Delgado E, Berini L, Gay Escoda C

El paciente diabético en la práctica odontoestomatológica. Cons ideraciones y situaciones de emergencia en la clínica dental

El paciente diabético en la práctica odonto-

estomatológica. Consideraciones y situacio-
nes de emergencia en la clínica dental

Delgado E*, Berini L** , Gay Escoda C***

RESUMEN

La diabe tes mellitu s (DM) es un a e nfe rmedad e ndocrin a c uya prin cipal carac te rísti ca es la pers iste nte e levac ión de la
concentració n de g lucosa sang uínea. Cada vez se ve con más frecue nc ia al pacie nte di abé ti co e n la cl íni ca de ntal deb i-
do , en parte, a la m ayo r supe rv ive ncia y lo ngevidad de estos pacie ntes . Po r lo ta nto, es mu y importante co nocer sus prin-
cipales característi cas para prevenir y tratar co rrectame nte los proble mas que puedan s urgir durante el tratami e nto den-
tal. Este trabajo describe la p atofi s iolog ía, co mpli caciones y ma nifestac io nes bucales asoc iadas a es ta e nfermedad, así
como el tratam ie nto méd ico y de ntal de l pac ie nte dia bé ti co e n la consulta odonto lógica.

Palabras C la ve : Di abe tes M e llitu s. Trata miento de ntal. M a nej o c líni co.

SUMMARY

Diabe tes M ellitu s (DM) is a n e nd ocrin e di sorde r whi ch essenti al c harac te ri ti c is the pe rm a ne ntl y e levated bl ood gluco-
se levels. T he de ntal pati e nt with di abe tes m e llitus is be in g seen with inc reas in g frec uen cy in the de nta l o ffi ce. It is due,
in part, to the improved surviva l and lo ngev ity o f these pati e nts. Therefore it is very impo rtant to kn o w its prin cipal cha-
racteristics to prevent and Lo treat correctl y the pro bl em s th at it m ay ari se during the de nta l treatm e nt. Thi s rev iew des-
cribes the pathop hys iology, co mp li cati o ns and oral ma ni fes tati o ns assoc iated w ith thi s di sease, as we ll as the medi ca! a nd
de ntal ma nageme nt of the di a beti c patient in the de ntal offi ce.

Key Words: Diabetes M e llitus . C linic m a nageme nt. E me rgencies.

Aceptad o para publicación : Juni o 1996.

* Odo ntóloga. A lumna de l M ás ter de Ciru g ía e Impl antología Buca l. F ac ultad de Od o ntolog ía . U nive rsidad de
Barcelona.
**Profesor Ti tul ar de Patolog ía Quirúrgica Bucal y M ax il ofa cial. Profeso r de l M áster de Ciru gía e Impl antolog ía Bucal.
Facultad de Odo nto logía. Uni ve rs id ad de B arce lo na.
*** Cated rático de Pato logía Quirúrgi ca Bucal y Maxil ofa cial. Directo r de l Máster de Cirug ía e Impl a nto logía Buca l.
Facultad de Odo nto logía. Uni versidad de B arcelona. Ciruj a no M a xil o fac ial del Ce ntro M édi co Te kn on. Barcelo na.

Delgado E , Berini L , Gay Escoda C. El pac ie nte di abé tico e n la prác ti ca odo ntoestomato lóg ica. C o ns iderac io nes y s itua-
ciones de e me rgencia e n la c líni ca denta l. Av Odontoestomatol 1998; 14 : 135-43

AVA NCES EN ODONTOESTOM ATOLOGÍN 135

AVANCES EN ODO TOESTOMATOLOGIA
VOL 14- úm 2- 1998
La diabetes mellitu s (DM ) es un trastorno cróni co de
carácter sistém ico que cursa con alteraciones en e l
metabolismo de la glucosa, los lípidos y las proteínas.
Está provocada por un a disminución de la secreción de
in su lin a, un a reducción de sus efectos biológicos o por
ambas. La caracterí ri ca e enc ial de la enfermedad es la
elevada cantid ad de glucosa en la sangre.
FISIOPATOLOG IA
La g lucosa es la mayor fuente de e nergía de todas las
cé lul as del cuerpo. La insulin a es un a hormona anabó li -
ca sinteti zada dentro de las célul as b del páncreas que
estimula el transporte de g lucosa y aminoácidos, la for-
mación de glucógeno en e l hígado y músculos esquelé-
ticos, la convers ión de glucosa en triglicéridos y la sín-
tesis de ác idos nuc léicos y proteínas . En la ausencia de
insu lin a, la glu cosa no puede ser transportada hacia el
tejido mu cul ar y adipo so. La deficiencia de in su lin a
también ll eva al incremento de la g lucogenoli sis hepáti-
ca, la gluco neogénes is y, i la defici enci a es severa, a la
cetogénes is. El resu ltado e la hiperglicemia y la ac id o-
sis metabóli ca (1,2).
CLASIFICACION
Clásicamente, la clas ificación de la DM ha s id o basada
en el ini cio de la enfermedad y se distinguía la diabetes
juvenil y la diabetes del adu lto. Sin embargo , la edad de
ini cio no parece ser un criterio para la c lasifi cación del
paciente di abético . Por el lo, en 1979 la Asociación
Americana para la Diabetes adoptó una clasificación
terapéutica que se muestra en la tabla 1(2). U na situa-
ción espec ial es la denominada "alteración de la tol e-
rancia a la glucosa" qu e ha sustituido a términos utili za-
dos anteriormente como DM subclínica o latente. Se
caracteri za por la presencia de concentracion es plasmá-
tica de g lucosa situ adas entre el nive l normal y e l nivel
diagnóstico de diabetes . En es ta s ituación clínica se
puede progresar hacia una DM estab lecida, s in embar-
go, en un gran número de pacientes esto no ocurre e
incluso se retorna a la normalidad. Es un a situación en
que se debe controlar la dieta, e l peso, e l tabaqui smo , la
tensión arterial y la hiperlipidemia (1,3).
Las principales categorías clíni cas de la DM son la insu-
lin odependi ente o tipo I (DMI) y la DM no insulinode-
136/AVA CES EN ODO TOESTOMATOLOGÍA
pendiente o tipo II (DMNI). Estos dos tipos son respon-
sables de la mayoría de casos de diabetes. La DMI es
debida a un a ausencia de in sulin a secund ari a a la des-
trucc ión de las célul a b de l páncreas. Es la forma más
severa de la enfermedad , y ante la ausencia de supl e-
mento de insulin a, e produc irá una ac idosis o cetos is
sistémica. La fisiopatolog ía puede inv olucrar un proce-
so destructivo autoinmune o viral. E xi ste una mayor fre-
cuencia de DMI en pacientes con genes ale los HLA A 1,
A2, B8 , B 15, B 18, CW3 , DW3 y DW4 localizados en el
sexto cromosoma humano (4). Este tipo de di abetes
constituye un 5-15 % de todos los casos, más frecuente-
mente e n individuos jóvenes, es de inicio rápido y co n-
trol ada con insulina. La DMNI no está relacionada con
el sistema HLA y/o respuestas autoinmunes. La patogé-
nes is de la DMNI permanece en controversia y parece
ser secundaria a una resistenci a a la insulin a y un défi-
cit relativo de ésta. La obesidad es una influenci a di abe-
togéni ca importante y no es so rprendente que, aprox i-
madamente e l 80% de los DM I sean obesos. Los ni ve-
les de in sulina pueden estar di sm inuidos, norm ales o
in crementados con respecto a los no diabéticos o perso-
nas con un peso normal. La edad de inicio se da sobre
los 40 años y a menudo ex iste una tendencia familiar.
Representa entre el 80-93% de todos los casos de dia-
betes. E l comienzo de los síntomas es generalmente gra- 1
dual y los pacientes tienen una leve tendencia a la cero-
acidosis. A menudo pueden e tabilizarse con un control
de peso aunque suel en ser necesarios los agentes hipo-
gli cem iante (1 ,2, 5) . Las principales características de
los dos tipos principales de diabetes son mostrad as en la
tabla II.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifes tac iones c líni cas de la DM es tán re lacio na-
das con las consecuenci as meta bó li cas de la deficiencia
de insulin a. Los síntomas más te mpranos de la enfer-
medad so n la poliuria, polidips ia y pérdida de peso
(5,6). La cronicidad de la DM ocasiona complicac iones
importantes ya que la mayor morbilidad y mortalidad en
e l paciente diabético proviene de ell as. Las complica-
ciones diabét icas más importantes son debidas a la afec-
tación de los grandes y pequeños vasos sanguíneos y a
un aumento de la suscep tibilid ad a la infecc ión. Los
trastornos de los grand es vasos sanguíneos, como la
arteri oesc lerosis, darán como consecuencia un aporte
sanguín eo inadecuado al corazón (angi na de pec ho ,
 Delgado E, Berini L, Gay Escoda C
El paciente diabético en la práctica odontoestomatológica. Consideraciones y situaciones de emergencia en la clínica dental

•
TABLA 1: Clasificación de la diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa

Diabetes mellitus (DM)

Diabetes mellitus insulino dependiente- Tipo I
Diabetes mell itus no insulino dependiente- Tipo II
No obeso
Obeso

Alteración de la tolerancia a la glucosa

Alteración de la tolerancia a la glucosa asociada con algunas condiciones y síndromes
Enfermedad pancreática
Enfermedad de etiología hormonal
Condición inducida por fármacos o sustancias químicas
Anormalidades en e l receptor de insulina
Algunos síndromes genéticos
Causas desconocidas
Diabetes gesti ona]
Grupos con riesgo estadístico (sujetos con tolerancia a la glucosa normal pero con riesgo estadístico incre-
mentado de desarrollar di abetes)
Anormalidad previa de tolerancia a la glucosa
Anormalidad potencial de la tolerancia a la glucosa

TABLA 11: Comparación entre la di abetes tipo I (DMI) y II (DMNI)

~
Factores comparados Tipo 1 Tipo 11

Frecuencia(+) 5 85
Edad de comienzo 15 >40
Peso corporal Normal o delgado Obeso
Severidad Severa Media
Uso de insulina Casi todos 25-30%
Agentes hipog lu cemiantes orales Responden muy pocos 50% responden
Cetoacidosis Común No común
Complicaciones 90% a los 20 años % menor
Desarrollo clín ico Rápido Lento
Estab ilidad Inestable Estable
Hi storia familiar de diabetes Común Menos común
HLA (*) y reacc iones autoi nmunes Presente No presente
anormal es

+Porcentaje de la población diabética total.

• HLA: antígeno linfocítico humano.

infarto de miocardio), al cerebro (isquemia o infarto guíneos, está relacionada con la afectaci ón de arteriolas,
cerebrovascul ar), a los riñones (g lomerulosclerosis) y a vénulas y capilares . Las manifestaciones clínicas de la
las extremidades inferiores (gangrena). La microangio- microangiopatía se dan más frecuentemente en los ojos
patía diabética, o trastorno de los pequeños vasos san- (retinopatía diabética) , riñones (nefro sclerosis arteri o-

~
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGIA/ 137
AVANCES EN ODONTOE STOMATOLOGIA
VOL 14- Nú m 2- 1998
lar) y ex tre mi dades infe ri o res (gang re na) . La neuropatía
senso ri al tie ne como res ul tado hipoestes ias y di seste-
sias. La mayoría de los individu os desarrollarán ta m-
bi én un a insuficie nc ia re nal progres iva(] ,5).
DIAGNOSTICO
Entre los cr iteri os d iagnós ti cos es tablecid os para de te r-
minar la presencia de es ta e nfe rmedad debe remos con-
side rar la hi sto ri a clíni ca del paci ente y las prue bas ana-
líticas es tan dar izadas. C on re lación a la hi storia clínica
debere mos detectar aquell os s íntomas y signos caracte-
rísticos como la fa ti ga, la po lidipsia, la polifagia, la
po liuria, la pérdida de peso y las infeccion es recurren-
tes. As imismo, es inte resante conside rar aqu ellas situ a-
ciones de mayor riesgo co mo los antecede ntes fa mili a-
res, la obes idad, los sig nos de arte ri oesc le ros is prem atu -
ra, la presencia de neuropatías así co mo la presenc ia de
glucosuria. S in e mbargo, los auté nti cos c rite rios válidos
para e l d iagnós tico de DM son las de terminac iones de la
concentración de glucosa e n mu es tras p las máti cas de bi -
damente obtenidas de sangre venosa. E ntre estas p rue-
bas tenemos la determin ac ión de la g lu cosa pl as mática
basa l (en ayunas) ,
el test de la fructosa min a (valora la co mpe nsac ión m e ta-
bó li ca de los ú lti mos 10- 15 días), el test de la hemog lo-
bi na glicos il ada (valora la co mpensac ión metabólica de
los últimos 30 d ías) y el test de la to leranc ia a la glu co-
sa. La glucosa plasmática basa l no debe exceder de 1 15
mg/ 1OOm l en al me nos dos ocas iones separadas. L a
co nfirmac ión de la di a be tes se co nsigue medi ante la
demostrac ión de la e levació n de la he moglobin a glico-
silada, siendo mayo r de lo norm al en asoc iaci ón con un a
g lucosa p las máti ca e n ay un as elevada de vari as sema-
nas. Los va lores no rma les osc il an e ntre e l 5 .0 % y e l
8.0% . La nonna li dad para e l test de la fru c tosamin a
osc il a entre 2.00-2.80 mmo l!L. Para la detecc ión de un a
d iabetes en la pr ime ra fase de la alte rac ión metabó li ca
se neces ita una prue ba esta nd ari zada de to le ranc ia a la
glucosa y la podemos obte ne r al de te rmin arl a tras d os
horas de ingesta de 75 g de g lu cosa e n 300m ! de agua e n
poco ti e mpo y despu és de un ay un o de al me nos 1O
horas. Sob re la base de l test de to le rancia a la g lucosa,
la diabetes es definid a por un a cifra igu al o supe ri o r a
200 mg/1 00 mi. S i la c ifra de g lucosa tras dos horas de
la in gesta es de 140 mg/1 00 mi pode mos conside rar la
norm ali dad del tes t. Si se e nc uentra e ntre 140 y 200
138/AVANCES EN ODO NTOESTOM ATOLOGÍA
mg/1 00 mi el test de to le ran c ia a la g lucosa se pu ede
clasificar co mo pos iti vo (1- 3,5,7-9).
TRATAMIENTO MEDICO
E l tratami e nto de la DM es tá dest in ado a di sminuir los
ni veles de glucosa sanguín ea y prevenir las comp li ca-
ci ones asoc iadas con la e nfe rmedad. La di abe tes puede
ser tratada por una dieta co ntrolada y una actividad fís i-
ca junto con la admin istración de hipog lucemiantes ora-
les y /o in sulin a. L a mayoría de los DMNI puede n ser
controlados mediante la co mbin aci ón de un a pé rdida de
peso, ej e rc ic io y contro l die té tico . Cuand o es te régimen
fa lla se añadirán los agentes hipoglucemi antes orales.
Los hipog lucemiantes orales form a n parte del grupo de
las sulfonilureas y puede n te ne r un tie mpo de acc ión
variada. Si e l pac iente no responde éstos se reetm irá a
la insulin a. E l DMI neces ita la admini strac ión de insul i-
na para contro lar sus ni veles de g lucosa en sa ngre. Está
di sponibl e e n vari as preparac iones que di fie re n en su
in ici o y ti empo de acción . As í puede n ser de acci ón rápi-
da, in term ed ia o le nta. La te nde nc ia actu al es la de com-
binar in sul ina de co rta acc ión e intermed ia co n o si n
ins ulin a de acc ión larga ( 1,2,5) .
MANEJO CLINICO DEL PACIENTE DIABETI-
CO EN LA CONSULTA DENTAL
Es indi spensabl e qu e el odontólogo identi f ique en su
co nsulta al pacie nte di a bé ti co. Para e ll o se de be rea lizar
un a bue na hi stori a c línica y te ne r e n c ue nta que ex isten
hall azgos bucales que nos pu ede n o rie ntar hac ia la pato-
log ía di abéti ca . U na hi stori a de exces iva sed y hambre,
po liuria o de pérdid a de peso rápida y significati va pue-
de n servir com o sig nos ori e ntativ os de la enfe rme-
dad (5) . E n la cav id ad bucal, s ignos o s íntomas co mo
un a xeros tomía in ex pli cabl e( 5, 10), candidi as is c róni ca
o severa( 10), sensac ión de qu e mazó n en la mucosa
bu ca l y presenc ia de 1iqu e n pl a no ( 11 , I 2, 13 ), cari es
agres ivas ( 10,14), abscesos peri odonta les múlti p les o
rec urre ntes, pe ri odontiti s rápid ame nte progres iva(5, 15)
o un re traso de la ci catri zac ión de las he rid as deben
indicar la neces id ad de evaluac ión médi ca.
Antes de prac ticar un acto ope ratori o quirúrg ico o cual-
qui er tratami e nto odontol óg ico es necesari o rea li zar un
control ex hausti vo de l di abé ti co di agnosti cado. Es opor-

El paciente diabético en la práctica odontoestomatológica. Consideraciones y situaciones de emergencia en la clínica dental
tuno conoce r e l tipo de diabetes y edad de l comienzo,
medicación que toma y modo de admini straci ó n, histo-
ri a de co mpli cac io nes diabé ticas , resultados de labora-
torio recientes y la comunicac ió n con el médico que lo
co ntro la(5) . Esto conlleva la de terminación de la g luco-
sa pl as mática a través de la concentración de glucosa
basal, test de fructosamin a, test de la he mogl obin a g li-
cos ilada y e l test de la to le rancia a la glucosa. Una vez
obtenidos esto datos co mprobare m os si e l paciente está
bien co ntrolado o por el contrario es tá inestabl e o inco n-
trolado e n su proceso. Se debe co nsi de rar al diabé ti co
bien control ado como un paciente normal y únicame nte
se tomarán medida de tipo general en el caso de pade-
cer proce os sistemi cos a oc iados. Si e l paciente no está
bien controlado se deberán tener presentes una serie de
condicio nantes tanto antes co mo durante el trata mi ento
a apl icar. Cuando el tratamiento dental conlleve un cier-
to grado de agres ión, como pueden ser una ex tracc ió n
comp li cada o una in tervenc ión quirúrgica bucal , debe-
remos esperar q ue se regularice e l nivel de g lucosa san-
guín ea. Se deberá constata r exactamente su s ituac ió n
actua l y di spone r de un a náli sis reciente de glucosa plas-
mática en ayunas y de tolerancia a la glucosa. Cuando la
glucemia basal está e ntre 100-170 mg/dl se pu ede
actuar. E n e l supuesto de no conocerse e l estado y co n-
trol de l enfermo, se debe posponer dicho trata mi e nto y
só lo rea li zaremos un a acción de tipo pa liativo . E l ri esgo
de ep isodios hipoglucémicos se ev itan con e l control de
los ni veles de azúcar en sang re antes de proceder al tra-
tamiento del pac ie nte grac ias a sencillo s aparatos elec-
trónicos que permiten que el pac ie nte diabético auto mo-
nitorice su g lucemi a, o a mé todo s como las tiras de
autocontrol en las que, después de co loca r una go ta de
sangre obtenid a por una punción en e l de do del paci e n-
te, vira de co lor e indica s i la g lu cemia es la co rrec ta o
no en ese mismo momento . ( 1,3,5,8,9, 16).
Los procedimientos deben ser cortos, atraumáticos y sin
estrés. Es recomend ab le red uc ir e l es trés de l pac iente
med ian te la premedicació n ans io líti ca con benzodiace-
pinas un día ante de la inte rve nc ió n y antes de la visita
(3 ,17-19). La planificación hora ri a e n e l tratami e nto del
diabético es de vital impo rtan c ia a fin de evitar una
posible cri sis hipog lucé mica durante e l mi smo. E n
general los diabéticos in sulinodepend ientes reciben una
dosis de in sulina de acc ió n inte rmedia, una vez al día,
haciéndose ésta activa unas dos horas después de la
administración, para te ner su acción máxima de las 8 a
las 12 horas; po r e ll o debemos realizar el tratamiento
Delgado E, Berini L, Gay Escoda C
después de un a comida y con un a baja ac ti vid ad de la
in sulin a, como sue len ser las vis itas matin ales precedi-
das de un desayuno correcto, e n e l caso e n e l que se
administre la insulina por la mañan a(l ,5) .
Las neces idades de antibiótico pu eden vari ar depen-
di endo de l control metabó li co del paciente, pe ro la e lec-
ción de l antib iótico, do s is y vía de admini strac ió n nor-
ma lme nte so n lo s mi sm os qu e para un indi viduo no dia-
bé tico L os pac ie ntes con bu e n control de su diabetes
puede ser tratado igual qu e e l paciente no di abético e n
su s neces idades dental es(5). P o r e l contrario en todos
lo s casos en los que en e l pac ie nte sano se presc ribe pro-
filaxis antibiótica, si existe una infecc ión , si e l pac iente
está mal equilibrado o cuando se practiquen procedi-
mie nto s quirúrgicos o procedimi e ntos in vas ivos perio-
dontales se impon e la profilax is (1 ,5,7, 17). Los antibi ó-
ti cos de preferencia so n la pen ic ilin a sem isi ntét ica de
largo es pectro (amox ic ilin a, a mpi c ilin a) y los mac róli -
dos (er itro mi ci na). Algunos autores afirm an que conv ie-
ne som ete r al paci ente di abé ti co a una profil axis ant i-
bi óti ca 24 horas antes de cualquier extracc ión y 4-5 días
suces ivos a ésta ya que se ev ita rían las infecc iones pos-
toperato ri as y e l retraso de la c icatri zac ió n de la heri-
da(20,21 ). Sin e mb argo, es impo rtante tener en cuenta
que cua ndo se prescribe un a profilaxis a ntibi óti ca no se
de be mantene r muc ho ti e mpo por e l ri esgo de que apa-
rezcan infecc io nes secundari as .
L os hipog luce miantes orales incl uye n a lo s deri vados de
la sulfonilurea que es timul an la secreción de insulina y
so n la primera linea de tratami e nto en pacientes que no
so n obesos, a las biguanidas, esenc ia lme nte la metfor-
min a, qu e inten s ifica la acc ió n de la in su lina y es co nsi-
derado e l tratamiento de e lecc ió n de los pacientes obe-
sos, y los inhibidores de la a-glucosidasa qu e retrasan la
reabsorc ión intestin a l de los carbo hidrato y red uce lo
picos de g lucosa postprandi a les. Existe med icació n que
puede influir e n la acc ió n de los age ntes a ntidi abéticos
y a l contrari o. Las tabla III y IV mu es tran aquella
medi cac ión que influy e e n la acc ió n de los antidi abéti-
cos más utilizad os (3, 19,22,23).
En e l pac ie nte bien co ntro lad o se debe incorporar un
vasoconstrictor en la anestesia loca l para asegurar un a
anestes ia profunda. Sin e mbargo, se deben ev ita r exce-
sivas cantidades de epinefrina para prevenir la e levac ión
de los niveles de glucosa sanguín ea ya que la ad re na li-
na asociada al a nestés ico local provoca un aumento de
AVANCES E ODO TOESTOMATOLOGÍA/1 39
AVANCES E ODONTOESTOMATOLOGIA
VOL 14- Núm 2- 1998

TABLA 111: Medicación que di sminuye los nive les TABLA IV: Medicación que aumenta los nive les de
de g lucosa sanguínea g lucosa sanguín ea

Potencian la acción de las sulfonilureas Atenuan la acción de las sulfonilureas

l. Barbitúricos
2. Bis hi droxic um arina, Dicumarol
3. Inhibidores de la m o noam ino ox idasa
4 . Salicilatos
5. Antidepresivos tri c íc li cos
6. Inhibid ores de la Enzima Co nvertidorade la
Angiotens in a
7. Antihistamínicos H2
8. Su lfam idas
9. Miconazol
1O. C lofibrato
11 . P robenecid
12. Alopurino l
13. Cloranfenicol
Potencian la acción de las biguanidas
Cimetidina
Inhibidor de la a-glucosilasa
eomicina
Aumento de la producción de insulina
l . Bloqueantes cx-adrenérgicos
2. Estimu ladores ~-ad re n é rg i cos
3. Inhibid ores de la monoamino ox id asa
Disminuyen la glucogenolisis hepática
Propano! o!
Mecanismo desconocido
l. Morfina
2. Propiltionaci l
3. Isoniacida
la producción hepáti ca de glu cosa, estimula la sec reción
de glucagón, reduce el ac lara mi e nto renal de g lucosa y,
por lo tanto, produce hiperglu cemi a. Esto junto a la
secreció n de catecolaminas end ógenas producidas e n la
glándula suprarrenal por el estrés operatorio puede se r
el respon sabl e de un a desco mpensación metabó lica
(8,20,24,25) aunque la dosis de adrenalina en los anes-
tésicos locales es poco probabl e que aumente los nive-
les de glucosa en sang re sig nificativamente(l6, 19). Es
Rifampicina
Propano!
Aumentan la glucosa endógena
G 1ucocorti coides
Agonistas ~2
Fenitoina
~-bloquea ntes no selecti vos.
Bloqueantes de los cana les del calcio
recomendable que el anestésico local no contenga una
concentrac ión mayor de 1:100.000 de epinefrin a o su
equ ivalente(S). Po r otro lado, el uso de la so luc ión anes-
tésica local aprop iada, como por ejemplo las de co rta
acción, hará que la duración de la anestesia sea menor y
qu e e l pac iente di abéti co coma con normalid ad después
de l tratami ento de ntal por lo que se di sminuirá el riesgo
de hipogluce mia(]) .
La mayor tendencia a la infecc ión y peor c icatrización
de las herid as de los pac ientes diabéticos obligará a rea-
li zar las extracciones dentarias con maniobra suma-
mente cuidadosas, ev itando desganos en los tejidos cir-
cu nd antes y manipulac iones traumáticas. En cirugía
bucal se deben ev itar los despegami entos peri ósticos, la
manipulación excesiva y la tracc ión del colgajo. Es
importante sustituir las osteotomías siempre que sea
posible por la odontosección de los di entes, irri gand o y
limpiando e l camp o con abundante suero fi sio lógico y
ev itar la su tura de las herid as con una tensión excesiva.
No es recomend able utili zar materiales hemostáticos
locales postextracción ya qu e pueden ser un su trato
para las bacterias de la cavidad oral y propici ar la infec-
ción (3,7,26).
Los pacientes in ulin odepend ientes descontrolados
están suj etos a fluctuaciones en su ni ve l de glu cosa san-
guín ea. Aque ll os pacientes que no on co laboradores,
están pobremente co ntro lados o tienen unos signos y
síntomas avanzados de la enfermedad requieren una
atenc ión y coordinación cuidadosa con el médico que lo
controla. Debe hospitali zarse a es tos pacientes para rea-
li zar proced imientos quirúrg icos de dificultad y dura-

140/AVANCES E ODONTOESTOMATOLOGÍA

El paciente diabético en la práctica odontoestomatológica. Consideraciones y situaciones de emergencia en la clínica denwl
ción co nsiderables ya que la hospitalizac ión ofrece la
ventaja de poder monitorizar al paciente y la capacidad
de ajustar los niveles de insulina cuidadosamente antes,
durante y después de la cirugía. Además, aquellos dia-
béticos que experimentan complicaciones médicas aso-
ciadas a una DM progresiva (HTA, accidente cerebro-
vascular, enfermedad aterosclerótica de las coronarias,
retinopatía, enfermedad renal) requieren precauciOnes
apropiadas a su estado de salud (5).
Las co mplicac iones bucales de la diabetes mellitus
(xerostomía, candi diasis, caries dental, enfermedad
periodontal avanzada) se dan gene ralmente en correla-
ción directa con el grado de control metaból ico conse-
gu ido. A veces, e l paciente controlado continúa experi-
mentando estas características bucales. Los individuos
afectados requieren terap ias rutin arias para la enferme-
dad periodontal y la caries, pero necesi tan cuidados
espec iales. Los d iabéticos con xerostomía deberían ev i-
tar el co nsumo de tabaco y alco hol y enjuagues bucales
con al to contenido en alcoho l y puede ser necesaria la
adm ini stración de saliva artificial ( 1, 16) . La importan-
cia de mantener un a buena higiene bucal así co mo fre-
cuentes revision es debe ser enfatizad a como parte de un
programa preventivo para reducir la infecci ón
bucal(6, 17).
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
MELLITUS: SITUACIONES DE EMERGENCIA.
Las emergenci as agudas diabéticas son el coma hiper-
glucém ico y el coma hipog lucémico.
El coma hiperglucémico es el resultado de una deficien-
cia relativa o absoluta de insu lin a y está asociado a ni ve-
les de glu cosa entre 300-600 mg/dl. Es de comienzo
lento, de vari as horas, con un incremento de som nol en-
cia y sign os de deshidratación (piel seca, pul so débil,
hipotensión) , acidosis (resp iración profunda) y cetosis
(hedor cetóni co, vómitos). El coma hipoglucémico es,
normalmente el resul tado de un descontrol en las comi-
das, sobredosis de in sulina, agentes hipoglucemiantes o
alcohol. Es de co mi enzo rápido y semejante al síncope
vaga!. Existe a menudo una liberac ión de in su lina con
ansiedad, irritabilidad y desori en taci ón antes de perd er
la conciencia. E l pu lso es fuerte y rápido y la piel sudo-
rosa. Se da ante ni veles de g lucosa sanguínea menores
de 40 mg/dl (1 ,5, 19).
Delgado E, Berini L, Gay Escoda C
El tratami ento del coma diabético debe ser establecido
co n rapidez ya que el coma hipoglucémico requi ere un
manejo urgente . El coma diabético será tratado depen-
diendo de su causa. Las pautas a seguir son desc ritas a
continuaci ón.
TRATAMIENTO DEL COMA lllPERGLUCEMICO
Si el paciente está consciente debe remitirse inmediata-
mente al hosp ital. Si está incon sc iente se co locará en
posición supina con las piernas li geramente elevadas y
se procurará el mantenimiento de la vía resp iratoria y la
administración de oxígeno al 100%, seguido de la admi-
nistrac ión de fluídos por vía intravenosa (suero fisioló-
gico, infusión de 5% dextrosa y agua) para prevenir el
colapso vascular. El paciente debe ser tran sportado a un
hospital usando el sistema de emergencia y la insulina
no debe ser administrada antes de la monitorización de
los electrolitos y glucosa plasmátic a del paciente. La
recuperac ión del paciente es lenta ( 1,5, 18).
TRATAMIENTO DEL COMA HIPOGLUCEMICO
Si el paciente está consciente y está en condiciones de
colaborar la terapia de elección será la adm ini stración de
carbohidratos orales (azúcar, zumos, refrescos de co la,
etc). Esto debe ser admini strado en 3-4 dosis cada 5-I O
minutos hasta que desaparezcan los s íntomas . E l pacien-
te debe permanecer en observación durante 1 hora.
Si e l paciente está inconsciente, consciente con deso-
ri entación o no responde a la glucosa oral se debe recu-
rrir a su monitorización y a la admini straci ón parenteral
de medicación hasta que acud a la as istenc ia médica. La
pauta a seguir será( 1,5, 18):
l . Administración de 1 mg de g lucagón (intramuscular o
endovenoso) ó 50 ml de solución de dextrosa al 50%
endovenosa durante 2-3 minutos si es posible. E l
paciente responde normalmente dentro de los 10-15
minutos después de la inyección intramuscular de
g lucagón y dentro de los 5 minutos s igu ientes a la
dextrosa endovenosa.
2. Si el tratamiento anterior no es efectivo se debe admi -
nistrar una dosis de 0.5 mg de epinefrina subcutánea
ó intramuscular a una concentración de 1:1000 y
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍN141
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGIA
VOL 14- Núm 2- 1998
repetirla cada 15 minutos hasta que sea necesario .
3. Cuando la consciencia es recuperada estos pacientes
deben recibir carbohidratos orales .
En un pac ie nte diabético desorientado o incon sciente,
suele no ser posible diferenciar entre coma hiperglucé-
mico e hipoglucémico. En estos casos e l tratamiento
debe ser in ic iado para e l coma hipoglucémico porque
es ta condición puede deteriorarse más rápidamente y ser
más peligrosa para la vida. Nunca se le debe administrar
sustancias líquidas o só lidas por la probabilidad de que
se produzca un a obstrucción de la vías respiratorias o
un a aspiración pu lmonar.
CORRESPONDENCIA
Dr. Cosme Gay Escoda
Ganduxer 140, 4°
08022 Barcelon a
BffiLIOGRAFIA
l . Malamed S. Medica! emergencies in the dental office.
4" Edición. St Louis : Mosby-Year Book, 1993 ; 230-50.
2. Stephenso n E, Haug R, Murphy T. Management of
the diabetic oral and max ill ofacial surgery patient. J
Oral Maxillofac Surg 1995 ; 53: 175-82.
3. Silvestre F, Sanchís J , Cutando A. E l paciente diabé-
tico en la clínica dental. Rev. Act. Odontoestomat.
Esp 1995; 55: 56-61.
4. Albín J, Difkin H . Etiologies of diabetes mellitus.
Med C lin Nort h Am 1982; 66: 1209.
5. Rees T. The di abetic dental patient. Dent Clin North
Am 1994; 38: 447-63.
6. M ay O . Management of the diabetic dental patient.
Quintessence Int 1990; 21 : 491-4.
7. Angles io G, Vedonatto S , Crupi V, Garavelli M,
Moniaci D . Trattamento chirurgico ambulatoriale su
paz iente affe tto da diabete mellito . Minerva
Stomatol 1991 ; 40: 67-70.
142/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
8. Daniele E, Coco M. Il paziente con patología inter-
nistica nella pratica odontostomatologica: note utili
per evitare situazioni di emergenza. Min erva
Stomatol 1995 ; 44: .107-17 .
9. Rose L, Kaye D. Medicina Intern a en Odonto logía.
Barcelona: Salvat, 1992; 1424-7.
10.Ferguson M, Silverman S. Endocrine Disorders. En:
Jones J, Mason D, Eds. Oral Manifestacion s of
Sistemic Disease. 2" Edición. London: Bailliere
Tindall , 1990; 608-13 .
11.Bagán J, Milián M , Peñarrocha M , Jimenez Y. A clí-
ni ca! study of 205 patients with oral lichen planus. J
Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 116-8.
12.Aibrecht M, Bánóczy J, Din ya E, Tamás G.
Ocurrence of oral leukoplakia and lichen planus in
diabetes mellitus. J Oral Pathol Med 1992; 21: 364-
6.
13. Van Di s M , Parks E. Prevalence of oral Iichen planus
in patients w ith diabetes mellitus. Oral Surg Oral
Med Oral Radio! Endod 1995 ; 79: 696-700.
14.Bacic M, Ciglar I, Granic M , Plancak D, Sutalo J.
Dental status in a group of adult di abetic patients.
Community Dent Oral Epidemial 1989 ; 17: 313-6 ..
15.Albrec ht M , B ánóczy J, Tamás G. Dental and oral
sy mptom s of diabetes me llitus. Community Dent
Oral Epidemial 1988; 16: 378-80.
16.Scully C. The new profesional role of the denti st
under aspects of interna! medic ine. Int Dent J 1993;
43 : 323-34.
17 .Bazin C , Girard P, Ouhay oun J, Leprat J.
Endocrin ology. En: Girard P, Penn e G, Mis ika P,
Eds. Médicine et Chirurgie Dentaire. Prob lemes
médicaux en practique quotidienn e. Parí s: Éditions
cdp, 1988; 549-52.
18 . Urraco A , Díaz MT, Complicaciones médi cas en la
consu lta dental. M adrid: Beec ham, 1995 ; 76-8.
19 .Scully C , Cawso n R . Medica! problems in denti stry.
3" Edic ión. Oxford: Wrigth , 1993; 274-82 .

El paciente diabético en la práctica odontoestomatológica. Consideraciones y situaciones de emergencia en la clínica dental
20. Gavin L. Perioperative management of the diabetic
patient. Endocri no! Metabol Clin North Am 1992;
21: 457-75 .
2l .Di Lauro F, Mignogna M , Testa N . Il trattamento del
paziente a ri schio in odontostomatologia. Minerva
Stomatol 1988; 37 : 203-8.
22.Scheen A, Lefebvre P. Antihyperglycaemic agents.
Drugs interactions of clinical importance. Drug Saf
1995 ; 12: 32-45.
23.Tal A. Oral hypoglycemia agents in the treatment of
type II diabetes. Am Fam Pract 1993 ; 48: 1089-95.
Delgado E , Berini L, Gay Escoda C
24.Goia F, Poletti R, Gilardino M, Basano L. Paziente
odontoiatrico e diabete mellito. Indicazioni pratiche
da seguire in caso di interventi di piccola chirurgia
orale e di chirurgia estrattiva. Minerva Stomatol
1990; 39: 801-41.
25.Hirsch I, McGill J. Role of insulin in management of
surgical patients with diabetes mellitus. Diabetes
Care 1990; 13: 980-91.
26. Yalda B, Offenbacher S, Collins J. Diabetes as a
modifier of periodontal disease expreswn .
Periodontology 1994; 6: 37-49.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍN143