HDA

CURSO GIMUR 2013

CASOS CLÍNICOS

Dra. Beatriz Calderón y Dra. Margarita Prats

Paciente
Varón de 67 años.

Antecedentes personales:
1 No alergias medicamentosas conocidas.
1. conocidas
2. Diabetes Mellitus en tratamiento insulínico.
3. Enolismo activo hasta hace unos 7 años.
4. Enfermedad de Buerger.
5. Amputación de ambas EEII (1986 y 2001)
6 Datos analíticos de enfermedad hepática crónica
6.
con posible hipertensión portal en 2005.

Tratamiento habitual:
Insulina NPH 46-0-46
Iscover 75 mg 1-0-0
MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS

Vómitos con sangre

Juicio clínico:

 Hospital 1 : Hemorragia digestiva alta

Apuntes CONCEPTO Y ETIOLOGIA de la HDA
Apuntes..CONCEPTO

 Es toda perdida de sangre que procede del

aparato digestivo.
 Enfermedad muy frecuente
 Mortalidad 5-10%
 Comorbilidad, edad, cuantia del sangrado y
etiologia
Apuntes CLASIFICACIÓN
Apuntes..
 HD ALTA
 Por encima ángulo de Treitz
Hematemesis,, melenas

 HD BAJA
 Por debajo del ángulo de Treitz
Melenas, rectorragia, hematoquecia

 HD ORIGEN OCULTO
Apuntes FORMAS DE PRESENTACIÓN
Apuntes..

 H
Hematemesis
t i

 Melenas

 “Posos de café”

 Hematoquecia

 Rectorragia
 Apuntes
Apuntes.. Causas mas frecuentes
70  Ulcera gastroduodenal 30 30-70%
70%
 Varices esofágicas 12-30%
60
 Lesiones agudas de la mucosa gastrica 10-
50
15%
 Sd. Mallory-weiss 5-8%
40  Esofagitis péptica 4%
 T
Tumores gástricos/esofágicos
áti / fá i
30
 Coagulopatias, fistulas aorto-entericas, etc
20

10

0
UGD VE LAMG M-W Esofagitis Tm No
identificadas
FORMAS DE PRESENTACIÓN de la HDA
 Inestabilidad hemodinámica:
-hipotensión, taquicardia
p
-palidez mucocutánea
-piel fria , sudorosa, mala perfusión
mareo, síncope,
-mareo síncope angor hemodinámico
-confusión, obnubilación
Tratamiento administrado en urgencias

 Hospital 1

 Colocación de SNG
 Bolo omeprazol : 2 viales + perfusión omeprazol:
4 viales de omeprazol
p en 500 mL SF a 21 mL/h).
/ )
 Metoclopramida IV
 Transfusión 1 concentrado de hematíes
Qué problemas detectas
respecto al tratamiento
g
agudo
 ¿Qué problemas detectas respecto al
tratamiento agudo?

 A) Debe emplearse siempre eritromicina, como

procinético ante endoscopia urgente.
 B) La perfusión venosa de omeprazol debe
ajustarse porque no es estable durante 24 horas
aunque no bastaría administrar bolos repetidos
de 40mg.
 C) El paciente está antiagregado (clopidogrel)
y no se ha conciliado el tratamiento.
 D)Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusión
intravenosa para control hemodinámico.
 ¿Qué problemas detectas respecto al
tratamiento agudo?

 A) Debe emplearse siempre somatostatina ,

como profilaxis ante endoscopia urgente.
 B) La perfusión venosa de omeprazol debe
ajustarse porque no es estable durante 24 horas
aunque no bastaría administrar bolos repetidos
de 40mg.
 C) El paciente es diabético y no se ha
conciliado el tratamiento.
 D) Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusión
intravenosa para control hemodinámico.
FUENTES TRATAMIENTO AGUDO DE HDA
FUENTES..
T t
Tratamiento
i t médico
édi HDA no varicosa
i

 Reposo absol
absoluto
to
 Dieta absoluta
 Control deposiciones, diuresis y
constantes
 Sueroterapia (2.500-3000) + ClK
 Procinético y/o antiemeticos:
metoclopramida 1amp(100mg) iv/8h.
 IBP: omeprazol
El tratamiento farmacológico ESPECÍFICO HDA
 DEPENDERÁ DEL ORIGEN DEL SANGRADO:
 - HDA de origen no varicoso
 Administración de bolus intravenoso 80 mg g +
perfusión continúa 8 mg/h de un Inhibidor de la
bomba de H+ durante 3 dias como terapia
adyuvante a ligadura endoscópica. En algunos
libros está descrito bolus 80 mg seguido de
omeprazoll 40 mg/8 /8 h
horas.
 Estabilidad SF: 12 horas
 Estabilidad SG5%: 6 horas.
Omeprazol
 Bolo inicial de 80 mgr (2 viales) en 100 cc de SF.
en 30 min.
 Seguir con Perfusión a 8mgr/h (generalmente
durante 72 horas)
se preparan 80 mgr (2 viales) en 250 cc de SF.
a pasar en 10 horas
FUENTES Manejo de OMEPRAZOL
FUENTES..
¿Conciliación de
¿
tratamiento?
VALORACIÓN EN TRIAJE
PRIORIDADES I/II
(atención inmediata en boxes, semicríticos o rcp)

 Hemorragias activas con manifestaciones

externas
 Signos y síntomas de inestabilidad
hemodinámica
PRIORIDADES III
(atención antes de 30 min
min. en boxes)
 Pacientes sin afectación hemodinámica que
cuentan
t sangradod

 Valorar:
V l -cantidad
tid d y aspectot del
d l sangrado
d
-antecedentes personales
-sintomatología
i t t l í didigestiva
ti
-medicación gastrolesiva
-constantes
t t vitales
it l
-aspecto físico
PRIORIDADES IV
(atención en boxes antes de 1 hora)

 Sin afectación del estado general

 P.ej.j Pacientes
i con sangrado leve e historia
i i de
fisuras anales, hemorroides…
ACTUACIÓN PARA LAS
PRIORIDADES I/II
¡¡¡¡ Estabilidad hemodinámica!!!!
Vïa aérea:

Paciente inconsciente:
-retirar prótesis dentales
-posición
i ió llateral
t l seguridad
id d
-aspirar vómitos
-IOT+SNG
IOT+SNG s/p /
Paciente consciente:
-P.
P lateral seguridad o semisentado
Administración O2:
-GN
GN mejor que VMK para evitar broncoaspiración
Cl ifi
Clasificación
ió y características
t í ti según
ú su gravedad
d d
Gravedad Leve Moderada Grave Masiva

Clinica Asintomatico TAS>100, TAS<100 TAS<80,

FC<100, FC>100 FC>120,
frialdad de shock
pulso debil,
piel sudor,
alidez

Perdidas 500ml 500-1250ml 1250-1750ml >1750ml

de
volemia
 -2 vías periféricas calibre grueso (a/s, gsv),
valorar central
Reposición de volumen /circulación
 Cristaloides: fisiológico,
g g
glucosado 5%,
glucosalino
 Coloides si TAs<100: volumen, elohes

Transfusión: TAs>100
-urgente si hemorragia masiva Pvc>5
-no
no urgente
urgente, si Hb<8 ó Hto<25%
-valorar otros factores si Hb 8-10 y estable
 Administrar
Ad i it concentrados
t d d de h
hematíes
tí en caso
necesario
Medidas generales
 - Si no hay repercusión hemodinámica: SF en perfusión.

 - Si hay afectación hemodinámica:

 soluciones cristaloides (SF, Ringer Lactato ) por vía

intravenosa mediante cargas sucesivas.
 Las soluciones coloides de macromoléculas (Hemoce®,
(
Rheomacrodex®) NO deben utilizarse, intervieren en las
pruebas de tipificación sanguínea y en los mecanimos
de la coagulación.

 - Administrar concentrados de hematíes en caso

necesario.
Otras medidas/procedimientos

-EKG
-valorar SNG
-Rx tórax, abdomen
Control diuresis/ sonda vesical
-Control
Traslado a tu Hospital (hospital de referencia.)
referencia )
Historia actual:
Varón de 67 años que acude a urgencias por
presentar
t vómitos
ó it de
d sangre roja
j de
d 72 h
horas d
de
evolución.

Refiere Astenia desde hace 4-5 meses.

No uso antiflamatorios.
antiflamatorios

No hepatopatía.
p p

En los últimos días refiere haber tomado algún

metamizol.
metamizol

Niega enolismo.
Qué destacarías de la
anamnesis realizada
 ¿Hacia qué dirigirías la anamnesis
farmacológica?

 A) Tratamiento habitual con AINES.

 B) FFactores
t d
de riesgo
i d
de h
hepatopatía
t tí ((enolismo,
li
VHC; etc).
 C) TTratamiento
t i t habitual
h bit l con AAS
AAS.
 D) Todas son correctas.
 ¿Hacia qué dirigirías la anamnesis
farmacológica?

 A) Tratamiento habitual con AINES.

 B) FFactores
t d
de riesgo
i d
de h
hepatopatía
t tí ((enolismo,
li
VHC; etc).
 C) TTratamiento
t i t habitual
h bit l con AAS
AAS.
 D) Todas son correctas.
1 Antecedentes
1.

 E f
Enfermedad
d ddde B
Buerger.
Tromboangeitis obliterante. Tabaco, AAS, AINE

 DMNID.
Complicaciones micro o macroangiopáticas?

 Datos analíticos de hepatopatía (?).

Interrogatorio dirigido factores riesgo (Enol, VHC)

 Tratamiento habitual:
Interrogatorio dirigido AINE, AAS, IECA?
Qué destacarías de las
pruebas complementarias
Exploración física:

 Tª: 37,5ºC
 TA 150/65
TA:
 Fc: 120
 Sat O2: 97%
 CyO
 Tórax
 AC: soplo
AC l sistólico
i tóli
 AP: normal
 Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso.
R id hid
Ruidos hidroaéreos
é +
 Palidez cutánea y conjuntival.
 Realiza un vómito de sangre
g en “poso
p de café”.
 Ambas EEII amputadas.
 ¿Qué des
destaca
aca de la
aeexploración?
p o ac ó ?

 A) Tª37,5ºC;
Tª37 5ºC FC 120;
120 soplo
l sistólico,
i tóli palidez
lid
cutánea.
 B) Tª37
Tª37,5ºC;
5ºC TA 150/60;
150/60 soplol sistólico,
i tóli palidez
lid
cutánea.
 C) Tª37,5ºC;
Tª37 5ºC FC 120
120; TA 150/60,
150/60 palidezlid cutánea.
tá
 D) FC 120; TA 150/60, soplo sistólico, palidez
cutánea.
tá
 ¿Qué des
destaca
aca de la
aeexploración?
p o ac ó ?

 A) Tª37,5ºC;
Tª37 5ºC FC 120;
120 soplo
l sistólico,
i tóli palidez
lid
cutánea.
 B) Tª37
Tª37,5ºC;
5ºC TA 150/60;
150/60 soplol sistólico,
i tóli palidez
lid
cutánea.
 C) Tª37,5ºC;
Tª37 5ºC FC 120
120; TA 150/60,
150/60 palidezlid cutánea.
tá
 D) FC 120; TA 150/60, soplo sistólico, palidez
cutánea.
tá
Exploración física

DESTACA:
 T 37,5
Tª 37,5ºC
C FC 120
 Soplo sistólico, palidez cutanea

FALTA:
 Relleno capilar.
 Signos de hepatopatía: HMG,
HMG Circ colateral,…
colateral
R ll
Relleno capilar.
il
Pruebas complementarias:

1) Analítica urgente, 27-01-08:

 - Hemograma:
H Hb 88.6
6 g/dL,
/dL 3400 lleucocitos,
it 71
71.000
000 plaquetas
l t
 - Coagulación: TP 49%
 - Bioquímica: glucosa 373 mg/dL, urea 80 mg/dL, resto normal.

2) Analítica ordinaria, 30-01-08:

 - Hemograma: HB 9.7 g/dL, 107.000 plaquetas.
 - Coagulación: TP 60%
 - Bioquímica: glucosa 187 mg/dL
mg/dL, urea 57 mg/dL
mg/dL, albúmina 3 3.2
2
g/dL, bilirrubina 1.2 mg/dL, Fe 33 mcg/dL, ferritina 80 ng/mL;
resto de perfil básico hepático y renal normal.
 - Alfafetoproteína: 1.18
1 18 ng/mL
 - Proteinograma: gammaglobulina 21%
 - Serologías: VHB, VHC negativas.
 ¿Qué te hace sospechar de alteración
hepática en la analítica urgente?

 A) Plaquetopenia.
 B) Alt
Alteración
ió de
d la
l coagulación.
l ió
 C) Ay B son correctas.
 D) Hiperglucemia.
 ¿Qué te hace sospechar de alteración
hepática en la analítica urgente?

 A) Plaquetopenia.
 B) Alt
Alteración
ió de
d la
l coagulación.
l ió
 C) Ay B son correctas.
 D) Hiperglucemia.
P complementarias
P.

LABORATORIO

DESTACA:
 Hb 8,6; Leuc 3.400; Plaq 71.000
 TP 49%
 Albumina 3,2
 BbT 1,2
 Líquido
q ascitico: Prot <1g/dL,
g 90 Leuc
Pruebas complementarias:

3) Endoscopia oral urgente, 27-01-08:

 Varices esofágicas grado III y prolongación subcardial
con sangrado activo. Ligadura endoscópica.

4) Ecografía abdominal, 31-01-08:

 Hígado cirrótico
cirrótico, disminuido de tamaño,
tamaño de aspecto
nodular, con aumento de ecogenicidad.

 No LOES. Esplenomegalia moderada a severa. Ascitis

moderada.
P complementarias
P.

RADIOLOGÍA
DESTACA:
 FGC: VE grado III + Sangrado activo
activo. Ligadura
 ECO abdominal:
Hígado cirrótico
cirrótico. Ascitis
Ascitis. Esplenomegalia
Juicio clínico:

 Hospital 2: Hemorragia digestiva alta por varices

esofágicas.
Tratamiento administrado en urgencias

 Hospital 2

 Insulina rápida según BMtest

 Ondansetrón 8 mg /12h IV
 1 concentrado
t d d de h
hematíes
tí
 1 concentrado de plasma
 Furosemida IV
 Metoclopramida IV
 Somatostatina perfusión 6 mg en 250 mL SG 5% a 21 mL/h.
 Norfloxacino 400 mg/12h oral
 Duphalac 1 sobre/8h
 GF a 3 lpm
 O
Omeprazol l 40 mg /24h IV
 SGS 1500 mL/24h
 Dieta absoluta salvo medicación oral
Qué problemas detectas
respecto al tratamiento
g
agudo
 ¿Qué medicamento es de primera elección
en ell sangrado
d por varices
i gastroesofágicas?
t fá i ?

 A) IBP a dosis elevadas

elevadas.
 B) Octreótido perfusión intravenosa de
50mcg/h.
50mcg/h
 C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido
de perfusión 3mg en 500ml SF cada 12h
 D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de
terlipresina (dosis según peso paciente)
 ¿Qué medicamento es de primera elección
en ell sangrado
d por varices
i gastroesofágicas?
t fá i ?

 A) IBP a dosis elevadas

elevadas.
 B) Octreótido perfusión intravenosa de
50mcg/h.
50mcg/h
 C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido
de perfusión 3mg en 500ml SF cada 12h
 D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de
terlipresina (dosis según peso paciente)
Somatostatina
 Bolo inicial de 250 mcgr (0,25 mgr) en 50cc de
s. fco a pasar en 3-5 min.
 Seguir con perfusión de 3 mgr diluidos en 250 cc
de s.fco. a pasar en 12 horas
 ¿Qué otros problemas detectas respecto al
t t
tratamiento
i t agudo?
d ?

 A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida

y ondansetron.
 B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de
ser dirigido y no pautarse de forma empírica.
 C) La profilaxis de encefalopatía debe ser
administrada en enemas y no por vía oral.
 D) La insulina está contraindicada en paciente
con somatostatina, por impedir su absorción.
 ¿Qué otros problemas detectas respecto al
t t
tratamiento
i t agudo?
d ?

 A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida

y ondansetron.
 B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de
ser dirigido y no pautarse de forma empírica.
 C) La profilaxis de encefalopatía debe ser
administrada en enemas y no por vía oral.
 D) La insulina está contraindicada en paciente
con somatostatina, por impedir su absorción.
T t
Tratamiento
i t médico
édi HDA varicosa
i

Medidas de sostén: igual que en la no varicosa.

Tratamiento farmacológico:
Somatostatina
Vitamina K si historia de alcoholismo o cirrotico
(1amp=10mg ev)
Profilaxis antibiótica
Profilaxis encefalopatia hepática
Plasma fresco
Plaquetas
Endoscopia
(
(gastroscopia,
t i colonoscopia)
l i )

- Si sangrado activo, tras estabilización; en el resto dentro

de las 24h
- Ofrece:
Of diagnóstico,
di ó ti pronóstico
ó ti y tratamiento
t t i t

- Preparación:
P ió
Gastroscopia: eritromicina 250 mgr diluidos en 100cc de
s fco.
s. fco entre 30
30-90
90 min antes
Colonoscopia: soluciones evacuantes

- Valoración hemodinámica post endoscopia

CASOS REFRACTARIOS

 Segundo tratamiento endoscópico

 Arteriografía
 Hemorragias masivas
 Persistencia de sangrado sin lesión endoscópica
 Gamagrafía Hematíes marcados
 Cirugía
 T
Taponamiento
i t esofágico
fá i
 Taponamiento esofagogástrico
(sonda Sengstaken-Blakemore)

-Comprobar luces y balones

-Lubricar sonda
-Introducir por nariz y en decúbito
lateral
-Hasta marca de 50 cm y
comprobar llegada a estómago
-Hinchar balón gástrico(150-300cc
de aire)
-Hinchar
Hinchar balón esofágico(100cc)
-Presión balones (50-70mmHg)
-Luz
Luz de vaciado en declive o
aspirado suave
C
Complicaciones
li i potenciales
t i l

-Shock hipovolémico
-Insuficiencia
I fi i i renall por hi
hipoperfusión
f ió
-Neumonia por aspiración
-Angor hemodinámico
-Recidiva hemorrágica
Evolución en la historia clínica

 SSe ttrata
t de
d un paciente
i t que presentabat b datos
d t de d
hepatopatía crónica y que ingresa por debut de una
descompensación de su enfermedad hepática en
forma de hemorragia digestiva por varices esofágicas.
á A
su ingreso se inicia tratamiento con somatostatina y se
realiza pprimera sesión de ligadura
g endoscópica.
p
 Una vez suspendido el tratamiento con somatostatina se
inicia profilaxis secundaria de la hemorragia por varices
esofágicas con Nadolol.
Nadolol Se inicia una dosis de 20
mg/24horas y en el momento del alta se aumenta a 40
mg/24horas.
 Se ha iniciado al mismo tiempo tratamiento con
diuréticos (aldactone 100 mg/24horas).
¿Cuál no es una recomendación al alta para
nuestro
t paciente?
i t ?

 A) Dieta diabética
 B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o
propanolol)
 C)Tratamiento con diuréticos
 D) Di
Dieta
t con sal.l
¿Cuál no es una recomendación al alta para
nuestro
t paciente?
i t ?

 A) Dieta diabética
 B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o
propanolol)
 C)Tratamiento con diuréticos
 D) Di
Dieta
t con sal.l
Tratamiento y recomendaciones al alta:

 Dieta diabética y baja en sal

 Control de glucemias antes del desayuno,
almuerzo y cena
 C t ld
Control de ffrecuencia
i cardíaca
dí y ttensión
ió
arterial en reposo por las mañanas.
 Control de peso cada 24 h
 Omeprazol 20 mg/24h
 Solgol 40 mg/24h
 Aldactone 100 mg/24h
 Continuar con su tratamiento habitual previo al
ingreso
 Preparar una nota de sugerencias la equipo
asistencial incluido informe de conciliación de
asistencial,
tratamiento
 ADMINISTRACIÓN DE OMEPRAZOL Y
SOMATOSTATINA PROPUESTA PARA UNIFICAR
SOMATOSTATINA.
DILUCIONES Y PERFUSIONES TANTO PARA
ENFERMERIA COMO PERSONAL MÉDICO.
MÉDICO TENER
EN CUENTA ESTABILIDAD DE LA PERFUSIÓN,
SUEROS COMPATIBLES, ADMINISTRAR BOLUS
ANTES DEL INICIO DE LA
PERFUSIÓN…COMPARTIR LAS EXPERIENCIAS DE
CADA CENTRO.
CENTRO
 SOMATOSTATINA: REACCIONES ADVERSAS
FRECUENTES ALTERACIONES DE LA GLUMECIA
FRECUENTES.
(OJO EL PACIENTE ES DIABÉTICO),
PUNTOS QUE DESTACARÍA DE ESTE CASO

 REVISAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA

HDA SEGÚN EL ORIGEN: SOMATOSTATINA
(OCTEOTRIDE) O IBP??
 FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR HDA???
 REVISAR LA ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS:
ESTABILIDAD, SUEROS, BOLUS, ETC.
 DE CONCILIACIÓN POCA COSA PODEMOS HACER.
HACER
 SE PODRÍA HABER INICIADO MÁS PRECOZMENTE LA
SOMASTATINA?? Y EVITAR LA PERFUSIÓN DEL IBP??
ANAMNESIS COMPLETA? DATOS ANALÍTICOS??
 SE PUEDE/DEBE EMPEZAR LA PERFUSIÓN DE
SOMATOSTATINA ANTES DEL RESULTADO DE LA
ENDOSCOPIA ??? PENDIENTE DE HABLAR CON
DIGESTIVO.