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1. Mecanismo de Frank-Starling. El corazón no rencia de adultos y niños mayores, en los que predomina
vacía todo su contenido durante la sístole, por lo que se la aparición de edema periférico y ascitis (1).
produce un aumento en el volumen residual al que se
suma la sangre que llega en diástole. Ello produce un
aumento del volumen telediastólico ventricular que TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
permite aprovechar al máximo la ley de Frank-Starling, DE LA IC
según la cual a mayor distensión muscular en la diásto-
le mayor fuerza contráctil en la sístole. El tratamiento de la IC va dirigido a aumentar el gas-
Como consecuencia del aumento del volumen tele- to cardíaco y el suministro de oxígeno a los tejidos para
diastólico el retorno pulmonar se dificulta, originando mantener las funciones orgánicas vitales.
el primer signo de disfunción ventricular, que es un au- Por la compleja fisiopatología de la IC y su carácter
mento de la presión capilar pulmonar con congestión progresivo, suelen utilizarse combinaciones de fárma-
venosa y disnea. cos, lo que permite una mejora de los síntomas y un
aumento de la supervivencia.
2. Activación del sistema adrenérgico con el con- En el tratamiento se utilizan cuatro tipos de fármacos:
siguiente aumento de la liberación de catecolaminas.
Ello da lugar a un aumento de la contractilidad y de la 1. Diuréticos. Se emplean como terapia inicial en la
frecuencia cardíaca. Esta taquicardia compensa la re- IC leve para mitigar el edema y la congesión pulmonar.
ducción del volumen sistólico y el volumen minuto no Aunque los diuréticos no actúan sobre el proceso prima-
se altera. Se produce también una vasoconstricción ar- rio responsable de la disfunción miocárdica, pueden me-
teriolar y venosa que pretende redistribuir el flujo san- jorar los síntomas del estado congestivo, actuando di-
guíneo, protegiendo áreas vitales como son el corazón rectamente sobre la reabsorción de sodio, cloro y agua y
y el cerebro, que sólo verán afectada su irrigación en reduciendo la presión de llenado ventricular (1). Si la
las etapas finales de la IC. función renal es normal se emplean las tiazidas, que
producen una diuresis suave (hidroclorotiazida, clortali-
3. Puesta en marcha de otros mecanismos com- dona). Si la función renal está alterada se emplean diu-
pensadores. Sistema renina-angiotensina-aldosterona, réticos del asa (furosemida, bumetadina, ácido etacríni-
secreción de hormona antidiurética, factor natriurético co), solos o en combinación con los anteriores. Si hay
auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmen- hipopotasemia deben administrarse suplementos de po-
te la circulación periférica. tasio para mantener los niveles séricos de potasio en el
Esta activación neurohormonal juega un importante intervalo de 4,5 a 5 mEq/l o bien se asocia un diurético
papel en el desarrollo y progresión de la IC, ya que sus ahorrador de potasio (espironolactona, amilorida) (1, 4).
efectos hemodinámicos producen alteraciones en la La dosis óptima debe ajustarse para cada paciente,
función cardíaca (1, 4). pero las más habituales son:
4. Otros mecanismos tardíos, puramente cardía-
cos, como es la hipertrofia y dilatación del corazón, dan Hidroclorotiazida
identidad clínica a la insuficiencia cardíaca crónica. Dosis adultos (1, 5): 25-100 mg/día vía oral hasta un
Cuando la taquicardia ya no compensa el menor vo- máximo de 200 mg/día en dosis única.
lumen sistólico y el volumen minuto comienza a des- Dosis pediátricas (6, 7): 2,5 mg/kg/día vía oral en
cender, se produce la transición de una insuficiencia dos dosis.
cardíaca compensada a una situación de IC descompen-
sada, donde los mecanismos anteriores no son capaces Clortalidona
de mantener un gasto cardíaco adecuado en situación Dosis adultos (1, 5, 7): 25-200 mg/día vía oral en do-
de reposo. sis única.
La IC de los niños difiere de la del adulto, funda- Dosis pediátricas (8): 2 mg/kg/día vía oral en dosis
mentalmente en dos aspectos: por su fisiología, ya que única.
hay diferencias de maduración en la función contráctil
del miocardio, y por su origen, puesto que en la mayo-
ría de los casos se debe a una malformación congénita. Furosemida
La principal causa de IC en niños es un defecto ventri- Dosis adultos (5, 9):
cular septal que da lugar a edema pulmonar por un
aumento de la precarga, postcarga y flujo sanguíneo — Vía i.v.: 20-40 mg/día en una o más dosis.
pulmonar. En la mayoría de los casos es posible reali- — Vía oral: 20-80 mg/día en dosis única.
zar una corrección quirúrgica (4). Dosis pediátricas (6, 10):
La IC en neonatos y niños de edad inferior a un año se
manifiesta clínicamente de forma diferente a la de los ni- — Vía i.v.: 1-2 mg/kg/seis-veinticuatro horas hasta
ños de edad superior y adultos. En el primer año de vida un máximo de 20 mg/día.
la IC se manifiesta por dificultades en la alimentación, — Vía oral: 2-6 mg/kg/día en dosis única.
retraso en el crecimiento, respiración costosa, taquipnea,
sudoración excesiva y frecuentes infecciones pulmona- Espironolactona
res. La hepatomegalia y el edema facial son asimismo Dosis adultos (1, 5): 50-200 mg/día vía oral en dos
características frecuentes en niños de corta edad, a dife- dosis.
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Dosis pediátricas (10, 11): 1-3 mg/kg/día vía oral en Dosis pediátricas (10, 11):
varias dosis.
Dosis de carga* Dosis mantenimiento
2. Digitálicos. Estos fármacos actúan inhibiendo la (µg/kg/día) (µg/kg/12 h)
actividad de la bomba ATP-asa Na/K, lo que conduce a
un aumento del sodio intracelular; con ello se facilita la Oral i.v. Oral i.v.
entrada de calcio al interior de la célula, lo que aumenta
la disponibilidad de este ion para las proteínas contrácti-
les (efecto inotrópico positivo). Ello se traduce en un Prematuros ................ 10-30 10-25 2,5-3,75 2-3
aumento del gasto cardíaco, una mejora de la diuresis y Neonatos a término ... 25-30 20-30 3-3,75 2,5-3,75
una reducción de la presión de llenado ventricular, con la 1-24 meses ................ 35-60 30-50 4-7,5 3,75-6
consiguiente reducción de la congestión pulmonar (1). *.La dosis total de carga se divide en tres dosis administradas con un
La digoxina puede ser muy eficaz en el tratamiento intervalo de ocho horas.
de la IC asociada a fibrilación auricular, pero su efica-
cia en estados de IC con ritmo sinusal normal ha sido
cuestionada (1, 2). 3. Vasodilatadores. Se emplean en pacientes con
Tiene un margen terapéutico estrecho (0,5-2 ng/ml), IC y actividad compensatoria de los sistemas adrenérgi-
por lo que presenta problemas de toxicidad frecuentes co y de la renina-angiotensina.
que pueden aparecer a pesar de que los niveles séricos
estén dentro del margen terapéutico. Las manifestacio- Hidralazina. Actúa directamente en el músculo liso
nes clínicas de la toxicidad por digoxina comprenden arterial, produciendo una relajación del mismo. Ello
prácticamente todos los tipos de arritmia cardíaca (5, 7). conduce a un aumento del gasto cardíaco con una ligera
Las interacciones medicamentosas de la digoxina reducción en la presión de llenado ventricular y un
son frecuentes; la administración concomitante de co- aumento en la frecuencia cardíaca. Se obtiene una me-
lestiramina y antiácidos disminuyen la biodisponibilidad jor respuesta al tratamiento con hidralazina en aquellos
de la digoxina en un 25%. Algunos antibióticos por vía pacientes que presentan cardiomegalia y aumento im-
oral, como la eritromicina y la tetraciclina, aumentan portante de las resistencias vasculares periféricas. Los
los niveles séricos del fármaco entre un 10-40% por in- efectos adversos que presenta con mayor frecuencia in-
hibición de su metabolismo intestinal. La quinidina, el cluyen cefaleas, náuseas, vómitos y retención de líqui-
verapamilo y la amiodarona también los aumentan de for- dos, con edema en tratamientos largos. En un 15% de
ma significativa por disminución de su eliminación. Los pacientes que perciben dosis elevadas (alrededor de
antidiabéticos y anticoagulantes orales y el clofibrato des- 400 mg/día) se ha observado un síndrome semejante al
plazan a la digoxina de su unión a las proteínas plasmáti- lupus, más frecuente en los acetiladores lentos (1).
cas, aumentando la fracción libre y su difusión al tejido Dosis adultos (1, 5, 8, 12):
cardíaco. En todos estos casos deben reducirse las dosis de — Vía i.v.: Dosis inicial de 5-20 mg en inyección
mantenimiento a la mitad, determinándose posteriormente lenta en veinte minutos, que puede repetirse a los vein-
los niveles plasmáticos para individualizar la dosis. te-treinta minutos.
La determinación frecuente de los niveles séricos de — Vía oral: 25-100 mg cada seis-ocho horas.
digoxina permite un ajuste óptimo de las dosis en los pa-
cientes con insuficiencia renal (IR), los tratados con fár- Dosis pediátricas (6, 10, 11):
macos que interfieren en el metabolismo de la digoxina o — Vía i.v.: 0,1-0,5 mg/kg cada seis horas de forma
en los que se sospecha falta de cumplimiento. Los nive- lenta.
les séricos deben determinarse al menos ocho horas y — Vía oral: 0,2-2 mg/kg cada seis-doce horas.
preferentemente dieciocho horas después de la adminis-
tración de la última dosis. La administración de digoxina Nitroglicerina. Produce una vasodilatación venosa y
debe suspenderse cuando sus niveles séricos superan 1,5 a altas dosis produce también vasodilatación arteriolar.
ng/ml y el potasio sérico es inferior a 3,5 mEq/l (5, 7). Reduce la presión de llenado ventricular y mejora el flu-
Las dosis dependen de la enfermedad de base y de su jo coronario en las zonas isquémicas, lo que aumenta el
gravedad: suministro de oxígeno al miocardio. Se emplea princi-
Dosis adultos (5, 12): palmente como antianginoso, pero también como coad-
— Vía i.v.: Se administra una dosis de carga de yuvante en la IC congestiva. Un importante problema
0,25-0,5 mg seguidos de dosis de 0,25 mg cada seis- que presenta su uso continuado, al igual que con otros
ocho horas en perfusión de dos o más horas hasta com- nitratos, es el desarrollo de tolerancia con la consiguien-
pletar una dosis total de 1-1,5 mg/día. La dosis de man- te reducción de su eficacia hemodinámica. Para evitar
tenimiento es de 0,125-0,5 mg/día. este problema se recurre a una terapia intermitente que
— Vía oral: Dosis de carga de 0,5-0,75 mg seguidos permite mantener su eficacia a largo plazo (1, 12).
de 0,25-0,5 mg cada seis-ocho horas hasta completar Dosis adultos (1, 5, 12). Vía i.v.: Las dosis son muy
una dosis total de 1,5 mg/día. La dosis de mantenimien- variables, pero puede comenzarse con una perfusión
to es de 0,125-0,5 mg/día. inicial de 5-10 µg/minuto, que puede ir aumentándose
En ancianos y pacientes con IR las dosis de manteni- en 10 µg/minuto cada cinco minutos hasta un máximo
miento deben reducirse inicialmente a la mitad, ajus- de 300 µg/minuto. Las dosis se ajustan en función de la
tándose después en función de los niveles plasmáticos. respuesta hemodinámica deseada.
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Dosis pediátricas (6, 10, 13). Vía i.v.: Perfusión de dad a los dos años se redujo en un 28% en el grupo tra-
0,5-20 µg/kg/minuto, ajustando las dosis en función de tado con enalaprilo comparado con el tratado con hi-
la respuesta. dralazina-dinitrato de isosorbida, pero en este último
Nitroprusiato sódico. Es un vasodilatador directo ar- grupo las mejoras obtenidas en la tolerancia del ejerci-
terial y venoso. Reduce la poscarga y mejora el gasto cio físico y en la función ventricular izquierda fueron
cardíaco. Se utiliza vía i.v. en la terapia a corto plazo de mayores que en el grupo tratado con enalaprilo (16).
la IC en pacientes con un gasto cardíaco muy reducido y Los IECAs se diferencian en el perfil farmacocinéti-
aumento de las resistencias vasculares periféricas (12). co; captopril tiene un inicio de acción rápido (0,5-
una hora), pero una acción corta (dos-seis horas) y no
Dosis adultos (7, 9). Vía i.v.: Perfusión inicial de 0,25- requiere activación metabólica para actuar; enalaprilo
0,5 µg/kg/minuto hasta un máximo de 10 µg/kg/minuto, presenta un inicio de acción más lento (una-dos horas),
ajustando las dosis para obtener el efecto hemodinámico una acción más larga (alrededor de veinticuatro horas)
deseado. y requiere activación metabólica para ser efectivo; lisi-
Dosis pediátricas (6, 11 ,13). Vía i.v.: Perfusión ini- noprilo presenta un inicio de acción y una duración de
cial de 0,5 µg/kg/minuto, ajustando las dosis según res- la misma comparables a enalaprilo, pero no requiere
puesta hasta un máximo de 10 µg/kg/minuto. activación metabólica (17).
Inhibidores de la enzima convertidora de angio- Los efectos adversos más frecuentes de los IECAs
tensina (IECA). El sistema renina-angiotensina-aldos- son tos seca improductiva, cuya incidencia puede al-
terona está activado en los pacientes con IC congestiva, canzar el 15%, y rash cutáneo (incidencia del 1,4-
estando elevados los niveles circulantes de estas tres 4,3%). Otros efectos menos frecuentes incluyen neutro-
sustancias. Ello justifica la utilización por vía oral de penia, angioedema, hipotensión y aumento de la creati-
los IECA que producen vasodilatación arteriolar y ve- nina y el potasio séricos (18). Antes de comenzar la
nosa al bloquear el paso de angiotensina I a angiotensi- terapia con IECAs deben monitorizarse la función re-
na II (forma activa). Asimismo reducen la retención de nal, el potasio sérico y la tensión arterial y deben reti-
sodio por disminución de la secreción de aldosterona. rarse los diuréticos ahorradores de potasio. Si el potasio
Los beneficios clínicos y hemodinámicos de los IECA, sérico es superior a 5,5 mEq/l no debe instaurarse tera-
así como la reducción de la mortalidad asociada a su pia con IECAs. Los pacientes con insuficiencia renal
utilización en pacientes con IC, han sido evaluados en requieren una reducción de dosis si el aclaramiento de
varios ensayos clínicos. El estudio de la Cooperative creatinina es inferior a 30 ml/minuto (19).
North Scandinavian Enalapril Survival (CONSENSUS) Están contraindicados en pacientes con historial de
ha sido uno de los primeros estudios europeos multi- angioedema y excepto captoprilo están contraindicados
céntricos que demostró una reducción de la mortalidad en niños, ya que no se ha establecido su seguridad.
con enalaprilo en pacientes con IC (clase IV de la clasi- A continuación se expresan las dosis de algunos de
ficación NYHA). En este estudio doble ciego 253 pa- ellos, pero hay otros comercializados en España para
cientes fueron aleatorizados para recibir enalaprilo (5 ó las mismas indicaciones, tales como benazeprilo, cila-
20 mg/día) o placebo. Ambos grupos siguieron con el zaprilo, fosinoprilo, perindoprilo, quinaprilo, ramiprilo
tratamiento convencional para la IC, incluyendo diuré- y trandolaprilo.
ticos, digitálicos y nitratos. Al cabo de un año la morta- Dosis adultos (vía oral) (1, 12):
lidad se redujo en un 31% en el grupo tratado con ena-
laprilo frente al tratado con placebo. Se observó ade- — Captoprilo: 6,25-50 mg/ocho horas.
más una mejora en la sintomatología en el grupo — Enalaprilo: 2,5-20 mg/doce-veinticuatro horas.
tratado con enalaprilo (42%) frente al tratado con pla- — Lisinoprilo: 5-40 mg/veinticuatro horas.
cebo (22%) (14). Dosis pediátricas (vía oral) (6, 10). Captoprilo: 0,05-
En otro ensayo doble ciego denominado SOLVD 0,1 mg/kg/seis-ocho horas en neonatos y 0,1-2 mg/kg/
(Studies of Left Ventricular Dysfunction) 2.569 pacien- seis-doce horas en niños.
tes con IC de clases II y III que estaban siendo tratados
con la terapia habitual para la IC, fueron aleatorizados
para recibir enalaprilo (2,5-20 mg/día) o placebo. Al fi- Inotropos
nal del estudio (cuarenta y ocho meses) se observó una
reducción significativa de la mortalidad global (16%) Catecolaminas
en el grupo tratado con enalaprilo, así como una reduc-
ción del número de hospitalizaciones relacionadas con Constituyen el primer escalón en el tratamiento de la
la enfermedad cardiovascular (15). IC aguda por sus propiedades farmacocinéticas y sus
En el estudio doble ciego, conocido como V-HeFT II efectos hemodinámicos. La semivida de estos fármacos
(Veterans Administration Cooperative Vasodilator-Heart es de dos o tres minutos, lo que asegura que el estado
Failure Trial), se comparó enalaprilo con hidralazina- de equilibrio estacionario se alcanza en diez-quince mi-
dinitrato de isosorbida en un grupo de 804 pacientes nutos (20). Sus efectos se deben a la estimulación de
con IC de clases II y III principalmente. Dichos pacien- los receptores adrenérgicos; los efectos cardíacos (cro-
tes, que estaban tomando digoxina y diuréticos como notropismo e inotropismo positivos) están mediados
tratamiento de la IC, fueron aleatorizados para recibir por receptores beta-1, mientras que los efectos vascula-
20 mg/día de enalaprilo o 300 mg de hidralazina más res periféricos se producen por estimulación de recep-
160 mg de dinitrato de isosorbida diarios. La mortali- tores alfa-1, dando lugar a vasoconstricción o por esti-
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mulación de receptores beta-2, dando lugar a vasodila- por aumento de la contractilidad miocárdica y de la fre-
tación. cuencia cardíaca. También produce vasodilatación y
La respuesta a las perfusiones i.v. de catecolaminas una ligera reducción de la presión arterial, pero si el vo-
puede disminuir por un fenómeno de contrarregulación lumen minuto es escaso la vasodilatación puede provo-
mediante la disminución del número de betarreceptores car una grave caída de la presión arterial (7, 20).
en la superficie celular del miocardio, que se produce Ha sido ampliamente utilizada como agente inotrópi-
después de una estimulación continuada del sistema co, pero actualmente ha disminuido su uso por su pro-
simpático (1, 20). pensión a producir isquemia cardíaca y taquicardias ex-
Adrenalina. Es un potente antagonista de los recep- cesivas. Se utiliza también para mantener la frecuencia
tores alfa-1 y beta-1 y moderado de los beta-2. Produce y el gasto cardíaco en pacientes a los que se les va a
un aumento de la frecuencia y de la contractilidad car- implantar un marcapasos y en pacientes pediátricos con
díaca, así como una vasoconstricción periférica que da «status asmaticus» (12, 21).
lugar a un aumento de la presión arterial y a un aumen- Dosis adultos (12). Vía i.v.: Perfusión de 1-4 µg/mi-
to del retorno venoso, con lo que aumenta la precarga. nuto, ajustando la dosis para alcanzar el efecto hemodi-
Es un potente vasoconstrictor arterial renal, reduciendo námico deseado.
el flujo sanguíneo renal y en consecuencia la diuresis. Dosis pediátricas (11, 12). Vía i.v.: Perfusión de
El aumento de la frecuencia cardíaca puede provocar 0,05-0,5 µg/kg/minuto (máximo 2 µg/kg/minuto).
un aumento de la demanda de oxígeno por el miocar-
dio, lo que se convierte en un elemento perjudicial, Dopamina. A bajas dosis (< 2 µg/kg/minuto) activa
además puede predisponer a arritmias por disminución los receptores dopaminérgicos aumentando el flujo plas-
del período refractario del músculo ventricular. mático renal y esplénico, la filtración glomerular y la ex-
Todo ello ha limitado su utilidad, aunque sigue sien- creción de sodio. A dosis entre 2-5 µg/kg/minuto activa
do un fármaco indispensable en crisis asmáticas, reac- los receptores beta-1 con pequeños incrementos en la fre-
ciones anafilácticas y paro cardíaco (7, 21). cuencia cardíaca y en la presión arterial y con mejora del
Dosificación en el paro cardíaco: gasto cardíaco. A dosis mayores (5-10 µg/kg/minuto) ac-
tiva los receptores alfa-1, produciendo vasoconstricción y
Dosis adultos (5, 12). Vía i.v.: 0,5-1 mg (0,5-1 ml de aumento de la presión arterial. Actúa también por un
una solución 1:1.000) cada cinco minutos. mecanismo indirecto promoviendo la liberación de nora-
La vía intracardíaca puede utilizarse, pero sólo en ca- drenalina (1, 7).
so de que la vía i.v. o intratraqueal sea inaccesible. Es el fármaco de primera elección en el tratamiento
Dosis pediátricas (10, 13). Vía i.v.: Bolus inicial de del shock cardiogénico y séptico, ya que ejerce un efec-
0,01-0,02 mg/kg (0,1-0,2 ml de una solución 1:10.000). to inotrópico positivo y al mismo tiempo mejora la per-
Continuar con una perfusión de 0,05 µg/kg/minuto, fusión a los órganos vitales.
aumentando hasta una máximo de 1 µg/kg/minuto. En pacientes con IC congestiva la dopamina puede
Noradrenalina. Es un potente angatonista beta-1 y producir efectos beneficiosos importantes tanto hemo-
alfa-1, produciendo un aumento en la frecuencia y dinámicos como renales, pero es necesario ajustar con-
contractilidad cardíaca y un aumento de la presión ar- venientemente la dosis para prevenir la taquicardia y un
terial, pero a diferencia de la adrenalina carece de ac- efecto inotrópico excesivo.
tividad beta-2. La taquicardia se ve mitigada por el En la IC aguda contribuye a estabilizar a los pacien-
efecto vagal mediado por barorreceptores en respuesta tes hipotensos pero en la IC crónica pierde efectividad
al aumento de la presión arterial, lo que origina una debido a que las reservas de noradrenalina miocárdicas
bradicardia. Aumenta el consumo de oxígeno por el están disminuidas.
miocardio, pudiendo exacerbar la isquemia. La vaso- Dosis (adultos y pediátricas) (5, 11-13):
constricción también puede ser perjudicial porque re- — Aumento del flujo plasmático renal: Perfusión
duce el flujo sanguíneo en órganos vitales como el ri- i.v. de 0,5-4 µg/kg/minuto.
ñón, por lo que suele combinarse con dopamina, que — Efecto inotrópico: Perfusión i.v. de 5-10 µg/kg/mi-
mejora el flujo renal. nuto.
Su utilidad se limita al tratamiento del shock cardio- Dobutamina. Es una amina simpaticomimética sin-
génico o séptico en pacientes con hipotensión grave (no tética que estimula los receptores beta-1, beta-2 y alfa
corregida por dopamina) (7, 21). adrenérgicos, predominando la actividad beta-1 sobre
Dosis adultos (2). Vía i.v.: Perfusión inicial de el resto. Produce un aumento de la contractilidad car-
1-10 µg/kg/minuto, ajustando las dosis en función de la díaca y una vasodilatación periférica, sin modificar ape-
respuesta. nas la frecuencia cardíaca. A diferencia de la dopamina
Dosis pediátricas (10, 12). Vía i.v.: Perfusión inicial no provoca liberación de noradrenalina de las termina-
de 0,05 µg/kg/minuto, aumentando hasta 0,5-1 µg/kg/ ciones adrenérgicas ni activa los receptores dopaminér-
minuto. gicos (1).
Isoprenalina. Es una catecolamina sintética que se En pacientes con infarto de miocardio e IC aguda sus
caracteriza por ser un potente agonista de receptores efectos hemodinámicos son aumento del gasto cardía-
beta-1 y beta-2 pero con escasas acciones sobre los re- co, disminución de la presión capilar pulmonar y dismi-
ceptores alfa. Produce una mejora del gasto cardíaco nución de las resistencias vasculares periféricas. En
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minuto. En neonatos se recomienda reducir la perfusión cial de 0,5 mg/kg administrados en quince minutos, se-
continua a 3-5 µg/kg/minuto (26). guidos de una perfusión continua de 10 µg/kg/minuto.
Milrinona. Produce los mismos efectos farmacológi- Nota. Todos los fármacos citados en el artículo están
cos y hemodinámicos que la amrinona, pero es 15-20 ve- comercializados y aprobados en España para el trata-
ces más potente. Al igual que la amrinona, está indicada miento de la IC, solos o en asociación con otros fárma-
para el tratamiento a corto plazo de la IC vía i.v. (1). cos, con las siguientes excepciones:
Aministrada vía oral presenta una buena absorción, pe- — IECAs: con la excepción captoprilo el resto no
ro al igual que con la amrinona, esta vía se ha asociado están aprobados para su utilización en niños.
a una mayor incidencia en la morbilidad y mortalidad — Adrenalina, noradrenalina e isoprenalina no sue-
(28%) (29). Tiene una semivida de aproximadamente len utilizarse actualmente en el tratamiento de la IC, ya
0,8 horas en individuos sanos y de 1,7-2,7 horas en pa- que han sido superados por otros fármacos. Sus usos
cientes con IC. Presenta una eliminación principalmen- más habituales ya se indican en el texto.
te renal (80-85%) sin metabolizar. El resto se elimina — Amrinona, milrinona y enoximona no están apro-
conjugada con ácido glucurónico (30). bados para su utilización en niños, aunque se indican
Los efectos adversos producidos por la milrinona in- algunas dosis que se han empleado en estudios con
cluyen arritmias ventriculares (incidencia del 12%), buenos resultados.
que pueden conducir a un aumento en la incidencia de — Dopexamina no está comercializada en España
muerte súbita en pacientes sometidos a tratamientos pero sí lo está en Bélgica, Reino Unido, Suiza, Alema-
largos (31), hipotensión (3%), cefalea (3%), hipokalie- nia y Holanda bajo el nombre comercial de Dopacard®.
mia (1%) y trombocitopenia (0,4-1%) (31, 32).
Dosis adultos (26, 32). Vía i.v.: Dosis inicial de
50 µg/kg de forma lenta durante diez minutos, seguida BIBLIOGRAFIA
de una perfusión continua de 0,30-0,75 µg/kg/minuto.
La dosis máxima diaria no debe superar 1 mg/kg. 1. Braunwald. Heart disease. A textbook of cardiovas -
Dosis pediátricas. No se han establecido. cular medicine, 4.a edición. USA: Ed. WB Saunders
Company, 1992.
Enoximona. Es un derivado imidazólico que, al igual 2. Parmley W W. Medical treatment of congestive heart
que los dos fármacos anteriores, posee propiedades ino- failure: Where are now? Circulation 1987; 75: IV4-
trópicas y vasodilatadoras. Presenta una buena absorción IV10.
oral y es metabolizada en el hígado al correspondiente 3. Hailemeskel B, Mauro V F. Use of angiotensin-con -
sulfóxido, que se elimina principalmente por orina. La verting enzyme inhibitors in heart failure. J Pharm
semivida en individuos sanos es de una a dos horas pero Tech 1994; 10: 156-63.
en pacientes con IC presenta una amplia variación indi- 4. ACC/AHA Task Report. Guideliness for the evalua -
vidual, oscilando entre tres y veinte horas. (33). tion and management of heart failure. Circulation
Produce una mejora en la función ventricular sin al- 1995; 92: 2764-84.
teraciones significativas en la frecuencia cardíaca ni en 5. Woodley M, Whelan A. Manual de terapáutica médi -
la presión arterial. En algunos estudios que han utiliza- ca, 8.a edición. Barcelona: Ediciones Científicas y
do la vía oral se ha observado una mejora sintomática y Técnicas, 1993.
6. Fuhrman B P, Zimmerman J. Pediatric critical care.
de la calidad de vida en pacientes con IC avanzada, pe- USA: Ed. Mosby Year Book, 1992.
ro esta vía se ha asociado con un aumento en el grado 7. Flórez J. Farmacología humana, 2.a edición. Barce-
de mortalidad (34, 35). lona: Ediciones Científicas y Técnicas, 1992.
Los efectos adversos más frecuentes afectan princi- 8. Catálogo de especialidades farmacéuticas 1994.
palmente al tracto gastrointestinal: diarrea, náuseas y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéu-
vómitos. También se ha observado la aparición de cefa- ticos: 478-80.
lea, fiebre, oliguria, trombocitopenia y elevación de las 9. AHFS 95. Drug information. USA: American Society
enzimas hepáticas. Otros efectos descritos incluyen of Health System Pharmacists, Inc., 1995.
arritmias ventriculares y supraventriculares e hipoten- 10. Avery G et al. Neonatology. Phatophysiology and
sión (26). management of the newborn, 4.a edición. Philadel-
Dosis adultos. Vía i.v.: Dosis inicial de 0,5-1 mg/kg phia: Lippincott Company, 1994.
en perfusión a una velocidad no superior a 12,5 mg/mi- 11. Roberts R J. Drug therapy in infants. USA: Ed. WB
nuto. Puede continuarse con dosis de 0,5 mg/kg cada Saunders Company, 1984.
12. Ambre J, Bennett D, et al. Drug evaluations. Annual
treinta minutos hasta que se obtenga una respuesta sa- 1994. USA: American Medical Association, 1993.
tisfactoria o hasta alcanzar una dosis total de 3 mg/kg. 13. McRogers et al. Textbook of pediatric intensive care,
Para la terapia de mantenimiento puede administrarse 2 . a edición. Volumen 1. Baltimore: Williams &
la dosis inicial cada tres-seis horas o bien una perfusión Williams, 1992.
continua o intermitente de 5 a 20 µg/kg/minuto durante 14. Consensus Trial Study Group. Effects of enalapril on
un período máximo de cuarenta y ocho horas. La dosis mortality in severe congestive heart failure. Results
diaria total no debe superar los 24 mg/kg (31). of the Cooperative North Scandinavian Enalapril
Dosis pediátricas (36). Vía i.v.: No están perfecta- Survival Study. N Engl J Med 1987; 316: 1429-35.
mente establecidas, pero en algunos estudios se ha utili- 15. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival
zado la siguiente pauta con buenos resultados: dosis ini- in patients with reduced left ventricular ejection frac -
000
156 Farm Hosp 1996; 20 (3)
tions and congestive heart failure. N Engl J Med 27. Perales N, Camacho P, Pacheco M, Pérez Bernal J B,
1991; 325: 293-302. Rigla J, Domínguez de Rozas J M. Inhibidores de la
16. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, fosfodiesterasa III. Barcelona: Edide, 1994.
Tristani F et al. A comparison of enalapril with hidrala - 28. Ross M P, Allen-Webb E M, Pappas J B, McGough
zine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic con - E C. Amrinone associated thrombocytopenia: Phar -
gestive heart failure. N Engl JMed 1991; 325: 303-10. macokinetic analysis. Clin Pharm Ther 1993; 53:
17. Raia J R, Barone J A, Byerly W G, Lacy C R. Angio - 661-7.
tensin-converting enzyme inhibitors: A comparative 29. Packer M, Carver J R, Rodeheffer R J, et al. Effect of
review. Ann Pharm 1990; 24: 506-23. oral milrinone on mortality in severe chronic heart
18. Parish RC, Miller LJ. Adverse effects of angiotensin con - failure. N Engl J Med 1991; 325: 1468-75.
verting enzyme inhibitors. Drug Safety 1992; 7: 14-31. 30. Young R A, Ward A. M i l r i n o n e : A preliminary
19. Baker D W, Konstam M A, Bottorff M, Pitt B. Mana - review of its pharmacological properties and thera -
gement of heart failure. Pharmacological treatment. peutic use. Drugs 1988; 36: 158-92.
JAMA 1994; 272: 1361-6. 31. Hilleman D E, Forbes W P. Role of milrinone in the
20. Barnard M J, Linter S. Acute circulatory support. Br management of congestive heart failure. Drug Intell
Med J 1993; 307: 35-41. Clin Pharm 1989; 23: 357-62.
21. Zaritsky A, Chernow B. The pharmacologic ap- 32. Huwer M A, Pickworth K. Focus on milrinone.
proach to the critically patient, 2.a edición (cap. 31). Definiting its role as an IV positive agent for con -
22. McGhie A, Goldstein R. Acute heart failure and car - gestive heart failure. Hosp Formul 1993; 28: 896-
diogenic shock. Chest 1992; 102 (5). 913.
23. McGregor D A, Butterworth I V, Zaloga G P, Prielipp 33. Vernon M W, Heel R C, Brodgen R N. Enoximone.
R C, James R, Royster R L. Hemodynamic and renal A review of its pharmacological properties and the -
effects of dopexamine and dobutamine in patients with rapeutic potential. Drugs 1991; 42: 997-1017.
reduced cardiac output following coronary artery 34. Cowley A J, Skene A M. Treatment of severe heart
bypass grafting. Chest 1994; 106: 835-41. failure: Quantity or quality of life? A trial of enoxi -
24. Terapéutica Internacional. Dopexamine. CADIME. mone. Br Heart J 1994; 72: 226-30.
Farm Hospital 1994; 18: 278-82. 35. Dec G W, Fifer M A, Herrmann H C, Cocca-Spof-
25. Spencer C, Faulds D, Fitton A. Ibopamine. A review ford D, Semigran M J. Long-term outcome of enoxi -
of its pharmacodinamic and pharmacokinetic pro - mone therapy in patients with refractory heart failu -
perties and terapeutic use in CHF. Drugs Aging re. Am Heart J 1993; 125: 623-9.
(New Zealand) 1993; 3: 556-84. 36. Innes P A, Frazer R S, Booker P D, et al. Compari -
26. MARTINDALE. The extra pharmacopoeia, 30.a edi- son of the hemodynamic effects of dobutamine with
ción. London: The Pharmaceutical Press, 1993: 663- enoximone after open heart surgery in small children.
4, 672. Br J Anesth 1994; 72: 77-81.
000