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FORM)
Nombre Completo:
___________________________________________________________________
RUN: ________________ Edad: ____________________ Género: • Masculino •
Femenino
Nombre del Niño, Niña o Adolescente:
___________________________________________________
Relación del Adulto con el Niño, Niña o Adolescente:
_______________________________________
Nombre del Entrevistador: ______________________ Psicólogo/a ____ / Trabajador/a Social
_____
Fecha de Aplicación:
__________________________________________________________________
Lugar de Aplicación: Centro _____ / Domicilio del Adulto _____ / Otro ________________ /
Hora de Inicio: ___________ Hora de Término: ____________ Tiempo Total:
________________
INSTRUCCIONES
Al contestar las siguientes preguntas piense en su hijo/a; sobrino/a; nieto/a.
En cada una de las siguientes frases, por favor indique la respuesta que mejor describa sus
sentimientos. Si no encuentra una respuesta que exactamente describa sus sentimientos, indique
la que más se parezca a ellos.
DEBE RESPONDER DE ACUERDO A LA PRIMERA REACCION QUE TENGA DESPUES DE LEER CADA
FRASE.
Para esta pregunta, si a veces le gusta ir al cine, haga un círculo alrededor de la letra A. Si se
equivocó marque la respuesta equivocada con una X y haga un círculo alrededor de la respuesta
correcta.