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Historia clínica del tabaquismo

Article · January 2000

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Segismundo F Solano-Reina Carlos A Jiménez-Ruiz

Hospital General Universitario Gregorio Marañón Smoking cessation services
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REVISIONES
Historia clínica del tabaquismo
S. Solano Reina, C.A. Jiménez Ruiz*
Servicio de Neumología del Hospital Gregorio Marañón. Madrid. *Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El consumo de tabaco es la adicción más perniciosa en
el mundo desarrollado. Fumar cigarrillos es la principal
causa evitable de muerte en el mundo occidental. En los
Estados Unidos de América, más de 400.000 personas mue-
ren prematuramente cada año a causa de enfermedades atri-
buibles al consumo de tabaco1. El número total de víctimas
producidas por el tabaquismo es mayor que la suma de
las muertes por SIDA, suicidios, homicidios, incendios y
drogas ilegales. Fumar es la principal causa del 87% de las
muertes por cáncer de pulmón, del 30% de todas las muer-
tes por cáncer, del 82% de las muertes por enfermedad pul-
monar y del 21% de las muertes debidas a cardíopatías.2
La adicción al tabaco en los países desarrollados pre-
senta una insólita coincidencia de circunstancias que requie-
ren una prioritaria intervención por parte de los profesio-
nales de la salud (PS):
1. Está demostrado y totalmente comprobado que el
tabaco amenaza a la salud.
2. Existe una clara aversión entre los profesionales sani-
tarios para actuar con tenacidad en este gravísimo
problema.
3. No se aprovechan como se debiera las intervencio-
nes efectivas para llevar a cabo una correcta pre-
vención.
El tratamiento del tabaquismo debería ser fundamen-
talmente preventivo, ya que si se proporciona precozmen-
te y de un modo eficaz se reducirá ampliamente el riesgo
del fumador de padecer enfermedades relacionadas con el
consumo de tabaco3.
Correspondencia: Dr. Segismundo Solano Reina
C/ Árbol del hielo, 26 Chalet. 28024 Madrid.
[Prev Tab 2000; 2(1): 35-44]
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
LOS MÉDICOS Y EL CONTROL DEL
TABAQUISMO
Los médicos de Atención Primaria se encuentran en una
posición privilegiada para asistir a los pacientes fumado-
res, ya que ellos tienen un extraordinario acceso a esta pobla-
ción. Al menos el 70% de los fumadores va al médico cada
año y más del 50% van al dentista4,5. Por otra parte el 70%
de los fumadores confiesan que ellos quieren dejar de fumar
y por lo menos han hecho un intento serio por dejarlo 6.
Finalmente, los fumadores manifiestan que el consejo médi-
co para dejar de fumar es un importante factor motivador
para intentar dejarlo7-9.
Desgraciadamente, los clínicos no sacan todo el prove-
cho que debieran de estas oportunidades. Tan sólo la mitad
de los fumadores actuales informan de haber sido interro-
gados acerca de su hábito tabáquico o de incitarles para que
lo intenten10-12. Menos todavía han recibido consejo espe-
cífico sobre cómo abandonar el tabaco con éxito.
¿Por qué los clínicos no se comprometen en prevenir y
tratar el tabaquismo seriamente entre sus pacientes? La des-
gana de algunos médicos a intervenir puede ser atribuida
en parte a la falta de tiempo, a percibir una carencia de habi-
lidad para ser efectivo en este cometido, frustración debi-
da a los bajos porcentajes de éxito e incluso hasta en la cre-
encia de que el abandono del tabaco no es una importante
responsabilidad profesional13,14.
Es necesario proponer cambios para estimular la par-
ticipación activa de los médicos sobre el tabaquismo:
- La Atención Sanitaria en general (Primaria y Espe-
cializada) debe incluir los métodos de tratamiento del taba-
quismo de manera institucionalizada.
- Los clínicos deben orientar sus objetivos para que
con su consejo se aumente la motivación en aquellos
fumadores que todavía no se han comprometido en dejar-
lo15.
- Los Servicios Sanitarios deben asegurar la interven-
35
ción activa de los profesionales de la salud a tiempo y de
un modo apropiado sobre los fumadores16,17.
Los objetivos de estas recomendaciones son claros, cam-
biar la cultura de los P.S. y los patrones clínicos para ase-
gurar que a todos los fumadores se les va a ofrecer una inter-
vención apropiada en cada visita clínica18. Esto implica
cambios institucionales en la práctica, a fin de asegurar que
sean identificados todos los pacientes que sean fumadores.
Aunque con las intervenciones más intensivas se ha demos-
trado que se consiguen mejores resultados, las obligacio-
nes y las limitaciones en el tiempo demandan que las inter-
venciones sean más breves. Se estima que el tiempo medio
de consulta en Atención Primaria en EE.UU. es de unos 12
minutos19. Debido a que muchos fumadores están desmo-
tivados (fumadores consonantes), para participar en un pro-
grama de cesación tabáquica20, estos individuos deben reci-
bir información y consejo médico cada vez que acudan a la
consulta.
HISTORIA CLÍNICA DEL TABAQUISMO
Motivar a los pacientes para que abandonen el hábito
tabáquico es uno de los grandes retos de los clínicos. Dada
la magnitud que ha alcanzado la epidemia del tabaquismo
en la actualidad, se considera que ha dejado de ser un asun-
to estrictamente sanitario y se ha convertido además en
un problema político, económico y social. A la vista de estas
consideraciones, es preciso que los profesionales de la salud
(médicos y diplomados en enfermería) conozcan las estra-
tegias dirigidas al diagnóstico y tratamiento del tabaquis-
mo14.
Las propiedades adictivas de la nicotina están bien defi-
nidas y se han relacionado con las de la cocaína y la heroí-
na21. Curiosamente, la vida media biológica de la nicotina
es relativamente corta, y y el deseo intenso de fumar, así
como los síntomas del síndrome de abstinencia, se resuel-
ven en un periodo aproximado de 2 semanas después del
abandono completo del tabaco22.
Para el fumador, el tabaco proporciona numerosos pla-
ceres: tranquilidad en los momentos de estrés, una activi-
dad para combatir el aburrimiento, y un estímulo al desá-
nimo. En consecuencia, eliminar el hábito de fumar es una
tarea mucho más complicada que la lucha única contra la
adicción a la nicotina.
A pesar de que algunos médicos pueden considerar inú-
til intentar estimular a los fumadores sin motivación a aban-
donar el hábito, no se debería excluir a priori a estos suje-
tos de las intervenciones dirigidas a cesar de fumar. La edu-
cación sanitaria acerca de los efectos nocivos del cigarrillo
36
podría impulsar a algunos fumadores que no estaban moti-
vados, a intentar dejarlo.
Afortunadamente, numerosos pacientes solicitan deman-
da específica para dejar de fumar. Es importante recordar
a los fumadores que el éxito en la abstinencia depende en
gran medida de la motivación, de la tenacidad y del traba-
jo constante. Un médico no puede lograr que un paciente
deje de fumar únicamente con terapia farmacológica, pero
puede, junto al paciente, conducir, controlar el proceso y
aportar estrategias para esquivar y dominar las situaciones
de recaídas. Esta dualidad médico-paciente es fundamen-
tal y simboliza el factor clave entre el éxito y la decep-
ción (fracaso).
Pese a que la gran mayoría de los fumadores consi-
guen dejar de fumar por sí mismos o con una interven-
ción mínima por parte de su médico (consejo antitabaco
+ guía práctica23), existe otro grupo en el que este tipo de
intervenciones ha demostrado ser ineficaz. Son sujetos
que están preparados para abandonar el hábito en el pró-
ximo mes, que han hecho varios intentos previos, pero
que por diversas circunstancias no han conseguido la abs-
tinencia completa. En estos fumadores está indicada una
intervención especializada para tratar su dependencia
tabáquica24.
A continuación vamos a abordar las pecualiaridades que
tiene la historia clínica del fumador:
Historia clínica del fumador
En la primera visita y siguiendo el modelo de la Unidad
de Tabaquismo del Hospital de La Princesa de Madrid24, vamos
a analizar detalladamente la historia clínica del fumador (Tabla
I), en la que podemos considerar varios apartados:
1. Anamnesis
La investigación que se lleva a cabo con los fumadores
consta de dos aspectos diferentes.
Previamente, el interesado rellena personalmente unos
cuestionarios:
- Escala del estrés percibido (Tabla II).
- Test de la dependencia a la nicotina (Tabla III).
- Test de motivación (Tabla IV).
- Síndrome de abstinencia (Tabla V).
Posteriormente, el resto de la investigación se lleva a
cabo mediante la entrevista directa con el paciente fuma-
dor, en la que se examinan los siguientes datos:
• Identificación:
Nombre y dos apellidos, nº de historia, edad, sexo, domi-
cilio, fecha de la entrevista.
Teléfono de localización (domicilio, trabajo).
Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.
 Enfermedad coronaria.
Identificación:
Trastornos del ritmo (taquicardia sinusal, fibrilación
Apellidos: Nº Historia:
Nombre: Edad: Sexo: auricular, extrasistolias ventriculares aisladas, etc.).
Domicilio: Hipertensión arterial.
Teléfono: Fecha: - Aparato digestivo:
Hernia de hiato, gastritis, ulcus gastroduodenal.
1. ANAMNESIS. Recidivas ulcerosas.
• Antecedentes patológicos:
- ORL:
• Antecedentes de tabaquismo: Disfonía, faringitis y laringitis crónica.
Edad de inicio: Poliposis de las cuerdas vocales.
Intentos previos: Neo de laringe.
- ¿Cuántos? Periodo más largo de abstinencia: - Dermatología:
- Fecha del último intento: Motivo de la recaída
Descartar afecciones dermatológicas generalizadas que
- Tratamientos utilizados
- Historia familiar de tabaquismo puedan contraindicar la terapia tópica con nicotina.
¿Se fuma en el lugar de trabajo? - Sistema endocrino:
Descartar factores de riesgo, diabetes mellitus, hiper-
• Tabaquismo actual: lipemias, hiperuricemia, etc.
Nº cigarrillos/día ¿Inhala siempre el humo?
¿Se despierta por las noches para fumar?
¿Tiene dificultad para estar 2 horas sin fumar?
• Antecedentes de tabaquismo:
¿Cuánta nicotina tienen sus cigarrillos habituales? En este apartado investigamos la fecha de inicio al con-
sumo.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA Intentos previos de abandono, si los hubo.
Peso corporal: Pulso T.A. Periodo más largo de abstinencia.
Cooximetría: Nivel de cotinina
Fecha del último intento.
Puntuación Síndrome de abstinencia Motivo de las recaídas.
Puntuación Test de Fagerström Tratamientos utilizados.
Puntuación Escala estrés percibido Historia familiar de tabaquismo:
Puntuación Motivación - Si se fuma en el domicilio.
Elección Fecha de abandono: - Si fuman los padres, hermanos, cónyuge, etc.
3. DIAGNÓSTICO
Si está permitido fumar en el lugar de trabajo.

4. TRATAMIENTO • Tabaquismo actual:

Consumo a diario de tabaco y tipo.
TABLA I. Historia clínica del fumador. Características del hábito (grado de inhalación, inhala
siempre el humo, número de cigarrillos/día, fuma por las
noches, cambios de marca, cigarrillos light, etc.).
• Antecedentes patológicos:
Se interroga al paciente sobre patología previa atribui- • Grado de dependencia a la nicotina:
ble al tabaquismo y también sobre otras enfermedades no El número de cigarrillos/día fumados nos puede infor-
relacionadas con el mismo. mar sobre este aspecto, así como el tiempo que tarda el
Siguiendo la anamnesis por aparatos: fumador en encender su primer pitillo de la mañana. La
- Aparato respiratorio: información más objetiva nos la aporta la cumplimentación
Tos, expectoración, disnea, ¿desde cuándo? del test de Fagerström (Tabla III).
Criterios clínicos de bronquitis crónica.
Hiperrreactividad bronquial. • Síndrome de abstinencia:
Insuficiencia respiratoria. Mediante el cuestionario del síndrome de abstinencia
Carcinoma broncopulmonar25. (Tabla V), se valoran un total de 10 síntomas por el pro-
- Aparato circulatorio: pio interesado en cada una de las visitas, utilizando una
La enfermedad arterial periférica está relacionada con escala de 0 a 4, en la que 0 se considera ausencia del sín-
el hábito tabáquico. toma y 4 correspondería a la severa presencia del mismo25.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000 37

 Las preguntas de este cuestionario se refieren a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes.
Por favor, marque UNA de las casillas por cada pregunta indicando con qué frecuencia ha tenido ese sentimiento o pensamiento.

1. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado que Nunca Casi A veces Bastantes Casi
no podía controlar las cosas importantes de su vida? nunca veces siempre

2. Durante el último mes, ¿cuántas veces se ha sentido confiado en Nunca Casi A veces Bastantes Casi
su capacidad para resolver sus problemas personales? nunca veces siempre

3. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha pensado que Nunca Casi A veces Bastantes Casi
le estaban saliendo bien las cosas? nunca veces siempre

4. Durante el último mes, ¿cuántas veces ha tenido dificultades Nunca Casi A veces Bastantes Casi
tan grandes que no las haya podido superar? nunca veces siempre

Las preguntas 1 y 4 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=0; Casi nunca=1; A veces=2; Bastantes veces=3; Casi siempre=4.
Las preguntas 2 y 3 se puntuarán de 0 a 4 según se conteste: Nunca=4; Casi nunca=3; A veces=2; Bastantes veces=1; Casi siempre=0.

TABLA II. Escala del estrés percibido.

- ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo? < 5 minutos 3

6-30 minutos 2
31-60 minutos 1
> 60 minutos 0

- ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido (cine, ...)? Sí 1
No 0

- ¿A cuál cigarrillo le costaría más renunciar? El primero 1

Otro 0

- ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? > 30 3

21-30 2
11-20 1
< 11 0

- ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día? Sí 1
No 0

- ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día? Sí 1
No 0

TABLA III. Test de Fagerström modificado.

La intensidad del síndrome de abstinencia va decre-
ciendo a lo largo del seguimiento en los sujetos que fina-
lizan con éxito el tratamiento.
La persistencia de un moderado-severo síndrome de
abstinencia durante las revisiones nos obligaría a replante-
arnos la conducta terapéutica establecida.
mido por algunos para seguir fumando (especialmente en
mujeres), aunque está ampliamente demostrado que los
beneficios del abandono superan ampliamente estos peque-
ños inconvenientes.
El tema de ganancia de peso y abandono del tabaco se
expondrá con detalle más adelante.

• Peso corporal: 2. Exploración física

Es bien conocido que los fumadores al cesar el hábito Ya durante el interrogatorio dirigido por el médico,
ganan peso. El aumento del peso es un argumento esgri- comienza la inspección y observación simple del paciente

38 Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.

 ① ② ③ ④
Económica
El tabaco está dañando mi salud
El tabaco dañará mi salud
El tabaco daña la salud de otros
Mal ejemplo
Hábito sucio
No quiero que el tabaco me domine
Otros quieren que lo deje
Hábito no social
No me apetece fumar
Puntuar los motivos del 1 al 4 según el paciente los valore
como: no importante, poco importante, importante y muy
importante.
Puntuación:
TABLA IV. Motivación.
fumador, lo que le permite valorar su aspecto general. Con
esta visión global captamos la morfología, dinámica y psi-
quismo que resumen la problemática personal e individual
del paciente.
Nos interesa en este caso el estudio minucioso del peso
corporal, frecuencia cardíaca y tensión arterial.
3. Pruebas complementarias
Son de utilidad en el examen del fumador, la realiza-
ción de las siguientes exploraciones:
• Hematológico:
La fórmula, recuento leucocitario y el hematócrito son
útiles de valorar, ya que habitualmente están aumentados
en los fumadores y disminuyen tras abandonar el hábito
tabáquico.
• Estudio bioquímico sanguíneo:
Las deteminaciones del perfil lípidico, nos permitirán
constatar el aumento del colesterol plasmático y LDL, con
disminución del colesterol-HDL. Asimismo, la bioquími-
ca puede descartar otros factores de riesgo asociados como
la hiperuricemia o la diabetes.
• Estudio de la coagulación:
El estudio de los tiempos de coagulación y la tasa de
fibrinógeno son de utilidad, ya que se ha demostrado que
el tabaco aumenta la agregabilidad plaquetaria y reduce
la actividad fibrinolítica.
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
Fecha
Craving
Irritabilidad
Ansiedad
D. concentración
Impaciencia
Nerviosismo
Cansancio
T. sueño
Estreñimiento
Más apetito
Total
Los síntomas serán valorados de acuerdo con una escala en
que 0 se corresponde con ausencia de síntoma y 4 con
presencia grave del mismo.
TABLA V. Síndrome de abstinencia.
• Estudio de la función pulmonar:
La realización de la espirometría simple y forzada con
el estudio de las curvas de volumen/tiempo y de flujo/volu-
men nos van a dar una idea bastante exacta del estado fun-
cional del paciente. Convendría realizarla al inicio del tra-
tamiento y al año de seguimiento para objetivar los cam-
bios que se producen en estos parámetros al cesar el hábi-
to tabáquico.
• Cooximetría en el aire espirado:
Consiste en objetivar el CO (monóxido de carbono)
en el aire espirado por el fumador. Para ello utilizamos
el cooxímetro (Bedfont-Mini Smokerlyzer), que es un
monitor de alta precisión para medir concentraciones
de CO en p.p.m. (partes por millón). Pedimos al pacien-
te que inspire hondo, asegurando que los labios estén bien
cerrados sobre el tubo y que mantenga la respiración
durante 15 segundos. Soplar lentamente a través de la
boquilla, vaciando el aire de los pulmones lo máximo
posible, lo que nos dará la máxima muestra de aire en
alvéolos.
Se trata de un preciso sistema de análisis que retiene
una muestra de aire espirado y expresa su concentración de
CO en p.p.m. mediante un gráfico incorporado y su corre-
lación con la concentración de carboxihemoglobina (COHb)
en sangre. La relación entre ppm de CO en el aire espirado
y los niveles de COHb en sangre ilustran en el paciente la
pérdida de su capacidad de oxigenación.
El cooxímetro informa en pocos segundos sobre los
39
niveles de inhalación de humo de tabaco proporcionando,
tanto al paciente como al profesional, un dato de referen-
cia para posteriores comparaciones durante el seguimien-
to en el mantenimiento de la abstinencia24,27.
Factores como la implicación personal del paciente, un
sistema rápido y no invasivo de análisis y la obtención inme-
diata del resultado de la prueba son elementos que, com-
binados, refuerzan la motivación para dejar de fumar y el
mantenimiento de la abstinencia.
En general, cifras de 10 ppm o menos de CO en el aire
espirado corresponden a los no fumadores.
• Otros marcadores biológicos del tabaco:
La nicotina es rápidamente absorbida desde los pul-
mones. Su concentración máxima aparece en la orina alre-
dedor de los 15 minutos después de haber fumado el últi-
mo cigarrillo. La nicotina es un marcador específico, pero
tiene el defecto de tener una vida media muy corta, inferior
a 2 horas, por lo que no se acumula ni persiste durante lar-
gos periodos de tiempo28.
La cotinina es el principal metabolito de la nicotina;
procede del metabolismo oxidativo de la nicotina, lo que
la convierte en el marcador más específico del humo del
tabaco, y su determinación en plasma presenta una eleva-
da sensibilidad y especificidad, pudiendo evaluarse igual-
mente en orina y en saliva, por lo que se considera que es
el marcador más recomendable epidemiológicamente28,29.
Su vida media es de aproximadamente 15-40 horas,
su eliminación se realiza mayormente a través de la orina,
la máxima concentración urinaria de cotinina aparece alre-
dedor de 2 horas después del último pitillo y su aclaramiento
es lento, existiendo aún cifras detectables en orina a las 36
horas.
• Fecha de abandono:
El fumador debe elegir un día para dejar definitivamente
el tabaco; es deseable que la fecha elegida sea dentro de las
siguientes 4 semanas. Este día se reseñará en la historia clí-
nica del fumador, y se recomendará que el día elegido sea
uno en el que el fumador encuentre más facilidades que
obstáculos para dejar de fumar23,24.
Se tratará que sea una época en la que el paciente se
encuentre especialmente relajado, con buen estado de ánimo,
evitando los problemas y situaciones de estrés, que pudie-
ran distraer al individuo del proceso de abandono y hacer
que fracase.
• Diagnóstico:
Después de haber llevado a cabo la anamnesis, explo-
ración física, pruebas complementarias, cooximetría, tests
40
específicos, fase de abandono, etc, llegamos al diagnósti-
co del tipo de fumador14,24. Una vez llegado a este punto se
instaurará el tratamiento que se considere más adecuado
según el diagnóstico alcanzado, materia que será objeto de
estudio en otro capítulo de esta obra.
4. Seguimiento programado
Después de haber fijado la fecha de abandono, efec-
tuado el diagnóstico e instauradas las estrategias terapéuti-
cas en cada fumador, se deberá convenir un seguimiento
programado24,30.
Debemos ofrecer un apoyo y un estímulo a través de
sucesivas visitas de seguimiento sobre todo en los prime-
ros seis meses, que es cuando las posibilidades de recaídas
son más altas. Existen estudios que han demostrado que el
seguimiento mejora los porcentajes de abstinencia31.
Disponemos de varias pautas de seguimiento en aque-
llos fumadores que planteen menos dificultades y su evo-
lución en el proceso de abandono sea favorable; podemos
espaciar las revisiones e intercalarlas con cartas recordato-
rias o llamadas telefónicas. En aquellos otros pacientes que
presenten mayor dificultad, se establecerá un seguimiento
más intenso, con visitas semanales durante el 1º mes, quin-
cenales durante el 2º y 3º y otras al 6º y 12º mes.
Se evaluará la efectividad de la terapia instaurada, grado
de cumplimiento de la misma, efectos secundarios, posibi-
lidad de aumento o disminución de la dosis de nicotina,
según proceso evolutivo (valorar el síndrome de abstinen-
cia), necesidad de cambio en la terapia elegida o probabi-
lidad de la asociación con otro agente terapéutico.
Se vigilará el peso corporal de los pacientes y se com-
probará el CO en el aire espirado así como la TA en cada
una de las visitas de seguimiento. Se deben programar tan-
tos contactos como se crean necesarios, según las caracte-
rísticas del fumador.
• Identificar los riesgos de recaídas:
Los pacientes deben ser alertados para identificar las
situaciones que puedan llevarles a recaer. Por tanto deben
ensayar otras conductas para saber manejar con éxito estas
circunstancias, sobre todo se tienen que dar cuenta de que
el abandono es una tarea de “día a día”. Un ocasional tras-
piés es solamente eso, un pequeño paso en falso, y esto
no debe disminuir el esfuerzo del abandono, ni servir de
menoscabo en el progreso ya conseguido, sino más bien al
contrario, servirnos como aprendizaje para evitar situacio-
nes similares en el futuro.
Si hay recaídas, revisar las circunstancias que las moti-
varon y conseguir que el paciente haga un nuevo intento
hacia una abstinencia total.
Historia clínica del tabaquismo. S. Solano Reina y col.
 • Recompensas:
Felicitar afectuosamente a los pacientes que se man-
tengan abstinentes en todas las visitas de seguimiento.
Establecer un sistema de recompensas puede modificar
con facilidad viejos hábitos. Los pacientes deberían grati-
ficarse con algún regalo especial por convertirse en exfu-
madores. Para mucha gente el ahorro conseguido por no
fumar, es ya una recompensa en sí mismo.
Conviene repetir en las sucesivas revisiones los bene-
ficios para la salud que conlleva el dejar de fumar, pues está
demostrado que aumenta la motivación y refuerza el man-
tenimiento de la abstinencia.
A continuación expondremos algunas recomendacio-
nes, para determinadas situaciones, con las que frecuente-
mente se va a encontrar el clínico comprometido con el
abandono del tabaquismo.
RECOMENDACIONES GENERALES
1. Fomentar la motivación para el abandono
Muchos pacientes, a pesar de recibir el consejo médi-
co para dejar de fumar, no quieren intentarlo. Estos pacien-
tes pueden no estar informados respecto a los efectos nega-
tivos del tabaco para la salud o pueden estar algo desmo-
ralizados debido a intentos previos fallidos. Tales pacien-
tes pueden responder a consejos que estimulen la moti-
vación con el fin de abandonar el hábito tabáquico defini-
tivamente14.
2. Sexo del fumador y abandono
Una pregunta muy frecuente en relación con el tabaco
es si los hombres y las mujeres deberían recibir diferentes
intervenciones para dejar de fumar. De los datos que se des-
prenden de la literatura, no se reflejan diferencias signifi-
cativas entre las tasas de abstinencia entre los hombres y
mujeres32. Por otra parte los estudios epidemiológicos no
muestran diferencias consistentes entre hombres y mujeres
ni en intentos de abandono ni en tasas de éxito33.
3. Embarazo y abandono del tabaco
Fumar durante el embarazo presenta riesgos para ambos,
la madre y el feto. Muchas mujeres están motivadas a dejar
de fumar en esta etapa, y los profesionales sanitarios debe-
mos aprovechar esta situación para persuadirles a que lo
hagan. Por otra parte, los clínicos deberían ser conscientes
de que un número bastante representativo de embaraza-
das puede intentar silenciar su hábito tabáquico34.
El porcentaje de recaídas en el post-parto es alto entre
las mujeres que dejan de fumar durante el embarazo, inclu-
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2, nº 1, Abril 2000
so entre aquellas que han mantenido una total abstinencia
durante 6 o más meses.
Algunos estudios han evaluado los beneficios y los ries-
gos de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como una
ayuda para cesar de fumar en la mujer embarazada. En una
revisión de este tema, Benowitz35 concluye que, para la
mujer embarazada, los beneficios de la TSN exceden a
los riesgos de ambos (madre y feto), si continúa fumando.
Sin embargo esta conclusión estaría limitada para aquellas
mujeres que no pudieran dejarlo sin TSN y los beneficios
serían mayores para las grandes fumadoras que presentan
una severa dependencia a la nicotina.
4. Paciente hospitalizado y abandono del tabaco
La hospitalización puede convertirse en una magnífica
oportunidad para que un paciente deje de fumar y el aban-
dono puede contribuir a la recuperación del paciente. Entre
los pacientes cardíacos un segundo infarto de miocardio
es más frecuente en aquellos sujetos que continúan fuman-
do36. Aquellos pacientes con cáncer de pulmón, cabeza o
cuello, que han sido tratados satisfactoriamente pero que
continúan fumando, tienen un elevado riesgo de padecer un
segundo cáncer37. Como resultado de esto, los pacientes hos-
pitalizados tienen dos grandes razones para estar motivados
a realizar un intento en el abandono del tabaco. Primero,
la enfermedad por la que se hallan ingresados puede estar
causada o exacerbada por el tabaco y segundo, la motiva-
ción puede estar incrementada durante la hospitalización a
causa de que el fumador se encuentra temporalmente hos-
pedado en un entorno “libre de humo”. Por estas razones,
los clínicos deberían utilizar la hospitalización como una
oportunidad para impulsar la cesación tabáquica38.
5. Ganacia de peso y abandono del tabaco
La ansiedad sobre la ganancia de peso es un importante
inconveniente para dejar de fumar. Muchos fumadores,
especialmente mujeres, están muy preocupados sobre su
peso y temen que el cesar de fumar provoque un aumen-
to de peso no deseado24. También creen que se puede hacer
muy poco para prevenir la ganancia de peso, salvo vol-
ver otra vez a fumar. Las investigaciones llevadas a cabo
en relación con este tema han determinado varios hechos
clave:
a) La mayoría de los fumadores, al dejar de fumar, ganan
peso. La mayor parte gana menos de 5 kg, pero hay un
amplio margen de aumento, aproximadamente alrededor
de un 10% de pacientes podría ganar hasta unos 14 kg39.
b) Las mujeres tienden a ganar un poco más peso que
los hombres. Los grandes fumadores, aquellos que superan
la cajetilla diaria. tienen mayor riesgo para ganar peso39, 40.
41
 c) Para muchos fumadores, especialmente en mujeres,
el aumento de peso es una gran contrariedad y les hace
comenzar o continuar fumando41.
d) El aumento de peso que sigue al cesar el hábito es
una amenanza insignificante para la salud en comparación
con los riesgos que comporta el continuar fumando1,39.
e) No existen tratamientos o estrategias comprobadas
experimentalmente que sean efectivas en prevenir el aumen-
to de peso al abandonar el tabaco. De hecho, algunas evi-
dencias sugieren que intentar prevenir la ganancia de peso
(simultanear dieta y abandono) puede debilitar la intención
de dejar de fumar42,43.
f) La terapia sustitutiva con nicotina, sobre todo el chi-
cle, parece ser efectiva en retrasar el incremento de peso.
Además, parece existir una relación dosis/respuesta entre
el uso del chicle y la supresión de peso (la mayoría de los
que usan el chicle ganan menos peso). Sin embargo, al fina-
lizar el tratamiento, la ganancia de peso es similar a los que
no utilizaron el chicle40,44,45.
g) El aumento de peso parece ser debido tanto al incre-
mento de la ingesta (alimentos y consumo de alcohol) como
al acoplamiento metabólico. La implicación de los meca-
nismos metabólicos sugiere que incluso si no se incrementa
el aporte calórico en la ingesta durante el proceso de aban-
dono, se seguiría ganando el mismo peso46,47.
¿Cómo debería tratar el clínico lo concerniente al aumen-
to de peso? En primer lugar, nunca debemos negar la posi-
bilidad de ganarlo ni infravalorar su significado ante el
paciente. Más bien, el clínico deberá anticiparse sobre esta
posibilidad y preparar al paciente ante su aparición. No obs-
tante, el médico deberá oponerse al temor exagerado ante
este inconveniente, ya que el peso ganado es insignifican-
te si lo comparamos con los beneficios para la salud al dejar
de fumar. En segundo lugar, el clínico debe aportar con-
sejos, recomendando que las estrategias intensivas deben
ser evitadas; sin embargo, debemos estimular a los pacien-
tes para que durante el proceso de abandono adopten un
estilo de vida saludable que incluya el ejercicio moderado,
una dieta rica en frutas y vegetales, y restringir el consumo
de alcohol.
CONCLUSIONES
En resumen, los efectos adversos de fumar cigarrillos
y otras formas de consumo de tabaco son ampliamente cono-
cidos y han quedado demostrados hasta la saciedad. Pero
también el abandono del tabaco implica unos importantes
e inmediatos beneficios para la salud de todos los fumado-
res independientemente de su edad. La necesidad de inter-
42
venir sobre este grave problema es apremiante, de ahí la
oportunidad de involucrar a los profesionales sanitarios,
cuantos más mejor, ya que nos encontramos en una situa-
ción privilegiada desde la que se puede llevar a cabo una
extraordinaria labor encaminada al control, prevención y
tratamiento del consumo de tabaco, a fin de eliminar esta
plaga de nuestra sociedad.
Las siguientes advertencias, creemos que pueden ser
beneficiosas para alcanzar este importante objetivo:
1.- Los clínicos deben investigar el hábito tabáquico de
todos sus pacientes, independientemente del motivo de con-
sulta y ofrecer consejo médico y tratamiento efectivo a cada
uno de ellos.
2.- Terapias intensas con seguimiento programado son
más eficaces que tratamientos cortos; no obstante, terapias
breves como el consejo médico para dejar de fumar, pue-
den ser eficaces e incrementan las tasas de abstinencia.
3.- Los profesionales de la salud deberían:
a) Aportar estrategias para evitar las recaídas a todos
los fumadores que han abandonado el tabaco reciente-
mente.
b) Alentar a las embarazadas fumadoras para que acep-
ten el consejo médico e intenten dejar de fumar.
c) Ayudar a los fumadores hospitalizados para que no
fumen durante y después del periodo de hospitali-
zación.
d) Advertir a los fumadores sobre la posibilidad de
ganancia de peso después del abandono y recomen-
dar si es preciso el chicle de nicotina para retrasar
este aumento, y sobre todo tranquilizar a los pacien-
tes en el sentido de que esto sería un asunto insig-
nificante comparado con los beneficios de cesar de
fumar.
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