir del estudio, y justificar a los que
vamos a incluir, las variables a observar (hombres y mujeres, edad…) debemos
recoger aquéllos datos que, por nuestro gran conocimiento científico, creamos
que tengan RELACION ENTRE LAS VARIABLES, especialmente entre la variable
‘respuesta’ (también llamada variable dependiente) y las variables ‘independientes’
(también llamada variable exposición). Si no las consideramos todas ANTES
de comenzar a recoger los datos, podemos correr el riesgo de que éstas nos
confundan las interpretaciones (variables de confusión6). El ejemplo clásico:
Si estudias la relación alcohol-cáncer de pulmón, verás que hay una asociación
positiva. Esto es porque los que beben suelen fumar (luego si comparas a
un grupo de bebedores con otro grupo que no bebe, al estar proporción de
fumadores en ambos grupos desequilibrada y mayor en el grupo de bebedores,
la comparación puede confundirnos por pensar que el alcohol y el cáncer
de pulmón están relacionados cuando en la realidad no es así. Si recoges la
información de ambas variables (fumar y beber) posteriormente podrás descom-
poner la variabilidad común ‘grosera’, en la suma de las contribuciones de
variabilidad de cada una de ellas o bien si excluyes a los bebedores del estudio,
entonces podrás ‘controlar el ruido’.
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Introducción a la Bioestadística
ENLACES Y REFERENCIAS
http://www.bioestadistica.uma.es/baron/apuntes/.
www.metodo.uab.es
www.aulaclic.es
Por último, existe multitud de software para el análisis estadístico. SPSS,
dBase, STATA, MedCalc7, R8… Desde luego, van a ser herramientas fundamen-
tales que deberéis aprender a usar para trabajar en vuestros proyectos.
Os recomiendo para los que ya sepan ACCESS, que den cursos de VisualBasic.
Lectura recomendada: "Bioestadística amigable, 2ª ed. Martínez González MA,
Faulin Fajardo FJ, Sánchez Villegas A. Diaz de Santos 2006.
1Todos los posibles resultados asociados al experimento aleatorio que podemos obtener
antes de su ejecución.
2 Aquí entra el concepto de P-value (grado de significación estadística)
3 Pues el azar ha contribuido en gran medida a la aparición de tales diferencias.
4 Sensible a valores extremos
5Básicamente existen 2 tipos de diseño: Los experimentales (Ensayos Clínicos) y los obser-
vacionales (De cohortes, de corte o transversales y los Casos y Controles).
6Es tema serio, pues el no recogerlas podría invalidar las conclusiones de un estudio largo
en el tiempo.
7 www.medcalc.org.
8 www.r-project.org.
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Fluidoterapia
Capítulo 2
FLUIDOTERAPIA
Residentes: Idoia Bilbao Meseguer
Tutor: Beatriz Baza Martínez
Hospital Universitario Cruces
INTRODUCCIÓN
Composición corporal
Por término medio, el 60% del peso de un varón normal (600 ml/kg) y el
50% en el caso de las mujeres (500 ml/kg) corresponde al agua corporal, aunque
este porcentaje está influido por factores como la edad, sexo u obesidad. Por
ejemplo, en un hombre de 70 kg la cantidad de agua supondrá unos 42 L.
El agua corporal total (ACT) se divide en líquido intracelular (LIC) que supone
el 67% (400- 450 ml/kg) del ACT y el líquido extracelular (LEC) que supone el
33% (150- 200 ml/kg), ambos separados por las membranas celulares. El LEC
se subdivide a su vez, por las membranas de los capilares, en líquido intersticial
(LIT) que supone un 75% del LEC (120-160 ml/kg) y en volumen intravascular ó
plasma (LIV) formado por el 25% (30-35 ml/kg) restante del LEC.
El volumen sanguíneo es la suma del volumen intravascular y el líquido
intracelular de los glóbulos rojos (65–70 ml/kg).
LÍQUIDO INTRACELULAR
(400-450 ml/kg)
AGUA
CORPORAL LÍQUIDO INTERSTICIAL
TOTAL (120-160 ml/kg)
LÍQUIDO
(600 ml/kg) EXTRACELULAR
(150-200 ml/kg) LÍQUIDO INTRAVASCULAR
(30-35 ml/kg)
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Fluidoterapia
Osmolalidad y Osmolaridad
El número total de partículas en una solución se mide en osmoles, un osmol
(Osm) es igual a 1 mol de partículas de soluto. Si tenemos, por ejemplo, una
solución con un mol de glucosa por litro tendrá una concentración de 1Osm/L.
Sin embargo, si lo que tenemos en solución es una molécula que se disocia
en dos partículas (ej. NaCl) una solución de 1 mol/L tendrá una concentración
osmótica de 2 Osm/L. El término osmol nos determina el número de partículas
osmóticamente activas.
La concentración osmolal se denomina osmolalidad cuando se expresa en
osmoles por kilogramo de solución (Osm/kg) y osmolaridad cuando se expresa
en osmoles por litro de solución (Osm/L).
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En el caso del plasma, dado que la densidad del agua es 1kg/L ambos términos
se emplean indistintamente. El Osm es una unidad demasiado grande para
expresar la actividad osmótica en los líquidos corporales por lo que se suele
emplear el miliosmol (mOsm).
La osmolaridad plasmática se puede calcular mediante la siguiente fórmula:
Osmolaridad (mOsm/L)= 2 x [Na+] + (glucosa/18) + (BUN/2,8)
LEC LIC
Na + 142 mEq/L 10 mEq/L
K+ 4 mEq/L 140 mEq/L
Ca++ 2,4 mEq/L 0,0001 mEq/L
Mg++ 1,2 mEq/L 58 mEq/L
Cl- 103 mEq/L 4 mEq/L
HCO 3
- 28 mEq/L 10 mEq/L
Glucosa 90 mg/dl 0-20 mg/dL
pO2 35 mmHg 20 mmHg
pCO2 46 mmHg 50 mmHg
pH 7,4 7
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Fluidoterapia
FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
En un paciente euvolémico y sin alteraciones electrolíticas el objetivo de
administrar líquido y electrolitos por vía intravenosa es mantener la homeostasia.
Siempre es preferible que este aporte se realice por vía oral, sin embargo aquellos
pacientes en los que la vía oral no esté disponible se beneficiarán de la fluido-
terapia de mantenimiento para reponer las pérdidas diarias. Si se espera que
el paciente permanezca más de 48 horas sin capacidad para ingerir agua ni
alimentos la fluidoterapia de mantenimiento no es suficiente y estaría indicada
nutrición parenteral.
Pérdidas de agua
PÉRDIDAS PÉRDIDAS
SENSIBLES INSENSIBLES
Potasio 70 5 -
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Pérdidas de electrolitos
Necesidades de agua
Las necesidades de agua del organismo varían con la edad, actividad física,
temperatura corporal y otros factores. De manera general se pueden calcular,
en función del peso, empleando la siguiente regla (válida para pacientes adultos
y pediátricos):
En pacientes obesos se debe emplear el peso corporal ideal.
Ejemplo.
En un paciente de 75 kg el volumen de líquido a administrar sería 1000ml
por los primeros 10 kg, más 500 ml por los siguientes 10 kg, más 1100 ml por
los 55 kg restantes. En total este paciente debería recibir 2600 ml al día. En el
caso de los adultos esta fórmula se puede resumir en 1500 ml por los primeros
20 kg más 20 ml por cada kg adicional.
Fluidoterapia
Las pérdidas de sodio y potasio están reguladas a nivel renal de manera que
un exceso de sodio se regulará aumentando su excreción renal.
Ejemplo.
Paciente de 65 kg de peso que ingresa para una intervención quirúrgica y se
somete a dieta absoluta. Para mantener la homeostasia sería deseable administrar
aproximadamente 2400 ml de líquido, 100 mEq de sodio, 50 mEq de potasio y
150 g de glucosa. Emplearemos 2.500 mL Glucohiposalino 1/3 (5% NaCl
0,33%) + 10 mEq de potasio por cada 500 mL se suero.
TIPOS DE FLUIDOS
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Fluidoterapia
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Hay que añadir 54 ml de NaCl 20% a 446ml de NaCl 0,9% para obtener
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Fluidoterapia
B) Coloides
Son soluciones que contienen partículas de elevado peso molecular (PM) en
suspensión y actúan como expansores plasmáticos. Producen un aumento de
la presión oncótica reteniendo agua en el espacio intravascular. Sus principales
ventajas son un efecto más rápido, duradero y la necesidad de menor volumen
de infusión, respecto a los cristaloides, para restablecer el volumen intravascular.
Según los últimos ensayos realizados, principalmente en pacientes críticos, el
ratio entre el volumen de coloides y de salino que es necesario administrar para
conseguir el restablecimiento hemodinámico es 1:1,4 para la albúmina y 1:1,3
para los coloides artificiales.
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- Coloides naturales
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Fluidoterapia
- Coloides artificiales
Cristaloides vs. coloides
Aún hoy en día existe controversia acerca de cual es el tipo de fluido más
adecuado para la reposición del volumen, los cristaloides o los coloides. A
pesar de que la acción de los coloides es más rápida, duradera y se requiere
menos volumen de fluido para restablecer el volumen intravascular los di-
ferentes ensayos clínicos y revisiones sistemáticas no han demostrado con
suficiente evidencia mayor beneficio clínico. Además, existen dudas sobre
su seguridad y su coste es más elevado. Por todo ello, la mayoría de las
guías de práctica clínica favorecen el uso de cristaloides, ya sea SSF 0,9%
ó soluciones balanceadas, como primera opción.
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C) Soluciones alcalinizantes
D) Soluciones acidificantes
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Fluidoterapia
E) Manitol
FLUIDOTERAPIA DE REPOSICIÓN
A) Deshidratación
La deshidratación provoca la disminución del volumen del espacio intra-
vascular. Entre otros parámetros (diuresis, frecuencia cardiaca, presión arterial,
osmolaridad plasmática…), un marcador del grado de hidratación de un indi-
viduo es la relación Nureico/creatinina (si <15 hidratación suficiente; si >20
bajo volumen intravascular).
OSMO-
[Na+]
DESHIDRA- LARIDAD CARACTE- TRATA-
plasmática
TACIÓN plasmática RÍSTICAS MIENTO
(mEq/L)
(mOsm/L)
Hipertónica Intracelular ≥295 ≥150 Mayor Ver hiper-
pérdida de natremia
agua que
de sodio.
Isotónica Intracelular 275-295 130-150 Pérdida Reposición
+ proporcional con NaCl
Extracelular de agua y 0,9%
sodio.
Hipotónica Extracelular ≤275 ≤130 Mayor Ver hipo-
pérdida de natremia
sodio que
de agua.
Tipos de hipovolemia
Tratamiento de la deshidratación isotónica
El tratamiento de la hipovolemia deberá restablecer tanto las pérdidas de
volumen como las pérdidas de electrolitos.
• Determinar la necesidades diarias de agua y electrolitos
• Estimar las pérdidas de líquido y electrolitos previas al ingreso
• Previsión de las pérdidas extraordinarias
• Valoración de comorbilidades (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca…)
B) Hiponatremia ([Na+]plasmática <135 mEq/L)
Clínica
Se caracteriza por nauseas, vómitos, calambres musculares, anorexia, con-
fusión y letargia que se desarrolla principalmente con valores [Na+]plasmática
<120 mEq/L. También pueden aparecer convulsiones y coma, especialmente
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HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
• Pérdida mayor de sodio que de agua
• Renal: [Na+]urinaria >20 mEq/L (diuréticos) ó extrarrenal:
[Na+]urinaria <20 mEq/L (vómitos, diarrea, sudoración...)
• Tratamiento: fluidoterapia de reposición (ver página 29)
HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
• Sodio total normal + aumento volumen
([Na+]urinaria > 20 mEq/L)
HIPONATREMIA • Principal causa: síndrome de secreción inadecuada
HIPOTÓNICA de ADH (SIADH)
(<275 mOsm/L) • Tratamiento: NaCl 3% (tratamiento agudo),
restricción hídrica, tolvaptan
Expansión de LIC
HIPONATREMIA
HIPERVOLÉMICA Sin insuficiencia renal
• Retención sodio y re- ([Na+]urinaria <20 mEq/L)
tención mayor de agua
• Disminución flujo renal:
• Aumento de ACT + cirrosis, ascitis, ICC
edema
• Tratamiento: corregir Insuficiencia renal avanzada
causa + restricción
sodio y agua +/- ([Na+]urinaria >20 mEq/L)
diuréticos
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Fluidoterapia
Diagnóstico y etiología
Tratamiento mediante fluidoterapia
El tratamiento mediante fluidoterapia está indicado principalmente en
hiponatremias hipotónicas e hipovolémicas. El tratamiento debe iniciarse
de manera inmediata con [Na+]plasmática <120 mEq/L ó si existe sintomatología.
1. Cálculo del déficit de Na+: Déficit de Na+= ([Na+]deseada- [Na+]actual) x ACT
2. Fluido de elección: El fluido de elección es el NaCl 0,9%.
• Valorar el NaCl 3% en hiponatremia severa ([Na+]plasmática <120 mEq/L),
hiponatremia de rápida implantación (disminución >0,5 mEq/L por hora) y
en pacientes con convulsiones o coma.
3. Ritmo de administración: El incremento en la [Na+]plasmática no debe
exceder 0,5-1 mEq/L por hora (en presencia de convulsiones 1-2 mEq/L por
hora), con un incremento máximo de 10-12 mEq/L por día. Un ritmo de
administración mayor puede producir desmielinización osmótica y daño
neurológico.
Ejemplo.
Mujer de 60 kg que ingresa en urgencias estuporosa pero hemodinamica-
mente estable con [Na+]plasmática=113 mEq/L. El déficit de sodio para alcanzar
una concentración de 140 mEq/L es de 810 mEq. Dada la sintomatología de
la paciente se administrarán en primer lugar 500ml de NaCl 3% (250 mEq)
y posteriormente 3.600 ml de NaCl 0,9% (554 mEq). La administración de esta
cantidad de sodio producirá un aumento de 27 mEq/L en [Na+]plasmática por lo que
se deberá administrar en 48-72 h para prevenir una corrección excesivamente
rápida. Se administrará el 25-50% del déficit de sodio en las primeras 24 horas
(sin superar un incremento de 10-12 mEq/L por día).
2. Fluido de elección
• Hipernatremia hipovolémica: Glucosa 5% o NaCl 0,45%.
Si el paciente está hipotenso por pérdida de volumen, en primer lugar se
restaurará el volumen extracelular con NaCl 0,9% y, una vez el paciente esté
hemodinamicamente estable y con buena perfusión tisular, se continuará con
los fluidos hipotónicos (Glucosa 5%, NaCl 0,45%).
• Hipernatremia con exceso de volumen: Glucosa 5% o NaCl 0,45% (junto
a diuréticos).
• Hipernatremia euvolémica: Glucosa 5% o NaCl 0,45%.
Fluidoterapia
HIPOPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA
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HIPOCALCEMIA HIPERCALCEMIA
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Fluidoterapia
24-48 horas.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
Medicina basada en la evidencia
• UpToDate (www.uptodate.com)
• Micromedex (http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian)
• Epocrates (www.epocrates.com). También aplicación para móvil.
Aplicaciones móviles
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BIBLIOGRAFIA
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Fluidoterapia
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Capítulo 3
INTRODUCCIÓN
La desnutrición hospitalaria es un problema importante, actualmente su
prevalencia en España se cifra en torno al 30-50% aumentando conforme
aumenta la estancia hospitalaria. En el reciente estudio realizado por Álvarez-
Hernández J y col en 1597 pacientes de 31 centros hospitalarios donde se evaluó
la presencia de desnutrición hospitalaria al ingreso y al alta se concluyó que
la prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002 era del 23,7%,
además los pacientes mayores de 70 años presentaron un mayor riesgo nutri-
cional que el resto (37,0% frente a 12,3%, p<0,001).
El concepto de nutrición enteral varía según la bibliografía, en la definición
aportada por la ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)
se define como todas las formas de soporte nutricional que implican el uso
de los alimentos con propósitos médicos, independientemente de la vía de
administración; esto incluye suplementos nutricionales orales así como a través
de sondas por vía nasogástrica, nasoenteral o percutánea. La ASPEN (American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition) define nutrición enteral como una
modalidad de soporte nutricional en la que la nutrición se suministra a través
del tracto gastrointestinal distal a la cavidad oral mediante una sonda, un catéter
o un estoma.
La nutrición enteral es la vía de elección para el soporte nutricional siempre
que no exista alguna contraindicación y se conserve total o parcialmente la
funcionalidad del tracto gastrointestinal, entre las principales ventajas destaca
su menor coste y un menor número y gravedad de complicaciones que la
nutrición parenteral, por otro lado preserva la función del tracto gastrointestinal
manteniendo su integridad, la función inmune, la capacidad absortiva y el
trofismo de la mucosa, además de disminuir la posibilidad de translocación
bacteriana.
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ABSOLUTAS RELATIVAS
COMPLICACIONES PREVENCIÓN-CUIDADOS
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COMPLICACIONES PREVENCIÓN-CUIDADOS
Peritonitis
Hemorragia
Granulomas
Pérdida de contenido
periostomal
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COMPLICACIONES PREVENCIÓN-CUIDADOS
GRADO Nº LINFOCITOS/
ALBÚMINA PREALBÚMINA TRANSFERRINA
DESNUTRICIÓN MM3
Normal 3,5-4,5 g/dL 18-28 mg/dL 250-350 mg/dL >1.600
GET=GEB+T+FA+FE
GEB: gasto energético en reposo (kcal/día), T: termogénesis, FA: factor de actividad física,
FE: factor de estrés.
Los aportes nutricionales dependen del gasto energético basal de forma que
estos se encuentran aumentados en el postoperatorio de cirugía mayor, sepsis,
fiebre, trauma,.. y están disminuidos en caso de shock, sedación profunda e
hipotermia.
Estas ecuaciones son herramientas habituales en la clínica ya que el método
más exacto (calorimetría indirecta) no está disponible en casi ningún centro
hospitalario. Cada una de ellas se ha estudiado en un grupo concreto de
pacientes, las más habitual es la de Harris-Benedict aunque existen otras
muchas. Para estimar el gasto energético total, debe multiplicarse por un factor
de corrección en función del estrés y un factor de actividad. Así el GET para el
adulto normal y sano se sitúa en torno a 25-30 kcal/kg/día.
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HARRIS-BENEDICT
GEB varón = 66 + (13,7 x peso en kg) + (5,0 x altura en cm) – (6,8 x edad en años)
GEB mujer = 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,8 x altura en cm) – (4,7 x edad en años)
Quemados 2,1
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Para calcular las necesidades proteicas podemos hacer uso del balance
nitrogenado que equivale al nitrógeno aportado menos el eliminado. Si el
balance nitrogenado se encuentra entre 2 y 4 g/día hay un aporte adecuado, si
esta entre –2 y 2 g/día se encuentra en situación equilibrio y si este es inferior a
–2 g/día es necesario un mayor aporte.
N aportado: g proteínas/6,25
*4g: pérdidas de nitrógeno en heces y sudor + pérdidas extras (aspiración, drenajes, fístulas,
etc.).
Peso Sí Sí
Comprobación Sí Sí
de la posición
de la sonda y
longitud del
segmento externo
Constantes vitales, Sí Sí
equilibrio de
fluidos
Glucemia capilar Sí Sí (3/día)
en pacientes
diabéticos o con
hiperglucemia
de estrés
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Valoración de Sí 2-3/semana
la ingesta (aporte
real de nutrientes)
+ diálisis
Valoración residuo Sí Sí, hasta
gástrico + HDF estabilización
Deposiciones Sí Sí
(nº y características)
Alteraciones Sí Sí
función
gastrointestinal
Hemograma Sí Sí
y coagulación
Glucosa, urea, Sí Sí
creatinina, calcio
y pruebas de
función hepática
Triglicéridos Sí Sí
y colesterol
Albúmina, Sí Sí
prealbúmina,
transferrina y PCR
Sodio, potasio, Sí Sí en pacientes 1/semana en
fósforo y magnesio con riesgo de pacientes
síndrome de estables
realimentación
Nasoyeyunal (SNY)
Botón
Sonda NO Sonda
nasoentérica nasogástrica
NO Sonda
SI
nasoyeyuna
Necesidad duración
Nutrición Enteral
4-6 semanas
NO Gastrostomía
SI
Sonda
enterostomía SI Yeyunostomía
DIFERENCIAS
TÉCNICAS DE
ADMINISTRACIÓN VOLUMEN ASPIRA- OBSTRUC-
DIARREA
RESIDUAL CIÓN CIÓN
Intermitente Bolus + +++ + +++
con jeringa
Por
gravedad
Con
bomba
Continua +++ + ++ +
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MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Se define como fórmula de nutrición enteral a la mezcla de macro y micro-
nutrientes en cantidad y distribución adecuadas para utilizarse como única
fuente nutricional. Estas pueden administrarse tanto por vía oral como enteral.
Los suplementos son dietas incompletas, integradas por uno o varios nutrientes
y diseñados para complementar la dieta. Los módulos son nutrientes aislados
cuya combinación puede permitir obtener una dieta enteral completa.
En la bibliografía hay diversas clasificaciones de las fórmulas de nutrición
enteral siendo la mejor desde el punto vista clínico aquellas que utilizan la
fuente de proteínas como criterio mayor como se describe en la siguiente tabla.
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Osmolalidad
Isotónica:
250-350 mOsm/kg
Moderadamente
Hipertónica:
350-550 mOsm/kg
Hipertónica:
>550 mOsm/kg
ÓRGANO-ESPECIFICAS TERAPÉUTICA
Capacidad
Conservada funcional tubo Comprometida
digestivo
SI NO
¿Afectación
orgánica?
¿Permite
volumen?
Situación de base
EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IC: insuficiencia cardiaca; IH: insuficiencia hepática;
IR: insuficiencia renal; SIC: síndrome del intestino corto.
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FÓRMULA INDICACIÓN
Fórmulas Pancreatitis
Oligoméricas S. malabsorción
Infusión yeyunal
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RECURSOS ELECTRÓNICOS
Sociedades
• Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE):
www.senpe.com
• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN):
www.nutritioncare.org
• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN):
www.espen.org
• Dietitians Association of Australia (DAA): www.daa.asn.au
• Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN): www.seen.es
Aplicaciones móviles
• Vademecum Nestle HealthScience Spain: iOS (iphone, ipad) y android; vade-
mecum interactivo.
• Fresenius Kabi VDM: iOS (iphone) y android; vademecum y herramientas para
el cálculo de IMC, IRN, HB, necesidades energéticas en niños.
• MNA: iOS (iphone); cribado nutricional mediante MNA.
• B. Braun NuTRIscreen: iOS (iphone); MUST, NRS-2002, VGS, Harris-Benedict.
Aplicaciones web
• http://www.seen.es/nutricion-interactiva/index.html: cribado, valoración y
formulas.
• http://www.fresenius-kabi.es: completa web con vademécum y herramientas
para cálculo de medidas antropométricas directas y todo tipo de requerimientos
nutricionales. Necesario registro gratuito.
Guías
• http://www.espen.org/education/espen-guidelines
• http://www.nutritioncare.org/library.aspx (requiere registro gratuito)
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BIBLIOGRAFÍA
• De Luis D, Aller R, Izaola O. Algoritmo de utilización de fórmulas de nutrición
enteral. Endocrinología y Nutrición. mayo de 2006;53(5):290-5.
• Nisim AA, Allins AD. Enteral nutrition support. Nutrition. enero de 2005;
21(1):109-12.
• Gómez ES. Guía para la administración segura de medicamentos vía oral. Área
Hospitalaria Juan Ramón Jiménez; 2009.
• Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. febrero de 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA.
• Bruzos SCC, Candela CG, Vila MP. Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria.
Editorial UNED; 2009.
• Mesejo AA, Martínez JFV, Martínez CC. Manual Básico de Nutrición Clínica
y Dietética, 2ª edición. Estudio Menta; 2012.
58
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• Long CL, Schaffel N, Geiger JW, Schiller WR, Blakemore WS. Metabolic
response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from
indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
diciembre de 1979;3(6):452-6.
Capítulo 4
61
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3. Lípidos
Los lípidos actúan principalmente como reserva energética. Pero además,
son precursores de los eicosanoides, aportan ácidos grasos esenciales y vitami-
nas liposolubles y forman parte de membranas celulares, enzimas y receptores.
Representan el 30-50% de las Kcal no proteicas.
Los lípidos que se usan actualmente en NP se diferencian principalmente
en el tipo y/o proporción de sus ácidos grasos. Además contienen en pequeña
proporción fosfolípidos (emulgente), glicerol (isotonizante) y oleato sódico (es-
tabilizante) para garantizar su estabilidad, así como vitamina K y tocoferoles
(para evitar la peroxidación).
Las emulsiones lipídicas disponibles hoy en día son:
1. Emulsiones lipídicas de triglicéridos de cadena larga (LCT) con alto
contenido en ácidos grasos ω-6 (aceite de soja).
2. Emulsiones lipídicas de LCT con bajo contenido en ácidos grasos ω-6:
2.1 Basadas en una mezcla física de LCT (aceite de soja) y triglicéridos
de cadena media (MCT)
2.2 Basadas en una mezcla química de LCT (aceite de soja) y MCT
2.3 Emulsiones lipídicas con alto contenido en ácidos grasos ω-9 (aceite
de oliva)
3. Emulsiones lipídicas de LCT con bajo contenido en ácidos grasos ω-6 y
suplementadas en ácidos grasos ω-3 (aceite de pescado):
3.1 Basadas en MCT, LCT (aceite de soja) y ácidos grasos ω-3
3.2 Basadas en MCT, LCT (aceite de soja), ácidos grasos ω-9 (aceite de
oliva) y ácidos grasos ω-3
Las distintas emulsiones presentan un perfil de metabolización, aclaramiento
plasmático y producción de mediadores celulares diferente.
Relación fosfolípido/triglicérido: las emulsiones lipídicas al 10% tienen una
relación fosfolípido/triglicérido de 0,12. Estas emulsiones presentan una tasa de
metabolización más lenta que los liposomas, generando una alta tasa de hiper-
trigliceridemia, colesterolemia, y fosfolipemia, por lo que se debería evitar su
uso. Se recomiendan las emulsiones lipídicas al 20% con una relación fosfolí-
pido/triglicérido de 0,06 o menor. La relación fosfolípido/triglicérido de los
quilomicrones naturales está entre 0,03-0,08.
Como substrato calórico 1 g lípidos = 9 Kcal.
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MANEJO GENERAL
Indicaciones
La NP está indicada en aquellas situaciones en que no pueda o no deba
usarse la vía oral o enteral o en las que estas no sean suficientes para cubrir los
requerimientos nutricionales del paciente.
Estas situaciones se pueden resumir en:
3. Otros
Intolerancia o imposibilidad de acceso a NE
Mucositis de grado III/IV
Síndrome emético grave
Estrés metabólico elevado con requerimientos nutricionales no cubiertos
Otras situaciones con la vía digestiva comprometida
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Valoración nutricional
La valoración nutricional es la evaluación del estado nutricional del
paciente. En la práctica clínica se utilizan diversos parámetros y marcadores
nutricionales, ya que no existe un solo marcador nutricional ideal. Cada marcador
debe interpretarse en el contexto del paciente. Una valoración nutricional
completa debería incluir:
1. Historia clínica: para poder identificar la enfermedad o las alteraciones
que puedan afectar al estado nutricional.
2. Historia nutricional: para identificar aspectos cuantitativos y cualitativos
de los hábitos alimentarios habituales y actuales, sin olvidar la valoración del
entorno psicosocial.
3. Exploración física y marcadores antropométricos:
Talla
Peso: se valorará el peso real, el peso habitual, el peso ideal y la pérdida
de peso.
Índice de masa corporal (IMC): evalúa el peso en relación con la estatura
al cuadrado.
IMC (Kg/m2) = (peso en Kg) / (altura en m)2
No es muy valorable en personas musculadas, alteraciones en la hidratación,
diferencias étnicas, por edad o por sexo.
Según su valor, los pacientes pueden clasificarse en:
4. Marcadores bioquímicos:
Albúmina: es el parámetro bioquímico más utilizado como marcador
nutricional.
Es una proteína de síntesis exclusiva hepática. Puede alterarse en enferme-
dades hepáticas, situaciones de hiperhidratación (edemas, anasarca) o deshi-
dratación y en situaciones que incrementan la pérdida de albúmina (perdidas
renales, cutáneas o gastrointestinales).
Es una proteína de fase aguda negativa, es decir, disminuye en situaciones
de agresión aguda (inflamación, trauma, necrosis tisular). Su valor refleja la
gravedad de la agresión.
Se correlaciona lineal e inversamente con la morbilidad y la mortalidad.
Tiene una vida media larga (14-22 días), por lo que es un buen marcador
pronóstico evolutivo pero mal monitor de cambios nutritivos agudos
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2. Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos en individuos sanos son de 0,8-1 g/kg/día.
En individuos enfermos las necesidades proteicas varían en función del grado
de estrés metabólico:
Estrés leve 1 g/kg/día
Estrés moderado 1,3 g/kg/día
Estrés grave 1,5 g/kg/día
Estrés muy grave 2 g/kg/día
4. Requerimientos lipídicos
Los requerimientos de lípidos no deben exceder de 1,5 g/kg/día, aunque
habitualmente no se administran dosis superiores a 1 g/Kg/día.
Se recomienda un aporte lipídico mínimo del 5% de las calorías para evitar
el déficit de ácidos grasos esenciales.
7. Requerimientos hídricos
El agua representa entre un 50-70% del peso corporal total. El organismo
debe estar con un balance hídrico equilibrado, es decir, la ingesta de agua más
su producción endógena debe ser igual a las pérdidas de ésta.
En general, los adultos necesitan 30-40 ml/kg/día o 1 mL de agua por cada
1Kcal ingerida.
Se puede precisar más utilizando la fórmula de Holliday-Segar:
Volumen (mL/Kg)= 1.500 mL + (20 mL x (P- 20 Kg))
P: peso en Kg
8. Electrolitos
9. Vitaminas
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10. Oligoelementos
Vía de administración
La elección de la vía de administración, central o periférica depende de los
requerimientos nutricionales, necesidad de restricción de volumen, disponibilidad
de accesos venosos y duración prevista del soporte nutricional.
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NP NP PERIFÉRICA NP CENTRAL
Vía de administración Periférica Central
Acceso vascular Basílica, cefálica Subclavia, yugular,
femoral, PICC/Drum
Catéter Periférico Central de acceso
periférico (PICC/Drum)
Central: percutáneo,
tunelizado, reservorio
Indicaciones Duración <7-14 días NP a largo plazo
Imposibilidad de Requerimientos
acceso central nutricionales elevados
Osmolaridad Restricción
<800 mOsm/L de volumen
Osmolaridad
>800 mOsm/L
Ventajas Colocación por Osmolaridad elevada
enfermería Restricción
Bajo coste de volumen
Menor riesgo de
complicaciones
Inconvenientes Colocación en sala Colocación por
Osmolaridad limitada facultativo en quirófano
Volumen elevado Evitar el acceso femoral
Riesgo de flebitis y debido al elevado riesgo
trombosis de infección y trombosis
Riesgo de trombosis
Complicaciones de la NP
1. Complicaciones infecciosas
La mayoría de infecciones se producen por la colonización del catéter y/o
la piel del punto de inserción. En algunos casos se origina por diseminación
hematógena desde un foco a distancia, o menos frecuentemente por la conta-
minación de la solución. Los principales microorganismos implicados son bacterias
gram positivas, fundamentalmente Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus
aureus. Con menor frecuencia las bacterias gram negativas y Candida albicans.
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2. Complicaciones mecánicas
Oclusión del catéter: puede deberse a la medicación, a la precipitación
de soluciones incompatibles en su luz, a la deficiente limpieza de ésta, al
pequeño calibre del vaso y al depósito de fibrina que puede ocluir el flujo.
Malposición del catéter: complicaciones relacionadas; neumotórax,
hemotórax, embolia gaseosa, lesión arterial, etc. Se producen más frecuen-
temente cuando la inserción del catéter es vía subclavia y en pacientes de
bajo IMC. Se debe realizar siempre una radiografía de tórax después de la
colocación del catéter y antes de iniciar la infusión de la NP.
Trombosis venosa: puede producirse en la luz del catéter o alrededor de
éste, tanto en catéteres centrales como periféricos. Produce desde síntomas
locales a embolia pulmonar con importantes consecuencias.
3. Complicaciones metabólicas
Hiperglucemia: cuando los niveles plasmáticos de glucosa superan
los 140 mg/dL. Las causas más frecuentes son: diabetes, intolerancia a la
glucosa en situaciones de estrés (p.ej.: paciente postquirúrgico), infusión
excesiva de glucosa (>5 g/Kg/día), velocidad de infusión >4-5 mg/Kg/min,
insuficiencia renal y fármacos hiperglucemiantes concomitantes (corticoides,
octeotride, somatostatina). Se trata disminuyendo la velocidad de perfu-
sión, la cantidad de glucosa de la NP y administrando insulina. Es impor-
tante realizar glucemias capilares y/o en sangre venosa de manera
periódica para mejorar el control glucémico adecuando la cantidad de
insulina a los niveles obtenidos.
Hipertrigliceridemia: cuando los niveles plasmáticos de triglicéridos superan
los 150 mg/dL. Se produce cuando se supera la capacidad plasmática
de aclaración lipídica Las causas más frecuentes son: uso de emulsiones
lipídicas al 10%, dosis lipídica >1,5 g/Kg/día, velocidad de infusión
>0,1 g/Kg/h, insuficiencia renal, administración de corticoides, sepsis,
pancreatitis, hiperglucemia, sobrecarga glucídica, fístulas enterohepáticas,
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H2CO3
PÉRDIDAS NA (MEQ/L) H+(MEQ/L) K (MEQ/L) CL (MEQ/L)
(MEQ/L)
Gástrica 40-65 90 10 100-140 -
4. Complicaciones médicas
- Alteraciones hepatobiliares: las complicaciones hepáticas más habituales
son esteatosis y esteatohepatitis y las biliares son colestasis, colelitiasis y cole-
cistitis. Estas alteraciones son debidas tanto a factores asociados al paciente
como a la propia NP. Las causas más frecuentes son: falta de estímulo de la vía
biliar por supresión de la ingesta, sobrecarga de nutrientes y sobrecrecimiento
bacteriano intestinal que libera toxinas hepatotóxicas. Se trata disminuyendo el
aporte de nutrientes evitando la sobrenutrición, administrando la NP de forma
cíclica (durante 12 horas al día), iniciando si es posible ingesta oral o nutrición
enteral lo mas pronto posible y empíricamente, si las medidas anteriores no dan
resultado, con metronidazol.
Monitorización de la NP
La NP no está exenta de riesgos, representa un coste importante y está
asociada a complicaciones.
La monitorización de los pacientes en NP es necesaria para maximizar
su eficacia, prevenir y detectar complicaciones y evaluar cambios durante la
evolución clínica del paciente
Balance nitrogenado: es la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el excre-
tado. Puede utilizarse tanto para determinar los requerimientos proteicos como
para valorar el grado de catabolismo proteico del paciente.
Balance nitrogenado (g) = (proteína aportada (g)/6,25) – (urea en orina (g/L)
x 0,46 x volumen de orina (L/24 h) + 4 g)
Inconvenientes: valores alterados en pacientes con compromiso de la
función renal o en presencia de pérdidas anormales de nitrógeno (diarrea, fístulas
gastrointestinales, drenajes, etc.). Práctica no habitual en muchos hospitales.
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PERIODICIDAD PERIODICIDAD
PARÁMETRO INICIO NP EN PACIENTE EN PACIENTE
ESTABLE CRÍTICO
Glucosa capilar 3/día Glucemia < Glucemia >
200 mg/dL: 1/día 200 mg/dL: 3/día
Función renal: Si 2-3/semana Diariamente
sodio, potasio,
urea y creatinina
Función hepática Si 2-3/semana Diariamente
Calcio, fósforo, Si 2-3/semana Diariamente
magnesio
Proteínas totales, Si Semanalmente Semanalmente
albúmina,
transferrina,
prealbúmina
Triglicéridos, Si Semanalmente
colesterol
Recuento total de Si Semanalmente Semanalmente
células sanguíneas
Tiempo de Si Semanalmente Semanalmente
protombina
Peso Si Semanalmente Diariamente
Balance de Si Diariamente Diariamente
fluidos
Balance Según sea Según sea Según sea
Nitrogenado necesario necesario necesario
Estabilidad de la NP
La NP es una mezcla compleja por contener una gran cantidad de entidades
químicas diferentes, con un alto potencial de interacción entre sí. La estabilidad
de NP está influenciada por diferentes factores:
pH de la solución: a menor pH menor estabilidad de la emulsión lipídica
pero mayor estabilidad Ca-P.
Concentración de aminoácidos: las diferentes soluciones de aminoácidos
tienen distintos valores de pH y distinto efecto tampón.
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NP Tricamerales
Los pacientes con datos antropométricos dentro de la normalidad, sin
alteraciones electrolíticas ni bioquímicas y sin comorbilidades importantes no
requieren, en general, nutrición individualizada. En estos casos, se podrían
utilizar preparados de NP tricamerales, que contienen cantidades de macronu-
trientes fijas según la presentación.
Éstas NP tricamerales, presentan tres compartimentos separados entre
sí donde se encuentran los distintos macronutrientes (aminoácidos, glucosa y
lípidos). Pueden contener electrolitos o no. En el momento de prepararla, se
rompen las separaciones internas y se mezcla el contenido de los tres compar-
timentos. A estas bolsas se les debe añadir, por parte del personal entrenado y
en condiciones adecuadas, micronutrientes como vitaminas y oligoelementos.
El manejo posterior, tanto en su manipulación como en el control metabólico,
será como el de cualquier otra NP.
Embarazo
Las embarazadas son pacientes poco frecuentes en NP, pero en algunos
casos esta puede ser necesaria para nutrir tanto a la madre como al feto.
La principal indicación es la hiperémesis grávida cuando no se tolera nutri-
ción enteral.
Se debe conseguir un peso normal para el estadio del embarazo o una
ganancia de peso normal además de una tasa de crecimiento fetal adecuada:
RECURSOS ELECTRÓNICOS
• Critical Care Nutrition (Canada): http://www.criticalcarenutrition.com
• European Nutrition for Health Alliance: http://www.european-nutrition.org
• European Society for clinical nutrition and metabolism (ESPEN):
http://www.espen.org
• Free Medical Journals – Nutrición: http://www.freemedicaljournals.com/fmj/
IP_NUTRI.HTM
• Guias National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK):
http://www.nice.org.uk/CG32
• Nutrición hospitalaria: http://www.nutricionhospitalaria.com
• Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición: http://www.seen.es
• Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE): http://www.senpe.com
• The American Journal of Clinical Nutrition: http://ajcn.nutrition.org/
BIBLIOGRAFÍA
• Gil A. Tratado de nutrición. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana. D,L. 2010
• Planas M. Conceptos prácticos en nutrición enteral y parenteral.
1ª ed. Barcelona: Ediciones Mayo, S.A. 2008.
• Abilés J, Álvarez J. Manual de bolsillo de Nutrición Parenteral.
1ª ed. Barcelona. 2011: Fresenius Kabi.
• Guías ESPEN de nutrición parenteral. Clin Nutr 2009; 28: 359-479.
• Montejo JC, García de Lorenzo y Mateos A. Soporte Nutricional en el paciente
Hospitalizado. Actualización de guías y consensos. 2008.
• Manual del residente de endocrinología y nutrición:
http://www.endocrinologiahoy.com
79
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Capítulo 5
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa o también denominada tromboem-
bolismo venoso (TEV) es un cuadro patológico frecuente en el ámbito hospita-
lario que ocurre en pacientes sujetos a diversos procesos médicos o quirúrgicos.
Las manifestaciones asociadas a esta enfermedad pueden aparecer principal-
mente a dos niveles:
A nivel de las venas profundas de extremidades inferiores (denominada
Trombosis Venosa Profunda (TVP)).
A nivel pulmonar (denominado Tromboembolismo Pulmonar (TEP))
El TEV es un problema sanitario que origina una elevada morbilidad y
mortalidad junto con un considerable consumo de recursos. El estudio VITAE1,
por ejemplo, estimó que en Europa se producen más de 1,5 millones de casos
de TEV anuales, con 543.500 defunciones, 435.000 casos de TEP y 684.000
casos de TVP sintomáticas. La mayoría de estos casos corresponden a pacientes
hospitalizados, ya sean pacientes quirúrgicos sometidos a una cirugía mayor
(por ejemplo, prótesis de cadera o rodilla), o pacientes no quirúrgicos ingresados
por patologías diversas (apoplejía, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respi-
ratoria, o infecciones) que además poseen factores de riesgo añadidos: edad
avanzada, obesidad, venas varicosas, antecedentes de TEV o cáncer.
Por ello, los hospitales han desarrollado estrategias de tromboprofilaxis
que abordan la prevención de las complicaciones tromboembólicas, así como
protocolos de actuación frente al tratamiento de episodios de TEV.
Generalmente, la profilaxis antitrombótica se clasifica en dos grupos:
Las medidas no farmacológicas orientadas a facilitar el retorno venoso
de las extremidades inferiores por compresión directa o inducida por esti-
mulación eléctrica (medias compresivas, presión neumática intermitente,
estimulación eléctrica para contracción muscular).
81
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RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
La trombosis se caracteriza por la formación y propagación de un coágulo
sanguíneo en el sistema cardiovascular. Estos coágulos pueden presentarse en
cualquier parte del sistema venoso, aunque los casos más graves y frecuentes
son los que afectan a las venas profundas de los miembros inferiores y la pelvis,
produciendo una patología que se conoce como “Trombosis venosa profunda”
(TVP). En caso de que además se produzca un desprendimiento del trombo
y se desplace por el circuito de retorno venoso hasta llegar a fijarse en el árbol
arterial pulmonar, estaremos frente a un episodio de “Tromboembolismo
Pulmonar” (TEP).
Existen muchos factores que predisponen la formación de un trombo pero
principalmente se pueden atribuir a tres (triada de Virchow):
Alteración del flujo sanguíneo (estasis): Enlentecimiento del flujo sanguíneo
venoso; habitual en pacientes inmovilizados de forma prolongada por
cirugía o trauma, dilatación venosa (varices), etc.
Lesión endotelial: Pérdida física del endotelio que produce una exposición
de la matriz extracelular subendotelial, con posterior adhesión plaquetaria
y liberación de sustancias vasoactivas que promueven la coagulación.
Hipercoagulabilidad: Alteración del equilibrio entre factores procoagu-
lantes y factores anticoagulantes de la sangre, ya sea de forma transitoria
como embarazo, anemia, uso de anticonceptivos orales; o de forma
crónica por cáncer, alteraciones hereditarias de los factores de coagula-
ción, etc.
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los signos y síntomas tanto de la TVP como de la TEP son inespecíficos y
poco precisos, puesto que muchas entidades clínicas pueden dar una sintoma-
tología similar. Por ello, además de realizar un examen clínico exhaustivo, es
necesario solicitar información adicional con el fin de determinar un diagnóstico
concluyente.
Tromboembolismo Pulmonar
Síntomas
• Disnea
• Dolor Torácico
• Tos
• Hemoptisis
• Palpitaciones
• Ansiedad
Signos
• Taquipnea
• Taquicardia
• Signos de TVP
• Cianosis
83
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. Probabilidad clínica
La evaluación de la probabilidad clínica de desarrollar TVP o TEP es de suma
importancia para la selección de una estrategia diagnóstica adecuada. Para ello,
se han establecido escalas de predicción clínica que nos permiten clasificar a
los pacientes en diversas categorías informándonos del riesgo (bajo, medio, alto)
que tienen de padecer un episodio trombótico.
Wells et al.2-4 validaron un modelo clínico basado en factores de riesgo y
signos clínicos (Tabla I) y actualmente se ha convertido en el elemento clave en
todos algoritmos para la predicción del riesgo de tromboembolismo venoso.
HALLAZGO PUNTUACIÓN
Neoplasia activa +1
(tratamiento en últimos 6 meses o tratamiento paliativo)
Parálisis, paresia o inmovilización ortopédica reciente +1
de extremidades inferiores
Inmovilización reciente (>3 días) o cirugía mayor (<4 semanas) +1
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
HALLAZGO PUNTUACIÓN
Signos y síntomas clínicos de TVP +3
Hemoptisis +1
2. Dímero-D
La determinación analítica de Dímero-D (DD) es una herramienta no
invasiva de gran utilidad para el diagnóstico de TVP y TEP. El DD es un péptido
compuesto por dos subunidades idénticas que se obtiene tras la degradación
del coágulo de fibrina polimerizada. Su determinación en sangre se realiza
mediante técnicas inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA).
Ante un aumento de la actividad fibrinolítica (por ejemplo, tras la formación
de un trombo), es posible encontrar valores elevados de DD en plasma. La eleva-
ción de las concentraciones de DD se detecta aproximadamente 1h después
del inicio de formación del trombo y puede persistir alrededor de 7 días5, para
descender de nuevo a valores normales. Se trata de un marcador con alta
sensibilidad aunque limitada especificidad ya que resulta positiva en otros
cuadros patológicos. (Ej. neoplasia, embarazo, insuficiencia cardíaca, etc.) Por
tanto, su verdadera utilidad radica en su alto valor predictivo negativo.
3. Ecografía –Doppler
La ecografía-Doppler es actualmente la prueba complementaria de primera
elección después del DD para el diagnóstico de TVP y TEP. Se trata de una
técnica rápida, segura y no invasiva que combina tanto la imagen de una
ecografía tradicional como el ultrasonido. Permite estudiar el flujo de los
distintos vasos sanguíneos mediante la onda de velocidad de flujo. El registro
de falta de compresibilidad de las venas femoral y poplítea es signo altamente
sensible y específico de TVP.
Esta técnica posee una alta sensibilidad y especificidad en pacientes
con TVP proximal en miembros inferiores (96 a 97%) mientras que para la TVP
aislada de la pantorrilla es algo menor (aproximadamente 90%)6. Se sugiere que
si el examen inicial es normal, se repita a los siete días para detectar la extensión
proximal de un trombo generado inicialmente en la pantorrilla.
5. Gammagrafía de ventilación-perfusión
La gammagrafía V/P es un procedimiento invasivo, compuesto por 2
gammagrafías que utilizan material radiactivo inhalado e inyectado (radioisótopos)
para medir la respiración (ventilación) y la circulación (perfusión) de los pulmones.
Es un test de cribado muy útil para descartar un TEP significativo.
6. Arteriografía pulmonar
Esta técnica invasiva se realiza mediante la inyección de contraste, el cuál
emboliza el árbol vascular pulmonar, pudiendo demostrar defectos de depleción
o imágenes de obstrucción en los vasos. Es la prueba última a realizar cuando
persisten las dudas diagnósticas con las demás exploraciones, y el patrón de
referencia para las otras técnicas. Está contraindicada si existe hipertensión
pulmonar severa o infarto de miocardio reciente.
86
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Dímero D Dímero D
+ - + -
- + + -
+ - - +
Tratamiento No TVP No TVP
anticoagulante
87
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Sospecha clínica
de EP
Tomografía digital
(+DD)
No Alta
Normal
diagnóstica probabilidad
No TEP DD No TEP
Normal Anormal
No TEP Eco-Doppler
Normal Anormal
Probabilidad No TEP
clínica
Baja Moderada/
Alta
Gammagrafía
V/P
Diagnóstica Normal
TEP Arteriografía
Normal Anormal
No TEP TEP
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XIXIa VIIaVII
Inhibidores indirectos
Ca2+ de la trombina:
IXIXa Ca2+ HPBM
PL
Heparina no fraccionada
VIIIVIIIa XaX
Ca2+ Antitrombina
VVa PL
Protombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Aspectos farmacológicos
La heparina no fraccionada es un mucopolisacárido con un peso molecular
entre 7 y 40 kDa. Ejerce su función como cofactor del auténtico inhibidor
plasmático de la trombina, la ATIII. Tiene también cierta actividad a nivel de
otras proteínas plasmáticas (macrófagos, plaquetas, fibrinógeno, células endo-
teliales) hecho que contribuye a su gran variabilidad intra e interindividual de
respuesta anticoagulante en pacientes con trastornos tromboembólicos9.
89
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 90
Trombina
AT III AT III Xa
IIa
HNF HNF
DOSIS DOSIS
VÍA
INDICACIÓN DE CARGA DE
ADMÓN
(BOLUS) MANTENIMIENTO
Tromboembolismo Profilaxis SC -- 5000 ui/12 h
venoso
(TVP o TEP) Tratamiento IV 80 ui/kg 18 ui/kg/h
Monitorización
La hemorragia es el principal efecto adverso del tratamiento con HNF; y el
riesgo de que se produzca se incrementa con múltiples factores: dosis, adminis-
tración concomitante de agentes fibrinolíticos o inhibidores de las glicoproteínas
IIb/IIIa, cirugía reciente, traumatismo, edad (>60 años), coagulopatías, disfunción
hepática, así como la propia variabilidad de respuesta intra- e interindividual
derivada del mecanismo de acción de la HNF. Por ello, es habitual solicitar pruebas
de coagulación de forma periódica para ajuste de dosis.
El test de laboratorio más usado es el tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa), que es sensible a la acción inhibitoria de la heparina sobre la
trombina y los factores Xa, IXa y XIa. Un estudio retrospectivo realizado en la
década de los 70 sugirió que una relación de TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor
de referencia se asociaba con un menor riesgo de TEV recurrente11; y basado
en este estudio, se ha establecido como norma estándar que la dosis óptima de
heparina sea la que permita alargar el TTPa entre 1,5 y 2,5 los valores normales,
lo que equivale a unos niveles de heparina en plasma entre 0,3-0,7 ui
anti-Xa/mL. Los controles de TTPA se realizan cada 6-12 horas para modificar
la dosis de infusión, si fuera necesario; y a tal efecto existen normogramas de
titulación de TTPa como el de Raschke et al. (Tabla III).
Uno de los problemas derivados del uso del TTPa es que los diferentes reactivos
comerciales así como los aparatos de medición varían considerablemente en su
respuesta a la heparina, por lo que cada laboratorio debería estandarizar su
TTPa en función del reactivo utilizado, calibrando el nivel de heparina en plasma
y posteriormente, desarrollar su propio nomograma de ajuste posológico12.
92
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Ejemplos:
A. Un paciente que sangra inmediatamente después de recibir un bolo IV
de 5.000 unidades de heparina debe recibir 50 mg de sulfato de protamina.
B. Un paciente que recibe una infusión IV continua de heparina a 1.250 UI/h
requiere aproximadamente 30 mg de sulfato de protamina. (debemos de tener
en cuenta la cantidad de HNF administrada en las últimas 2-2,5 horas, puesto
que la vida media de la HNF es de 60 a 90 minutos).
Aspectos farmacológicos
Las HBPM se obtienen por fraccionamiento de la HNF mediante distintos
métodos de despolimerización química o enzimática. Tienen un peso molecular
entre 4 y 8 kDa, y cada una de ellas posee diferente capacidad anticoagulante/
antitrombótica y distinta estructura.
93
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AT III Xa
HBPM
después
5.000 UI/24 h1
– – –
97
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99
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Vía de administración IV o SC SC
Biodisponibilidad Baja (10-30%) Alta (90%)
Semivida de eliminación 0,5-3,5 h 2-4 h
Unión a proteínas UPP alta UPP menor
plasmáticas
Incremento de la + No
permeabilidad vascular
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RECURSOS ELECTRÓNICOS
Guías, sociedades y páginas web de utilidad para consulta:
The Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
college of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
www.chestnet.org/accp/guidelines
Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de
práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del tromboembolismo pulmonar
agudo. www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/guias-practica-
clinica-cardiologia
European Society of Cardiology. Clinical Practice Guidelines section
www.escardio.org/guidelines
SEHH - Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia www.sehh.es
SETH – Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia www.seth.es
Calculadoras de interés. www.globalrph.com/hematology.html
Micromedex
BIBLIOGRAFÍA
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Group in Europe (VITAE) Venous thromboembolism (VTE) in Europe: The
number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb
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pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet
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patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency
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51, Nº2.
101
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 102
102
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Capítulo 6
INTRODUCCIÓN
El dolor es un signo de enfermedad, y es también el motivo que con mayor
frecuencia lleva al paciente a consultar al médico. La función del sistema
de percepción del dolor (sistema sensorial) es proteger al cuerpo y conservar la
homeostasis; realiza esa función al detectar, localizar e identificar elementos
nocivos para los tejidos. Como las distintas enfermedades producen modelos
característicos de lesión hística, la calidad, la evolución en el tiempo y el sitio
donde el paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad
al contacto y la presión constituyen pistas importantes para el diagnóstico y se
utilizan también para evaluar los resultados del tratamiento. Una vez obtenida
la información mencionada, el profesional sanitario tiene la obligación de aliviar
el dolor de forma rápida y eficaz.
RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
Dolor
Se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
a un daño tisular real o potencial, o que el paciente describe en los términos de
tal daño. Es siempre subjetivo, siendo una evaluación cognitiva, no cuantificable,
que se produce en el cerebro, por lo que está influenciada por factores cultu-
rales, sexuales, por el entorno, las creencias y las actitudes de cada individuo.
Tiene una función biológica, que nos informa y protege del daño, pero también
es una emoción, siempre desagradable, abarcando en la definición a aquel dolor
sin causa patofisiológica pero que el paciente lo vive como tal.
Clasificación
Según tiempo de evolución:
• AGUDO: Inicio brusco y corta duración
• CRÓNICO: Dura más de un mes.
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Mixto Combina
característica
de más de uno
de los anteriores
Según intensidad:
• LEVE: Escala Visual Analógica (EVA) 0-3.
• MODERADO: EVA 4-6.
• SEVERO: EVA 7-10.
104
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Escalas multidimensionales:
• Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Breve del Dolor (CBD) en pacientes
con dolor de causa neoplásica; se encuentra validado en castellano e incluye
dos dimensiones, la intensidad del dolor y la interferencia en las actividades.
Cada una de ellas se mide mediante una escala numérica del 1 al 10. Mide
intensidad, localización y calidad del dolor. Recoge efectos del dolor sobre
el humor y funciones personales.
ASPECTOS ESENCIALES
1. Tratamiento individualizado de cada paciente.
Tercer escalón
Opioides potentes
• Morfina
• Fentanilo
Segundo escalón • Oxicodona
Opioides débiles • Metadona
• Codeína • Buprenorfina
• Dihidrocodeína
Primer escalón • Tramadol
Analgésicos no opioides Pueden asociarse a Pueden asociarse a
• AINE los fármacos del primer los fármacos del primer
• Paracetamol escalón en determinadas escalón en determinadas
• Metamizol situaciones situaciones
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según
la situación clínica y causa específica del dolor
Escalera analgésica de la OMS
PRINCIPALES REACCIONES
GRUPO CARACTERÍSTICAS
FÁRMACOS ADVERSAS
SALICILATOS Antiagregantes AAS Efectos
plaquetarios y gastrointestinales.
uricosúricos. Lesiones renales.
Deben suspenderse Contraindicados
al menos dos ACETILSALICILATO en asmáticos.
semanas antes de DE LISINA En niños con
una intervención infecciones
quirúrgica. DIFLUNISAL víricas
Síndrome
de Reye.
PARAAMINO- Escasa actividad PARACETAMOL Aumento
FENOLES antiinflamatoria. de enzimas
No altera la hepáticos.
agregación En intoxicación →
plaquetaria y es Necrosis
inocuo contra la hepática
mucosa gástrica. (antídoto
N-acetilcisteina)
PIRAZOLONAS Menos lesivas METAMIZOL Agranulocitosis.
sobre la mucosa Anemia aplásica.
gástrica.
Ligera acción
relajante de la
fibra muscular lisa.
ÁCIDOS Son menos IBUPROFENO Toxicidad renal.
PROPIÓNICOS potentes pero Efectos
mejor tolerados. gastrointestinales.
NAPROXENO
KETOPROFENO
DEXKETO-
PROFENO
(continúa)
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PRINCIPALES REACCIONES
GRUPO CARACTERÍSTICAS
FÁRMACOS ADVERSAS
ÁCIDOS Inhibidores INDOMETACINA Reacciones
ACÉTICOS potentes de neurológicas.
la síntesis de (Se evitan
protaglandinas administrándolo
por vía rectal
antes de
acostarse)
KETOROLACO Hemorragia
digestiva.
Toxicidad renal
DICLOFENACO Menor incidencia
de efectos
ACECLOFENACO adversos
ÁCIDO Acción analgésica AC. Diarrea
ANTRANÍLICO significativa MECLOFENÁMICO relativamente alta
(FENAMATOS) pero efecto
antiinflamatorio AC.
relativamente débil MEFENÁMICO
OXICAMS Meloxicam PIROXICAM Muy gastrotóxico
presenta y produce
selectividad por reacciones
la COX-2 dérmicas graves.
Vida media
my larga
TENOXICAM Es el AINE de
semivida
más larga
MELOXICAM
110
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Opiáceos
Actúan a nivel del SNC, alterando la percepción y la respuesta emocional
ante el dolor. Se unen a receptores específicos a nivel central. Carecen de “techo
analgésico” y pueden usarse en dolores de gran intensidad de origen tanto
somático como visceral. Dos grandes grupos:
• Opiáceos menores
• Opiáceos mayores
A efectos prácticos se clasifican en función de la activación de los distintos
receptores, que condiciona su eficacia y su toxicidad.
PRINCIPALES REACCIONES
GRUPO CARACTERÍSTICAS
FÁRMACOS ADVERSAS
AGONISTAS Activan los CODEÍNA Náuseas y
PUROS receptores µ y κ, (antitusivo) vómitos.
y δ a mayor Mareo e
concentración. TRAMADOL inestabilidad.
Son los fármacos HIDROMORFONA Miosis,
analgésicos más estreñimiento y
potentes. MORFINA retención urinaria.
Acción analgésica MEPERIDINA Depresión
y euforizante. respiratoria.
Capacidad de METADONA Alteraciones
producir adicción. OXICODONA metabólicas
secundarias
FENTANILO (acidosis
ALFENTANILO respiratoria).
REMIFENTANILO
AGONISTA- Activan los PENTAZOCINA Agranulocitosis
ANTAGONISTA receptores µ No debe usarse
e inhiben los en infarto agudo
receptores κ. de miocardio por
Si se administran aumento de la
con un agonista presión aórtica y
pueden pulmonar.
desencadenar
un síndrome de
abstinencia.
(continúa)
111
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PRINCIPALES REACCIONES
GRUPO CARACTERÍSTICAS
FÁRMACOS ADVERSAS
AGONISTAS Activan los BUPRENORFINA Puede producir
PARCIALES receptores µ síndrome
pero con menor de abstinencia.
actividad
intrínseca que los
agonistas puros.
ANTAGONISTAS Carecen de NALOXONA Pueden producir
actividad intrínseca síndrome
y bloquean los de abstinencia.
receptores. NALTREXONA
112
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>135 25
135-224 50
225-314 75
215-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
Coadyuvantes
Su principal acción no es analgésica pero potencian el efecto de los fármacos
que sí lo son.
Estrictamente distinguimos:
• Fármacos coanalgésicos: Aquellos con acción analgésica demostrada por
sí mismos (Ej. Antidepresivos tricíclicos)
• Fármacos coadyuvantes: Aquellos sin capacidad analgésica propia, pero
susceptibles de incidir sobre los factores que pueden modificar el umbral
del dolor (hipnóticos, ansiolíticos, ...).
113
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Paracetamol 1 g/6-8 h 4g
Metamizol 2 g/8 h 6g
115
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Fentanilo 25 µg/h –
TRANSDÉRMICA
Buprenorfina 35-70 µg/h c/72 h-96 h 140 µg/h c/72-96 h
(–) No tienen techo analgésico. LC: liberación continua. LI: Liberación inmediata.
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35-70 µg/h c/72 h-96 h 140 µg/h c/72-96 h Dosis más baja Dosis más baja
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AMITRIPTILINA
TRICÍCLICOS
Acción analgésica “per se”. VENLAFAXINA
ANTIDEPRESIVOS
Tratamiento del dolor neuropático.
ISRS DULOXETINA
HALOPERIDOL
Útiles en neuralgias postherpéticas
NEUROLÉPTICOS principalmente. Efecto adverso, CLORPROMAZINA
vómitos que pueden ser persistentes
METOCLOPRAMIDA
CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
Tratamiento de la neuralgia del
ANTICONVULSIVANTES
trigémino, postherpética y diabética. PREGABALINA
TOPIRAMATO
CLONAZEPAM
Reducen la ansiedad y la agitación.
BENZODIACEPINAS DIAZEPAM
Disminuyen la tensión muscular.
BROMAZEPAM
PAMIDRONATO
CLODRONATO
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119
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RECURSOS ELECTRÓNICOS
• GUIA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN DOLOR Y SU TRATAMIENTO.
OMC (Organización Médica Colegial de España). Disponible en: www.cgcom.es
• GUÍA DE CUIDADOS PALIATIVOS: TRATAMIENTO DEL DOLOR.
(Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Disponible en: www.secpal.com
• Anexo 7. Dosificación de opioides en el dolor.
GUIA DE PRACTICA CLINICA EN EL SNS.
Disponible en: www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/
completa/documentos/anexos/Anexo7_Dosificacion.pdf
• GUÍA CLÍNICA: MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO.
Disponible en: www.fisterra.com
• SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR.
Disponible en: http://portal.sedolor.es/ y revista de la sociedad
www.elsevier.com/journals/revista-de-la-sociedad-espaola-del-dolor/1134-8046
• SECPAL- Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
Disponible en: www.secpal.com/index.php
• Base de datos on-line E-MECUM; Autor: Antonio García Sabina y comité de
revisores.
ISBN: 978-987-639-019-4 Copyright © 2010 AWWE.
120
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Farmacocinética Clínica
Capítulo 7
FARMACOCINÉTICA CLÍNICA
Residentes: Silvia Peña y Belén Ortíz
Tutor: Benito García
Hospital Severo Ochoa
INTRODUCCIÓN
La farmacocinética clínica tiene por objetivo la optimización de la farmaco-
terapia en grupos especiales de pacientes y/o fármacos de estrecho intervalo
terapéutico. La elevada variabilidad en las concentraciones plasmáticas de estos
fármacos hace necesaria una monitorización de las concentraciones plasmáticas.
En este capítulo se expone una guía en 5 etapas para la monitorización de
concentraciones séricas de los fármacos más comúnmente utilizados:
FÁRMACO MONITORIZABLE
1 Comprobar la dosis teórica
3 Extracción Continuar
de la muestra la pauta
Sí Correcta No
4
Consecución del estado Repetir nivel
Sí No
estacionario
GENTAMICINA/AMIKACINA
DMD DAI
(dosis múltiple (dosis con ampliación
diaria) de intervalo)
Gentamicina 1,5 mg/Kg/8 h 5 mg/Kg/24 h
<30% PI usar PA
Si PA { ≥30% PI usar PO
Cockroft-Gault o MDRD
ClCr { Obesos: Salazar-Corcoran
Farmacocinética Clínica
Gentamicina Amikacina
>80 5,1 24 15 24
60-80 4 24 12 24
30-40 2,5 24 4 24
20-30 4 48 7,5 48
10-20 3 48 4 48
<10 2 48 3 48
3. Extracción de la muestra:
Tipo Sangre
Volumen mínimo 5 mL
Neonatos 20-40 h
Adultos 5-15 h
Geriátricos 10-30 h
126
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Farmacocinética Clínica
Concentración Concentración
Concentraciones MAXIMA objetivo MÍNIMA objetivo
séricas de
aminoglucósidos Gentamicina Amikacina Gentamicina Amikacina
(mg/L) (mg/L) (mg/L) (mg/L)
Tipo de
Gravedad DMD DAI DMD DAI DMD DAI DMD DAI
infección
Neumonía
gram negativos,
Graves 8-10 20-24 25-30 50-60 1-2 <1 4-8 <1
shock séptico,
CMI altas
Intraabdominal,
pélvica, heridas,
Moderadas 6-8 16-20 20-25 40-50 0,5-1 <1 1-4 <1
osteomielitis,
pielonefritis
14 Para amikacina
13 usar el doble
12
Concentration (µg/mL)
de concentraciones
11
10 en el eje Y del
9 Q48h nomograma
8
7 Q36h El nuevo intervalo
6 posológico se establece
5
4 Q24h en función de la
3 concentración
2 plasmática medida
6 7 8 9 10 11 12 13 14 y del tiempo de toma
de la muestra
Time between start of infusion and sample draw (hrs)
127
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VANCOMICINA
90-110 1.250 12
75-89 1.000 12
55-74 750 12
40-54 500 12
30-39 750 24
20-29 500 24
<20 500 48
Farmacocinética Clínica
3. Extracción de la muestra:
Concentraciones séricas y tiempo de muestreo:
C máxima No recomendada
Tipo Sangre
Volumen mínimo 5 mL
Contenedor Tubo con heparina litio (tapón verde)
Muestra Plasma heparinizado
A temperatura ambiente 4 horas
Almacenamiento
de la muestra A 4º C 4 semanas
Congelado 6 meses
ÁCIDO VALPROICO
3. Extracción de la muestra:
Obtención de la concentración mínima previa a la dosis matinal. Puede haber
fluctuaciones diurnas. Se aconseja extraer la muestra siempre a la misma hora.
Tipo Sangre
Volumen mínimo 1 mL
Contenedor Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra Suero o plasma
A temperatura ambiente Sin datos
Almacenamiento
de la muestra A 4º C 7 días
Congelado 3 meses
130
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Farmacocinética Clínica
Niños 30-40 h
Fenobarbital
Fenitoína
Fenitoína
Warfarina
Carbamazepina
AAS
Rifampicina
AINE`s
Carbapenem, Imipenem.
DIGOXINA
Nomograma de dosificación
EDAD DEL
PACIENTE
132
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Farmacocinética Clínica
3. Extracción de la muestra:
Es muy importante que la extracción de la muestra se haga con un mínimo
de 6 horas post-administración. Se recomienda la obtención de la concentración
mínima, previa a la administración.
Tipo Sangre
Volumen mínimo 2 mL
Contenedor Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra Suero o plasma
A temperatura ambiente Sin datos
Almacenamiento
de la muestra A 4º C 1 semana
Congelado 6 meses
FENITOÍNA
1. Comprobación de la dosis teórica:
Para el cálculo de dosis teórica en función de la edad de la población:
Adultos 4-6
Neonatos 3-5
3. Extracción de la muestra:
Obtención de las concentraciones mínimas, previas a la administración.
Tipo Sangre
Volumen mínimo 2 mL
Contenedor Tubo sin anticoagulante (gel-tapón amarillo)
Muestra Suero/plasma
A temperatura ambiente Sin datos
Almacenamiento
de la muestra A 4º C Sin datos
Congelado Sin datos
134
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Farmacocinética Clínica
mg/día (115+35 x C) x C
[ ]x 70 Kg t90 =
kg(paciente) Dosis/r
INFORMACIÓN ADICIONAL
Recursos electrónicos:
http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/pbwp.htm → calculadora peso ideal
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg → calculadora de
función renal de la Sociedad Española de Nefrología
http://www.seimc.org/inicio/index.asp → web de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
http://www.clincalc.com → calculadora de digoxina (nomograma
de Jelliffe), calculadora de fenitoína (fórmula de Sheiner y Tozer), etc.
http://www.hosp.uky.edu/pharmacy/cps/PKmanual.html → libro
electrónico de farmacocinética
Apps: Rx calc, Qx calculate, PK Curve, Antibiotic Kinetics Paid.
135
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136
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Farmacogenética
Capítulo 8
FARMACOGENÉTICA
Residente: Pablo Pérez Cañadas
Tutor: María José Morales Lara
Hospital Santa Lucía. Cartagena
INTRODUCCION
Desde que se empezaron a utilizar los fármacos, se hizo evidente que había
individuos que respondían de forma diferente al mismo medicamento, incluso
a las mismas dosis; mientras en unos no existía efecto terapéutico, en otros
ocurría una reacción de toxicidad, en ambos casos, con el consecuente
fracaso de la terapia. Sin embargo, durante mucho tiempo dichos problemas
se agruparon bajo la denominación de “idiosincrasia” y las explicaciones a ese
fenómeno no se tuvieron en cuenta, o no se indagó en ellas. En 1959, Vogel fue
el primero en introducir el término farmacogenética para explicar la variación
individual en la respuesta a medicamentos basándose en estudios previos que
demostraron la variación en la actividad de diversas enzimas implicadas en el
metabolismo de fármacos y que se presentaba incluso en gemelos univitelinos,
quienes comparten el 100% de sus genes.
Debemos diferenciar dos entidades frecuentemente nombradas de manera
indistinta pero que se refieren a disciplinas diferentes: farmacogenética y
farmacogenómica (Figura 1). La primera se dedica al estudio del efecto de la
variabilidad genética de un individuo en su respuesta a determinados fármacos
y la utilización de esta información para optimizar la terapia farmacológica.
El objetivo principal de ésta es, por tanto, optimizar la seguridad y eficacia
de los medicamentos ajustando el tratamiento farmacológico de forma perso-
nalizada para cada paciente. Por su parte, la farmacogenómica nos permite
identificar regiones génicas y/o sus productos codificados, algunos de los cuales
son responsables de enfermedades para las que no existe todavía un tratamiento
específico, pero que sin embargo, nos facilita identificar las dianas frente a las
cuales debieran desarrollarse nuevos medicamentos, con el fin de dar alternativa
terapéutica a estas patologías.
137
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 138
FARMACOGENÉTICA/FARMACOGENÓMICA
Farmacodinámica Farmacocinética
Variabilidad de la eficacia
y toxicidad del fármaco
Farmacogenética
CONCEPTOS EN GENÉTICA
Gen: Secuencia ordenada de nucleótidos en la molécula de ADN (o ARN,
en el caso de algunos virus) que contiene la información necesaria para la
síntesis de una macromolécula con función celular específica, habitualmente
proteínas pero también ARNm, ARNr y ARNt.
Alelo: Un alelo es cada una de las formas alternativas que puede tener un gen
que se diferencian en su secuencia y que se puede manifestar en modificaciones
concretas de la función de ese gen. Al ser la mayoría de los mamíferos diploides,
estos poseen dos cromosomas, uno de ellos procedente del padre y el otro de
la madre. Cada par de alelos se ubica en igual locus o lugar del cromosoma.
Cromosoma: Estructura organizada de ADN y proteínas que se encuentra en
las células. Se trata de una sola pieza de espiral de ADN que contiene muchos
genes, elementos reguladores y otras secuencias de nucleótidos. Las proteínas
contenidas en los cromosomas sirven para empaquetar el ADN y para el
control de sus funciones.
Locus: Es una posición fija en un cromosoma, como por ejemplo la posición
de un gen o de un marcador genético.
Haploide y diploide: Una célula haploide es aquella que contiene un solo
juego de cromosomas o la mitad (n, haploide) del número normal de cromo-
somas en células diploides (2n, diploide). Las células reproductoras, como
los óvulos y los espermatozoides de los mamíferos y algunas algas contienen
un sólo juego de cromosomas, mientras que el resto de las células de un
organismo superior suelen tener dos juegos de ellos.
Homocigoto: Un organismo es homocigótico respecto a un gen cuando los
dos alelos codifican la misma información para un carácter.
Heterocigoto: Individuo que para un gen dado tiene en cada cromosoma
homólogo un alelo distinto, heredados de cada uno de los progenitores.
Genotipo: Se refiere a la información genética que posee un organismo en
particular, en forma de ADN.
Fenotipo: Cualquier característica o rasgo observable de un organismo, como
su morfología, desarrollo, propiedades bioquímicas, fisiología y compor-
tamiento. Representa, por tanto, la expresión del genotipo en función de un
determinado ambiente.
Mutación: Es una alteración o cambio en la información genética (genotipo)
de un ser vivo y que, por tanto, va a producir un cambio de características
de éste, que se presenta súbita y espontáneamente, y que se puede transmitir
o heredar a la descendencia. Este cambio va a estar presente en una pequeña
proporción de la población (<1%). Una mutación puede ocurrir en una célula
somática de un individuo o bien en una célula productora de gametos, por
lo que en este caso la alteración será transmitida a la siguiente generación.
Los distintos tipos de mutaciones se ven representados en la Figura 2 (página
siguiente).
139
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Inversiones
Translocaciones
Poliploidía
genómica
Aneuploidía
FARMACOGENÉTICA ANTINEOPLÁSICA
Los agentes quimioterápicos, en general, presentan un estrecho margen
terapéutico, por lo que la variabilidad interindividual puede ser determinante
tanto en su eficacia como en su seguridad.
140
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Farmacogenética
RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
Una vez que los estrógenos son sintetizados por la enzima aromatasa a partir
de andrógenos, se unen a los receptores ERa y ERb, reclutan a los coactivadores
o correpresores apropiados logrando así la dimerización, cambio conforma-
cional y unión de los Elementos de Respuesta a Estrógenos (EREs). Ésto lleva
finalmente a un aumento en la expresión de los genes responsables de proli-
feración celular en el tejido mamario. Aproximadamente dos tercios de los
cánceres de mama son positivos para receptor de estrógenos (RE) y/o progesterona.
El 60-70% de estos tumores responden al tratamiento endocrino que reduce
los efectos de los estrógenos.
En este contexto, el tamoxifeno juega un papel importante en el tratamiento y
prevención del cáncer de mama. Pertenece a un grupo de fármacos llamados
“moduladores selectivos del receptor de estrógenos” (SERMs) que presentan
tanto efectos estrogénicos como antiestrogénicos. El mecanismo de acción de
esta molécula se basa en su unión a los receptores de estrógenos bloqueando
el patrón de expresión de los genes dependientes de estrógenos. La evidencia
disponible indica que los pacientes cuyos tumores son receptor de estrógenos
positivos (RE+) tienen mayor probabibilidad de beneficiarse del tratamiento.
Otra estrategia para reducir los efectos de los estrógenos implica la dismi-
nución de su síntesis mediante la inhibición de la enzima aromatasa. Para
ello disponemos de los fármacos anastrozol, letrozol, exemestano y formestano
que bloquean eficazmente esta actividad enzimática en varios tejidos, inclu-
yendo el mamario.
RECEPTOR HER2
El HER2/neu, conocido también como ErbB-2 es un protooncogén locali-
zado en el brazo grande del cromosoma 17. Se trata de un receptor para el factor
de crecimiento de tipo endodérmico humano. Es clave para el crecimiento y la
división normal de las células, por lo que su expresión anormal está vinculada
a procesos cancerosos. Se sobreexpresa en aproximadamente 25-30% de las
pacientes con cáncer de mama. Esto está asociado a una incrementada actividad
biológica del tumor, es decir, una tasa de división acelerada por mayor respuesta
de la célula a los niveles normales de factores de crecimiento.
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra el
receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Se une con
una alta afinidad y especificidad al subdominio IV, una región juxtamembrana
del dominio extracelular de HER2. La unión del trastuzumab a HER2 inhibe la
vía de señalización de HER2 independiente del ligando y previene la división
proteolítica de su dominio extracelular, un mecanismo de activación de HER2.
Como resultado Trastuzumab ha demostrado, tanto en ensayos in vitro como
142
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Farmacogenética
144
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Farmacogenética
FARMACOGENÉTICA EN HEPATITIS C
Hasta el momento actual, el tratamiento estándar de la hepatitis C consistía
en interferón pegilado alfa 2a (PEG-IFNα) junto con ribavirina (RBV). En los
genotipos 2 ó 3 del virus se alcanzaba una respuesta virológica sostenida (RVS:
ARN viral indetectable tras 24 semanas de terminar la terapia) del 70-80% de
los pacientes con 800 mg ribavirina y 24 semanas de tratamiento. Pero sólo en
40-50% de los pacientes con genotipo 1 (el más frecuente en España y el
mundo Occidental) había una respuesta sostenida a pesar de usar ribavirina
1.000-1.200 mg/día y 48 semanas de tratamiento. Diversos estudios han
demostrado que existen polimorfismos de nucleótido simple asociados al gen
IL28B que están estrechamente relacionados con la respuesta al tratamiento con
PEG-IFNα y RBV (nivel de evidencia Ia en ambos fármacos). Concretamente,
cuando un individuo presenta el genotipo C/C para el SNP rs12979860, tiene
mayor probabilidad de responder al tratamiento que los genotipos C/T y T/T.
Así mismo, las variantes de los genes DDRGK1 e ITPA se han relacionado con
la trombocitopenia inducida por PEG-IFNα y la causada por RBV.
Recientemente han sido comercializados los fármacos telaprevir y
FARMACOGENÉTICA EN HEMATOLOGÍA
Los fármacos anticoagulantes orales (ACO) y los antiagregantes plaquetarios
(AP) son tratamientos crónicos de alto riesgo por el difícil control de su efecto
terapéutico, por las potenciales interacciones que presentan y por los factores
de riesgo que acompañan en este tipo de pacientes. El control periódico de los
tiempos de coagulación (tiempo de protrombina, INR) es trascendental para
un adecuado tratamiento sin complicaciones. Se ha demostrado la existencia
de variantes genéticas relacionadas con estos fármacos con las que explicar la
diferente respuesta individual a los mismos. Clásicos ejemplos en este campo son
acenocumarol, warfarina y clopidogrel (Todos con un nivel de evidencia 1A)
(Tablas II y III y Tabla IV, en página 149).
Acenocumarol y warfarina son los ACO más prescritos en el mundo y
se encuentran entre los 5 primeros fármacos de todos los grupos terapéuticos
que causan los acontecimientos adversos más graves cuyas consecuencias
pueden ser fatales. El principal metabolizador de acenocumarol y warfarina es
el CYP2C9 dando lugar a metabolitos sin actividad anticoagulante. Se sabe
que en función del genotipo CYP2C9, la farmacocinética y las complicaciones
hemorrágicas de los mismos van a variar. Las variantes alélicas CYP2C9*2
y CYP2C9*3 corresponden al metabolismo lento, por lo que la población
portadora de estos alelos van a requerir menos dosis de estos fármacos y a su
vez están expuestos a un mayor riesgo de hemorragias. Desde el punto de
vista de la farmacodinamia, la enzima VKORC1 (complejo vitamina K epóxido
reductasa, subunidad 1), codificada por el gen VKORC1, es la diana que inhiben
estos ACO y se ha comprobado que existe una relación entre dicho gen y la
respuesta a los mismos. Existen dos haplotipos (A y B) formados por 5 SNPs que
han sido asociados con diferencias en las recomendaciones de la dosis diaria
de acenocumarol y warfarina. Este efecto es debido a que el haplotipo A se
encuentra asociado a menores niveles de expresión del mRNA deVKORC1
respecto al haplotipo B, por lo que los portadores del haplotipo A requerirán
menor dosis de fármaco y tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrá-
gicas. Ello explica la conocida observación clínica de que los asiáticos requieren
menores niveles de warfarina para mantener las dosis terapéuticas que otras razas,
ya que la mayoría de ellos son portadores del haplotipo A. La determinación
del polimorfismo VKORC1 complementa a la del CYP2C9 en la identificación
146
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Farmacogenética
147
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CLOPIDOGREL (CYP2C19)
FARMACOGENÉTICA EN VIH
El tratamiento antirretroviral combinado ha tenido un gran impacto en la
mejora de la supervivencia y calidad de vida de los pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, existe una gran
variabilidad interindividual en la respuesta a estos tratamientos, tanto en términos
de efectividad como de efectos adversos. Los fármacos antirretrovirales presentan
efectos adversos importantes que limitan en muchas ocasiones su utilización y
no todas las personas que reciben los mismos fármacos manifiestan los mismos
efectos adversos. La capacidad de identificar a los pacientes con riesgo elevado
de toxicidad a un fármaco antirretroviral o aquellos que pueden beneficiarse
de forma particular de un tratamiento, es una meta importante para los diferentes
tests de farmacogenética. En este sentido, abacavir, efavirenz y nevirapina
ejemplifican perfectamente la utilidad e importancia de la farmacogenética en
el tratamiento del VIH (Tabla V).
Abacavir (ABC) es un fármaco antirretroviral análogo de nucleósido que
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Farmacogenética
CARACTERÍSTICA
FÁRMACO
GENÉTICA/MOLECULAR
149
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de virus resistentes cuando se usa una sola dosis de este fármaco para prevenir
la transmisión vertical. En estos dos últimos casos, ni la FDA ni la EMA exigen
pruebas genéticas para iniciar el tratamiento o ajustar la dosis de los fármacos.
Farmacogenética
HIV-Pharmacogenomics: http://www.hiv-pharmacogenomics.org/
Cypalelles: http://www.cypalleles.ki.se/
Ensembl Project: http://www.ensembl.org/index.html
BIBLIOGRAFÍA
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through genetics. Trends in Genetics, Vol 19, No. November, 660-666
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Aguilera JJ. 2002. Genética. Ariel Ciencia, España.
• Stickberger, M.W.. (1985) Genetics. 3rd. Macmillan, New York
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• Ficha técnica Vectibix®
• FT Tarceva®
• FT Herceptin®
• Cabrera Morales, C. M, Estudio comparativo de la amplificación de Her2/neu
mediante FISH y PCR cuantitativa en tiempo real en tumores de mama (en español).
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tratamiento personalizado? Enferm. Infecc Microbiol Clín.2008;26 Supl 6:1-3.
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• Rieder MJ. Et al. Association of polymorphisms in the cytochrome P450CYP2C9
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151
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 152
Capítulo 9
INTRODUCCION
La administración de medicamentos en niños reviste unas características
especiales, derivadas tanto de la inmadurez física y psicológica, como de las dife-
rencias anatomofisiológicas y metabólicas entre éstos y los adultos. Un niño no
puede considerarse un adulto pequeño.
Desde el punto de vista farmacológico, el niño presenta una farmacocinética
y farmacodinamia propias que obligan a modificar la dosis, régimen posológico,
forma farmacéutica o vía de administración para obtener el efecto terapéutico
deseado.
Por tanto, para un manejo terapéutico adecuado del paciente pediátrico es
necesario conocer la farmacocinética y farmacodinamia de un organismo que
está en constante desarrollo y maduración.
TÉRMINO DEFINICIÓN
153
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TÉRMINO DEFINICIÓN
154
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Absorción intramuscular
La masa muscular en prematuros y neonatos es muy baja, y su irrigación
muy variable.
155
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En neonatos y lactantes existe una gran perfusión tisular que puede mejorar
la biodisponibilidad. En caso de hipoperfusión tisular por shock o situaciones
de hipoperfusión periférica se puede alterar la absorción del fármaco si se utiliza
la vía intramuscular.
Absorción rectal
Vía de administración errática e incompleta. El niño presenta un pH
rectal básico (el del adulto es neutro). Esta diferencia del pH puede afectar a
la biodisponibilidad del fármaco. El fármaco administrado por vía rectal tiene
un metabolismo de primer paso o no en función de la altura del intestino que
alcanza. La absorción rectal también puede verse afectada por la presencia
o no frecuente de heces; en las primeras semanas de vida, el número de
deposiciones puede ser el mismo que el de tomas de alimento, especialmente
en niños alimentados al pecho.
Absorción percutánea
En prematuros, neonatos y lactantes, puede ser una vía de administración
rápida y completa (a tener en cuenta en medicamentos como el alcohol, yodo,
hidrocortisona…). Los factores que la afectan son:
Permeabilidad y grosor del estrato córneo: tanto el neonato como el prematuro
prácticamente carecen de queratinización de la piel, lo cual favorece la absor-
ción de fármacos. En niños mayores y adolescentes, la permeabilidad cutánea
disminuye y se parece más a la del adulto.
Grado de hidratación de la piel: el recién nacido y el prematuro cuentan
con un alto grado de hidratación de la piel, lo que favorece la absorción del
fármaco y puede incrementar el riesgo de intoxicación.
Superficie corporal: la relación superficie cutánea/peso resulta mayor en niños
que en adultos. Tras la aplicación tópica de un fármaco en un área similar
de piel, el niño absorbe en mayor proporción que el adulto. La relación entre
superficie corporal y peso puede ser hasta tres veces superior en un neonato
que en un adulto.
DISTRIBUCIÓN
La distribución del fármaco en el organismo va a depender de varios factores:
Composición corporal: En el recién nacido la proporción total del agua es
de un 85%, disminuyendo progresivamente hasta llegar al 58%, valor de
un adulto. El porcentaje de grasa en el recién nacido es muy bajo, entre
un 10-15% del peso. Para fármacos hidrófilos, como los aminoglucósidos,
el volumen de distribución es mayor en neonatos y niños pequeños, por lo
156
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que precisan dosis mayores por kilogramo de peso que los adultos para
conseguir concentraciones terapéuticas. Lo contrario ocurre con los fármacos
liposolubles; estos atraviesan más fácilmente la barrera hematoencefálica,
aún inmadura en prematuros y lactantes.
Existen situaciones que pueden modificar el volumen de distribución, como
la presencia de ascitis, derrames, obesidad o deshidratación.
Grado de unión a proteínas plasmáticas: en neonatos, la capacidad de unión
a las proteínas plasmáticas está disminuida debido a una menor concentración
de albúmina y a una afinidad menor a la del adulto. Esto se traduce en un mayor
porcentaje de fármaco libre, capaz de actuar sobre los receptores, incremen-
tando la eficacia terapéutica o toxicidad; también puede influir en el volumen
de distribución, incrementándolo. Existe también un aumento de sustancias
(bilirrubina y ácidos grasos libres) pueden competir por los sitios de unión del
fármaco, desplazándolo, aumentando así la fracción libre de fármaco. A partir
del año de vida, la unión a proteínas es similar a la del adulto.
Volumen de líquido cefalorraquídeo: Se considera relativamente constante.
A partir de los 4 años alcanza el volumen del adulto.
Permeabilidad de la barrera hematoencefálica: Importante en cuanto a la
distribución de los fármacos al sistema nervioso central. La barrera se considera
más permeable en neonatos que en niños mayores.
METABOLISMO
El hígado es el principal órgano responsable del metabolismo de los fármacos.
La maduración de los distintos procesos que lo conforman no se realiza de forma
simultánea, lo cual influye directamente en la capacidad metabólica. Hasta
los 2 meses de edad se recomienda administrar dosis bajas de fármaco, pues la
semivida de eliminación puede estar prolongada. A partir de este momento, esta
semivida se puede acercar al valor del adulto.
El hígado del recién nacido responde más rápidamente a la acción de
los inductores enzimáticos que el del adulto, existiendo gran variabilidad
interindividual.
EXCRECIÓN
La principal vía de eliminación de los fármacos es la vía renal. En el niño,
la tasa de filtración glomerular está disminuida, alcanzándose el valor del adulto
a los 3-6 meses. Hasta este momento ni la secreción ni la reabsorción tubular
son eficaces. De esta forma, en el recién nacido las dosis de mantenimiento
deberán ser menores por un posible riesgo de acumulación del fármaco en el
organismo.
157
Tabla III. Factores que afectan a la farmacocinética en la población pediátrica
158
ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN
pH gástrico Composición Concentración Flujo sanguíneo
Vaciado gástrico corporal de enzimas renal
Tránsito intestinal Grado de unión y cofactores Filtración
Madurez de la a las proteínas Función biliar glomerular
mucosa intestinal plasmáticas Alteraciones en Secreción
Oral Metabolismo de Volumen de líquido el flujo sanguíneo tubular
primer paso cefalorraquídeo hepático Reabsorción
Colonización Permeabilidad tubular
intestinal de la barrera
Interacción con hematoencefálica
alimentos
Guía Rápida de Farmacia Hospitalaria
Concentraciones
musculares
Intramuscular Masa muscular
Flujo sanguíneo
local
pH
Rectal Número de
deposiciones
Permeabilidad y
grosor del estrato
Percutánea córneo
Grado de
hidratación
Superficie corporal
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Vía oral
Es la más empleada para administrar medicamentos a pacientes pediátricos,
por lo que muchos medicamentos deberían estar disponibles tanto en formas
farmacéuticas líquidas como sólidas.
Ventajas de la vía oral:
• Vía de administración más fisiológica y segura.
• Existen numerosas formas de administración adecuadas a esta vía (solu-
ciones, jarabes, suspensiones, polvos, gránulos, comprimidos efervescentes,
comprimidos masticables, chicles, minicomprimidos y comprimidos y
cápsulas de liberación convencional y modificada).
• Vía de administración más cómoda y fácil de administrar para los pacientes.
• No se requiere personal de enfermería para su administración.
Vía nasal
La vía nasal proporciona un acceso directo a la circulación sistémica siendo
una alternativa atractiva a vías de administración más invasivas (parenteral) o a
la vía oral cuando hay vómitos o la ingesta oral está restringida. Como inconve-
niente a esta vía se podría destacar que pueden aparecer efectos sistémicos no
deseados, se puede irritar la mucosa nasal, puede causar dolor o ser ineficaz al
existir secreciones abundantes.
Vía inhalatoria
La inhalación se suele emplear para buscar un efecto local en el tratamiento
del asma y en la fibrosis quística. A la hora de seleccionar un determinado
dispositivo (nebulizadores, inhaladores presurizados o inhaladores de polvo
seco) hay que tener en cuenta aspectos como la edad del niño y la capacidad
de aprendizaje, volumen corriente, capacidad de respirar por la nariz y boca y
el estrés que puede producir su uso.
Vía rectal
Esta vía puede usarse para la administración de medicamentos con acción
local (laxantes y antiinflamatorios) o sistémica (antipiréticos, analgésicos,
anticonvulsivantes y sedantes). Puede ser una alternativa en caso de que el
paciente no pueda tomar medicamentos por vía oral, se quiera obtener un efecto
sistémico inmediato (crisis epilépticas repetitivas), se intente buscar un efecto
local o la vía oral se rechace por el sabor.
Cuando se administran formas rectales puede que éstas sean expulsadas
precozmente. Además, el cumplimiento es menor que con las preparaciones
orales. La administración rectal no se emplea habitualmente en pediatría ya que
es una vía incómoda para el niño, y con una biodisponibilidad errática respecto
a la vía oral, pero puede ser una alternativa cuando no se puede usar la vía oral,
en presencia de náuseas, vómitos o convulsiones.
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Vía oftálmica
Las formas farmacéuticas oftálmicas son productos preparados mediante
métodos que aseguran la esterilidad. Se debe respetar de forma muy estricta las
normas de conservación y caducidad establecidas por el fabricante.
Vía ótica
Las gotas óticas son preparados que se utilizan en el conducto auditivo
externo. Antes de aplicar las gotas óticas hay que conocer el estado de la
membrana timpánica, pues si está perforada, la medicación pasaría al oído medio
y se podría estimular el sistema cocleovestibular o reagudizar un proceso otítico
previo.
Vía tópica
El grado de penetración del principio activo (que marca la diferencia entre
el efecto tópico y el sistémico), depende de factores fisiológicos de la piel y de
las características de los excipientes. Todos estos factores favorecen la absorción
y varían enormemente en los primeros años de vida.
Vía intramuscular
Debe evitarse esta vía, además de por ser muy dolorosa, por su absorción
imprevisible.
En caso de que se necesite, el volumen de líquido para la administración
por esta vía no debe sobrepasar 1 ml por lugar de inyección.
Vía intravenosa
La vía intravenosa da lugar al mayor número de errores de medicación y
reacciones adversas en pediatría. La necesidad de calcular la dosis en función
del peso del paciente y la ausencia de presentaciones comercializadas adaptadas
a los niños, obliga a manipular presentaciones de adultos que incrementan el
riesgo de sobredosificación.
Vía subcutánea
Hay que tener en cuenta el punto de inyección y el volumen máximo a
administrar, que no debe exceder 1 ml en niños mayores.
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CONCLUSIONES
Los pacientes pediátricos tienen unas particularidades fisiológicas, farmaco-
cinéticas y farmacodinámicas y de efectos adversos únicos que hacen que sea
un grupo de pacientes especial.
Los fármacos no actúan a no ser que se tomen en la dosis y formulación apropiadas.
La mayoría de los medicamentos aprobados para adultos no tienen la indica-
ción aprobada para su uso en niños, aunque muchos de estos medicamentos
se utilicen en la población pediátrica.
Los medicamentos sin indicación aprobada en pediatría no están disponibles
en formulaciones apropiadas.
El principal objetivo de la atención farmacéutica en el paciente pediátrico es
una buena selección del medicamento, el cual debe tener una forma farma-
céutica adecuada a cada edad, que sea eficaz y seguro para la patología que
se quiere tratar. Para la mejor elección del medicamento, se deberá tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
167
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BIBLIOGRAFÍA
• Farmacia Pediátrica Hospitalaria. Grupo Español de Farmacia Pediátrica y
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Editorial Elsevier España, S.L.
2011.
• Manual del Residente de Farmacia Hospitalaria. Comisión Nacional de la
Especialidad y Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Capítulo “Manejo
del paciente pediátrico”. IM&C 1999.
• Introduction to paediatric pharmaceutical care. Scottish Neonatal and Paediatric
Pharmacist (SNAPP). Updated 2010. Disponible en: http://www.nppg.scot.
nhs.uk/misc/An%20Introduction%20to%20Paediatric%20Pharmaceutical%
20Care.htm
• Commitee for Medicinal Products for Human Use. Reflexion paper: formula-
tions of Choice for the paediatric population. EMA, 2006. Acceso el 21 de enero
de 2012. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_
library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003782.pdf
• Guidelines on paediatric doping on the basis of developmental physiology and
pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 2006;45(11):1077-97.
• Kearns G, Abdel-Rahman S, et al. Developmental Pharmacology. Drug
Disposition, Action, and Therapy in Infants and Children. N Engl J Med 2033;
349:1157-67.
169
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Geriatría
Capítulo 10
GERIATRÍA
Residentes: Ana Cachafeiro
Tutor: Paloma Sempere Serrano
Hospital Lucus Augusti de Lugo
TIPIFICACIÓN DE PACIENTES
Ancianos sanos: no presentan enfermedad ni alteración funcional, mental
o social alguna. El seguimiento del estado de salud en este grupo recae en la
Atención Primaria (programas fundamentalmente preventivos).
Ancianos enfermos: presentan alguna afección aguda o crónica pero sin
problemas funcionales, mentales o sociales. Seguimiento: Atención Primaria y
Especializada, cuando es preciso.
Paciente geriátrico: sujeto de edad avanzada, especialmente frágil ante
cualquier tipo de agresión, con patologías crónicas, múltiples y normalmente
productoras de limitaciones funcionales físicas y/o psíquicas.
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Geriatría
FARMACODINAMIA
La respuesta a los fármacos en el anciano se ve alterada como consecuencia
de la variación en la sensibilidad y el número de receptores farmacológicos. Los
mecanismos de la homeostasia se ven alterados debido a una disminución de
la sensibilidad de barorreceptores, quimiorreceptores, sistema inmunológico y
centro termorregulador. La barrera hematoencefálica (BHE) es más permeable
por lo que hay que tener precaución con los fármacos que actúan a nivel del
SNC. También con aquellos que afectan al sistema cardiovascular y genitouri-
nario por estar éstos deteriorados en el anciano (Tabla II).
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Geriatría
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SÍNDROMES GERIÁTRICOS
En el paciente anciano reviste especial interés evaluar la presencia de los
llamados síndromes geriátricos. Se definen como un conjunto de signos y
síntomas originados por la conjunción de enfermedades que, presentándose de
forma atípica, alcanzan una enorme prevalencia en el anciano. Frecuentemente
son origen de incapacidad funcional, con notable pérdida de la autonomía
personal y de la calidad de vida, asociándose a problemas sociales.
Estos síndromes pueden generar en ocasiones mayor morbilidad y conse-
cuencias más graves que la propia enfermedad que los produce (p. ej. síndrome
de inmovilidad generado por un ACV: sin una buena prevención de las úlceras
de decúbito estas pueden aparecer y generar más problemas) (Tabla III).
INESTABILIDAD Y CAÍDAS
Precipitación súbita al suelo desde la propia altura del sujeto. Se produce
de forma involuntaria. Puede acompañarse o no de pérdida de consciencia.
Pueden ser debidas a factores intrínsecos (alteraciones en la marcha, en el control
postural, patologías que favorecen las caídas) o extrínsecos (ambientales, iatro-
génicos). En nuestro ámbito será especialmente importante el control de los
medicamentos que puedan dar lugar a hipotensión, como hipnóticos, ansiolíticos,
hipotensores, betabloqueantes, hipoglucemiantes, antidepresivos, neurolépticos,
diuréticos, atendiendo también a las interacciones.
Consecuencias: pérdida de movilidad, miedo a volver a caer, restricción
de la actividad, aislamiento social, aumento del consumo de medicamentos,
alteraciones psíquicas (depresión, ansiedad), desvalorización de la autoimagen,
pérdida de la autonomía.
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Geriatría
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina, demostrable
objetivamente, que produce un problema de salud e impacto negativo en la
calidad de vida del anciano que la sufre así como una gran repercusión sobre
el entorno social y familiar del paciente. El manejo de la incontinencia en el
anciano incluye medidas higiénico-dietéticas, ejercicios del suelo pélvico y
reentrenamiento vesical unido a la farmacoterapia oral. En los casos graves, como
último recurso, se recurre a la cirugía.
Tratamiento farmacológico de la hiperreactividad vesical o incontinencia de
urgencia:
Fesoterodina fumarato: 4 mg/día, puede aumentarse hasta 8 mg/día al día
(dosis máxima). Se recomienda reevaluar la eficacia en cada paciente indivi-
dual tras 8 semanas de tratamiento.
Oxibutinina: 15 mg/día. Máximo 5 mg x 4 veces/día para obtener respuesta
clínica, siempre y cuando los efectos secundarios se toleren bien. Tras el control
inicial, puede introducirse una dosis reducida de mantenimiento.
Solifenacina: 5 mg/día. Pudiendo aumentarse a 10 mg/día. Efecto máximo a
partir de las 4 semanas de tratamiento. Si IR grave, máximo 5 mg/día. Este es
el que produce menos efectos anticolinérgicos y es bien tolerado en pacientes
mayores. Dejar intervalo de una semana para comenzar otro tratamiento
anticolinérgico. Si se administra junto a Ketoconazol no superar 5 mg/día.
Tolterodina; 4 mg/día. Si efectos adversos, debe reducirse a de 2 mg/día. Después
de 2-3 meses de tratamiento deberá considerarse la necesidad de prolongar
el mismo.
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Hay autores que consideran que duloxetina puede ser útil en el tratamiento
de la incontinencia por estrés moderada o grave en mujeres, aunque no se trata
de una indicación aprobada. Mecanismo acción duloxetina: inhibición de
recaptación NA/5HT. Dosis 60-120 mg/día. Puede ser más efectiva si se utiliza
como complemento de ejercicios del suelo pélvico.
Geriatría
Alteraciones en la memoria y
otras alteraciones cognitivas
Evaluación del
Tratamiento estado mental Urgencia
antidepresivo y examen físico Médico
Pruebas complementarias:
• Hemograma, VSG, bioquímica,
iones, pruebas tiroideas, vit. B12
y ácido fólico, VIH y serología lúes
según clínica
• Resonancia magnética nuclear
Valorar derivación
a segundo nivel
Pérdida de Demencia
memoria benigna
Enfermedad Enfermedad
de Alzheimer no Alzheimer
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Geriatría
IATROGENIA Y POLIFARMACIA
La iatrogenia y polifarmacia en el paciente geriátrico puede considerase
sin duda uno de los denominados síndromes geriátricos más presentes en esta
población. Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser causa de
aparición de otros síndromes (depresión, caídas, estreñimiento, inmovilidad…)
y en ocasiones serán la única causa de que el paciente acuda a la consulta
médica o se halle ingresado.
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Geriatría
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Geriatría
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Geriatría
AINES vida media Riesgo potencial de sangrado GI, IR, elevación Alta
larga (naproxeno, de la presión arterial e insuficiencia cardíaca
piroxicam) en tratamientos prolongados.
(continúa)
187
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Tabla V. (Continuación)
188
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Geriatría
Para intentar solventar algunas de las limitaciones que presentan los Criterios
de Beers han surgido los criterios STOPP (Screening tool of older Person´s
potentially inappropiate prescriptions)-START (Screening tool to alert doctors
to theright i.e. appropriate, indicated treatment).
Están organizados por sistemas fisiológicos e incluyen 64 criterios con dosis y
medicamentos inapropiados (STOPP) y 22 criterios (START) según los cuales
ciertos medicamentos deberían prescribirse en patologías concretas por las evi-
dencias disponibles respecto a su uso, siendo excluidos aquellos pacientes con
criterios de paliatividad.
Los criterios STOPP-START son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos
y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas electrónicas de los
pacientes pues están actualizados y adaptados a nuestro medio (son europeos
y se han validado en España). Ambas herramientas —STOPP y START—permiten
una evaluación completa de la prescripción, al valorar tanto la prescripción de
fármacos potencialmente inadecuados como la omisión de fármacos indicados
en la situación clínica del paciente.
Link donde se pueden consultar http://rincondocentemfyc.files.wordpress.com/
2011/12/stopp_start_espanol.pdf
El objetivo actual es desarrollar un método sistemático que incluya todos los
grupos de criterios de forma que se podrían detectar los tratamientos domiciliarios
inadecuados y optimizar el tratamiento de los pacientes ancianos tras la estancia
hospitalaria.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
• Capítulo 8. Geriatría del Tomo II de Farmacia hospitalaria - Coordinadora:
Mª Cinta Gamundi Planas 2002 disponible en: www.sefh.es/bibliotecavirtual/
fhtomo2/CAP08.pdf . Imprescindible.
• Beers MH, Berkow R, eds. Manual Merck de Geriatría. Segunda edición.,
2004. [Publicación online]. URL disponible en: www.univadis.es
• www.osakidetza.euskadi.net/.../guia_pacientes_geriatricos.pdf
• Medicamentos con actividad anticolinérgica: http://www.cedimcat.info/html/
es/dir2472/tabla7cast.pdf
• http://www.amda.com/tools/clinical/m3/topten.cfm o http://ebookbrowse.com/
top-ten-dangerous-drug-interactions-in-long-1-pdf-d360097089 “Top Ten
Dangerous Drug Interactions in Long Term Care” Recoge las interacciones
especialmente problemáticas con elevado potencial de provocar efectos
nocivos en pacientes geriátricos.
189
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BIBLIOGRAFÍA
• Vargas E, Tamargo J. Aspectos farmacológicos de la utilización de fármacos
en el anciano. 5ª Unidad didáctica. Grandes Síndromes geriátricos. Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología
• Delgado E, Muñoz M, Montero B, et al. Prescripción inapropiada de medica-
mentos en los pacientes mayores los criterios STOPP/START: los criterios
STOPP/START. Rev Esp Geriatr Geronto. 2009;44(5):273-279
• Rochon PA. Drug Prescribing for older adults. Uptodate. Disponible en: http://
www.uptodateonline.com/utd/content/topic.do?topicKey=geri_med/6960&
view=print
• Guillén, F.; Pérez del Molino, J., editores: Síndromes y cuidados en el paciente
geriátrico, Barcelona, Masson, 1994; 3: 17-26.
• Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-17.
• Brocklehurst JC. The geriatric sevice and the day hospital En: Brocklehurst JC,
Texbook of geriatric medicine and gerontology 3™ ed. Edinburg. Churchill
Livingstone, 1985: 982-995
• Ryan C, Kennedy J, O’Mahony D, Byrne S. Potential inappropriate prescribing
in elderly patients in Primary Care. J Nutr Health Aging. 2008;12:586.
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Geriatría
• Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating
the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults:
results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24.
• Cardozo L, Lange R, Voss S, Beardsworth A, Manning M, Viktrup L, Zhao YD.
Curr Med Res Opin. 2010 Feb; 26(2):253-61. Short- and long-term efficacy
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nence.
191
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Capítulo 11
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un conjunto de síntomas que se caracteriza por la proliferación
acelerada y descontrolada de las células de un tejido que invaden, desplazan
y destruyen, localmente y a distancia, otros tejidos sanos del organismo. En
la mayoría de los casos, las células cancerosas forman un tumor, sin embargo,
algunos tipos de cáncer, como la leucemia, rara vez forman tumores. Los
cánceres se clasifican según su localización primaria y, puesto que se pueden
comportar de manera muy distinta y responder a distintos tratamientos, éste
deberá ser específico según la clase particular de cáncer1,2.
La oncología constituye una disciplina que agrupa entidades patológicas
variadas, con procedimientos diagnósticos y terapéuticos relativamente
específicos para cada una de ellas. A esta complejidad ligada al diagnóstico
y tratamiento, se suman otros factores que configuran el amplio abanico de
necesidades del paciente con cáncer: tratamiento de soporte para controlar
la sintomatología asociada (dolor, caquexia…) o la toxicidad del tratamiento
(emesis, trastornos hematológicos…), programas de rehabilitación frente a las
secuelas físicas derivadas de la agresividad del tratamiento, altos requerimientos
desde el punto de vista de los cuidados de enfermería, etc...
El farmacéutico, como parte del equipo multidisciplinar que atiende al
paciente con cáncer, debe desempeñar una serie de funciones, algunas más
vinculadas al propio servicio de farmacia, como responsable de la prepara-
ción de citostáticos, y otras de aspecto más clínico como colaborador en
el tratamiento de soporte de la sintomatología asociada a la enfermedad y
la toxicidad del tratamiento3.
193
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RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
M
G0
G2 CICLO G1
CELULAR
APOPTOSIS
MUERTE
CELULAR
S
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MANEJO FARMACOTERÁPICO
Tabla II.
Antagonista 5-HT3 Dosis antes de QT Dosis siguientes
Ondansetrón IV 8-24 mg (máximo 32 mg) 8 mg (máximo 32 mg)
vo 16-24 mg 8 mg dos v/dia o 16 mg
dosis única
Granisetrón IV 0,01 mg/kg (máximo 1mg) IV 0,01 mg/kg (máximo 1mg)
vo 2 mg (o 1 mg dos v/dia) 1 mg dos v/dia o 1-2 mg/dia
dosis única
Dolasetrón vo 100 mg 100 mg
Palonosetrón IV 0,25 mg DU -
Existen tres problemas importantes y poco resueltos que son las N/V antici-
patorios, los irruptivos y los refractarios. La emesis anticipada puede resolverse
mediante la utilización lorazepam dosis 0,5-2 mg la noche antes y repetir la
dosis 15 minutos antes de la QT. El tratamiento de las N/V irruptivas se basa en
añadir fármacos de diferentes familias a las usadas de forma preventiva según
las necesidades del paciente. En cuanto a los vómitos refractarios, en el
siguiente ciclo de quimioterapia se debe pasar al esquema antiemético de
nivel inmediatamente superior. En el caso de esquemas muy emetógenos, añadir
1-2 fármacos de otro grupo de antieméticos7.
Anorexia.
La falta de apetito puede deberse a varias causas: vómitos, alteraciones del
hiato, depleción precoz, estreñimiento, alteraciones de la boca (mucositis),
dolor, uremia, hipo, disfagia.
Medidas generales:
Dieta fraccionada: 6-7 tomas/día, flexibilidad horaria y alimenticia según
demanda del enfermo, uso de dietas semiblandas, y la ingesta de alimentos de
elevado aporte calórico.
Tratamiento farmacológico:
• Acetato de megestrol: (200-800 mg/día) autorizado por su efecto de incre-
mento de peso relacionado con un aumento del apetito aunque el meca-
nismo de acción no se conoce. Efectos adversos: trombosis, N/V, edema y
hemorragias uterinas.
• Dexametasona (0,75 mg/6 h), mecanismo de acción desconocido. Tiene
efecto estimulante global mejorando el estado de ánimo, el insomnio y
la astenia. Los problemas de su uso continuado son: el efecto lesivo sobre
la mucosa gástrica, miopatías y cushing iatrogénico.
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Diarrea.
La diarrea se debe fundamentalmente al daño que se produce en las células
epiteliales del tracto GI. Los fármacos vinculados con más frecuencia son:
5-FU, metotrexato, citarabina e irinotecán.
Medidas generales: hidratación adecuada (mínimo 2L/día) y dieta astringente.
Tratamiento farmacológico:
• Loperamida, se inicia a dosis de 2 mg/4 h; si no remite, aumentar dosis de
loperamida a 2 mg/2 h. Si a las 24 horas persiste, se hospitalizará al
paciente para hidratación IV y mayor control.
• La diarrea generada por irinotecán puede manifestarse precozmente o de
manera más tardía. La primera tiene inicio rápido (antes de 24 horas), es
de naturaleza colinérgica y se previene utilizando atropina a dosis de
0,25-1 mg por vía IV previo a la administración del fármaco.
Estreñimiento.
Es muy común en los pacientes oncológicos y presenta una etiología
multifactorial: malnutrición, descenso de la actividad, diabetes, farmacoterapia
(alcaloides de la vinca, opiáceos…).
Medidas generales: incremento de la ingesta de alimentos ricos en fibra y
actividad física.
Tratamiento farmacológico: utilizar laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol, PEG
con electrolitos) o estimulantes (senósidos) ± emolientes (docusato sódico/
cálcico). No se deben utilizar laxantes formadores de masa. Los laxantes salinos
(citrato magnésico, hidróxido magnésico; oral o rectal) y los lubricantes (aceite
de parafina) se deben reservar para uso puntual.
Mucositis.
Suele afectar a la cavidad oral, aunque puede extenderse a lo largo del tubo
digestivo. Aparece 5-7 días tras la administración de la QT/RT y se resuelve en
2-3 semanas. El rango de severidad oscila desde eritema a ulceración con dolor.
Cualquier quimioterápico puede causar toxicidad en las mucosas, pero los que
la causan con más frecuencia son: antimetabolitos (5-FU, MTX), antraciclinas,
etopósido8.
Medidas generales
• Higiene bucal adecuada y retirada de dentaduras postizas.
• Enjuagues con suero fisiológico o bicarbonato sódico. No se deben utilizar
colutorios de clorhexidina.
201
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Tratamiento farmacológico
• Uso de anestésicos locales en áreas localizadas (lidocaína 1-2%). En
el Formulario Nacional se describen dos fórmulas: Lidocaína compuesta
suspensión bucal y Lidocaína viscosa 0,5%9.
• Analgesia (opioides) a intervalos regulares en mucositis severas.
• Monitorizar y tratar las complicaciones infecciosas: antifúngicos (nistatina
tópica, fluconazol 100 mg/día vo); antivirales (aciclovir, valaciclovir;
foscanet- reservado para infecciones resistentes a aciclovir).
• No deben emplearse suplementos nutricionales de glutamina, factores
estimulantes de colonias, aloe vera oral o enjuagues de manzanilla.
Xerostomía.
Es una toxicidad derivada del uso de RT de cabeza y cuello consistente
en un déficit de producción de saliva. Este déficit genera mayor incidencia de
caries, alteraciones del gusto y disminución de la ingesta motivada por dolor o
por problemas de deglución.
Prevención de la xerostomía
• Uso de amifostina, fármaco que protege frente a la xerostomía aguda
y tardía en cáncer de cabeza y cuello. Se administra a dosis de 200 mg/m2/
día IV, y presenta como efectos adversos N/V e hipotensión10.
Tratamiento farmacológico
• Uso de sustitutos de saliva comerciales.
• Uso de pilocarpina a dosis de 5 mg/8 horas durante 4 semanas, pudiendo
aumentar a 10 mg/8 horas. Suspender a los 2-3 meses si no se obtiene
respuesta. Efectos adversos colinérgicos (sudoración).
Toxicidad hematológica
La toxicidad sobre la medula ósea es el factor limitante de dosis para la mayoría
de los citostáticos, afecta más frecuentemente a leucocitos y plaquetas que a
eritrocitos. Las consecuencias son el aumento de la susceptibilidad a las infec-
ciones y del riesgo de hemorragia, y en menor medida la aparición de anemia.
Neutropenia.
Es la complicación hematológica más frecuente de la QT y se define como la
disminución del recuento absoluto de neutrófilos <1.500 células/mm3. Se considera
neutropenia severa cuando el recuento es <500 células/mm3. Se denomina neutro-
penia febril (NF) a la existencia de una temperatura axilar mayor de 38,5 ºC en
una toma aislada o más de 38 ºC en dos determinaciones consecutivas durante
más de una hora y con recuento absoluto de neutrófilos <500 células/mm3.
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Tabla III.
Evaluar Valorar el riesgo de NF Actuación
• Enfermedad Alto: riesgo >20% Uso de G-CSF
• Régimen de QT Intermedio: riesgo 10-20% Valorar G-CSF*
• Factores de riesgo del Bajo: riesgo <10% No G-CSF de forma
paciente habitual**
• Intención del tratamiento
(curativa o paliativa)
*Si el riesgo se debe al régimen de QT valorar también otras opciones menos mielotóxicas
e igual de efectivas o la reducción de dosis de QT. **Considerar su uso sólo si la NF puede
tener consecuencias clínicas graves.
Los efectos secundarios más frecuentes de los G-CSF son dolores óseos, fiebre y leve ganancia
de peso.
Anemia.
Puede ser debida a la propia enfermedad neoplásica o a su tratamiento. Se
diagnostica cuando, tras descartar otras causas, el valor de hemoglobina (Hb)
es <8g/dl o se sitúa entre 8 y 10 g/dl pero causa una alteración significativa de
la calidad de vida del paciente.
Esta definición es el principal criterio para iniciar el tratamiento con eritro-
poyetina humana recombinante (eritropoyetina α o ß y darbepoetina) en pacientes
oncológicos sin patología hematológica de origen mieloide. El objetivo clínico
de estos tratamientos es situar los niveles de Hb entre 12 y 13 g/dl, reducir las
necesidades de transfusión y mejorar la calidad de vida del paciente.
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Se deben evitar los niveles Hb >13 g/dl, así como incrementos de Hb >1 g/dl
en dos semanas por el riesgo de tromboembolismo13.
Cardiotoxicidad
Las antraciclinas y la mitoxantrona, son los antineoplásicos más frecuente-
mente implicados en la producción de cardiotoxicidad. La cardiotoxicidad
de las antraciclinas es dosis-dependiente; se considera que dosis acumuladas
superiores a 550 mg/m 2 de doxorubicina y daunorubicina, 900 mg/m 2 de
epirubicina y 180 mg/m2 de mitoxantrona, generan una cardiotoxicidad clínica-
mente no aceptable. Es aconsejable estudiar la fracción de eyección ventricular
antes de iniciar el tratamiento. La administración en infusión continua de 24-92
horas permite reducir la cardiotoxicidad frente a la administración en bolo.
Con el objeto de minimizar el riesgo de cardiotoxicidad se puede administrar
simultáneamente dexrazoxano. Es un quelante que forma complejos con los
iones de hierro de la célula miocárdica, de manera que no pueden unirse las
antraciclinas y disminuye la producción de radicales libres responsables de la
peroxidación de los lípidos de la membrana. La dosis recomendada corresponde
a 10-20 veces la de la antraciclina. Se aconseja iniciar la administración en
pacientes que han recibido una dosis acumulada ≥300 mg/m2 y que pueden
seguir beneficiándose de la continuación de la antraciclina.
Nefrotoxicidad y urotoxicidad
Los principales fármacos implicados en esta toxicidad son cisplatino y meto-
trexato a nivel de túbulo renal, y ciclofosfamida e ifosfamida a nivel de vejiga
urinaria.
La nefrotoxicidad del cisplatino se manifiesta por necrosis tubular aguda.
Para prevenirla, se debe hidratar adecuadamente al paciente y establecer una
diuresis forzada con manitol. El fármaco debe ser administrado con sueros que
contengan concentraciones de cloruro sódico del 0,33% al 3%, para evitar la
formación de especies acuo del cisplatino responsables de sus efectos nefrotóxicos.
Otras alternativas son recurrir a fármacos menos nefrotóxicos (carboplatino) o el
empleo de amifostina. Ésta se utiliza para reducir la nefrotoxicidad en pacientes
que reciben quimioterapia basada en platino a dosis >60 mg/m2. La dosis
habitual es 9l0 mg/m2 IV, 30 minutos antes de la administración de quimio-
terapia. Produce hipotensión y vómitos, por lo que se requiere una adecuada
hidratación y el uso de antieméticos10.
El metrotexato a dosis altas o en pacientes con enfermedad renal preexistente
puede producir necrosis tubular aguda. Es importante mantener una hidratación
correcta y administrar bicarbonato sódico con el fin de alcalinizar la orina.
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Tabla IV.
MODO DE ADMINISTRACIÓN DOSIS Y PAUTA DE MESNA10
Ifosfamida en infusión corta Dosis total mesna:
60% de la dosis de ifosfamida:
•20% bolo IV 15 minutos antes
•20% bolo IV a las 4 horas tras
la administración
•20% bolo IV a las 8 horas tras
la administración
206
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Toxicidad cutánea
Eritrodisestesia palmo-plantar, también conocido como síndrome mano-pie
por su localización en estas zonas. Inicialmente aparece disestesia (sensación
de hormigueo o ardor), seguido de un eritema, que puede evolucionar hacia la
formación de ampollas y descamación, pudiendo usar Vitamina K en la profilaxis
y tratamiento del rash cutáneo, un efecto adverso frecuente y de aparición
temprana en los tratamientos con un fármaco anti-EGFR, como los usados en
cáncer colorrectal y de pulmón.
Se recomienda el empleo de calcetines de algodón y plantillas de gel.
Es importante mantener una buena hidratación de la piel mediante el uso de
cremas que contengan solo urea o urea y vitamina K1. El calor empeora los sín-
tomas, por lo que debe evitarse el agua caliente y la exposición directa al sol, usando
fotoprotectores cuando la exposición solar sea inevitable. Pueden emplearse
corticosteroides tópicos. La piridoxina a dosis altas (300-500 mg/día) puede
ayudar a reducir los síntomas. Pueden emplearse analgésicos para el control
del dolor. Los fármacos más relacionados con este efecto son: doxorrubicina
liposomal, 5-FU y capecitabina, taxanos e inhibidores de la tirosinkinasa.
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Tabla VI.
CITOSTÁTICO EXTRAVASADO TRATAMIENTO
Amsacrina, daunorrubicina, doxorrubicina, DMSO 99% tópico (c/ 6 h,14 días) y
epirrubicina, idarrubicina, mitomicina C, compresas frías (15 min c/ 30 min
mitoxantrona durante 24 h)
Tabla VII15.
FÁRMACO FUNCIÓN HEPÁTICA RECOMENDACIÓN
Antraciclinas 1,2-3 mg/dl bilirrubina Reducción 50%
3,1-5 mg/dl bilirrubina Reducción 75%
>5 mg/dl bilirrubina No administrar
Docetaxel Bilirrubina >1 LSN No administrar
AST o ALT >1,5 LSN+ No administrar
FA >2,5 LSN
Etopósido 1,5-3 mg/dl bilirrubina Reducción 50%
3,1-5 mg/dl bilirrubina No administrar
Imatinib Bilirrubina >3 LSN o No administrar
AST/ALT >5 LSN Reducir dosis (400 mg→300
Bilirrubina >1,5 LSN y mg// 600 mg→400 mg)
AST >2,5 LSN
Paclitaxel Bilirrubina <1,5 + AST >2LSN Reducción 25%
Bilirrubina 1,6-3 Reducción 40%
Bilirrubina >3,1 Reducción 75%
Ixabepilona Bilirrubina >3LSN o No administrar
Ixabepilona+capecitabina AST/ALT >10 LSN No administrar
Bilirrubina >1 LSN o
AST/ALT >2,5 LSN
Alcaloides de la vinca 1,5-3 mg/dl bilirrubina Reducción 50%
3,1-5 mg/dl bilirrubina No administrar
LSN: Límite Superior de la Normalidad
Otras toxicidades
La administración de algunos antineoplásicos tales como bleomicina,
L-asparraginasa o vincristina puede ocasionar fiebre y malestar general. También
se han descrito reacciones de hipersensiblidad, que son más frecuentes con los
taxanos y los anticuerpos monoclonales, por lo que se recomienda la utilización
de premedicación profiláctica, que puede incluir corticoides y/o antihistamínicos.
La administración de citostáticos suele ir acompañada de alteraciones de
la función gonadal. Si bien estos efectos tienden a ser reversibles transcurridos
de 6-12 meses tras la finalización del tratamiento, no siempre ocurre así y debe
considerarse este aspecto antes de iniciar el tratamiento, especialmente en
pacientes jóvenes. No se recomienda la administración de citostáticos durante
el embarazo, debido a la gran probabilidad de producir efectos teratógenos,
especialmente durante el primer trimestre, ni durante la lactancia materna. En estas
situaciones debe evaluarse la relación riesgo-beneficio.
El rash cutáneo es un efecto adverso de aparición frecuente en los pacientes
tratados con un fármaco anti-EGFR. Es una reacción manejable y reversible
transcurridas 4 semanas tras la finalización del tratamiento.
CONCLUSIÓN
Puesto que la oncología agrupa una enorme variedad de entidades clínicas,
el farmacéutico debe alcanzar un alto nivel de formación para poner en marcha
programas de mejora en la farmacoterapia de estos pacientes que prevengan,
detecten, y resuelvan problemas relacionados con los medicamentos.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Bibliografía esencial
Farmacología: DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice
of Oncology.
Extravasaciones: Grupo GEDEFO, SEFH. Consideraciones en el manejo de
extravasaciones de fármacos citostáticos. Farmacia Hospitalaria 1997; 21:
187-194.
Quimioprotectores: Hensley ML et al. American Society of Clinical Oncology
2008 clinical practice guideline update: use of chemotherapy and radiation
therapy protectants. J. Clin. Oncol.
Otros recursos:
SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica. http://www.seom.org
European Organisation for Research and Treatment of Cancer EORTC.
http://www.eortc.org/
NCCN: National Comprehensive Cancer Network:
http://www.nccn.org/index.asp
Para acceder a los esquemas de quimioterapia específicos de cada tumor hay
que registrarse (gratuito)
Gedefo: http://gruposdetrabajo.sefh.es/gedefo/
BC Cancer Agency: www.bccancer.bc.ca
Estabilidades fármacos: www.stabilis.org
Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs.
The National Extravasation Information Service:
http://www.extravasation.org.uk/home.html
Para el cálculo de la superficie corporal y del aclaramiento de creatinina Clcr:
http://www.semergen.es/semergen2/cda/documentos/calculadoras/ahcalc.htm
Para el cálculo de dosis de carboplatino:
http://www.freekinetics.com/auccalc1.htm
Calculadora médica, para dispositivos móviles “MedCalc”, entre otras,
permite el cálculo del Clcr.
Páginas para consultar interacciones medicamentosas
y con plantas medicinales:
• Medscape: http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker
• Drugs.com: http://www.drugs.com/drug_interactions.html
• Drug digest: http://www.drugdigest.org/wps/portal/ddigest
• Grapefruit-Drug Interactions: http://www.powernetdesign.com/grapefruit/
212
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• Lexi-Comp: https://www.uptodate.com/online/login.do
• Medinteract: http://www.medinteract.net
• Acceso a través de SEFH (enlaces-interacciones)
• NCCAM: http://nccam.nih.gov/health/
• Micromedex: http://www.thomsohnc.com
• Medlineplus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html
• Sloan Kattering Center: http://www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm
BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA
1. Sociedad Española de Oncología Médica. http://www.seom.org (consultada
en enero de 2013).
2. American Cancer Society. http://www.cancer.org (consultada en enero de
2013).
3. Cajaraville G. Atención farmacéutica en onco-hematología. En: Curso de
Formación continuada en Farmacoterapia de la SEP.
4. Jimenez Torres N.V. Oncología Farmacéutica. 1ª Edición. 2006.
5. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of
Oncology. Lippincott-Raven; 1997.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. http://www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf (consultada en enero
de 2013).
7. Guías de MASCC de antiemesis. Disponible en http://www.mascc.org
8. Guías de MASCC de mucositis. Disponibles en http://www.mascc.org
9. FORMULARIO NACIONAL 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo y Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2007 (1ª Edición). ISBN:
978-84-7978-813-1.
10. Hensley ML, Hagerty KL, Kewalramani T, Green DM, Meropol NJ,
Wasserman TH, et al. American Society of Clinical Oncology 2008 clinical
practice guideline update: use of chemotherapy and radiation therapy
protectants. J. Clin. Oncol. 1 de enero de 2009;27(1):127-45.
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment
of Cancer-Related Infections. http://www.nccn.org/professionals/physician_
gls/pdf/infections.pdf (consultada en enero de 2013)
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Myeloid Growth Factors.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloid_growth.pdf
(consultada en enero de 2013)
213
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Capítulo 12
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea a
consecuencia de un desequilibrio entre los procesos de resorción y formación
del hueso(1).
La consecuencia clínica de la osteoporosis son las fracturas desencadenadas
por traumatismos leves, entre otras, fracturas del antebrazo, vértebras y de fémur.
Su prevalencia aumenta con la edad y afecta en mayor medida a las mujeres
posmenopáusicas(1).
La osteoporosis se define como primaria o secundaria(3):
OSTEOPOROSIS PRIMARIA: Se diferencian dos tipos; Osteoporosis tipo I o
posmenopáusica y Osteoporosis tipo II o senil (afecta a hombres y mujeres
mayores de 70 años).
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: resultado del efecto de medicamentos
(p. ej. corticoides...) o enfermedades.
DIAGNOSTICO
La osteoporosis se diagnostica por la aparición de fracturas o mediante la
medición de la densidad mineral ósea (DMO)(1)(2).
El dolor óseo, los cambios posturales y la pérdida de peso son los principales
síntomas físicos. Además del examen físico y estudios de laboratorio, la prueba
de referencia para la valoración del riesgo de fractura es la medición de DMO
en fémur y columna mediante la Absorciometría Dual de Rayos X (DEXA)(7).
Para valorar la intensidad de la disminución de la masa ósea, la Organi-
zación Mundial de la Salud utiliza el T-score (valor que compara la DMO con
respecto a la media de la población adulta joven del mismo sexo)(2)(3):
T-score entre -1 y -2,4: masa ósea baja (osteopenia).
T-score <-2,5: osteoporosis.
215
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TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis debe ser la prevención.
Entre las medidas generales se incluyen(2):
Dieta equilibrada en minerales y vitaminas. Suprimiendo lo máximo posible
la cafeína, sodio o bebidas carbonatadas.
Es necesaria una ingesta adecuada de calcio en relación a la edad. Las princi-
pales fuentes de calcio son los lácteos y sus derivados.
Dejar de fumar.
Realizar ejercicio, puesto que mejora la fuerza muscular, la coordinación, el
equilibrio y la movilidad; reduciendo el riesgo de osteoporosis.
Una vez que se desarrolla la osteoporosis, el objetivo es estabilizar o mejorar
la masa ósea y la fuerza, y prevenir fracturas(2).
En los pacientes que ya han sufrido fracturas, los objetivos principales son:
reducir caídas y fracturas en el futuro, mejorar la capacidad funcional, reducir
el dolor y la deformidad, y mejorar la calidad de vida(2).
Cuando las intervenciones no farmacológicas son insuficientes, es necesario
el tratamiento farmacológico(2).
El posicionamiento terapéutico de los distintos fármacos puede observarse
en el Algoritmo 1.
Tratamiento antirresortivo
• CALCIO: Una ingesta adecuada de calcio es necesario para la prevención
y tratamiento de la osteoporosis. Se debe combinar con vitamina D y otros
antirresortivos(2). Aunque el calcio aumente la densidad mineral ósea, su
eficacia para prevenir fracturas es mínima(2). La dosis habitual oscila entre
1.000-1.500 mg/día(3).
• VITAMINA D: La ingesta de vitamina D es esencial para la prevención
y tratamiento de la osteoporosis, ya que maximiza la absorción intestinal de
calcio(2). La dosis habitual oscila entre 400-800 UI/día(2)(3).
• BIFOSFONATOS: Son análogos del pirofosfato y el tratamiento de elección
para la osteoporosis. De los agentes antirresortivos, los bifosfonatos son los
que proporcionan mayor reducción del riesgo de fractura y aumento de la
densidad mineral ósea(2). Pueden producir hipocalcemia, puesto que son
medicamentos que favorecen la incorporación del calcio al hueso. Por lo que
es necesario la administración concomitante de calcio y vitamina D.
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Manejo del Paciente Reumatológico
Tratamiento anabólico
• TERIPARATIDA: Es un producto recombinante de la hormona paratiroidea
(PTH). Incrementa la formación del hueso y la tasa de remodelación ósea(2).
En mujeres posmenopáusicas, ha demostrado una disminución significativa
en la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales pero no en fracturas
de cadera. La dosis recomendada de Teriparatida es 20 mcg/día por vía
subcutánea(11).
GOTA
La gota es una enfermedad reumática que se caracteriza por el acúmulo
de depósitos de urato monosódico en las articulaciones y otros tejidos periar-
ticulares tras una hiperuricemia crónica (niveles de urato >6,8 mg/dl)(3).
La gota aguda no tratada o tratada inadecuadamente puede evolucionar
a gota crónica, caracterizada por inflamación y destrucción articular, dolor
persistente y formación de tofos(3).
Su prevalencia es mayor en países desarrollados, más frecuente en hombres
y en mayores de 75 años(3).
La gota se clasifica como primaria o secundaria(1)(4):
GOTA PRIMARIA: Se caracteriza por una hiperuricemia que suele deberse
más a una excreción insuficiente de acido úrico, que a su producción
excesiva.
GOTA SECUNDARIA: Es consecuencia de una enfermedad subyacente, como
es el caso de la obesidad, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas, el
tratamiento diurético, el ácido acetilsalicílico a bajas dosis, la acidosis láctica,
la deshidratación, la preeclampsia o la cetoacidosis diabética.
DIAGNOSTICO
Se diagnostica principalmente por aparición de síntomas generales. Se
presenta como una artritis inflamatoria aguda. Cualquier articulación de la
extremidad inferior puede verse afectada, pero mayoritariamente es la primera
articulación metatarsofalángica la dañada(2).
Fiebre, dolor intenso, eritema, calor, hinchazón e inflamación de las articu-
laciones son los principales signos y síntomas físicos(2).
El diagnostico de gota también se puede realizar mediante la visualización
de cristales intracelulares en el líquido articular examinado con un microscopio
de luz polarizada compensada. Los cristales de urato se caracterizan por tener
forma de aguja(4).
220
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TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Es aconsejable perder peso en caso de obesidad, realizar una dieta pobre
en purinas (limitar el consumo de carnes rojas y marisco) y reducir el consumo
de alcohol(3).
Tratamiento de la crisis de gota:
El objetivo del tratamiento de la crisis es aliviar el dolor de forma rápida y
segura(3).
• Antiinflamatorio no esteroideo (AINE): Son el tratamiento de primera línea de
la crisis gotosa en la mayoría de pacientes. Reducen la inflamación articular
y alivian el dolor. Se deben usar a dosis plenas tan pronto aparezcan los
síntomas y deben mantenerse varios días hasta la resolución de la crisis(3).
• COLCHICINA: Es muy eficaz en el alivio de los ataques agudos de gota, pero
la relación beneficio/toxicidad es la mas baja(2). A raíz de la nota informativa
de la AEMPS publicada en 2010(15) se recomienda:
- Iniciar con la administración de 1 mg.
- Si no se consigue el alivio del dolor, se puede administrar de nuevo 1 mg
pasadas una o dos horas después de la primera dosis.
- No se debe administrar más de 2 mg en 24 horas.
- El tratamiento se puede continuar hasta 4 días seguidos, pero sin superar
la dosis total acumulada de 6 mg durante los 4 días.
Colchicina, produce toxicidad gastrointestinal (diarrea, nauseas, vómitos) en
un 50-80% de los pacientes antes del alivio del dolor(2). Es necesario descartar
cualquier alteración de la función renal(3).
Se desaconseja el uso concomitante de colchicina junto con antibióticos
macrólidos, puesto que disminuyen la excreción biliar de colchicina(2).
• CORTICOIDES: Cuando los AINE y la colchicina están contraindicados los
corticoides orales son una opción apropiada. Los glucocorticoides intraar-
ticulares son otra alternativa(3).
Tratamiento de la hiperuricemia
Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en aquellos pacientes
que hayan padecido previamente ataques de gota agudo y tengan hiperuri-
cemia(8).
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ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de
etiología autoinmune. Es una enfermedad frecuente, con una incidencia mayor
en mujeres (4:1)(3).
DIAGNOSTICO
Se dispone de un conjunto de criterios clínicos para el diagnóstico, estable-
cidos por el American College of Rheumatology en el año 1987(4)(9):
CRITERIOS DE EFICACIA
La mejoría de la enfermedad se evalúa principalmente con la variable de
eficacia ACR definida según criterio del American College of Rheumatology y
por DAS definido por European League of Associations of Rheumatology(4).
TRATAMIENTO
El tratamiento farmacológico debe dirigirse a controlar la actividad inflama-
toria, evitar la progresión de la lesión estructural articular y prevenir la invalidez(3).
Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la probabilidad de
controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño estructural(13).
Tratamientos combinados:
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Algoritmo 2. Recomendaciones de tratamiento de la Artritis Reumatoide. American Collage of Rheumatology 2012 (14)
225
Manejo del Paciente Reumatológico
Enfermedad con actividad leve Enfermedad con actividad leve + mal pronóstico o
+ buen pronóstico Enfermedad con actividad moderada/grave
FAME en monoterapia MTX en monoterapia o combinación de FAMEs
Reevaluación Reevaluación
Añadir MTX, hidroxicloroquina Añadir o cambiar
Actividad leve o remisión
Reevaluación Reevaluación
Añadir o cambiar
Añadir o cambiar a un anti-TNF a Abatacept o Rituximab
Reevaluar o si efectos Reevaluar o si efectos
Si efectos adversos importantes adversos importantes adversos importantes
Cambiar a un FAME biológico Cambiar a un anti-TNF o FAME biológicos NO anti-TNF
NO anti-TNF
Reevaluación
Cambiar a otro tipo o categoría de anti-TNF o NO anti-TNF
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(continúa)
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(continúa)
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RECURSOS ELECTRÓNICOS
• Calculo del riesgo de fractura en osteoporosis: https://riskcalculator.fore.org/
default.aspx
• Aplicación de iphone para calcular escalas de artritis: AR Calculadora: DAS28
– SDAI – CDAI (Copyright: MEED comunicación, S.L.)
• Guías de práctica clínica sobre artritis:
• Hong Kong: http://www.rheumatology.org.hk/main.php?id=26
• Japon: http://www.springerlink.com/content/r31r436523531214/
• Italia: http://www.clinexprheumatol.org/pubmed/find-pii.asp?pii=21906423
• EULAR: http://www.eular.org/index.cfm?framePage=/recommendations_
management.cfm
• Guias Britanicas: http://www.rheumatology.org.uk/resources/guidelines/bsr_
guidelines.aspx
• Escocia: http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.html#Orthopaedics
• Portugal: http://www.spreumatologia.pt/content/guidelines
• Francia: http://www.em-consulte.com/article/68612/alertePM
• Oceanía: http://www.racgp.org.au/guidelines/musculoskeletaldiseases
Capítulo 13
INTRODUCCIÓN
El Trasplante de Órganos ha alcanzado una aceptación generalizada
como tratamiento de enfermedades terminales, hasta hace poco intratables.
Un trasplante con éxito precisa de especialistas entrenados, dentro de un equipo
multidisciplinar de calidad, para reconocer y manejar tanto las diversas situa-
ciones pretrasplante como los acontecimientos en el post-operatorio inmediato
y a largo plazo, así como decidir, en cada momento, el tratamiento inmuno
supresor más adecuado. Lógicamente esto requiere la intervención de diversos
especialistas antes, durante y en el post-trasplante inmediato. Pero, además, el
seguimiento a largo plazo va a requerir la colaboración del equipo de trasplante
y de otros especialistas del mismo centro y extrahospitalarios. Este capítulo
pretende dar una visión general de tratamiento farmacológico en el paciente
trasplantado.
TIPOS DE TRASPLANTE
Un transplante o injerto es la transferencia de células vivas, órganos o tejidos
de una parte del organismo a otra o de un individuo a otro. Según la relación
existente entre donante y receptor, existen diferentes tipos de transplante. Así,
se denomina autotransplante aquel injerto en el que donante y receptor son el
mismo individuo, como ocurre, por ejemplo, en transplantes de piel; transplante
singénico es aquel que se realiza entre dos individuos que son genéticamente
idénticos (gemelos univitelinos o animales de experimentación seleccionados);
alotransplante es el que se realiza entre dos individuos diferentes pertenecientes
a la misma especie y xenotransplante, el efectuado entre dos individuos de
especies distintas.
FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES
La inmunosupresión se define como la prevención o interferencia con el
desarrollo de la respuesta inmunológica normal. En el trasplante de órganos
se utilizan inmunosupresores, fármacos que inhiben o bloquean la respuesta
inmune en uno o varios pasos de la misma. Antes de administrar una terapia
inmunosupresora es necesario valorar su eficacia y potencial toxicidad, así como
individualizar en ciertos casos el tratamiento. Tras el trasplante, es fundamental
conseguir un equilibrio entre el efecto inmunosupresor de los fármacos y la
respuesta inmunológica del huésped con el fin de evitar las infecciones oportu-
nistas.
La individualización de la terapia según las características clínicas, demo-
gráficas e inmunológicas del donante y receptor, constituyen la base de la indi-
vidualización del tratamiento inmunosupresor. Los inmunosupresores podemos
clasificarlos según su naturaleza y mecanismo de acción. En la Tabla I (página 238)
se describen los inmunosupresores biológicos cuyo efecto inmunosupresor está
basado en anticuerpos y son usados en el tratamiento de inducción y/o rechazo.
A destacar Belatacept como nuevo fármaco pendiente de comercialización en
España, usado en mantenimiento. Algunos inmunosupresores no se han incluido
porque se han dejado de comercializar por su elevado coste de fabricación,
como Daclizumab, y otros están en desuso, como Muromonab, por la gravedad
de los efectos adversos. Otros fármacos están comercializados, pero en investi-
gación en pacientes trasplantados, como Alentuzumab.
236
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 237
FARMACOCINÉTICA
La individualización del tratamiento inmunosupresor es necesaria porque
los inmunosupresores son fármacos de estrecho margen terapéutico, existe
gran variabilidad intra e interindividual, variabilidad farmacocinética y farma-
codinámica.
La tabla IV (página 246) muestra los márgenes terapéuticos habitualmente
usados, pero es importante tener en cuenta que son orientativos ya que
dependen del tipo de trasplante, de la técnica analítica usada y de la medica-
ción concomitante
237
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ANTICUERPOS
MONOCLONACLES
BELATACEPT Profilaxis del rechazo del Dosis de inicio: 10 mg/kg vía iv,
trasplante en pacientes día 1 (antes del trasplante) y
adultos que reciben un días 5, 14 y 28; Al final de las
trasplante renal. semanas 8 y 12 después del
trasplante.
Dosis de mantenimiento: cada
4 semanas.
238
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CLASIFICACIÓN
MECANISMO
SEGÚN MECANISMO INDICACIÓN POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS
DE ACCION
DE ACCION
Forman complejos En prevención de Dosis (D) inducción: Los más serios,
con inmunofilinas episodios de rechazo • CyA oral dosis dependiente,
específicas diferentes en trasplantes. (pre trasplante) son nefrotoxicidad,
(CyA se une a Tratamiento del 8-15 mg/kg/día hipertensión, neurotoxicidad
ciclofilina A y TACR rechazo de trasplantes (i.v. 1/3 dosis vo) y diabetes.
a FKBP-12). en pacientes que • TACR oral: CyA produce hiperplasia
El complejo se une previamente han (pre trasplante) gingival, hirsutismo, icterica,
de forma específica recibido otros agentes 0,1-0,3 mg/kg/día colestasis. Estos efectos no
Inhibidores y competitiva a inmunosupresores (i.v. 1/5 dosis vo) son producidos por TACRO
de calcineurina: la calcineurina, • CyA: todos los D mantenimiento: pero sí produce alteraciones
inhibiéndola. trasplantes gastrointestinales.
Según niveles
CICLOSPORINA (CyA) Esto produce una • TACR: Renal, farmacinéticos Otros efectos adversos son
TACROLIMUS (TACR) inhibición dependiente hepático y cardiaco similares (hipercolesterolemia,
de calcio de las vías Comentarios: hiperlipemia, alteraciones
de transducción de • Nunca se asocian neurológica como temblor,
señales en las células T, los dos en el convulsiones, diabetes)
lo que impide la mismo tratamiento; pero varían en frecuencia
transcripción de un se asocian con y en severidad.
grupo concreto de corticoides y un
genes de linfocinas. antiproliferativo
• Dosis orales e iv
NO EQUIVALENTES
Formación de Profilaxis del SIR: Se inicia de 2 a 3 EAs, dosis dependientes. son:
complejo al unirse rechazo de órganos meses post-trasplante, • Dislipemias:
a proteína citosólica en pacientes adultos con una dosis de hipertigliceridemia
FKPB-12. Este con bajo a moderado carga oral (6 mg) e hipercolesterolemia
complejo inhibe la riesgo inmunológico seguida de 2 mg
activación de que reciben un una vez al día hasta • Mielotoxicidad:
la Molécula Diana trasplante renal. monitorización. leucopenia, trombocitopenia
Inhibidores de la Rapamicina en Deben utilizarse en EVE: 0,75 mg/12 h vo Se han descrito casos de
de la proteína mTOR: mamíferos (mTOR). combinación con CyA (post trasplante). neumonía intersticial que
La inhibición de y corticosteroides. obliga a suspensión del
mTOR resulta en Ambos con reducción fármaco
SIROLIMUS (SIR) el bloqueo de varias EVE, además de del 50% en la dosis
EVEROLIMUS (EVE) T. renal, está indicado en insuficiencia • Retraso en la cicatrización
rutas específicas de heridas.
de transducción de en T. cardiaco. hepática grave.
señales y en la Reducir dosis de
inhibición de la inhibidor de
activación de calcineurina a la
los linfocitos. mitad o dos tercios
según niveles
sanguíneos.
240
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MONITORIZACION
POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES
DEL FÁRMACO
Dosis (D) inducción: Los más serios, Monitorización farmacocinética Con alimentos (TACRO).
• CyA oral dosis dependiente, ABSORCIÓN Con otros medicamentos
(pre trasplante) son nefrotoxicidad, inductores y/o inhibidores
hipertensión, neurotoxicidad • TACRO debe tomarse
8-15 mg/kg/día con estómago vacío del CYP450 o P-gp.
(i.v. 1/3 dosis vo) y diabetes. CyA es inhibe su propio
CyA produce hiperplasia • Absorción de CyA depende
• TACR oral: de flujo biliar metabolismo y puede interferir
(pre trasplante) gingival, hirsutismo, icterica, con el metabolismo de digoxina,
0,1-0,3 mg/kg/día colestasis. Estos efectos no METABOLISMO lovastatina y prenisolona.
(i.v. 1/5 dosis vo) son producidos por TACRO Hepático, isoenzimas CYP450
D mantenimiento: pero sí produce alteraciones
gastrointestinales. ELIMINACIÓN
Según niveles • Excreción biliar, circulación
farmacinéticos Otros efectos adversos son
similares (hipercolesterolemia, enterohepática
Comentarios: hiperlipemia, alteraciones • Sustratos de glicoproteina P
• Nunca se asocian neurológica como temblor, (P-gp)
los dos en el convulsiones, diabetes) Comentarios:
mismo tratamiento; pero varían en frecuencia
se asocian con precaución con los cambios
y en severidad. de formulación
corticoides y un
antiproliferativo
• Dosis orales e iv
NO EQUIVALENTES
SIR: Se inicia de 2 a 3 EAs, dosis dependientes. son: Monitorización farmacocinética Con otros medicamentos
meses post-trasplante, • Dislipemias: Sustratos de CYP450 y P-gp inductores y/o inhibidores
con una dosis de hipertigliceridemia Comentarios: precaución con del CYP450 o P-gp (Similar
carga oral (6 mg) e hipercolesterolemia los cambios de formulación a TACRO y CyA).
seguida de 2 mg
una vez al día hasta • Mielotoxicidad:
monitorización. leucopenia, trombocitopenia
EVE: 0,75 mg/12 h vo Se han descrito casos de
(post trasplante). neumonía intersticial que
obliga a suspensión del
Ambos con reducción fármaco
del 50% en la dosis
en insuficiencia • Retraso en la cicatrización
hepática grave. de heridas.
Reducir dosis de
inhibidor de
calcineurina a la
mitad o dos tercios
según niveles
sanguíneos.
(continúa)
241
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CLASIFICACIÓN
MECANISMO
SEGÚN MECANISMO INDICACIÓN POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS
DE ACCION
DE ACCION
Acción En prevención y Terapia de Son innumerables y
inmunosupresora: tratamiento de inducción: 1g potencialmente graves
Interferieren en episodios de rechazo Metilprednisolona iv. • Metabólicos: diabetes,
las señales en trasplantes. Terapia de hiperlipemia, obesidad
interleucocitarias mantenimiento:
mediadas por las • Cardiovasculares: HTA
Prednisona oral:
linfoquinas 0,5 -1 mg/kg/día. • Musculoesqueléticos:
Acción Iniciar tras trasplante, osteoporosis, miopatía
Glucocorticoides: antiinflamatoria: se va reduciendo • Oftalmológicos: cataratas,
inducen la síntesis dosis progresivamente glaucoma
de lipocortina-1, que y hasta ajustar a
METILPREDNISOLONA inhibe la activación 5-10 mg días en Comentarios: podría ser
PREDNISONA de la fosfolipasa A2, varios meses a 1 año. tomado con alimentos para
(enzima que libera reducir la dispepsia
Terapia de rechazo:
los ácidos grasos dosis elevadas iv
poliinsaturados durante 1-3 días
precursores de las seguido de
prostaglandinas y tratamiento oral.
leucotrienos y factor
de agregación Comentarios:
plaquetaria (PAF), todos no suspender
ellos mediadores del abruptamente.
proceso inflamatorio
ANTIPROLIFERATICOS
Derivado de Asociado a esteroides D inducción: • Hematológicos:
imidazol de la y/u otro agente 5 mg/kg/día vo Neutropenia,
6-mercaptopurina, inmunosupresor, está durante el primer día trombopenia.
que actúa como un indicado en el aumento del tratamiento Requiere recuentos
antimetabolito de de la supervivencia D mantenimiento: hematológicos frecuentes
las purinas. Produce de los trasplantes de 1-4 mg/kg/día vo. • Grastrointestinales:
inhibición de múltiples órganos, tales como Se ajusta según Se minimizan con ingestión
vías en la biosíntesis el riñón, el corazón, necesidades clínicas simultanea de alimentos o
AZATIOPRINA de ácidos nucleicos, y el hígado; así como y tolerancia fraccionando dosis
previniendo así la en la reducción hematológica
proliferación de células de las necesidades • Hepáticos: pueden ser graves
involucradas en de esteroides en Comentarios: • Reacciones alérgicas
la determinación y receptores de dosis oral
amplificación de trasplante renal. equivalente a iv
la respuesta inmune.
242
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MONITORIZACION
POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES
DEL FÁRMACO
(continúa)
243
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CLASIFICACIÓN
MECANISMO
SEGÚN MECANISMO INDICACIÓN POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS
DE ACCION
DE ACCION
• MMF es un En combinación T. Renal: • Infecciones oportunistas
profármaco que con CyA y • Inicio en las • Hematológicos:
tras hidrólisis por corticosteroides, 72 horas siguientes Leucopenia y anemia.
estearas intestinale,
está indicado para al trasplante Requiere recuentos
se transforma en la profilaxis del • Dosis: 1g dos hematológicos frecuentes
MPA rechazo agudo de veces al día vo
trasplante en pacientes • Gastrointestinales:
(dosis diaria total = diarrea, vómitos,
• MPA es un inhibidor sometidos a trasplante 2 g)
potente, selectivo, alogénico renal, hemorragias digestivas
no competitivo y cardíaco o hepático. T. Cardiaco
reversible de la y hepático:
inosinmonofosfato- • Inicio 5 días
deshidrogenasa; siguientes al
inhibe, por tanto, trasplante
MICOFENOLATO la síntesis de novo • Dosis: 1,5 g
DE MOFETILO del nucleótido dos veces al día vo
(MMF) guanosina, (dosis diaria total =
del cual depeden 3 g)
específicamente
la proliferación Comentarios:
de linfocitos T y B dosis oral
equivalente a iv
En T. Hepático,
se debe iniciar
por vía iv ya que
biodisponibilidad
aumenta según
hígado va siendo
funcional
244
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MONITORIZACION
POSOLOGIA EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES
DEL FÁRMACO
En trasplante renal
de novo, MPA
debe iniciarse dentro
de las 72 horas
posteriores al
trasplante.
720 mg,
administrados vía
oral, dos veces al día
(dosis diaria
de 1.440 mg).
245
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246
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INTERACCIONES
Las interacciones medicamentosas en el paciente trasplantado son frecuentes
por ser pacientes polimedicados, además el tratamiento inmunosupresor
incluye fármacos de metabolismo hepático y estrecho margen terapéutico,
como inhibidores de calcineurina y/o mTOR. La interacción con inmunosu-
presores podría resultar en toxicidad del inmunosupresor o riesgo de rechazo
por bajos niveles del mismo. Por tanto, debe prestarse atención a la introducción
de nuevos fármacos en su tratamiento con capacidad de interacción con los
inmunosupresores. A ser posible se elegirá un fármaco que no interaccione
para conseguir el efecto terapéutico deseado. Si no lo es, se monitorizará de
cerca el inmunosupresor. Existen tablas de grupos terapéuticos y su interacción
con inmunosupresores, modo de actuar, etc. (Revisar referencia bibliográfica 6).
Cuando se retire del tratamiento un fármaco con capacidad inductora o
inhibidora marcadas se procederá de igual forma. Se recomienda al paciente
mantener las costumbres en lo que se refiere a la toma de inmunosupresores
por las interacciones posibles con los alimentos.
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
A) Profilaxis del rechazo:
Terapia inducción: Según tipo de trasplante y paciente, un ejemplo de esquema
de triple terapia sería:
Esteroides + Inhibidor de calcineurina + Antiproliferativo (+/- Anticuerpos)
• La terapia de inducción con anticuerpos se reserva para pacientes de alto
riesgo; su uso tiene como ventaja retrasar el inicio de fármacos inmunosu-
presores nefrotóxicos en pacientes con función renal comprometida previo
o post cirugía y proveer flexibilidad con respecto a regimenes con descenso
de dosis de glucocorticoides.
Terapia mantenimiento: El tratamiento inmunosupresor debería ser lo menos
agresivo posible y tener un buen perfil de seguridad, por tanto, de manera
progresiva y prudente según la evolución clínica, se tiende a supresión a medio
plazo de los esteroides por todos sus efectos adversos, y disminuir dosis del
resto inmunosupresores.
Ejemplo de esquema: Inhibidor de calcineurina + Antiproliferativo
B) Tratamiento del rechazo:
Además del tratamiento de inmunosupresión inicial, en situaciones de rechazo
se administra un ciclo corto de inmunosupresión más intensiva que consiste en
la administración de esteroides en pulsos, y si el paciente no responde se admi-
nistran anticuerpos (mono o policlonales) o la asociación de ambas terapias. En
la Tabla V se indican los fármacos usados para el tratamiento de rechazo.
247
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PULMONAR Esteroides
HEPÁTICO Esteroides
249
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Capítulo 14
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Reducción de peso; restricciones en la dieta, actividad física…, muy importante cuando
la circunferencia de la cintura supere los 89 cm en mujeres o los 102 cm en varones.
Si IMC superior a 25, se recomienda perder un 10% del peso.
• Añadir a la dieta esteroles (2 gramos/día), y fibra (más de 10 gramos al día)
• Actividad física, 30-60 minutos, al menos 5 días a la semana
• Se recomienda la vacuna de la gripe en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Incremento aporte O2 Vasodilatadores • La venodilatación disminuye la precarga
coronarios: y la demanda miocárdica de oxígeno.
• Añadidos a ß-bloqueantes y/o antagonistas
Nitroglicerina del calcio para el control de los síntomas crónicos,
y nitratos mejoran la tolerancia al ejercicio, el tiempo hasta
el evento isquémico y la depresión ST durante el
ejercicio. Por vía sublingual o en aerosol tienen
utilidad para el alivio del dolor agudo de pecho.
254
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255
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Tabla I. (continuación)
Otros antianginosos:
Clase I Sin limitación para la actividad física. La actividad física normal no causa excesiva disnea,
fatiga o palpitaciones
Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la actividad fisica normal
resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si bien una actividad física
menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede haber síntomas en reposo.
Si se realiza alguna actividad física, las molestias aumentan
Objetivos de la terapia:
258
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FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida de mayor prevalencia en
los servicios de urgencias (SHU), que presentan una frecuentación elevada y
creciente en España.
263
Angina Crónica Estable
No Estabilidad hemodinámica Si
Cardioversión eléctrica sincronizada Control de frecuencia
Heparina de bajo peso molecular y tromboprofilaxis
Duración <48 horas o
Ingreso anticoagulación 3 semanas o ECO-TE (-)
Si No
¿Se persigue ritmo sinusal? No realizar control ritmo
¿CARDIOPATÍA SIGNIFICATIVA? Si No
No Si
Fármacos grupo I-C
(flecainida/propaferona) i.v. ¿ICC III-IV? *Control correcto: (FC, síntomas): alta y
o Vernakalant i.v. o CV eléctrica evaluación CVE Programada C Externa
*Mal control o persisten síntomas: ingreso
¿Revierte a ritmo sinusal?
Si No No Si
FC: frecuencia cardiaca;
Vernakalant/ ECO-TE: ecocardiograma transesofágico;
Alta CV: cardioversión; CVE: cardioversión eléctrica;
CV eléctrica (*) RS: ritmo sinusal; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
*Amiodarona i.v. puede ser alternativa en caso de rechazo
CV eléctrica antes de 48 horas del inicio del episodio a la CV eléctrica o de contraindicación para vernakalant.
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Otros tratamientos:
Bypass coronario. La intervención consiste en seleccionar una sección de una
vena o arteria de otra parte del cuerpo para unirla a la arteria coronaria por
encima y por debajo del área bloqueada. De esta forma se genera una nueva
ruta por la que puede fluir la sangre al músculo cardíaco.
Intervención coronaria percutánea (PCI). El objetivo es abrir la luz de la arteria
bloqueada. El especialista determinará el vaso infartado con un angiograma
inicial y posteriormente realizará una angioplastia con balón del segmento
trombosado. En algunas ocasiones pueden extraer el trombo con un catéter
aspirador. Es una terapia de repercusión indicada en todos los pacientes con
síntomas <12 h y persistente elevación del ST.
265
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ANEXO 1
Tablas de dosificaciones en angina estable.
25 mg/12 h a
Atenolol Bisoprolol 5-20 mg/día Oxprenolol 40-320 mg/día
200 mg/día
12,5-25 mg/12 h
Carvedilol (50 mg/12 h para Metoprolol 25-200 mg/12 h Propranolol 40-480 mg/día
pacientes >85 kg
RECURSOS ELECTRÓNICOS
1. www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm
2. Up to date y Pubmed
3. American Heart association (AHA)
4. European Society of Cardiology (ESC)
5. Sociedad Española de Cardiología (SEC)
6. www.accp.com
7. www.revespcardiol.org
266
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 267
BIBLIOGRAFÍA
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for the management of patients with chronic stable angina.
2. Ushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. ACC/AHA guidelines for the mana-
gement of patients with ST-elevation myocardial infarction and ACC/AHA/
SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205.
3. Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):
938.e1-e59.
4. Hani Jneid, Jeffrey L. Anderson, R. Scott Wright, et al. 2012 ACCF/AHA
Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With
Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the
2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update): A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. published online July 16, 2012.
5. Ramani GV, Uber PA, Mehra MR. Chronic heart failure: contemporary
diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2010;85:180-95.
6. Miller AB, Pina IL. Understanding heart failure with preserved ejection fraction:
clinical importance and future outlook. Congest Heart Fail 2009; 15:186-92.
7. Koshman SL, Charrois TL, Simpson SH, McAlister FA, Tsuyuki RT. Pharmacist
care of patients with heart failure: a systematic review of randomized trials.
Arch Intern Med 2008;168:687–94.
8. ALFONSO MARTÍN MARTÍNEZ, IGNACIO FERNÁNDEZ LOZANO,
BLANCA COLL-VINENT PUIG, et al. Manejo de los pacientes con fibrila-
ción auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualización
2012)*. 300-324-C01-12567.EME-DOC CONSENSO-Martin_C10-12346.
EME ORIGINAL-Fernandez 13/07/12 13:32 Página 300-324.
9. Gabriel Steg (Chairperson) (France)*, Stefan K. James (Chairperson) (Sweden)*,
Dan Atar (Norway), et al. ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215.
10. Comentarios a la guia de practica clinica de la ESC para el manejo del
infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacion del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):5-11.
267
MANUAL_RESIDENTE_2013_A_CORREC:Maquetación 1 11/04/14 11:55 Página 269
Patología Vírica
Capítulo 15
PATOLOGÍA VÍRICA
Residente: Sara Ortonobes Roig
Tutores: Alexia Carmona Yelo y Elena González Colominas
Hospital del Mar. Barcelona
VIH
INTRODUCCIÓN
Ciclo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
1. Acoplamiento y fusión de la membrana
La fusión se produce en el momento en que el retrovirus VIH se une a la
membrana de los linfocitos T CD4 mediante el receptor CD4 y los correceptores
CCR5 (la mayoría de virus) y CXCR4.
2. Transcripción inversa
El ARN del virus se transcribe mediante la transcriptasa inversa a ADN para
poderse multiplicar.
3. Integración
El ADN viral se integra en el ADN del linfocito donde puede permanecer en
forma latente mucho tiempo.
4. Transcripción y traducción
Cuando el linfocito T CD4 activa su proceso de división, se transcribe
el ARNm viral. Así, se sintetizan proteínas virales de cadena larga que son
fraccionadas por la enzima proteasa para poder formar nuevos viriones.
A1 A2 A3 Pacientes asintomáticos
PATOLOGÍA
Vías de transmisión
Transmisión sexual por relaciones sexuales y conductas de riesgo sin protección.
Transmisión sanguínea: transfusiones, instrumentos u objetos punzantes, jeringas,
trasplantes de órganos.
Transmisión vertical (de madre a hijo/a): a través de la circulación sanguínea
compartida o a través de la leche materna en madres lactantes.
Si el paciente fuente tiene una carga viral indetectable de más de 6 meses
de duración, el riesgo de transmisión es prácticamente nulo. Carga viral
indetectable (CV IDL) <50 copias de ARN viral/ml sangre.
270
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Patología Vírica
Patología Vírica
(continúa)
273
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Patología Vírica
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir 400 mg BID Ninguno • Alteraciones GI
(MK-0518 RGV) • Cefalea
Isentress® • Síndrome pseudogripal
275
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MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
• Edad
Patología Vírica
Linfocitos CD4
Pacientes asintomáticos Nivel evidencia
(células/μL)
≤500 Recomendado A-I
Diferir en pacientes poco dispuestos a B-I
iniciar tratamiento o con cifra de CD4
estable y baja CVP
>500 Recomendado en pacientes con cirrosis B-III
hepática, hepatitis crónica por virus C,
riesgo cardiovascular elevado, trastornos
neurocognitivos, CVP >105 copias/mL,
proporción de CD4 inferior a 14%, trastornos
neurocognitivos o edad superior a 55 años
277
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El cambio de TAR por fracaso virológico debe hacerse de modo precoz para
evitar mutaciones y facilitar la respuesta virológica: conseguir CVP indetectable.
El nuevo tratamiento de rescate debe contener tres fármacos ARV totalmente
activos según estudios de resistencias. Si no es posible, la combinación de dos
plenamente activos y otros que conserven cierta actividad puede resultar eficaz.
No se recomienda realizar interrupciones estructuradas del TAR. Tampoco
se recomienda suspender el TAR en pacientes con fracaso virológico avanzado
y sin opciones terapéuticas de rescate, aunque reciban pautas con resistencia
demostrada. Buscar alternativa con fármacos que disminuyan la capacidad
replicativa viral y no añadan más resistencias (3TC o FTC o TDF).
Simplificación
Solo para pacientes con supresión vírica prolongada (≥6 meses), buena
adherencia (>90%) y sin fracaso previo.
278
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Patología Vírica
VIH y embarazo
La transmisión puede ocurrir durante el embarazo, el parto o la lactancia.
Por ello, la prueba de VIH-1 debe hacerse en todas las mujeres embarazadas y
si hay prácticas de riesgo debe repetirse en el tercer trimestre. Si se llega al parto
sin saber el estado respecto al VIH-1, hacer prueba rápida porque la cesárea
electiva reduce la transmisión un 50%.
Prevención transmisión vertical:
• TAR: no utilizar fármacos teratogénicos o con riesgos no bien conocidos.
Está contraindicada la combinación de D4T+ddI por riesgo de acidosis
láctica. Los más seguros son: LPV, ATV, NVP, ZDV y 3TC.
Objetivo TAR: conseguir y mantener CVP indetectable o lo más baja posible.
280
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Patología Vírica
VHB
INTRODUCCIÓN
Virus VHB
El VHB es un virus ADN que pertenece a la familia hepadnavirus e infecta
preferentemente a los hepatocitos. Produce necrosis hepatocelular e inflama-
ción dentro de un proceso agudo o crónico. Cuando el virus de la hepatitis B
infecta a una persona susceptible, el virus penetra en el hepatocito y su ADN
se integra en el ADN hepatocitario, transformándose en una forma de ADN
convalente, circular y cerrado (ADN ccc).
PATOLOGÍA
Vías de transmisión
Transmisión horizontal (por piel y mucosas).
• parenteral: sangre (IV, IM, intradérmica o subcutánea).
• contacto de material infeccioso de heridas cutaneomucosas.
• contacto sexual (semen, saliva, secreciones vaginales).
Transmisión vertical o perinatal.
• transplacentaria.
• canal del parto.
• lactancia.
281
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Sintomatología
La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas a lo largo de
su evolución, por lo que se recomienda el cribado serológico en las poblaciones
de riesgo. El espectro de la enfermedad crónica es muy variable y abarca desde
el portador inactivo a pacientes con hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma
hepatocelular (CHC).
Diagnóstico
Se basa en la determinación de marcadores serológicos:
Marcador Utilidad
282
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Patología Vírica
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Fármacos
ARV DOSIS EFECTO DE EFECTOS CONTRAINDI-
HABITUAL ALIMENTOS ADVERSOS CACIONES
ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
Adefovir 10 mg QD Ninguno • Alteraciones GI No recomendado
(ADV) Si por SNG • Cefalea en primera línea
Hepsera® • Debilidad,
astenia
• Acidosis láctica*
Entecavir 0,5 mg QD: Ninguno • Alteraciones GI
(ETV) sin tratamiento • Cefalea (muy
Baraclude® previo con frecuente en
nucleósidos pacientes
resistentes a
1 mg QD: En ayunas. lamivudina)
en resistencia 1 hora antes o • Erupción
a lamivudina 2 horas después cutánea
• Acidosis láctica*
Lamivudina 100 mg QD Ninguno • Alteraciones GI
No recomendado
(3TC) • Cefalea en primera línea.
Zeffix® • Debilidad, El 70% de los
astenia pacientes a los 5
• Acidosis láctica*
años son resistentes
a lamivudina
Telbivudina 600 mg QD Ninguno • Alteraciones GI No recomendado
(TVD) No masticar • Erupción en primera línea
Sevibo® ni triturar cutánea
• Cefalea, mareo
• Tos
• Debilidad
muscular,
hormigueo en
extremidades
Tenofovir 300 mg QD Con comidas • Nefrotoxicidad Nota: Conservar
(TDF) • Alteraciones GI los comprimidos
Viread® • Náuseas, mareos dentro de su
• Cefalea, envase
cansancio
• Acidosis láctica*
INTERFERONES PEGILADOS
Interferon Administración En pacientes con
pegilado alfa-2a subcutánea enfermedades
(INF peg alfa2a) 180 mcg/ neurológicas o
Pegasys® semana psquiátricas graves
o autoinmunes
Acidosis láctica*: Efecto adverso grave. Nauseas, vómitos, dolor abdominal, respiración rápida y
profunda, debilidad motora.
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Patología Vírica
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Objetivo
Mejorar la calidad de vida y la supervivencia, evitando la progresión de la
enfermedad a cirrosis, cirrosis descompensada, enfermedad hepática terminal,
cáncer hepático y muerte.
El objetivo ideal es la pérdida persistente del HBsAg con o sin aparición del
anti-HBs. Ello comporta la remisión de la actividad de la enfermedad y mejora
el pronóstico a largo plazo. Esto se consigue en muy pocos casos después de
tratamientos largos.
Tratamiento
Indicaciones de inicio
Las indicaciones son las mismas para los pacientes HBeAg + y HBeAg -, y
se basa en la combinación de 3 criterios:
• Valores de ALT elevados.
• Niveles de ADN-VHB > 2000 UI/ml.
• Lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o elastometría; y se
evidencia al menos actividad necroinflamatoria y/o fibrosis moderadas
(Grado A ≥2 o estadio F ≥2 en la escala Metavir).
Pautas
En pacientes HBeAg positivo y en pacientes HBeAg negativos, entecavir o
tenofovir se deben considerar los fármacos de elección. El interferón pegilado
es una buena opción terapéutica en pacientes HBeAg positivos, jóvenes, infec-
tados por el genotipo A, con valores elevados de ALT y valores de ADN-VHB
moderadamente elevados. Lamivudina, telvibudina y adefovir no son fármacos
de primera elección.
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Profilaxis de la reactivación
La reactivación del virus de la hepatitis B se debe a un aumento de la
replicación del virus en pacientes portadores inactivos o con infecciones pasadas
de VHB. La reactivación puede producirse espontáneamente o de manera
secundaria a tratamientos de quimioterapia, inmunomoduladores o inmunosu-
presores. Por lo tanto, se recomienda determinar HBsAg, anti-HBs y anit-HC
antes de iniciar cualquier tratamiento inmunosupresor y monitorizar las
transminasas, HBsAg y valores de ADN-VHB para detectar precozmente la
reactivación.
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Patología Vírica
Diagnóstico
Pruebas serológicas:
• Detección de anticuerpos anti-VHC en suero.
• Pruebas de carga viral: detección de ARN del virus. Se utilizan para
confirmar la infección activa por VHC, para predecir la respuesta al
tratamiento y evaluar el grado de eficacia del mismo.
Pruebas Genotípicas.
Pruebas de Función Hepática.
Biopsias de Hígado.
Fármacos
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Patología Vírica
Fármacos (continuación)
QD: una vez al día. BID: dos veces por día. TID: tres veces por día.
MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO
Objetivo
El objetivo es la erradicación de la infección por VHC, pero el punto final
de la terapia se produce cuando se ha alcanzado la respuesta virológica
sostenida (RVS). Se entiende por RVS cuando el ARN VHC es indetectable a
las 24 semanas de haber finalizado el tratamiento.
Tratamiento
Indicaciones de inicio
El tratamiento debe comenzar en:
Todos los pacientes sin tratamiento previo (naive) con una enfermedad
compensada a consecuencia del VHC.
Todos los pacientes con fibrosis avanzada (estadio F3-F4 en la escala
Metavir).
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Tratamiento recomendados
El tratamiento depende del genotipo y características del paciente.
GENOTIPO TRATAMIENTO
1 PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
BOC + PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
TEL + PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
2y3 INF PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV 800 mg/día
4 INF PEG INF alfa2a o PEG INF alfa2b + RBV
(dosis dependiente del peso, 15 mg/Kg/día)
Patología Vírica
BIBLIOGRAFÍA VIH
Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto
al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmuno-
deficiencia humana. Acceso Enero 2013. Disponible en http://www.msc.es/
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents. January 2011. Developed by the DHHS Panel on Antiretroviral
Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the office
of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Disponible en http://www.
infectologia. edu.uy/
Guelar A, Knobel H, Carmona A. Guía de Terapia Antiretroviral 2012. Madrid,
España: Tile Von Sapin S.L.;2012.
Fichas técnicas de los fármacos consultados en la página web de la Agencia
Española del Medicamento y la Agencia Europea del Medicamento. Disponibles
en http://www.aemps.gob.es/cima/ y http://www.ema.europa.eu/ema/
292
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Manejo de la Malaria
Capítulo 16
MANEJO DE LA MALARIA
Residente: Olivia Urquízar
Tutor: Jesús Fernández
Hospital de Poniente
INTRODUCCIÓN
El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal causada por
parásitos del género Plasmodium, que se transmiten a las personas por la
picadura de un vector infectado, el mosquito hembra Anopheles. De las cinco
especies de parásito que provocan paludismo en el ser humano (P. Falciparum,
P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae y P. Knowlesi) la más mortífera es Plasmodium
Falciparum. También se han descrito casos de transmisión no vectorial: trasplante
de órganos y transfusiones sanguíneas de pacientes infectados asintomáticos
(frecuente en países en desarrollo), transmisión congénita e incluso casos aislados
en los que el mosquito ha viajado en avión hasta una zona no endémica e
infectado a una persona cercana al aeropuerto.
Aproximadamente la mitad de la población mundial corre el riesgo de
contraer paludismo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha fijado una
cifra de 3.300 millones de personas expuestas y 225 millones de casos cada año.
En 2011 se han registrado unas 655 mil muertes por malaria. El África subsaha-
riana soporta la mayor carga, afectando también a Asia, América Latina, Oriente
Medio y algunas zonas de Europa.
Áreas
maláricas
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Manejo de la Malaria
Coinfección por VIH. Malaria y VIH coexisten en la mayor parte del África
subsahariana. La inmunosupresión duplica el riesgo de parasitemia y, a su vez,
la malaria aumenta las cargas virales del VIH empeorando la enfermedad y
suponiendo un importante factor de riesgo de transmisión tanto sexual como
congénita del VIH. Además la toxicidad mitocondrial de algunos antirretro-
virales (ARV) puede agravarse por la malaria grave, que provoca un efecto
directo inhibitorio sobre la función mitocondrial debido a la presencia del
parásito o a citoquinas inflamatorias. Algunos ARV pueden también empeorar
el desorden metabólico provocado por la malaria grave. También hay que tener
en cuenta las posibles interacciones entre ambos tratamientos.
Manejo de la Malaria
MANEJO FARMACOLÓGICO
Manejo de la Malaria
Manejo de la Malaria
2ª LÍNEA
Gluconato Quinina/ Dosis carga: 20 mg/kg en Monitorización continua del
Gluconato Quinidina SG10% o SF durante 4 horas, ritmo cardiaco. Riesgo de
(Quinimax® 250 mg/2mL después 10 mg/kg en 500 ml hipoglucemias, hipotensión,
amp) + doxiciclina de SG5% c/8 h a pasar en arritmias. Contraindicado en
o clindamicina 4 h, hasta parasitemia <1% hipersensibilidad a quinina,
o paciente tolere VO, arritmia cardiaca. Evitar dosis
pudiéndose cambiar a de carga si tratamiento previo
un ciclo completo con TCA, con mefloquina o quinina.
combinación quinina- Velocidad de goteo <5 mg
antibióticos o de sal/kg/h. Reducir dosis
atovacuona/proguanil 1/3 si al cabo de 48 horas
orales persiste IR o IH
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Manejo de la Malaria
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1º LINEA 2º LINEA
1ª TRIMESTRE • Quinina-clindamicina Artesunato + clindamicina
7 días 7 días (sólo cuando los
• Quinina en monoterapia fármacos de 1ª línea
7 días no estén disponibles o
hayan fallado)
2º y 3º TRIMESTRE • Artemeter-lumefantrina • Quinina + clindamicina
oral 7 días
• Quinina en monoterapia
• Mefloquina
(solo en regiones donde
no haya resistencia)
TRATAMIENTO EN EMBARAZO MALARIA COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1º LINEA 2º LINEA
1ª TRIMESTRE • Quinina IV + tratamiento Artesunato IV
oral mantenimiento contraindicado en
1º trimestre
2º y 3º TRIMESTRE • Artesunato IV + • Quinina IV + tratamiento
tratamiento oral oral mantenimiento
mantenimiento
TRATAMIENTO EN EMBARAZO MALARIA POR P. OVALE, P. MALARIAE Y P. VIVAX
1º LINEA 2º LINEA
1ª TRIMESTRE • Cloroquina oral
2º y 3º TRIMESTRE • Cloroquina oral • TCA
Manejo de la Malaria
TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1ª LÍNEA
FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS
Artemeter-lumefantrina 5-14 kg: 1 comp por dosis Registrado para pacientes
Riamet® comp 20mg/120 mg 15-24 kg: 2 comp por dosis de ≥5 kg.
25-34 kg: 3 comp por dosis Fármaco dispersable
durante 6 dosis
(0-8-24-36-48-60 h)
Dihidroartemisinina/ 5-<7 kg: ½ comp Registrado para pacientes
Piperaquina 20/160 mg de ≥5 kg.
(Eurartesim® 20/160 y 7-<13 kg 1 comp No hay presentación
40/320 mg) 20/160 mg pediátrica, pero las dos
13-<24 kg: 1 comp presentaciones existentes
40/320 mg permiten usarlo en niños
24-< 36 kg: 2 comp
40/320 mg
36-< 75 kg: 3 comp
40/320 mg
75-100 kg: 4 comp
40/320 mg una vez
al día durante 3 días
Atovacuona/Proguanil 5-8 kg: 2 comp Registrado para pacientes
(Malarone® 250/100 mg Malarone Pediátrico de ≥5 kg
Malarone Pediátrico® 9-10 kg: 3 comp
62,5/25 mg) Malarone Pediátrico
11-20 kg: 1 comp Malarone
21-30 kg: 2 comp Malarone
31-40 kg: 3 comp Malarone
>40 kg: 4 comp Malarone
una vez al día durante 3 días
(continúa)
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TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
2ª LINEA
FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS
Mefloquina 5-10 kg: ½-1 comp Registrado para pacientes
(Lariam® 250 mg) 10-20 kg: 1-2 comps de ≥5 kg.
20-30 kg: 2-3 comps (2+1) No usar en zonas
30-45 kg: 3-4 comps (2+2) multiresistentes a
45-60 kg: 5 comps (3+2) P. Falciparum
> 60 kg: 6 comps (3+2+1) (región Tailandia-
20-25 mg/kg dosis total Myanmar-Camboya)
dividida en 1-3 dosis a
intervalos de 6-12 horas
Quinine/Clindamicina Quinina sulfato 10 mg/kg c/8 h No registrado para
+ clindamicina 10 mg/kg uso pediátrico
c/12 h durante 7 días
Quinine/Doxiciclina Doxiciclina contraindicada No registrado para
en niños <8 años (en algunos uso pediátrico
países en <12 años)
TRATAMIENTO PEDIÁTRICO
MALARIA COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
1ª LINEA
Artesunato IV/IM: 2,4 mg/kg/dosis 0-12 Contraindicado en niños
(Artesun® 60 mg amp ) y 24 h. menores de 6 meses
Posteriormente: (en estos la primera línea
• tolera VO: Artemeter- sería Quinina IV +
lumefantrina x 3 días clindamicina durante 7 días)
Reconstituir el vial con el
• no tolera VO: continuar disolvente acompañante
con Artesunato (1 ml bicarbonato Na 5%).
IV o IM 2,4 mg/kg/día Diluir en 5 ml SG5%
c/24 h durante 5 días (10 mg/ml).
Administrar en bolus.
2ª LINEA
Gluconato Quinina/ Dosis carga: 20 mg/kg en Riesgo de hipoglucemia.
Gluconato Quinidina SG10% o SF durante 4 horas, Vigilar cardiotoxicidad.
(Quinimax® 250 mg/2mL amp) después 10 mg/kg en 500 ml Pueden aparecer mareos,
+ doxiciclina o clindamicina de SG5% c/8 h (máximo temblores y alteraciones
1.800 mg/día) + Doxiciclina audición (cinconismo)
4 mg/kg/día en 2 dosis (máx Clorhidrato de quinina:
200 mg/día) x 7 días (no en diluir el volumen
<8 años) o Clindamicina correspondiente a la dosis
10 mg/kg,seguido de 5 mg/kg de quinina en SG5%
c/8 h x 7 días
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Manejo de la Malaria
RESISTENCIAS
En 2008 se comprobó resistencia a artemisina, en la región fronteriza entre
Camboya y Tailandia, y se sospecha que actualmente ocurre lo mismo en algunas
zonas de Myanmar y Vietnam. La OMS ha recomendado que todos los países
prohíban la comercialización de monoterapias orales basadas en la artemisinina,
uno de los factores principales que ha favorecido la aparición y propagación de
la resistencia. Además, es causa de preocupación la aparición en el mercado
de fármacos con muy bajo contenido en principio activo que compromete la
salud de los pacientes a la vez que provocan el aumento de las resistencias.
Según el riesgo de aparición de resistencia a los antipalúdicos, la OMS
ha establecido diversas áreas geográficas, denominadas A, B y C. La zona A
comprende áreas palúdicas libres de resistencia a la cloroquina, la B donde
sí se ha descrito resistencia y la C se refiere a áreas con multirresistencia a los
antipalúdicos.
Existe un fuerte debate entre las recomendaciones americanas y las europeas,
abogando claramente por la mefloquina o la doxiciclina sobre la cloroquina-
proguanil los primeros.
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Manejo de la Malaria
Pruebas complementarias:
(Hemograma, Bioquímica,
Rx tórax)
24 h
(-)
Test rápido Gota Gruesa (GG) Otros diagnósticos
(+) (+)
Si no tenemos GG MALARIA %Parasitemia
Malaria cerebral
Distress respiratorio
Anemia severa
Deterioro Función Renal
Hiperparasitemia (>2%)
Hemólisis TODAS
Edema Pulmón LAS ESPECIES
SE TRATAN
Sangrado espontaneo/CID COMO
Convulsiones P. FALCIPARUM
Acidosis
Hemoglobinuria malárica • Artesunato IV
3 dosis y
MALARIA MALARIA NO posteriormente
P. FALCIPARUM P. FALCIPARUM completar un
ciclo VO con
• TCA oral • Cloroquina TCA si tolera
3 días VO 3 días • Quinina IV
• Atovacuona/ • Cloroquina sólo en ausencia
proguanil VO 3 días+ de artesunato
oral 3 días Primaquina IV o 1ª trimestre
VO 14 días embarazo o
en P. Ovale niños menores
y P. Vivax 6 meses
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RECURSOS ELECTRÓNICOS
APLICACIONES
App PlasmoCalc (Iphone®).
App Malaria Signal (Apps4Africa LTD) (Iphone®).
PROGRAMAS
IS Global. Instituto de Salud Global Barcelona. http://www.isglobal.org/es/
Gates Malaria Partnership (GMP). http://www.gatesmalariapartnership.org/
Malaria no more. http://www.malarianomore.org/
Medicines for malaria venture. http://www.mmv.org/
Malaria consortium. http://www.malariaconsortium.org/index.php
Roll back malaria. http://www.rollbackmalaria.org/
ACT consortium. http://www.actconsortium.org/
El fondo mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria.
http://www.theglobalfund.org/es/
SOCIEDADES
London School of Hygiene & Tropical Medicine. Malaria Centre
http://www.malaria.lshtm.ac.uk/
Centre for Disease Control and Prevention. Malaria.
http://www.cdc.gov/MALARIA/
Swiss tropical and Public Health Institute. http://www.swisstph.ch/
GUIAS
Guidelines for the treatment of malaria. Second edition. World Health Orga-
nization.2010.
Guía de atención clínica de Malaria 2010. Ministerio de la protección social.
Colombia. Organización Panamericana de la Salud.
http://www.risaralda.gov.co/sitio/salud/images/stories/files/guia%20de
%20atencion%20clinica%20de%20malaria%202010.pdf
Malaria en pediatría. Protocolo diagnóstico-terapéutico. Hospital Universitario
Vall d´Hebron. Noviembre 2012.
Operational manual for implementation of Malaria Programme. 2009. Direc-
torate of national vector borne disease control Programme. Directorate General
of Health Services. Ministry of Health ad Family Welfare. Government of India.
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Manejo de la Malaria
BIBLIOGRAFÍA
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2007;5 (Suppl):e1-15.
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Disponible en: http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241500838/
en/index.html
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Consultado el 10 enero 2013). Disponible en: http://www.who.int/malaria/
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7. Nadjm B, Behrens RH. Malaria: an update for Physicians. Infect Dis Clin N
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