Cano de la Cuerda

Cano de la Cuerda • Collado Vázquez Cano de la Cuerda • Collado Vázquez

Collado Vázquez
REAL ACADEMIA
NACIONAL
Neurorrehabilitación DE MEDICINA

Métodos específicos
de valoración y tratamiento Neurorrehabilitación

Métodos específicos de valoración y tratamiento

Métodos específicos

Neurorrehabilitación
Polonio •Romero
Terapia Ocupacional aplicada al Daño
Cerebral Adquirido
de valoración y tratamiento
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primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Página XVII

Índice general

PARTE I: APROXIMACIÓN A LA PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Y A LAS CIENCIAS

DE LA NEURORREHABILITACIÓN
Capítulo 1. Aportaciones de la neuroanatomía humana........................................................................................... 1
G. Díaz Gil y F. Gómez Esquer
Capítulo 2. Enfermedad neurológica en el paciente pediátrico................................................................................ 13
J. Campos-Castelló
Capítulo 3. Enfermedad neurológica en el paciente adulto...................................................................................... 21
B. de la Casa-Fages y L.Vela-Desojo
Capítulo 4. Impacto psicosocial de las enfermedades neurológicas........................................................................... 33
J. M. Carrillo Esteban y S. Collado-Vázquez
Capítulo 5. Calidad de vida relacionada con la salud en neurología ......................................................................... 41
C. Rodríguez-Blázquez, M. J. Forjaz y P. Martínez-Martín
Capítulo 6. Ciencias de la salud basadas en la evidencia: aportaciones a la neurorrehabilitación ................................ 51
A. M. Águila Maturana
Capítulo 7. El equipo de trabajo en neurorrehabilitación ........................................................................................ 61
M. D. Ramiro-González y C. González-Alted
Capítulo 8. Bioética: fundamentos y métodos. Nuevos desafíos en la ética de las profesiones sanitarias ..................... 73
T. Hellín-Sanz

PARTE II: CONTROL MOTOR Y NEURORREHABILITACIÓN

Capítulo 9. Neuroplasticidad .................................................................................................................................. 89
J. Gómez-Soriano y J.Taylor
Capítulo 10. Bases neurofisiológicas del control motor.............................................................................................. 97
M. F. Rodríguez-Bonache y M. J. Rodríguez-Bonache
Capítulo 11. Modelos y teorías del control motor..................................................................................................... 105
J. C. Miangolarra-Page
Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas .................................................................................................... 117
A. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría
Capítulo 13. Deficiencia neurológica y control motor .............................................................................................. 127
E.Tomás-Rodríguez, P. Sánchez Herrera-Baeza, J. Alegre-Ayala y R. Cano-de la Cuerda
Capítulo 14. Control postural ................................................................................................................................... 139
J. Güeita-Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth-Rohlfs

PARTE III: METODOLOGÍAS DE VALORACIÓN EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO

Capítulo 15. Evaluación neurológica: exploración clínica y escalas de evaluación en el paciente pediátrico ............... 151
y en el adulto. M. Morales-Cabezas, M. A. del Amo-Pérez y L. Luna-Oliva

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XVII
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XVIII Índice

Capítulo 16. Análisis instrumental de la marcha ........................................................................................................ 161

R. Cano-de la Cuerda y S. Collado-Vázquez
Capítulo 17. Nuevos métodos de valoración del equilibrio y el control postural........................................................ 173
I. M. Alguacil Diego y F. Galán del Río
Capítulo 18. Análisis cinemático del miembro superior............................................................................................. 183
A. de los Reyes-Guzmán y A. Gil-Agudo
Capítulo 19. Análisis biomecánico de la propulsión manual en silla de ruedas............................................................ 193
A. Gil-Agudo y A. del Ama-Espinosa
Capítulo 20. Análisis isocinético ............................................................................................................................... 203
A. M. Águila-Maturana, A. I. de la Llave-Rincón y S. Laguarta-Val
Capítulo 21. Escalas generales de valoración funcional .............................................................................................. 213
M. J. Rodríguez-Bonache y M. F. Rodríguez-Bonache
Capítulo 22. Instrumentos de valoración funcional específicos para pacientes con afectación neurológica .................. 227
R. M. Martínez-Piédrola y C. Gómez-Calero
Capítulo 23. Evaluación neuropsicológica................................................................................................................. 237
S. Fernández Guinea
Capítulo 24. Valoración de los trastornos del habla y del lenguaje en patología neurológica....................................... 249
N.Trugeda-Pedrajo y A. Ezquerra-Diego
Capítulo 25. Valoración de los trastornos de la deglución.......................................................................................... 259
N. Melle Hernández
Capítulo 26. Pruebas cuantitativas sensoriales para la exploración del procesamiento nociceptivo .............................. 275
C. Fernández-de las Peñas, A. I. de la Llave-Rincón, M. L. Cuadrado Pérez y J. A. Pareja Grande

PARTE IV: MÉTODOS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN

EN NEURORREHABILITACIÓN
Capítulo 27. El concepto Bobath: análisis de sus fundamentos y aplicaciones............................................................. 283
B. Matesanz-García, P. Dávila-Martínez y A. Lloves-Ucha
Capítulo 28. Facilitación neuromuscular propioceptiva ............................................................................................. 295
A. Hernando-Rosado y J. del Rosario-García
Capítulo 29. Ejercicio terapéutico cognoscitivo ........................................................................................................ 307
A. Rodríguez-Larrad, C. Rizzello, C. Perfetti, F. A. Panté y M. Zernitz
Capítulo 30. Terapia de la locomoción refleja del doctor Vojta .................................................................................. 323
A. M. Pérez-Gorricho, C. Jiménez-Antona, L. Luna-Oliva y S. Collado-Vázquez
Capítulo 31. Educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral. ........................ 331
Concepto Le Métayer. P. Martín-Rubio
Capítulo 32. Terapia de estimulación orofacial .......................................................................................................... 345
L. Luna-Oliva, C. Jiménez-Antona, M. Morales-Cabezas y A. del Amo Pérez
Capítulo 33. Reaprendizaje motor orientado a la tarea.............................................................................................. 351
Á. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría
Capítulo 34. Concepto Affolter. Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal .............. 359
M. Fernández-Doblado y C. Gómez-Calero
Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría....................................................................................................... 369
J. Güeita-Rodríguez, J. Lambeck y C. Jiménez-Antona
Capítulo 36. Hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto..................................................................... 379
J. Martínez-Gramage e I. Galcerán Montaña
Capítulo 37. Psicomotricidad. Aplicaciones en neurorrehabilitación .......................................................................... 383
S. Collado-Vázquez y J. M. Carrillo Esteban
Capítulo 38. La estimulación como técnica para el desarrollo ocupacional del niño................................................... 391
N. Máximo-Bocanegra
Capítulo 39. Terapia por restricción del lado sano..................................................................................................... 397
P. Roldán-Laguarta, M. Pavón-de Paz, M. A. Pérez-Manzanero y C. I. Andújar-Osorno

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primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Página XIX

Índice XIX

Capítulo 40. Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales............................................................. 405

J. Avendaño-Coy
Capítulo 41. Retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback ............................................................................... 417
M. A. Castillo-Martínez
Capítulo 42. Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica............................................... 429
J. Fernández-Carnero y S. Jiménez Jiménez
Capítulo 43. Marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante .................................................................................. 437
A. Hernando-Rosado
Capítulo 44. Robótica aplicada y realidad virtual ...................................................................................................... 449
J. López-Sánchez e I. Quintero
Capítulo 45. Telerrehabilitación y patología neurológica ........................................................................................... 459
R. Cano-de la Cuerda, E. Muñoz-Hellín, I. M. Alguacil-Diego y F. Molina-Rueda
Capítulo 46. Terapia asistida con animales................................................................................................................. 465
N. Máximo-Bocanegra, C. Peñacoba-Puente y A. Ávila-Álvarez
Capítulo 47. Hipoterapia. Equitación terapéutica ...................................................................................................... 473
R.Valero-Alcaide y S. Muñoz-Lasa
Capítulo 48. Tecnologías de la información y la comunicación en neurorrehabilitación ............................................ 479
L. Pérez-Castilla Álvarez y M. Sebastián Herranz
Capítulo 49. Entornos y productos de apoyo en neurorrehabilitación........................................................................ 487
N. Martínez-Monge
Capítulo 50. Papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación ............................................................................ 493
S. I. Pascual-Pascual
Índice analítico........................................................................................................................................................... 503

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35 El concepto Halliwick
en pediatría
J. Güeita-Rodríguez, J. Lambeck y C. Jiménez-Antona
 I NTRODUCCIÓN
El concepto Halliwick surgió para enseñar a nadar a per-
sonas con discapacidad, basándose en actividades que las dotaran
de mayor independencia en el agua, y posteriormente se de-
sarrolló su planteamiento terapéutico. Se presenta el programa
de 10 puntos como la base para establecer el programa de tra-
tamiento, ampliándose con el manejo específico a cada trastorno
en la terapia específica en el agua. El programa utiliza todas las he-
rramientas involucradas en la toma de decisiones (práctica
basada en la evidencia, razonamiento clínico, etc.), buscando
objetivos según la Clasificación Internacional del Funciona-
miento, de la Discapacidad y de la Salud, para el posterior diseño
del tratamiento. Todos los ejercicios terapéuticos y actividades
en Halliwick pueden ser relacionados con esta clasificación. El
diseño de la intervención se mostrará articulado en los diferentes
dominios y niveles.
El objetivo del presente capítulo es presentar los beneficios
en pediatría con el concepto Halliwick, mostrando propuestas
de tratamiento en función de los signos y síntomas funciona-
les de algunos trastornos propios de la población pediátrica. Se
fundamenta en la teoría de sistemas dinámicos para conseguir que
un niño se mueva. Halliwick sigue las bases del aprendizaje
motor. Sus metas son la adquisición de funciones y actividades
que permitan alcanzar objetivos, para permitir la participación
y la integración social.
 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Halliwick es un concepto desarrollado a principios de la
década de 1950 para enseñar a los pacientes con discapacidad
física a nadar y a ser independientes en el agua. Fue el ingeniero
James McMillan quien en una escuela para niñas con discapa-
cidad (The Halliwick School for Crippled Girls) en Londres pensó
en un concepto que dotara de independencia como requisito
para participar en actividades participativas o recreativas dentro
del agua, de forma individual o en grupo. Los efectos terapéu-
ticos logrados fueron el incentivo para continuar. En 1951 se
fundó un club de natación (Halliwick Penguin Swimming Club)
y al año siguiente, viendo el éxito de afluencia, se creó la Ha-
lliwick Association of Swimming Therapy, Halliwick AST). Su idea
principal fue integrar a las chicas de la Halliwick School con los
demás niños del club de natación. Durante la década de 1950
este proyecto tuvo gran acogida y se desarrolló a través del tra-
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
bajo por ensayo y error de McMillan, su mujer y colaboradores,
los cuales encontraron un camino para lograr movimientos in-
dependientes en el agua, previa adquisición de una postura es-
table. El proceso por el cual se conseguían estos objetivos llegó
a ser conocido como el programa de 10 puntos. En 1963 se invita
a McMillan a enseñar su concepto en el Medizinische Abteilung
Bad Ragaz (Suiza), realizándose allí cursos anuales desde en-
tonces. Fue en Bad Ragaz donde se profundizó en el concepto,
creándose un grupo de trabajo en esa línea durante los años
1974-1979, con fisioterapeutas como Urs Gamper y Breatice
Egger, que trabajaron junto a McMillan. En 1982 otro grupo
en Nijmegen (Países Bajos), coordinado por Johan Lambeck,
se une al de Bad Ragaz con el objetivo de desarrollar un en-
foque terapéutico individual basado en el programa de 10 pun-
tos en poblaciones con problemas neurológicos, ortopédicos
y reumatológicos. El resultado fue la terapia específica en el agua
(water specific therapy, WST).
En el año 1986, McMillan es invitado a la conferencia sobre
Halliwick que se organizó en Países Bajos. Esta conferencia
fue el punto de partida para su mayor difusión. En 1994 se creó
la Asociación Internacional de Halliwick (International Halliwick
Association, IHA). Tras su muerte en 1994, el concepto siguió
evolucionando, produciéndose cambios en la secuencia y en
los nombres originales del programa, así como revistiéndose
de nuevas propuestas para seguir progresando en el campo de
la fisioterapia. En 2007 surge la Red Internacional de Terapia
Halliwick (International Halliwick Therapy Network, IHTN) con
esta finalidad.
Programa de 10 puntos
Las propiedades mecánicas de los fluidos son la base para
las técnicas de intervención en Halliwick. Entre ellas destacan:
• Presión hidrostática: es la presión en un cierto punto dentro
del agua, puesto que el peso del agua por encima depende
de la profundidad donde se encuentre. La ley de Pascal
relaciona la profundidad de inmersión con el gradiente
de presión recibido en el cuerpo. Es la base para la flo-
tación.
• Flotación: se basa en el principio de Arquímedes que re-
lacionaba la fuerza vertical hacia abajo del peso corporal
(gravedad) con la fuerza vertical hacia arriba por el vo-
lumen de agua desalojada (flotación). Influye la densidad
369
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 370
370 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación
• del agua, del aire y de los seres humanos. La densidad es
la relación entre la masa y el volumen de un cierto objeto
(kg/L). La densidad de un objeto respecto a la del agua
se llama densidad relativa y no tiene unidad. Pero también
hay que tener muy en cuenta la forma corporal en el re-
sultado final de flotar o hundirse, no sólo la densidad.
• La flotación produce descarga, lo cual constituye una
ventaja al requerir menor fuerza del individuo, pero a la
vez es un inconveniente pues lo hace menos estable. Se
producen constantes pérdidas de equilibrio en forma de
rotaciones, pues las dos fuerzas enunciadas anteriormente
no están alineadas y tienen casi la misma magnitud, según
enuncia la ley de Bouguer. Por ella se explican los efectos
metacéntricos y las fuerzas de torsión o torques que se
producen. Los efectos metacéntricos constituyen una
técnica de mecánica de fluidos específica de Halliwick.
El término es usado para describir el punto alrededor
del cual rotan las fuerzas de gravedad y flotación. Son la
base por la cual cuando el paciente está inestable en el
agua y realiza un movimiento (p. ej., sacar la mano del
agua) alterando la simetría, fácilmente pierde el equilibrio
y muestra reacciones de equilibrio sumadas a un mayor
estado de alerta. Por lo tanto, como ventaja, los pacientes
a través de estos efectos metacéntricos podrán entrenar
el control de su equilibrio y obtener resultados de estas
reacciones equilibradoras. En los niños, una desventaja
puede ser la sobreestimulación o el estrés, debidos a esta
falta de estabilidad.
El concepto Halliwick usa los ejes alrededor de los cuales
el individuo rota, y no los planos corporales en los que se
mueve. El programa de 10 puntos debe ser usado como una
guía y no de forma dogmática. No hay por qué seguir la se-
cuencia correlativamente. Puntos que están indicados al final
del programa pueden ser requisitos para los iniciales. Puede ser
necesario primero que la persona mantenga una posición en
calma como requisito, para moverse después sobre cualquiera
de los ejes y ser capaz de parar o empezar las rotaciones. Pero,
en el tratamiento de niños, lo esperable es ir abordando de los
primeros pasos a los últimos, debido a la afectación y a los ni-
veles de aprendizaje que se comentarán más adelante.
La natación y la terapia acuática se han visto como activi-
dades que benefician a los niños con impedimentos neuromo-
tores.1,2 Brindan una oportunidad para mejorar los logros fi-
siológicos y psicológicos.3 Revisiones de la bibliografía de la
población pediátrica con impedimentos neuromotores han do-
cumentado los efectos sobre el dolor,4 mejoras en el entrena-
miento de la fuerza5,6 y efectos sobre la evolución del trata-
miento del neurodesarrollo.7 Dichas revisiones han observado
una heterogeneidad dentro de esta población en términos de
la clasificación de los trastornos y de su gravedad. Por lo tanto,
es aceptable utilizar pequeños grupos de intervenciones para
investigar la eficacia de una intervención bien definida.
Los beneficios de la intervención con Halliwick han sido
documentados principalmente para niños con parálisis cerebral
infantil (PCI), pero también se verán beneficiados aquellos
niños con retrasos del desarrollo, atrofias musculoespinales, sín-
drome de Down, síndrome de Rett, distrofia muscular, daño
cerebral adquirido, autismo, artritis juvenil idiopática, etc., como
mostró un estudio realizado en Reino Unido que evaluó el
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papel del método Halliwick en pacientes con discapacidad, lo
cual fue evaluado por fisioterapeutas pediátricos cualificados.8
La edad más frecuente de inclusión era a los 7 años, aunque
hay referencias de inclusión a otras edades. Getz empleó el con-
cepto Halliwick en niños con 5 años como media en su tesis
doctoral.9 Pero hay beneficios para niños más pequeños, en
edad preescolar.10 Hacen falta estudios que lo valoren en etapas
tempranas del desarrollo.
Se han encontrado múltiples beneficios físicos (fuerza, equi-
librio, marcha, etc.) y psicológicos (diversión, relación y emo-
ción) mediante la intervención con Halliwick en niños.3,10,11
La secuencia del programa de 10 puntos se basa en la afir-
mación que hizo McMillan acerca de que la falta de estabilidad
postural hacía a sus nadadores inseguros. En este capítulo, el
programa de 10 puntos y la WST serán combinados para mos-
trar un enfoque coherente de terapia acuática basado en el con-
cepto Halliwick, orientado hacia la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).12
En 2010 se ha renombrado el concepto en función de esta ten-
dencia, denominándose desde entonces Halliwick® Therapy.
El programa de 10 puntos tiene tres niveles de aprendizaje:
ajuste mental, control del equilibrio y movimiento (Tabla 35-1):
1. Ajuste mental: se define como la habilidad para responder
a distintas actividades, medio ambiente o situación. Se
debe aprender a ser capaz de responder de forma inde-
pendiente, automática y adecuada durante las actividades
desde la posición vertical en el agua. La independencia
se muestra como equilibrio físico y deseo mental. Dorval
(1996) demostró que en adolescentes con PCI, debido
a la intervención acuática, aumentaban la autoestima y
la independencia funcional, medidas con la Medida de
Independencia Funcional (Functional Independence Me-
asure, FIM).13
1. En este primer punto se hace imprescindible el control
respiratorio, el cual debe ir gradualmente instaurándose
en todas las actividades que se plantean para ir adaptán-
dose al nuevo medio. Se van proponiendo diferentes
tipos de respiración bucal-nasal, y no se debe olvidar
sumergir los oídos. Pero el control respiratorio no es el
único factor. Hay que asegurarse de que los niños mues-
tran el control cefálico, el control de cinturas proximales,
que coordinen los movimientos, y todo ello de forma
relajada. Halliwick es una forma de «relajación activa».
Al final, el paciente aprende a moverse de una manera
más fluida.
2. Control del equilibrio: se define como la habilidad para
mantener una posición o cambiar una posición en el
agua de una forma controlada. El control inicial puede
ser ineficaz, con mucho movimiento periférico. El niño
aprenderá a afinar el control del equilibrio de modo
automático, para prevenir indeseables movimientos y
lograr un control postural eficaz.
3. Movimiento: se define como la habilidad para crear una
actividad dirigida, habilidosa, efectiva y eficiente.
El término desapego significa que el terapeuta retira sus apo-
yos manuales y visuales. Al reducir los contactos, las dificultades
de equilibrio aumentan, retando al paciente en cada actividad
en función de sus posibilidades. Al final de cada proceso de
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Tabla 35-1. Programa de 10 puntos de Halliwick
Programa de los 10 puntos Niveles de aprendizaje
1. Mental adjustment/disengagement Ajuste mental y desapego
2. Sagittal rotation control/dis. Control del equilibrio y desapego
3. Transversal rotation control/dis.
4. Longitudinal rotation control/dis.
5. Combined rotation control/dis.
6. Upthrust/mental inversion/dis.
7. Balance in stillness/dis.
8. Turbulent gliding/dis.
9. Simple progression/dis.
10. Basic movement/dis. Movimiento y desapego
IHTN: International Halliwick Therapy Network.
desapego, el paciente debe ser independiente para esa tarea pro-
puesta como problema que se debe solucionar.14 El terapeuta
puede proponer cambios en:
• Los soportes: de proximal a distal, de craneal a caudal, de
superficie grande a superficie pequeña, de toma firme a
toma floja.
• En la mecánica del fluido: profundidad, turbulencia, efec-
tos metacéntricos, olas y plano frontal.
• En la mecánica general corporal y del movimiento: la
base corporal, el radio, la palanca y la aceleración.
• En la fisiología del ejercicio: repeticiones, series, intervalos,
tipo de contracción, recorrido de movimiento e inten-
sidad del ejercicio.
• Cambio en otros aspectos: contacto visual, puntos fijos
visuales, tarea doble o múltiple, anticipación y ritmo.
Esta progresión en el desapego se relaciona con las etapas
de aprendizaje que marcaba Gentile en su taxonomía para la
adquisición de habilidades:15 desde desarrollar al inicio una
comprensión del objetivo del movimiento, hasta determinar
cómo adaptar mejor los patrones del movimiento a las deman-
das específicas del entorno, con los diferentes cambios pro-
puestos en el desapego. Se busca asemejar el entrenamiento y
su progresión a las situaciones reales, en función de las dificul-
tades que impone el medioambiente (condiciones regula-
doras).
 APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
PEDIÁTRICOS
Programa de 10 puntos en pediatría
Los términos del programa han sido traducidos al español
por la IHTN (Tabla 35-1):
1. Ajuste mental: es la habilidad descrita anteriormente, que
conduce a que los niños no tengan miedo dentro del
agua. Siempre precederá a cualquier intervención. Se
logra el ajuste a través de la postura y el movimiento,
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Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 371
Términos actualizados traducidos
al español (IHTN)
1. Ajuste mental y desapego
2. Control de rotación sagital/desapego
3. Control de rotación transversal/desapego
4. Control de rotación longitudinal/desapego
5. Control de rotación combinada/desapego
6. Empuje/inversión mental/desapego
7. Equilibrio en calma/desapego
8. Deslizamiento con turbulencia/desapego
9. Progresión simple/desapego
10. Movimiento básico de Halliwick/desapego
siendo conscientes del nuevo entorno. Con los niños es
fácil proponer objetivos que les hagan aprender que el
agua moja. Se les pide progresivamente que metan la
nariz, la boca, los oídos y los ojos.Tras ello puede usarse
la inestabilidad del agua (flotación y efectos metacén-
tricos) como un juego y hacerles sentir otras propiedades
mecánicas (turbulencia, arrastre, etc.).Todo ello los con-
ducirá a aprender a adaptarse en un entorno alterado
mecánicamente debido a sus propiedades. El terapeuta
administra estos cambios con la finalidad de que el niño
llegue a estar confortable en el agua y así pueda moverse
correctamente. Sólo se consigue a través de este ajuste
mental. El control de la respiración, de la cabeza y del
tronco debe ser considerado de modo simultáneo. El
terapeuta selecciona los contactos y soportes para que
sean un reto para el niño, pero que no lo lleguen a es-
tresar (Fig. 35-1).
1. En los cuatro controles de la rotación sobre los ejes cor-
porales que se explican a continuación se producen cam-
bios en la percepción y en el control motor, pues no se
hacen las secuencias rotacionales seguidas ni completas
Figura 35-1. Bici con control de rotación sagital para el ajuste mental.
Nivel de función de estabilidad articular desde las manos.
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 372
372 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación
1. desde el inicio, sino que se pueden hacer paradas a lo
largo de cada rotación, que estimulan los ajustes postu-
rales y de movimiento.
2. Control de rotación sagital: movimientos de rotación al-
rededor del eje sagital del cuerpo. Comprenden la late-
roflexión a cualquier nivel de la columna y la abduc-
ción-aducción de las extremidades. Su objetivo es
desplazar el centro de gravedad o el peso, alrededor de
ese eje. Se realiza sentado o de pie incluyendo movi-
mientos de alcance del brazo. La rotación sagital facilita
reacciones de enderezamiento, facilita reacciones de
equilibrio, elonga el tronco, estimula la abducción de
brazos y piernas y permite estabilizar las articulaciones
al desplazar el peso.
3. Control de rotación transversal: movimientos alrededor de
cualquier eje transversal del cuerpo. Puede empezar con
pequeños movimientos de la cabeza del niño hacia ade-
lante al ir a soplar burbujas. Pero se completa la funcio-
nalidad al solicitarle actividades de búsqueda de objetos,
desplazando el peso de adelante hacia atrás, y sentándose
a una silla y levantándose de ella (entrenando la impor-
tante posición de squatting o cuclillas según la CIF, que
es como estar sentado). El final de esta secuencia es llegar
a pasar a supino y volver de nuevo a la posición de squat-
ting. Cuando el niño controla la respiración se puede
llegar al prono desde esta posición de sentado (Fig. 35-2).
Esta rotación facilita la extensión selectiva, permitiendo
posicionar la cabeza con relación al tronco, alinear la
columna, orientar la inclinación pélvica, etcétera.
4. Control de rotación longitudinal: movimientos de rotación
alrededor del eje longitudinal. Se empieza en bipedes-
tación, solicitando que pasen un juguete al niño que
tienen al lado en el círculo formado. Los terapeutas
dan soporte en centro de equilibrio (S2). El objetivo
es conseguir actividades de rotación/contrarrotación
cervical en el niño. A esta movilidad la seguirá la de
un brazo o pierna cruzando la línea media. La progre-
sión en el control sobre este eje llevará al niño a flotar
en supino y mantener la simetría. Desde ahí se le pedirá
ir rotando hasta llegar a hacer un giro de 360° al final.
Figura 35-2. Uso de la mano y el brazo (alcance de juguete) con con-
trol de rotación transversal y control de respiración.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
El terapeuta seleccionará los mejores contactos que le
faciliten el movimiento. El objetivo no es hacer los
360° siempre. Este control es un requisito para la na-
tación y la marcha. Requiere la máxima disociación
de cabeza y cintura, junto al control respiratorio. Facilita
reacciones de enderezamiento en cabeza y tronco. Esta
rotación activa el control selectivo de los abdominales,
involucrados en los movimientos de la natación y la
marcha.
4. Ocurren muchos errores en su realización, como la
ausencia de rotación/contrarrotación, extensión/flexión
inadecuadas, mucho/poco movimiento, respirar mal,
movimientos sin cruzar la línea media, movimientos
fuera del agua, etcétera.
4. El cuerpo rota hacia el lado que tiene menor volumen
en agua (los cambios en la forma influyen en la simetría).
Pero si la superficie corporal está debajo del agua, es di-
fícil tener problemas con este control. Las reacciones
desempeñan un papel importante en la inhibición de
este control. Las piernas tienen, asimismo, mayor in-
fluencia que los brazos en esta tarea, y lo que se ha visto
es que el cuerpo sigue en todo momento los movimien-
tos laterales de los ojos.
5. Control de rotación combinada: es una combinación de:
5. • Control de rotación transversal y control de rotación
longitudinal: desplazar peso adelante/atrás sobre el
eje transversal y rotar después sobre el eje longitudinal,
pasando de supino/prono y viceversa.
5. • Control de rotación sagital y control de rotación lon-
gitudinal: desplazar peso a los lados sobre el eje sagital
y después rotar sobre el eje longitudinal, acabando en
supino.
5. Este control se entrena de manera funcional para entrar
y salir de la piscina; también, como preparación de otros
movimientos funcionales orientados a la prevención de
caídas (caerse y levantarse). Se muestra al niño cómo
transferir el peso lentamente de adelante hacia atrás o
hacia los lados, sin miedo a caer o hacerse daño, «atre-
viéndose a cometer errores» que le harán aprender la
mejor manera de desenvolverse después.16 Acaban el
movimiento en supino al final, flotando con el desliza-
miento y la inercia dados por la rotación sagital/trans-
versal.
5. Se utiliza terapéuticamente para enseñar a caer y a le-
vantarse.
6. Inversión mental: tarea que busca que el niño intente
llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o re-
cogiendo objetos del suelo (Fig. 35-3). Propone una
nueva adaptación al entorno con nuevos ajustes. Se
puede empezar haciendo que el niño hunda objetos. Es
difícil quedarse en el fondo de la piscina. Uno siempre
vuelve a la superficie. Los ojos deben estar abiertos y la
cabeza debe colocarse hacia adelante. Se muestran di-
ferentes posiciones posibles y diferentes propuestas para
hacerlo. Es importante dar al niño el tiempo necesario.
Con los niños funciona la estrategia de tirar monedas
al fondo y que las busquen, porque rápidamente pierden
el miedo a ir hacia abajo.
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 373
Figura 35-3. Inversión mental.
7. Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantener una
posición, primero vertical y después horizontal, para fa-
cilitar el ajuste mental como se vio al inicio. Busca el
control de la cabeza y del tronco con respecto a todos
los ejes. Se plantea tras entrenar las anteriores rotaciones,
pues busca control postural tridimensional, sin movi-
mientos periféricos. Además de que no se produzcan
estos movimientos periféricos en manos y pies, también
ayuda que se consiga una buena alineación del resto del
cuerpo, así como no intentar aumentar los radios en
brazos y piernas, y usar los efectos metacéntricos y las
cadenas cerradas. Es la base para posteriores actividades
funcionales de brazos y piernas.
7. Se suelen utilizar factores de alteración, una vez que el
niño mantiene por sí solo la posición: turbulencia, olas
y efectos metacéntricos provocados por el terapeuta.
Todos ellos se utilizan con la intención de aumentar es-
tímulos perceptivos que generen mayor control de la
postura, para solucionar los problemas de estabilidad que
se plantean (Fig. 35-4).
8. Deslizamiento con turbulencia: es una forma dinámica de
continuar el punto anterior. El paciente debe mantener
la posición en supino, controlando todas las rotaciones
para no desequilibrarse, mientras el terapeuta lo arrastra
mediante contactos o a través de la turbulencia creada
al avanzar.
Figura 35-4. Equilibrio en calma con ayuda de la turbulencia.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 373
9. Progresión simple: implica introducir movimiento pe-
riférico al desplazamiento anterior, mediante propul-
sión. Ahora el niño debe controlar el tronco como en
el punto 8, pero le suma una doble tarea, como mover
las manos cerca de la pelvis bajo el agua para que
avance ya solo.
10. Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan los brazos
de modo completo y simétrico para propulsarse desde
la posición de supino. Para los niños es más fácil con-
trolar este movimiento que realizar alternancia de mo-
vimientos de brazos (como en natación) o utilizar [tam-
bién] las piernas. Ambos movimientos afectan al control
de la línea media, por lo que sólo deben mover los dos
brazos a la vez en un intervalo de 0-120° de abducción,
sin elevarlos casi nada de la superficie del agua.
Aprendizaje motor
El concepto Halliwick sigue las bases del aprendizaje motor
ya desde sus inicios, siguiendo la propuesta de McMillan.17 Es
importante mostrar las ideas acerca del aprendizaje motor en
el agua, para poder entender por qué los cambios en las res-
tricciones mecánicas que se efectúan en el agua pueden ser
útiles para enfrentarse a todas las barreras impuestas por la gra-
vedad y brindar, así, experiencias.18
Halliwick es un programa de aprendizaje. El concepto de
aprendizaje ha sido desarrollado en la parte III de este libro, así
como sus teorías y técnicas. El concepto Halliwick, siguiendo
estas teorías, facilita el proceso de aprendizaje de patrones nor-
males de postura, movimiento y función. Sus metas son la ad-
quisición de funciones y competencias, para permitir partici-
pación e integración social. Una competencia se define como
cualquier actividad que con la práctica llegará a ser más orga-
nizada, eficaz y con mayores garantías de alcanzar un objetivo.15
La reorganización cerebral de los niños muestra que las
conductas pueden ser adaptativas o no adaptativas. Se entiende
por conducta adaptativa «el conjunto de habilidades que se des-
pliegan en el proceso de aprendizaje (lenguaje, lectoescritura,
manejo del dinero, etc.), en el ámbito social (responsabilidad,
autoestima, seguimiento de normas, etc.) y en la práctica (ac-
tividades de la vida diaria [AVD])». La conducta adaptativa es
precursora de la futura inteligencia, que utiliza la experiencia
previa para la solución de nuevos problemas. Hace referen-
cia a las nuevas o más eficaces conexiones neuronales (a través
de la práctica). Es importante el tipo y el tiempo de práctica.
La práctica en ambientes enriquecidos mejora la respuesta
adaptativa, lo cual es sinónimo de aprendizaje.19 El medio
acuático es un fuerte estímulo dentro de los factores contex-
tuales.
A través del aprendizaje se evidencia cómo el cerebro se
centra en la solución del problema motor. Para ello se necesita
información sensorial, pues sin ella no hay cambio o incre-
mento en las funciones motoras. El aprendizaje sensoriomotor
es la solución de problemas en un entorno específico (en el
caso del tema estudiado en este capítulo, el agua). Se ha visto
que el cerebro puede transferir información a otras situaciones.
Alexandre et al. (2001) mostraron resultados acerca de cómo
caminar en el agua mejoraba las habilidades de marcha fuera
del agua.20
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 374
374 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación
Para promover el aprendizaje activo, puede manejarse el
entorno. Al cambiar los aspectos del contexto ambiental
se observó que la habilidad que se desarrolla es flexible y ge-
nerativa, facilitando la resolución de problemas de la capacidad
motora.21 Esto conduce, con respecto al control motor, a la
máxima de «repetición sin repetición». Pero la transferencia
se produce en las tareas con similares características dinámi-
cas.22
En el medio acuático, el cambio de estrategias motoras im-
plica que el sistema motor del paciente reaccione con nuevas
y variadas posibilidades de movimiento en un medio ambiente
alterado.
Halliwick se basa en el modelo de sistemas dinámicos para que
un niño se mueva. La percepción, la motivación, los planes, el
estado fisiológico, etc., deben interactuar con un sistema me-
cánico que se compone de los músculos, huesos y articulacio-
nes.23
El terapeuta contribuye a la búsqueda de soluciones para
dominar o rediseñar una tarea específica. Utiliza varios estímulos
ambientales con el fin de ofrecer al niño la posibilidad de apren-
der a resolver los déficits motores y seleccionar patrones motores
normales. El agua es utilizada para hacer esta selección más
fácil.3
El aprendizaje puede ser difícil, pues la piscina es un entorno
dinámico abierto (siguiendo las premisas de Gentile) y con
condiciones que pueden dificultar el aprendizaje si no se con-
trolan.15 El terapeuta a veces tiene que elegir el aprendizaje
guiado para enseñar al paciente a hacer frente a las limitaciones
específicas del medio acuático; por ejemplo, mayor ajuste mental
con pacientes con trastornos graves, pues necesitan mayor orien-
tación.
Diseño de objetivos de tratamiento.
Aplicación de la CIF en relación con el concepto
Halliwick en población infantil
El concepto Halliwick proporciona varias aplicaciones de
tratamiento, desde la estabilización de una articulación hasta la
natación de competición.18 Una manera de dar estructura a
estas posibilidades es utilizar la CIF.
La CIF es un sistema de clasificación acordado mundialmente
para estandarizar problemas de salud con evaluaciones cuantifi-
cables. Tiene dos partes, cada una con dos componentes:
• Incapacidad y función:
• – Funciones y estructuras corporales.
• – Actividades y participación.
• Factores del contexto:
• – Factores ambientales.
• – Factores personales.
La terapia acuática puede ser considerada un cambio en el
factor ambiental.
Las funciones corporales son funciones fisiológicas de los sis-
temas corporales, mientras que las estructuras corporales son las
partes anatómicas del cuerpo, como órganos, extremidades, etc.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Sus deficiencias son problemas en las funciones o estructuras,
como una desviación o «pérdida». La actividad es la ejecución
de la tarea por el individuo. La limitación a la actividad está
dada por las dificultades para ejecutar dicha tarea. La participación
implica involucrarse en una actividad cotidiana. La limitación
a la participación está dada por las dificultades de inclusión en
dichas actividades diarias.12
Cada componente tiene varios dominios, algunos de los
cuales se muestran con ejemplos en las tablas 35-2 y 35-3. El
tratamiento se estructura en los niveles de función/estructura
y de actividad/participación recogidos en la CIF. Para ello se
presentan ejemplos para el nivel de función en el dominio b7
(función neuromuscular y su relación con el movimiento)
(Tabla 35-2), con ejemplos de los síntomas que se observan
en los pacientes pediátricos (Tabla 35-4). Después, se presentan
dominios de los componentes de actividad y participación (d1
a d9) (Tabla 35-3) y ejemplos en el diseño de la intervención
acuática con Halliwick en los dominios d4, d5 y d9
(Tabla 35-5). Los objetivos en Halliwick para los pacientes
deben estar relacionados con los dominios de la CIF en todo
el diseño de intervención. Halliwick y WST se complementan
en el diseño de la terapia, relacionándose los dominios de la
CIF con los 10 puntos del programa de Halliwick, como se
muestra en los ejemplos de diseño de objetivos y ejercicios
(Tabla 35-5).
Desde la fisioterapia se podrá trabajar preferentemente
el dominio de la movilidad, pero no debe olvidarse de incluir
ejercicios para el resto de dominios funcionales (AVD,
comunicación, etc.), tan importantes en los pacientes pediá-
tricos.
Nivel de función
• Función respiratoria: se le enseña al niño a «soplar» cuando
su boca o nariz están cerca del agua, para que pueda llegar
a hacer esta acción automáticamente cuando su boca
toque el agua. Un objetivo es prevenir los atragantamien-
tos. Soplar, tararear, cantar y hablar son variaciones del
control respiratorio. El ritmo se usa para facilitar el mo-
Tabla 35-2. Nivel de función según la Clasificación
Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y de la Salud (CIF)
[dominio b7 (función neuromuscular
y su relación con el movimiento)]
b7 Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movi-
miento
b 710 Función de la movilidad articular
b 715 Función de la estabilidad articular
b 730 Función de la fuerza muscular
b 735 Función del tono muscular
b 740 Función de la resistencia muscular
b 755 Función de reacción automática de los mov. involuntarios
b 760 Función de control de los mov. involuntarios
b 763 Funciones de apoyo de las piernas
b 770 Función del patrón de marcha
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 375

Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 375

Tabla 35-3. Dominios de los componentes de actividad lación entre las rotaciones Halliwick y la función respi-
y participación ratoria en niños con parálisis cerebral, asociándolas a la
d1 Aprendizaje y aplicación de conocimientos
flexibilidad del tronco.24
d2 Tareas generales y requisitos
• Función de movilidad tisular-articular: el tejido conectivo
tiene una propiedad llamada tixotropía, la cual muestra
d3 Comunicación cómo disminuye la viscosidad de un líquido tixotrópico
d4 Movilidad con agitación o movimiento. Es un aumento a corto
d5 Cuidados personales plazo de la longitud debido al comportamiento viscoe-
d6 AVD lástico de la sustancia fundamental.25 En los pacientes pe-
d7 Interacción y relaciones interpersonales
diátricos, esta propiedad permitirá disminuir la rigidez
muscular al repetir acortamiento/alargamiento del tejido
d8 Principales áreas de la vida diaria
conectivo para cambiar el comportamiento viscoelástico.
d9 Vida social comunitaria y cívica Bovy et al. (1991) demostraron que existía un aumento
AVD: actividades de la vida diaria. significativo en la extensibilidad muscular debido a la
modificación del tejido viscoelástico por la temperatura
del agua26 (Fig. 35-6).
Tabla 35-4. Incapacidades funcionales y propuestas
• Función de estabilidad articular: el programa de 10 puntos
terapéuticas en Halliwick empieza con apoyos en brazos, lo que permite realizar
b 710 Hipomovilidad: movilización y estiramiento
ejercicios para estabilizar los miembros superiores a nivel
de la cintura escapular. Los puntos de fijación y movilidad
b 715 Inestabilidad: estabilidad (cuando tiene fuerza muscular)
pueden alternarse, permitiendo estabilizarse de forma di-
b 730 Debilidad, parálisis, diplejía, paraplejía, cuadriplejía: estiramiento
b 735 Hipotonía, hipertonía, espasticidad: normalización del tono
b 740 Problemas en mantener la contracción: ejercicios de resistencia
local o estabilización
b 755 Problemas con reacciones: facilitación
b 760 Adiadococinesias, etc.: ejercicios de coordinación
b 770 Marcha espástica/hemipléjica, etc.: normalización de la marcha

• vimiento. Está incluido en el ajuste mental (Fig. 35-5).

Hay evidencias que sugieren que la hidroterapia podría
mejorar la función respiratoria en los niños con parálisis
cerebral.3 Sam-Ki y Eun-Young (2004) mostraron la re- Figura 35-5. Función de control respiratorio en ajuste mental.

Tabla 35-5. Ejemplos de ejercicios para trabajar sobre actividades y participación desde Halliwick (dominios d4, d5 y d9)
Dominio CIF Ejercicios en agua Puntos de Halliwick

Transfiriéndose: d 420 Entradas y salidas: todos los posibles métodos CRS, CRT, CRC
Levantando y llevando objetos: d 430 Muchas posibilidades con juguetes AM, CRS, equilibrio en reposo
Moviendo objetos con miembros superiores: d 435 Empujando: objetos en el suelo, apoyados a la pa- AM, CRL, MB
red
Pataleando: brazada nadando MB adaptado y otros
Movimiento fino de la mano: d 440 Tomando y pasando objetos, tocando una trompeta Mayoría de los 10 puntos
(boyas musicales), soltándolas
Uso de la mano y del brazo: d 445 Tirando, empujando, alcanzando, levantando agua PS, MB, mayoría de los 10 puntos
Caminando: d 450 Distancias cortas, distintas superficies, esquivan- AM
do obstáculos
Moverse: d 455 Saltando, pedaleando, acrobacia, dirigiendo un AM, CRS, CRT, CRC, otros
coche, rotaciones en 3D, nadando
Moverse con equipamiento: d 460 Máscara, gafas, snorkel, aletas, collarín inflable, IM, MB y otros
tubo de oxígeno, juguetes
Lavándose: d 510 El agua está mojada AM
Recreación y placer: d 920 Club de natación

3D: tres dimensiones; AM: ajuste mental; CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; CRC: control de rotación combinada;
CRL: control de rotación longitudinal; CRS: control de rotación sagital; CRT: control de rotación transversal; IM: inversión mental; MB: movimiento básico de
Halliwick; PS: progresión simple.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 376
376 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación
Figura 35-6. Función de movilidad tisular-articular con control de ro-
tación transversal. Trabajo de musculatura abdominal y de miembros
inferiores a nivel de fuerza.
• ferente que fuera del agua, con lo que los pacientes ganan
percepción al moverse, al tener mayor conciencia de su
cuerpo (Fig. 35-1). Las mejoras en la estabilidad articular
se traducen en mejor postura y alineamiento. Cunha et
al. (1996) muestran cómo en pacientes con atrofia mus-
culoespinal tipo II y III, las escoliosis no necesitaron ci-
rugía tras un programa de Halliwick y fisioterapia. Las
cifosis se frenaron durante el tratamiento, desarrollándose
sólo un 10% de ellas.11
• Función de fuerza muscular: en Halliwick casi siempre se
va a requerir estabilidad del tronco (core stability), previa-
mente a la movilidad de las extremidades. Las técnicas
de Halliwick son usadas teniendo presentes las fuerzas
reactivas cuando se trabaja con efectos metacéntricos o
con turbulencia. Esto posibilita incorporar actividad
muscular excéntrica, con resultados de activación en
la musculatura de la faja abdominal. En terapia acuática
no hay que olvidar el tronco. Se hace una mezcla de Pi-
lates y Bobath, buscando como objetivo los estabilizadores
locales (transverso del abdomen y multífidos) a través de
un programa de estabilización dinámica del tronco.27
• La fuerza muscular se estabilizó en la atrofia musculoes-
pinal tipo II e incluso se observó una ligera mejoría en
la atrofia tipo III. Tal mejoría se localizó en porciones
proximales de miembros inferiores11 (Fig. 35-6).
• Función de tono muscular: el movimiento rotacional fluido
en el agua facilita normalizar el tono. Todas las rotaciones
de Halliwick influyen en este tono (Fig. 35-7). Los ob-
jetivos que se plantean, indistintamente de la terapia
propuesta con los problemas de tono, siempre se cen-
trarán en: disminución de la hiperactividad del reflejo
miotático, mejoras de la movilidad articular, disminución
de la resistencia al movimiento pasivo y mejoras de la
funcionalidad. El efecto que puede obtenerse mediante
la terapia acuática se debe centrar en mejoras en la ex-
tensibilidad del tejido blando, en la movilidad articular
y en la funcionalidad, pero no en cuanto a conseguir
alargar manualmente la longitud de un músculo acor-
tado.
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
• Gramage y Sebastiá en 2005 obtuvieron una disminución
en la resistencia al movimiento pasivo y mejora de la ex-
tensibilidad de rodilla en dos casos de diplejía espástica.28
• La temperatura desempeña un papel importante en los
problemas de tono.Varios autores determinaron la tem-
peratura del agua que más influía en la reducción del reflejo
de estiramiento en personas con PCI, obteniendo una dis-
minución significativa de la respuesta refleja a 32-35 °C y
un incremento a 29 °C,29, 30 pero ninguno de los autores
relacionó esta disminución de la respuesta con la mejora
funcional. Bovy et al. (1991) mostraron que la excitabilidad
del reflejo miotático, mediante el reflejo de Hoffmann (re-
flejo H) y la respuesta M en 10 personas con espasticidad,
quedaba inalterada después de 20 segundos de inmersión
hasta la cintura en agua a 40 °C, demostrando que la in-
mersión por sí sola no trae beneficios.26
• Función de resistencia muscular: el programa de 10 puntos
permite repetir las actividades de modo que se aumente
la tolerancia al ejercicio, al demandarse poca resistencia
muscular.
• Función en reacciones de movimientos involuntarios: las reac-
ciones de equilibrio, de enderezamiento y de apoyo
(como movimientos no voluntarios) se facilitan en un
entorno como el agua, el cual crea una inestabilidad in-
herente al medio, enlentece la velocidad de los cambios
posturales y no exige mucha fuerza muscular en ello. Esto
permite que los sistemas involucrados en el control pos-
tural (visual, vestibular y propioceptivo) puedan ser es-
timulados durante las actividades rotacionales que de-
sencadenan las reacciones involuntarias31 (Fig. 35-8).
• Función en el control del movimiento voluntario: hace refe-
rencia a la coordinación requerida para cualquier movi-
miento, ya sea del tipo ojo-mano, lado-lado, etc. En Ha-
lliwick cualquier ejercicio solicita este concepto. Campion
(1985) sugirió que las habilidades perceptivas y visuo-
motoras aumentan al trabajarse en el agua porque retardan
los movimientos y dan a los niños el tiempo necesario
para reaccionar y coordinar.32
Figura 35-7. Nivel de función de control del tono a través de control
de rotación sagital y control de rotación transversal.
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Figura 35-8. Ejercicios de estabilidad articular y fuerza con control de
rotación transversal.
• Función en los patrones de marcha: hay muchas diferencias
entre andar dentro del agua y hacerlo fuera. Sin embargo,
muchas investigaciones clínicas muestran que se pueden
transferir habilidades de un medio al otro20 (Fig. 35-9).
• Thorpe et al. (2005) midieron los efectos de un programa
de ejercicios acuáticos resistidos en niños capaces de andar
con PCI. Resultados significativos fueron apreciados en
la Gross Motor Function Measure (GMFM) y en el Time
Up and Go (TUG). Se relacionaron las mejoras con los
incrementos medidos en la fuerza muscular de miembros
inferiores y aumento de la velocidad en la marcha.33
Nivel de actividad
En la tabla 35-3 se muestran los dominios de actividad y
participación estructurados según la CIF. Es posible volver a
observar cómo Halliwick y WST (Halliwick® Therapy) se com-
plementan en el diseño de la terapia, mostrando ejemplos de
ejercicios para trabajar sobre estos objetivos del nivel de actividad
y participación (Tabla 35-5). Puede observarse la relación entre
los dominios de la CIF, los ejercicios propuestos y los puntos
del programa de Halliwick involucrados en cada dominio.
Nivel de participación
McMillan empezó Halliwick con la idea de integrar a las
niñas de la Halliwick School con el resto de la población que nadaba.
Rápidamente, algunas de las niñas aprendieron a ser indepen-
dientes en la piscina y obtuvieron habilidad suficiente para nadar.
Esto fue el inicio de los clubes de natación, siendo el primero el
Halliwick Penguin Swimming Club en 1951. El objetivo fue dotar
de posibilidades natatorias a personas con discapacidad para que
pudieran usar esas habilidades en competiciones de natación. Estas
actividades proliferaron mucho en Reino Unido, Dinamarca y
Holanda, creciendo el número de clubes. Pero un número con-
siderable de pacientes tratados con Halliwick no tienen ningún
interés en nadar en clubes. Los niños, en particular, tienen muchas
necesidades diferentes, como la rehabilitación, la habilitación, el
estado físico, la sociabilidad, el desarrollo de habilidades y la fun-
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html
Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 377
Figura 35-9. Función del patrón de marcha.
cionalidad, por nombrar sólo algunas, según expone Grosse
(2004).34 La participación en el ejercicio acuático puede mejorar
el desarrollo en todas estas áreas. Aquellos que eligen continuar
haciendo ejercicios en el agua con finalidades diferentes a las de
la natación buscan otros objetivos, como evitar o reducir el nú-
mero de caídas (y, con ello, reducir el miedo a caminar), enfrentarse
a obstáculos en la calle, poder coger juguetes y transportarlos,
tener experiencias exitosas dentro del agua, empezar actividades
incluso cuando parecen complejas, no evitar situaciones, etc. En
el contexto social, Getz et al. (2006) mostraron que el grupo que
trabajaba en el agua tenía una mejor interacción social y movilidad
que el grupo que no lo hacía.3 Cunha et al. (1996) mostraron re-
sultados medidos con la escala Barthel, en los que se evidencia
que el 93,3% de los pacientes con atrofia musculoespinal
tipo II y el 100% de los pacientes con el tipo III de esta en-
fermedad mostraron mejorías en dicha escala tras tratamiento con
Halliwick. Los ítems con mejor puntuación fueron: comer, vestirse,
bañarse, usar el retrete y hacer las transferencias en la cama.11
Las posibilidades que la WST ofrece tras los 10 puntos de
Halliwick van desde técnicas de relajación al método Bad Ragaz
de los anillos (Bad Ragaz ring method, BRRM), circuitos con
obstáculos, etc., para conseguir los objetivos en cuanto a la par-
ticipación.
Evaluación de las habilidades obtenidas
con Halliwick para controlar la eficacia
de la intervención
La IHTN desarrolló un instrumento de valoración para el
programa de 10 puntos, en relación con la CIF en su diseño
(Halliwick Assessment),18 pero no ha habido estudios acerca de
su fiabilidad y validez. Más recientemente,Tirosh (2005) ha re-
visado su sistema de valoración creado en 2002.35 Su escala
WOTA1 y WOTA2 (Water Orientation Test Alyn) se ha mostrado
fiable y válida para valorar los beneficios del programa de
10 puntos en población infantil.36 Es un sistema que valora las
habilidades en el nivel de actividad de la CIF. En España el
concepto de aquaoutcome (como medida de resultados en terapia
acuática) aún no ha sido desarrollado y aplicado en los diferentes
cursos sobre terapia Halliwick que se imparten.
PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 378
378 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación
CONCLUSIONES
Actualmente Halliwick es un concepto muy establecido. Se
apoya para su justificación teórica en marcos modernos como la
CIF, la práctica basada en la evidencia y el modelo de sistemas di-
námicos. Se basa en la resolución de problemas en un entorno al-
terado mecánicamente, según las premisas del aprendizaje motor.
Los principales beneficios en pediatría son las mejoras en las
alteraciones del tono, en el control postural y en el equilibrio, así
como la mejor tolerancia al esfuerzo. También muestra efectos en
 R EFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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el comportamiento anímico. Existe una cantidad cada vez mayor de
investigaciones, con incremento en la calidad, pero aún se necesita
más apoyo científico para la justificación de la terapia Halliwick.
Es un valor añadido para el tratamiento fuera del agua, en la
sala de fisioterapia. Cuenta con una importante preferencia por
parte de los pacientes y de los padres. Se trata de una metodología
holística, y puede ser usado por muchos profesionales sanitarios,
e involucra a los padres, reforzando los vínculos con sus hijos.
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