Fisiopatología

Médica I

Catalina Salata R-T

Universidad de los Andes 2010

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ÍNDICE
Fisiopatología de las infecciones ……………………………………………………………………… 3 - 5

Inflamación………………………………………………………………………………………………………. 6 - 9

Mecanismos de Respuesta Inmune…………………………………………………………………… 10 - 13

Síndromes obstructivos bajos …………………………………………………………………………… 14 - 18

Síndromes obstructivos altos ……………………………………………………………………………. 19 - 23

Infecciones Pulmonares ……………………………………………………………………………………. 24 - 28

Insuficiencia Respiratoria …………..……………………………………………………………………… 29 - 30

Oxígeno Terapia…………………………………………………………………………………………………. 31 - 32

Sistema Endocrino ……………………….…………………………………………………………………… 33 - 38

Trastornos Suprarrenales …….……………………………………………………………………………. 39 - 42

Trastornos Tiroídeos …………………………………………………………………………………………. 43 - 47

Síndrome Metabólico ……………………………………………………………………………………… 48 - 50

Dislipidemia ……………………………………………………………………………………………………… 51 - 54

Diabetes Mellitus ……………………………………………………………………………………………… 55 - 59

Hipertensión Arterial ………………………………………………………………………………………… 60 - 63

Arterosclerosis ………………………………………………………………………………………………… 64 - 65

Metabolismo del Fierro y el Calcio ………………………………………………………………….. 66 - 71

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Fisiopatología de las Infecciones
Interacción de los seres vivos
Personas en perpetua interacción con una serie de microorganismos, los cuales los tenemos en
nuestro cuerpo (flora normal) y en el medio externo. Esta interacción permanente puede ser
de 3 maneras:
- Comensalismo: el MO se beneficia y el huésped es indiferente.
- Simbiosis: tanto el MO como hospedero, se benefician de la interacción.
- Parasitismo: el MO se beneficia y el huésped se ve afectado por la interacción de manera
negativa. En esta interacción con los MO encontramos las infecciones, ya que el que se
beneficia es el MO y el que se daña, el huésped.

Parasitismo
- Cuando el microorganismo nos coloniza y comienza a infectar
- Cuando ya tenemos definidos signos y síntomas, entonces nos encontramos frente a una
enfermedad infecciosa
- Parásitos: aquellos agentes que no han estado siempre en nuestro organismo

 Flora Bacteriana: relación de comensalismo con ella, y a veces simbiosis

 Pero hay ciertos gérmenes que surgen en determinado territorio, colonizando. Si este se
multiplica y comienza a representar una amenaza, estamos ya infectados.

Patógenos
- No son muchos los causantes de enfermedades infecciosas
- Patogenicidad: capacidad de producir enfermedad
- Virulencia: forma en la que se cuantifica la patogenicidad. Se relaciona la
cantidad/potencia de microorganismos de producir la enfermedad.
- Factores de virulencia: características de los microorganismos causantes de su capacidad
de provocar una enfermedad.
- Tipos de patógenos
o Primarios: si están presentes, van a producir la enfermedad.
o Oportunistas: no tienen la capacidad primaria, per se, de causar infección, pero si
están en presencia de condiciones adecuadas, sí la provocan. Estos patógenos
dependen de la susceptibilidad del hospedero.

Huésped:
Mecanismos de defensa
- Barreras anatómicas: mecanismo de defensa inespecífico. E.g. piel, mucosas, epitelios
- Inmunidad humoral y celular: capacidad de producir una respuesta específica. (Humoral:
Igs/ Celular: células)

I. Exposición
- Es el contacto del hospedero con el MO, específicamente con el reservorio: nicho
ecológico, para ser expuestos a ellos
- Debe haber una determinada cantidad del microorganismo para ser expuesto: inóculo. Si
es baja, es muy poco probable que suceda algo.
- Situación del hospedador: la exposición depende de la susceptibilidad del hospedero:
o Flora normal
o Barreras anatómicas
o Defensa local (e.g cilios de las vías respiratorias)

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II. Transmisión
- Es la entrada del microorganismo a nuestro organismo
- Puede ser:
1. Vertical: de la madre al hijo. Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, incluso
durante el parto (e.g rubéola el 1er trimestre)
2. Horizontal:
o Directa: transmisión del reservorio directamente al huésped (e.g ETS baño).
Generalemente ocurre en MO poco resistentes y no tienen mucha vida, ya que
para enfermar requieren contacto directo.
o Indirecta: es cuando el agente tiene capacidad de supervivencia fuera del
reservorio (e.g aire, heces) el suficiente tiempo como para ingresar a un
hospedero.
 Ingestión
 Fecal u oral (el más frecuente)
 Humano
 Animal-humano
 Inhalación: al respirar del aire bacterias provenientes de un paciente
enfermo, a través de gotitas
 Aspiración: cuando lo que está en la boca va hacia el aparato respiratorio
 Parenteral: infección a través de inyecciones o transfusiones de sangre.
 Artrópodos: vectores (vehículos) capaces de transmitir la infección a
alguien sano (artrópodos hematófagos: pulgas mosquitos,
correspondientes a micropredadores sanguíneos)
 Fomites: el microorganismo tiene su nicho en sustancias inertes.
- Hay infecciones adquiridas de forma:
o Exógena: causadas por bacterias patógenas.
o Endógena: flora normal modificada por factores de riesgo (tabaco, etc.)

III. Adherencia
- Los gérmenes tienen sus adhesinas, generalmente de tipo proteicas, que les permiten
unirse a los receptores celulares.
- Trofismo: no todos los agentes tienen la misma afinidad por todas las células del
organismo (compatibilidad agente – receptor)
- Los virus generalmente tienen proteínas. (Generalmente intracelulares)
- Las bacterias, generalmente son “más sofisticadas”: adhesión mediante pili o fimbrias que
permiten producir infección. (Generalmente extracelulares  excepción: TB)

IV. Multiplicación

1. Extracelular
- Inhibición fagocitosis
- Inhibición migración
- Evitar defensas humorales
- Variación antigénica
- Enmascaramiento antigénico

2. Intracelular
- Escape del fagosoma
- Inhibición de la fusión del fagosoma
- Inhibición de los mecanismos destructivos

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- Período de incubación: período en que el MO no expresa sus factores de virulencia y se
multiplica. Al alcanzar una potencia determinada, aparece la enfermedad propiamente tal.
- Si la oportunidad de tratamiento no existe, el sujeto llega a la muerte.
- Infección asintomática: existiendo el problema, no alcanzan a aparecer signos y síntomas
- El sujeto se puede enfermar, expresar signos y síntomas, y finalmente puede:
1. Recuperarse y curarse
2. Infección recurrente: Cronicidad

V. Diseminación
- Foco primario: El lugar por donde ingresa el MO, es el primer lugar donde provocará
problemas
- Los MO salen del foco primario pueden dirigirse al resto del organismo:
o Extensión local: secreción enzimática, terreno anatómico en foco primario
o Vía linfática
o Vía hemática
o Vía canalicular
o Vía serosa
o Vía neural
- Produce la agravación del foco primario

Producción de toxinas
- Exotoxinas: proteínas bacterianas liberadas al ambiente, que causan daño tisular directo.
Pueden actuar de diversas maneras. Deben, en la mayoría de los casos, unirse a un
receptor, y esto puede tener muchos efectos: inhibición, activación, transformación,
muerte, …
 Son muy comunes en las bacterias G(+)
 Ejemplos:
o Intracelulares: adhesión- internalización
o Citosilinas
o Agente farmacológico
- Endotoxinas: Forman parte estructural de las bacterias
 Producen mediadores:
o Inflamatorios
o Citoquinas
o Activación LB
o Radicales de O2
o Moléculas de adhesión

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Inflamación
Transmisión &
Adhesión
Patógenos Multiplicación Daño
(Reservorio) Exposición
(Determinado Citólisis
Inóculo)

Período de
Incubación

 Frente a esto, el huésped responde:

A. Inmunidad específica
B. Inmunidad inespecíifica
 Ambas organizan la respuesta del huésped y provocan:

C. INFLAMACIÓN.
- El daño más constitutivo contra la infección es la inflamación, provocada por la liberación
celular de mediadores de la inflamación, frente a una injuria.
- Cambios vasculares:
o Vasodilatación (aumenta la permeabilidad. Los poros del endotelio aumentan de
diámetro, y así sale líquido rico en proteínas: exudado.
o Hiperemia local (provoca rubor y calor)
- Hay mediadores que aumentan la cantidad de leucocitos.

Clasificación
 Dependiendo del tipo de exudado predominante, se clasifican en:
1. Exudativas (AGUDAS)
- LEUCOCITARIA
o Predominio de PMNN
o Piocitos: PMNN luego de haber fagocitado
- FIBRINOSAS
o Fibrinógeno  Fibrina: exudado con cierta solidez (forma una especia de
membrana)
- SEROSAS: agudas

2. Otros tipos predominantemente CELULARES

- CRÓNICAS: predominio de MQ y Linfocitos (productiva crónica)

Foco primario: donde ocurrió la respuesta inflamatoria en primer lugar. Con el paso del tiempo
se va extendiendo a otros sectores adyacentes: PROPAGACIÓN DEL FOCO.
- La VÍA de propagación, depende de la situación anatómica
- Consecuencias:
o Edema: las citoquinas provocan aumento en la permeabilidad capilar. Esto a su vez
provoca la salida de proteínas de estos mismos, cambiando la presión oncótica, y
provocando la salida de líquido de los capilares.
o Dolor: liberación de neurotransmisores
o Rubor: por vasodilatación capilar
o Calor: hiperemia

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Fiebre
- Hay participación de un tejido, órgano o sistema.
- Somos seres homeotérmicos. El organismo mantiene la homeostasis mediante el NÚCLEO
TERMORREGULADOR (hipotálamo), el cual está dividido en:
o Centro termogénico: produce calor
o Centro termolítico: capaz de eliminar calor
- Generación del calor estimulando el centro termogénico:
o Contracción muscular (calofríos)
o Aumento en el metabolismo
o A la vez, el calor se conserva con la vasoconstricción
- Eliminación del calor estimulando el centro termolítico:
o Vasodilatación
o Sudoración
o Aumento en la frecuencia respiratoria (pérdida de vapor de agua; evaporación…)

Pirógeno: MEDIADOR
- La infección inflamatoria, permite la circulación del mediador, generalmente la IL-1 TNF-γ
(Factor de Necrosis Tumoral). Este mediador viaja al centro termorregulador y provoca en
determinadas estructuras, vecinas a los centros hipotalámicos, la producción de
prostaglandinas E2*, las cuales generan calor involuntariamente
- También pueden producir una respuesta humoral: los pirógenos producen el CRF (Factor
Activador de la corticotrofina): induce la producción de ACTH (corticotrofina) en la
adenohipófisis. Esto a su vez genera la producción de cortisol en la glándula suprarrenal.
Finalmente se produce una activación del SNS, y por lo tanto Fiebre Neurohumoral/ De
estrés

* Aspirina: Inhibe la secreción de PGE2

 Fiebre neurohumral/ reacción de fase aguda

- Respuesta de estrés
- Inespecífica: puede darse en otras situaciones
- NEURO: activación del SNS
- HUMORAL: cortisol producido
- CONSECUENCIAS: cambios en el metabolismo
1. Cortisol:
- Aumenta el metabolismo
- Aumenta el catabolismo
- Aumenta la glicemia, porque:
o Produce gluconeogénesis
o Inhibe a la insulina
2. SNS
a. Taquicardia
b. Vasoconstricción: lucha con mediadores inflamatorios vasodilatadores
3. Además:
a. Anemia por secuestro de Fe
b. Leucocitosis con desviación izquierda
c. Respuesta de fase aguda
o El hígado deja de sintetizar ciertas proteínas, como la albúmina, y libera
mediadores que producen inflamación a nivel sistémico (PCR)

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FASES:
1. Iniciación: El paciente presenta calofríos para perder calor, pero los pirógenos tienden a
evitar la pérdida de calor por vasoconstricción (a veces los sujetos se presentan cianóticos:
palidez)
2. Fase de estado: el pirógeno genera calor, pero de alguna manera el paciente trata de
contra arrestar esta generación de calor (sudoración, vasodilatación, taquipnea).
Entonces, estando estimulado el centro termogénico, se estimula el centro termolítico (el
paciente se pone rojo y empieza a transpirar)
3. Fase de declinación: centro termolítico supera al termogénico, o el termogénico se
bloquea. Se produce sudoración más profusa y así disminuye la temperatura.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

- El paciente ya no solo presenta el foco primario, sino que también se ha generado, a nivel
sistémico, una inflamación.
- Características:
o Fiebre
o Leucocitosis
o Taquicardia
o Taquipnea
o Aumenta Metabolismo
o Aumenta catabolismo
o Aumenta glicemia
o Aumenta PCR
o Disminuye Albúmina
- Como el SRIS está producido por un gérmen patógeno, se denomina SEPSIS= INFECCIÓN
SISTEMATIZADA

SEPSIS SEVERA: CONSECUENCIAS

1. Shock séptico:
 Estado de hipoperfusión, de falta de circulación sistémica. Como consecuencia, el
organismo no puede funcionar aeróbicamente y entra en un metabolismo
anaeróbico.
 Disminución en el ATP
 Aumento ácido láctico: ACIDOSIS LÁCTICA/METABÓLICA
 Estado de hipotensión: generada por vasodilatación generalizada
 El corazón es un músculo que actúa como bomba. Durante la sístole, impulsa la
sangre hacia la circulación sistémica y pulmonar. Esto genera una presión en los
vasos sanguíneos, que permite el movimiento de la sangre. La presión se traduce en
la presión de perfusión, la que permite el paso de la sangre de los tejidos, y depende
del débito cardíaco y la resistencia vascular.

SÍSTOLE  PRESIÓN (MOV. SANGUÍNEO)  P. DE PERFUSIÓN

(débito cardíaco + res. vascular)

 En este caso tenemos que la respuesta vascular ha disminuido, por la

vasodilatación generalizada que se produce, provocada por los mediadores
inflamtorios. Esta produce una inconsistencia: al haber más dilatación, el contenido
“se hace poco”, y a así la presión disminuye (disminuye la Resistencia Vascular
Sistemica[RVS])  Disminuye la p. de perfusión.
Consecuencia: funcionamiento anaerobio, y por lo tanto la acidosis metabólico.

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 VASODILATACIÓN  ↓ RVS  ↓ P. PERFUSIÓN  ↑ VOLUMEN & FC  MUERTE
GENERALIZADA EXPULSIVO

* El volumen expulsivo y la Frecuencia cardíaca aumentan como mecanismos de compensación

2. Falla/Disfunción orgánica múltiple (FOM/DOM)

 Gasto o débito cardíaco: DC = VE x FC

 El DC da el pulso y presión arterial: PA = DC x RVS

↓ Débito cardíaco (por ↓ en VE o FC)  ↓ P. perfusión  Shock HIPOVOLÉMICO

(e. g por hemorragia) (Hemorrágico)

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Mecanismos de la Respuesta Inmune
La inflamación es una respuesta defensiva frente a una infección, la cual por un lado puede ser
beneficiosa, pero también puede traer grandes daños (e.g a nivel cerebral, hepático, etc.).

Puede haber 3 problemas en el momento de una respuesta inmunitaria:

I. Inmunodeficiencia

A. Primaria/ Genética/ Congénita: por falta de algún elemento funcional (trastorno en función
de fagotitos, complemento, nacer sin timo, etc.)
- Combinadas
- Afectan a anticuerpos
- Defecto de apoptosis
- Otros síndromes bien definidos
- Defectos de fagocitosis
- Síndrome con rotura de ADN
- Déficit del Complemento
- Déficit de proteínas reguladoras del Complemento

B. Secundaria/ Adquirida: secundaria a otras enfermedades o tratamientos. Relacionada a

enfermedades crónicas, en las cuales hay que ingerir muchos medicamentos
- La mayoría de los dialisados, tienen inmunodeficiencia, por lo que se infectan fácilmente
- Los trasplantados, deben tomar corticoides, que también puede provocar
inmunodeficiencia secundaria
- Secundaria a:
o Al desarrollo
o A otras enfermedades genéticas
o A disfunciones de órganos
o Etc.

Ejemplo: SIDA
- Retrovirus ARN
- Gran prevalencia mundial
- Obtenido por vía vertical u horizontal
Vertical: madre – hijo
 Horizontal: Directa (Transmisión sexual) e Indirecta
- Ingresa a la sangre y tiene TROFISMO: dado por los LT Helper, debido a que el virus tiene
ciertas ADHESINAS (gp120 y gp41), las cuales se unen al receptor CD4 de los LT Helper
- Dentro de la célula, tiene la capacidad de copiar su ADN (gracias a la transcriptasa reversa),
y esta copia se incorpora a la información genética de la célula. Además esto induce a la
proliferación celular (del linfocito), lo que produce un aumento en las células infectadas.
- Viremia inicial: replicación dentro de la célula
- El virus en un principio tiene un comportamiento similar al de una gripe.
- En algunos casos (pocos), el número de linfocitos CD4 disminuye mucho y el individuo cae
en una inmunodeficiencia.
- La respuesta frente a los virus generalmente es de tipo HUMORAL (Complemento): carga
viral disminuye y se produce un estado de latencia, la cual dura por aproximadamente 10
años. Los linfocitos se mantienen en 500, lo cual es alto, y la carga viral se mantiene baja.

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- Luego de 10 años, la contención dada por la respuesta inmunológica humoral cae, lo que
provoca muerte de gran cantidad de linfocitos CD4.
- Cuando los linfocitos caen bajo 200, el individuo cae en el SIDA, ya que a partir de este
momento, las defensas dadas por estos linfocitos son muy bajas. El individuo comienza a
ser víctima de los MOs oportunistas.
- Estados:
o Asintomático/portador
 Categoría A
o SIDA: Estado sintomático con enfermedades oportunistas
 Categoría B: alta prevalencia de candidiasis
 Categoría C: eventos definidores de SIDA (adultos): neumonia por Pneumocystis
jiroveci (carinil)

II. Inmunosensibilidad
- El sistema inmunológico nos defiende, pero también nos DAÑA
- Defensa errónea, mal organizada
- Antes se llamaban “alergias”: reacción exagerada frente a un patógeno, y esta
exacerbación produce daño al individuo.
- Hay 5 mecanismos de hipersensibilidad/ daño inmunológico: Tipo I  Tipo V

Tipo I: Anafilaxis (Inmediata) (Alergia)

A. Mediada por IgE

 ATOPÍA: personas que cuando montan una respuesta inmunológica, lo hacen con IgE
(siendo que lo más común es que sea con IgG)

B. Se necesita una sensibilización previa: entrar en primer contacto con alergeno/

inmunógeno, lo que provoca la síntesis de IgE por los linfocitos.
 El individuo reacciona con elementos inertes: plantas, hongos, etc.

C. Degranulación: se produce en el segundo contacto con el alergeno, cuando el individuo ya

está sensibilizado. En este caso la IgE ya producida, que está unida a células en los tejidos
(mastocitos) o células circulantes (basófilos), se une al alergeno y así se produce la
degranulación.
 La degranulación puede generar una reacción:
- Inmediata: degranulación de sustancias almacenadas: HISTAMINA
- Tardía: degranulación de sustancias recién producidas: LEUCOTRIENOS

ANAFILAXIS: reacción inflamatoria, localizada o generalizada, producida por las sustancias

Ejemplo: RINITIS ALÉRGICA

- Inflamación no infecciosa de la mucosa nasal
- Mediada por IgE
- Inducida por exposición a agentes causales, a los que estamos expuestos todo el año:
polen, ácaros de polvo, hongos, medicamentos, animales domésticos, alimentos, picaduras
de insectos
- También afecta oídos, conjuntiva, etc. en un alto %
- Es un problema de salud mundial que afecta al 5.50% de la población

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- Nueva clasificación:
o Basada en
 Síntomas
 Parámteros de calidad de vida
 Duración de las anifestaciones clínicas
o Se clasifica en:
 Intermitente (agente causal estacionario)
 Persistente
 Leve
 Moderada – severa
- Hiperreactividad nasal
o Los pacientes con rinitis alérgica generalmente son sensibles a irritantes
inespecíficos, como perfumes o humo de tabaco
o Se presentan síntomas frente a concentraciones menores del alérgeno
o Las exposiciones repetidas al alérgeno preparan la mucosa nasal ocasionando
hipersensibilidad
 Si la rinitis se vuelve CRÓNICA, se puede incluso llegar a PERDER el olfato
- Co-morbilidades:
o Sinusitis
o Conjuntivitis
o Otitis media
o Asma
o Poliposis
- Para evitar grandes costos
o Evitar alérgeno: cuando sea posible
o Inmunoterapia: efectividad indicada por específica puede alterar el curso natural
de la enfermedad
o Farmacoterapia: segura, efectiva, fácil de administrar
o Educación: siempre indicada
- Tratamiento
o Leve Intermitente:
 Anti H1 no sedativos, orales o locales
 Descongestionantes nasales u orales (<10 días)
o Leve persistente/ Moderada-severa intermitente/ Moderada severa persistente
 Corticoides intra-nasales
 Cromonas locales

Alergia a medicamentos
La mayoría de las alergias medicamentosas son de tipo ANAFILÁCTICAS
A. Antibióticos
- Sobretodo los que poseen anillo β lactámico (ciclosporinas)
- Mayoritariamente los que poseen anillo de benceno
B. Antiinflamatorios
C. Aspirina o Penicilina
- También pueden actuar como alérgenos, pero INCOMPLETOS
- Se completa al interior del organismo, al unirse a un GR
- La 2º vez que haya contacto con el medicamento se produce una reacción citotóxica
(mediada por complemento): se ROMPE EL GR
 Las reacciones anafilácticas:
- Pueden ser mortales

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- Frente a alergias o parásitos se produce la degranulación de mastocitos y la liberación de
histamina
- Las sustancias liberadas:
o Aumentan permeabilidad celular: EDEMA GENERALIZADO (problema respiratorio)
o Vasodilatación  baja la presión  SHOCK ANAFILÁCTICO
 Asma, Shock Anafiláctico, Urticaria

Tipo II: Citotóxica

- Menos rápida que tipo I
- Tipo humoral, mediado por IgG  Activa a:
o Complemento
o MQs
- Hay RUPTURA CELULAR
o Hemólisis: anemia
o Plaquetopenia
o Leucopenia
- Ejemplo: transfusiones incompatibles la sangre del residente, produce la lisis de los GRs de
la sangre donante, por incompatibilidad de los grupos. Esto provoca fiebre, calofríos.
- Ejemplo 2: Enfermedad hemolítica del feto

Tipo III: Complejos Circulantes

- Más rara que tipo II
- Tipo humoral, mediada por IgM
- El antígeno se une al anticuerpo en circulación, y el complejo queda atrapado en alguna
parte, generalmente en endotelios, provocando inflamaciones severas en ese lugar
- Ejemplos: Alveolitis, sinovialitis, glomerulitis
- Hay activación del Complemento, lo que atrae a las células inflamatorias: INFLAMACIÓN

Tipo IV: Lenta

- ÚNICA de tipo CELULAR
- Los LB actúan por medio de las citoquinas liberadas por los MQ y LTCD4 activados, los que
median DIRECTAMENTE el daño celular
- Ejemplo: TUBERCULOSIS
o El MO entra al pulmón
o Los macrófagos fagocitan al MO, pero este es difícil de matar, y queda latente por
mucho tiempo dentro de él. Por esto, el MQ libera citoquinas para atraer a más
MQ.
o La gran cantidad de MQs liberan sus citoquinas
o Citoquinas: Destrucción de MQs y tejidos circundantes: NECROSIS: CAVERNA
 Consecuencia: HEMOPTISIS
o La defensa misma, por lo tanto, provoca la lesión (Caverna)
- Ejemplo 2: rechazo de los transplantes
o El órgano, al ser reconocido como extraño, es atacado de forma celular y se
produce un rechazo.
o Para que perdure el trasplante, hay que inhibir la respuesta celular mediante
fármacos (cicloporinas, corticoides)

Tipo V

III. Enfermedades autoinmunitarias

- Puede usar cualquier mecanismo de hipersenisibilidad, MENOS el TIPO

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Síndromes Obstructivos Altos
La estructura del sistema respiratorio consta de:
Centro respiratorio: bulbo raquídeo
- Neuronas inspiratorias y espiratorias
- Emisión de señales al diafragma para la contracción rítmica del diafragma, a través de
fibras nerviosas, especialmente el nervio FRÉNICO.
- Hay otras fibras nerviosas importantes, com olos nervios intercostales, y otros de la
porción superior del tórax.
- Ritmo: Frecuencia respiratoria  hace que el diafragma se contraiga con cierta intensidad,
lo que le da amplitud a la respiración

Inspiración
- Una vez que ingresa aire a los alvéolos, podrá haber intercambio de gases para que entre
el O2 a la sangre y salga CO2. durante la espiración, el músculo deja de contraerse porque
las neuronas espiratorias cesan su acción. Para salir, también se tiene que vencer una
resistencia
- Durante la inspiración, el tórax crece por contracción del músculo diafragma. Lo que
genera una presión negativa (bajo la presión atmosférica. Esto genera una diferencia de
presión entre el interior del pulmón y el exterior. El flujo inspiratorio debe vence runa
resistencia para ingresar.
- Durante la inspiración hay una tendencia de la vía extratorácica de cerrarse. Esto no ocurre
por dos razones:
o La estructura de la vía aérea torácica es muy RÍGIDA (anillos cartilaginosos). Lo
mismo ocurre en la boca y la nariz.
o La parte más blanda (faringe y zona posterior del velo palatino), hay una
contracción de tipo dilatatoria de la musculatura, donde el Geniogloso es uno de
los más relevantes.
- Dentro del tórax, los bronquios se dividen hasta llegar a una zona de solamente una
membrana
- La presión extratorácica se corresponde con la presión atmosférica
- La presión intratorácica se corresponde con la presión pleural
- Inspiración: se baja la presión intrapleural (por el diafragme). Esto genera una presión
negativa para abrir el pulmón. Así se abre la vía aérea de la tráquea.

Espiración
- Al espirar, el diafragma se relaja, se eleva, se achica la cavidad torácica y la presión pleural
que era negativa, se hace positivo, por lo que el aire sale positivo hacia fuera. Al salir del
tórax, la vía aérea tiende a abrirse. Si se hace muy positiva, en el intratorácico tiende a
cerrar la vía aérea.

Obstrucción de vía aérea superior

- La obstrucción está fuera del tórax
- Se agrava en la inspiración, y aparece un ruido: ESTRIDOR  Ruido inspiratorio,
obstructivo de vía aérea torácica.
- E.g laringitis obstructiva

- Por la nariz y boca entra el aire. Luego la faringe, laringe y parte de la tráquea (la última
parte está dentro del tórax). Cualquier problema que haya en estos sitios, pueden generar

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 una obstrucción a la vía aérea, generando un conflicto. Esto se puede evidenciar con un
estridor 8ejemplo de esto serían los ronquidos, solo que se clasifica de manera distinta,
porque aparece en el sueño)
- Cuando un tipo normal respira, hay presión negativa que chupa el aire, está generada por
el diafragma por el aumento de la caja torácica. El aire que está a una mayor presión
atmosférica podrá entrar al organismo

Causas de enfermedades que pueden producir obstrucciones de la vía aérea superior:

MUCHAS
- Traumatismos, desgarros, estrangulamiento, fracturas
- Quemaduras
- Abscesos
- Epiglotitis, Angina de Ludwig
- Granulomas, neoplasias, carcinomas, papilomas
- Alergias
- Aspiración de cuerpos extraños.
- Parálisis o disfunción de cuerdas vocales
- Espasmos
- Inhalación de humo

- Parada cardíaca
- Coma  Desplazamiento de la lengua
- Trauma

- Anafilaxia Edema de la lengua

- Cuerpo extraño  Obstrucción orofaríngea
- Irritantes Laringoespasmo

- Cuerpo extraño  Obstrucción laríngea, trauqeal, o bronquial

- Trauma  Lesión laríngea

- Infección  Edema Laríngeo

- Anafilaxia

- En casos de obstrucción de la vía aérea superior, lo que primero hay que hacer es vencer la
resistencia. Por esto, lo primero que hay intensificación de la actividad muscular
diafragmática, para crear una presión intrapleural más negativa y así vencer la resistencia
- La función pulmonar se deteriora, porque el flujo aéreo ya no existe. Lo que puede ocurrir
es una hipoxia alveolar. El contenido de O2 ue llega al alveolo disminuye por la
obstrucción. Esto generará una hipoxemia (falta de O2 en las sangre). Así el individuo se
pone cianótico
- Así se produce una respuesta neuroendocrina, en relación a las catecolaminas

Síndrome de hipoapneas obstructivas del sueño (SHAOS)

- Cuadro obstructivo de vía aérea superior, multifactorial
- Apnea: detención del flujo aéreo

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- Hipoapnea: flujo inferior al 50%
 Para esto debe haber una obstrucción, que no bloquea completamente la vía aérea
superior, pero lo suficiente para que se reduzca a la mitad. Ocurre en el sueño.

* Apnea e Hipoapnea deben durar al menos 10 segundos.

- Esto ocurre por no haber funcionamiento del centro respiratorio

- Razones:
o Obesidad
o Dormir boca arriba
o Cenar comidas pesadas, tomar café o alcohol antes de ir a dormir
o Fumar
- Síntomas:
o Ronquidos intensos
o Jaedos o ahogos al dormir
o Pausas sucesivas en la respiración durante el sueño
o Despetares bruscos
o Cansancio y somnolencia diurnos
o En casos de apnea grave y prolongada puede producir cefaleas
- Obstrucción de la parte final y posterior del paladar y orofaringe (parte blanda). Esto
ocurre por que en el sueño, normalmente, hay una relajación muscular. Por lo tanto, se
relaja la musculatura faríngea y se produce una oposición con la contracción de la
musculatura oral (lengua, …)
 Sonido áereo= vía aérea muy estrecha
- Cuando esto es extremo, hay una obstrucción total. La persona realiza un movimiento de
ahogo y se despierta, por lo que no puede tener un sueño reparador.

* Los que tienen SHAOS roncan, pero no todos los que roncan tienen SHAOS

- Hay sujetos, que por razones estructurales, o intrínsecas, tienen una musculatura que se
relaja más. En ellos, por la presión negativa generada, se bloquea la vía aérea (hipofárix y
zona posterior de la vía aérea)
- Al no llegar flujo a los alvéolos, el sujeto se desatura, no se elimina el CO2 (hipercapnia) y
no se oxigena. La hipercapnia produce acidosis.

PASOS
1. Durante el sueño, los músculos faríngeos se relajan
2. El músculo relajado cae y obstruye el canal por donde pasa el aire
3. Al llegar menos aire a los pulmones, se produce una desoxigenación sanguínea.

Consecuencias fisiopatológicas de <pH

- Vasoconstricción pulmonar
- Vasoconstricción sistémica
- Bradicardia vagal
- Extrasistolía
- Retención de CO2

16
Ciclo del sueño

Etapas
Cuando uno sueña, tenemos 3 etapas características:
- Sueño no REM: no hay movimientos oculares rápidos. Este tiene 4 etapas:
1. Fase1: Vigilia, sueño superficial
2. Fase 2: Profundización del sueño
3. Fase 3: Sueño profundo
* A medida que se alcanza el sueño profundo, disminuye la presión, frec. respiratoria, etc.
- Sueño REM que se distingue porque durante este período la persona tiene movimientos
oculares rápidos y una respiración arrítmica evidente.
o En esta fase es cuando hay apneas, con mayor intensidad y número (aunque
también puede ocurrir en el sueño no REM)
o En esta fase también es cuando hay mayor recuperación de energía
o En este, el sujeto si tiene apnea, tiene que despertar porque osino no respira. Con
esto se rompe un poco el sueño, lo que hace que no se descanse bien al dormir.

Durante la disminución de O2:

- Hipertensión arterial Sueño Obstrucci
- Cardiopatías ón
- Infartos cardíacos (APNEA)
- Arritmias cardíacas
- Accidentes cerebrovasculares
- Muerte súbita

Durante el microdespertar:
- Somnolencia y cansancio diurno Micro Disminuci
- Cefalea despertar ón
- Menor atención, memoria y concentración O2

¿Cómo uno se da cuenta de que la persona padece de SHAOS?

- Ronquido
- Hipertensión
- Mal genio
- Sueño excesivo
- Sudoración por la noche
- Gordura
- Sueño agitado
- Pérdida de capacidad sexual

¿Cómo se estudia? POLISOMNOGRAFÍA

Se estudian 4 elementos:
1. Actividad neuronal (electroencefalograma)
2. Actividad respiratoria: se puede medir el flujo de aire o los movimientos de los músculos
torácicos y abdominales
3. Ver saturación de O2 y CO2 poniendo un instrumento en el dedo que lo mide
4. Oculograma: para ver si está en REM o no

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Tipos de Apnea
1. Apnea Obstructiva: Cuando no hay flujo, y sí hay movimientos musculares, quiere decir que
hay OBSTRUCCIÓN. La saturación cae. Cuando se despierta, se oxigena y luego vuelve a caer.
2. Apnea Central: Apnea central: cuando no hay flujo ni movimientos musculares. Aquí se para
el cerebro, por lo que no hay señalización neurológica para la contracción muscular

* Hay que contar la cantidad de eventos de apnea e hipoapneas relacionadas con un

determinado número de tiempo, medido en minutos. Esto dará un INDICE:
- Índice > 5 = padece SHAOS (solo si presenta sintomatología, como e.g saturación)
- Índice < 5 = no padece SHAOS

Tratamiento: CPAP
- Máquina con la que se duerme en la noche, y crea una presión positiva (nosotros
respiramos con presión negativa, lo que tiende a cerrar la vía aérea)
- Así, durante la inspiración, la vía aérea va a tender a abrirse
- La presión, al quedar la presión positiva, sobre la presión atmosférica, las vías aéreas
permanecen abiertas, lo que evita las apneas e hipoapneas.

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Síndromes Obstructivos Bajos
- La resistencia en la vía aérea superior es muy alta. A medida que se va ingresando a los
bronquios, la resistencia va disminuyendo a medida que se va ingresando al tórax
- Mayor resistencia: vía aérea extratorácica (VÍA AÉREA ALTA), especialmente área faríngea,
laríngea y traqueal.
- Cualquier bloqueo de la vía aérea superior, la resistencia al aire va a ser muy importante y
va a provocar consecuencias severas.
- La menor área de superficie está en la vía aérea superior, y al descender, el área va
aumentando (esto explica la resistencia): A mayor área, menor resistencia.

Segmento Vía aérea Resistencia (cm H2O/L/seg)

Laringe y Faringe 1,1
Brónquios mayores (>2mm diámetro) 0,5
Brónquios menores (<2mm diámetro) 0,5
Total 1,2

- La vía aérea extratorácica se maneja de forma distinta a la intratorácica:

o Inspiración: dentro del tórax se crea presión negativa, la cual tiende a abrir la vía
aérea intratorácica y cerrar la extratorácica.

* Normalmente, la contracción dilatatoria de la musculatura de la faringe mantiene

abierta la vía aérea superior.

o Espiración: al botar el aire, la presión intratorácica/intrapleural es positiva (con

respecto a la atmosférica), lo que favorece el que el aire vaya desde el alvéolo al
ambiente. Esto tiende a cerrar la vía aérea intratorácica y abrir la extratorácica.

- La obstrucción de la vía aérea puede producirse por problemas:

1. Dentro de la vía aérea, en el lumen: (secreciones, cuerpo extraño)
2. En la vía aérea misma de forma intrínseca (edema, inflamación, irritación, tumor)
- La vía aérea >2mm, está soportada, en parte, por cartílago
- La vía aérea <2mm de diámetro tiene su soporte en el parénquima

I. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

- Enfermedad obstructiva, intratorácica

- Enfermedad pulmonar caracterizada por una limitación espiratoria al flujo aéreo
- Crónica, progresiva y que no es significativamente reversible (a diferencia del asma, que sí
es reversible)
- Término intencionalmente amplio
- Enfermedad prevenible y tratable
- Respuesta inflamatoria anormal del pulmonía noxas inhaladas
 La inflamación es bronquial y alveolar
 Inflamación en base a edema y células: PMNN (a diferencia del asma, que predominan
eosinófilos)
- Compromiso sistémico: musculatura respiratoria: diafragma y el resto de la musculatura
- Causas:
o Principal: HUMO DEL TABACO
o Secundarias: otros humos

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- Tabaco: contiene más de 4.000 sustancias, entre ellas:
o Irritante y provocan inflamación
o Otras sustancias cancerígenas
o CO: vasoconstrictor
o Otras que provocan alteración endotelial – vascular, que produce ateromas y
aumenta RCV:

* RCV provocado por

- Tabaquismo
- DM
- Dislipidemia
- Hipertensión arterial

Factores de Riesgo EPOC

- Tabaquismo
o FR más importante
o Susceptibilidad individual
o Sobretodo en países desarrollados
- Contaminación ambiental: inhalación laboral de polvos inorgánicos
- Otras: genéticas
 Alfa 1 antitripsina:
- Proteína de origen hepático
- Antioxidante, antiinflamatorio.
- El cigarro promueve la inflamación y esta proteína contrarrestas el efecto. Por lo tanto
en sujetos que no tienen el gen para sintetizarla, se enferman con un solo cigarro, por
no tener defensa. Los que son deficientes totales de ella, no tiene que fumar para
padecer de enfermeda: con respirar ya provoca alteraciones bronquiales.

EPOC

1. Bronquitis Crónica
- Producción excesiva de secreción por árbol respiratorio
- Parcialmente reversible
- Se disminuye el espacio luminal, por aumento en pared y glándulas productoras de mucus:
aumentan las secreciones y la resistencia al paso del aire.
- Signo: Expectora más de 3 meses por 2 años consecutivos

2. Enfisema
- Distensión de los espacios aéreos distales al bronquio terminal
- Es permanente
- Hay destrucción de sus paredes
 Enfermedad inflamatoria alveolar: inflamación provoca la ruptura alveolar: ENFISEMA

* A largo plazo se forman BULAS

Causas de limitación del flujo aéreo en EPOC

1. Persona Normal
- V. A se mantiene abierta por anclajes del parénquima alveolar

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2. EPOC
- Hipersecreción mucosa
- Inflamación mucosa (PMN) y peribronquial  fibrosis
 Con el paso del tiempo, el proceso inflamatorio crónico provoca organización y
FIBROSIS
- Enfisema: Ruptura del anclaje alveolar (por pérdida de parénquima: componente elástico)

- Mayor parte de la inflamación en V.A periférica y parénquima pulmonar

- Bronquíolos se obstruyen por fibrosis e infiltración de MAC y LT, principalmente CD8
- A diferencia del asma, los eosinófilos NO tienen rol protagónico

Inflamación compromete:
- Permeabilidad de los vasos sanguíneas: edema
- Inflamación de glándulas, que se hipertrofian, hiperplasia, y aumenta secreción
- Estrechamiento del lumen
- Ocupación del lumen por secreción
- Hipertrofia muscular.

Mecanismos de desarrollo
- Disminución de antiproteasas: Alfa 1 antitripsina
- Cigarro: es capaz de activar células inflamatorias. Las sustancias inflamatorias producidas
debieran ser contraarrestadas por aniinflamatorios del organismo, pero hay casos de
deficiencia en algunas personas (alfa 1 antitripsina)

 Esto NO solo ocurre en los alvéolos, sino que también en los vasos sanguíneos
- Los alvéolos están rodeados de vasos sanguíneos, para el transporte de gases
- Los vasos sanguíneos también se inflaman
- Boca, tráquea y laringe también alteradas
- El endotelio libera mediadores, lo que lo alteran y producen disfunción endotelial:
 Se provoca un problema vascular pulmonar.

Enfisema
(Baja retraccion elástica)

Limitación Hiperinflación
EPOC del flujo aéreo Dinámica
respiratorio Pulmonar

Daño bronquiolar
(Aumenta resistencia vías aéreas)

* Una de las consecuencias es la hiperinsuflación: ¡molestia!

* Problemas no en la inspiración, pero sí en la espiración

Exámenes
- Espirometría
- Curva flujo-volumen

21
Tratamiento
 Dependiendo del estadio de la enfermedad:
1. Abandono del tabaco. Ejercicio y vacunación
2. Beta-antagonistas de corta duración y rehabilitación
3. Beta-antagonistas de larga duración o tiotropio
4. Broncodilatadores de larga duración más corticoesteroides inhalados
5. Oxígenoterapia
6. Cirugía
7. Ventilación mecánica

II. Asma

“Inflamación crónica de la vía aérea en la que intervienen mecanismos celulares y humorales,

asociado a hiperreactividad bronquial, que produce episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica, tos, entre otros…”

- Enfermedad frecuente
- Incidencia en aumento
- Distribución universal
- Gravedad variable
- Puede ser mortal
- Tratamiento efectivo
- Exacerbación = crisis

* Ambas son enfermedades universales, las cuales van aumentando su incidencia en el tiempo
* Atópico: por producir IgE (y NO IgG)

Tipos
1. Asma Extrínseca
- Crisis por algo que respira, algo proveniente del exterior
- La reacción no es inmunológica, sino que es desencadenada por factores ambientales o
genéticos.
- Por alergenos:
o Se produce hipersensibilidad tipo I
o POLVO: muy común

2. Asma Intrínseca
- No tiene elemento desencadenante externo: la reacción es INMUNOLÓGICA
- Lo que lo causa son de la propia persona
- Generalmente problemas emocional, ocupacional
- También por uso de aspirina

* Al principio, puede provocarse en primavera, pero a la larga se comienza a producir todo el

año, reaccionando a otras cosas: hiperreactivo

Factores determinantes
1. Inespecíficos
1. Directos
- Infecciones respiratorias virales
- Cualquier irritante inespecífico: humo, aerosoles, emisiones industriales
- Reflujo GE

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- Cambios en la temperatura
- Farmacológicos: metacolina, histaina, carbacol, etc.

2. Indirectos
- Ejercicio
- Emoción extrema (risa, llanto)

2. Específicos
- Alergenos

Histología
- Pérdida epitelial
- Angiogénesis inducida por inflamación
- Hipertrofia e hiperplasia de células caliciformes
- Hipertrofia Del músculo liso
- Aumento de fibroblastos
- Membrana basal engrosada
o Depósito de colágeno
o Característico del asma
- Estrechamiento lúmen: gran resistencia AL flujo aéreo

¡Inflamación!
 En crisis: mayor inflamación

Tipos de asmáticos
- Asmáticos intermitentes: crisis con grandes intérvalos de tiempo
- Asmáticos persistentes: siempre con alguna obstrucción
o Leves: entre 1-2 crisis por semana y una crisis nocturna al mes
o Moderados: más de 2 crisis a la semana y más de 2 al mes nocturnas
o Severos: crisis diarias
 La mayoría son intermitentes, seguidos por los intermitentes leves

- Cuando los pacientes no están en crisis, igual están con un grado de inflamación. Por esto
todos los asmáticos son considerados crónicos.
- Con el tiempo, y dependiendo de su tratamiento, el sujeto que es específico a reaccionar
inflamatoriamente frente a elementos extrínsecos, si no se cuida puede comenzar a tener
hiperreactividad con el tiempo.
- La inflamación crónica lleva a esta hiperreactividad con el tiempo

Fases
- Rápida: obstrucción y contracción muscular
 El paciente puede tratarse con broncodilatador: INHALADOR
- Lenta y tardía: inflamación
 Inhalador ya no sirve. Hay que usar CORTICOIDES

Tipos de broncodilatadores
- Agonista simpático (Agonistas Beta): dilatación
- Anticolinérgicos: para relajar musculatura y disminuir secreción glándulas
- Mezclas
- De acción rápida
- De acción lenta

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Infecciones Pulmonares
1. Neumonia adquirida de la comunidad

2. Neumonia Nosocomial
- Durante la hospitalización del paciente
- Más menos luego de 48 horas
- También dentro de los primeros 10 días luego de haber sido dado de alta. El gérmen lo
pudo haber adquirido durante la hospitalización, y la enfermedad se desarrolla días
después.

3. Neumonia del inmunosuprimido

- Puede ocurrir en pacientes con SIDA o inmunosuprimidos por medicamentos (e.g
trasplantados)

4. Absceso pulmonar
- Se forma dentro de la cavidad pulmonar un hueco inflamatorio que se puede necrosar en
algún minuto.
- Hay exudado purulento dentro de la cavidad y se puede vaciar hacia un bronquio
- A diferencia de otras neumonias, el absceso pulmonar se caracteriza por presentar
necrosis
- Hay una lesión del parénquima pulmonar que se necrosa (puede ocurrir en cualquier
neumonia…)

5. Bronquiectasias
- Primarias
- Secundarias
-
o Puede haber alteraciones estructurales de los bronquios, fundamentalmente en su
pared formando verdaderas bolsas (distintas formas que determinan distintas
bronquiectasias)
o Los bronquios no tienen ninguna capacidad de defensa
- Bronquios anómalos, deformes, que no tienen ninguna capacidad de defensa. Se nace con
esta condición, y los pacientes siempre están propensos a sufrir algún tipo de infección o
complicación
- Las bronquiectasias SECUNDARIAS son, por ejemplo, las que se manifiestan durante
tuberculosis, donde hay destrucción del parénquima pulmonar una vez tratada la
enfermedad pulmonar. Se cicatriza la lesión pero hay alteraciones secundarias que quedan
y producen compromiso bronquial

6. Tuberculosis
- Infección pulmonar importante, que hace no muchos años devastaba al mundo entero.
- Hoy en día no hay muchos casos

¿Cómo llegan los gérmenes al parénquima pulmonar?

- Inhalación: Los MOs pueden ingresar a través de las partículas contenidas en el aire:
AEROSOLES

24
- Aspiración
o Microaspiración: cuando se aspira una secreción bucofaríngea. No son relevantes,
ya que el organismo tiene mecanismos de defensa que evitan problemas en estas
situaciones
o Macroaspiración: cuando, además de aspirar el contenido bucofarñingeo en
pequeñas cantidades, puede aspirarse contenido en grandes volúmenes, de tipo
esofágico, gástrico e incluso intestinal

- Reactivación:
o Adquisición de la infección, mediante MOs latentes, los cuales se encuentran en
suspensión.
o En el momento que bajan las defensas, los MOs se manifiestan y generan
infecciones pulmonares
o E.g tuberculosis secundaria (reinfección)

* El 90% de la gente en el evento primario de la tuberculosis, es capaz de defenderse.

- Hematógeno: Llega a través de la sangre al pulmón, la cual contiene una bacteremia.

- Extensión: Infecciones provenientes de otros lugares del organismo: cara, cuello,
mediastino, y finalmente al pulmón (Difusión de procesos infecciosos)

* La mayoría de los gérmenes, en un 50% de las infecciones, son adquiridos por inhalación y el
otro 50% pos aspiración del contenido bucofaríngeo.

Partículas
- > 100 precipitan
- > 10 quedan en la nariz (respiradores bucales)
- < 10 llegan a la tráquea
- < 1 llegan al alvéolo
- Cada partícula lleva 1 de 100 MOs
o Dependiendo del MO
o Depende del inóculo
- Deben sobrepasar las defensas
o Mecánicas: tod, moco, trasnporte ciliar
o Inmunidad humoral de secreciones (Igs)
o Componentes celulares macrófagos
* Infecciones periodontales tienen bacterias anaerobias en secreciones de 100 a 1.000 veces
los valores normales. Por lo tanto, ES UN FR.
- Sobrevivir en el aire (Generalmente no sobreviven en el aire)
- Llegar al alvéolo
- Sueño 50% se microaspiran
- Secreción faríngea 10-100 milones de UFC (Unidades Formadoras de Colonias)
- Flora normal
- Colonización
- Adherencia y receptores
- Fibronectina salival: Inhibe la adhesión de los G(-) a la superficie epitelial
- Comorbilidades
- Antibióticos
o Su utilización puede destruir a la flora comensal normal
o Esto provoca que el sujeto posteriormente sea colonizado por bacterias no
residentes del intestino (patógenas)

25
Gérmenes habituales o principales
- Streoptococcus pneumoniae (más menos 40% de las neumonias)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Virus respiratorios
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetti

Gérmenes asociados a ciertas situaciones de riesgo

- Streptococcus pneumoniae resistentes
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Legionella pneumophila
- BG(-) entéricos o enterobacterias
- Anaerobios
- Pseudormonas y otros

* La mayoría de las neumoniar por S. neumoniae y por H. influenzae son adquiridas por
microaspiración, mientras que el mycoplasma pneumoniae con chlamydia pneumoniae
ingresan por vía inhalatoria
* El compromiso pleural hace que haya un exudado y que se derrame que se denomina
derrame pleural (pleuroneumonia)
* Si hay compromiso del parénquima bronquial, nos encontramos frente a un bronconeumonia
* Neumonia: compromiso de alvéolos e intersticio
* Neumonitis: compromiso de los alvéolos

Características clínicas de los pacientes hospitalizados por neumonia comunitaria

- Fiebre
- Tos expectoración
- Disnea
- Escalofríos
- Dolor torácicos

Neumonias: 5 clases
- Clase I: menos de 65 años, sin ninguna otra complicación, sin taquicardia importante, sin
polipnea, compromiso de consciencia ni presión. Tratamiento en casa (sin hospitalización)
esta clase tiene poca morbilidad y mortalidad
- Clase II: tiene más de 50 años, alguna co morbilidad, o en el examen físico tiene
compromiso de algún órgano
- Clase III: ambulatorio con control estrecho
- Clase IV: hospitalización
- Clase V: hospitalización

* Esto sirve para ver qué tipo de tratamiento recibirá el paciente

* Se clasifica de acuerdo a la edad y las características del paciente.

26
Neumonia adquirida en la comunidad
- Para hacer el diagnóstico, necesitamos el cuadro clínico
o El paciente se siente mal
o Tos con desgarro
- Utilizaremos
o Radiografía de tórax
o Broncoscopía
o Cultivos (estos sirven, porque generalmente vienen contaminados con todos los
gérmenes de la boca)
o Cultivos de sangre: necesitamos tener una bacteremia
o Detección de antígenos
o Estudio de anticuerpos: se evalúa su respuestas

En etiologías de certeza
- PCR: Proteína C Reactiva: propia del hígado. Elemento primero para decir si estamos en
presencia de proceso inflamatorio y su cantidad está determinando la severidad de la
infección
- VHS: los GRs sedimentan más cuando NO hay patologías, debido a que están presentes las
Igs. Por lo tanto, en procesos inflamatorios o infecciosos, lsa Igs abandonan la sangre y hay
menos sedimentación.

Radiográficamente y microbiológicamente, las neumonías se separan en:

- Típicas: calofríos, fiebre, tos, desgarro diagnóstico con condensación clara. Toda la
sintomatología estaba en el pulmón (Excepto FIEBRE)
- Atípicas: Poca tos (más bien seca), poco desgarro, fiebre leve sin calofríos, no había
compromiso pleural. A la radiografía, se veía más bien una lesión intersticial. Mycoplasma
chlamydias (vía inhalatoria)

Epidemiología
Generalmente:
- Niños: más común que contraigan neumonia viral
- Adultos: más común neumonia bacteriana

Signos de gravedad
- Taquicardia
- Hipotensión
- Taquipnea
- Ahogo
- Compromiso de consciencia

Colonización
Se ve favorecida por:
- Tabquismo
- Infección viral
- Diabetes
- Alcoholismo
- Mal estado general
- Neoplasias
- Antibióticos

27
Aspiración
Acentuada por:
- Microaspiración normal
- Alcoholismo
- AVE
- TEC
- Alteraciones de deglución
- Depresores del SNC

- G(-): poco probable que genere neumonia en pacientes inmunocompetentes

- Las macroaspiraciones pueden provocar respuestas inflamatorias agudas (EDEMA
pulmonar)

Edema pulmonar:
- Inflamación generalizada del pulmón
- Acumulación de líquido em todo El pulmón (aumento del volumen de agua en el espacio
intersticial)
- Ejemplo: Síndrome de distrés respiratorio agudo
o Puede ser producido por aspiración
o Inflamación generalizada del pulmón
o Acumulación de líqiudo em todo El pulmón (aumento de volumen de agua en el
espacio intersticial)

Tuberculosis
- La mayoría de las neumonías producen inflamación, pero NO necrosis: hay exudado y
todos los otros procesos correspondientes, sin que quede cicatriz, ya que hay
reconstrucción del tejido (el líquido se reabsorbe y vuelve a la normalidad)
 Excepción: anaerobios pueden producir neumonias necrotizantes, por lo tanto abscesos
pulmonares
- 2 tipos
o Respuesta primaria
 Primer encuentro con el germen
 Mecanismo de defensa: fagocitosis
o Secundaria
- Suele desarrollarse en los lobos superiores: VÉRTICES
 Porque los vértices son áreas más oxigenadas
- Una vez ocurrida, como es necrotizante, las cavernas deben cicatrizar, lo que deja grandes
consecuencias:
o Bronquiectasias secundarias
o En general, alteraciones fibróticas y estructurales importantes y se vuelve un
enfermo crónico pulmonar
- Signo: hemoptisis

Mecanismos inmunológicos efectores en TB

- Caverna se forma porque el germen está dentro de los macrófagos. Éstos se lo presentan a
los linfocitos y se generan respuestas de células citotóxicas, las cuales atacan a los mismos
macrófagos y los destruyen: SENSIBILIDAD IV.

28
Insuficiencia Respiratoria
Funciones del sistema respiratorio
Oxigenación de la sangre: captación del medio ambiente (21%)

1. Ventilación: intercambio gaseoso entre el aire y el alvéolo.

- Este es un proceso mecánico, ya que se hace mediante el centro respiratorio, el cual da la
señal para que los músculos respiratorios, principalmente el diafragma, pueda contraerse y
de esta manera disminuir la presión intra-torácica y así permitir la diferencia de presión
entre el aire y alvéolo, y finalmente ingrese aire.

Elementos fisiológicos
- Difusión: Oxígeno alveolar debe difundir hacia la sangre
- Relación V/Q: Debe llegar aire al alvéolo, pero también debe llegar sangre (venosa, con
poco oxígeno)  Difusión

2. Intercambio alvéolo-capilar (Reservorio de sangre)

- El oxígeno debe pasar desde el alvéolo a la sangre, momento en el que hay un intercambio
alvéolo-capilar de oxígeno.
- El O2 se fija a la hemoglobina del GR y es transportado gracias al impulso generado por el
corazón.

Elementos participantes
- Alvéolo
- Sangre capilar

El oxígeno capilar debe difundir a la sangre, para esto requiere 2 condiciones:

- Difusión: Oxígeno alveolar debe difundir hacia la sangre
- Coeficiente respiratorio= Relación V/Q:
o En el ser humano no alcanza a llegar a 1 (debería ser 1, el cual se refiere a que
consumimos la misma cantidad de O2, de CO2 que producimos.
o Esto no ocurre, ya que influye los alimentos que ingerimos, por ejemplo las dietas
aumentan el consumo de O2.
o Debe llegar aire al alvéolo, pero también debe llegar sangre (venosa, con poco
oxígeno)  Difusión

- Cuando los tejidos terminan de metabolizar, producen CO2, el que debe ser eliminado al
aire a través del pulmón, de esta manera también se eliminan los ácidos volátiles.
- Vminuto= FR X VC
- 1/3 del Vm corresponde al espacio muerto
- En el alvéolo tengo una determinada cantidad de O2 (PAO2) y de CO2 (PACO2)
- Es un proceso cíclico y continuo
- Siempre se está extrayendo CO2 de los tjedos para poder eliminar y se está distribuyendo
O2 a los tejidos.
- Homeostasis fisiológica: tengo una determinada cantidad de O2 y CO2, esto depende de
ciertas condiciones, como por ejemplo:
o Edad
o Nivel del mar
o Cuánto O2 respiro
o Etc.

29
- Esto se puede medir como la presión que produce el CO2 en el ambiente en que están, es
decir, en el plasma, lo que me dará como resultado la presión arterial de CO2 y O2. Hay
una relación entre la presión que hacen al estar disueltos en el plasma y la cantidad
existente.
- Eliminación de hidrogeniones: manera de eliminar ácidos volátiles

3. Respiración
4. Filtro de partículas
5. Función metabólica y hormonal
6. Protección y defensa de agentes externos

Insuficiencia respiratoria
- En la práctica: Incapacidad del sistema respiratorio para mantener PaO2 sobre 60 mmHg
y/o PaCO2 menor de 49 mmHg
- Es cuando el pulmón no puede realizar ventilación, debido a diversas causas
- Puede haber falla a nivel de:
o Ventilación
o Intercambio: difusión y relación V/Q
 Problemas que puedan afectar difusión: enfermedad que produzca
engrosamiento entre alvéolo y capilares (FIBROSIS PULMONAR)
 Problemas en relación V/Q:
 VQ=0/Chan. Que el alvéolo esté tapado.
 No hay ventilación, solo perfusión. Por esto VQ=0.
 Ejemplo: Edema pulmonar
 Ejemplo: lleno de exudado purulento que obstruye, por enfermedad
obstructiva alta o baja, por crisis asmática).
 VQ= infinito. Que el capilar esté tapado. (Ejemplo: Embolia pulmonar)
o Cualquier elemento funcional que no esté funcionando correctamente: centro
respiratorio, nervio frénico, diafragma, etc.
- IR
o Aguda (Neumonia)
o Crónica (EPOC)

I. Hipoxemia
- Falta de oxígeno en la sangre arterial (bajo el 90% de saturación de O2
- No pueden ser acompañadas por alza de CO2
- IR global: cuando además de hipoxemia, hay alza en CO2
- IR parcial: solamente compromete al O2, y NO al CO2

Causas
- Hipoventilación
- Alteración V/Q
- Shunt
- Alteración fisución
Clínicamente: Cianosis

II. Hipercapnia
- Causa: Hipoventilación
- Retención de CO2= acidosis

* SHAOS: problema a nivel de la VENTILACIÓN

30
Oxígeno Terapia
Utilizada en sujetos:
- Que saturan menos de 90%
- Con presión bajo 60mmHg

PrO2 (que hay en el aire)= Presión barométrica (inspirada de O2) x 0,21

Hay que enriquecer el aire que le suministro al sujeto, aumentando la fracción inspirada de
oxígeno. Debe ser >21%
 Para esto:

I. Sistema de OT de bajo flujo

A. AMBU
- Mascarilla conectada a bombín con O2 (sujetos con paro respiratorio)
- Puede ser de alto o bajo flujo, porque depende de quien administra el O2.

B. Gafas nasales (bigotera, naricera)

- Desventaja: no se sabe cuánto oxígeno se le está administrando al paciente.
- Sirve para personas en condiciones poco graves: IR leves-moderadas, que no requieren
fracciones de O2 muy elevadas

C. Máscara simple
- Abarca nariz y boca
- Mejoro lo que hace la bigotera, por incorporar la boca (naricera solamente narices)
- Pero con esta no puedo dar igual altas fracciones de O2

II. Sistemas de OT de alto flujo (MÁS DE 28%)

A. Máscara de Venturi
- Incorpora el concepto de Bernoulli
- El oxígeno llega a la mascarilla de alto flujo (10, 15, 20 y (+) L/min)
- Me permite dar fracciones > 50%
- Orificio o ventana regulable: dependiendo del tamaño del agujero, es la cantidad de aire
que ingresa
- Dispositivo de regulación de la concentración de O2
- Caudalímetro: Para administrar la FiO2 deseada

B. Mascarilla con bolsa de circulación

- Otro tipo de estas mascarillas de Venturi
- Tene un orificio para expirar más pequeño, conectado a una bolsa
- Permite dar fracción más alta que 50%

C. Mascarilla facial
- Para ventilación no invasiva: no se intuba
- Se usa un ventilador (las personas no tienen ventilación adecuada [no están en paro
respiratorio])
- La máquina me permite controlar la inspiración y espiración
- CPAP: poner presión +va en inspiración y espiración

31
- DPAP: poner presión en inspiración y espiración
- IPAP: presión en inspiración
- EPAP: presión en espiración
- Flujómetro: para medir el flujo de O2 que sale
 Se le puede poner abajo un humidificador: humedecer el aire para que no sea seco
(porque nariz humidifica el aire, pero en la boca NO se humidifica). Esto permite nebulizar
a los enfermos.

C. Concentrador
- Manómetro para controlar concentración

D. Ventilador Invasivo
- Intubación

32
Sistema Endocrino
El sistema endocrino actúa como un EJE.

Hipotálamo
- Conectado a la apófisis a través del tallo hipofisiario
- Tiene varios núcleos

Hipófisis
- Las secreciones producidas, se liberan a la sangre, debido a su rica irrigación

1. Adenohipófisis
- Porción anterior
- Núcleo tuberal: se conecta, mediante el sistema vascular porta-hipofisiario, con células de
la adenohipófisis (lactotróficas, tirotróficas, etc.)

Horonas liberadas:
- Gonadotróficas (FSH; LH)
- TSH
- GH
- ACTH
- Prolactina

2. Neurohipófisis
- Porción posterior
- Llegan los axones terminales de las neuronas (núcleos) hipotalámicos Supraóptico y
paraventricular

Hormonas liberadas
- ADH (vasopresina, antidiurética)
- Oxitocina

- Hipotálamo: la mayoría de los factores liberados son ESTIMULADORES DE LAS NEURONAS

HIPOFISIARIAS para que éstas produzcan hormonas y las secreten.
 EXCEPCIÓN: DOPAMINA: inhibidora de la prolactina
- Hipófisis: libera hormonas trópicas que actúan sobre las glándulas
- Glándulas: liberan hormonas que actúan sobre órganos efectores

ADH
2 grandes efectos:

1. Vasopresina:
- Contracción de la musculatura lisa: regula contracción, y por lo tanto presión arterial.
 Regulación cuando el volumen y presión bajan mucho
 Volumen y presión: estimulan a la hipófisis para que liberen ADH para regular la
presión y volemia

2. Hiperosmolaridad
- Falta de agua/ Osmolaridad elevada
- Estimula en el hipotálamo:

33
 o Sed
o Producción de ADH
- La ADH estimula al túbulo colector del riñón, para que el sujeto retenga agua pura, para
volver a la osmolaridad normal

Oxitocina
- Embarazo: al final produce la contracción
- Estimula la producción de leche, en las glándulas mamarias que ya han sido hiperplasiadas
por la acción de los estrógenos
- El vaciamiento se produce por una contracción de la glándula mamaria, iniciada por la
succión del niño
- La succión estimula a la oxitocina, para que salga leche

Prolactina
- Estimula la producción de leche

Dopamina
- Inhibidora de la prolactina

GH
- Adenohipófisis
- Estimula fundamentalmente al hígado, produciendo los factores de crecimiento, los cuales
salen a la circulación y estimulan a los huesos y cartílagos de crecimiento para que haya
crecimiento

CRH: Factor liberador de ACTH

- ACTH actúa sobre las suprarrenales
- Suprarrenales produce glucocoirticoides para la síntesis de andrógenos

TSH
- Estimula al hipotálamo a que produzca TRH
- TRH estimula a tiroides para que produzca Y3 y T4

GNRH
- Hormona liberadora de las gonadotrofinas
- LH:
o Mujeres: provoca ovulación, y posteriormente la formación del cuerpo lúteo
(sintetiza progesterona)
o Hombres: estimula a las células de Leydig para que secreten testosterona
- FSH:
o Hombres: Espermatogénesis
o Mujeres: formación del óvulo y síntesis de estrógenos

Hiperpitiutarismo e Hipopituitarismo
- Hiperfunción e hipofunción hipofisiaria, respectivamente
- Conflicto a nivel de:
o Hipotálamo (estimula mucho o poco a la hipófisis)
o Tallo hipofisiario (unión entre ambos: puede haebr un bloqueo que no permite el
paso de hormonas)
o Hipófisis (falta de liberación de hormonas)

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Puede ser:

1. Global: Panhipopituitarismo
- Compromete a TODAS las homrnoas hipofisiarias
- Hipófisis puede estar fibrótica, isquémica, puede tener un tumor, hemorragia, etc. que la
dañan

Ejemplo: Shock: hipoperfusión sistémica

- La falta de circulación hacia la hipófisis, puede hacer que quede isquémica, y
consecuentemente queda NECRÓTICA
- Casos comunes:

A. EMBARAZO
- A veces pasaba en el embarazo, donde se hiperplasia la hipófisis y fallaba la perfusión
(por una hemorragia severa)
- Puede haber isquemia y necrosis hipofisiaria
- Consecuencia: falta leche, hipotiroidismo, hipogonadismo, puros “hipo”
B. TUMOR
- En su mayoría benignos (adenomas, no carcinomas)
- Dependiendo de la situación pueden provocar HIPER O HIPOPITUITARISMO
(dependiendo de si afectan la síntesis de TODAS o solamente UNA hormona
- Pueden ser grandes (macroadenomas) o pequeños (microadenomas)
- Grandes: producen conflicto de espacio (hipófisis en silla turca), y como consecuencia
se puede provocar en el resto del tejido hipofisiario compresión, isquemia y necrosis y
por lo tanto NO HABRÁ PRODUCCIÓN DE HORMONAS.
 Los macroadenomas más comunes:
- Hiperprolactinoma
- HiperGH (gigantismo, Acromegalia)
- Si hay un trauma en el tallo hipofisiario, no habrá estímulo liberador no funciona la
hipófisis.
 Conscecuencia: LACTORREA ya que no hay inhibición de la DOPAMINA
- Aparte de los trastornos homronales, el tumor puede provocar compresión el quiasma
óptico (por cercanía): trastornos en campo visual.
- Otra consecuencia es el compromiso del espacio que ocupan otras estructuras
(desplazamiento de circlulación sanguínea, LCR): hipertensión Endocraneana
 Primera manifestación: Cefalea

2. Parcial: hiperpituitarismo/hiperfunción hipofisiaria

- Causa clásica: tumor hipofisiario (macroadenomas [= que en panhipopitiutarismo])
- La mayoría comprometen a una sola hormona hipofisiaria

A. Exceso función de GH
- Actúa en el hígado, produciendo SOMATOMEDINAS, las cuales provocan crecimiento óseo
a través de los cartílagos del crecimiento
- Además, induce procesos metabólicos, actuando como una hormona estimuladora de una
serie de actividades metabólicas de células y tejidos
 Muchas otras funciones…
- El exceso de GH puede estar presente antes o después del cierre de los cartílagos
hipofisiarios

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 Gigantismo
- Exceso de GH antes de que se cierren los cartílagos de crecimiento
- Mueren relativamente jóvenes
o Crecen mucho
o Toda “megalia”

- Características
A. Estaturas mayores a 1,90m- hombres y 1,80m-mujeres.
B. Crecimiento desproporcionado de extremidades
C. Hipogenitalismo (retraso en la aparición de los caracteres sexuales secundarios)
D. Escaso desarrollo muscular, tendencia a la xifosis y escoliosis.
E. Pueden presentarse neuropatías y miopatías.
F. Cartílagos de crecimiento abiertos hasta los 25-30 años (crecimiento prolongado).
G. Hiperdesarrollo mandibular

 Acromegalia
- Exceso GH después del cierre de los cartílagos de crecimiento
- Prevalecia es 40 por millón
- La secreción aumentada de GH ocasiona una elevación de somatomedina C (IGF-1)
- En algunos casos hay aumento discreto de PRL
- En su mayoría, es porque aparece hiperplasia e hipertrofia de células productoras de GH
en la adenohipófisis.
- Se multiplican sin control y se forma un tumor, generalmente pequeño y benigno
(macroadenomas [= que en panhipopitiutarismo])

- Características
A. Hiperdesarrollo:
- Huesos faciales
- Arcos supraorbitarios
- Senos frontales
- Aplanamiento de bóveda palatina.
- Manos y pies
B. Generales: depresión, cefaleas, astenia, sudación excesiva, piel gruesa y poco elástica.
C. CV: cardiomegalia, HTA e isquemia.
D. OA: artralgias, osteoporosis, engrosamiento óseo, xifosis y dolor dorsal.
E. Hepatomegalia, esplenomegalia, tiroideomegalia
F. Hipertrofia laríngea y muscular, engrosamiento nasofaríngeo.
G. Hiperinsulinemia, DM.
H. Amenorrea, impotencia sexual.

B. Exceso de función de Prolactina: Hiperprolactinemia

- Células lactotróficas:
o En la hipófisis
o Producen prolactina
o En EMBARAZO, aumenta la cantidad y función aumenta
o DOPAMINA: hormona hipotalámica que inhibe la producción de prolactina
- Prolactina actúa sobre la glándula mamaria, previamente con hipertrofia e hiperplasia por
efecto de los estrógenos.
- La leche sale por la succión del niño
- Succión: estimula la producción de oxitocina, que produce la contracción de la mama para
la salida de la leche

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- Inhibe a la GNRH: por esto, durante la lactancia, NO hay actividad gonadotrófica
 No hay LH ni FSH
- Si no hay FSH, no hay síntesis de estrógenos ni del folículo
- Si no hay LH, no hay ovulación
 Por lo tanto, NO HAY MENSTRUACIÓN
 LACTANCIA INHIBE MENSTRUACIÓN

Causas de hiperprolactinemia
A. TUMORES HIPOFISIARIOS (PROLACTINOMAS): Adenomas productores de prolactina

B. FÁRMACOS
- Antidepresivos tricíclicos
- Inhiben o interfieren con la acción de la Dopamina
- Causas fisiológicas
o Estimulación de mamas
o Emabarazo
o Lactancia materna
o Puerperio
o Estrés
o Ejercicio
o Vida fetal
o Coito
o Etc.
- Patologías
o Hipotiroidismo primario
o Producción ectópica de PRL
o Lesiones de la pared torácica

Manifestaciones
A. Galactorrea: Sale leche de las mamas en períodos fuera del embarazo (o en hombres…)
B. No hay menstruación (ovulación)

* Forma de acceder a adenomas: a través de la nariz

Diabetes insípida
- En el hipotálamo hay osmorreceptores (osmolaridad…), los cuales están unidos a los
núcleos hipotalámicos productores de ADH
- Se produce por la disminución en la secreción de ADH
- Puede ser idiopático o causado por afectaciones en el SNC

Estimulación de ADH
- Aumento de la Osmolaridad: Estímulo principal de liberación de ADH en hipotálamo (que
luego viaja a la neurohipófisis para ser liberada)
 Osmolaridad menor a 285 mOsm
 Consecuencia:
- Retener agua a nivel renal
- Osmorrecepción actúa sobre otras estructuras produce SED.
- Disminución de la Volemia (10%)

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Manifestaciones
- Poliuria: volúmenes entre 3 y 20L diarios, inicio repentino y nicturia.
o Consecuencia: sujeto entra en hiperosmolaridad, lo que estimula la SED
(Polidipsia)
* Diabetes: “Llave abierta”
o Siempre están al borde de la deshidratación
- Polidipsia
- Astenia
- Incomodidad social

2 Tipos de Diabéticos Insípidos

- Diabéticos insípidos centrales:
o Falta de ADH en Hipotálamo, por trastorno en este mismo
o Secundaria a razones neurológicas
- Diabéticos insípidos periféricos/ Nefrogénicos:
o Hay niveles de ADH normales
o El Túbulo colector es insensible a ADH
o Trastornos a nivel de acuaporinas

 El tratamiento con ADH solamente sirve para los DIABÉTICOS INSÍPIDOS CENTRALES

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Trastornos Suprarrenales
Primarios: Origen en Glándula
Secundarios: Origen en Hipófisis
Terciarios: Origen en Hipotálamo

Glándula Suprarrenal
1. Corteza

A. Zona Reticular: Produce aldosterona

- Capa más interna
- Está encargada de la síntesis de hormonas sexuales:
o Andrógenos
o Dehidroepiandrostenadiona (DHEA)
- Regulación: sinérgicamente junto con la zona fasciculada

 Un aumento de hormonas sexuales en:

- Adulto: no pasa nada
- En niño: aumenta la virilización
- Mujer: virilización, con caracteres sexuales ambiguos (pseudohermafroditismo)

B. Zona Fascicular
- Capa intermedia
- Está encargada de la síntesis de glucocorticoides: Cortisol
- Regulación: ACTH

C. Zona glomerulosa: Produce Andrógenos

- La capa más externa
- Está encargada de la síntesis de mineralocorticoides: Aldosterona
 Aldosterona:
o Función: a nivel renal aumenta la reabsorción de Na (y H2O) y aumenta la
excreción de K
- Regulación: a través del sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona
 Sistema R – A – A
- El aparato yuxtaglomerular del reiñón sintetiza renina, debido a que las células de la
mácula densa captan una disminución del sodio que está pasando. La mácula libera una
sustancia extraña y estimula a las células del aparato yuxtaglomerular para que la
secreten. La renina, a nivel de los vasos sanguíneos, transforma el angiotensinógeno en
angiotensina I. La AT I en el endotelio pulmonar pasa a ser AT II por la Enzima de
Conversión. La AT II puede pasar a ser AT III por la Aminopeptidasa A. Tanto la AT II como
la AT III actúan sobre la capa glomerulosa y estimulan la secreción de aldosterona, que irá
a actuar sobre las células del túbulo distal renal para el aumento en la reabsorción de Na (y
H2O) y un aumento en la excreción de K.

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2. Médula: produce ADRENALINA

Síntesis Hormonal
1. CRH: Hormona hipotalámica que estimula a la adenohipófisis para la síntesis de ACTH
2. ACTH: Hormona producida en la Adenohiófisis a partir de la POMS (Pro-opio melanocortina),
que estimula a la glándula suprarrenal para la síntesis de Cortisol
- Estimula principalmente a la zona fasciculada: Glucocorticoides (CORTISOL)
3. Cortisol: Producido en la glándula suprarrenal

Feedback negativo: Cortisol inhibe a hipotalamo e hipófisis para regular la cantidad adecuada
de él mismo

Hormona CRH ACTH Cortisol

Estructura Péptido de 41 aa. Polipéptido de 39 aa. Hormona esteroidal
de naturaleza lipídica
Lugar de síntesis hipotálamo adenohipofisis Zona fasciculada de
la gl. suprarrenal
Inhibidores de su cortisol
Secreción

Estimuladores de su Estrés e Estrés, CRH, AVP, ACTH

secreción interleuquinas catecolaminas,
angiotensina II,
serotonina, oxitocina.

Niveles aumentados: ESTRÉS

- Estrés: aumentado a partir del nivel hipotalámico
 Respuesta neurohumoral
- Hipotálamo es estimulado por la corteza misma
- Resultado: aumento en los niveles de CORTISOL

Acciones Cortisol
- Hiperglicemiante
- Aumenta el catabolismo proteico
- Aumenta la lipólisis: provoca la redistribución de la grasa al tronco (aumento de diámetro),
a la cara (cara de luna llena) y al dorso (dorso de búfalo)
- Antiinflamatorio

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- Antialérgico
- Inmunosupresor
- Formación GRs
- Inhibe la producción de hueso
- Acción permisiva sobre catecolaminas

Efectos de los glucocorticoides en el metabolismo intermediario

- Estimula todos los proceso metabólicos y conecta a los sustratos, APRA que estos sean
usados rápidamente
- Gluconeogénesis: depósito de glicógeno hepático en el ayuno
- Aumnto de la producción hepatica de glucosa
- Disminuye capraión y metavolismod e glucosa muscular,…

Efectos biológicos de los glucocorticoides

- Inhibición de PL A2 (Síntesis de PG)
- Inhibe secreción de IL-1
- Aumenta gasto cardíaco
- Aumenta tono vascular
- Regula la expresión de los receptores adrenérgicos
- Regula la síntesis de renina

 Por potenciar los efectos de las catecolaminas

I. HIPERCORTISOLISMO
- Exceso en la acción de cortisol
- Medición del cortisol: en la MAÑANA (niveles más altos)
- ACTH disminuída

Causas
Primarias
- Adenomas, Carcinomas
 Adenomas suprarrenales, que afectan principalmente la zona fascicular
- Iatrogénicas

Secundarias
- Hipotálamohipofisiarias
- Ectópicas: Secreción ectópica de las hormonas, estimulando así a a la apófisis o
directamente a la glándula suprarrenal. E.g tumor.

Terciarias

Síndrome de Cushing
Enfermedad provocada por el aumento de la producción de la hormona cortisol producida por
las glándulas suprarrenales
Esto es provocado generalmente por un desorden (que puede ser un tumor) en la glándula
pituitaria, que es la que produce la hormona ACTH, encargada de estimular a las glándulas
suprarrenales. Por lo tanto, es causado por haber niveles aumentados de ACTH
También puede producirse por el sobreuso de corticosteroides. Se produce por aumento de la
ACTH y tumores suprarrenales primarios.
El aumento en la ACTH, produce un aumento en MSH: sujeto con mayor coloración cutánea

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Características
- Alteraciones emocionales
- Piel delgada
- Úlceras en la piel (problemas de curación)
- Cara de luna llena
- Osteoporosis
- Hipertrofia cardíaca
- (HTA)
- Dorso de búfalo
- Obesidad
- Tumores o hiperplasias adrenales
- Estrias em El abdômen
- Amenorrea
- Debilidad muscular

* El más frecuente: iatrogénico

II. HIPOCORTISOLISMO
- Función corticoídea disminuída

Causas

Primarias
- Infecciones
- Autoinmunidad: lo MÁS común
- Hemorragias
- Extirpación
- Genéticas

Secundarias

Enfermedad de Addison
- Disminución de la actividad Del cortisol
- Deficiencia hormonal causada por daño a la glandula adrenal lo que ocasiona una
hipofunción o insuficiencia corticosuprarrenal primaria.

Características
- Languidez y debilidad genera
- Actividad hipocinética del corazón
- Irritabilidad gástrica
- Cambio peculiar de la coloración de la piel
- Lesiones orales
- Pérdida de peso
- Alteración de función GI
- Hipotensión arterial

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Trastornos Tiroídeos
- Forma parte del eje hipotálamo-hipófisis
- Glándula encargada de formar hormonas que actúan sobre determinados órganos o
sistemas

Hormonas Tiroideas
- T3: Triyodotironina
- T4: Tiroxina
 Hormonas derivadas del aminoácido TIROSINA

Particularidades de la Tiroides
- Para la síntesis de hormonas tiroideas, les agregan a estas una sustancia inorgánica: YODO
TIROGLOBULINA: proteína ESCENCIAL para la síntesis de las hormonas tiroideas, contenida
dentro del coloide (componente MÁS abundante)

Síntesis Hormonal
1. TRH: Hipotálamica, estimula adenohipófisis para síntesis de TSH
2. TSH: acción sobre la tiroides, para la síntesis de T3 y T4 (Mayoría T4)
- T4: puede convertirse en T3 en los órganos blanco
- T3: FORMA ACTIVA

Fases en la formación de hormonas tiroideas

1. Captación de Yodo
- El folículo capta el yodo desde los capilares, a través de la membrana por una bomba Na-
Ca ATPasa (ingresa yodo y sale Na)
- Se acumula en la luz folicular

2. Organificación de la Tiroglobulina: YODACIÓN de las moléculas tiroideas

- Se agrega el Yodo a algún punto de anillo aromático de la Tirosina, y se forma MIT:
Monoyodo Tirosina
- Se puede unir un segundo Yodo para la formación de DIT: Diyodotirosina
 Por la PeroxidasaTiroidea

3. Acoplamiento de las moléculas yodadas

 Gracias a la estructura terciaria de la TG
- MIT + DIT = T3
- DIT + DIT = T4

4. Liberación de las HT
- La membrana apical tiene pseudópodos, con los cuales capta coloide y lo ingresa al
Tirocito.
- Las enzimas lisosomales (proteasas) hidrolizan los enlaces de unión de las HT a la TG, así
las HT pueden pasar a la circulación sanguínea
- Hay desoyodasas que actúan sobre MIT y DIT para que el Yodo pueda ser reutilizado.

Transporte en la sangre de las HT

- T4: 90%
- T3: 10%
 La hormona con mayor actividad es la T3

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 Su transporte es a través de proteínas plasmáticas:
1. TBG (Tiroxine Binding Globuline)  Mayor afinidad por T4
2. Albúmina  Mayor afinidad por T3
3. Transterritina (pre albúmina)
 Las cantidades de HT libres en la sangre son MÍNIMAS.

- Al llegar a los tejidos blanco, generalmente la T4 es DESYODADA y pasa a ser T3.

- Actúan sobre receptores intranucleares y modifican los proceso de trasncripción

Hormonas Tiroídeas
- Ingresan a prácticamente todas las células del organismo
- T4 es la que más ingresa: se DESYODA para pasar a T3, y así es capaz de ACTUAR
- Acción a nivel del receptores intracelulares

TSH
- Efecto trófico sobre tiroides
o Capaz de aumentar el tamaño de la glándula (BOCIO)
o Puede producir falta de estimulación del trofismo: ATROFIA
- Involucrada en el proceso de síntesis de T3 y principalmente T4
o Ingreso de yodo
o Síntesis tiroglobulina: es almacenada en la luz folicular, donde se incorpora el Yodo
 MIT
 DIT
o Estimula todos los procesos encargados de la síntesis de T3 y T4

Efectos de las Hormonas Tiroídeas

a. Fisiológicos
- Aumenta el índice metabólico basal
- Efecto calorigénico
- Aumenta el metabolismo de los CH
- Estimula lipólisis
- Aumenta la necesidad de vitaminas
- Disminuye la colesterolemia

b. Sistema Cardiovascular
- Efecto isótropo +
- Efecto cronótropo +
- Aumenta Q y GC

c. Sistema Respiratorio
- Aumenta la VA

d. SNC
- Estimula y promueve el desarrollo

e. Crecimiento
- Promueve crecimiento y maduración esquelética normales

f. Catecolaminas
- Estimula la producción de receptores Beta adrenérgicos, estimulando así su actividad (S.
Simpático)

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Otras…
- Estimula consumo de oxígeno
- Estimua bomba Na-K ATPasa
- Estimula enzimas de ciclo de krebs, cadena respiratorio

- Las células, para esto, requieren muchos sustratos

- Se producen muchos desechos: Nitrógeno, CO2, Urea, CALOR.
- Mucha hormona tiroidea: mucho metabolismo

Regulación de la Secreción de HT
- Hipotálamo: TRH
- Adenohipófisis: TSH
- TSH  Tiroides (+ T3 & T4)  Receptores membranarios asociados al AMPc

Acciones De la TSH
- Estimula la formación de HT
- Efecto trófico: tamaño y número

I. HIPERTIROIDISMO

- Función tiroídea sobre lo normal

- La acción de las HTs aumentada

1. Puede ser por aumento en la función de Hipotálamo, Hipófisis o Tiroides propiamente tal
1. Hipertiroidismo Primario: Origen en la glándula Tiroides
a. LO MÁS COMÚN
2. Hipertiroidismo secundario: origen en hipófisis
3. Hipertiroidismo terciario: origen en hipotálamo

Características
a. Causa más común: adenoma tirotrófico
b. TSH Alta
c. Muchas Hormonas tiroídeas
d. TRH baja
 Consecuencia: BOCIO

2. Enfermedad de Basedow Graves

- Trastorno autoinmunitario
- Aparecen anticuerpos estimuladores normalmente de la tiroides
- Compiten con receptres de TSH en tiroides
- Estimulana receptores tiroídeos, aumentando la producción y secreción de hormonas
tiroídeas
- Consecuencia: BOCIO Tiroideo (difuso)

 Acompañada de:
- Exoftalmia
- Acumulación de líquidos y LPS en la piel: Dermopatía

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3. Adenoma hipertiroideo
 Un porcentaje de ellos es TÓXICO:
- Productor de hormonas tiroídeas por su cuenta
- Sujeto con características de hipertiroidismo, pero NO tiene exoftalmia no dermopatías
- Este es BOCIO localizable, palpable

4. Bocio Multinodular
- Muchos adenomas
- Tiroides grandes: Multinodular
- A veces NO es tóxico

5. Tiroiditis
- Inflamación de la glándula tiroides
- Múltiples causas: Hashimoto (autoinmunitaria), inmunitarias, etc.
- En un comienzo, al inflamarse la tiroides, pueden producir liberación de hormonas
tiroídeas almacenadas, produciendo una etapa de hipertiroidismo

Características
- Irritabilidad
- Nerviosismo
- Sudoración
- Debilidad muscular
- Temblor fino dedos extendidos
- Intolerancia al calor
- Hiperfagia con pérdida de peso

II. HIPOTIROIDISMO
- Función tiroidea disminuida
- Hormonas tiroídeas disminuídas

1. Hipotiroidismo Primario: Origen en la glándula Tiroides

- TSH aumentada
- No se producen las hormonas tiroídeas
- BOCIO (Pero hay algunos SIN bocio)
2. Hipotiroidismo secundario: origen en hipófisis
3. Hipotiroidismo terciario: origen en hipotálamo

Causas
I. Primarias (sin bocio y con bocio)
A. Alteraciones del desarrollo
B. Extirpación quirúrgica
C. Radiación
D. Autoinmunidad
E. Deficiencia enzimática
F. Deficiencia de Yodo
G. Enfermedad de Hashimoto: se producen anticuerpos tiroideos que destruyen a la glándula
H. Resistencia periférica: existe la homrona tiroídea, pero no responden las células por un
trastorno a nivel de los RECEPTORES. Hormonas pueden estar normales, a veces incluso
aumentadas

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II. Secundarias
III. Parahipopituitarismo

Características
- Lentitud mental, memoria frágil
- Intolerancia al frío
- Pelo áspero y escaso
- Piel seca y amarillenta
- Mixedema: edema en la piel de la cara
- Aumenta a colesterolemia

 Cretinismo: hipotiroidismo en niños o congénito:

1. Enanismo
2. Retraso Mental
3. Abdomen abultado
4. Lengua prominente

Deficiencia de Yodo
- Produce falta de hormonas tiroideas. Esto hace que NO haya un feedback negativo sobre
el Hipotálamo e Hipófisis, por lo que hay HIPERTROFIA: Bocio Tiroideo
- Bocio endémico: por falta de yodo en la ingesta.

Hipotiroidismo 1º subclínico
- TSH Alta
- T4 Normal

Hipotiroidismo 1º clínico
- TSH alta
- T4 baja

Hipotiroidismo periférico
- TSH alta
- T4 alta

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Síndrome Metabólico
Prevalencia
% Importante de la población sobre 45 años

Obesidad: IMC > 30

Distintas formas
- Normal
- O. ginecoide/ periférica
- Androide/ central
o Subcutánea*: predominio de grasa en tronco, en centro abdominal
o Visceral

* La MÁS relevante: estado tóxico

 ADIPOCINAS?

Célula: adipocito
- Órgano endocrinológico
- Produce una serie de hormonas, que influyen en el metabolismo. Cuando el individuo
tiene obesidad, hay una desrregulación del sistema endocrinológico regulado por el tejido
adiposo:
A. Disminuye Adiponectina
B. Aumenta Resistina
C. Aumenta Leptina
D. Aumenta TNF-alfa*
E. Aumenta IL-6*

* Factores inflamatorios

Consecuencias
I. Resistencia Insulínica
- El adipocito, al crecer, pierde su sensibilidad a la insulina, a nivel de receptores o niveles
posteriores.
- Insulina: Anabólica
o Favorece depósito de glucosa en músculos e hígado
o Que los lípidos sean captados y almacenados como TGs
- La resistencia hace que la glucosa no sea captada, lo que produce hiperglicemias. Esto
hace que el hígado produzca más insulina
- Consecuencias
o Hiperinsulinemia compensatoria: para poder captar glucosa, por la pérdida de
sensibilidad por insulina
o Dislipidemia
o HTA
o Intolerancia a la Glucosa (CHs): sin embargo puede mantener la glicemia, pero a
consta de tener niveles más altos de insulina, lo que le significa al páncreas
producir MÁS INSULINA
o Ácido Urica
o Angina microvascular
o Aumento PAI-1 y disminuye Tpa: Hipercoagulibilidad

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* Hambre (no hay saciedad)
 Leptina:
- Regula el apetito en condiciones normales
- Al aumentar, el sujeto no puede saciarse

- Habrá una liberación de adipocitos que llegan al torrente sanguíneo y luego al hígado,
aumentan las VLDL ricas en TGs, luego los LDL pequeñas y densas, bajan los HD y esto
produce DISLIPIDEMIA (trastorno de los niveles de lípidos sanguíneos)

 Consecuencias hiperinsulinemia
- Aumento actividad simpática
- Aumento Actividad renina-AT-aldosterona
o Aumento de retención de Na y glucosa
o HTA

II. Estado pro inflamatorio

Disfunción Endotelial: el endotelio pierde sus características de ser una estructura
impermeable. Al perderla, comienzan a ingresar sustancias que quedan atrapadas en el
endotelio: esto produce enfermedades vasculares  ATEROSCLEROSIS. Este trastorno de
endotelio favorece estados hipercoagulantes y formación de trombosis

Causas
1. Ambientales
- Comer mucho
- Sedentarismo
2. Factores Hereditarios
- Puede haber predisposición a la obesidad si existe un factor ambiental gatillante

Síndrome Metabólico

1. HTA
- Medir presión
- Normal: 120/80
- Insulina aumenta las catecolaminas, el sistema renina-AT-aldosterona que producirá
vasoconstricción, se retiene agua, Na, etc.
- Consecuencias
o Falla cardíaca
o Enfermedad cardiológica, derivada de la presión alta (debido a que la insulina
produjo disfunción endotelial y estimula factores vasoconstrictores)
2. RI (intolerancia glucosídica)
3. Obesidad abdominal
 Circunferencia cintura:
o Hombre: ≥ 102cm
o Mujer: ≥ 88cm
4. Estado pro inflamatorio
5. Dislipidemia aterógena
6. Estado pro-trombótico

Consecuencias
A. DM
B. Aterosclerosis

49
C. Enfermedad vascular
D. Disfunción epitelial
E. Hipercoagulibilidad

 Otras consecuencias
Hígado graso (por obesidad, NO por alcohol)
- Consecuencia de la resistencia insulínica
- Puede terminar en cirrosis

Ovario poliquístico
- Estado hiperandrogénico (hirsutismo, alopecía, infertilidad)
- Al formarse el óvulo, las células Teca producen ANDRÓGENOS (por efecto de la LH
[ESTIMULADORAS Teca]).
- Durante el ciclo ovárico, luego de la ovulación, se forma el cuerpo lúteo que produce
estrógenos y progesterona, pero JAMÁS andrógenos
- El colesterol produce pregnenolona, que produce ANDRÓGENOS
o Androstenodiona
o 17- hidroxiprogesterona

Consecuencias andrógenos
- Hirsutismo
- Hipertricosis
- Infertilidad
- Acné
- Amenorrea
- Alopecía
- Acantosis nígrica

Dieta: Base fisiopatológica de DM II

Susceptibilidad  RI  Intolerancia  DM II
Genética (A) (B) a la glucosa (C)

(A) y (B)
- Dieta
- Obesidad
- Sedentarismo
- Edad

(C)
- Factor genético
- Depósito amilina
- Glucotoxicidad
- Lipotoxicidad (AGL)
- Malnutrición intrauterina

50
Dislipidemia
Lípidos
- Nutrientes del cual se obtiene la ENERGÍA
- Función estructural: membranas
- Hay algunos esenciales
- PROBLEMA: insolubles en agua
 Para solubilizarse, se forman las LIPOPROTEÍNAS

Lipoproteínas (especie de micela)

- Hacia fuera, fosfolípidos y apoproteínas (hidrosolubles)
- En el interior los lípidos (TGs, Colesterol)

5 tipos
1. Quilomicrones*
- Fundamentalmente TGs
2. VLDL*
- LiporFormado en el hígado
- Rico en TGs
- Fosfolípidos
3. IDL*
- Fundamentalmente colesterol
4. LDL**
- Fundamentalmente con colesterol
- Casi sin TGs
5. HDL***
- Fundamentalmente con colesterol
- Capaz de CAPTAR colesterol de otroas lipoproteínas, o de otras células o tejidos
- Colesterol BUENO: por captarlo

* Densidad intermedia
** Baja densidad
*** Alta densidad

 Diferencias por:
- Tamaño
- Densidad
- Composición
- Apoproteínas

51
Intestino
- Nosotros absorbemos grasas en el intestino
- Qm: llenos de TGs. Viajarán por la linfa a la sangre
- Son retirados por distintos tejidos
o El más importante: MÚSCULO (uso)
o Almacenamiento tejido graso
- Los ácidos grasos son los que entrarán en el Ciclo de Krebs para formar energía o se
almacenarán en los adipocitos
- Los remanentes de Qm llegarán al hígado, para que:
o Se eliminen com ocolesterol por la BILIS
o Se producirá sales biliares para emulsionar las grasas

Hígado
- Produce las VLDL
- Circula por el organismo
- En los distintos tejidos
o El más importante: músculo (uso)
o Almacenamiento en grasa
- La lipasa proteica saca ácidos grasos y los ocupa como energía o los almacena. Esto las
convertíra en IDL, que seguirá metabolizándose y se transformará en LDL

LDL
- LP pequeña que no tiene TGs, pero es rica en colesterol
- Puede seguir usándose este colesterol en células extrahepáticas como por ejemplo en las
gónadas para la producción de andrógenos

HDL
- Colesterol, que por la formación y por determinadas LP, en vez de dehar que el colesterol
o los TGs salgan y sean ocupados por los tejidos, captará el colesterol circulante/perdido,
sin alguna utilidad concreta.
- Los devuelve al hígado para su transformación en ácidos biliares, para que se
o Elimine
o Utilice de otra manera

El sujeto necesita mantener niveles circulantes determinados de estas LP. Si hay un

desbalance: DISLIPIDEMIA!

Dislipidemias
- Hipercolesterolemia aislada (Colesterol total alto)
- Hipertrigicidemia aislada (TGs altos [QMs, VLDLs])
- Hiperlipidemia Mixta (Colesterol y TGs altos)
- Déficit de HDL aislado (Poco colesterol)

Causas
- Ambiente
- Secundarios a otra enfermedad
- Genéticas*

* Trastorno genético más frecuente: carencia de receptor de LDL

- Consecuencia: LDL o tiene como unirse y se acumulará en la sangre porque no seguirá su
metabolismo normal

52
- Estos quedan atrapados en el endotelio, pasan al subendotelio en caso de que haya
injurias del endotelio o disfunción endotelial, se oxidan, y los macrófagos los fagocitan, se
transforman en células espumosas y se forman las PLACAS ATEROMATOSAS

Dislipidemias Primarias
A. Hipercolesterolemia familiar
B. Dislipidemia familiar combinada
C. Hipercolesterolemia poligénica
D. Disbetalipoproteinemia
E. Hipertrigicidemia familiar
F. Déficit aislado de HDL

Dislipidemias Secundarias
A. Obesidad
- Aumento VLDL
- Aumento TGs
B. DM
- Aumento VLDL
- Aumento TGs
C. Hipotiroidismo
D. Colestasis
E. Insuficiencia Renal
F. Síndrome nefrósico

Dislipidemias Ambientales
A. Dieta rica en colesterol
B. Dieta rica en grasas saturadas
C. Alcohol
D. Estrógenos
E. Progestágenos
F. Andrógenos
G. Diuréticos tiazídicos*
H. Anabólicos*
I. Beta-bloqueadores*

* FÁRMACOS!!!

Dislipidemia poco aterogénica

- Aumento solamente de TGs

Dislipidemia Aterogénica Mixta

 OBESOS
- Aumento VLDLs y LDLs
- Aumento de TGs
- Disminución HDL

Obesidad = Insulino Resistencia (enmarcado en síndrome metabólico)

- La grasa sufre lipólisis
- Consecuencia: formación de ácidos grasos, los cuales aumentan en la sangre, llegan al
hígado y estos se transforman en muchos VLDLs, los cuales posteriormente son
metabolizados a LDLs

53
- Niveles altos de insulina: inhiben a lipoproteína lipasa. Como consecuencia, no se podrán
metabolizar los VLDLs o ácidos grasos, por lo que aumentarán los VLDLs

Clínica
- Xantelasmas
- Xantomas
- Lesiones vasculares: ateroscleróticas
 Consecuencia: TROMBO, IAM, ISQUEMIA
 Causa
Disfunción endotelial: LDLs, que debieran ser captados y metabolizados AUMENTAN y
pasan al subendotelio. Se oxidan y son fagocitados y se forman células espumosas.
Esto forma lenta y progresivamente la placa ateromatosa. En cualquier momento se
forma un coágulo, trombo: IAM, INFARTO, etc.

54
Diabetes Mellitus
Páncreas

Dispone de 2 tipos de tejidos:

- Exocrino (Digestivo)  Producción de enzimas pancreáticas
- Endocrino  Islotes de Langerhans: células Alfa, Beta y Delta productoras de:
o Glucagón (catabólica)
o Insulina (anabólica)
o Somatostatina

GLP-1
Hormona duodenal (incretina) que se secreta por estimulación de la absorción de los CHs

Funciones
- Retarda el vaciamiento gástrico
- Disminuye el apetito
- Estimula al páncreas a que disminuya la producción de Glucagón y aumente la de Insulina

Importancia: Esto permite que la absorción de los CHs, fundamentalmente glucosa, no sea
muy grande, de manera que no suba la glicemia tan drásticamente, y que sea regulado.

Insulina

1. Período absortivo
 FUNCIÓN: Disminuye la GLICEMIA
La insulina incorpora la glucosa a través de receptores, principalmente GLUT 4, de manera que
pueda ser almacenada o utilizada:
- Hígado: conversión de azúcares en glucógeno
- Músculos: conversión de azúcares en glucógeno para almacenamiento, o utilización como
fuente de energía
- T. Adiposo: conversión de las azúcares en TGs (grasas) para ser almacenada

2. Períodos post-absortivos
- Tendencia al descenso de glicemia
- Hay órganos absolutamente dependientes de glucosa: T. Nervioso. Esto hace que sea
necesaria una glicemia mínima
- Si no es reponida, los terjidos glucosa-dependientes, no tendrán fuente energética
- En este período, se inhibe la insulina, y aparece el Glucagón

* El SNC no necesita insulina, pero NECESITA GLICÓGENO

* El tejido adiposo y muscular requieren de insulina, la cual es un ESTÍMULO para que los
GLUT 4 capten la glucosa

Glucagón

Funciones
- Glicogenólisis: Promueve que el glicógeno hepático (glucosa almacenada) sea liberado en
la sangre (glicógeno muscular no puede utilizarse en otra parte que no sea el mismo
músculo). Este glicógeno hepático dura 4 hrs

55
- Gluconeogénesis: obtención de glucosa a partir de sustratos en el hígado: lactato,
aminoácidos, glicerol
 Inducción por glucocorticoides

DIABETES
- Cuando un sujeto en ayunas, hay glicemias sobre 126mg/dL
- Cuando un sujeto, luego de la ingesta de CHs, hay glicemias sobre 200 mg/dL

Glicemia
1. En ayunas
- Normal: bajo 100mg/dL
- Intolerancia a la glucosa: 100-126 mg/dL
- Diabetes: sobre 126 mg/dL

2 hrs post 75 g de glucosa

- Normal: bajo 140 mg/dL
- Intolerancia a la glucosa: entre 140-200 mg/dL
- Diabetes: sbre 200 mg/dL
 RCV AUMENTADO

* Síntomas típicos asociados a glicemia ≥ 200mg/dL

Estados intermedios:
- Hiperglicemia en ayunas
- Intolerancia a la glucosa

- La diabetes es una enfermedad muy prevalente, que aumenta en el tiempo

- En Chile, la prevalencia es 6% aproximadamente
o 90% diabéticos tipo II
o 10% otro tipo de diabetes (tipo I, gestacional, etc.)

- Si sujeto tiene enfermedad pancréatica: compromiso de páncreas endocrino y el sujeto se

hará diabético.
o Pancreatitis aguda
o Extirpación páncreas: por cáncer

Hormonas anabólicas
- Insulina: anabólica, pero TODAS LAS OTRAS SON CATABÓLICAS (glucocorticoides, GH,
Glucagón, hormonas simpáticas, etc.)

Funciones
- Favorecen gluconeogénesis y glicogénolisis
- Inhiben la acción de la insulina

Diabético o intolerante a la glucosa frente a una infección: producción de hormonas

contrarregulatorias, las cuales desde el punto de vista metabólico:
A. Producen RESISTENCIA A LA INSULINA
B. Estimulan la gluconeogénesis
 Esto hace que el sujeto sea aún más hiperglicémico

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Diabetes Mellitus I (10% diabéticos)
- Problema: hay una lesión destructiva, progresiva e irreparable de los Islotes de Langerhans
del páncreas: células Beta
 Efecto: Deficiencia de insulina
- 2 variantes
o Destrucción celular idiopática
o Destrucción celular por:
 Infección viral: CMV, rubella, mono
 Predisposición genética
 Inflamación autoinmune
- Más prevalente en sujetos jóvenes: hasta 25 años: son delgados
- Tratamiento: inyección de insulina (INSULINODEPENDIENTES)

Diabetes Mellitus tipo II (90% diabéticos)

- Tiene insulina, pero es ineficaz
- La acción periférica de la insulina está resistida: para mantener niveles de glicemia,
requiere MÁS INSULINA: cuando el sujeto no puede mantener estos altos niveles, el sujeto
entra en DM II
- Combinación de resistencia a la insulina y deficiencia de insulina
- Carga familiar genética
- Usualmente en:
o Adultos (sobre 30 años)
o Obesos
 Hay algunos que NO SON OBESOS

Patogénesis
1. Herencia genética
- Alteración de secreción de insulina
- Resistencia a la insulina
2. La combinación de esto con factores ambientales, genera INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
3. Esto lleva a DM II

* En el tiempo, el páncreas ya no puede secretar suficiente insulina: la función se pierde

Progreso de Resistencia Insulínica a DM II

1. Dieta alta en CHs y baja en micronutrientes + Sedentarismo+ Predisposición genética
2. Aumentan los niveles sanguíneos de insulina
3. las células se hacen resistentes a la insulina (a nivel de GLUT 4 o post receptores)
4. La glicemia y los niveles sanguíneos de insulina son muy latos
5. páncreas disminuye secreción insulínica (elementos genéticos & ambientales)
6. Glicemia permanece alta
7. DM II

Hiperglicemia
Conjunto de defectos
- Resistencia periférica de insulina
- Disfunción células Beta
- Sobreproducción de glucosa hepática
- Disminución de incretinas
- Aumento de glucagón

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  Efecto: GLICOLIPOTOXICIDAD: la misma glicemia daña al páncreas (por lo tanto en el
tiempo requerirá insulina para mantener glicemia)

Evolución DM II
- 0-20 años: defectos genéticos
- 20-35 años: RI e Hiperinsulinemia
- 35-50 años: claudicación progresiva células Beta
- 50 en adelante: incremento de las anomalías de secreción y sensibilidad

Complicaciones agudas
1. Cetoacidosis metabólica/ diabética
- Más común en DM I
- Son más delgados, porque la deficiencia de glucosa induce a la LIPÓLISIS: aumentan los
ácidos grasos circulantes en la glucosa
- Estos TGs se acumulan en el hígado, y como resultado se produce mucho AcetylCoa: no
puede entrara al ciclo de krebs.
- Por esto, se forman cuerpos cetónicos (beta-hidroxi butírico, cetona y ácido acético).
- La acumulación de estos en la sangre produce acidosis metabólica: muy frecuente en DM
tipo I: MORTAL
 Fétor cetónico

2. Coma hiperosmolar no cetósico (diabético no controlado)

- Más común en DM II
- Exceso de azúcar crea exceso de osmolaridad (Na: responsable de osmolaridad)
- Efectos que llevan al COMA:
A. Este aumento, produce una salida del intracelular al intravascular de agua:
deshidratación intracelular: COMPROMISO DE CONSCIENCIA
B. El azúcar filtra por el riñón, pero al haber mucha no puede reabsorberla toda, por lo que
sale por la orina y no es reabsorbido, lo que produce DIURESIS: POLIURIA & POLIDIPSIA
Hay que contra arrestarlo ingiriendo AGUA

Glucosuria Poliuria  Deshidratación Polidipsia

* Un sujeto SÍ puede tener AMBAS complicaciones

Complicaciones Crónicas
 Para esto hay que ser diabético por muchos años
1. Macrovasculares  Comienzan antes que las microvasculares
- Coronopatía
- Cardiopatía isquémica
- Accidente Cerebrovascular
- Enfermedad vascular periférica (extremidades)

2. Microvasculares
- Retinopatía diabética (ceguera)
- Nefropatía diabética (diálisis, trasplante)
- Neuropatía diabética (pérdida de sensibilidad: compromiso principalmente de los pies)

3. Misceláneas
- Disfunción eréctil
- Pie diabético (amputación)

58
DAÑOS MACRO Y MICROVASCULARES PRODUCIDOS POR EL AZÚCAR EN EL LARGO PLAZO

1. Nefropatía diabética
- Hiperglicemia no puede ser captada para almacenamiento o metabolismo normalmente,
pero SÍ puede metabolizarse por vías ALTERNATIVAS (Aumento en Sorbitol)
- En el glomérulo renal, la disfunción glomerular produce pérdida de su permeabilidad=
disfunción endotelial
 Efecto: Expansión mesangial
Aumento en el paso de sustancias al mesangio (intersticio del glomérulo).
Esto produce inhibición de la producción mesangial
- La pérdida de permeabilidad se produce por aumento en el grosor de la membrana basal.
Esto es por las vías alternativas en que el azúcar es metabolizada a productos que son los
que finalmente se depositan y dañan a los vasos sanguíneos
o Productos de depósito: alteran membrana basal
o Alteración de proteínas: glicolisación proteica
 Hemoglobina glicosilada

 Efecto: Insuficiencia renal crónica terminal

- 1º manifestación: ser diabético
- 2º manifestación: muestra de orina  Microalbuminuria

2. Retinopatía diabética
- Por disfunción endotelial: paso de sustancias al intersticial
- Comienza a haber microaneurismas: salida de líquidos (exudados)  Edema
- Se produce neovascularización: esto puede producir desprendimiento de la retina (ceguera
progresiva, desde pérdida parcial de visión hasta ceguera total por este desprendimiento)
- DX: Examen de fondo de ojo al enfermo

3. Neuropatía diabética
Compromete 3 áreas
1. Motora  Efecto: Debilidad muscular
2. Sensitiva  E: pérdida de sensibilidad (parestesia: sensibilidad anómala)
3. Autonómica  E: cambios en pulso y presión
4. Combinaciones

Pie diabético
- Pérdida de sensibilidad de los pies (hasta de cortarse las uñas)
- Disminución de flujo sanguíneo: hipoxia
 Efectos:
1. Herida
2. Problemas de cicatrización por hipoxia
- Puede producirse infecciones

Diabético: Saliva dulce

- Azúcar: fuente nutricional importante para los MOs
- Consecuencia: enfermedades infecciosas bucales: PERIODONTITIS

59
Hipertensión Arterial
Consecuencias Hiperinsulinemia

Presión arterial
 Parámetro fisiológico importante en nuestro organismo

Gasto Cardíaco + Resistencia Periférica Total

1. Gasto Cardíaco = Frecuencia Cardíaca x Volumen

 Dependiente de:
1. Fuerza Cardíaca: Contractilidad
- Dependiente de la actividad simpática
2. Precarga (Con cuánto volumen se llena el corazón)
- Dependiente de la cantidad de Na en el organismo
3. Volumen expulsivo: dependiente a su vez de
- Catecolaminas (SNS)
- Volumen de llene
-
2. Resistencia Periférica Total
 Dependiente de:
1. Estructura de los vasos: largo, diámetro, grosor pared
2. Tono: capacidad de contraerse y dilatarse

Presión de Perfusión
- Presión con que la sangre llega a todos los tejidos
- Control mediante los barorreceptores aórticos y carotídeos los cua´les detectan la
presión, y mediante el SNC, puede responder produciendo vasodilatación y
vasoconstricción

Consecuencias HTA
1. Vasos sanguíneos
- Funcionalmente:

60
 o ↓ secreción de ON
o ↑ producción de endotelinas
o Defectos en canales de Ca+2 o Na/K+
o Hiperrespuesta a las catecolaminas
- Estructuralmente
o Hipertrofia

2. SNC
- Aumenta el tono simpático
- Respuesta de stress anormal
- Respuesta anormal a señales de barorreceptores y receptores de volumen

3. Glándula Adrenal
- …

Detección de la HTA

1. Valores

Sistólica Diastólica
(mm/Hg) (mm/Hg)
Normal < 130 <85
Normal-Alta 130-139 85-89
HTA
Categoria 1 140-159 90-99
Categoría 2 160-179 100-109
Categroría 3 180-209 110-119
Categoría 4 210 120

2. Clínicamente: daños
- Hipertensos sin daños
- HT con daños

3. Tipos de causas
- Concretas: HT secundaria (signo de otra enfermedad)
- No Concretas son HT, pero no tienen una causa secundaria evidente
A. HT primarios/esenciales
B. La HT en sí pasa a ser una enfermedad, y no la manifestación de otra

 Por lo general, SÍ hay causas, siendo las más frecuentes:

1. Enfermedades Renovasculares

2. Enfermedades del paréquima renal

- Pielonefritis crónica
- IR crónica
- Enfermos vasculares renales: estenosis ARTERIA RENAL

3. Enfermedades endocrinas
- ↑ en producción de aldosterona (por e.g tumor)
Aumenta retención de Na y Agua: Aumenta volemia  Consecuencia: HTA
- ↑ en adrenalina (e.g tumor de médula suprarrenal)

61
 Aumenta el tono vascular: el débito cardíaco y la RPT  Consecuencia: HTA
- Cushing: hipercortisolismo
Vasoconstricción Consecuencia:
Retención de Na y Agua HTA

4. Idiopáticas (94% de las causas)

- Pre-eclampsia: placenta funciona anormalmente, y condiciona situación que puede
producir daños renales, crónicos. La presión aumenta y esto pone en riesgo a la
embarazada y al hijo

Prevalencia HTA
- Hay una alta prevalencia de la HTA en la población
- Con la edad, la prevalencia aumenta considerablemente

Causas de HTA secundarias en niños y adolescentes

- Enfermedad renal parenquimatosa
- HTA vásculo-renal
- Coartación de aorta
- Endocrina y otras causas

 Lo más común es que haya HTA grado I y II, y ESCENCIALES

 En jóvenes se buscan causas secundarias, en adultos PRIMARIAS.

Consecuencias HTA

1. Cardíacos: Cardiopatía hipertensiva

- El corazón de eyectar el volumen expulsivo en presión alta
- Las válvulas aórticas aórticas se abren cuando la presión ventricular es mayor que la
arterial
- Si la presión está sobre lo normal, el ventrículo para vaciarse, debe aumentar la presión
intraventricular más de lo normal. Para esto, deberá producir gran trabajo tensional
ventricular: > TRABAJO CARDÍACO
- La consecuencia de mayor trabajo cardíaco
1. HIPERTROFIA CARDÍACA
2. Isquemia cardíaca
3. Compromiso contráctil
4. alteración del llenado
5. Arritmias ventriculares

 Todo esto lleva a:

- Infarto
- Insuficiencia Cardíaca Congestiva
- Muerte súbita

2. Vasculares
 Los vasos sanguíneos, se dañan al tener que soportar la presión aumentada:
- Lesión endotelial
- Engrosamiento de la pared
- Necrosis endoteliales o capas musculares
- Formación de placas ateromatosas

62
 Todo esto lleva al origen de diversas enfermedades vasculares:
1. Aterosclerosis
2. Aneurismas

Emergencia hipertensiva
- No necesariamente presión MUY alta: hay presiones intermedias con sintomatología
importante
- El sujeto presenta presión mayor a lo normal, y la sintomatología le puede producir riesgo
de vida:
A. Compromiso consciencia
B. Encefalopatías
C. Edema pulmonar agudo
D. Disección aórtica
E. Cardiopatia isquémica
F. Eclampsia
G. Crisis aderenérgica

63
Aterosclerosis
Formación de placa ateromatosa en los vasos sanguíneos
 Vasos principalmente afectados:
- Aorta
- Arteriolas
o Coronarias
o Encefálicas
o Extremidades inferiores (cuadros isquémicos periféricos)

Factores mayores de Riesgo

- DM
- Dislipidemia
- HTA
- Tabaquismo

Otros
- Obesidad
- Sedentarismo
- Sexo: más en hombre que en mujer (mujer hasta menopausia)

Mecanismos de protección endógenos contra trombosis y estenosis vascular

1. Formación de sustancias anticoagulantes y antitrombóticas
2. Los mismos vasos siempre permanecen abiertos. A veces se requiere que se contraigan,
para redistribuir el flujo a otros territorios, en caso de patologías
3. Heparán sulfato
- Estimula a la AT III (Hepática), la cual INHIBE A LA TROMBINA.
- Efecto: hace que el fibrógeno no se transforme en fibrina: ANTICOAGULANTE
4. Producción de ON y Prostaciclinas
- Vasodilatadores
- Inhibitorios de agregación plaquetaria
5. Trombomodulina (endotelial)
- Se une a trombina
- Efecto?(inhibición factores coagulación)
6. tPa
- Conversión de plasminógeno en plasmina, para la disolución de coágulos
7. Factor inhibifor del factor tisular (endotelial)
- Cuando el endotelio está dañado, se activa para la formación de un pequeño trombo e
inhibir posibles hemorragias

Formación de la placa ateromatosa

- La aorta tiene mucha fibra elástica: no tiene mucha contracción o dilatación, sino que se
distiende
- En cambio, las arteriolas tienen más fibras musculares, por lo tanto es más común que se
formen en estos vasos
- La placa se forma principalmente entre la capa íntima y la lámina elástica interna

64
1. Injuria en epitelio
Causas
- DM
- Dislipidemia
- Obesidad
Consecuencias
- Estas producen aumento en permeabilidad del vaso. Como consecuencia se acumulan
lipoproteínas en el espacio subendotelial
- En el interior, pueden ser oxidados, glicosilados
- Se reclutan monocitos, los cuales se diferencian a MQs
- Conversión de monocitos a macrófagos, con receptores modificados para LDL
- Los macrófagos fagocitan a las LDLs modificadas sin control de la fagocitosis, lo que por
consecuencia produce CÉLULAS ESPUMOSAS
- Formación de la ESTRÍA GRASA

Las células espumosas en la estría grasa producen

- Citoquinas
- …

2 tipos de placa
- Con covertura blanda: mayor tendencia a ruptura: TROMBOSIS
- Covertura dura: formación de tejido fibrótico muy fuerte
 Esto depende de las características individuales

65
Alteraciones del Calcio, Fósforo y Mineralización Ósea
I. CALCIO
Ubicaciones
1. Hueso
Porción orgánica: 90% colágeno tipo I
Porción inorgánica: 10% minerales (complejo calcio – fósforo: hidroxiapatita)
2 tipos de hueso
- Esponjoso/trabecular
- Hueso compacto

2. Sangre
- Calcio unido a proteínas
- Formando complejos con otras sustancias

Remodelación ósea
- Formación permanente del hueso
- Equilibrio= 0
- En 1 año, uno cambia el 10% del tejido óseo

Intestino
- Absorción a nivel intestinal
- Favorecido por Vitamina D

Riñón
- Filtración
- Puede ser reabsorbido o ecretado, dependiendo de la PARATOHROMONA (paratifoidea)

Funciones celulares
1. Tejdos excitables: depolarización de neuronas (apertura de canales de Ca)

2. Músculos: aumento calcio citosólico

- Ingreso desde el exterior
- Liberación por el RE
- Resultado: activación proteica para poner en marcha mecanismos intracelulares
 Contracción muscular: activación del complejo actina-miosina

Obtención: de os alimentos
- Cantidades requeridas en la vida son variables
- Promedio: 1000mg
- Más durante
o Crecimiento
o Embarazo
o Vejez: porque hay mucha pérdida de Calcio y tejido óseo

Regulación Calcio y Fósforo

1. Paratohormona (paratiroides)
2. Vitamina D (rincón)

A. Paratohormona

66
Función: mantener los niveles iónicos de calcio circulantes en un rango normal
- % unido a proteínas
- % libre

Estímulo: Hipocalcemia (FEEDBACK)

 Efecto: aumenta PTH
- Estimula a las células tubulares renales para que produzcan vitamina D
 Aumenta reabsorción intestinal del Calcio
- Estimula reabsorción de calcio renal, para que no se elimine vía orina
- Inhibe la reabsorción de fosfato: éste se filtra en el riñón y es reabsorbido. Al inhibir esto
- En tejido óseo: estimula liberación de calcio desde el compartimientos mineral del hueso
 Estimulación de los osteoclastos
 Reabsorción: degradación/desmineralización de la matriz ósea

B. Vitamina D

Obtención
1. Piel: formación por parte del organismo al exponerse al sol
- A partir del acetato colesterol – colecalciferol?
- En la piel: 7 dehidroxicolecalciferol – UV  Vitamina D3
- Vitamina D3: Plasma  Higado
o Paso hepático: hidroxilación  25 hidroxi colecalciferol
o Paso renal: activación  1, 25 dihidroxi colecalciferol
2. Alimentos: VD2, VD3
- Pescado
- Hígado
- Productos lácteos

Funciones
- Aumenta absorción de calcio y fósforo
- En hueso: mueve reservas de calcio óseo

GH: activa la activación de la Vitamina D

Calcitonina
- Hace lo contrario de la PTH
- Formada por células tiroideas
- Función regulatoria secundaria, poco relevante
- En la práctica no hay patologías, en la cual esta hormona este alterada, alterando los
niveles de calcio y fósforo

IGF-1
- Estimula al cartíalgo del crecimiento
- Consecuencia: crecimiento del tejido óseo

Masa ósea
- Hombre: tiene más que la mujer (genéticamente)
- La mujer, más menos a partir de los 50 años aproximadamente, comienza a perder hueso
por la menopausia y porque fisiológicamente a partir de esa edad (igual que los hombres),
hay pérdida de tejido óseo
- Menopausia: detención de actividad estrogénica

67
  Consecuencia: pérdida de masa ósea  Principalmente TRABECULAR

Remodelación ósea
- Factores genéticos
- F. Locales
- F. Sistémicos
o Hormonales
o Nutricionales
o Mecánicos
o Neurales

* Permanentemente sufrimos de microfracturas

Células óseas involucradas

 Mesenquemáticas
1. Osteoblastos
2. Osteoclastos: del sistema fagocítico

ALTERACIONES

I. Hipercalcemia
- Niveles sanguíneos de calcio aumentados
- NORMAL: 8,5-10,4MG/dL

Causas

1. Hiperparatiroidismo primario
- Probablemente por tumor: adenoma paratiroideo productor de PTH
 Consecuencias
A. Sobre estimulación del riñón para activación de Vitamina D
B. Más absorción de Calcio
C. Desmineralización ósea (Osteopenia)
 OSTEOMALASIA: Lo que se pierde es la estructura ORGÁNICA, NO MINERAL
 DISTINTO A OSTEOPOROSIS: pérdida de masa ósea, por gran pérdida de porción
orgánica e inorgánica óse
- Consecuencia de la osteomalasia: hueso más BLANDO
2. Hiperparatiroidismo secundario
3. Hipervitaminosis D
4. Insuficiencia Renal Crónica
5. Neoplasias
- Producción PRPTH (Péptido relacionado a la PTH): es lo mismo que hace la pTH
- Consecuencia: hipercalcemia

II. Hipocalcemia

1. Hipoparatiroidismo
- A veces por remoción de las paratiroides
- Alteraciones en su formación
- Enfermedades autoinmunes
 Consecuencias
A. Deficiencia de Vitamina D

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 B. No se puede liberar calcio del tejido óseo
2. Pseudoparatiroidismo
- Existe PTH, PERO hay un mal funcionamiento por problemas a nivel de los RECEPTORES.
3. Hipovitaminosis D
- Hay gente que no la ingiere
- Hay problemas para la absorción a nivel intestinal
- Puede que no se active
o Nivel hepático
o Nivel renal

Consecuencias
1. RAQUITISMO
- No hay buena formación de hueso
- Osteomalasia del niño
- Huesos blandos por déficit de Calcio
2. OSTEOMALASIA PROPIAMENTE TAL
- En adultos

Diagnóstico diferencial de la Desmineralización Ósea

- Osteoporosis
- Osteomalacia
- Enfermedades endocrinas
- Alteraciones de la médula ósea
- Enfermedades del tejido conectivo
- Enfermedades GI
- Enfermedades renales

OSTEOPOROSIS

1. Masa ósea disminuida

2. Relación orgánica mineral conservada
3. Alteración de la microarquitectura
4. Remodelación ósea anormal
5. Factores EXTRAESQUELÉTICOS

Causas de la disminución en la masa ósea

- Edad
- Factores de riesgo
o Mujer menopáusica (hipoestrogenismo)
o Medicamentos
 Consecuencia: FRACTURAS

Problemas a nivel de
- Columna vertebral (más en mujeres: encorvación): deteriori del soporte
- Caderas: fracturas
 MÁS COMÚN
- Otras fracturas

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Factores de riesgo para osteoporosis en mujeres
- Edad (hombres también)  a partir de los 50 años
- Genético: racial , familiar, contextura física, caucásica
- Hormonal
- Nutrición
- Medicamentos: corticoides

Más factores de riesgo…

MODIFICABLE NO MODIFICABLE
Falta de ejercicio Edad
Nutrición inadecuada de calcio y vitamina D Sexo
Fumar Raza
Consumo de alcohol Menopausia temprana
Uso de medicamentos Historial familiar de fracturas
- Glucocorticoides
- Hormonas tiroídeas
- Anticonvulsionantes

HIPOESTROGENISMO
1. Pérdida de la masa ósea
2. disminución de la absorción de calcio intestinal de calcio
3. Aumento de la excreción renal de Calcio
4. Disminución de la síntesis de vitamina D
5. Pérdida del efecto supresor de la PTH

Densitometría ósea: para el diagnóstico de la osteoporosis

 Distinto a disminución de la MASA (Osteopenia)

Osteomalasia
- En radiografía se ven ciertas zonas más radioopacas, debido a que ha habido reabsorción
de minerales en ciertas áreas.

Insuficiencia renal crónica y dializados

I. Diálisis: permite recuperar función de filtración, pero NO FUNCIÓN ENDOCRINA

II. IRC
Al disminuir la masa renal disminuye la vitamina D, lo que disminuye la absorción
intestinal de calcio. Al mismo tempo disminuye la filtración glomerular, lo que disminuye la
excreción de fósforo, produciéndose una hiperfosfemia que hace precipitar el calcio
La precipitación del calcio y la disminución de la absorción intestinal de calcio producen
hipocalcemia, la que lleva a un aumento en la PTH, que también aumento por la disminución
de calcitriol (vitamina D).
Esto produce HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO, que a su vez produce:
A. Osteodistrofia renal (osteomalasia)  aumenta reabsorción ósea
B. En el rincón:
a. Aumenta reabsorción de calcio
b. Aumenta fosfaturia, lo que disminuye la fosfatemia
c. Aumenta el calcitriol, aumentando la reabsorción ósea
C. Intestino: aumento de reabsorción de calcio y fósforo

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Raquitismo
- Déficit de vitamina D en el niño en el crecimiento
- No absorbe calcio, parte mineral con deficiencia
- Como comienza a caminar sus huesos se doblan

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