Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Disfoniaa PDF
Disfoniaa PDF
MTD patients with occupational use of the voice are predominant. The associated medical pathology is
analyzed and the finding of tobaccoism and gastro-esophageal reflux (GER), psychosomatic pathology
and surgical case history in the vocal cords is considered important. The fact that 41% of the sample
presents suggesting symptoms of GER stands out, which is correlated with the nasofibroscopy findings
(posterior commissuritis 43%). The psychologic case history is also investigated, stressing that 12% of
the patients require referral to psychiatry, as a first therapeutic procedure. The laryngoscopic and
phonoaudiologic evaluation is described, types of cordal closure and morphologic alteration of the vocal
cords. A comparative descriptive analysis of the evaluation of the phonoaudiologic therapy is performed
regarding the subjective perception of vocal well-being referred by the patient by means of a telephonic
survey. It is concluded that it has no relation to the phonoaudiologic evaluation. The assistance to
phonoaudiologic treatment, according to the number of sessions is described for simple MTD as well as
with pathology. The objectives of phonoaudiologic treatment and the compliance of them are analysed.
The usefulness of the management of these patients in a multidisciplinarian team, composed by an ENT
specialist, phonoaudiologist, psychiatrist and psychologist, and the role of each one is discussed. And
finally, the predominance of the vocal cords pathology in patients with occupational use of the voice in
relation to the current conditions of their professional practice is discussed.
Key word: musculotensional dysphonia
INTRODUCCIÓN
Es evidente que los trastornos de la voz, que con frecuencia se denominan funcionales, se asocian con un
uso muscular laríngeo inadecuado.
Los términos disfonía funcional, disfonía hipercinética, trastorno vocal por uso muscular inadecuado,
disfonía por tensión muscular e isometría laríngea, se refieren todos a fenómenos en los que existe un
desbalance de fuerzas musculares sinérgicas y antagónicas, cuya permanencia produce alteraciones
orgánicas a nivel de la cuerda vocal.
La disfonía musculotensional (DMT) es una patología que se presenta generalmente en adultos jóvenes y
de mediana edad, con abuso vocal y sometidos a estrés1. Las características descritas por Morrison en
1986 fueron aumento de la tensión de la musculatura paralaríngea (visible y palpable) e intrínseca,
incremento de la tensión suprahioidea, laringe en posición elevada, fonación en tensión, contractura
simultánea de los músculos aductores y abductores, lo que lleva a la producción de un hiatus glótico
posterior, aumento de la tensión de los músculos tiroaritenoideos junto con una voz soplada y estridente,
ataque glótico y cambios en la mucosa de las cuerdas vocales, como son los nódulos, laringitis crónica,
pólipos, etc1,2.
El prototipo de este grupo de pacientes es la aducción escapular con elevación de los hombros y la
cabeza enterrada, retracción de la cabeza, con extensión o flexión asociada del cuello. Los pacientes
frenan su impulso de gritar, cierran con fuerza la mandíbula, con una ligera protrusión de ella,
contrayendo la musculatura temporomandibular. Hablan casi sin abrir la boca, con retracción lingual y
uso mandibular reducido, junto con una postura inadecuada de la cabeza, cuello, hombros y aumento de
la presión intratorácica durante la fonación2.
La hipótesis fisiopatológica que explicaría la patología en la DMT sería un aumento de la tensión
psíquica, por incapacidad para manejar situaciones estresantes, lo cual se expresa a través de la vía
musculoesquelética, aumentando la tensión de la musculatura intrínseca de la laringe1. Se ha encontrado,
3. Elite: pacientes con técnica vocal y una percepción y valoración diferente del síntoma, como son los
cantantes y actores.
Se analizó separadamente en cada uno de estos tres grupos a los pacientes portadores de DMT simple o
tipo I, que eran aquellos con mucosa de las cuerdas vocales indemnes, pero con acortamiento del
diámetro anteroposterior, hiperaducción de bandas y hiatus fonatorio posterior o longituginal, y a los
pacientes con DMT con patología o tipo II, que eran aquellos con lesiones de mucosa cordal atribuibles a
un abuso y/o mal uso vocal (nódulos, laringitis crónica, pólipo, edema de Reinke, etc)1 (Figuras 1 a 5).
El seguimiento telefónico realizado comprendía preguntas sobre las condiciones actuales de la voz, la
presencia de síntomas vocales y la utilidad del tratamiento fonoaudiológico.
Como método estadístico se aplicó el cálculo de intervalos de confianza, con límites de confianza de 95 y
99%, según la variable analizada.
RESULTADOS
Nuestra casuística estaba compuesta por 120 pacientes vistos en el policlínico de la Unidad de Voz.
En la Tabla 1 se observan las características etarias (promedio y rango de edad), según los tres distintos
grupos de uso vocal.
Se observó un claro predominio de la presencia de mujeres (89%) con respecto a los hombres (11%)
(p<0,01). En la Figura 6 se observa la distribución por sexo según el grupo de uso vocal.
En cuanto a la patología médica asociada se hizo hincapié en la presencia del reflujo gastroesofágico
(RGE), tabaquismo, alergias respiratorias, asma, uso de inhaladores por vía oral e hipoacusia. En relación
a las patologías asociadas sólo fueron importantes los hallazgos de tabaquismo, siendo éste de un 28%,
41% y 42%, en los grupos habitual, laboral y élite, respectivamente. La presencia de reflujo
gastroesofágico también fue destacable, siendo de un 53% en el grupo de uso vocal habitual, de un 31%
en el laboral y de un 38% en el élite (Figura 7).
Se describe la existencia de una hiperactividad del sistema nervioso autónomo o voluntario en individuos
excitables y ansiosos, lo que se traduce en abuso de los músculos voluntarios con hipertonía muscular
generalizada2. Por lo anterior, nos interesó la presencia de patología psicosomática asociada4, como son
las parestesias y algias cervicales, síndrome ulceroso y/o gastritis y colon irritable. Los resultados se
presentan en la Figura 8, destacando que en el grupo de uso habitual de la voz existía un predominio de
parestesias cervicales y en el grupo élite de colon irritable.
En relación a los antecedentes quirúrgicos, fue importante el antecedente de cirugía en las cuerdas
vocales, siendo éste de 6% en el grupo habitual, de 8% en el grupo laboral y de 0% en el grupo élite. Lo
anterior resultó ser estadísticamente significativo al comparar el grupo habitual con el laboral, y ambos
con el grupo élite (p<0,05) (Figura 9).
En cuanto a los antecedentes psicopatológicos, destacaba la presencia de nerviosismo, ansiedad, rasgos
depresivos en los pacientes, estrés, crisis de pánico, trastornos de adaptación, disfunciones familiares,
personalidades tipo A, bulimia, alcoholismo y drogadicción. Cabe destacar que estos tres últimos estaban
presentes en una paciente al mismo tiempo. Algunas de estas alteraciones estaba (n) presente (s) en el
60% de los pacientes con uso vocal habitual, en el 43% de los con uso vocal laboral y en el 65% de los
con uso vocal élite. Queremos destacar que un 12% del total de nuestros pacientes requirió derivación a
Sin embargo, no todos los pacientes pudieron cumplir con estos objetivos, ya que de los que tenían
asistencia completa al tratamiento lo hicieron en un 70% (DMT tipo I) y en un 66% (DMT tipo II). En
los pacientes con asistencia incompleta al tratamiento fonoaudiológico existía una diferencia
estadísticamente significativa al comparar los pacientes con DMT tipo I que lograron los objetivos del
tratamiento (29%), con los pacientes con DMT tipo II, que sólo lograron cumplir con los objetivos del
tratamiento en un 7% (p< 0,01).
Cabe destacar que el porcentaje de eficacia de la encuesta telefónica fue sólo de un 51% en los pacientes
con DMT tipo I y de un 53% en los pacientes con DMT tipo II. Dentro de muchas otras preguntas
realizadas a los pacientes, nos interesó saber si habían tenido nuevos episodios de disfonía y si percibían
su voz alterada. Se correlacionó cada una de ellas según si los pacientes habían tenido tratamiento
completo, incompleto o no habían asistido a éste, tanto para los pacientes con DMT tipo I y tipo Il (Tabla
2 y 3). Destacamos que no existía relación entre estos antecedentes, ya que por ejemplo, en los pacientes
con DMT tipo I los que no asistieron al tratamiento tuvieron en un 83% uno o más episodios de disfonía;
sin embargo, sólo 50% percibía su voz como alterada. De los pacientes que completaron el tratamiento,
un 56% presentó uno o más episodios de disfonía, aunque sólo un 43% percibía su voz como alterada.
Discordancias similares ocurren con los pacientes con DMT tipo II, lo que se hace evidente al observar la
Tabla 3.
Lo anterior nos habla de que no existe correlación entre la evaluación fonoaudiológica (realizada por el
fonoaudiólogo) y la autoevaluación realizada por los pacientes a través de la encuesta telefónica.
A pesar de lo anterior, un 80% de los pacientes encuestados refería que el tratamiento fonoaudiológico le
había sido útil, en términos de tener un mejor entendimiento del proceso, gracias a la realización de
ejercicios de relajación de cuello, ejercicios de respiración y la aplicación de éstos en crisis, buscar el
tono adecuado para hablar, mejorar la técnica vocal y realizar impostación de la voz.
DISCUSIÓN
Está claro que estos pacientes presentan conflictos no resueltos en sus vidas, lo que les aumenta su grado
de estrés, el cual canalizan a través de su sistema fonatorio. Estos pacientes requieren ser manejados por
un equipo multidisciplinario, que incluya, otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo y por supuesto, a un
psicólogo y/o psiquiatra6.
Trabajos anteriores han señalado que aproximadamente un 25% de los pacientes consultantes por
patología vocal tienen, como elemento asociado relevante, un factor psicológico mal definido que
obstaculiza el enfrentamiento diagnóstico y terapéutico5,6. Por lo tanto, el considerar al síntoma vocal
como el problema principal, no hace más que desviar la atención del clínico hacia una de las
consecuencias posibles y no hacia la causa del mismo6.
El rol del otorrinolaringólogo fundamentalmente es: (a) efectuar una evaluación otorrinolaringológica
con énfasis en el sistema respiratorio, resonancial y vocal, (b) explicar al paciente la dinámica vocal: el
porqué los músculos deben ser relajados, y porqué están tensos. Cómo afecta el estrés y cómo actúan los
gatillantes orgánicos (inflamación, reflujo, cigarrillo, etc.), (c) indicar el tratamiento fonoaudiológico y
explicar los objetivos de la terapia vocal y cómo ésta puede enseñar a relajar los músculos fonatorios,
corregir los defectos posturales y el abuso muscular, (d) promover la catarsis, pudiendo, en ciertos casos,
efectuar psicoterapias de apoyo o derivar a evaluación psiquiátrico-psicológica, según las condiciones del
paciente2.
El rol del fonoudiólogo es: (a) realizar la evaluación vocal, (b) lograr un manejo básico, por parte del
paciente, de la anatomía y fisiología fonatorias, (c) manejar algunos aspectos del estrés y desarrollar
técnicas de relajación general y segmentaria, para así corregir posturas inadecuadas, (d) identificar y
aislar conductas vocales abusivas y desarrollar un programa de higiene vocal, controlando el tiempo y
uso de la fonación, (e) aplicación de diversos procedimientos terapéuticos vocales con el objeto de
reducir la disfonía, la lesión anatómica (cuando corresponda) y la adquisición de la técnica vocal. Esta
considera el control integral de los parámetros relacionados con la tonicidad, la respiración y la fonación,
desarrollándose la percepción de las sensaciones sensoriales, en especial la auditivo-vocal y las
sensaciones propioceptivo-vocales, grabando casettes y/o videos del paciente para documentar sus
progresos, (f) desarrollar programas de seguimiento para controlar, modificar o reforzar las cualidades
vocales, posterior al alta de la terapia vocal2.
En el tratamiento fonoaudiológico, evidentemente, lo primero que debe hacerse es enseñarle a los
pacientes a manejar su estrés, buscar nuevas soluciones para sus problemas, y tomar decisiones frente a
otros. Conjuntamente con lo anterior se debe enseñar técnicas de relajación general y segmentaria,
indicar reposo vocal e identificar conductas vocales traumáticas, saber conducir el tiempo de uso de la
voz y manejar su técnica vocal.
El programa de tratamiento fonoaudiológico, y los objetivos de éste, va a depender de los trastornos de
base, pero también del grado de compromiso de las cualidades vocales, de la edad del paciente, de su
actividad, nivel socioeconómico y cultural, y de sus rasgos de personalidad.
Por lo anterior, existen objetivos y logros ideales a cumplir por los pacientes, pero no nos debemos
olvidar que, generalmente, estos pacientes alcanzan sólo los objetivos reales, con logros parciales de la
terapia. Es por esto que el concepto de alta está referido a las cualidades individuales de cada sujeto.
El psiquiatra y/o psicológo son integrantes fundamentales del equipo. Sin embargo, se sugiere que la
derivación a salud mental deba hacerse de manera indirecta y no confrontacional, idealmente en el
contexto de un trabajo en equipo6. El hecho que formen parte de éste tiende a favorecer la aceptación del
paciente por este tipo de evaluación y terapia. Idealmente, deben estar familiarizados con la patología
vocal. El psiquiatra interviene cuando: (a) existen evidencias de trastornos conductuales o del ánimo, (b)
hay factores predisponentes, como son la actitud hipocondríaca o la tendencia a la somatización, (c)
coinciden factores estresantes psicológicos o eventos vitales con el cuadro de disfonía, en el que el
conflicto no se ha solucionado, (d) se asocia distrés psicológico a la patología orgánica de las cuerdas
vocales, (e) el paciente experimenta ansiedad acerca de la producción de su voz y (f) si el paciente
solicita ser referido al psiquiatra2.
La emisión vocal se halla íntimamente ligada a estímulos ambientales, factores individuales y el contexto
laboral y social en que el síntoma aparece. Se ha planteado que esta emisión estaría, incluso, ligada a la
personalidad de cada individuo, lo cual explica la dificultad de modificar externamente esta característica
en períodos intercríticos. Se ha observado alteraciones del tono y el porcentaje de energía vocal que se
emite en bandas de frecuencia útiles para la comunicación en pacientes maníaco depresivos en función
de su estado clínico6,8.
CONCLUSIONES
La DMT es una patología de consulta frecuente en nuestra Unidad de Voz y que, especialmente, afecta a
las mujeres.
Sin embargo, no existe claridad concreta y objetiva respecto a los términos clínicos DMT y Disfonía
Funcional. El diferenciarlas correctamente ayudará a enfocar mejor el objetivo del tratamiento.
El factor psicológico y emocional sigue siendo de gran relevancia. A pesar de todos los esfuerzos,
todavía no logramos un manejo adecuado de esta patología, lo que explica la persistencia de factores de
tensión autoevaluados por el paciente.
El reflujo gastroesofágico, con compromiso faringolaríngeo, está presente en un 42% de la muestra; por
lo tanto, éste requiere un adecuado manejo para disminuir los factores coadyuvantes en la alta frecuencia
de recidiva que presentan estos pacientes.
De la encuesta telefónica se puede concluir que los pacientes no perciben la diferencia de bienestar vocal,
comparando a quienes realizan tratamiento fonoaudiológico completo e incompleto.
Esto puede ser atribuido a que en las primeras sesiones del tratamiento fonoaudiológico se intenta
manejar el estrés y que el paciente proceda a identificar los factores que le provocan trastorno vocal.
Muchos pacientes, al precisar estos factores, abandonan el tratamiento, teniendo ya gran parte de su
conflicto resuelto.
La diferencia en cuanto al éxito del tratamiento sí es apreciada al realizar la evaluación fonoaudiológica,
comparando a los pacientes que asisten en forma completa respecto a los que asisten en forma
incompleta (p<0,01).
En relación a la evaluación fonoaudiológica, el 66% de los pacientes tenía hipertonía suprahioidea y el
68% hipertonía laríngea. El 16% de los pacientes poseía parestesias y algias cervicales. De lo anterior se
infiere que los pacientes no lograrían identificar la elevada tensión musculoesquelética que manifiestan.
La terapia fonoaudiológica permite al paciente identificar conductas de abuso vocal y de estrés, lo que les
entrega un arma para transformar, en la mayoría de los casos, su cuadro de disfonía constante, en un
cuadro de disfonías episódicas, según la aplicación o no, de lo aprendido en la terapia.
Existe un franco predominio de patología en los pacientes que usan la voz en forma laboral respecto a los
otros grupos. De hecho, aquellas personas que utilizan su voz como herramienta de trabajo constituyen
un grupo de riesgo, destacando los profesores9. Esto apoyaría la decisión de entrenar a este grupo con
una técnica vocal adecuada, y con un buen manejo de la asertividad para solucionar sus conflictos, no
bastando que el diagnóstico de disfonía esté catalogado dentro de la legislación vigente como
enfermedad profesional9,10. Se ha visto que alrededor de un 20% de estos pacientes abandona el
tratamiento en Salud Mental, quizá por las dificultades para asistir a los controles. Estas derivarían de las
condiciones laborales, incidiendo tanto las restricciones por parte del empleador para ausentarse, como
los rasgos de hiperresponsabilidad que impulsan a los pacientes a no abandonar sus actividades
docentes9. Es más, se ha visto que las variables directamente relacionadas con el uso de la voz, como son
años de ejercicio profesional y duración de la jornada laboral, no inciden en la evolución ni en el
tratamiento; sin embargo, los pacientes que abandonan el tratamiento en Salud Mental tardan más tiempo
en el contacto inicial con el Servicio de Otorrinolaringología, en comparación con el resto de los
pacientes9.
BIBLIOGRAFÍA
1. MORRISON M, NICHOL H, RAMMAGE L Y COLS. Diagnostic criteria in functional dysphonia.