El Obeso Mórbido; Nutrición, Psicología

y Cirugía Bariátrica.
Publicado por Psicologia Venezuela En septiembre 1, 2014

El beneficio de recibir una orientación educativa temprana, adecuada y oportuna para el cuidado y
autocontrol de la obesidad ha sido un acuerdo aceptado por instituciones de servicios de salud,
producto de reconocer que el conocimiento de la influencia de la nutrición en elsobrepeso y la
obesidad, suele ser precario, frecuentemente sesgado y pleno de tabúes, errores y distorsiones.
Esto limita la capacidad del paciente para tomar decisiones sobre la importancia de su
participación activa en el control de su peso y, por lo tanto, en la asistencia a programas
educativos (Díaz et al., 2002).
La situación clínica de estos pacientes como la complejidad de la cirugía requiere de una
cuidadosa valoración preoperatoria y un estrecho seguimiento postoperatorio por parte de un
equipo multidisciplinario que trabaje de forma coordinada y protocolizada.
La cirugía bariátrica ha experimentado un crecimiento importante en los últimos años,
reconociéndose varios factores que lo explican: 1) El número de pacientes con indicación
quirúrgica es cada vez mayor, hecho que se advierte en todos los grupos etarios, 2) disponibilidad
de centros especializados en entrenamiento y manejo multidisciplinario, y 3) mayor número de
cirujanos con entrenamiento formal en cirugía bariátrica.
El presente documento, tiene como objetivo, explicar de manera sencilla, los principales aspectos
relacionados con la evaluación del paciente obeso mórbido de las dos principales especialidades
que más influyen en el éxito su tratamiento (Nutrición y Psicología).
Concepto de Obesidad y Obesidad Mórbida
La obesidad es una enfermedad que se caracteriza por el exceso de grasa corporal. En función de
esto, se define como sujetos obesos aquellos que presentan porcentajes de grasa por encima de los
valores considerados normales, que son del 12 al 20% en varones y del 20 al 30% en mujeres
adultas (Rubio et al., 2007). La Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IOTF),
la Organización Mundial de la Salud (OMS), las sociedades científicas, entre ellas la SEEDO
(Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), y los grupos de expertos aceptan en la
actualidad como criterio para la definición de obesidad valores para el Índice de Masa Corporal
(IMC) (peso en kg / talla en m2) iguales o superiores a 30.
La obesidad mórbida, es definida por un IMC >40 kg/m2 o >35 sumada a
comorbilidades (Mechanick J, et al. 2009) es un importante factor de riesgo cardiovascular y se
asocia con enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias,
síndrome de apnea obstructiva del sueño, alteraciones menstruales, esterilidad, alteraciones
psicológicas, ciertas formas de cáncer y es motivo de incapacidades muy invalidantes debido a
patología osteoarticular (Ruiz y Herrero, 2010).
Etiológicamente la obesidad es una enfermedad multifactorial condicionada por factores
genéticos, metabólicos, psicológicos y ambientales. Existe la convicción generalizada de que es la
influencia ambiental lo que más contribuye a explicar el explosivo incremento en la prevalencia;
por lo que reviste todavía importancia si se considera como área de mayor capacidad de
intervención en el desarrollo de políticas sanitarias eficaces (Pardo et al., 2004).
La mayoría de las sociedades internacionales recomiendan que toda intervención terapéutica sobre
el paciente obeso o con sobrepeso, debe basarse en un programa de modificación del estilo de vida
que incluya dieta, incremento de la actividad física y técnicas de modificación de la conducta,
con el uso o no de terapia farmacológica (Pardo et al., 2004).
La reducción exitosa del peso corporal en pacientes con obesidad es especial la mórbida es difícil,
además estos pacientes presentan un riesgo de morbimortalidad muy elevada y suelen presentar
una historia de repetidos fracasos tras tratamientos dietéticos, por lo que es improbable que logren
disminuir su peso significativamente sólo con dieta y ejercicio (Moreno et al., 2008). El
tratamiento quirúrgico, denominado cirugía bariátrica, es una eficiente alternativa para estos
pacientes y tiene como objetivo primario mejorar las comorbilidades y calidad de vida, mediante
la reducción del exceso de peso y su mantenimiento a largo plazo.
Valoración nutricional preoperatoria del Obeso Mórbido
 Para realizar la evaluación nutricional del paciente con obesidad mórbida se deberán tener en
cuenta distintos parámetros que permitan obtener un diagnóstico de su situación actual y de su
evolución en el tiempo después de la cirugía bariátrica. Aunque existen diversas metodologías, a
continuación mencionaremos los parámetros mínimos a evaluar o a tomar en cuenta durante la
elaboración de la historia clínica nutricional, ellos son los siguientes:
 Antecedentes personales y familiares: La historia clínica del paciente obeso mórbido no
difiere, del interrogatorio mínimo que debe realizar a cualquier otro paciente. Se debe
interrogar sobre sus comorbilidades actuales, así como también su medicación actual. Entre los
antecedentes mórbidos, debe investigarse hipertensión arterial y otras enfermedades
cardiovasculares, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, colelitiasis, patología hepática, apnea
obstructiva del sueño, cáncer, patología osteoarticular, endocrinopatías, patología psiquiátrica,
entre otras. También debe evaluarse el antecedente de tabaquismo. Son relevantes los
antecedentes familiares de obesidad, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria,
dislipidemia, hipotiroidismo y cáncer (Manrique, 2009).
 Historia de la obesidad o historia de peso: Consiste en abordar un conjunto de situaciones
relacionadas con la edad que tenía el paciente cuando comenzó la obesidad y a qué
circunstancias vitales puede asociarse su aparición, así como interrogarlo sobre tratamientos
anteriores (con o sin seguimiento profesional, pesos máximos y mínimos alcanzados, tiempo
de permanencia en pesos adecuados), y tomar en cuenta si ha realizado o realiza actividad
física (Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas et al., 2011).
 Anamnesis alimentaria: El método más apropiado para realizar una anamnesis alimentaria
depende del grado de precisión buscado por el profesional y del tiempo disponible para la
consulta. Ante las dificultades que implica la correcta realización de un diario dietético de siete
días (“patrón oro”), se recomienda el recordatorio de 24 horas, por ser el método más utilizado
para estimar la ingesta reciente de un individuo debido a su practicidad y sencillez. Para la
estimación de la cantidad o ración de los alimentos consumidos se pueden utilizar medidas
prácticas y/o modelos visuales de alimentos. Se debe tener en cuenta que el subregistro de este
tipo de evaluación de consumo alimentario es de un 20 % (De Girolami, 2003).
 Hábitos alimentarios: Se deben incluir el número de comidas que realiza el paciente al día,
horarios, preferencias en el tipo de preparación de los alimentos y quién se las prepara, dónde
realiza las comidas, en el hogar o en otros sitios, influencias culturales y religiosas, actividad
asociada al comer (ejemplo, sentado en la mesa, viendo televisión, entre otros), la frecuencia
de consumo de alimentos, intolerancias y alergias alimentarias. (Asociación Argentina de
Dietistas y Nutricionistas Dietistas et al., 2011).
 Características de la alimentación del paciente: Se debe evaluar la forma y el lugar en que el
paciente ingiere sus alimentos, lo que ayudará a determinar si presenta algún trastorno en su
conducta alimentaria. Esta tarea se complementará con la evaluación que realice el
psicólogo/psiquiatra del equipo. Se debe también interrogar, la velocidad de la ingesta, punto
importante a tomar en cuenta que debe modificar este tipo de pacientes antes y después de la
cirugía. (Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas et al., 2011)
 Antropometría: Permitirá conocer el grado de obesidad, distribución de la grasa corporal y
composición corporal, existen diferentes métodos para medir la composición corporal in vivo.
La precisión y exactitud de estos métodos se correlacionan directamente con su costo e
inversamente con su disponibilidad en la clínica. La recomendación actual para la evaluación
clínica, es utilizar el índice de masa corporal (IMC =peso, kg/talla, m2), el cual no está exento
de limitaciones, pero tiene una buena correlación con el porcentaje de grasa corporal. También
pueden emplearse otras medidas antropométricas como los pliegues cutáneos (bicipital,
tricipital, subescapular y suprailíaco), cuya aplicabilidad y exactitud en el paciente adulto
obeso es discutible, por la variabilidad y dificultad técnica del método en pacientes con
mayores grados de obesidad (Manrique et al., 2009). La distribución de grasa corporal puede
ser más importante que la cantidad de grasa total. Para esto se usa la medición del perímetro de
cintura, ya sea aisladamente o en relación al perímetro de la cadera, mediciones ambas muy
difundidas por su sencillez, bajo costo, fácil aplicabilidad y excelente correlación con la grasa
intraabdominal medida por métodos más sofisticados, como son los estudios de imágenes. El
riesgo cardiovascular se asocia particularmente a la distribución de la grasa corporal.
(Manrique et al., 2009)
 Parámetros de laboratorio y estudios complementarios: Los pacientes que van a ser
sometidos a cirugía bariátrica pueden presentar algunos déficit nutricionales pre quirúrgicos,
debido a malos hábitos alimentarios o dietas hipocalóricas de larga evolución. Estos déficits
pueden verse agravados después de la intervención, por lo que conviene realizar su estudio.
También es apropiado contar con las siguientes pruebas de laboratorio: hematología, perfil de
hierro (ferremia, ferritina, transferrina), glicemia, insulinemia (con estos valores se obtendrá el
“Homeostasis Model Assessment”, HOMA) y, en los casos de diabetes conocida, se solicitará
hemoglobina A1C, perfil lipídico, perfil hepático, creatinina, urea, proteínas,
microalbuminuria (en pacientes que lo requieran). TSH. Paratohormona, (PTH) Vitaminas:
Ácido fólico, B1, B12, 25(OH) vitamina D. Minerales: calcio, fosforo, magnesio, entre otros
(Palma et al., 2007; Schweitzer et al. 2008)
Valoración Psicológica del Obeso Mórbido
Pre operatoria:
La atención psicológica para pacientes sometidos a un tratamiento quirúrgico de la obesidad
(Cirugía Bariatrica), se justifica teniendo en cuenta la comorbilidad de trastornos psicológicos y
psiquiátricos que, en algunos casos contribuyen a la aparición de dicha obesidad y en otros, son
consecuencia de la misma. Por otro lado, los pacientes obesos operados, deben mantener una serie
de cambios en hábitos alimentarios y en general en su estilo de vida, que requieren de apoyo y
seguimiento psicoterapéutico y psicofarmacológico, los que pueden ser ofrecidos por
profesionales de la salud mental (psicólogo, psiquiatra), especialmente entrenados para tal fin
(Rojas et al., 2011).
En la evaluación psicológica realizada a los candidatos a Cirugía Bariatrica, se requiere valorar:
Posible existencia de trastornos de la conducta alimentaria: En conjunto con el Especialista en
Nutrición, es importante investigar si el paciente presenta alguno de los siguientes trastornos de la
conducta alimentaria tales como, picoteador o snaking y clasificarlo de acuerdo a sus
características: Comedor de grandes volúmenes (big eaters), comedores de dulces (sweet eaters),
síndrome del comedor nocturno. Otros trastornos de la alimentación se encuentran: trastornos por
atracones (Bing Eating Disorders). Existen instrumentos que ayudan a valorar la intensidad y la
cualidad de los problemas de alimentación. Instrumentos como el BITE (Bulimic Investigatory
Test, Endinburgh) que proporcionará información sobre síntomas relacionados con la bulimia
nerviosa (atracones, vómitos y otras formas inadecuadas de perder peso) y la gravedad de estos
síntomas. Otros test frecuentemente utilizados son el Cuestionario de Trastornos de Alimentación
(EDI) y el BSQ que valora la satisfacción con la propia imagen corporal. (Pérez y Gastañaduy,
2005)
Capacidad del paciente para entender en qué consiste la cirugía, los riesgos de ésta y los cuidados
que de por vida requerirá: Se les explica de forma sencilla en que consiste la operación y como
tendrá que comer luego de la misma. En entrevistas posteriores se le preguntará sobre la
información que se le aportó y se valora el grado de comprensión que el paciente adquirió.
También debe evaluarse la capacidad intelectual del paciente, vocabulario, pensamiento
abstracto, concreto, estudios, adaptación a los cambios, trabajos realizados, responsabilidad en el
trabajo, necesidad de supervisión en su vida cotidiana, la capacidad del sujeto de comprender la
información escrita en el consentimiento informado que debe firmar y avalar etc. Los
instrumentos que suelen emplearse son: Prueba de Vocabulario del WAIS II, Test de Matrices
Progresivas de Raven. (Pérez y Gastañaduy, 2005)
Posibles trastornos mentales y rasgos patológicos de personalidad de los pacientes: Existen
estudios que avalan las tendencias depresivas en la obesidad, especialmente en mujeres, así como
aumento de la ansiedad, autoconcepto negativo, menor interacción social, relacionados
directamente con su condición de obesidad. También se ha evidenciado una alta represión
emocional y dificultad de manifestar necesidades afectivas, así como elementos de personalidad
inseguros y ansiosos. (Rojas et al., 2011).
En este contexto, algunos autores plantean que los pacientes obesos, especialmente mujeres,
presentarían una relación entre sobrealimentación y alexitimia, (dificultad para identificar en sí
mismo el componente afectivo de las emociones y expresarlo verbalmente). Lo anterior implicaría
limitaciones para el reconocimiento y posterior modulación afectiva, especialmente de estados
emocionales negativos, favoreciendo conductas de sobrealimentación, como un modo de
autorregulación. (Rojas et al., 2011).
Los criterios de exclusión tras haber concluido con todas las evaluaciones, se consideran
contraindicados a cirugía bariátrica los pacientes son: Retraso Mental, Esquizofrenia, Trastorno
Bipolar, Trastornos de Personalidad graves o inestables, Abuso/ Dependencia de Alcohol u otras
Sustancias y Trastorno Depresivo Mayor con clínica activa. En cuanto a los trastornos de
Conducta Alimentaria, se considera contraindicaciones para la Cirugía, la Bulimia Nerviosa, así
como el Trastorno por Atracón con sintomatología activa. (Pérez y Gastañaduy, 2005)
Post operatoria
La pérdida de peso producto de la cirugía bariátrica tiene consecuencias psicosociales positivas.
Los pacientes mejoran sus índices de calidad de vida, con un incremento de la salud global y una
mejor adaptación social y disminución de los síntomas ansiosos y depresivos.
En futuras líneas de intervención, a nivel psicoterapéutico, sería importante tomar en cuenta la
información obtenida en la evaluación preoperatoria, para diseñar y evaluar en el largo plazo
programas específicos para las necesidades de cada paciente, con un apoyo que permita mantener
en el tiempo los cambios (particularmente en el autoconcepto) asociados a los resultados de la
cirugía. (Rojas et al., 2011).
Éstos debieran considerar los predictores de éxito y fracaso y las características individuales para
usarlos como plataforma desde donde producir los cambios, inicialmente en un mejor manejo del
control de impulsos y tolerancia a la frustración, y luego en mayor regulación y autoconciencia
emocional, para contribuir finalmente a la estabilidad y mantención de esta nueva construcción del
sí mismo, sin obesidad. (Rojas et al., 2011).
Los pacientes deben aprender a convivir con nuevas imágenes de sí mismos y los viejos patrones
de comportamiento que puede precipitar la vuelta a la situación previa a la cirugía. Aquellos que
reciben psicoterapia de grupo con regularidad, tienden a perder más peso, ya que incorporan el
concepto de autocuidado responsable, aprenden a prevenir y manejar las recaídas (Marcus et al.,
2004)

Para mayor información y evaluación nutricional en pacientes obesos mórbidos:

Lic. Estrella Andreína Sánchez Gómez, Nutricionista- Dietista UCV /Especialista
Nutrición Clínica USB, MP Centro de Especialidades Médicas, Centro
Comercial Galerías Los Naranjos Consultas: MARTES Y JUEVES (AM): Ofc.
71: (0212) 986-08-29. www.Citasalud.com

REFERENCIAS
Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas, Facultad de Ciencias de la Nutrición,
Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad, Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos
Alimentarios, Sociedad Argentina de Nutrición, editores. Consenso Argentino de Nutrición en
Cirugía Bariátrica. V Congreso Internacional de Cirugía Bariátrica y Metabólica; Mayo 19-21;
Argentina. Mendoza: AADYND-FCN-SACO-SAOTA-SAN; 2011
De Girolami, D. Fundamentos de valoración nutricional y composición corporal. Buenos Aires, El
Ateneo, 2003
Díaz G, Armero F, Calvo V, y Rico H. Resultados de la intervención educativa en pacientes con
obesidad. Nutr Hosp 2002; 17(2):93-96
Manrique M et al. Diagnóstico, evaluación y tratamiento no farmacológico del paciente con
sobrepeso u obesidad Rev Med Chile 2009; 137: 963-971.
Manrique M, de la Maza M, Carrasco F, Moreno M, Albala C, García J et al. Diagnóstico,
evaluación y tratamiento no farmacológico del paciente con sobrepeso u obesidad. Rev Med Chile
2009; 137 (7): 963-971.
Marcus J, Elkins G. Development of a Model for a Structured Support Group for Patients
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Palma M, Quesada C., Fernández S, Trastornos nutricionales tras cirugía bariátrica y su
tratamiento. Endocrinología y Nutrición 2007; 54 (2): 42-47.

http://www.psicologiavenezuela.net/el-obeso-morbido-nutricion-psicologia-y-cirugia-bariatrica/