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Alternativas Para Manejar

D l Postoperatorio
Dolor P t t i

Nancy Gómez Usuga


Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Medellín - Colombia

anestesiaudea.googlepages.com
Manejo del dolor
{ A
Anestésicos
té i locales:
l l
{ Bloqueos periféricos
{ Analgesia Neuroaxial

{ Opioides
{ Analgesia sistémica
{ Analgesia neuroaxial

{ Analgesia intra-articular

{ AINEs
{ Analgesia sistémica
{ ¿Analgesia Neuroaxial?
Anestésicos locales

{ Utilidad
{ Control de dolor postoperatorio > Analgesia
sistémica
{ Ahorro de medicación analgésica
z Menos efectos adversos
{ Náusea y vómito postoperatorio

{ Sedación

{ Disminución de morbilidad pulmonar

American Society of Anesthesiologists, 2006


Efficacy of postoperative epidural
analgesia:
l i a meta-
meta
t -analysis
l i

JAMA. 2003 Nov 12;290(18):2455-63


Complicaciones pulmonares
Risk Ratio 95% Cl
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Estudio Año n
Pflug 1974 24
Addison 1974 74
Cullen 1985 107
Cushieri 1985 157
Hendolin 1987 227
Logas 1987 247

P = 0.00087
0 00087

Favorece Epidural Favorece Analgésia Sistémica

0.58 (0.42 – 0.80)


Ballantyne JC et al Anesth Analg. 1998 Mar;86(3):598-612.
Anestésicos locales

{ Riesgos:
g
{ Daño neurológico
z Epidural: 1/150.000
z Espinal: 1/220
1/220.000
000
{ Hipotensión (5.5%)
{ Retención
ete c ó u urinaria
a a (30%)
{ Prurito (16 - 60%)

Dolin y Col. Br J anaesthe: 95 (5): 584


AINEs

{ Utilidad peri operatoria


p p
{ Dolor leve – moderado
{ Coadyuvantes analgésicos de opioides
z Náusea y vómito
Ná ó it postoperatorio
t t i
z Sedación

M
Marret
tEyC
Col.
l Anesthesiology.
A th i l 2005 Jun;102(6):1249-60
J 102(6) 1249 60
The Journal of Bone & Joint Surgery
Volume 88-B(6) June 2006
AINEs

{ Riesgos
g
{ Sangrado de herida quirúrgica (0.6 – 1.5%)
{ Alergias (0.11%)
{ Toxicidad renal (0.09%)
(0 09%)
{ Sangrado gastrointestinal (0.04%)

Forrest JB y col. Br J Anaesth. 2002 Feb;88(2):227-33


Opioides

{ Utilidad peri operatoria


{ Dolor Severo
{ Analgesia de dosis única
z Espinal (50 – 200 mcg)
z Intra articular (2 – 5 mg)

{ Infusión (pediatría)
{ PCA y/o dosis por horario
Opioides
{ Riesgos
{ Náusea 25%
{ Retención urinaria 23 %

{ Vómito 20%

{ Prurito 15%

{ Depresión respiratoria 3%

{ ¿Hiperalgesia?

Dolin SJ y col. Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91


Corteza Modulación
Descendente

Tálamo Sustancia Gris Periacueductal


ENCEFALINA GABA

Locus Ceruleus
Puente NOREPINEFRINA

Nucleo Reticularis
Nucleo Gigantocelularis
Rafe Magno
SEROTONINA (5HT)
no – (5HT)
Nucleo
N l R Reticularis
ti l i
Paragigantocelularis
ENKEFALINA
MEDULA SEROTONINA

Haz Anterolateral

SP, GABAA,B, 5-
5-HT, NE,
ENK, NEUROTENSIN,
ACH, DYN, CCK, VIP, sP
CGRP, SOM, ADN, NPY, PROSTAGLANDINAS
GLU, NO, BOM, PEG HISTAMINA
SEROTONINA
BRADIKININA
Adyuvantes

Compuestos con baja potencia analgésica


que combinados con opioide permiten
reducir la necesidad del mismo mejorando
su perfil de seguridad

Buvanendran A y col. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.


2007 Mar;21(1):31-49
Adyuvantes

{ Analgesia
g adyuvante
y neuroaxial
z Antagonistas NMDA
z Clonidina

z Neostigmina

Buvanendran A y col. Best Pract Res Clin Anaesthesiol


. 2007 Mar;21(1):31-49
Adyuvantes

Bloqueo
q de nervio p
periférico
z Esteroides
z Antagonistas NMDA

z Clonidina

Buvanendran A y col. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.


2007 Mar;21(1):31-49
Adyuvantes Sistémicos

{ Antagonistas NMDA
{ Gabapentinoides
{ Alfa 2 agonistas
{ Esteroides
Glutamato
Reducción

Glicozilación

N H+

Glicina

M Poliamina

D Citoplasma

A
Sitios de Fosforilación

M.J. Zigmond y Col. Fundamental Neuroscience 1999


K
Ketamina

glutamato
Receptor
PG NMDA

VGCC
AA
C
Ca
FFA
Ca

PL Prot Ca
Fosfolípidos de
FR
Membrana
ketamina
Ví de
Vías d administración:
d i i t ió
{ Intravenosa :
z Bolo (0.15
(0 15-
15-0.25mg/Kg)
0 25mg/Kg)
z Infusión: 0.12 - 0.6 mg/kg/h
{ Intramuscular (¿dosis?)
{ Subcutánea (¿dosis?)
{ Epidural: 0.5 mg/kg
37 estudios
{ PCA IV: 6
{ Infusión: 11

{ Bolo: 11

{ Epidural:
p 8
Mejoría en analgesia
{ 20 ensayos: beneficio
{ 17 estudios: no diferencia

{ PCA: información no concluyente

Subramaniam K y col. Anesth Analg. 2004 Aug;99(2):482-95


0 10

Elia y cols. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70


Consumo morfina en 24h: (7 ensayos clínicos)
Disminución estadisticamente significativa en el
consumo de morfina:
9% - 47%: 32%

WMD: -16 mg (no significancia clínica)


í
o Ahorro de efectos adversos inducidos por opioides

Elia y cols. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70


Alucinaciones:

Frecuencia OR NNH

Anestesia Gral BDZ 3/289 (1%)vs OR 1.49 (0.18-12.6) 257


1/154 (0.6%)

Sin BDZ 0/107 vs 0/90 - -

Sedación- BDZ 9/217 (4.1%) 2.19 (1.09-4.92) 35


conciente vs 2/155
(1.3%)
Sin BDZ 24/230 2.32 (1.09-4.92) 21
(10.4%)vs
11/193
(5.7%)

Elia y cols. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70


Frecuencia OR NNT NNH

Pesadillas 13 10/421(2.4%) 2.64 (0.76-9.12) 62


2/262 (0.8%)

Sueños 8 29/159
/ ((18.2)) 1.96 ((1.01-3.81)) 12
agradables 14/145 (9.7)

Alteraciones 13 23/373 (6.2) 2.34 (1.09-5.04) 28


visuales 7/271(2.6)

Elia y cols. Pain. 2005 Jan;113(1-2):61-70


Consumo acumulado de morfina en 24 horas (PCA)

Bell RF y col. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Nov;49(10):1405-28


Impacto de la ketamina en frecuencia de náusea y vómito

Evento
e o OR
O
{ Náusea (581): 0.8 (0.65 – 0.98)
{ Vómito (414): 0
0.43
43 (0.25
(0 25 – 0.74)
0 74)
{ PCA (329): 0.59 (0.37 – 0.94)

Bell RF y col. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Nov;49(10):1405-28


Ketamina

Himmelseher S. Anesthesiology. 2005 Jan;102(1):211-20


Chaparro LE y Col.: Rev Col Anest: 33: 169, 2005
Magnesio
{ Inhibe la entrada de calcio a la
célula por bloqueo receptor NMDA
{ Modulador
M d l d d de sensibilización
ibili ió central
t l
{ Antagonista fisiológico del calcio a
nivel de canales voltaje
dependientes.
{ Modulador de nocicepción

anestesiaudea.googlepages.com
Dolor Inflamatorio
Ca2+
Aferente primaria

[Ca2+]i
SP Glu

R2
R1
NR2
NR1

NR
NR
Mg2+ Mg2+
Ca2+ Ca2+
Na+

NR1
NR2
NR1
NR2

rNMDA
rNK1

Asta Dorsal
PLC
[Na+]i
[Ca2+]i
Facilitación
Magnesio
{ Vías
í de administración
ó

z Intravenoso (50mg/kg)
z Intra
I t -articular
Intra- ti l (500mg)
(500 )
z Espinal (50mg)
Magnesio

{ Efectos adversos potenciales


z Potenciación de relajantes musculares
z Vasodilatación
z Desordenes
d en lla conducción
d ió cardiaca
di
z Hipomotilidad gástrica

KO SH y Col. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):640-6


•Intensidad del dolor
•4 estudios: disminución: 10 - 15mm
•7 estudios: no diferencia
•1 estudio: aumento intensidad de dolor
•2 estudios: no reportes

Lyzakowski y Col. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1532-9


•Requerimientos analgésicos
•8 ensayos: disminución significativa en
requerimientos analgésicos posoperatorios

Morfina:
f 12 - 47% (24-48h)
Fentanyl: 53 - 80% (2 y 4h)
Remifentanil: 67% (12h)

•5 estudios: no diferencia

Lyzakowski y Col. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1532-9


Efectos adversos (8 estudios)
NNT RR (IC 95%)
Escalofrio 14 0.38 (0.17-0.88)
Vómito 48 0.82 (0.49-1.37)
Mareo 57 0.85 (0.41-1.76)

NNH
Náusea 16 1.30(0.88-1.93)
Hipotensión 27 1 43(0 82-2 47)
1.43(0.82-2.47)
Bradicardia 24 1.64(0.90-2.98)

Lyzakowski y Col. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1532-9


Gabapentinoides
Propiedades antialodínicas
í y
antihiperalgésicas
Gabapentinoides

{ Vías de administración: oral


{ Dosis preoperatoria
preoperatoria: 300 - 1200 mg
{ Efectos adversos:
z Somnolencia
z Mareo

Tiippana EM y col. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56


Ahorro
Ah opioide:
i id 20 - 62%.
62%
Tiippana EM y col. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56
G b
Gabapentinoides
ti id

NNT
•Náusea 25
•Vómito 6
•Retención urinaria 7

NNH
•Sedación 35
•Mareo 12

Tiippana EM y col. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1545-56


Pregabalina como estrategia analgésica
perioperatoria
i t i en pacientes
i t sometidos
tid a cirugía
i í
ambulatoria. Ensayo clínico aleatorizado, doble
ciego y placebo controlado. IPS Universitaria,
Universidad de Antioquia
2006 – 2007
Chaparro LE, Valdes PA, Mira ME, Duque L
A
Agonistas
i alfa
lf 2 adrenérgicos
d é i

{ Acción: proteina Go
{ Apertura canales de potasio
{ Modulación
odu ac ó cacanales
a es de calcio
ca c o

Buvanendran A y col. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.


2007 Mar;21(1):31-49
Clonidina
{ Oral: 3-5 ug/kg
{ Intamuscular 2 ug/kg
{ Intravenoso 1-3 ug/kg
{ Intra--articular
Intra 1-2 ug/kg
{ Transdérmico 0.1-
0.1-0.3 mg/día
{ Espinal
sp a 75-
75
5-150
50 ug
{ Epidural 1-2 ug/kg
Buvanendran A y col. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2007 Mar;21(1):31-49
{ Consumo de Morfina (hasta 36 horas): -37%
z Clonidina: 57.3 ± 26.8 mg
z Placebo: 91 ±31.6 mg
z Valor p
p: 0.031
z Menor incidencia de náusea y vómito (valores de p <0.01)

{ Sedación preoperatoria mayor en grupo clonidina.

{ No diferencias
z Escalas de dolor
z Sedación posoperatoria.

{ Presión arterial media más baja


z 10-26 mmHg (P < 0.0001)

Park J y col. Can J Anaesth. 1996 Sep;43(9):900-6


Clonidine premedication reduces maternal requirement for
Intravenous morphine after cesarean delivery without
affecting
ff ti newborn's
b ' outcome.
t
Yanagidate F, Hamaya Yanagidate F, Hamaya Y, Dohi S

No diferencia en:
Cf
Cifras tensionales
l
Escala Visual Análoga
Sedación

Diferencia:
Consumo de Morfina por PCA: -40% (P < 0.01).

Yanagidate F y cols. Reg Anesth Pain Med. 2001 Sep-Oct;26(5):461-7


{ En la primera fase de recuperación:
requerimientos de rescate con Morfina
z Grupo Dexmedetomidina 4.5 ± 6.8 mg
z Grupo Morfina 9 2 ± 5.2
Morfina, 9.2 5 2 mg

{ Seguridad:
z Bradicardia más frecuente con Dexmedetomidina
z No Diferencia
{ PAM, FR y sedación

Arain SR y cols. Anesth Analg. 2004 Jan;98(1):153-8


•Unidad de cuidados postanestésicos, grupo de
dexmedetomidina menor consumo morfina
•(19 5 ± 1 vs 12 ± 0.7
•(19.5 0 7 mg,
mg P < 0.05)
0 05)
•48 horas de observación
•(65.8 ± 20.6 vs 28.6 ± 10.7 mg, P < 0.01).
Impacto
Prurito (13 vs 4 pacientes del grupo P vs D, P < 0.05)
Náusea y vómito (15 vs 6; P vs D, P < 0.05).
Rescates: 7 vs 2; P vs D, (P < 0.05).
Nadie desarrolló bradipnea o retención urinaria

Gurbet y col Can J Anaesth. 2006 Jul;53(7):646-52


Esteroides
{ Inhibición
hibi ió de
d productos
d del
d l Acido
id
araquidonico.
z PGs Leucotrienos.
PGs, Leucotrienos
{ Bloqueo de la producción de citoquinas
z IL--1, IL-
IL IL-6, FNT.
{ Modulación de inflamación neurogénica.
{ Antinocicepción espinal.

Girlon I. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Nov;48(10):1221-2


{ Analisis dosis-
dosis-efecto
z Placebo
z Dexametasona 4 mg
z Dexametasona 8 mg
{ I
Impacto
t en significativo
i ifi ti
{ Náusea y vómito

{ Requerimiento de Indometacina

Fujii Y y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Feb;136(2):274-7


{ Intensidad de dolor
z Dolor en Reposo
{ Metilprednisolona: 17.25 (15 – 20)
{ Parecoxib: 15.25 (13 – 17)
{ Placebo: 21.7 (19 – 24)
z D l Dinámico
Dolor Di á i
{ Metilprednisolona: 22.7 (20 – 23)
{ Parecoxib: 20.9 (19 – 23)
{ Placebo: 28.4
28 4 (26 – 31)

{ Impacto sobre náusea y vómito


{ Impacto sobre
b fatiga
f i con metilprednisolona
il d i l
Romundstad L y cols. Anesth Analg. 2006 Feb;102(2):418-25
Metilprednisolona:
{ Menor hiperestesia al año: (OR 0.3, 95% CI 0.1
0.1––0.6)

Hiperestesia
{ Metilprednisolona (30%)
{ Placebo (56%, P < 0.01)
{ Parecoxib (51%, P < 0.04)

Romundstad L y cols. Pain 124 (2006) 92–9


Riesgo de dolor al año:

{ Dolor en los primeros 6 días (OR 1.3, 95% CI 1.1


1.1–
–1.6)
{ Dolor a las 6 semanas (OR 18.4, 95% CI 6.9
6.9––49.3)
{ Hiperestesia
p a las 6 semanas ((OR 2.3,, 95% CI 1.1
1.1––5.1))
{ Presencia de hiperestesia al año (OR 3.1, 95% CI 1.4
1.4––6.7).

Romundstad L y cols. Pain 124 (2006) 92–9


EFECTIVIDAD DE LA KETAMINA PARA DISMINUIR
DOLOR Y SINTOMAS NEUROLÓGICOS
Un seguimiento a largo plazo de un ensayo clínico
aleatorizado

Chaparro LE y Col. En Prensa


Dolor en Recuperación:
{ Ketorolaco: -88%
{ Dexametasona: -74%
{ Betametasona: -67%
67%
{ Valor P < 0.05,

Ketorolaco:
{ menor rescates (P < 0.05)
{ Menor naúsea y vómito (12% vs 30% P < 0.05).
{ Alta temprana (165 min vs. 192 min para dexametasona y
203
03 min e
en beta
betametasona
etaso a (P
( < 0.01).
00 )

4-72 horas
horas:
{ No diferencia en dolor, náusea, vómito o rescate
analgésico.
analgésico

Thagaard KS y cols. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Mar;51(3):271-7


5 Dosis escalonadas de dexametasona:
0 0625 mg/kg hasta 1mg/kg
0.0625

No diferencia
{ Incidencia de náuseas y vómito

{ Efectos secundarios:
z Requerimientos analgésicos
z Tiempo primera ingesta líquida
z Cambios en la voz

Michelle S y Col. Anesth Analg 2007 May; 104(5):1052–8


¿Que
¿Q aprendimos
di h
hoy?
?
Disminución
Di i ió del
d l dolor
d l
{ Estadisticamente Significativo
f
z Ketamina (RS)
z G b
Gabapentinoides
i id (RS)
z Clonidina (CT)
z Esteroides (CT)
z Magnesio: controversial
Ah
Ahorro d
de opioide
i id
{ AINES 30-50%
{ Ketamina 32%
{ Magnesio 12-47%
{ Clonidina 37-40%
{ Dexmedetomidina 67%
{ Gabapentin
abap 20-62%
0 6
{ Esteroides ?
Ah
Ahorro d
de opioide
i id significativo
i ifi i

{ AINES
{ PONV
{ Sedación

{ Gabapentin
{ PONV
{ Ketamina
{ Incrementa efectos adversos
Q
Que ffalta
lt en la
l literatura
lit t
{ DE TODO………….
z Evaluaciones a largo plazo
{ D l crónico
Dolor ó i postoperatorio
t t i
z Análisis dosis – efecto
z Administraciones sostenidas en todo el
perioperatorio
z Confirmaciones con niveles séricos
z Técnicas Multimodales vs Bimodales
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