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FECHA DE REALIZACION___________________
IDENTIFICACIÓN:
Nombre del alumno______________________________________________________edad___________
Fecha de nacimiento___________________
domicilio___________________________________________telefono___________________________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre__________________________________________________________edad___________________________
Ocupación: _________________________________________________________________________________________________
Domicilio del trabajo___________________________________________________telf________________________________
Nombre de la mamá_________________________________________________________edad___________________________
Ocupación: _________________________________________________________________________________________________
Domicilio del trabajo___________________________________________________telf________________________________
AMBIENTE FAMILIAR
Personas que viven con el alumno en casa_________no. de hermanos_______lugar que ocupa______________
no. de persona que integran su familia_____________________
ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazo (normal o con complicaciones) _________________________________________________________________
Peso al nacer_______________________alguna complicación_________________________________________________
tratamiento_________________________________________secuelas_____________________________________________
Tipo de sangre_________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS
cardiacos________________alergias_________________________________________________________________________proble
mas al hablar_______________________________________________________________________________________
¿Quién lo ha atendido? _____________________________________________________________________________________
Diagnóstico y tratamiento_________________________________________________________________________________
Problemas psicomotores (coordina movimientos) ________________________________________________________
¿Problemas de conducta observados en casa?____________________________________________________________
Recuerde que cualquier observación sobre la salud de su hijo es importante: ___________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
peso______________ estatura___________________
1. ¿Podría describirme detalladamente un día cualquiera de su hijo (a) entre semana, desde que se levanta hasta
que se acuesta?
2. ¿Entre semana que actividades u ocupaciones tiene usted a lo largo del día?
5. ¿Podría describirme que hacen usted, con su familia y su hijo en el fin de semana?
6. ¿Realizan alguna actividad juntos fuera del hogar como algún deporte, día de campo u otra cosa al aire libre?
¿quienes participan?
7. ¿Cuándo su hijo(a) tiene vacaciones, ¿qué actividades normalmente hace su hijo(a) en casa o fuera de casa?
12. ¿Podría decirme que cosas platican de que cosas platican, como por ejemplo, de la escuela, maestra de algún
programa de televisión, etc.?
14. ¿Hace o le dice alguna cosa a su hijo(a) cuando se porta bien o cumple con sus obligaciones y tareas?
15. ¿En caso contrario, cuando su hijo(a) se porta mal, o no cumple sus obligaciones? ¿Hace o le alguna cosa?