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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XV

Intoxicaciones farmacológicas frecuentes

Jorge Salcedo, MD FACEP


Jefe Departamento de Urgencias
Fundación Santa Fe de Bogotá

Iván Martínez, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones (Escuelas) de Facultades de Medicina

INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA

E n esta guía se tratan las intoxicaciones


farmacológicas más frecuentes que no
han sido revisadas en otras Guías para Ma-
Representa en los Estados Unidos 0,4% de
todos los ingresos hospitalarios. La prevalen-
cia de intoxicación es más alta en los pacien-
nejo de Urgencias. Se cubren los siguientes tes que se encuentran en unidades de cuida-
temas: dos intermedios. La mortalidad varía de acuer-
do a la población estudiada. La edad mayor
• Intoxicación por digoxina. de 80 años es un factor de riesgo indepen-
• Intoxicación por antagonistas del calcio. diente de asociación con muerte.

INTOXICACIÓN POR DIGOXINA ETIOLOGÍA


La digoxina hace parte del grupo de los glucó- La intoxicación por digoxina tiene múltiples
sidos cardíacos derivados de la planta Digitalis causas:
purpúrea. Es un inotrópico positivo que actúa • Sobredosis aguda.
a través de la inhibición de la bomba Na/K • Deterioro de la función renal.
ATPasa. Tiene propiedades antiarritmicas. Se • Hipomagnesemia.
utiliza en el tratamiento de la insuficiencia car- • Hipocalemia.
díaca congestiva y de la fibrilación auricular • Infarto de miocardio.
crónica. • Hipotiroidismo.
• Interacciones farmacológicas con amilori-
FARMACOCINÉTICA de, amiodarona, quinina, propafenona, etc.

La absorción por vía oral es de 70-80%. Se MANIFESTACIONES CLÍNICAS


une muy poco a las proteínas plasmáticas. El
metabolismo es hepático con eliminación uri- Los síntomas se pueden producir en casi to-
naria. dos los sistemas del organismo.

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CAPÍTULO XV: INTOXICACIONES FARMACOLÓGICAS FRECUENTES

Sistema Cardiovascular plementario. Se debe hacer monitoría del rit-


• Palpitaciones. mo cardíaco y obtener un acceso venoso.
• Síncope.
• Disnea. Si se presenta bradiarritmia con inestabilidad
hemodinámica esta indicado el uso de atro-
Sistema nervioso central pina. La lidocaína se administra en caso de
• Confusión y somnolencia. taquicardia ventricular.
• Mareo.
• Agitación, alucinaciones.
• Cefalea. TRATAMIENTO
• Parestesias.
INTERRUPCIÓN DE LA ABSORCIÓN
Sistema ocular
• Alteración de la percepción del color. En la intoxicación aguda se utiliza carbón ac-
• Visión borrosa o diplopía. tivado en una dosis de 1g/kg de peso. También
• Fotofobia. se recomienda la administración de catártico
salino (Sulfato de magnesio 40 mg). La coles-
Sistema gastrointestinal tiramina inhibe la absorción al unirse en for-
• Naúsea, anorexia. ma irreversible a la digoxina. La dosis es de
• Diarrea. 4g cada seis horas.
• Dolor abdominal.
MANEJO DE LAS ARRITMIAS
Se puede encontrar inestabilidad hemodinámi-
ca y cualquier tipo de arritmia. Las contraccio- • La bradiarritmia con estabilidad hemodiná-
nes ventriculares prematuras son la forma más mica requiere de observación y monitoría
frecuente de alteración del ritmo en los pacien- electrocardiográfica. Cuando se presenta
tes intoxicados con digoxina. También es co- inestabilidad hemodinámica, el tratamien-
mún encontrar bradicardia sinusal y fibrilación to se hace con atropina. La dosis es de 0,4
auricular con respuesta ventricular controlada. mg IV que se puede repetir cada hora.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Las arritmias supraventriculares con esta-


bilidad hemodinámica no requieren de nin-
Niveles de digoxina: no se asocian con la gra- gún tratamiento farmacológico. Si aparece
vedad de la intoxicación. Son útiles para con- inestabilidad hemodinámica es necesario
trolar el tratamiento junto con el valor de administrar lidocaína o fenitoína. La dosis
potasio sérico y el electrocardiograma (ECG). de lidocaína es 1-3 mg/kg de peso IV.

Electrolitos séricos: La hiperkalemia (potasio • En caso de taquicardia ventricular puede


sérico mayor de 5 mEq/L es un indicador de utilizarse magnesio. Se inicia con un bolo
intoxicación grave. de 2 g IV seguido de una infusión continúa
de 1-2 g/hora. Es conveniente vigilar el ni-
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA vel sérico de magnesio cada dos horas. El
objetivo es mantener el magnesio sérico
En el paciente con sospecha de intoxicación entre 4-5 mEq/L.
por digoxina es necesario utilizar oxígeno su-

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO micos. Su utilidad clínica incluye el manejo de


la hipertensión, de algunas arrtimias, de la
La hiperkalemia y la hipomagnesemia son las acalasia y del vasoespasmo de la hemorra-
anormalidades más comunes de los electro- gia subaracnoide.
litos en la intoxicación por digital.
FARMACOCINÉTICA
La hiperkalemia se trata cuando el nivel de
potasio es superior a 5 mEq/L. Puede utilizar- Los inhibidores de los canales de calcio se
se bicarbonato de sodio o solución polarizante absorben completamente por vía oral. La
(insulina glucosa). No es recomendable utilizar unión a las proteínas es muy alta. El inicio de
calcio porque puede inducir la aparición de acción aparece durante la primera hora des-
taquicardia o fibrilación ventricular. pués de la ingesta.

ANTÍDOTO FARMACODINAMIA

El antídoto es el anticuerpo contra la digoxina, Estos medicamentos inhiben la entrada de


que es el fragmento fab de la inmunoglobulina. calcio a la célula mediada por los canales len-
Las indicaciones de su utilización son las si- tos dependientes de voltaje por lo cual dismi-
guientes: nuyen la conductividad del nodo auricular y
auriculoventricular. También impiden el flujo
• Arritmias asociadas con inestabilidad de calcio por lo canales rápidos durante la
hemodinámica. meseta del potencial de acción lo que produ-
• Alteración del estado de conciencia atribui- ce reducción de la contractilidad del miocardio
da a la intoxicación con digoxina y relajación del músculo liso.
• Hiperkalemia con potasio sérico mayor de
6 mEq/L. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Nivel sérico de digoxina mayor de 10 ng/mL.
• Dosis del medicamento mayor de 10 mg Las manifestaciones cardíacas incluyen blo-
en adultos o de 0,3 mg/kg de peso. queo auriculoventricular, hipotensión y bradi-
cardia.
La dosis se calcula de acuerdo a la cantidad
ingerida de digoxina así: Número de ampo- El estado de conciencia puede estar dismi-
llas= Cantidad ingerida*0,8/0,5 nuido. Las convulsiones se asocian con hipo-
tensión. Otros síntomas del sistema nervioso
Ejemplo: 30 pastillas de digoxina de 0,25 mg central son mareo y coma.
30*0,25*0,8/0,5= 12 ampollas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La dosis se administra en 30 minutos.
Glucemia: se encuentra hiperglucemia debi-
do a que los antagonistas del calcio inhiben
INTOXICACIÓN la liberación de insulina.
POR ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Gases arteriales: puede aparecer acidosis por
Los antagonistas de los canales de calcio son la producción excesiva de ácido láctico en la
parte del grupo IV de medicamentos antiarrit- intoxicación con inhibidores del calcio.

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CAPÍTULO XV: INTOXICACIONES FARMACOLÓGICAS FRECUENTES

Radiografía de tórax: es posible observar sig- LECTURAS RECOMENDADAS


nos de falla cardiaca.
1. Boyer E, Shannon M. Treatment of calcium
MANEJO PREHOSPITALARIO channel blocker with insulin infusion. N Engl J Med
2001; 344:1721-1722.
2. Isbister GK. Delayed asystolic arrest after diltiazam
El transporte rápido del paciente debe ser una
overdose. Emerg Med J 2002;19:355-7
prioridad en los casos de intoxicación por inhi- 3. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-drug
bidores del calcio. El uso de glucagon 5-15 interactions among elderly patients hospitalized for
mg IV esta indicado si aparece bradicardia o drug toxicity. JAMA 2003; 289:1652-8. Eddleston
hipotensión. Si la hipotensión persiste des- M, Rajapakse S, Rajakanthan, et al. Anti-digoxin
pués de utilizar el glucagon es necesario utili- Fab fragments in cardiotoxicity induced by
zar cloruro de calcio. ingestion of yellow oleander: a randomised
controlled trial.‘Lancet 2000; 355:967-72.
4. Kenny J. Treting overdose with calcium channel
blockers. BMJ 1994;308:992-3
TRATAMIENTO 5. Ma G, Brady WJ, Pollack M, et asl.
Electrocardiographic manifestations: digitalis
INTERRUPCIÓN DE LA ABSORCIÓN toxicity. J Emerg Med 2001; 20:145-52.
6. Wofford JL, Ettinger WH. Risk factors and
El lavado gástrico y el carbón activado son manifestations of digoxin toxicity in the elderly. Am
útiles en el manejo inicial. La dosis de carbón J Emerg Med 1999; 9(Suppl 1):11-5
activado es la misma que la usada en la in-
toxicación por digoxina.

ANTÍDOTO

El antídoto es el calcio. La dosis es de 10 mL


de cloruro de calcio al 10% o 30 mL de
gluconato de calcio. Los bolos se repiten cada
15-20 minutos, hasta completar 4-5 dosis.

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