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D l Postoperatorio
Dolor P t t i
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Manejo del dolor
{ A
Anestésicos
té i locales:
l l
{ Bloqueos periféricos
{ Analgesia Neuroaxial
{ Opioides
{ Analgesia sistémica
{ Analgesia neuroaxial
{ Analgesia intra-articular
{ AINEs
{ Analgesia sistémica
{ ¿Analgesia Neuroaxial?
Anestésicos locales
{ Utilidad
{ Control de dolor postoperatorio > Analgesia
sistémica
{ Ahorro de medicación analgésica
z Menos efectos adversos
{ Náusea y vómito postoperatorio
{ Sedación
P = 0.00087
0 00087
{ Riesgos:
g
{ Daño neurológico
z Epidural: 1/150.000
z Espinal: 1/220
1/220.000
000
{ Hipotensión (5.5%)
{ Retención
ete c ó u urinaria
a a (30%)
{ Prurito (16 - 60%)
M
Marret
tEyC
Col.
l Anesthesiology.
A th i l 2005 Jun;102(6):1249-60
J 102(6) 1249 60
The Journal of Bone & Joint Surgery
Volume 88-B(6) June 2006
AINEs
{ Riesgos
g
{ Sangrado de herida quirúrgica (0.6 – 1.5%)
{ Alergias (0.11%)
{ Toxicidad renal (0.09%)
(0 09%)
{ Sangrado gastrointestinal (0.04%)
{ Infusión (pediatría)
{ PCA y/o dosis por horario
Opioides
{ Riesgos
{ Náusea 25%
{ Retención urinaria 23 %
{ Vómito 20%
{ Prurito 15%
{ Depresión respiratoria 3%
{ ¿Hiperalgesia?
Locus Ceruleus
Puente NOREPINEFRINA
Nucleo Reticularis
Nucleo Gigantocelularis
Rafe Magno
SEROTONINA (5HT)
no – (5HT)
Nucleo
N l R Reticularis
ti l i
Paragigantocelularis
ENKEFALINA
MEDULA SEROTONINA
Haz Anterolateral
SP, GABAA,B, 5-
5-HT, NE,
ENK, NEUROTENSIN,
ACH, DYN, CCK, VIP, sP
CGRP, SOM, ADN, NPY, PROSTAGLANDINAS
GLU, NO, BOM, PEG HISTAMINA
SEROTONINA
BRADIKININA
Adyuvantes
{ Analgesia
g adyuvante
y neuroaxial
z Antagonistas NMDA
z Clonidina
z Neostigmina
Bloqueo
q de nervio p
periférico
z Esteroides
z Antagonistas NMDA
z Clonidina
{ Antagonistas NMDA
{ Gabapentinoides
{ Alfa 2 agonistas
{ Esteroides
Glutamato
Reducción
Glicozilación
N H+
Glicina
M Poliamina
D Citoplasma
A
Sitios de Fosforilación
glutamato
Receptor
PG NMDA
VGCC
AA
C
Ca
FFA
Ca
PL Prot Ca
Fosfolípidos de
FR
Membrana
ketamina
Ví de
Vías d administración:
d i i t ió
{ Intravenosa :
z Bolo (0.15
(0 15-
15-0.25mg/Kg)
0 25mg/Kg)
z Infusión: 0.12 - 0.6 mg/kg/h
{ Intramuscular (¿dosis?)
{ Subcutánea (¿dosis?)
{ Epidural: 0.5 mg/kg
37 estudios
{ PCA IV: 6
{ Infusión: 11
{ Bolo: 11
{ Epidural:
p 8
Mejoría en analgesia
{ 20 ensayos: beneficio
{ 17 estudios: no diferencia
Frecuencia OR NNH
Sueños 8 29/159
/ ((18.2)) 1.96 ((1.01-3.81)) 12
agradables 14/145 (9.7)
Evento
e o OR
O
{ Náusea (581): 0.8 (0.65 – 0.98)
{ Vómito (414): 0
0.43
43 (0.25
(0 25 – 0.74)
0 74)
{ PCA (329): 0.59 (0.37 – 0.94)
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Dolor Inflamatorio
Ca2+
Aferente primaria
[Ca2+]i
SP Glu
R2
R1
NR2
NR1
NR
NR
Mg2+ Mg2+
Ca2+ Ca2+
Na+
NR1
NR2
NR1
NR2
rNMDA
rNK1
Asta Dorsal
PLC
[Na+]i
[Ca2+]i
Facilitación
Magnesio
{ Vías
í de administración
ó
z Intravenoso (50mg/kg)
z Intra
I t -articular
Intra- ti l (500mg)
(500 )
z Espinal (50mg)
Magnesio
Morfina:
f 12 - 47% (24-48h)
Fentanyl: 53 - 80% (2 y 4h)
Remifentanil: 67% (12h)
•5 estudios: no diferencia
NNH
Náusea 16 1.30(0.88-1.93)
Hipotensión 27 1 43(0 82-2 47)
1.43(0.82-2.47)
Bradicardia 24 1.64(0.90-2.98)
NNT
•Náusea 25
•Vómito 6
•Retención urinaria 7
NNH
•Sedación 35
•Mareo 12
{ Acción: proteina Go
{ Apertura canales de potasio
{ Modulación
odu ac ó cacanales
a es de calcio
ca c o
{ No diferencias
z Escalas de dolor
z Sedación posoperatoria.
No diferencia en:
Cf
Cifras tensionales
l
Escala Visual Análoga
Sedación
Diferencia:
Consumo de Morfina por PCA: -40% (P < 0.01).
{ Seguridad:
z Bradicardia más frecuente con Dexmedetomidina
z No Diferencia
{ PAM, FR y sedación
{ Requerimiento de Indometacina
Hiperestesia
{ Metilprednisolona (30%)
{ Placebo (56%, P < 0.01)
{ Parecoxib (51%, P < 0.04)
Ketorolaco:
{ menor rescates (P < 0.05)
{ Menor naúsea y vómito (12% vs 30% P < 0.05).
{ Alta temprana (165 min vs. 192 min para dexametasona y
203
03 min e
en beta
betametasona
etaso a (P
( < 0.01).
00 )
4-72 horas
horas:
{ No diferencia en dolor, náusea, vómito o rescate
analgésico.
analgésico
No diferencia
{ Incidencia de náuseas y vómito
{ Efectos secundarios:
z Requerimientos analgésicos
z Tiempo primera ingesta líquida
z Cambios en la voz
{ AINES
{ PONV
{ Sedación
{ Gabapentin
{ PONV
{ Ketamina
{ Incrementa efectos adversos
Q
Que ffalta
lt en la
l literatura
lit t
{ DE TODO………….
z Evaluaciones a largo plazo
{ D l crónico
Dolor ó i postoperatorio
t t i
z Análisis dosis – efecto
z Administraciones sostenidas en todo el
perioperatorio
z Confirmaciones con niveles séricos
z Técnicas Multimodales vs Bimodales
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