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PSD - Titlex1 - Request For Pregnancy Test Form - Spanish
PSD - Titlex1 - Request For Pregnancy Test Form - Spanish
FECHA / /
NOMBRE Fecha de nacimiento / / EDAD______
DIRECCIÓN __________¨¨¨¨¨¨ TELÉFONO
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
5. Marque el método anticonceptivo que usó: □Píldora □Inyección □Preservativos □Implante □DIU □Parche
□Anillo □Ninguno □Otro _____________
6. Si el resultado de la prueba de embarazo es negativo, ¿está interesada en usar algún método anticonceptivo?
____Sí ____ No
7. Si está embarazada, quiere un pase para: ____ Atención parental ____ Aborto
____ Adopción ____No estoy segura
Solicito que esta clínica me realice una prueba de embarazo. Entiendo que si mi prueba da positiva, debo hacerme un
tacto vaginal lo antes posible (en el correr de 15 días). Si la prueba da positiva, le entregaré una copia de este
formulario a mi proveedor de atención médica.
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CLINICAL DOCUMENTATION
Pregnancy Test Reason Test Not Done Test Results Chlamydia/Gonorrhea Test Done
□ Yes □ Date of LMP too recent □ Negative □ Yes
□ No □ Positive □ No
□ Client left
LMP: __________
□ Other __________
EDC: __________
________________________________________ ______________
Staff Signature Date
2