• • • • • • •

•• •• •• •• •• •• •• •• •• • ••• ••• ••• •• •• • ...--~r-===;:=:;;:,

• • • •
• • ••
•
••
•

• •
• • • • • •
•••••••••
••• • ••••••• •••
•••••••••••••••
•••••••••• •• •••••••••
••••• •••• •••••••••• •
•••••••••••••• ••••••••
•••••••••••••••••••• ••
••• •••••• •••••••••••
••• ••••••• •••••••••
• • • • • • • • • • • • • • • • • •

•• ••••••••••
• • • • L.!.
. _...:;_;,;...____.;..___

•••••• •••••
• ••••••••••••••••••
•••••••••
••••••• •• •••••••
•••••••••••••
•••••••••••••••••••••
•••• ••••••••••• ••
•••••
•••••••••••••••••••••
•••••••••••••• •
•••••••
••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••
••••••••• ••••••••••••
••••••••••••••
•••••••••• •••••••
••••••••••
•••••••••••••••••••••
•••••••••••••••••••••
•••••• ••

•• •• •• •• •• •• •• ••• ••• ••• ••• ••• ••• •• •• •• •• •• •• •• •

• •

• • • • • • • • • • • • • •• •• •• •• •• • •
•• • • • • • • • • • • • • • • •
••• • • • • • • • • • • • •
••• • • • • • • • • • • • • •
••••• • • • • • • • •
•••• • • • • • • • •
••• • • • • • • • • •
•••• • • • • • •
•••••• • • • • • • •
••••• • • • • •
•••• • • • • •
1
•••• • •
• • • • • •
• •
1 • • • • • •

1 •••
1 •
 Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2. a edición

Urología

Revisores
Karla Leonor Sierra Guerra
Pablo Conde Caturla

Autores
Sara Díaz Naranjo
Lai n Hermes González Quarante
(traducción casos clínicos)

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2016

Diseño y maquetación: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30- Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Urología: 978-84-16S27-38-0

ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depósito legal: M-26880-2015
 Urología

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Grupo CTO
Editorial
 Q)
(.)
·-
-o
e
,_ _
. C'C
04. Tumores renales ......
4.1.

4.2.
Carcinoma de células renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) ............................ 17
Otros tumores ........................................................................................................................ 19
17

05. Hiperplasia y carcinoma prostático 21

5.1. Hiperplasia prostática ben igna ...................................................... 2 1
5.2. Carcinoma prostático ............................................................. ... . 23
01. Semiología urológica
y definiciones .. .. uu 1
1.1 . Definiciones ..... 06. Carcinomas del tracto urinario 29
1.2. Diagnóstico diferencial 6.1. Carcinoma ves ical .............................................................................. .... . 29
de la hematuria macroscópica ..... 2 6.2. Tumores del t racto urinario superior .................................... 31

02. Infecciones del tracto urinario. 07. Tumores testiculares ... u . 34

Cistitis intersticiaL........ 3
7.1. Etiología y epidemiología ............................................................................ 34
2.1. Patogénesis y etiología ..... 3 7.2. An atomía patológica ............................................................................................... 34
2.2. Diagnóstico ..... 4 7.3. Clínica....................... .......................................................................................... 35
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento ......... 4 7.4. Diagnóstico .......................................... .. m 35
2.4. Tuberculosis genitourinaria .. ......... 6 7.5. Diagnóstico diferencial ....................................................................................... 36
2.5. Cistitis intersticial... 7 7.6. Tratamiento ... ........................................................................................................................... 37

03. Urolitiasis 10 08. Trasplante renaL . 40

3.1. Epidemiolog ía.... . .... .. 10 8.1. Indicaciones ................................................................................................................................ 40
3.2. Manifestaciones clínicas y su manejo agudo ........ 10 8.2. Cont ra indicaciones .................................................................................................... 40
3.3. Evaluación y tratamiento de la litiasis renal ............. 12 8.3. Complicaciones ................................................................................................................... 40
 ,
Urología 1 1n d i C e

09. Uropatía obstructiva ... 42 11. Traumatismos del aparato

9.1 . Características .................................................................................................... 42 genitourinario .. H • •• 46
9.2. Clínica ....................................................................................................................................................... 42 11 .1. Lesiones del riñón .......................................................... . .. .. . .... 46
9.3. Diagnóstico .................................................................................................................................. 42 11 .2. Lesiones del uréter ....................................................................................................... 47
9.4. Tratamiento ................................................................................................................................. 43 11 .3. Lesiones de la vejiga . . . 47
11.4. Lesiones de la uretra ........................... ................. 47
11.5. Lesiones del pene . . . ............ 48
1O. Disfunción eréctil... 44 11.6. Lesiones de los testículos ........... ... . .... 48
10.1 . Introducción ................................................................................................................ 44
10.2. Prevalencia .................................................................................................................................. 44
10.3. Etiología ............................................................................................................................................. 44 Bibliografía ... . 51
10.4. Factores de riesgo ... .......................... 44
10.5. Diagnóstico .................................................................................................................................. 44
10.6. Tratamiento ........................................................................................................................... 44
_lj[nlo:-1-"-''""'-----~

Semiología urológica y definiciones

Este tema puede ayudar
a obtener una visión general
de la materia y a asociar algunos
hallazgos a patologías concretas,
pero no se debe emplear
en él demasiado tiempo.
1.1. Definiciones
Hematuria microscópica: presencia de más de 5 hematíes por
campo. La causa más frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa
mas común en varones mayores de 50 años es la hiperplasia benig-
na de próstata.
Hematuria macroscópica : orina de aspecto roj izo a simple vista de-
bido a la presencia de más de 50 hematíes por campo. En los pacien-
tes fumado res, en ausencia de otros síntomas, se debe sospechar
tumor urotelial.
Piuria: presencia de más de 1O leucocitos por campo. Altamente
inespecífica, pero en presencia de síntomas urinarios, hay que sos-
pechar infección.
Síndrome miccional: presencia de polaqu iuria (aumento en la fre-
cuencia miccional), urgencia miccional (necesidad imperiosa e irre-
frenable de orinar) y d isuria (molestias urinarias inespecíficas referi-
das como ardor, escozor, etcétera).
Incont inencia urinaria: pérdidas involuntarias de orina (Tabla 1}.
Existen cuatro tipos principales:
Continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La causa
más frecuente es la fístula urinaria (en pacientes con anteceden-
tes quirúrgicos previos) y la segunda, el uréter ectópico (que es
la causa más frecuente en niñas).
De esfuerzo: se desencadena con el aumento de presión abdo-
minal (al reír, toser, cargar con peso). Generalmente se produce
por un déficit de soporte de la musculatura perineal (por ello es
recomendable revisa r los antecedentes obstétricos, pacientes
obesas, pacientes añosas, et cétera).
De urgencia: el paciente siente ganas de orina r, pero no le da
tiempo a llegar al baño (provocadas por contracciones involun-
ta rias del múscu lo detrusor).
Mixta : generalmente es una combinación de las dos anteriores.
Paradój ica: escape de orina debido a la sobredistensión vesi-
ca l. El ejemplo característico es el paciente prostático con re-
tención urinaria. La presión intravesical supera la presión de
cierre del esfínte r uretral, produciéndose un escape de orina
paradój ico (no puede orinar y, sin embargo, se le escapa la
orina).
Los cil ind ros hemáticos aparecen en las glomerul o-
nefritis que producen síndrome nefrítico, como en la
posti n fecc i osa.
Enuresis: pérdidas de orina exclusivamente durante el sueño. Si el
niño es mayor de 6 años, debe ser estudiado.
Cri sis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irrad iado a ge-
nitales, de carácter agudo, cuya intensidad no se modifica por los
cambios postura les, y que se suele acompañar de náuseas, vómitos
y malestar genera l. Es muy poco frecuente que sea bilateral.

Síntomas Incontinencia de urgencia , Incontinencia de esfuerzo

Urgencia (deseo repentino de orinar) Sí No

Aumento de la frecuencia miccional Sí No
Capacidad de llegar al baño después de sentir el deseo de orinar No Sí

Despertarse para ir al baño durante la noche Sí Genera lmente no

Escape durante la actividad física No Sí

Cantidad de orina escapada en cada episodio de incontinencia Abundante, si se produce Generalmente escasa

Tabla 1. Diagnósti co diferencial de la clínica de incontinencia urinaria femen ina

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
1.2. Diagnóstico diferencial
de la hematuria macroscópica
Según el momento de aparición:
Inicial: sangrado uretral o prostático.
Final: sangrado del cuello vesical.
Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar que un
sangrado importante de cualquier parte del aparato genitouri-
nario puede provocar hematuria total.
Ideas clave ~
" La causa más frecuente de hematuria microscópica es la litiasis
(en la población general, en ambos sexos).
" La causa más común de hematuria microscópica en varones de
más de 50 años es la hiperplasia benigna de próstata.
eaS e St udy .:
A 7-year-old boy is brought to our clinic with a history of noctu-
ria, five or six times a week. Regarding this clinical case, which of
the following da uses is false?
1) lt should be considered monosymptomatic nocturnal enuresis
if the patient does not ha ve daytime symptoms.
2) The usual clinical course is to tend to spontaneous resolution,
as time goes by.
3) Usually, these kids continue to present problems to control the
urinary sphincter when they reach adulthood.
4) In 60% of cases, family history of similar symptoms may be en-
countered.
Correct answer: 3
01 · Semiología urológica y definiciones
Hematuria con coágulos: indica un problema urológico. La causa
más frecuente en mujeres es la cistitis hemorrágica, aunque la pri-
mera causa a descartar es una neoplasia urotelial, máxime en el pa-
ciente fumador.
Hematuria por nefropatía médica: no suele tener coágulos, y
puede ir acompañada de cierto grado de proteinuria, así como de
ci lindros eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento
urinario.
" La hematuria con coágulos indica un problema urológico.
" La causa más habitual de hematuria es la cistitis hemorrágica,
pero lo primero a descartar es el tumor urotelial.
" Los hematíes dismórficos en el sedimento orientan a nefropatía
de origen glomerular.
A 63-year-old woman presents to the emergency department
complaining of frequent urine leakage. She says these leaks are
especially notable when coughing, laughing or sneezing. She al so
claims that sometimes she has no time to reach the bathroom.
Which of the following options is the most correct management?
1) Symptoms are consistent with emergency urinary incontinence
and should be treated with anticholinergic agents.
2) Symptoms are consistent with emergency urinary incontinence
and the patient should initially perform pelvic floor exercises.
Should these exercises not be effective, a suburethral mesh pla-
cement procedure is indicated.
3) Mixed urinary incontinence should be suspected, and indepen-
dent treatments for both etiologies would be beneficia l.
4) In this particular case, pelvic floor muscle training will not be
effective.
Correct answer: 3
Urología_______ ___
Infeccion es del tracto ur1nar1o.
Cistitis interstici al
ORIENTACIÓN Este tema es el más importante de esta asignatura. No se debe bajar la guardia
con la tuberculosis genitourinaria ni en la cistitis intersticial. Hay que formar una imagen mental
ENARM típica para reconocerlas en el caso clínico.
La infección del tracto urin ario (!TU) puede clas ificarse de varias fo rmas.
Se puede hacer una divisió n anatóm ica entre las \TU altas (infecciones
renales) y las \TU bajas (cistouretri t is, prostatitis). As im ism o, la clasifica-
ción puede basa rse en la asociación o no de complicaciones. Una \TU
no complicada es un cuad ro clínico caracterizado por la presencia de
escozor micciona l, urgenc ia y frecue ncia, acompañado o no por hema-
turia terminal, dolor hipogástrico, y más raramente, febrícula . Dentro de
este grupo se podrían incluir las pielonefritis no complicadas, que se
presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar,
fiebre, náuseas o vóm itos, y si n los facto res que convierten la \TU en
"complicada': como son: prese ncia de cat éteres, uropatía obstructiva,
refl ujo vesicoureteral, anom alías anatóm icas, insuficiencia renal o tras-
plante rena l. La !TU en el varón debe considera rse esencialmente "com-
plicada" de entrada.
La reapa ri ción de una infección t ras el trata mi ento puede debe rse a
reinfecc ión o recid iva. El primer térm ino expresa la infección nueva por
un germen distinto al inicia l, mientras que recidi va indica infección por
el mismo germen. Esta última es mucho más infrecuente que la rein-
fección y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis cró-
nica, fístulas vag inales o intestinales, divertícul os vesicales infectados,
cuerpos extraños, necrosis papilar infectada y otras causas que generan
un reservorio de microorganismos que d ifícilmente se eliminan con el
antibiótico.
2.1. Patogénesis y etiología
Existen tres posibles vías por las que los m icroorgan ismos pueden alean-
za r el tracto urinario: hemat ógena, linfát ica y ascendente. La vía linfática
ca rece de importancia rea l. La diseminación hematógena tampoco es
frecuente. La más común es la ascendente iniciada en la uretra. Probable-
mente por esta razón es mucho más habitual la \TU en mujeres, dado que
su uretra es muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorga-
nismos hacia nive les más altos del TGU.
• •
Otro dato que apoya la importa ncia de la vía ascendente es la frecuencia
de infección tras el cateterismo uretral, que es del 1% en los pacientes
ambulantes, y en tres o cuatro días alcanza a casi la totalidad de los pa-
cientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los pacientes hos-
pita lizados, el riesgo de infección alcanza un 5% por cada día de sondaje,
incluso con sistemas cerrados.
Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores
determinan el desarrollo de la infección:
La viru lencia del microorgan ismo.
El tamaño del inóculo.
Los mecanismos de defensa del huésped .
La mayoría de las infecciones en la comunidad están producidas por gér-
menes gramnegativos, principa lment e E. coli, responsab le del 85% y, en
menor proporción, Proteus, Klebsiel/a o Pseudomonas. Entre los gra mposi-
tivos, únicamente el Staphylococcus saprophyticus t iene relevancia, pro-
duciendo e\1 0-15% de las \TU en mujeres jóve nes (segundo germen más
frecuente en esta población).
Alrededor del 30% de las mujeres con clínica miccional presentan re-
cuentos menores de 1oscolonias por mili litro (1 osUFC/ml); de estas, tres
cuartas partes presentan piuria; en el resto, existen pocos datos que de-
muestren infección, y en general se tratan según la clínica. En la orina de
las pacientes sintomáticas con piuria se pueden encontrar (considerán-
dose infecc ión activa) rec uentos más bajos (102-104) de los patógenos
habitua les. En otras ocasiones, el cuadro se justifica por la presencia de
uretritis causada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. El papel patógeno
de gérmenes como U. urealyticum o Mycoplasma hominis está mal defini-
do, ya que se desconoce su potencia l como uropatógenos aislados.
En las infecciones nosocomiales, los gérmenes gramnegativos continúan
siendo los más frecuentes. Si bien E. coli es el más habitual, su frecuencia
desciende hasta el 50% y adqu ieren mayor importancia Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobactery Serratia. El 25% restante está ocasionado por
gérmenes grampositivos como estreptococos y estafilococos. Candida
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
a/bicans puede aparecer principalmente en pacientes diabéticos, catete-
rizados o con tratamientos antibióticos prolongados.
La afectación del tracto urinario superior parece también producirse por as-
censo de los gérmenes a lo largo del uréter. La diferenciación, aunque poco
específica, se debe basar en los hal lazgos clínicos (fiebre, dolor lumbar, esca-
lofríos) y analítica elemental (leucocitosis, velocidad de sed imentación alta).
2.2. Diagnóstico
El diagnóstico de ITU, además de la clínica, se define por el cu ltivo de
orina. Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han con-
taminado las muestras, se utiliza un criterio estadístico sobre la base del
recuento de colonias del urocultivo, considerando como significativo clá-
sicamente el crecimiento de más de 1oscolonias por mililitro.
En determ inadas circunstancia s, recuentos de colon ias menores pueden
ser suficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas, más de
104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102 en muestras de ca-
teterismos limpios o cualquier recuento, si se recoge mediante punción-
aspiración suprapúbica. Cifras mayores de 1osUFC/ml pueden igualmen-
te refleja r contaminación, principalmente si crecen dos o más especies.
En el adulto, la presencia de piuria (más de 1Oleucocitos/mm 3) se relacio-
na estrechamente con la ITU en presencia de síntomas, no así en el niño,
en el que puede acompañar a los cuadros febriles.
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento
En el tratamiento de la ITU lóg icamente es fundamental el empleo de
antimicrobianos. El número empleado de estos es elevado y las pautas
de tratamiento muy variables. A continuación, se repasarán las opciones
terapéuticas según el tipo de ITU a la que uno se enfrente.
Bacteriuria asintomática
Defin ida como bacteriuria significativa (1 osUFC/ml) en, al menos, dos uro-
cultivos con el mismo germen, tomados con una semana de diferencia en
ausencia de síntomas. La bacteriuria asintomática no debe tratarse salvo en
los casos en los que conlleva un riesgo de infección cl ínica o daño orgán i-
co, como ocurre en niños menores de S años, tengan o no patología uroló-
gica asociada. Asim ismo, debe ser tratada en el embarazo, en pacientes in-
munodeprimidos, como profilaxis previa a una cirugía urológica (Tabla 2).
Menores de 5 años
Embarazadas
lnmunodeprimidos
Previamente a cirugía urológica
Tabla 2. Bacteriuria asintomática: indicaciones de tratamiento
Proteus es intrínseca mente resistente a las nitrofuran-
toínas, ya que alcaliniza la ori na gracias a su ureasa,
y este grupo de antibióticos únicamente es útil en me-
dio ác ido. Recuerda
02 · Infecciones del tracto urinario.
Cistitis intersticial
En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia de
bacteriuria asintomática no es una indicación de tratamiento y, actualmen-
te, incluso es dudosa la recomendación clásica de empleo profiláctico de
algún antibiótico, previo a la sustitución del catéter, a fin de contrarrestar la
posible diseminación hematógena del germen producida por la manipu-
lación (las últimas guías clínicas ya no lo recomiendan). Sí es, sin embargo,
indicación de tratamiento la bacteriuria persistente a los 3-5 días de haber
retirado una sonda vesica l. En aquellos pacientes en los que la sonda no
pueda ser retirada, el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas no suele
ser efectivo, y puede dar lugar a selección de cepas resistentes. En estos
pacientes sólo se debe iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desa-
rrollar bacteriemia o si la bacteriuria se hace sintomática.
En el resto de los casos, únicamente con la concurrencia de factores par-
ticulares, se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del estudio
de sensibilidades.
ITU baja en mujeres
Puede realizarse un tratamiento convencional de siete días o bien un cur-
so corto en monodosis o en régimen de tres días. La ventaja de estos es
el menor coste económ ico y la menor incidencia de efectos adversos. Su
desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tempranas, al no afec-
tar apenas a los reservorios vag inal e intestinal de uropatógenos. Aun con
todo, por las ventajas mencionadas, la pauta preferida actualmente es el
tratamiento de tres días.
Los antibióticos de elección deben ser la nitrofurantoína y la fosfomici-
na, seguidas del cotrimoxazol. Las fluoroquinolonas, las cefalosporinas y
otros P-lactámicos deben reserva rse para los cuadros complicados, con
ma la respuesta previa o graves.
En mujeres embarazadas se recomiendan las pautas largas de tratamien-
to (siete días), evitando el uso de su lfamidas al final del embarazo por
el ri esgo incrementado de kernicterus, y el empleo de quinolonas por el
daño prod ucido sobre el ca rtíl ago de crecimiento fetal. Tampoco se em-
plearán pautas cortas en caso de sospecha de pielonefritis, presencia de
cálculos o anomalías de la vía urinaria, o bien infecciones previas por mi-
croorganismos resistentes a los antibióticos.
ITU recurrente
Aparición de cuatro o más episodios al año. Se puede realizar profilaxis
con cotrimoxazol o una fluoroquinolona (en función de la sensibilidad
del germen aislado en el último episod io) en dosis única, días alternos,
durante seis meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas recurrencias,
puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos más prolongados
(1-2 años). Es aconsejable la ingesta abundante de agua y realizar miccio-
nes frecuentes y cumpl ir una serie de reglas básicas higiénico-dietéticas.
Si los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar un
comprimido de cotri moxazol o una quinolona después del mismo. En
mujeres posmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos tópicos vagi-
nales disminuye la frecuencia de infecciones.
Staphylococcus saprophyticus se ha relacionado con
ITU en mujeres jóvenes sexua l mente activas.

Pielonefritis aguda no complicada
En los casos de gravedad leve-moderada, puede plantea rse terapéutica
oral con cotrimoxazol (en desuso en nuestro medio por el elevado índice
de res istencias), fluoroqui nolonas o P-lactámicos. En pacientes graves u
hospita lizados es preciso tratamiento parenteral, y el espectro de antimi-
crobianos incluye ampicilina (enterococo), ureidopenicilinas (Pseudomo-
nas), cefalosporinas de segunda o tercera generación, e incluso amino-
glucósidos. Nunca se emplearán pautas cortas.
El antibiótico empleado se seleccionará, por supuesto, sobre la base del
cu ltivo y del antibiograma, y cuando se inicie de forma empírica, habrá
que tener en cuenta factores que orienten hacia el germen causante: ma-
yor incidencia de Pseudomonas en personas d iabéticas y pacientes de
UVI, estafi lococo en adictos a drogas parentera les, Proteus en pacientes
con litiasis infectiva, presencia de sondas, catéteres, tratamientos antibió-
ticos previos, etcétera.
En la evaluación del paciente con pielonefritis y mala respuesta a trata-
miento inicial, es recomendable la realizac ión de una ecografía para des-
cartar obstrucción o litiasis.
Urología 1 02
En pacientes con SIDA, Cryptococcus neoformans
puede ser una causa de prostatitis, ya que se elimina
a través de la o rina.
La prostatitis crónica bacteriana suele presentarse como mo lestias
perineales o genita les, síntomas irritativos (polaquiuria, tenesmo, es-
cozor) y episodios de ITU recurrentes causados por el mismo orga-
nismo. En el líquido prostático se evidencian más de 1O leucocitos
por campo de gran aumento, y macrófagos que contienen cuerpos
ovales grasos.
El tratamiento debe estar guiado por los cultivos, tanto de o rin a como
de fluido obtenido por masaje prostático, y prolongarse entre 4 y 16 se-
manas. El síndrome doloroso pe lviano crónico (SDPC) hace referencia a
molestias genitourinarias de más de tres meses de evolución con cu ltivos
habituales negativos. Presenta etiopatogenia mu ltifactorial: infeccioso
por gérmenes atípicos (urea plasma, micoplasma, chlamydias .. .}, psico-
lógico (estrés), neurológico (similar a fibromialgia y colon irritable). Trata-
miento: antibióticos, antiinflamatorios, antidepresivos, rehabilitación del
suelo pélvico.

ITU en varones Se denomina prostatodinia a un cuadro clínico si milar donde predom i-

Cualquier ITU en varón debe considerarse como complicada inicialmen-
te, ya que hay que asumi r que existe afectación del t ej ido prostático, re-
nal o que existen problemas concom itantes como obstrucción urinaria,
litiasis o malformaciones urológicas. Por todo el lo, el tratam iento debe ser
más prolongado (mínimo una semana), no siendo adecuados los cursos
cortos de tratamiento.
Prostatitis
La infección aguda del t ejido prostático se presenta como un cuadro sép-
tico con afectación genera l del paciente, fiebre elevada, síndrome mic-
cional, artromialg ias y dificultad miccional (Tabla 3). En el examen rectal,
la próstata aparece muy dolorosa e inflamada. El germen más habitual es
E. coli. Durante la inflamación aguda, los antibióticos penetran adecuada-
mente, pero una vez que esta cede, la penetración es más pobre. Por ello,
se deben uti lizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para intentar
evitar la persistencia de focos que den pie a una prostatitis crónica. Entre
los antimicrobianos empleados, las fluoroquino lonas son las que mejor
difu nden al tejido prostático.
nan las molestias perinea les o gen itales con cu ltivos negativos y menos
de 1Oleucocitos por campo en el líquido prostático. Su causa es descono-
cida y el tratamiento difícil, empleándose actualmente a-bloqueadores o
relajantes musculares como terapia in icia l.
Orquiepididimitis
En varones menores de 35 años se considera, en el plano teórico, una en-
fermedad de transmisión sexua l, siendo los agentes más frecuentes Chla-
mydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El tratamiento sería ceftriaxona
(1 25-250 mg) en dosis única intramuscular más 1Odías de doxiciclina oral.
En mayores de 35 años el patógeno más frecuente es el E.Coli y el trata-
m iento sería con quinolonas o cefalosporinas 10-1 4 días
Absceso renal
Los abscesos medulares o cortica les suelen proceder de un foco de
pie lonefritis contiguo o de disem inación hematógena de 5. aureus,
procedente de focos cutáneos en sujetos adictos a drogas por vía

Líquido Cultivo líquido

Clínica Tratamiento
prostático prostático

Prostatitis E. coli Cuadro séptico + + Nunca hacer masaje prostático ni sondaje Cotrimoxazol,
aguda fluoroquinolonas
4 semanas
Prostatitis E. coli Irritativo con + +1- > 1O leucocitos/campo + Cotrimoxazol,
crónica reagudizaciones, sin flu oroquinolonas
bacteriana 6-12 semanas
fiebre ni leucocitosis
Síndrome Desconocida/ Dolor genitou rinario Tipo A: inflamatoria: Antibióticos
doloroso Ureaplasma > 3 meses > 10 leucocitos/campo (gérmenes
pelviano
crónico Mycop/asma Tipo B: inflamatoria: atípicos)
< 1O leucocitos/campo Rehabilitación suelo
pélvico
Antidepresivos

Tabla 3. Diagnóstico d iferencial de las prostatitis Clasificacion NIH)

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

Etiología Lesión típica Diagnóstico Tratamiento

Uretritis Neisseria gonorrhoeae Asintomática ( f) Contacto < S días Cehriaxona
gonocócica Exudación uretral matutina ( t) Gram de exudado cervical o espectinomicina
Epididimoprostatitis, sa lpingitis, síndrome Cu ltivo en medio de Thayer- (no en faríngeas)
Fitz-Hugh-Curtis, gonococemia Martin Ciprofloxacino
diseminada (déficit C5-C 8, menstruación,
embarazo, auxotipo AHU)
Uretritis no Ch/amydia trachomatis, Similar a las UG, pero con menos Contacto 7-15 días. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrólidos
gonocócica Ureap/asma urealyticum signos y síntomas por Gram y cultivo. C. inclusión-
Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP Giemsa IFD, medios celu lares

Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las uretritis

~~
parenteral. El urocultivo en este último caso puede ser negativo. El
diagnóstico m ás fiable se realiza med iante TC. Deben tratarse con an- S. aureus es también la causa más frecuente de endo-
tibióticos por vía intravenosa y, depend iendo del tamaño y de la evo- card itis infecciosa. ~
lución, se hace obligatorio el drenaje med iante punción percutánea o Recuerda
quirúrgicamente.
El diagnóstico es sim ilar al absceso renal, y su tratamiento pasa por el
Absceso perirrenal drenaje percutáneo o quirúrgico, con la adecuada cobe rtu ra antibiótica.

Se loca liza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo más frecuente es ITU asociada a catéteres
que un absceso cortical se abra a este espacio, pero puede ocurrir tam-
bién por diseminación hematógena. El germen más frecuente es E. coli, y La /TU es la infecc ión hospitalaria más frecuente, y los catéteres urina-
S. aureus en los casos de diseminación hematógena (Figura 1 ). rios la principal fuente de sepsis. Se ca lcu la que el 1% de catete ri smos
ambu latorios trans itorios sufren una /TU posterior y que la mayoría de
pacientes con catéter permanente presentan una bacteriuria significativa
al cua rto día de su colocación. Esta bacteriuria puede hacerse sintomática
en forma de cuadros de cistit is, hematuria o episodios feb riles, muchas
veces auto /i m itados.

Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a catéter urina-
rio se pueden enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad avanzada, 3) mala téc-
nica de sondaje, 4) sistemas de drenaje abiertos y 5) falta de higiene local.

Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolo nas son los que
mejor elim inan la pelícu la biológ ica de los catéteres infectados, favore-
ciendo así el tratam iento de la infección; en cualquier caso, este única-
mente se recomienda si existe sintomatología o en el momento de la
retirada del catéter, por el mayor riesgo de ITU sintomática y sepsis.

2.4. Tuberculosis genitourinaria

Genera lmente está ocasionada por Mycobacterium tuberculosis. El apara-

to genitou rin ario es el sitio más frecuente de afectación extrapulmonar
(tras la aden it is tubercu losa). Un 5% de los pacientes con tuberculosis
activa presentan afectación del tracto genitourinario (Fi gura 2).

Tras la inhalación del bacilo, se produce una diseminación hematógena

(primoinfección) con siembra de bacilos en ambos riñones en el 90% de
los casos. Sin embargo, la enfermedad clínica generalmente es unilateral.

El periodo de latencia entre la "siembra" y la enfermedad clín ica oscila en-

Fig ura 1. TC en la que se muestra un absceso perirrenal
tre 1O y 40 años, afectando principalmente a pacientes por debaj o de los
SO años. La lesión inicia l m icroscópica se localiza en los g loméru los en for-
ma de granu lomas microscópicos. Al avanzar la enfermedad, se prod uce
afectación más dista l hasta la aparición de una papilitis necrotizante, mo-
mento en el que ya puede existir paso de bacilos a la vía excretora donde,
por procesos inflamatorios, ocasionará estenosis a nivel de los infundí-

0 2 · Infecciones del tracto urinario .

Cistitis intersticial

bulos ca licia les, pelvis y uréter, con hidronefrosis secundaria. La s lesiones
renales pueden cavita rse y calcificarse, y llegar a producir una destrucción
total del parénqu ima (fenómeno que se denom ina "riñón mastic").
Obliteración
ureteral
Amputación
calicial
Trompa
Estenosis
ureteral distal
Figura 2. Lesiones de la tuberculosis genitourinaria
Clínica
Los hallazgos clín icos son escasos. En el 70% de los pacientes, los sínto-
mas son leves. Lo más frecuente es la aparición de microhematuria, dolor
va go en flanco o cólico renal. La afectación vesical, sin embargo, sí produ-
ce sintomatología florida con un síndrome cistítico rebelde, donde lapo-
laquiuria (secundaria a la disminución de la capacidad vesical) es lo más
llamativo. En varo nes, es frecuente la aparición de una orquiepidid imitis
crónica que no responde a la terapia habitual.
En el90% de los pacientes, el aná lisis urinario es anormal. Típicamente apa-
rece piuria ácida con urocultivo negativo. La prueba de laboratorio más
importante es el cultivo de M. tuberculosis en medio selectivo (Lówenstein),
ya que los medios de tinción rápida (Ziehl, aura mina), aunque válidos, pue-
den dar falsos positivos por contaminación con M. smegmatis.
Diagnóstico
El cultivo en medio de Lówenstein es positivo en el 90% de los pacientes
con enfermedad activa, aunque deben obtenerse, al menos, tres mues-
tras de días diferentes para mejorar la sensibilidad, ya que el paso deba-
cilos a orina no es constante. Actualmente, lo más rentable es realizar una
PCR de orina en busca del ARN del bacilo.
Radiológicamente, el 90% de los pacientes presentan urogramas altera-
dos. El hallazgo más sugestivo es la presencia de cavidades que comu-
nican con el sistema colector. Inicialmente estas cavidades son mínimas
y dan un aspecto "mordisqueado" a los cálices. Según la enfermedad
avanza, pueden encontrarse estenosis infundibulares, ureteropiélicas, en
un ión ureterovesical o vejigas pequeñas de aspecto ríg ido. En el punto
Urología 1 02
más evolucionado de la enfermedad, el riñón puede encontrarse anula-
do, dism inuido de tamaño y con ca lcificaciones parenqu imatosas.
Tratamiento
El tratamiento médico de la enfermedad activa no difiere sustancialmen-
te del de la tuberculosis pulmonar en cuanto a fármacos y periodo de
tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico, dependiendo
de la complicación asociada, genera lmente estenosis de la vía excretora
e hidronefrosis. En caso de riñón no funcionante por lesión extensa del
parénquima, puede ser precisa la nefrectomía.
Rifampicina, isoniacida y pirazinamida son los tres
antibióticos más emp leados en la tuberculosis.
2.5. Cistitis intersticial
Aunq ue no es un cuadro infeccioso, se incluye en el presente capítulo
esta entidad inflamatoria vesica l de origen desconocido. En este sentido,
se esgrimen dos teorías no demostradas: por un lado, la teoría autoin-
munitaria, y por otro, la de un déficit en el recubrimiento urotelial por
glucosaminoglucanos.
Clínica
Suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 años, como un cuadro cistí-
tico crónico en el que destacan disuria, polaquiuria con nicturia y dolor
suprapúbico, acompañados en ocasiones de hematuria (20-30%).
Existen muchas más causas de síndrome cistítico: cis-
t itis aguda, tuberculosis, carcinoma in situ, etcétera.
Recuerda
Diagnóstico
El diagnóstico es básicamente por exclusión de otra patología que pueda
ocasionar un cuadro simi lar (infección bacteriana, tuberculosis, litiasis o
tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscópicos sugestivos: 1) pe-
tequias submucosas, principalmente trigonales, que aparecen al d isten-
der la vejiga (glomerulaciones), 2) úlceras de Hunner. La biopsia vesical,
además de descartar la presencia de carcinoma in situ u otra patología,
revela en algunos casos, un infi ltrado intersticial de mastocitos.
Tratamiento
Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza para la vida
de la paciente, su morbilidad es elevada. Desgraciadamente, las diversas
alternativas de tratam iento ún icamente pueden encaminarse a una me-
joría sintomática, en la mayoría de los casos con resu ltados discretos; 1)
distensión hidráulica vesica l, 2) amitriptilina ora l, 3) instilación con dime-
tilsulfóxido [DMSO], 4) corticoides tópicos o sistém icos, 5) denervación
vesical, 6) cistoplastia s de aumento, y en último término, 7) cistectomía.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Ideas clave J!6
" La causa más frecuente de infección del tracto urinario (ITU) es
Escherich ia co/i, tanto a nivel comunitario como nosocomial.
" El origen más frecuente de uretritis es Chlamydia trachomatis.
" La causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad:
Chlamydia y gonococo si es menor de 3S años; enterobacterias,
si es mayor de esa edad.
" La cau sa más frecuente de absceso renal en el UDVP es Sta-
phylococcus aureus.
Casos clínicos ~,/
Un prostático, sin otros problemas de salud, portador de sonda
uretral permanente, presenta bacteriuria (> 105 unidades for-
madoras de colonias) en dos urocultivos. ¿Cuál es la actitud tera-
péutica más conveniente?
1) Tratamiento antibiótico de amplio espectro.
2) Tratamiento antibiótico según antibiograma.
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente.
4) Ant isépticos en vej iga urina ri a.
RC: 3
Ante un paciente de 24 años, que presenta fiebre alta con dolor,
inflamación y enrojecimiento testicular izquierdo, ¿cuál de las si-
guientes afirmaciones es INCORRECTA?
1) El diagnóstico más probable es el de epididimitis.
2) Los patógenos más frecuentes son Ch lamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae.
3) El tratamiento de elección es va ncomicina + gentamicina.
4) El trata miento de elección puede ser ofloxaci no.
RC: 3
Ante un paciente que presenta febrícula persist ent e, crrsts
renoureterales breves, piu r ia estéril, orina con pH ácido, mi-
crohematuria persistente, con citología urinaria negat iva y
epidídimos indurados ¿en qué enfermedad se debe pensar
primero?
1) Sarcoidosis.
2) Carcinoma vesica l.
Case Study 1 4) lt is un li kely that he needs to undergo a surgical procedure in
A S2-year-old man presents to the emergency department with
complaints of fever, chills, perineal pain and pallor. In the mor-
ning, he had undergone a transrectal prostate biopsy. On physi-
cal examination, the patient presents persistent low blood pres-
sure and high fever. His laboratory tests reveal elevated WBC
count. Which of the following sentences is not correct?
1) Hemodynamic stabilization of this patient is mandatory.
2) Thi s clinica l condition is very ra re after a tra nsrecta l biopsy, sin-
ce it is nota frequent complication of this procedure.
02 · Infecciones del tracto urinario .
Cistitis intersticial
" El diagnóstico definitivo de ITU es microbiológico: más de 1OS
UFC/ml. No obstante, este criterio varía con el sistema de reco-
gida.
" Si se recoge la muestra urinaria mediante punción suprapúbica,
cualqu ier número de bacterias es significativo.
" La bacteriuria asintomática se trata en gestantes, menores de S
años, inmunodeprimidos, previamente a la cirugía urológica, o
si la especie implicada es Proteus.
" Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos,
pues la tasa de infección es menor.
3) Carcinoma renal.
4) TBC urogenital.
RC: 4
Una pacient e de 27 años acude al servicio de Urgencias por do-
lor en fosa renal derecha, fiebre de 39 oc,
escalofríos y síndrome
miccional acompañante. Es alérgica a penicilinas. Señale la res-
puesta correcta:
1) No será necesario desca rtar patología urinaria obstructiva en
este caso, ya que presenta un cl aro síndrom e miccional.
2) Para poder hacer el d iagnósti co de pielonefritis se deberá cono-
cer primero los datos referidos a la fu nció n renal.
3) Se deberá iniciar tratam iento em pírico con un P-lactám ico.
4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente, podrá con-
tinuar el tratamiento de forma ambulante.
RC: 4
Un pacient e de 83 años sondado de forma permanente acude a
la consulta tras detectársele dos cultivos positivos tomados con
una semana de diferencia. Asegura encontrarse asintomático. La
actitud más adecuada será :
1) Iniciar tratamiento antibiót ico según antibiograma de los culti-
vos obtenidos.
2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de re-
cambio de sonda.
3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratam iento
antibiótico.
4) Rea lizar ca m bio de sonda de fo rm a inmed iata con profil axis an-
t ibiótica de 4 días.
RC: 2
3) Long-term antibiotic t reatment is indicated.
arder to solve his clinical synd rome.
Correct answer: 2
A 23-year-old woman sees the physician beca use a urine culture
performed a week ago shows > 10,000 CFU/ml of non-resistant
E. coli. Currently, she has no symptoms, and only claims that she
had cystitis once when she was a teenager. Blood tests reveal:
creatinine 0.7, WBC count 9,000/mm 3 and hemoglobin 13.2.
Pregnancy test is positive. Which of the following is the correct
management in that case?
 Urología 1 02
1) Treatment is not necessary, sin ce it is an asymptomatic bacteriuria. Which of the following is the best diagnostic test for genitouri-
2) She will probably develop symptoms in a few days. nary tuberculosis?
3) She needs treatment, given the high likelihood of developing
acute pyelonephritis. 1) Agar-agar culture.
4) Ciprofloxacin 500 mg/ 12 hours may be a good treatment option. 2) Ziehi-Nielsen staining.
3) Urine PCR test.
Correct answer: 4 4) Lowenstein culture.

A 23-year-old woman, who is in her 13th week of pregnancy, is Correct answer: 3

brought to the emergency department complaining of hema-
turia, high fever, chills and left flan k pain. In the previous days,
she had presented dysuria, polyakyuria which reminded her of
cystitis. She had taken fosfomycin. In this patient, which of the
following options is correct?
1) An abdominal x-ray must be performed in order to rule out an
obstructive cause.
2) She may receive a 21 -day treatment with levofloxacin.
3) A fetal wellness test must be performed .
4) In pregnant women, cystitis can lead to acute pyelonephritis in
10% of cases.
Which of the following clauses is not true regarding recurrent
urinary tract infections?
1) lt is diagnosed w hen a patient presents four or more episodes
per year.
2) lt usually appears in young male patients who are sexually ac-
tive.
3) Sometimes it may be associated with Staphy/ococcus sapro-
phyticus.
4) The first step in treatment management consists of hygiene
measures.

Correct answer: 3 Correct answer: 2


Uro litiasis
Tema fundamental en esta asignatura. Se debe conocer muy bien la actitud ante la litiasis
en general, ante los distintos tipos de cálculos y, especialmente, todo lo relacionadocon el
tratamiento. Es un tema rentable y agradecido, así que hay que emplear el tiempo necesario.
La tabla-resumen de urolitiasis puede ser de gran ayuda.
3.1. Epidemiología
La litiasis del aparato urinario es una patología frecuente en la po blación
mundial, y en México representa un problema endém ico, const ituyendo
una causa de consu lta y de atención urgente con potencial daño estruc-
tu ral y repercusión funcional en todo el apa rato urinario.
Son numerosas las sust ancias q ue se han identificado formando parte de
los cálcu los. Su incidencia varía según el país, e incluso según las áreas
geográficas dentro del m ismo país.
Se pueden d istinguir seis grupos de componentes:
Oxalato cá lcico.
Fosfato cálcico.
Fosfato no cá lcico.
Compuestos purínicos (ácido úrico, urato amónico, urato sódico,
xantina, 2,8 dih id roxiadenina).
Am inoácidos (cistina).
Otros (carbonato cá lcico, su lfamidas, etcétera) .
Los cá lcu los de oxa lato cálcico son los más frecuentes, con cifras en torno
al 65%, seguidos por los infectivos y ácido úrico (a lrededor del 15% cada
uno). Fosfato cálcico un 5%, y los de cistina con una incidencia baja (1-3%).
La terce ra década es la edad media de aparició n, por primera vez, de la
litiasis sa lvo en los de cistina, que suelen ser de aparició n más prematura.
La prevalencia estimada en la literatura es en torno al 10-15%.
Las infecc iones urinarias son más frec uentes en muje-
res que en varones. Por eso los cá lcu los de estruv ita
también lo son.
• Urologi_a_
La enfermedad lit iásica rec id iva en el 40% de los casos, con una media
de un nuevo cálculo cada dos o tre s años. Por rec idiva se entiende la
aparición de una nueva litias is de la mi sma com pos ición y en la misma
loca lizació n, en un intervalo m enor de cuatro años entre un cá lcu lo y
otro.
3.2. Manifestaciones clínicas
y su manejo agudo
El dolor agudo del cólico renal es la manifestación más típica de la litiasis
re nal. El dolor se produce por la sobred istensión de la vía urinaria tras la
obstrucción de esta por el cálculo. Es lógico, por t anto, que el cálculo
deba desplazarse desde su origen calicia l para producir sintomatología
aguda. Ocasionalmente se observan cuadros de dolor vago renal en rela -
ción con litiasis ca liciales no desplazadas.
El cólico rena l o crisis renoureteral suele apa recer de forma progresiva
sobre la fosa lumbar afectada, irradiándose por el fl anco hacia la ingle y
los gen ita les (Figura 3). El paciente generalmente se encuentra afectado,
con dolor que no cede con reposo, por lo q ue cambia de postura con-
t inuamente. Puede acompa ñarse de un cortej o veget ativo con náuseas,
vóm itos y sudoraci ón.
El dolor irradiado hacia la ingle genera lmente indica que el cá lcu lo ha
alcanzado el uréter. Cuando se encuentra en vecindad de la vejiga, o bien
dent ro de esta, puede aparecer un cuadro irritativo, similar al síndrome
m icciona l con polaquiuria, d isuria y tenesmo vesica l.
Los cá lcu los infectivos de estruvita, y en menor med ida, los de ácido úrico
y cistina pueden crecer modelando las cavidades rena les (litiasis cora li-
forme o "en asta de venado" [Figura 4]), manifestá ndose no como cólico,
sino como infecciones urinarias de repet ición, dolor lumbar sordo, hema-
turia o incluso insufi ciencia rena l t erminal.

RX simple de abdomen
con cálculo a nivel de L3
Dolor irradiado Síndrome m iccional
Hemat uria
Figura 3. Diagnóstico de urolitiasis
Figura 4. Litiasis coraliforme o "en asta de venado"
Diagnóstico
El aná lisis básico de ori na muestra genera lmente hematuria y leu-
cocituria. Una p iuria impo rtante apoyaría la pos ib il idad de infección
sobreañadida, aunq ue ninguno de estos datos es rea lmente deter-
mi nante.
Los cristales de oxalato cálcico dihidratado aparecen como bipirámides
tetragonales al observarlos con lupa binocular. Los de oxa lato cálcico mo-
nohidratado aparecen como cristales alargados que adoptan forma de
empalizada, formando cálculos de estructura radiada, con aspecto com-
pacto y macizo. Entre los fosfatos cá lcicos, la brush ita es el compuesto
más ácido, formando crista les grandes en fo rma de aban ico de color azu l
con luz polarizada. Las apati tas ti ene n aspecto microg ranu lar o esferocíti-
co. El ácido úrico aparece bajo la lupa como una desordenada aglomera-
ción de cristales. En algunos cá lculos, los cristales están tan juntos que se
asemejan a una masa continua.
Urología 1 03
La estruvita (o fosfato amónico magnésico) es el componente más ca-
racterístico de los cá lculos producidos por infección por gérmenes urea-
líticos. Sus cristales t ienen form as prismáticas polimorfas, y raramente se
observan los cristales "en ataúd" que pueden hallarse en el sedimento. La
cistina se reconoce fácilmente por su aspecto acaramelado, formando
crista les hexagonales en prismas o láminas.
En teoría, el 90o/o de los cálculos son visibles en una radiografía simple
de abdomen, aunque este porcentaje es considerablemente menor en
las radiografías urgentes sin preparación intestinal. Radiológicamente,
la mayoría de los cá lculos son rad ioopacos, exceptuando los de ácido
úrico y algunas otras composiciones infrecuentes (su lfamidas, xantina,
indinavir).
El estudio de imagen se completará mediante otras técn icas diagnósti-
cas. La ecografía permitirá visualizar incluso las litiasis radiotransparentes,
con el inconveniente de no ser vistas aquel las ubicadas en el trayecto
ureteral (salvo las zonas cercanas a la vejiga o al riñón). También se podrá
evaluar el grado de hidronefrosis.
La urografía ofrece información morfológica y funciona l de ambos riñones
(Figura 5). Debe tenerse en cuenta que, durante el cólico renal, puede
observarse una anu lación funciona l, sin que signifique necesariamente
deterioro de dicha unidad renal. Mediante esta técnica se puede diag-
nosticar todo tipo de cálculos, ya sean rad iotransparentes o radioopacos.
El principa l inconveniente de este procedimiento es la introducción de
contraste yodado, que está contraindicado en los pacientes con alergia,
creatin ina mayor de 2, mieloma mú ltiple o deshidratación importante.
Figura 5. (a) Litiasis ureteral. (b) UIV de uropatía obstructiva izquierda
Según las guías clínicas, la urog rafía intravenosa (UIV) actualmente ha sido
desplazada por la TC helicoidal sin contraste, que se ha convertido en el
nuevo estudio de referencia para las litiasis. Aunque su alto coste hace que
todavía no esté extendido su uso, permite evaluar todo tipo de cálculos.
En niños y embarazadas la ecografía urinaria es la técnica de imagen de
elección.
Tratamiento
El manejo agudo del cól ico renal se basa en el control del dolor. Para
esto, es preciso conseguir una disminución de la presión dentro de la
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

vía urinaria, lo que puede hacerse, sobre todo, con antiinflamatorios, que
dism inuyen el dolor y la diuresis al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
Asimismo, se pueden usar espasmol íticos, que disminuyen la presión in-
traureteral al relajar la pared del uréter.
Existen una serie de situaciones en las que el cólico rena l se convierte en
una urgencia que precisa de hospitalización, y eventualmente, de mani-
pulación invasiva:
Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor
de 10 mm.
Fiebre elevada (mayor de 38 °C).
Dolor incontro lable.
Riñón único.
3.3. Evaluación y tratamiento
de la litiasis renal
Este apartado se puede dividir en dos partes. Por un lado, el estudio de
la litiasis con la finalidad de instaurar un tratam iento preventivo de su
formación, y por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya formada.
Estudio y tratamiento preventivo
La eva luación del paciente con litiasis se basa en un estudio metabólico
para determinar qué factores son modificables, en un intento de evitar la
recidiva (Tabla 5).

Asimismo, en pacientes diabéticos, por el mayor ri esgo de co mp li-

cac iones, es aconsejab le, si no el ingreso, al menos una observación 1

Litiasis cálcica Litiasis

estricta. (oxalato o fosfato) úrica

Una situación similar ocurre durante el embarazo, donde una dilatación Hipercalciuria Gota primaria Cistinuria Infecciones
leve de la vía urinaria puede cons iderarse "fisiológica", pero obstrucciones idiopática Hemopatías por gérmenes
más importantes o la aparición de fiebre hacen aconsejable la colocación Hipercalciuria productores
Enfermedades
secundaria de ureasa
de un catéter ureteral (Figura 6 ). digestivas
a hipercalcemia
lngesta
Hiperuricosuria excesiva
Hiperoxaluria de purinas
Hipocitraturia Fármacos
Acidosis renal tubular Litiasis úrica
distal idiopática
Litiasis cá lcica
idiopática

Tabla S. Tipos de litiasis. Situac iones que favorecen su aparición

Este estudio debe reservarse para aq uellos pacientes con alta probabili-
dad de recidiva, aunque cada vez más autores ind ican que debe rea liza r-
se a todos los pacient es (Tabla 6).

La furosemida, al revés que las ti ac idas, aumenta el

ca lc io urinario .
----=--
Recuerda

Edad temprana de aparición

Litiasis bi lateral
Litiasis en riñón único o malformado
Composición poco frecuente
Litiasis recidivante
Nefrocalcinosis
Li tiasis co raliforme
Tabla 6. Pacientes con indicación de estudio metabólico

Desde el punto de vista práctico, las litiasis se pueden dividir en: las de
composic ión cá lcica y las de otras composiciones, ya que el primer grupo
supone la mayoría de los casos (70-80%) tratados habitualmente.

Litiasis cálcica

Figura 6. Doble J derecho. Litiasis uretera l derecha. Litias is coraliforme En la mayoría de las ocasiones se desconoce el origen de la litiasis cá lcica,
izquierda aunque se puede hacer una aproximación a los facto res de riesgo que

03 · Urolitiasis

influyen en su aparición. Sólo en un pequeño porcentaje de casos existe
una enfermedad de base q ue puede ser t ratada, y de esta forma desapa-
rece la formac ió n de cá lculos cá lcicos.
Hipercalciuria idiopática. Es la ca usa más frecuente de litiasis cál-
cica. Se defi ne como una excreción urinaria de calcio mayor de 300
mg/24 h en el varón y 250 mg/24 h en la mujer. De cara a su manejo,
las tiazidas d ism inuyen el calcio urinario, reduciendo la formación
de litiasis. La adm inistración de citrato potásico ayuda a evitar la hi-
popotasemia y aumenta el citrato uri nario, que es inhibidor de la
litogénesis (Tabla 7).
Absortivas Resortivas Renales
Aporte excesivo Hiperparatiroidismo Acidosis tubular
Sd. de Burnett (leche Inmovilización distal
y alcalinos) Tumorales ld iopática
Hipervitaminosis D Enf. Paget
ldiopática Sd. de Cushing
Sarcoidosis
Tabla 7. Causas más frecuentes de hipercalciuria
Hiperuricosuria. Excreción en o rina de más de 800 mg/24 h en el
varón o 750 mg/24 h en la mujer. Además de favorecer la litiasis úri-
ca, la hiperu ricosuria constituye un factor de riesgo pa ra la formación
de cálculos de ca lcio, probablemente por nucleación heterogénea
sobre núcleos de ácido úrico o urato sódico. Genera lmente se debe
a un exceso de pu rinas en la dieta.
Hiperoxaluria. Se considera como ta l la excreció n en orina de
más de 40 mg/24 h. Existe una hiperoxal uria pri ma ria, q ue es con-
secuencia de un defecto enzimático autosómico reces ivo; no t iene
tratamiento y genera lmente conduce a insuficiencia renal por litiasis
recid ivante. El único t ratamiento que existe actu almente es el tras-
plante hepático, que suele ir unido al re nal, au nque algunos casos
responden a pi ridoxina .
La ca usa más frecuente de hiperca lcemia en un pa-
ciente ambul atori o es el hiperparatiro idismo prim a-
rio. En ca mbio, la hiperca lcem ia más frecuente en
uno ingresado es la de o rigen neop lásico.
No obstante, la mayoría de los casos de hiperoxa lu ria son secundarios
a malabsorción de ácidos grasos por enfermedades crónicas pancrea-
tob il iares, derivación intestinal para el tratam iento de la obesidad mór-
bida, resecció n ileal, enferm edad inflamatoria intestina l, hiperca lciuria
coincidente o por falta de ca lcio en la dieta, lo q ue perm ite que exista
mayor cantidad de oxa lato intestinal para su absorción.
La intoxicació n por et ilengl icol y metoxiflurano puede producir hi-
peroxaluria, así como la ingesta de vitamina C en altas dosis. En todos
estos casos secundarios, el tratamiento con colestiramina, una dieta
pobre en grasas y la corrección de la malabsorción, en la medida de
lo posible, suelen ser med idas eficaces.
Hipocitraturia. Excreción de citrato inferior a 300 mg/24 h. General-
mente se asocia a ot ra s ano malías urinarias. Aunque de causa des-
conocida, puede contribu ir una d ieta ri ca en proteínas, hipoca liem ia,
enfermedad intest inal o infecció n uri nari a.
Hiperparatiroidismo primario. Supone la causa más frecuente de
hipercalciuria conocida (véase Sección de Endocrinología, metabolis-
mo y nutrición).
Urología 1 03
Acidosis tubular renal distal (véase Sección de Nefrología). En-
fe rmedad autosóm ica recesiva. Co nsiste en la imposibilidad del
túbulo d istal para excretar hidrogeniones a la orina (orinas persis-
tentemente alcalinas) con aumento de la el iminación de calcio a
la orina.
Existen formas incompletas que se observan en pacientes formado-
res de cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria idiopática. En
estos probablemente la acidosis tubular no juegue un papel impor-
tante y responden a tiazidas.
Otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica son: sarcoi-
dosis, síndrome de Cushing, d iuresis escasa, déficit de inhibidores o
anoma lías en el pH urinario (a lcalosis).
Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 20% de los pa-
cientes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía en el
estudio metabólico.
Litiasis úrica
El ácido úrico no disociado es poco soluble en orina. Con un pH urinario
de 5, la solu bilidad del ácido úrico es ún icamente de 100 mg/1, m ientras
que con un pH de 7 es de 1.580 mg/1. Esto demuestra la gran importan-
cia del pH urina rio en la formación de cálcu los de ácido úrico. Aparte
de estos, también existe una pequeña proporción de cálculos de urato
monosódico y urato amónico.
El objetivo del tratam iento es reduc ir el ácido úrico excretado y aumen-
tar el pH urinario, ya que los cálculos más frecuentes en pacientes hipe-
ruricémicos son los de ácido úri co. Por otra parte, este t ipo de cálculos
son los que mejor responden al tratamiento médico mediante quimió-
lis is por alcal inización urinaria. Pueden admin istrarse diversos álcalis; el
citrato potásico impediría el teórico riesgo de formación de cálculos
cálcicos por su efecto inhibidor, pero también pueden tratarse con bi-
carbonato sódico o citrato sódico. Una alternativa es la acetazolamida
en dosis de 250 mg/día. Cua ndo, además, la uricemia es alta, puede
tratarse con alopurinol.
Litiasis cistínica
La cistinuria es un trastorno autosóm ico reces ivo en el que existe un de-
fecto de absorción, a nivel intestinal y tubular proximal, de los aminoá-
cidos dibásicos: cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA), aunque parece
que puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afectada la
cistina, lo que indicaría que, además de un mecanismo de transporte co-
mún, existe uno independiente para la cist ina .
Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 100 mg, de
hecho, los homocigotos pueden excretar más de 600 mg/día. El diagnós-
t ico se realiza identificando los característicos cristales hexagonales en
orina, o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico (la orina se tiñe
de azul en pacientes afectados por esta enfermedad: test de Brand).
El tratamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 1/ día),
alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea insufi-
ciente, puede iniciarse tratamiento con D-pen icilamina (250 mg/6 h) o
a -mercaptopropion ilg licina (250 mg/6 h).
Litiasis infectiva
Los cá lculos infectivos de estruvita o de fosfato amónico magnésico
(MgNH.P0 4 -6Hpl se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando
la cantidad de amonio urinario. Los principales gérm enes que poseen
ureasa, además de d iversas especies de Proteus, son Pseudomonas, Kle-
bsiel/a, Serratia y Enterobacter. La presencia de cue rpos extraños (sondas
vesicales, suturas) favorece su fo rm ación.
Para su tratamiento se han empleado diversos métodos, generalmente
ineficaces. La antibiotera pia únicamente mantiene estéri l la orina durante
los cursos de tratam iento.
Parece más prometedor el uso de inhibidores de la ureasa con ácidos
hidroxámicos. Estos son moléculas análogas a la urea que forman un
complejo enzima-inhibidor irreversib le. Se util izan básicamente dos
sustancias de esta naturaleza : el ácido propiónico y el acetoh idroxá-
mico.
Su empleo suele venir acompañado de cefa leas, temblores, trombosis
venosas u otros síntomas neurológ icos, por lo que tampoco son de g ran
aceptación.
Todo lo relativo al estudio de la nefrolitiasis expuesto anteriormente se
puede repasar en la Tabla 8.
Tratamiento de la litiasis
ya formada (Figura 7 ¡
A continuación se anal izan brevemente las diversas fo rm as de trata-
miento:
Cirugía. Ha sido el tratam iento estándar hasta la aparición de la
litotricia extracorpórea. Aún hoy día, es preciso recurrir a la cirugía
cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para
reducir la masa lit iásica (cá lculos cora liformes).
Endourología. La manipulación endoscópica de la vía urinaria es
cada día más accesible gracias a las mejoras técn icas. Puede realizar-
se extracción directa del cá lcu lo mediante diversos tipos de pinzas o
cestillas, o bien fragmentar previamente el cálcu lo med iante diversas
fuentes de energía, como la electroh idráu lica, ultrasón ica o láser. Se
puede acceder hasta el cálculo mediante ureterorrenoscopia (URS) o
nefrolitotomía percutánea (NLPC).
Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Las on-
das de choque se transmiten a través de los tej idos corpo rales con
la misma impedancia acústica que el ag ua hasta alcanzar la litiasis,
sobre la que produce fenómenos de compresió n y descompres ión
que conducirán a su fragmentación .
Prácticamente todos los cá lculos son susceptibles de tratamiento
mediante LEOC. La única limitación serían aquellos cálculos no loca-
liza bies por su pequeño tamaño(< 2-5 mm). Cualquier litiasis podría
ser tratada con LEO(, aunque esto tendrá que ser matizado en fun-
ción de su tamaño, composición y dureza, loca lización, particularida-
des anatómicas de la vía excretora y paciente, función rena l y tipo de
litotriptor disponible.

La presencia de hipertensión arterial no controlada fac ilita el riesgo de

Los cálculos ya formados no expu lsables (> 4-5 mm) precisan de trata- hemorragia durante la sesión de litotricia, luego deberá ser estabilizada
miento "agresivo': es decir, necesitan ser extraídos quirúrgicamente o previamente a la m isma y constituye, en cierto modo, por ello, contra in-
fragmentados de forma que puedan ser expulsados espontáneamente. d icación relativa de LEOC (Tabla 9).

1
S • . Estruvita (fosfato
a1es ca 1creas amónico magnésico) Ácido úrico Cistina
1

Frecuencia Oxalato cá lcico: 55-60% 10-15% 5- 10% 1-3%

Fosfato cá lcico: 10-15%
Sexo Va rón Mujer Varón Va rón =Mujer
Etiología Hipercalciuria idiopática Infección por gérmenes ureasa Gota (50%) Cistinuria
ldiopática (+) ldiopática (<50%)
Hiperuricosuria (20%) Hiperuricem ias
secundarias
pH Alcalino Alca lino Ácido Ácido
Radiología Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolúcidos
Morfología Formas prismáticas Aglomerados de crista les Cristales hexagonales
de los cristales polimórficas desorganizados, en prismas o láminas
Cristales "en ataúd" a veces formando masas
continuas
Cristales de fostato Ca

Cristales de OxCa
Tratamiento Hiperca lciuria idiopática:
tiazidas
Hiperoxaluria 1.ia: piridoxina
Hiperoxaluria 2.ia:
colestiramina
Cristales de estruvita
Ácido propiónico y ácido
acetohidroxámico
Antibioterapia
En ocasiones cirugía
Cri stales de ácido úrico
Alcalinizar la orin a
Alopurino l
(si hay hiperuricemia)
Dieta de bajo contenido
proteico
Cri stales de cistina
Forzar diuresis (ingesta
híd rica)
Alca linizar orina
D-penicilamina
(si no hay respuesta)

Tabla 8. Tabla-resumen de las nefrolitiasis

03 · Urolitiasis
 Urología 1 03
Manejo de la urolitiasis

Crisis Estable
cuadro agudo cuadro crónico

¿Edad?
Indican
¿Tipo de cálcu los?
o no LEOC
¿Periodicidad de la clínica?
o cirugía
No complicado Complicado ¿Tipo de síntomas?
¿Viabilidad renal?

Tratamiento sintomático: Obstrucción grave

· Espasmolfticos Tratar la condición
Infección, fiebre Litotricia Cirug ía
y antiinflamatorios preexistente
Dolor incoercible
· Reposo e hidratación Riñón único t
t
Ecografía renal
Cálcica: acidificar (no útil si oxalato).
citratos, tiazidas colestiramina
Extracorpórea
(LEOC)
Ureterotomía
Pielolitotomía
y dieta baja en grasas y rica Percutánea Nefreáomía
t en calcio, si hiperoxa luria
· Úrica: alcalinizar, alopurinol
ultrasonográfica
con microlumbotomía
Dilatación
· Estruvita: acetohidroxámico Endoscópica
Ingreso y tratamiento agresivo: · Cistina: D-penicilamina, vit. B, vía ureteral
· Drenaje y alcalinizar
(catéter o nefrostomía)
Contraindicada en:
· Tratamiento parenteral:
Embarazo
- Antibióticos
Infección
-Remontar hemodinámica
Obstrucción distal
- Equilibrio electrolítico
Aneurismas
- Narcóticos
Coagulopatías
Obesidad
· Vigilancia estrecha
Arritmia cardíaca

Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada

Relativas (precisan de control Esta posibilidad es mayor ante litiasis de gra n tamaño, por lo que en al-
Absolutas
1
previo al tratamiento) gunos de estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria
Embarazo Alteraciones de la coagulación (nefrostomía o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo, ge-
Obstrucción distal Aneu ri sma aórtico neralmente en litiasis superiores a 2 cm.
Infección activa Alte raciones del ritmo cardíaco,
marca pasos o desfibriladores Derivadas del efecto directo de las ondas de choque, pueden apa recer
Obesidad contusiones renales manifestada s como hematuria, hematomas rena les,
Hipertensión arteri al descontrolada equimosis o eritem a cutáneo, y en grado máximo, rotura re nal. La hema-
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEOC turia se considera la complicación más frecuente de la litotricia.

Complicaciones Más controvertida es la teórica relación de la LEOC con la aparición de

hipertensión arterial, ya que no está demostrada en las últimas revisiones
La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico renal y, publicadas, aunque sí la relación entre hematoma renal post-LEOC e hi-
con menor frecuencia, obstrucción ureteral (steinstrasse o "calle lit iásica"). pertensión arterial.

" Los cálculos asociados a las resecciones ileales o a la enferme-

Ideas clave Ji5 dad inflamatoria intestinal son de oxalato cálcico.

" Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico.
" Globalmente, la litiasis es más común en el varón, salvo las de
estruvita, más comunes en mujeres.
" La radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos,
como los de urato. Sin embargo, la ecografía puede verlos, inde-
pendientemente de su composición.
" Litiasis rad iotransparentes: Sulfamidas, lndinavir, Urato, Xanti-
nas (SIUX). Las de cistina son radiolúcidas; y el resto, radioopa-
cas.
" Precipitan en medio ácido: ácido úrico y cistina. Precipitan en
medio alcalino las que contienen fosfatos (fosfato amónico
magnésico o estruvita, y el fosfato cálcico) .
" En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso al-
calinizar la ori na.
" Los cálculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxa l,
el pH de la igual).
" Los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos
productores de ureasa, como Proteus.

" Las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática. " La s contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, in-
fección activa y obstrucción de las vías urinarias distal al cálculo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Casos clínicos
A un hombre de 29 años, con antecedentes de dolor tipo cólico
en fosa renal izquierda que cedió con tratamiento analgésico, se
le practica una urografía intravenosa, apreciándose defecto de
repleción radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de uré-
ter izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan
cristales de urato, 9-12 hematíes por campo y escasa leucocitu-
ria. ¿Cuál sería el tratamiento más apropiado?
1) Alopurinol vía oral.
2) Ureteroscopia con extracción del cálculo.
3) Nefrolitotomía endoscópica percutánea.
4) Alcalinización de la orina por vía oral.
RC: 4
Mujer de 50 años, diabética insulinodependiente, con infeccio-
nes urinarias y cólicos nefríticos de repetición. Acude a Urgen-
Case Study
A 28-week pregnant patient is brought to the emergency de-
partment with a sudden onset of severe left flank pain irradia-
ted to her groin. No dysuria, nor in the previous days. She also
presents nausea and vomiting. No fever. No similar previous epi-
sedes are recorded. Which of the following clauses is the most
appropriate?
1) The first test to perform is a plain x-ray film, sin ce it will enable
us to see a lithiasis, if present.
2) lt would be reasonable to think that the patient's symptoms are
consistent with a lithiasic reno-ureteral colic, since it is the most
common urinary complication in pregnant patients.
3) The first diagnostic test to perform is a contrast-enhanced CT
sean, the new gold standard for diagnosis of urinary lithiasis.
4) Ultrasound study may be used in order to analyze whether or
nota urinary derivation device would be indicated.
Correct answer: 4
A 34-year-old woman is admitted to our emergency department
with a history of right flan k and right illiac fossa pain for the last se-
ven hours. The pain onset was sudden and she has also presented
sweating, nausea, vomiting and chills. Physical examination revea-
led temperature 36.8°C and blood pressure of 120/75. Which ofthe
following da uses about this patient is correct?
1) The first diagnostic test to perform in this patient is a contra st-
enhanced CT sean.
2) ln itial treatment should in elude urine alkalinizing agents.
3) Plain x-ray film will show typical staghorn calculus.
4) The first step in treatment is administration of analgesic agents.
Correct answer: 4
03 · Urolitiasis
cias por dolor en fosa renal izquierda de cinco días de evolución,
asociado en las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar
general. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y dis-
minución de la actividad de la protrombina. Analítica de orina
normal. Radiografía de abdomen con claras imágenes de litiasis.
Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor izquierdo.
¿Cuál es la conducta más adecuada?
1) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad
de antibioterapia .
2) Realizar urografía intravenosa para intentar filiar la causa .
3) Hidratar a la paciente bajo observación rigurosa, y repetir eco-
grafía a las 48 horas.
4) Colocar catéter doble J o practicar nefrostomía percutánea de
forma inmediata con cobertura antibiótica.
RC: 4
A 34-year-old woman is hospitalized with complaints of right
flan k and iliac fossa pain that commenced seven hours ago. On-
set was sudden, and the pain is slightly irradiated to her genitalia.
She also presents sweating, nausea, vomits and chills. Her phy-
sical examination reveals body temperature 36.8°C and blood
pressure 120/75. A plain abdomen x-ray film shows a calculus.
After analgesic treatment, the problem seems to be resolved and
she is discharged; 1O days later, she comes to your outpatient
clinic with the results of an intravenous urography that reveal
delayed elimination of contrast throughout the right kidney
with a ureteric grade 11 proximal dilation. A 6 mm calculus is also
observed at the end of the dilated segment. Laboratory studies
do not show any abnormal parameters. Which of the following is
the recommended attitude in this case?
1) An emergent urinary referral must be performed.
2) Perform a scheduled ureterol ithotomy.
3) Conservative management may be tried first, by administering
propionic acid.
4) The best treatment in this case may be extracorporeal shock
wave lithotripsy (EWSL).
Correct answer: 4
A patient presents to the emergency department with a history
of sudden pain after receiving extracorporeal shock wave litho-
tripsy to treat a ureteric calculi. What is the most frequent com-
plication of this procedure?
1) Hematuria.
2) Steinstrasse.
3) Hypertension.
4) Renal hematoma.
Correct answer: 1
_Uralngja _____ _____

Tumores renales

ORIENTACIÓN Asimismo, existe una incidencia aumentada en el riñón poliquístico, en

Es fundamental reconocer el
ENARM síndrome de Stauffer. la enfermedad quística adquirida de la insuficiencia rena l crónica y en los
riñones malformados, como el riñón "en herradura':

Procede de las células del túbulo contorneado proximal, y microscó-

picamente predominan las células claras sobre las granulares y fusi-
4.1. Carcinoma de células renales fo rmes.

( adenocarcinoma renal, hipernefroma)

La esclerosis tuberosa y la enfermedad Von Hippei-
Es el tumor sólido renal más frecuente (90%) (Figura 8). Es un tumor fun- Lindau se asocian también a otro tumor renal, el an- lr""";;::a,¡;¡"!"\.;o<:!
damentalmente de la edad adu lta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 giomiolipoma.
años, con predominio en el varón 2:1 a excepción de la variedad cromó-
faba, típica de las mujeres.
Presentación

La tríada clásica: hematuria, dolor y masa en el flanco ocurre únicamente

en ell 0% de los casos y, cuando se presenta así, generalmente se trata de
una enfermedad avanzada.

Actua lmente la mayoría de las neoplasias renales son descubiertas inci-

dentalmente en pruebas de imagen de rutina por otra causa.

La anomalía más frecuente es la hematuria macroscópica o microscópi-

ca (60%). Otros hallazgos frecuentes son dolor (40%), pérdida de peso
(30%), anemia (40%), masa en flanco (24%), HTA (20%), hiperca lcemia
(6%), eritrocitosis (3%). El 20% de los pacientes presentan como cuadro
paraneoplásico alteración de las enzimas hepáticas sin evidencia de me-
tástasis (síndrome de Stauffer).

Ocasionalmente, el adenocarcinoma renal puede producir hormonas

Figura 8. Carcinoma de células renales
productoras de síndromes clínicos según la sustancia secretada. Entre
estas se encuentran péptidos PTH-/ike, prostaglandinas, prolactina, reni-
na, gonadotropinas o corticoides. La invasión de la vena renal principal
en el lado izquierdo puede ocasionar la aparición de un varicocele de
forma repentina, que no disminuye en decúbito.

Entre los factores de riesgo que se han implicado se encuentran el humo

del tabaco, el cadmio la obesidad y la HTA. Existen formas familiares que
suelen ser múltiples y bi laterales, como en la enfermedad de Von Hippei-
Lindau y, en menor medida, la esclerosis tuberosa. Se han identificado
alteraciones cromosóm icas que implican al cromosoma 3.
La producción de péptidos puede aparecer en el hi-
pernefroma, pero es más típica de carcinomas epider-
moides (pulmón, esófago, etcétera) .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a ed ición

Diagnóstico

La ecografía es la primera prueba complementaria que debe real izarse,

de forma que la identificación ecog ráfi ca de una lesión que cumple cri-
terios de qu iste simple (contorno li so, conten ido transónico y refuerzo
posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos d iagnósticos, pudiendo
hacerse un seguimiento ecográfico anual. De esta forma se diagnostican
la mayoría de las masas renales en la actualidad (Figura 9).

Figura 11. RM de tumor renal con trombo en venas renal y cava

Aunque la urografía intravenosa (UIV) continúa siendo la base del d iag-

nóstico por imagen en urología, en el caso del adenocarcinoma renal
proporciona pocos datos y de fo rma indirecta, como puede ser la d istor-
sión del sistema co lector, su ocupación o la anulación func iona l del riñón.
En las placas tomográficas de la UIV puede observarse la presencia de
una masa o una alteración del contorno renal.

La arteriografía renal, exploració n obligada hace años, ha quedado rele-

Figura 9. Ecografía de quistes renales simples
La realización de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de una masa
renal para su filiación es una exploración agresiva que, debido a su baja
sensibilidad, no se justifica actua lmente, excepto en casos excepciona les.
La tomografía computarizada (TC) es el mejor método aislado para eva-
luar una masa renal, proporcionando información precisa sobre metásta-
sis ganglionares (80%) y afectación de órganos adyacentes (Figura 10).
gada a los casos dudosos, riñones únicos y otras situaciones en las que
se plantea tratamiento quirúrgico conservador. El patrón arteriográfico
característico incluye neovascularización tumora l, lagos venosos, fístu las
arteriovenosas y vasos capsulares.
El estudio de extensión, si se sospechan metást asis, se completará rea li-
zando radiografía de tórax, analítica hepática completa y, en algunos ca-
sos dudosos, gammagrafía ósea.
El proced im iento d iag nóstico ante la presencia de masas rena les se pue-
de observa r en la Figura 12.

Masa renal descubierta accidentalmente

!
· Examen físico
· Análisis de orina

..
Quiste complejo
o masa sólida

~
Observar

~--~
M~a- --------
sa_s_ó~li~
d-a --~ ~Angiomiol ipoma
Figura 1O. TC de masa renal izquierda o quist e complicado

La RM, aunque no se emplea de manera rutinaria en este t ipo de pacien-

Nefrectomía No complicado: Complicad o:
tes, sí se uti liza como método de diagnóstico básico en sujetos en los radical observación Nefrectomía simple
que se sospecha afectación trombótica tumora l de la vena re nal o cava o parcial · Nefrectomía parcial
(Figura 11 ). · Embolización

Figura 12. Algoritmo diagnóstico de las masas renales

04 · Tumores renales

Tratamiento
Una vez estudiado el tumor y descartada la prese ncia de metást asis,
ta nto viscerales como gang lionares, el tratam ient o de elección es la
nefrectomía radical, incluyen do la fa scia de Gerot a y la g lándu la su-
pra rrenal.
En ocasiones especiales se puede plantea r la cirug ía conservadora o par-
cial, como en los tumores bilaterales, en aquellos que aparecen sobre ri-
ñón ún ico, o suj etos con nefropatías méd icas, en los q ue la pérdida de
masa nefro nal obliga ría a diálisis.
Además de en est as indicaciones imperativas, actualmente es el nuevo
patrón de referencia en el t ratam iento de tu mores pequeños (menos de
4 cm), bien deli mitados y sin afectación de la grasa perirrenal. En estos
pacientes seleccionados pa rece que la supervivencia y la tasa de recidivas
locales son semej antes a las que se present an en casos sim ilares tratados
con nefrectomía radical.
La linfadenectomía regional no mejora la supervivencia y única mente
tiene, por ta nto, va lidez en la estadificación, por lo que no se rea liza siste-
mática mente. Este se establece sobre la base de los hallazgos quirúrgicos
y anatomopatológ icos.
Otras fo rmas de t rata miento ca recen de eficacia. Tanto la quim ioterapia
como la rad ioterapia ofrecen resultados pobres. En el caso de enferme-
dad metastásica, las opciones son múltiples, pero ni ng una sati sfactoria.
Aunque se ha descrito la regresión de las lesiones meta st ásicas tras la
nefrectom ía, esto ocurre única mente en un 1o/o, y generalmente de forma
tra nsitoria, por lo que no se ju stifica, sa lvo de forma pa liativa por ot ros
motivos.
La inmunoterapia con interfero nes, interleucina, li nfocit os killer activa-
dos, y ciertas combinaciones de qu imioterapia con inmunoterapia, son
altern ativas para la enfermedad metastásica, pero en ning una de ellas se
obtienen tasas de respuesta su periores al l So/o. Actu almente se utiliza n
de preferencia: antitirosi ncin asas en primera línea, antiangiogénicos en
Ideas clave ¡¿S
" El más frecuente de los tumores sólidos renales es el hiperne-
froma .
" El paciente característico es un varón de mediana edad, obeso
y fumador.
" La tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flan -
co, actualmente, lo más habitual es que sea incidentaloma
(asintomático) . Si produce síntomas, el más frecuente es la
hematuria.
" Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de
aparición súbita y que no cede con el decúbito.
Urología 1 04
seg unda línea. Las situaciones qu e favorecen la respuesta al t rat amiento
inmunoterapéutico son: presencia de metástasis pulmonares exclusiva-
mente, buen estado general, y que se haya rea liza do la nefrectomía antes
del descubri miento de las masas pulmonares.
En la actualidad se investiga sobre autovacunas elaboradas con linfocitos
peritumora les que parecen ofrecer resultados alentadores.
4.2. Otros tumores
Tumor de Wilms (véase Sección de Pediatría).
Tumores renales metastásicos. Pueden encontra rse metástasis en
el riñón de tumores de pu lmón (la más frecuente), mama, metano-
mas e infiltración por linfoma.
Tumores benignos:
Adenomas corticales: so n los tumores más frec uentes del
adulto, aunq ue indistin g uib les clínica mente del adenocarci-
noma, por lo q ue se t ratan como tales. El criterio clásico de
ta maño (3 cm) para su diagnósti co d iferencia l no es vá lido en
la actualidad.
Angiomiolipomas: se asocian a la esclerosis tuberosa en un
SOo/o. Compuestos de una proporción variable de grasa, vasos
y fibras muscu lares. Cuando son gra ndes (mayores de 4 cm},
pueden ocasiona r un sínd rome de Wünderlich por sangrado
retroperitoneal. Cuando se asocian a esclerosis tuberosa, suelen
ser mú lt iples y bilateral es, por lo que deben trata rse de forma
conservadora.
Oncocitoma: co nsid erado be nig no, aunq ue en algunos se
han detectado metást asis. Hay criteri os radio lóg icos para dis-
t ingu irlo del ade noca rcin o ma, pero en la mayoría de los casos,
ni estos ni la citología o la biopsia, ofrecen ga rantías suficien-
tes de su benig nidad, por lo q ue tienden a ser tratados me-
diante nefrectomía.
Nefroma mesoblástico (hamartoma fetal): es el t umor be-
nigno más frecuente en reci én nacidos y lactantes.
" El hipernefroma puede producir multitud de síndromes para-
neoplásicos. Esto puede compl icar bastante el diagnóstico, de
ahí el sobrenombre de "tumor del internista".
" La elevación de las transaminasas sin afectación hepática es t í-
pica del hipernefroma (síndrome de Stauffer).
" No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma.
Los criterios de quiste simple son: contorno liso, contenido tran-
sónico y refuerzo posterior.
" La primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefro-
ma, sería la ecografía.
" El t ratamiento fund amental del hipernefroma es la extirpación
quirúrgica. La q uimioterapia y radiote rapia tienen un papel muy
secundario.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Casos clínicos .
Un hombre de 45 años tiene un carcinoma de células renales ex-
tendido. Los niveles de GOT, fosfatasa alcalina, LDH y a-2 globu-
lina son elevados y el tiempo de protombina alargado. El hígado
aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos foca-
les de infiltración intrahepática. La explicación etiológica más
probable para estos hallazgos será:
1) Los efectos hepatotóxicos de tumor.
2) Metástasis hepática.
3) Amiloidosis.
4) Trombosis tumorales que obstruyen la vena hepática.
RC: 1
Case Study .
A 62-year-old patient comes to the hospital wíth complaints
of difficult micturition, weak voiding and postvoid dríbblíng.
Ultrasound study reveals a 3 cm-diameter hypoechoic mass
in the right kidney. Posterior acoustic enhancement ís also
observed. Left kidney appears to be normal. In thís case:
1) A fine needle aspiration biopsy shou ld not be performed.
2) An ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy should be
performed.
3) A CT-scan guided fine needle aspiration biopsy should be per-
formed.
4) A tru-cut biopsy should be performed.
Correct answer: 1
An ultrasound shows a right kidney mass that ís 3 cm ín diameter
and apparently solíd. Left kidney seems to be normal. A CT sean
is performed and it shows that the mass is located in the superior
half of the right kidney and it has a fat-like density, suggesting
an angiomyolipoma. Which of the following clauses is incorrect
regarding this case?
1) We can put the patient atea se regarding their renal mass.
2) A karyotype should be performed in order to rule out tuberous
sclerosis.
3) Annual follow-up with CT sean cou ld be performed.
4) lt could cause Wunderlich syndrome.
Correct answer: 2
04 · Tumores renales
Un paciente de 62 años, con alteración de la función renal y crisis
de hematuria, presenta una masa abdominal palpable en flanco
derecho. Se le realiza una TC, detectándose una masa de carácter
sólido de 8 cm de diámetro en riñón derecho. En la anamnesis
destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al día. ¿Cuál
es, entre los siguientes, el diagnóstico de presunción más pro-
bable?
1) Nefroblastoma.
2) Liposarcoma .
3) Angiomiolipoma .
4) Adenocarcinoma.
RC: 4
A woman presents to the clinic with a three-month history of
flan k pain. She feels she has a mass in that area and has lost 12 kg
in two months. Her urine is darker than usual and she has seen
small amounts of blood in her urine sometimes. Regarding this
case, which of the following is correct?
1) The m ain diagnostic suspicion is renal adenocarcinoma and the
prognosis is good since she presents with initial symptoms.
2) The main diagnostic suspicion is renal adenocarcinoma and in-
travenous urography should be performed in order to complete
the diagnostic study.
3) You should suspect a xanthogranulomatous pyelonephritis. Ne-
phrectomy is indicated according to the patient's symptoms.
4) The main diagnostic suspicion is renal adenocarcinoma and an
abdominal CT sean should be performed in order to study the
extension of the disease.
Correct answer: 4
A right renal mass measuring more than 7 cm is incidentally
found during a routine ultrasound. Lab tests show: creatinine
0.95, Na: 138, K: 4.1, GOT 293, GCP 324, AF 842, BT 0.95, Hb 14.2,
white blood cell count 9,600, platelets 180,000. In this case:
1) CT sean will probably disclose metastatic liver lesions.
2) These findings are dueto liver compress ion by the renal mass,
since it is located within the right kidney.
3) The renal function parameters may lead us to considera partía!
neph rectomy despite the tumor's size.
4) The hepatotoxic effect of the tumor usually disappears after the
nephrectomy.
Correct answer: 4
_Urología
Hiperplasia y carcinoma
, .
prostat1co
ORIENTACIÓN Tanto la hiperplasia p rostática benigna como el cáncer de próstata son dos temas fundamentales.
Probablemente el cáncer sea más importante, sobre todo en lo referente al tratamiento.
ENARM Hay que aprenderse muy bien el resumen de la Tabla 11.
5.1. Hiperplasia prostática benigna
La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor grado
a la gran mayoría de los va rones a pa rti r de la qu inta década de la vida,
alcanzando el 80-95% de la población mascul ina de 80 años.
La próstata se divide clásicamente en cinco lóbu los (anterior, medio, pos-
terior y dos laterales); aunque estos únicamente se encuentran como
tales en la edad fetal. En el adulto se puede interpretar la anatomía de
la próstata dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina
principalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de la
que procede la HPB (Figura 13).
La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos
glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento compri-
men la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica . Su
Zona de tran sición
Figura 13. Anatomía de la próstata
etiopatogenia no está clara; aunque el estímulo androgénico a través de
su forma activa, la dihidrotestosterona, es fundamental, su papel exac-
to no ha sido determinado. Las teorías más recientes abogan por un
desequi librio hormonal de estrógenos/andrógenos, o por la existencia
de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del am-
biente hormonal.
No existe evidencia de asociación entre HPB y carcinoma prostático.
Diagnóstico
El crecimiento prostático genera lmente se produce hacia la uretra, oca-
sionando obstru cción de esta y dificu ltando el vaciam iento vesical (Figu-
ra 14). Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que, genera lmente, el
proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de compen-
sación, una fase clín ica y una de descompensación.
Lóbulo anterior
latera l
~ Lóbulo posterior
Glándu las
suburetra les
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

Fase de descompensación (Tabla 10). Se produce un venci-

miento del detru sor vesica l, que es incapaz de vencer la presión
uretra l, aumenta nd o la si ntom atolog ía anterio r y p ud iendo pre-
se ntarse rete nció n urinaria. Ocas iona lmente puede apa recer d il a-
tac ió n ureteral bil at eral con deterioro de la fun ción renal. Esto se
debe a uropatía obst ructiva infravesical con pérdida del mecanis-
mo antirrefluj o.

Síntomas
Síntomas Síntomas de llenado
obstructivos
postmiccionales o "irritativos"
o de vaciado
Dificultad de inicio Sensación Urgencia miccional
miccional de vaciado Nocturia
Disminución incompleto
Polaquiuria diurna
del cal ibre y fuerza Goteo
Dolor suprapúbico
del chorro miccional postmiccional
Figura 14. Ecografía de hiperplasia prostática con crecimiento del Incontinencia
Micción
por urgencia
lóbulo medio intravesical intermitente
miccional
y prolongada
Fase de compensación. El crecimiento prostático ocasiona un au- Retención de orina
mento de la presión uretral durante el vaciado que es compensado e incont inencia
por rebosamiento
por una mayor actividad contráctil del detrusor q ue se hipertrofia,
encontrand o presiones vesica les más elevadas. En esta fase, la clínica Tabla 10. Síntomas HPB
puede ser mínima o inexistente.
Fase clínica (Figura 15). La elongación de las fibra s musculares por Pueden producirse también otro t ipo de síntomas denom inados de lle-
encima de un límite condiciona pérd ida de capacidad contráctil. En nado o "i rritativos", que son debidos a la alteració n funciona l vesical, y
este momento aparece retraso de l inicio de la micción, dism inución cuya resolución es más d ifícil tras la desaparición de la obstrucción. En-
del calibre y de la fue rza del chorro miccional y alargamiento del va- tre estos síntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia
ciado (lo que en conjunto se denomina síntomas obstructivos). El va- micciona l. La HPB es la causa más frecuente de obstrucción del tracto
ciado suele ser incompleto, dando lugar a un res iduo posmicciona l. urinario inferior en el va rón.

En la eva luació n de l síndrome prostático, el tacto recta l continúa sien-

do la ex plora ció n fund am ental, sob re t odo pa ra d iferenciarlo del car-
cinoma, ya que no es infrecuente q ue am bas entid ades coexista n. La
clíni ca es lo m ás importante para va lora r la indica ción de tratamiento
de la HPB, ya que no existe correlación entre el tamaño prostático y
el grado de obstrucción. Cualquier zona sospechosa al tacto debe ser
biopsiada.

La med ición del fluj o má ximo micciona l es también importante, con-

siderá ndose norma l cuando es mayor de 15 ml/s y claramente pato-
lóg ico si es menor de 1O ml/s. El estudi o puede comp letarse con una
ecografía que permita eva luar si existe afect ac ió n del tracto urinario
superi o r, residu o posm iccional, liti asis vesica l u otra patología asociada .
El uso del PSA en la HPB única mente está ind icado para desca rtar la
presencia de carcinoma en la próstata, ya que no sirve para d iagnosticar
HPB, au nque rec ientemente ha demostrado ser el mejor pred ictor de la
historia natural de la enferm edad . Es decir, que mayores niveles de PSA
en HPB d iagnosticada probablemente se correlacionarán con mayores
vo lúmenes prostáticos y con más posibi lidades de comp licación deri-
. vadas de la HPB.

Urografía intravenosa mostrando impronta prostática en vejiga (vejiga "en
montera") con uréteres en anzuelo
Figura 15. Hiperplasia prostática en fase clínica
Tratamiento
Dentro de las posibilidades terapéu ti cas, la cirugía co ntinúa siendo el
único tratamiento definitivo para la HPB. Esta puede ser endoscópica
(RTUp: resecc ión transuretra l prostática) o abierta (adenomectomía
prostática) (Figura 16), dependiendo del tamaño de l adenoma. En el
10% de las piezas obtenidas se encontrarán focos de adenocarcinoma
incidental.

05 · Hiperplasia y carcinoma prostático


Figura 16. Adenomectomía prostática
Se debe tener en cuenta que en la cirugía de la HPB no se extirpa la cáp-
sula quirúrg ica, que está co nstituida por las glándulas prostáticas perifé-
ricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen del carcinoma
prostático, por lo que la intervenció n quirúrgica no protege del desarrollo
de este proceso.
Los tratamientos no quirúrgicos son fitoterapia (poco efectivo); antagonis-
tas a-adrenérgicos (tamsulosina, silodosina, doxazosina, etc.) que relajan la
musculatura del cuello vesical y de la uretra; inhi bidores de la 5-a-reductasa
(finasteride, dutasteride) reducen el tamaño prostático. En casos avanzados
co n próstata mayor de 40 cm 3 se recomienda iniciar con te rapia combina-
da de estos fármacos. Para los síntomas de llenado además se pueden aso-
ciar antimuscarínicos (sol ifenacina, oxibuti ninia, tolterodina ... ) o agonista
a-3 (mirabeg ron) que son fá rmacos utilizados para vejiga hiperactiva .
La finaster ida también es útil para la alopec ia andro-
génica, donde se empl ea en dosis mucho menores.
Recuerda
Como inconvenientes principales de los in hibidores de la Sa-reductasa,
se encuentran: impotencia, reducción del PSA en torno aISO% (dificultan-
do el diagnóstico del carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una media de
cuatro meses en hacer efecto.
De los a-bloqueantes los inconvenientes principales son la hipotensión
(más frecuente en los fármacos antiguos) y la eyaculación retrógrada.
En cuanto a las indicaciones de tratamiento quirúrgico, globalmente, sólo un
1O% de los pacientes prostáticos precisará cirugía. La intensidad de las mani-
festaciones clínicas subjetivas y la mala respuesta al tratamiento médico pue-
den constitu ir la indicación para la intervención. Entre las causas "objetivas"
que suponen indicación absoluta de tratamiento quirúrgico se encuentra n:
Retención uri naria reiterada.
Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por obstruc-
ción infravesical).
Infección urinaria de repetición .
Litiasis vesical.
Hematuria de repetición.
Urología 05
5.2. Carcinoma prostático
El adenocarcinoma prostático es el tumor maligno más frecuente del apa-
rato genitourinario mascu li no y el segundo en frecuencia general, después
del pulmonar. Sin embargo, si se incluyesen los carc inomas incidentales y
los encontrados en autopsia, supera al pulmonar en preva lencia.
La hormonodependencia del cáncer prostático parece indicar el papel
de los andrógenos en su etiología o patogenia. La relación de factores
genéticos, ambientales o infecciosos no ha quedado suficientemente es-
tablec ida.
El 95% de los carcinomas prostáticos son adenocarcinomas originados
en la zona periférica de la próstata. Los carcinomas ductales se originan
en los conductos prostáticos en luga r de los acinos, e histológicamente
pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endome-
trioides o mixtos. Más raros son los carcinosarcomas (menos del 1%).
El adenocarcinoma prostático, con frecuencia, es mu ltifocal y presenta po-
blaciones en distinto grado de diferenciación. En esta heterogeneidad se
basa la clasificación de Gleason, que asigna una puntuación de 1 a 5, según
el patrón histológico de cada una de las dos poblaciones más representa-
tivas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obt ener un res ultado
final de 2 a 1O. Esta escala de Gleason se corresponde con el pronóstico de
la enfermedad, independientemente del estadio. Pa ra la estadificación se
emplea principalmente la clasificación TNM (Tabla 11 y Figura 17).
Tl: tumor inaparente clínicamente (no palpable ni visible
por técnicas de imagen)
Tl a: hallado incidentalmente. Afectac ión menor del 5% del tejido
resecado
- T1 b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del So/o del tejido
resecado
- T1 e: Tumor identificado por punción -bi opsia por aumento del PSA
T2: tumor confinado a la próstata (incluye la invasión de la cápsula
prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo
periprostático)
- T2a: menos del 50% de un lóbulo
T2b: más del 50% de un lóbulo
- T2c: dos lóbulos
T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula
- T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilateral)
- T3b: invas ión de la (s) vesícula(s) sem inal(es)
T 4: tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesículas
seminales (cuello vesica l, esfínter externo, recto, músculo elevador
o pared pelviana)
N: define la afectación ganglionar
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
· NO: no metástasis ganglionares
· Nl: metástasis a ganglios regionales
M: define las metástasis
MO: no metástasis
M1: metástasis a distancia
M 1a: ganglios linfáticos no regionales
- Ml b: hueso
- M 1e: otras localizaciones
Tabla 11 . Estadificación del carc inoma de próstata
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

T: tumor primario clínica TN

T2a T2b
TX No puede eva luar el tumor
TO No existen signos de tumor primario

Tla Tlb

< So/o > So/o

T2 Tumor lim itado a la próstata T3 Tumor que se extiende a través
Tl Tumor no evidente clínicamente, no pa lpable de la cápsula prostática:
o a la cápsula, sin sobrepasarla:
ni visible mediante técnicas de imagen: · T3a Extensión extracapsular (unilateral
· T2a Menos del SO% de un lóbulo
· Tl a Extensión menor o igual al So/o del tejido o bilateral)
· T2b Más del SO% de un lóbulo
resecado · T3b Tumor invade la vesícula seminal
· T2c Dos lóbulos
· Tl b Extensión mayor del So/o del tejido
resecado
. Tl e Tumor identificado mediante punción
biópsica (consecuencia de un PSA elevado)

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesícu la s sem inales NX No se pueden eva luar los ganglios linfáticos regionales
NO No hay metástasis ganglionares regionales
Nl Metástasis en ganglios linfáticos regional es

Figura 17. Est adificación del adenocarcinoma de próstata

screening para tratar de aproximar estas cifras a las de EE.U U. o Europa,

Clínica
El carcinoma prostático es una enfermedad más frecuente en ancianos,
y la mayoría de ellos se diagnostica por encima de los 60 años. Clínica-
mente puede producir síntomas obstructivos del tracto urinario inferior
superponibles a los de la HPB. A est os puede añadirse la hematuria. El
25% de los pacientes que refieren reten ción urinaria aguda presentan un
carci noma prostático. Aproximadamente un 25% de los pacientes pre-
sentan metástasis en el momento del diagnóstico; est as pueden produ-
cir manifestaciones como dolor óseo, compres ión medular, mielopti sis
o coagu lopatía. Afortunadamente, est os casos se encuentran en claro
descenso gracias a la incorporación de l PSA (prostate-specific antigen-an-
tígeno prost ático específico), facilitan do el d iagnóstico de la enfermedad
en estadios tempranos y comúnmente asintomáticos.
Diagnóstico
donde más dei ?Oo/o de estos tumores se d iagnostican en fases temprana s
de la enfermedad.
Marcadores tumorales
Se dispone fundamenta lmente de dos marcadores tumorales. La fosfa-
tasa ácida prostática (FAP) se emplea en clínica desde hace décadas, es
un marcador específico, pero su elevación suele indicar extensión extra-
prostática, por lo q ue no resu lta útil en el d iagnóstico precoz. El antígeno
prostático específico (PSA) es realmente un marcador de tejido prostático
cuyos nive les suelen encontrarse más elevados en el cáncer, pero es ines-
pecífico y también est án elevados a consecuencia de patología benigna
(infecc iones, sondajes, HPB, etc.). Por este motivo se ha intentado aumen-
tar su especificidad para cá ncer con otros pa rámetros (densidad de PSA.
índice PSA/edad, ve locidad de cambio del PSA, PSA li bre), aunque aún no
ha quedado establecida la ventaja de estos sobre el PSA aislado.

Tacto rectal Si el PSA es menor de 4 ng/m l, es poco probable que se encuentre un

Contin úa siendo el método fundamental de cribado. Son accesibles al
tacto recta l todos los estadios excepto el T1 , que por definición es un
ha llazgo. Ca racterísticamente, el ca rcinoma es du ro, nodu lar e irregu lar.
En genera l, se aconseja un tacto rectal y un PSA anua l a todos los va rones
por encima de 50 años aunque, de momento, la OMS no aconseja la rea -
lización de cribado poblacional sistemático. No obstante, en México en la
actual idad el ?So/o de los cánceres de próstata se diagnostica ya en estado
avanzado, por lo que sería conveniente plantearse la rea lización de un
cáncer de próstata. Si es mayor de 1O, las probabilidades aumentan, lo
que aconsejaría una biopsia de próstata ecod irig ida. Si está entre 4 y 1O,
se pueden utilizar los parámetros antes mencionados para valorar la ne-
cesidad de biopsia.
Pruebas de imagen
La ecografía transrectal (ETR) (Figura 18) es el método de imagen más
útil para la estadifi cac ión loca l, pudiendo ofrecer información importante

05 · Hiperplasia y carcinoma prostático


sobre la afectación capsular, de vesículas seminales, cuello vesica l o recto.
Aunque no existe un patrón característico, suele aparecer como nódulos
hipoecogénicos. La ecog rafía transrecta l ofrece, además, la posibilidad de
dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas.
La ecografía abdominal no t iene gran valor en la detección del carcinoma
prostático. La TC y la RM t ienen su principal papel en la estadificación
ganglionar y la va loración de metástasis a distancia. Las primeras metás-
tasis deben bu sca rse a nivel de los ga nglios linfáticos de la s ca denas ob -
tu ratrices e il ía cas.
(A) ETR corte transversal; (B) ETR corte longitudinal; (C) Adenocarcinoma,
nódulo hipoecoico en lóbulo derecho
Figura 18. Ecografía transrectal (ETR) de adenocarcinoma prostático
Gammagrafía ósea
Se utiliza para la detección de metástasis óseas, ti ene mayor se nsibi lidad
que la radio log ía convenciona l (Figura 19), y debe rea liza rse en todo
paciente en qu ien se sospeche metástasis (Gieason > 8, PSA > 20). An-
tes de plantearse el tratamiento curativo, en ciertos pacientes con altas
probabil idades de encontrarse el cáncer ext end ido, se debe efectu ar una
gammagrafía previa para confirmar la no existencia de metástasis óseas o
una TC para desca rtar metástasis ganglionares.
Urología 1 05
Figura 19. Radiografía de columna . Metástasis osteoblásticas
Las metástasis del cá ncer de próstata son osteob lásti-
cas, es decir, form an hueso (se ven mejor en la radio-
grafía simp le, no en la gammagrafía) . Recuerda
Biopsia prostática
Debe realizarse para la co nfirma ció n del diagnóstico. Pu ede efectuar-
se vía transrectal o transperi neal, guiada por el tacto rectal o bie n
guiada por la ecog rafía tra nsrectal, lo que añade efectividad a la p ru e-
ba. La rea li zació n de la biopsia está ind icada siempre que ex ista una
anomalía del t acto recta l, elevación de los marcadores tumorales o
alteración en las pruebas de imagen. La punción-aspiración con agu-
ja fina (PAAF) es una alternat iva con menores compl icaciones, pero
con el inconveniente de que no puede evaluar el g rado hi stológico
(G ieason).
Son indica ciones de biops ia prostática el tacto recta l
sospechoso, la presencia de un nódulo ecográfico y
un PSA > 4 (variabl e la c ifra según crite ri os) .
Tratamiento
Opciones terapéuticas
Prostatect omía radical . Los pacientes candidatos deben ser ind i-
viduos con una espera nza d e vida superior a 1O años. Como com-
plicaciones, se puede encontrar incontin encia (2-57%), estenosis
anastomótica (10%), impotencia (50%) o incluso la muerte(< 5%).
En lín eas genera les, suele ir acompañada de linfadenectomía íleo-
obtu ratriz.
Radioterapia. Como tratamiento curativo, los resultados en esta-
dios loca lizados se acerca n a los de la cirugía. La diarrea crón ica, la
proctitis, la cistitis rád ica y las fístulas urinarias son com plicaciones
del tratamiento, así com o la incontinencia y la impotencia a pa rtir de
los dos años de tratam iento.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Se ha em p leado ta m b ién rad ioterapia intersticial (braqu iterapia)
con implantación de yodo- 123 (1- 123), oro- 198 (Au- 198), pa lad io
e irid io. Su indicación queda lim itada a tumores pequeños de es-
tadio T1 o T2, y sus resu ltados son simi lares a los de la cirugía. En
caso de comp resión m ed ular o dolor por m et ástasis óseas, la ra-
di oterapia sobre la met ástas is p uede conseguir el co ntrol loca l de
la enfe rm edad.
Vigilancia activa: en los tumores de bajo ri esgo, es posible rea lizar
vigilancia con controles periód icos y en caso de progresión realizar
tratamiento con intención curativa.
Hormonoterapia. El adenocarcinoma prostático está compuesto
por una población heterogénea de células androgenodepend ientes
y and rogenoindependientes. La supresión horm onal frena el creci-
miento de las primeras, pero no afecta a las androgenoindependien-
tes. Se puede conseg uir dismi nu ir los niveles de andrógenos circ ula-
res por distintos métodos:
Castración quirúrgica. Es el método aislado más eficiente,
con la ventaja de que elimina la neces idad de medicación
permanente. Por su rapidez en el efecto supresor hormona l,
también está indicada en las compresiones med ula res por
metástasis.
Estrógenos (dietilestilbestrol). Inhibe la secreción de LH. Ac-
tua lmente este método se ha abandonado debido al alto riesgo
ca rdiovascu lar que conlleva.
Progestágenos. Inhi ben la secreción de LH y actúa n como an-
t iandrógenos, al unirse a los receptores de la dihidrotestoste-
rona. Es preciso añadir estrógenos pa ra evita r el fenómeno de
escape, que se produce t ras varios meses de tratam iento. No
son de uso habitual.
Agonistas LHRH. Aunque inicia lmente ocasionan un aumento
de los niveles de testosterona, posteriormente suprimen la se-
creción de LH y de andrógenos. La elevación transitoria de los
and rógenos puede empeorar el cuad ro clín ico, principalmente
si existe compromiso medu lar por metást asis óseas. Esta eleva-
ción (flare-up) se debe suprim ir media nte la administración de
antiandrógenos, previamente a la introducción de inhi bidor de
la LHRH.
Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ci-
proterona). Compiten con el recept or androgén ico. Suelen
uti lizarse con agon istas de la LHRH. El acetato de ciproterona,
además de actua r como antiandrógeno, t iene un efecto pro-
gestágeno, por lo que actúa a nivel central, disminuyendo los
pu lsos de LH.
Quimioterapia. No es muy efectiva en el adenocarcinoma
prostático. Se han rea lizado trat amientos con fá rm acos, que
son una mezcla de un estrógeno y una mostaza nitrogenada
(fosfato de estramustina), pero los estudios son contrad ictorios
y las respuestas pobres. Existen estudios prometedores con el
empleo de docetaxel en pacientes con tumores hormonorre-
sistentes.
Otros: se están diseñando nuevas molécu las que bloq uean los an-
drógenos a distintos niveles como la abiraterona y la enza lutam ida,
utilizándose cuando el tumor se hace resistente a la hormonoterapia
convencional.
Trat amiento por estadios
Estadio T1 a. Tienen una mortal idad por la enfermedad del 2o/o a
los 1Oaños, por lo que no precisan tratamiento, salvo quizá los pa-
05 · Hiperplasia y carcinoma prostático
cientes j óvenes (menores de 60 años) con una elevada esperanza
de vida.
Estadio T1 b-Tl c. Alcanzan una mort al idad del 80o/o dejados a su
evolución natura l. Por ello está indicada la prostatectom ía radical, la
rad iot erapia extern a o braq uiterapia, en sujetos con espera nza de
vida superior a 1Oaños.
Estadio T2a. Es la indicación más cl ara de prostatectomía rad ica l. La
radioterap ia o braqu iterapia se reservaría pa ra pacient es de riesgo
qu irúrgico elevado o que no aceptan efectos secunda rios atribuibles
a la cirugía.
Estadio T2b y T2c. Un 40o/o demuestra ser en rea lidad estadio 3, tras
el aná lisis de la pieza quirúrgica de prostat ectomía radica l (infraesta-
dificac ión). La radioterapia externa o braquiterapia ta mbién puede
ser útil en pacientes de alto ri esgo quirúrgico.
Estadio T3a. La ind icación quirúrgica es dudosa, así como la radio-
terapia local, por lo que solamente se propondría a sujetos jóvenes,
aun a costa de obtener malos resulta dos. Genera lment e son tratados
como el grupo siguient e.
Estadio T3b, T4, N+, M+. Va ró n año so con mal estado genera l.
El tratam iento hormona l es la opció n ind ica da. Puede ser preciso
el uso de radioterap ia paliativa sobre la metástasis en caso de
dolor.
Recid iva t umoral post erior a tratamiento
con int ención curat iva
Tras la rea lización de p rostatectomía rad ica l, los pacientes son monitori-
zados genera lmente con peticiones de PSA.
Cuando las cifras de PSA t ras prostatectomía rad ica l son superiores a 0,4
ng/m l, se considera recidiva bioqu ímica y debe hacer sospechar la exis-
tencia de met ástasis a dista ncia, o bien la exist encia de rec idiva a esca la
loca l.
Tras la rea lización de rad iot erapia como t rata m iento de cáncer de prós-
tata loca lizado, los descensos de PSA va n siendo pa ulatinos (a diferencia
de la prost at ectomía rad ica l) hasta conseguir un valor nadir, que es el va-
lor míni mo alca nzado t ras el t rata mient o y que se considerará referencia
para el seguimiento posterior.
Existen diferentes criterios para considerar el diagnóstico de recidiva
bioquím ica tras tratam iento con rad ioterapia: cuando se constata la exis-
tencia de t res elevaciones sucesivas a partir del va lor nadi r, cuando se
evidencian niveles nadir+2 (criterio de la ASCO), o con valores nad ir+3
(criterio de Phil adelphia).
Tratamient o de urgencia
La compresión medu lar por el cáncer prostático no tratado puede ser la
forma de presentación y constituye una urgencia importa nte. El objeti-
vo del tratam ient o debe ser la supresión androgénica rápida o la des-
compresión medu lar m ed iante laminectomía qu irúrg ica o radioterapia.
Se pueden dism inui r los niveles de andrógenos med iante castración
quirúrgica urgente, ketoconazol en altas dosis o d iet ilestil bestrol intra-
venoso.
A continuación se expone una tabla que resume t anto las caract erísticas
de la hiperplasia prostática benigna (HPB) como las del adenoca rcinoma
prostático (Tabla 12).

Localización Zona transicional
Clínica Fases:
Compensación
Clínica
Descompensación
Diagnóstico Tacto rectal
diferencial Ecografía transrectal (estad ificación local)
Gammagrafía osea (metástasis óseas)
PSA (muy sensible, poco específico). Descarta cáncer prostático, pero no diagnostica HPB
Fosfatasa ácida (muy específica, poco sensible)
Biopsia (con firmación)
Tratamiento Fitoterapia
Fármacos: finasterida, a-bloqueadores
Cirugía: adenomectomía: endoscópica o abierta
Tabla 12. Tabla-resumen de las características de la HPB y del adenocarcinoma prostático
Ideas clave RS
" La hiperplasia prostática benigna (HPB) suele afectar a la zona
periuretral de la glándula. El cáncer aparece en la zona periférica.
" La hiperplasia prostática benigna no guarda relación con el cáncer.
" Tanto la HPB como el cáncer tienen relación con las hormonas
sexuales, y suelen aparecer en varones ancianos.
" El tratamiento médico de la HPB consiste en a-bloqueadores (re-
lajan la musculatura uretral y del cuello vesical), inhibidores de la
5a-reductasa (disminuye el tamaño glandular) y fitoterapia. Esta
última no ha demostrado utilidad con parámetros objetivos.
" El tratamiento definitivo de la HPB es la cirugía, que puede con-
sistir en resección transuretral o en cirugía abierta, dependien-
do del tamaño prostático.
" El cáncer de próstata es casi siempre un adenocarcinoma, con
gran frecuencia multifocal.
" El cáncer de próstata cada vez se diagnostica con más frecuen-
cia en fase asintomática. Cuando presenta clínica, puede consis-
tir en síntomas urinarios similares a la HPB.
Casos clínicos ·
Paciente de 66 años, intervenido de prostatectomía radical,
hace 3 años por adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (pT2b
NOMO). Presenta, en el momento actual, una cifra de PSA sérico
de 12 ng/ml. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le pare-
ce correcta:
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1
año.
2) La cifra de PSA está en rango normal, ya que existen otras fuen-
tes de producción del mismo.
3) El paciente puede tener una recidiva loca l o bien metástasis a
distancia.
Urología 1 05
Adenocarcinoma prostático
Periférica
Mayoría asintomáticos:
Hasta 25% Síndrome prostático
Hasta 25% Retención aguda
Hasta 25% Metástasis
Localizado: prostatectomía radical más linfadenectomía
bilateral, radioterapia
Ava nzado: castración: quirúrgica (elección), farmacológica
" El PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata. Pue-
de corresponder a una HPB. El diagnóstico definitivo de cáncer
prostático precisa una biopsia.
" Las metástasis lumbares son típicas del cáncer de próstata, pu-
diendo producir compresión medular.
" El tacto rectal revela una próstata pétrea e irregular en el cáncer
de próstata. Sin embargo, al principio puede no ser palpable, ni
visible en la ecografía (Tl ).
" La principal complicación quirúrgica del cáncer de próstata es
la impotencia.
" Ante un síndrome de compresión medular por cáncer de prós-
tata, nunca se deben emplear análogos de la LHRH únicamente.
Siempre deben asociarse antiandrógenos.
" En el cáncer de próstata, la indicación más clara de prostatecto-
mía radical es el estadio T2a.
" El tratamiento fundamental del cáncer de próstata diseminado
es la hormonoterapia.
4) La utilización de bloqueo hormonal en este caso no es una op-
ción de tratamiento posible.
RC: 3
Hombre de 77 años que refiere clínica de prostatismo de años
de evolución, y que presenta elevación del PSA (antígeno
prostático específico) (89 ng/ml} y dolor en columna lumbar
desde hace 2 meses. Al tacto rectal, la próstata está aumen-
tada de tamaño, de consistencia dura en ambos lóbulos, su-
perficie nodular y límites mal definidos. Tras realizarle una
ecografía transrectal con biopsias prostáticas ecodirigidas, es
diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata pobremen-
te diferenciado, que afecta a ambos lóbulos y que infiltra las
vesículas seminales. La gammagrafía ósea confirma la presen-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
cia de metástasis en columna lumbar. ¿Qué tratamiento de los
siguientes aconsejaría en primer lugar?
1) Prostatectomía radical.
2) Quimioterapia intensiva.
3) Hormonotera p ia.
4) Radioterapi a pelviana extern a.
RC: 3
Un paciente de 67 años acude a Urgencias por presentar en los
últimos días debilidad progresiva de miembros inferiores, difi-
cultad miccional e incontinencia fecal. En la exploración física
destaca cierta hipotonía anal, con una próstata muy sugerent e
de malignidad al tacto, y debilidad de extremidades, conservan-
do la sensibilidad táctil. Con el probable diagnóstico de carci-
noma de próstata metastásico, ¿cuál de las siguientes opciones
considera MENOS indicada para el tratamiento de urgencia?
1) Estrógenos intravenosos.
2) Anál ogos LHRH.
3) Ketoconazol (a ltas dosis).
4) Rad ioterapia.
RC: 2
Case Study . ·
A 63-year-old man is brought to your institution with complaint s
of voiding problems. He claims he has difficulty in st arting mict u-
rition, weak voiding and postvoid dribbling. He presents nicturia
twice per night. Laboratory test revea ls PSA: 1.37 ng/ml. Urolo-
gic ultrasound study shows normal kidney and urinary bladder
with a prostate that measures 45 ce.
1) Th is pat ient does not need med ica ! treatment right now.
2) A prostate biopsy should be performed.
3) a.-blocker agents should be prescribed.
4) Finasterid e treatm ent is ind icated.
Correct answer: 3
A 63-year-old patient comes to the physician beca use he is found
to have a PSA of 5.3 on a routine blood analysis. He claims he
has no urinary symptoms or sexual dysfunction. In this particular
case, which of the following options is correct?
1) The next step in t he diagnostic workup shoul d be a transrecta l
ultrasound study.
2) Th e symptoms are not consisten! w ith prostate cancer.
3) The likelihood of having prostate can cer is approximately 25%
given his PSA level.
4) The next step should include a radical prostatectomy.
Correct answer: 3
A 71-year-old patient presents to his physician with the results of a
blood test showing PSA levels of 15.3 ng/ml. He says he has some
voiding problems, with frequent interruptions and dribbling. He
often wakes up at night to urinate. He says he has no hematuria,
incontinence or sexual impairment. Digital rectal examination re-
veals an adenomatous prostate grade 111/IV with a suspicious left-
05 · Hiperplasia y carcinoma prostático
A la consulta acude un paciente de 54 años con molestias a la
micción. Refiere disminución del chorro, dificultad para el inicio,
goteo posmiccional, sensación de tenesmo y nictu ria de tres ve-
ces. Presenta cult ivos negativos y PSA de 2, l. En la ecografía ab-
dominal se objetiva una glándula prostática de 43 cm 3 • Al tact o
rectal no se palpan nódulos sospechosos. En eiiPSS obtiene una
puntuación que permite clasificar su sintomatolog ía de modera-
da-grave. Su actitud deberá ser:
1) Debido a su edad, el primer paso será iniciar tratamiento con
fitoterap ia.
2) Debido a la gravedad de los síntomas se debe plantear cirugía
de entrada.
3) Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
4) La mejor opción será iniciar tratamiento combinado con
a -bloqueantes+ inhibidores de la Sa-reductasa.
RC: 4
sided nodule. An ultrasound-guided biopsy is performed and t he
result is reported as prostate adenocarcinoma with a Gleason st ore
of 8 (4 + 4). Bone gammagraphy shows t wo lesions that probably
correspond to met ast atic lesions in the lumbar spine and scapula.
Mark the incorrect sent ence about prostate cancer met ast at ic le-
sions:
1) The vertebrae, sternum, pelvis, ribs and fe mur are the most
common ly affected bones.
2) Osteoblastic and osteoclastic activity increase, but osteoclas-
t ic activity is higher and hence osteolytic pattern is more fre-
quently observed in radiographic studies.
3) Pain, inflammation and pathologic fractures are frequent clini-
cal manifestations.
4) Castration improves symptoms in up to 80% of patients with
metastatic prostate cancer.
Correct answer: 2
A 71-year-old maJe who has been found to have a PSA of 16 un-
dergoes a t ransrectal biopsy that suggest s a prostate cancer with
a Gleason score of 7 (4 + 3). 1nitialgammagraphy and abdomino-
pelvic CT sean do not show any suspicious lesions. The pat ient
receives a radical prostatectomy. Five years later he complains
of right scapula pain and laboratory test reveals PSA 6.02 ng/ml.
A new bone gammagraphy shows three suspicious lesions that
suggest metastatic lesions, and two of them are localized in the
right scapula. In this case, which of the following sent ences des-
cribes the best reaction ?
1) Radiotherapy of the metastatic lesions is ind icated .
2) Com plete hormone-blocking t reatment should be in itiated.
3) A wa it-and-see attitude is reco mmended, if no pathologic frac-
tures have occurred .
4) Curative rad iotherapy shou ld be admin istered.
Correct answer: 2
_UrDlo_gu........ía_ _
•
Carcinom as del tracto ur1nar1o
ORIENTACIÓN
Es fundamental/a parte
ENARM de tratamiento.
6.1. Carcinoma vesical
El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica en frecuencia .
Aparece más frecuentemente en varones (2-3:1) y más en población
blanca que negra . Su edad de máxima incidencia se sitúa entre los 60 y
70 años. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, el 8% escamosos
y el resto adenocarcinomas. El epitelio urotelial recubre el tracto urinario
desde las papilas caliciales hasta la uretra prostática, ambas inclusive. En
cualquiera de estos niveles pueden desarrollarse los tumores urotel iales,
correspondiendo la mayoría a la vejiga (más del 90%) y, más raramente, al
tracto urinario superior (S%) o la uretra (1 %).
Entre los factores etiológicos (Tabla 13), se implican las aminas aromá-
ticas, presentes en las industrias textiles, químicas y del caucho. El humo
del tabaco es el principal factor de riesgo (50-60% aparecen en fuma-
dores), aumentando el riesgo a mayor consumo. También pueden jugar
un papel importante los edulcorantes artificiales (sacarina, ciclamato), la
ciclofosfamida, los acetiladores lentos (mayor riesg o) y muchas otras po-
sibles etiologías. La infestación por Schistosoma haematobium aumenta
la incidencia de carcinoma escamoso vesical, así como la presencia de
infección crónica o catéter vesical permanente.
Ami nas aromáticas (2-nahilamina): tabaco, Transicionales (90%)
industria textil, industria del caucho, colorantes Mejor pronóstico
Fenacetinas crónicas
Sacarina, cicla mato
Ciclofosfamida (acroleína)
Tabaco: ortofenoles, triptófano
Schistosoma haematobium Es ca mosos (8%)
Litiasis, infecciones, catéteres
Cistitis glandular Adenocarcinomas (2%)
Extrofia vesical
Tabla 13. Factores etiológicos de los carcinomas del tracto urinario
• •
El adenocarcinoma primario vesical es un tumor raro, aunque es el que se
ha visto asociado a la extrofia vesica l con mayor frecuencia.
No hay que confundir Schistosoma haematobium
con Schistosoma mansoni, que produce hipertensión
porta l.
Histología e historia natural
Haciendo referencia al carcinoma de célu las transicionales, hay que di-
ferenciar tres formas de la enfermedad con comportamiento, pronós-
tico y tratamiento completamente distinto (Tabla 14 y Figura 20). El
70% de los tumores vesica les se presentan como tumores papilares de
crecimiento principalmente endocavitario y frente de invas ión único.
Un 10% son sólidos, con invasión tentacular en profundidad y exten-
sión linfática y vasc ular temprana. El 20% restante son formas mixtas.
El primer grupo suele corresponder a tumores superficiales de bajo
grado histológico, mientras que los sólidos, con mayor frecuencia, son
tumores infiltrantes de grado histológico más elevado. La principal
característica de los tumores papilares superficia les es la recurrencia ,
que ocurre en un 50-75%, según el grado y estad io. El 25% recurrirán
y progresarán en grado y estad io, y únicamente el 15% acabará desa-
rrollando un tumor infiltrante o metastásico. La mayoría de los tumo-
res infiltrantes se encuentran confinados a la vejiga en el momento
del diagnóstico, y sólo un 20-25% presentan extensión ganglionar o
metastásica. El 50% desarrollarán metástasis a distancia, a pesar del
tratamiento.
El tercer grupo que merece mención aparte es el carcinoma in situ. A pe-
sar de encontrarse lim itado al urotelio, por lo que es superficial, está for-
mado por células poco diferenciadas con displasia grave. Tiene una alta
tasa de recidiva y progresa hacia tumor infiltrante en el 50-75% de los ca-
sos. Este mal pronóstico le confiere un ca rácter completamente distinto
del carcinoma in situ de otras regiones, en las que se considera el estadio
inicial de la enfermedad tumoral.
El carcinoma in situ puede estar asociado a focos de carcinoma su-
perficial (26%) o infiltrante (60%) o bien encontrarse de forma aislada,
siendo generalmente mu ltifocal tanto en vejiga como en otros puntos
del urotelio.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
T: define el tumor
Tis: carcinoma in si tu (plano)
Ta: carcinoma papi lar no infi lt rante
Tl: tumor que invade tej ido co njuntivo subepitelial
T2: tumor que invade músculo
- T2a: tumor que invade la mitad interna
- T2b: tumor que invade la mitad externa
T3: tumor que invade tej ido perivesica l:
- T3a: microscópicamente
- T3b: macroscópicamente (masa extravesical)
T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina
T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdom inal
N: define la afectación ganglionar
Nx: metástasis gangliona r regiona l desconocida
NO: ausencia de metástasis ganglionar regiona l
Nl: metástasis a un solo ganglio entre 2 y S cm
N2: metástasis en un ganglio mayor de S cm o mú ltiples no mayores
de S cm
N3: metástasis mayores de S cm
M: define las metástasis
MO: no metástasis
M 1: metástasis a distancia
Tabla 14. Estad ificación del carcinoma vesica l
1. Mucosa ------i~ Ta, Tis 4. Grasa ----~T3
2. Submucosa - -- Tl S. Órganos vecinos - T4
3. Muscular T2
Figura 20. Esquema de la estadificación del tumor vesica l
Se puede encontrar en el ámbito vesical d istintas lesiones ben ignas que
no se asocian con el desa rro llo de cáncer: los nidos de Von Brunn, la cis-
titis quística y glandular orig inados en procesos inflamatorios o irritativos
crónicos, y que probablemente sean d istintas man ifestac iones de un mis-
mo proceso, aunque pueden plantea r el diagnóstico diferencial; (ocasio-
na lmente se ha n descrito adenoca rcinomas vesica les asociados a la cisti-
t is g land ular). Otras lesio nes benig nas serían el adenoma nefrogénico, el
póli po sim ple, el papilo ma invertido o el papiloma ve lloso.
Diagnóstico
La hematuria macroscópica o microscópica monosintomática es el ha-
llazgo más frecuente, presente en el ?So/o de los pacientes. La presencia
06 · Carcinomas del tracto urinario
de microhematuria asintomática, descubierta durante estudios de criba-
do, sólo se relaciona con enfermedad significativa en menos del 2o/o de
los casos. Pueden encontrarse síntomas irritativos (escozor, polaquiuria,
tenesmo) en el 2S-30o/o, solos o acompañando a la hematuria. La presen-
cia de un síndrome cistítico no justificado por infección o litiasis debe
hacer sospecha r la presencia de un carcinoma vesical, especialmente por
su asociación con el carcinoma in situ. Con menor frecuencia, el pacien-
te consu lta por dolor en fla nco por obstrucción uretera l, pélvico o por
edema en m iembros inferiores (extensión linfática). La exploración física
suele ser irre levante, sa lvo en la enfermedad avanzada .
Las citologías urinarias son una prueba sencilla y fiab le que debe ser reali-
zada en todos los casos de hematuria asintomática o sospecha de tumor
vesica l. Su sensibilidad depende del grado de diferenciación del tumor
vesica l, alcanza ndo el 7S- 1OOo/o en tumores de alto grado y carcinoma
in situ, siendo en este último un método d iag nóstico más rentable que
la ecografía, la TC la urografía o la biopsia múltiple. Son especia lmente
úti les en el seguim iento de pacientes sometidos a resecc ión transuretral
en combinac ión con la cistoscopia.
Entre las pruebas rad io lóg icas destacan la ecografía (con una sensibilidad
del 80o/o, pero poco útil para el d iagnóstico de las neoplasias del tracto
urinario superior [Figura 21]) y la urografía intravenosa (capaz de detec-
tar la presencia de t umor en el 60o/o de los casos).
Figura 21. Ecografía. Tumor vesica l con zonas calcificadas
En la urografía intravenosa, además de la presencia de defectos de
rep leción, se puede sugerir el diagnóstico de tumor vesical, rigidez y
falta de distensibi lidad vesical, la obstrucción de un uréter o el despla-
zamiento de la vejiga, entre otros. En caso de dudas sobre el tracto uri-
nario superior, se recurrirá a la pielografía retrógrada en el momento de
rea lizar la cistoscopia. Esta es fundamenta l para la eva luación del tumor
vesica l; puede rea lizarse bajo anestesia loca l cuando existan dudas con
las pruebas real izadas previamente, pero si el d iagnóstico de presun-
ción es firme, y dado que en todo tumor debe rea lizarse resección tran-
suretra l para eva luar el grado de infi lt ración, se puede esperar a tener
al paciente en q ui rófa no baj o anestesia genera l o raquídea pa ra practi-
car la. En un 1Oo/o de los casos de cistoscopia co n cito log ías posit ivas no
se encuent ra t umor en la vejiga, lo q ue puede ser debido a la presencia
de ca rcinoma in situ, t umor en vías urinarias altas, a un carcinoma duc-
ta l de próstata o a un fa lso positivo de la prueba (genera lmente por
inflamación de la pared vesica l o por tratamiento concomitante con
radioterapia o quimioterapia endovesical).
 Urología 1 06
La TC se utiliza para la estadificación de la enfermedad infiltrante, ya que dir la nefropatía por abuso de analgésicos (fenacetinas) y la nefropatía de
aporta información limita da sobre la infiltración tumoral. La RM consigue los Balcanes.
mejores imágenes de la cúpu la vesica l por sus cortes sag itales, pero no
aporta mayor información que la TC. En el 70-80% de los pacientes aparece hematuria macroscópica, siendo
el dolor có lico por obstru cción ureteral la seg unda queja en frec uencia
Tratamiento de aparición.

Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor vesi-

cal es superficial o infiltrante, ya que el tratamiento varía radicalmente en
función de este hecho. La hematuria también es la manifestación más fre-
cuente del hipernefroma .

Los tumores superficiales son manejados mediante resección transure.-

tral. Dada la alta frecuencia de recidivas, la mayoría se tratan posterior-
mente con instilaciones endovesica les (q uimioterapia o inm unoterapia
loca l) que dismi nuya n la aparición de nuevos t umores. Entre los qui mio- Diagnóstico
terápicos empleados se encuentran la mitom icina, la t iot epa, la adriami-
cina o la epirrub icina. Con todos ellos se consigue red ucir las recidivas La sistemática diagnóstica es básicamente la misma que pa ra el tumor
alrededor de un 20%. vesical. Es decir, ecografía (detectará hidronefrosis del lado del tumor),
UIV (se verá un defecto de repleción no compatible con un cálculo o una
La inmunoterapia endovesical con BCG (bacilo Ca lmette-Guerin) es, sin anulación funcional de ese sistema excretor), y TC para la estadificación
duda, la más eficaz, disminuyendo el porcentaje de recidivas en un 40%, (Figura 22).
siendo también tratamiento de elección en el carcinoma in situ, con una
eficacia del 70%. Sin em ba rgo, no se util iza en los tumores vesicales como
primera línea, rese rvá ndose pa ra los tumores de riesgo o con mú ltiples
recidivas, ya que t ambién se aco mpa ña de mayor número de efectos se-
cundarios y de comp licaciones, entre los que se encuentran cistitis febril,
síndrome pseudog ripa l, y las más graves de sepsis, p rostatitis gran uloma-
e incluso muerte. Estos cuad ros precisan tra tamiento
tosa, neumon itis
tuberculostático completo al menos de tres a seis meses.

En la enfermedad invasora o infiltrante, tras la resección transuretra l

para evaluar la afectación parietal, el tratam iento de elección es la
cistectomía radical. La qu imioterapia sistémica, adyuvante o neoad-
yuvante, no pa rece mejora r los res u ltados de la cirugía ais lada . Igua l-
mente se p uede decir d e la rad iote rapia, que únicame nte ha demos-
trado incrementar el t ie mpo li b re de recidiva loca l, sin au mentar la
supervivencia.

La quim ioterapia co mb inada con M-VAC (metotrexat o, vinblastina,

adriam icina, cisplatino) se re serva para pacientes en los que existe
afectación gang liona r o m etastásica, con respuestas completas en el
15-30% y parcia les en el 30-40%. Tras la cistectomía, los uréteres son
derivados genera lmente a segmentos intestinales o a p iel, pud iendo
rea lizarse estomas no contine ntes o rese rvo ri os continentes directa-
mente al remanente uretra l.

La adriam icina (doxorru bici na) es un quim ioterápico

que puede producir cardiotoxicidad.

6.2. Tumores del tracto urinario

superior

Entre el 2-So/o de los t umores uroteliales se encuentran localizados entre (A) Urografía intravenosa con defecto de repleción en pelvis rena l derecha
los cál ices y los orific ios ureterales. En su etiología están implicados los (B) TC en fase excretora con tumoración piélica derecha

mismos factores que para el carcinoma vesical, a los que habría que aña- Figura 22. Ecografía. Tumor vesical con zonas calcificadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

En estos tumores, la citología urinaria aumenta su eficacia si se obtiene de

forma selectiva, cateteriza ndo el uréter del lado afectado. Ideas clave ~
" El carcinoma vesical más frecuente es el urotelial, siendo el ta-
Otros elementos de diag nóstico son las biopsias por cepillado y la ure-
baco el principal factor de riesgo.
te ropieloscopia, elemento que, además de diag nósti co, pu ede tener un
fin terapéutico en tumores de peq ueño tam año y aspecto su perficial " El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosom iasis
(Figura 23). (S. haematobium).

" El adenocarcinoma ves ica l se re laciona con el antecedente de

extrofia vesical.
Fumador+ Hematuria

" El carcinoma papilar superficial y el carcinoma in situ (CIS) son

Sospecha de tumor urotelial muy recurrentes.

" Clínica más frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, más

f
Citologías+ Pru ebas de im agen
<ECOrvp
típico con coágulos.
UIV

" Cuando se trata de un carcinoma in situ: síntomas irritativos

(polaquiuria, disuria, tenesmo, etcétera).
No concl uyente Concluyente
para tumor vesica l para tumor vesica l
" El mejor método para la estadificación local es la resección
t t
Cistoscopia Ea - - -- - -- - - - RTUV
transuretral.
~-------,

e+
Biopsia vesica l Ea _ _ _
t
__
t t " Prueba más sensible para el diagnóstico de CIS: citología urinaria.
_____,~T is 2: T2 TA, Tl

e+ + " Conducta ante un CIS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG)

y revisiones (cistoscopia y cito logías).
Sospecha r tumor BCG Cistectomía Qu imioBCG (G3)
Tracto urin ari o superior

Re~diva
· Ureterorrenoscopia Revisiones
Gstoscopia " Actitud ante un tumor superficial: resección transuretral. Pos-
· Pielografía retróg rada
· Citologías selectivas +Citologla Reci:iva TisLctomfa teriormente, revisiones (cistoscopia y citologías).
· Cepillado uretera l
" Actuación ante un tumor infiltrante (afectación capa muscu-
lar): cistectomía.
Figura 23. Algoritmo diagnóstico-terapéutico en tumor de vejiga

Un paciente de 64 años acude a consulta por síndrome miccional

Casos clínicos de dos meses de evolución. Refiere que su MAP le ha dado trata-
miento antibiótico y le ha realizado cultivos que han sido negati-
Varón de 57 años, fumador, que consulta por hematuria termi- vos. Se le realiza una ecografía y una flujometría que son normales
nal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologías y una urografía intravenosa que no evidencia alteraciones. En la
urinarias positivas de carcinoma urotelial, y el estudio anatomo- cistoscopia no se observan lesiones intravesicales. Las citologías
patológico tras la resección transuretral es de carcinoma in situ urinarias son sugestivas de malignidad. Señale la incorrecta:
difuso, con intensa inflamación crónica. El tratamiento estándar
será: 1) El tratamiento de elección será la inmunomodul ación vesical.
2) Es imprescindible la realización de biopsias para confirmación
1) Instalación del bacilo de Calmette-Guerin. del diagnóstico.
2) Cistectomía radical. 3) Si recidiva tras las instil aciones, se deben repetir los ciclos dos
3) Instilaciones con mitomicina. veces más.
4) Quimioterapia con cisplatino. 4) La cistectomía es el tratamiento final en muchos de estos pa-
cientes.
RC: 1
RC: 3
Mujer de 63 años que es diagnosticada de carcinoma de células
escamosas del trígono vesical, con invasión de la capa muscular. Una paciente de 58 años acude por polaquiuria de dos años de
¿Cuál sería su actitud terapéutica en este caso? evolución, nicturia y dolor hipogástrico. Niega haber visto san-
gre en la orina y es fumadora. Señale la respuesta correcta:
1) Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectomía radical.
2) Resección transuretral, seguida de inmunoterapia intravesical 1) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
(BCG). 2) Una cistoscopia permitirá confirmar el diagnóstico.
3) Cistectomía radical con extirpación de cara anterior de vagina. 3) Los tratam ientos empleados hasta el momento han demostra-
4) Rad ioterapia externa, seguida de quimioterapia con cispla- do una gran eficacia .
tino. 4) Muy probablemente los cultivos serán positivos.

RC: 3 RC: 1

06 · Carcinomas del tracto urinario

 Urología 1 06
3) A urine PCR test shou ld be performed.
Case Study . 4) Urologic echography is recommended.

A 56-year-old male presents t o his physician with complaint s Correct answer: 2

of self-limit ed hemat uria with no accompanying symptoms. He
says he had a similar episode six weeks ago. He has been smo-
king more than one pack a da y for 35 years. He has hypertension
and is currently seeing a neurolog ist beca use he has severe hea-
daches. Regarding t his pat ient's diagnost ic w orkup, w hich of t he
following clauses is correct?
1) lf he has a urothelia l tumor, cytology will be always positive.
2) A negative echography rules out a urinary tract tumor.
3) A negative cystoscopy rules out the presence of a papillary tu-
mor in the urinary bladder.
4) Cytology is only indicated if we have more than one negative
cystoscopy, in order to ru le out in situ carcinoma.
A pat ient who underwent a t ransurethral resection of a urinary
bladder lesion has been subsequent ly prescribed BCG immu-
not herapy. Which of th e following is the incorrect answer?
1) BCG immunotherapy produces only local symptoms that are
very well tolerated .
2) The mechanism of action of BCG consists of an immune-boos-
ting effect.
3) BCG therapy should not be used in immune-deficient patients
such as patients with AIDS.
4) BCG therapy should be indicated in patients with intermediate
risk tumors and elevated risk of rec urrence or progression .

Correct answer: 3 Correct answer: 1

A 58-year-old female complains of irritat ive micturition syndro- A 65-year-old male undergoes a transurethral resection of a urinary
me for the last few months. Severa! urinary cultures have been bladder t umor. Pathology report describes the lesion as a T2G3.
performed with negative results. She usually smokes, has type Which of the following is t he correct management of this patient?
11 diabetes and hypertension. Urinalysis shows microhemat uria.
Which of the following options is incorrect? 1) BCG therapy should be init iated.
2) Close fo llow-up.
1) lf the cytology is positive, stopping smoking would help dimi- 3) Radical cystoprostatectomy.
nish the recurrences. 4) A complete staging study shou ld be performed .
2) A transurethral resection m ay be necessary in order to stage the
disease. Correct answer: 4

Tumores testiculares
Este tema es sencillo y rentable siempre que se seleccione lo realmente importante: la clínica
ORIENTACIÓN y el diagnóstico. Es fundamental/a revisión profunda de los Desgloses.
ENARM En cuanto al tratamiento, dado que no existe un protocolo universalmente aceptado, es mejor
conocer ideas generales.
7 .1. Etiología y epidemiología
Los tumores testiculares suponen el 1-2% de las neoplasias en va rones,
y son las neoplasias sólidas más frecuentes entre los 20 y 35 años. Pre-
sentan mayor incidencia a mayor desarrollo de la soc iedad, y también
en la raza blanca más que en las demás. La tasa de cu ración es superior
al90%.
El 95% de ellos proceden de células germina les y, aunque globalmente
el seminoma es el más frecuente, la incidencia va ría según el grupo de
edad considerado. El 5% restante se reparte entre tumores del estroma
gonadal (1-2%), linfomas (1 %), gonadoblastomas (células germ inales y
del estroma) metástasis y otros.
Los factores de riesgo para el desarrol lo de tumor testicular son criptor-
quidia, historia fami liar de neopla sias te sticu lares en parientes de pri-
mer grado (padre, hermano), tumor previo en el otro teste, infertilidad
y síndrome de Klinefelter.
Los testícu los no descend idos tienen mayor ri esgo de desarroll ar tumo-
res, y esta probabil idad aumenta si la situación del teste es intraabdom i-
na l. Asim ismo, el testícu lo cont ra latera l, aunque de loca lización escrota l,
tiene una incidencia mayor; de hecho, el 20% de los tumores en pacien-
tes con criptorquidia se desa rrollan en el test ículo no criptorquídico.
Por estas razones, los testículos no descendidos deben descenderse,
preferiblemente entre el primer y seg und o año de edad para fac ilitar su
segu im iento y, con ello, la detección de un eventua l t um or.
Una vez alcanzada la pubertad, un teste criptorquíd ico no descendido
probablemente deba extirparse, dado que estos testícu los pierden la ca-
pacidad de espermatogénesis y conserva n su potencial mal ign izante. No
obstante, hay autores que prefieren no extirparlos, siempre y cuando se
puedan descender a la bolsa escrotal, ya que aún pueden mantener su
función endocrina (secretora de testosterona).
1
Urología
Otros factores que se pueden encontrar relacionados son las hernias in-
gu inales infantiles (no demostrado) y la orquitis urliana secundaria al pa-
ramixovirus causante de la parotiditis (siempre que haya producido atro-
fia) y, entre los factores tóxicos, la exposición a radiaciones, fuentes de
calor, productos para teñ ido del cuero y estrógenos intrauterino durante
el primer trimestre del embarazo.
Aunque entre un 8 y 25% de los pacientes presentan historia de trauma-
tismo testicu lar, todos los autores pa recen estar de acuerdo en que este
supone más bien el motivo por el que se descubre una masa escrotal, y
no su origen.
7 .2. Anatomía patológica
Los tumores testicu lares se suelen originar como una masa testicular in-
traparenquimatosa. A partir de ahí, pueden quedarse loca lizados o me-
tastatizar. La loca lización más frecuente de metástasis son los ganglios
retroper itoneales (casi siempre es el primer esca lón en la diseminación);
posteriormente puede apa recer la afección mediastín ica, de vísceras ab-
domina les y de pu lmón .
Hay que tener en cuenta que el testícu lo izqu ierd o drena a los gan-
g lios paraaórticos y preaórticos a nivel de L2. El derecho drena a gan-
gl ios interaortocavos, precavos y preaórticos, y también a nivel del
hilio renal. La diseminación hematógena es m enos frecuente, sa lvo
en el coriocarc inoma, v ía vasos espe rmáticos, siend o los puntos más
habituales de metástasis: pulmón, hígado, hueso y SNC, por orden de
frecuencia.
Los tumores testicu lares se dividen en dos grupos: tumores que no de-
rivan de las células germinales (5%) y tumores que derivan de las células
germ inales (95%); a su vez, estos últimos se dividen en sem inomatosos y
no sem inomatosos (Tabla 15).

Tumores de células germinales Tumores del estroma
Tumores de un tipo histológico Tumores células Leydig
Semi noma: Tumores células Sertoli
Típico Tumores estructuras
gonada les primitivas
- Anaplásico
- Espermatocítico
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Tumor del saco vitelino (seno endodérmico)
Coriocarcinoma
Teratoma:
- Maduro
Inmaduro
- Con transformación maligna
Tumores de más de un tipo histológico
Teratocarcinoma
Otros
Tumores germinales+ estromales
Gonadoblastoma
Tabla 15. Tu mores de t estícu lo. Clasificación histológica
Seminoma. Puede aumentar el tamaño testicular hasta 1O veces sin
distorsionar su morfología. Ocasionalmente se presenta extratesticu-
lar en mediastino (la más frecue nte), retroperitoneo, o región pineal
de forma primaria. Se han descrito tres tipos histológicos: semi noma
típico, anaplásico y espermatocítico (más frecuente en individ uos
mayores de 50 años). El semi noma p uro no es productor de marca-
dores tumorales, pero hasta en un 15% de los casos pueden aparecer
células del sincitiotrofoblasto, produciendo elevaciones de la ~- HCG .
Carcinoma embrionario. Tiende a metastatizar de forma temprana.
Forma masas más irregulares y heterogéneas que otros tumores.
Tumor del seno endodérmico. Este tumor fue descrito inicia lmen-
te como una forma rara de tumor infantil. Se encuentran elementos
de saco viteli na en el 38% de los tumores testiculares del adulto.
Coriocarcinoma. En el estudio histológico tiene que contener ele-
mentos de sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto para ser considerado
como tal.
En el momento del diagnóstico, generalmente existen metástasis a
distancia (suelen ser vía hematógena) y un tumor pri mario testicular
pequeño. Raramente es puro.
Teratoma. Por definición, se encuentra formado al menos por dos
capas distintas de célu las germinales (endodermo, mesodermo o
ectodermo).
Teratocarcinoma. Tumor mixto con áreas de teratoma y de carcino-
ma embrionario. Un 64% tiene también áreas de semi noma.
Gonadoblastoma. Contiene grandes células simila res al seminoma
y otras menores, como célul as de Sertoli inmaduras o de la granu lo-
sa. Se asocia preferent emente a las gónadas disgenéticas y estados
intersexua les.
Tumores de células de Sertoli. Forman áreas tubu lares sim ila res a
los tú bulos del testículo prepuberal norma l. De comportamiento be-
nigno, es excepcional que metastaticen.
El tumor de células de Sertoli se ha asociado al sín- .,._;;::a.._
1 En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen algún marca-
drome de Peutz-Jeghers
Urología 1 01
Tumores de células de Leydig. Pueden verse crista loides en su
citoplasma. Generalmente son benignos. Pueden ser hormonal -
mente activos, produciendo pubertad precoz o femin ización.
Linfoma. Tanto como localización secu nd aria o como origen pri-
mario (menos frecuente), un a masa testi cular en un va rón mayor
de 50 años sugiere, en primer lugar, el d iagnóstico de linfoma.
Tras la orqu iectomía o la biopsia testicular para el diagnóstico
de certeza, el tratamiento no varía respecto a los linfomas habi-
tuales.
7 .3. Clínica
La manifestación más frec uente es como masa escrotal indolora. Con
mucha menor frecuencia, el motivo de co nsulta est á originado por
la presencia de metástasis ganglionares (masas supraclavicu lares o
abdomina les), o efectos endocrinos (g inecomastia, pubertad pre-
coz). El 1O % de los tumores se presentan como escroto agudo en
la urgencia.
Ex isten algunas enfermedades, como la sarco ido-
sis, que aumentan el tamaño testicular sin ex istir
un tumor.
7 .4. Diagnóstico
La exploración física de una masa indolora, sin signos inflamatorios y de
largo periodo de evolución, debe hacer sospechar un tumor testicular
(véase la Tabla 16).
Un elemento importante, tanto para su diagnóstico como para el segui-
miento, son los marcadores tumorales: a.-fetoproteína (AFP) y fracción ~
de la gonadotropina coriónica humana (~- H CG) (Tabla 17).
La AFP es sintetizada por células del saco viteli na y, por tanto, está pre-
sente en tumores de saco vitelina o seno endodermal, y en los carcino-
mas embrionarios. El semi noma nunca produce AFP En cualquier caso,
se debe tener en cuenta que la AFP es un marcador inespecífico, y se
podría encontrar elevado en enfermedades hepáticas ben ignas o ma-
lignas, algunas neoplasias pancreáticas y de la vía biliar o en la ataxia-
telangiectasia.
La AFP tamb ién se eleva en líqu ido amn iótico en al - _.."""'"~"'"
terac iones del cierre del tubo neura l.
Recuerda
La fracción~ de la HCG es producida por las células del sincitiotrofoblasto
presentes en el coriocarcinoma y, también de forma ocasiona l y de forma
aislada, en algunos semi nomas.
dor, luego existe hasta un 30% de tumores con ma rcadores negativos al
diagnóstico.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

La eva luación de la extensió n tumora l se comp leta rá med iante TC tora-

pTis lntratu bular coabdomina l. Así se co nstat ará si la enfermedad está limitada al testículo
pT1 Testículo y epidídimo sin invas ión vasc ular/ li nfática (estad io 1), o exist e afectació n de ga ng lios infrad iafragmáticos (estadio 11),
pT2 Testículo y epidídimo con invasión vascular/ linfática o tú nica o bien si hay inclu so extensió n supra diafrag máti ca o a órganos sólidos
vaginal (estad io 111). El sistema de estadificació n utiliza mú lt iples va ri aciones, pero
pT3 Afectación de cord ón espermáti co q uizá la clasifi cac ión más aceptada sea la expuest a anteri ormente en la
pT4 Escroto Tabla 16.

N1 Gang lios menores de 2 cm

N2 Ganglios ent re 2-5 cm
N3 Gang lios mayores de 5 cm
7 .S. Diagnóstico diferencial
M1 a Metástasis en ganglios no reg iona les o pulmón
M1 b Metástasis viscerales no pu lmonares Aunque frecuentement e la existencia de un t umor testicular no plantea
Sx Marcadores tu mora les séricos no disponibles dudas d iagnósticas, existen una serie de patologías testicu lares que, jun-
SO Nive les de ma rcadores normal es to con los tumores, pueden presenta rse en algún momento dent ro del
51 LDH < 1,5 x n ; y 13-HCG < 5.000; y AFP < 1.000 cuadro genérico q ue se deno mina "escroto ag udo", ca racterizado por el
52 LDH entre 1,5 x n y 1O x n o 13-HCG entre 5.000 y 50.000 aumento doloroso de volumen del contenido escrot al, acompañado o
o AFP ent re 1.000 y 10.000 no de sig nos infl amato ri os (Fig ura 24 y Tabla 18).
53 LDH > 1Ox n o 13-HCG > 50.000 o AFP > 10.000 Orquiepididimitis: suelen prese ntarse con do lo r intenso, enro-
j ecim iento cutáneo, fi eb re, y a veces sinto m ato log ía miccional.
n = límite superi or norma l de LDH
En la explorac ión , la elevación del testícul o (signo de Prehn)
Agrupación por estadios TMR testículo (abreviado)* d ism inuye el do lo r (s igno de Pre hn positivo). En su etiología se
Estadio O pTis NO MO deben cons iderar gérme nes d e tra n smisión sexua l en pacientes
Estadio 1 pT1 -4 NO MO adultos m enores de 35 añ os, y u ropatóge nos (E. coli) si superan
esta edad.
Estadio II A Cua lquier pT N1 MO
Torsión del cordón espermático: suele apa recer en la infancia o
Estadio IIB Cualquier pT N2 MO la adolescencia, con dolo r de apa rición bru sca y signos cutáneos
Estadio IIC Cualquier pT N3 MO infla matorios crec ientes a medida que p rogresa el cuadro. El teste

Estad io 111 Cualquier pT Cualquier N M1 ¡ se encuentra horizo ntaliza do, y ocasionalm ente puede pa lparse la
espiral del co rd ó n t orsio nado. En este caso, la elevación del t est ículo
* No tiene en cuenta marcadores tumorales
incrementa la se nsació n dolo ro sa.
Tabla 16. Estad ificación clínica y patológica Hidrocele y espermatocele: so n dos cua dros q ue raramente se
presentan de forma brusca y co n dolor ag udo, fác il mente d iferencia -
bies por la expl o ración y su transil um inación posit iva y, ante la duda,
Tumor con una palabra aumenta 13-HCG med iante ecografía.
- Coriocarcinoma
Seminoma (en la mujer, el equivalente es el disgerm inoma)

Tumor con dos palabras aumenta a-fetoproteína

Carcinoma embrion ario
- Tumor del seno endodérmico

Tabla 17. Ma rcado res tumorales en t umores germ ina les (vá lidos para
ova rio y testículo)

La vida media de la a-feto prot eína es de siete d ías, frente a t res días de la
~- HCG Este dato es importa nte a la ho ra de va lorar la posible presencia
de enfermedad resi dual, ya que la elevació n persistente de uno de estos
marcadores después del t ratam iento supone la exist encia de tumor no
eliminado.

La ecog rafía testicular es un mét odo sencillo y fia bl e para la d iferencia-

ción entre m asas sólidas y quísti cas, y su loca lizació n exacta intratesticu-
lar o depend iente de los anejos. Cuando, a pesar de los marca dores, los
datos ecog ráfi cos so n sugerentes de tum o r, est á indica da la expl ora ción
qu irúrg ica a t ravés de una incisió n ing uinal, para evita r la posibilidad teó -
rica de im plantes t umorales en la piel escrota l y t ener mejor co ntro l de
pedícu lo vasc ulolinfát ico a nive l del co rdón espermático.

Si la exploración co nfi rm a la presencia de una masa, el testículo debe ser

extirpado (orquiecto m ía rad ical). Figura 24. Pieza macroscópica de t um o r t esticul ar

07 · Tumores testiculares
 Urología 1 01
Orquitis Polaridad conservada ser una opción terapéutica. La q u imioterapia (BEP) es la única
Prehn MEJORA posibilidad, presentando una tasa de curación de alrededor del
el dolor 80%.
Torsión del cordón Testícu lo
espermático horizontal izado Tumores no seminomatosos
Prehn EMPEORA
el dolor Estadio l. Existen tres posibil idades terapéuticas t ras la orqu iecto-
Tumor testicular Masa palpable mía:
indolora Observación y seguim iento periódico. Tasas de recaídas de un
Tabla 18. Diagnóstico diferencial de los tumores t esticula res 20%.
Linfadenectomía retroperitoneal de estadificación, pues así se
tiene certeza del estadio y se reduce a un 10% las recidivas (en
7 .6. Tratamiento Europa no está extend ida esta práctica).
Quimioterapia profiláctica (cisplatino), y así se reducen al 5% las
rec idivas.
Hasta la fecha no existe un protocolo único de tratamiento, pudiendo
variar incluso de un centro a otro. Siempre se rea lizará orquiectomía En aquellos casos en que exista invasión vascular en la pieza de or-
radica l vía inguinal. Poste riormente, el patólogo informará de la estir- quiectomía, la tasa de recidivas asciende aI SO%. Pa rece lógico, en es-
pe histopatológica. A continuación, el estud io de extensión mediante tos casos, inclinarse de entrada por una de las dos últi mas opciones.
TC toracoabdominopélvica y nuevos marcadores postorquiectomía. En La tasa de curación alcanza el 98%.
función de la histología y del estadio, se as ignará un tratamiento a cada Estadio lla-llb. Históricamente se realizaba linfadenectomía retro-
paciente. peritoneal completa como único tratamiento, pero ante tasas de
recidiva no desdeñables, actualmente se indica quimioterapia de
inicio (BEP). La tasa de supervivencia supera el 95%.
Estadio llc-111. Antes de la aparición de la actua l quimioterapia, la su-
La orquiectomía en el cáncer de testícu lo es vía ingui- pervivencia era del 5-10%. Actua lmente, el esquema de tratamiento
nal. En el cáncer de próstata, vía escrota l. mayoritariamente aceptado es quimioterapia primaria.
Recuerda
El tratamiento de la neoplasia testic ular se resume en la Figura 25.
Semi noma

Se caracteriza por su gran radiosensibil idad, de ahí que la radioterapia

Tumor testicular
haya sido la base del tratamiento de estos tumores. Actua lmente, la qui-
mioterapia obtiene resultados similares.
Estadio l. El tumor teóricamente está lim itado al testículo. No obs- Orquiectomía radical
tante, se sabe que hasta un 20% de pacientes presentan micro-
metástasis a ganglios retroperitonea les, que en el momento del
diagnóstico no se detectan . La presencia de micrometástasis se ha
relacionado con dos factores de riesgo: tumor de más de 4 cm y la
t t t
lla, llb la lla,llb
invasión tumoral de la rete testis. En estos pacientes se aconseja ad-
ministrar rad ioterapia o quimioterapia (cisplatino). Con esto, frente a
· Observación
· Si FR:
t · Observación
· Linfadenectomía
+++ t
Radioterapi a inva sión Quimioterapia
los pacientes que optaron ún icamente por observación, la recidiva > 4 cm rete testis Qu imioterap ia (EEUU) vasc ular
Quim ioterap ia o
desciende del 20 al 5%.
(UE) linfática
Radioterapia
Quimi oterapia

El cisplatino produce vómitos con mucha frecuencia.

Otro efecto secunda rio es su nefrotoxicidad.
~
~
Seminoma/ No seminoma
IIC-111

Recuerda
Qu im ioterapia

Estadio lla-llb. En este caso, el tumor ya está extendido a gan-

glios retroperitoneales, y requiere, por tanto, tratamiento agresi-
vo. Se dispone de dos opciones: radioterapia sobre las cadenas
afectadas (teniendo en cuenta el teste afectado, se irrad iará a
unas cadenas ganglionares u otras), o qu im ioterapia BEP (c ispla-
tino, etopósido y bleom icina). Ambos obtienen resultados muy
similares.
Estadio llc-111 (estadios avanzados). El tumor tiene metástasis
ganglionares retroper itoneales supe riores a 5 cm, o afectación
suprad iafragmática o de vísceras só lidas. La radioterapia deja de
Figura 25. Algoritmo de tratamiento de la neoplasia testicular
Masas residuales
Se define como masa residua l la existencia de cong lomerados adenopá-
ticos tras tratam iento quim ioterápico o rad ioterápico. Cuando el tumor
primario es un semi noma y existen masas residuales, la actuación a segu ir
será: si la masa residual es inferior a 3 cm, tiene muy pocas probabil i-
dades de contener tumor residual y no requiere más que observación.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición

Pero cuando es superior a 3 cm, se debe realizar una PET (tom ografía por
emisión de po sitrones), si existiera esta posibilidad a nivel técn ico, pues
detecta con una alta sensibilidad y especificidad la presencia de tumor
residual. Si no se dispone de una PET o si esta es positiva, se rea liza rá
cirugía de la masa.

< 3cm > 3cm

Cuando el tumor primario es un tumor no seminomatoso, se debe
t
realizar exéresis de di cha masa siempre, con independencia del ta-
maño. !
Observación ---e /
+/- PET

""'- Ea

La histología de estas masas residuales, una vez extirpada s, puede ser:

t
Exéresis de la masa residual
tejido necrótico hasta en un SOo/o de las ocasiones, tumor viable en un
15o/o y teratoma en un 35o/o (estos, dejados a libre evolución, pueden con-
SO% necros is 35% te rato m a 15% tumor viable
vertirse en teratomas ma lignos o producir procesos compresivos con su
crecimiento) (Figura 26). Figura 26. Algoritmo de tratami ento de las masas residuales

" La clín ica más frecuente es una masa escrotal indolora.

Ideas clave ~
" El tumor testicular es la neoplasia sólida más frecuente en el va-
rón joven.
" La tasa de curación es mayor del 90o/o.
" El tumor testicu lar más frecuente es el sem inoma. No obstante,
esto es muy variable según la edad del paciente.
" El seminoma nunca produce a-fetoproteína .
" Como tratamiento, la orquiectomía por vía inguinal se realiza en
todos los casos.
" El semi noma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radiote-
rapia como tratam iento en los primeros estadios. Si se trata de
un estadio avanzado, se emplearía quimioterapia.

" Una masa testicu lar por encima de los 50 años debe hacer pen- " Los tumores no seminomatosos se tratan con orquiectomía +
sar en un linfoma. quimioterapia. No obstante, si es un tumor limitado al testículo,
puede plantearse la vigilancia tras la orquiectomía.
" El tumor típico de las disgenesias gonadales es el gonadoblastoma.

¿Qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable en un

Casos clínicos 1 niño de 8 años con signos inequívocos de pubertad precoz y que,
en la exploración, presenta una masa en el testículo derecho de
Un hombre de 31 años consulta por la presencia de una masa 2 cm de diámetro?
palpable en el teste derecho, de un mes de evolución, no dolo-
rosa. Su urólogo le realiza una ecografía testicular, en la que se 1) Tumor de células de Leydig.
evidencia una lesión hipoecoica, bien delimitada, intratesticular. 2) Seminoma.
Los marcadores tumorales u-fetoproteína y P-HCG son negati- 3) Tumor del saco vitelina.
vos. La actitud más correcta de, entre las siguientes, sería: 4) Teratoma .

1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta RC:4

neoplasia testicular y requiere observación .
2) Realización de una tomografía computarizada toracoabdómi-
nopélvica.
3) Biopsia tran sescrotal del testículo.
4) Orquiectomía radical y esperar resultado del patólogo.

RC: 4

1) The most likely diagnosis is a pure semi noma.

Case Study . 2)
3)
The most likely diagnosis is a yolk sac tumor.
Tumor markers can be used for follow-up.
A 35-year-old mate presents to your outpatient clinic with a 4) The elevated 13-HCG is directly related to the presence of hema-
three-month history of painless swollen testicle. Tumor markers togenous metastatic lesions.
u-FP y p-HCG are elevated. Which of the following is the most
appropriate answer about this case? Correct answer: 3

07 · Tumores tes t iculares


A 32-year-old patient presents to his physician saying that his
testicles have increased in size for the last two months. Physical
examination reveals a palpable lump in his right testicle. Ultra-
sound shows an intraparenchymatous lesion with calcifications.
Mark the correct answer:
1) An inguinal orchiectomy is indicated.
2) A transscrotal orchiectomy is indicated.
3) A contra lateral testicle biopsy should be performed.
4) The patient should receive neoadjuvant chemotherapy.
Correct answer: 1
Urología 1 01
3) Hydrocele.
4) Testicular torsion.
Correct answer: 2
A 32-year-old patient reports to the physician a three-week his-
tory of palpable lump in his testicle. Physical examination re-
veals increased size of the right testicle with a painless petrous
nodule. Testicular echography reveals an intraparenchymatous
lesion that meas u res 2 cm and has no echogenicity. Which of the
following tests or maneuvers would not be indicated in this pa-
tient?

Which of the following options is the most likely diagnosis of 1) Thoraco-abdomino-pelvic CT sean in order to stage the disease.
a patient presenting with a scrotal mass that feels like a bag of 2) A blood sample in order to determine f3-HCG levels.
worms? 3) Schedule a radical orchiectomy as soon as possible.
4) Perform a bilateral testicular biopsy.
1) Pure semi noma.
2) Varicocele. Correct answer: 4
 .---------UroloW-a_

Trasplante renal

'
Lo más importante de este tema
8.2. Contraindicaciones
ORIENTACIÓN
son los tipos de rechazo. Se debe
ENARM insistir en el rechazo agudo.
Las contraindicaciones absolutas son las sigu ientes:
Infección activa.
Enfermedad maligna que no pueda ser erradicada.
Sospecha de no cumplimi ento terapéutico del protocolo inmu no-
8.1. Indicaciones supresor.
Glomerulonefritis activa.
Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.
Las dos enfermedades que más comúnmente abocan a una insuficiencia Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del donante.
rena l termina l irreversible, tratable mediante un trasplante rena l, son la
g lomerulon efritis y la diabetes mellitus insulinodepend iente. En referenc ia a las contraindicaciones relativa s del trasplante renal se
debe decir que estas se han ido modificando a lo largo de los años, al
Otras causas im portantes son: mejorar la técn ica y los cu idados prequirúrgicos y posquirúrgicos. En mu-
Pol iquistosis renal. chas ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo que una hemodiálisis
Nefroesclerosis hipertensiva. crónica.
Enfermedad de Al port.
Nefropatía lgA. Actua lmente se cons idera n cont raind icaciones re lativas la edad avanza-
Lupus eritematoso sistém ico. da, la oxalosis, la am iloidosis, la enfermedad iliofemora l oclusiva, las ano-
Nefroesclerosis. ma lías del tracto urinario inferior o las alteraciones psiqu iátricas graves.
Nefritis intersticial.
Pielonefritis.
Uropatía obstructiva. 8.3. Complicaciones
Los mejores receptores son individuos jóvenes cuyo fa llo renal no se deba a
una enfermedad sistémica que pueda dañar el riñón trasplantado o causar la Las comp licaciones que se pueden presentar son las siguientes:
muerte por causas extrarrenales. Generalmente se suele mantener al recep- Rechazo (Tabla 19).
tor en tratamiento con diálisis durante un cierto tiempo previo al trasplante. Recurrencia de la enfermedad en el riñón trasplantado.

Patogenia Tratamiento
Hiperagudo Minutos, días Ac. preformados Trombosis microvascular Nefrectomía del injerto
CID Isquemia o infarto
Act. del complemento PMN en capila res
Daño endoletelial
Acelerado Días Celular (+Ac) Vascul itis necrotizante Bolos de estero id es
Respuesta 2.ia a Ag-HLA Ac monoclonales
Agudo Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: mediada por Ac Bolos de esteroides (la vascu lar suele ser resistente)
Infiltrado de linfocitos Forma celular: tubulointersticial Ac monoclonales
Crónico Meses, años Humoral y celular fntima arterial aumentada No hay; control de HTA
Atrofia tubular
Glomeru lopatía
Tabla 19. Rechazo en el trasplante renal

Complicaciones técnicas. Compli caciones vasculares, hemorra-
gia, hipertensión por estenosis de la arteria rena l, trombosis ve-
nosa, comp licaciones del tracto urinario, necrosis tubu lar aguda,
linfoceles.
Complicaciones no técnicas. Infecciones bacterianas y oportun is-
tas en relación con la inmunosupresión, hiperglucemias, complica-
Urología 1 08
ciones gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores (cáncer de
piel y de labios, carcinoma in situ de cérvix, li nfomas no Hodgkin;
guardan re lación con el tratam iento inmunosupresor). Puede apa-
recer hipertensión debida a enfermedad en los riñones originales,
como consecuencia de rechazo, por estenosis de la anastomosis de
la arteria renal o por toxicidad renal por ciclosporina.

" La clínica característica del rechazo agudo es: fiebre, hiperten-

Ideas clave ~ sión y dolor en el área del injerto.

" Las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica son la " El rechazo agudo produce oliguria, no poliuria.
diabetes mellitus y las glomerulonefritis.

presenta fiebre de 38 oc,

TA de 180/11 O, oliguria y disminución
Casos clínicos en la concentración urinaria de sodio. El diagnóstico más pro-
bable sería:
Un paciente de 35 años, con insuficiencia renal crónica, secun-
daria a pielonefritis crónica recibe un trasplante renal de cadá- 1) Infección respiratoria.
ver con el que compartía dos identidades en A y By una en DR. 2) Pielonefritis aguda del injerto renal.
Recibe tratami ento inmunosupresor con ciclosporina A y cor- 3) Recidiva de su enfermedad renal.
ticoides en dosis estándar. En el posoperatorio inmediato se 4) Rechazo agudo del injerto renal.
observa buena diuresis, y no es necesario el tratamiento susti-
tutivo con hemodiálisis. En el 5. 0 día de evolución, el paciente RC: 4
 •
Urología_

Uropatía obstructiva

Tiempo de evolución. La ag uda suele cursa r con dolo r (cólico nefrí-

OR I ENTACIÓN Se debe tener una idea general tico), siendo la crónica m ás frecuentemente asintomática .
y aprenderse bien las Ideas
ENARM Clave.
Lugar de obstrucción:
Tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Cursa co n retraso
para iniciar la micc ión, d ism inució n de fu erza y del tamaño del
chorro, got eo te rmin al. hematu ria, escozor al orinar, orina turbi a,
retención aguda de orina o incontinencia pa radójica ("micción
9.1. Características por rebosamiento").
Tracto urinario superior (uréter y riñón). Estos pacientes pre-
sentan dolor en el flanco (riñón y uréter proximal), dolor en fla n-
Detención del flujo de orina en cualquier punto entre los cá lices re- co con irradiación a genitales (u réter medio) o síndrome miccio-
na les y el exterior (Tabla 20) . nal (uréter terminal).
Su importancia reside en el desarrollo potencial de insuficiencia re-
nal, por lo que ti ene importan cia la obstrucción urinaria bilateral o la Después de resolverse una obstru cción, sobre todo si es crónica, puede
unilatera l sobre riñón único funcionante. producirse una fase de poliuria.
Una obstru cc ión de más de un mes de duración puede dar lugar
a un daño rena l funcional y estruct ural permanente. Esto se debe a que, a nive l tubular, cuando se ralentiza crónicamente el
flujo urinario, se genera una insensibilidad a la ADH transitoria (diabetes
insípida nefrogénica), de ahí la po liuria.

9.3. Diagnóstico

El d iag nósti co de seg uridad, la va lo ra ció n de la evolución, y el pronóstico

9.2. Clínica son ecog ráfi cos.

Ade más, son útiles la anamnesis y la exp loració n física, la radiología

La forma de presentación depende de los sig uientes factores: simp le (convenie nte en litias is rad ioopaca), urografía intravenosa (con-
Etiología de la obstrucción. Presenta la clínica propia de la enfer- firma una posible anomal ía func io nal y útil en litiasis radiotransparen-
medad de base. te), cistografía, estudio metabólico (útil en prevención de recid ivas), TC

lntraluminal lntraparietal Extra parietal (compresión extrínseca) Extraparietal (disfunción neuromuscular)

Litiasis Estenosis congénita Uréter retrocavo Vejiga neurógena

Tumores (hipernefroma, Estenosis postinfecciosa Riñón en herradura Vejiga automática: lesión sobre L1-L3
urotelioma) Estenosis postraumática Fibrosis retroperitoneal Vejiga átona: lesión bajo L1-L3
Necrosis papilar Estenosis isquémica Tumores (próstata, vejiga, ginecológicos) Disfunción de la unión pieloureteral
Coágulos Hiperplasia prostática Reflujo vesicoureteral
Ligadura iatrógena de uréteres

Tabla 20. Clasificac ión de la uropatía obstru cti va

 Urología 1 09
abdominal, ecog rafía t ra nsrectal, bio psia prost ática d irig ida, pielografía Manejo de la uropatia obstructiva
retrógrada, nefrostog rafía, cistoscopia, fluj ometría, cistomanometría y
citolog ía urin aria.
lnfravesical Supravesical
(globo vesical) (no globo ves ica l)

9.4. Tratamiento t
Ecografía renal

Es necesario resta blecer el fl uj o urinari o. La mayor parte de las veces se

rea liza mediante litotricia o corrección qui rúrg ica.
t
No dil atació n Dil atación unilatera l
t
Dilatación

t ~
bilateral

Si la obstru cción es ag uda y/o bilateral, la desobstrucción es urgente, y

j
Estudio médico Birreno Monorreno

~
puede logra rse mediante un sondaje vesica l, ta lla vesica l, catéter uretera l
o nefrostom ía.
Estudio (U IV, TC)
Fracaso rena l

En caso contrari o, hay q ue va lo rar el g rado de suf rimi ento rena l y su

revers ib ilid ad . En los casos en qu e hay destru cc ión irreve rsib le de la tL _ Deri vac~n de via
urinaria superior
vía urin aria, es necesa ri o rea liza r un a derivac ió n urinaria definit iva
(nefrostomía/doble J)
(Figura 27).
Figu ra 27. Procedimiento de act uación frente a la uropat ía obstructiva

" El dolor sue le estar presente en la obstrucción aguda . Sin em-

Ideas clave RS bargo, en la crónica, es frecuente su ausencia.

" La uropatía obstructiva puede producir insuficiencia renal si no " Después de resolver una uropatía obstructiva puede producirse
se resuelve a tiempo. una fase de poliuria.

eaS e St udy ! ~' ~· •

1)
2)
3)
A suprapubic cystostomy shoul d be performed .
Foley cat heterization should be tried.
Anticholinerg ic agent s are ind icated .
A 78-year-old patient is brought to the emergency department 4) Pelvic floor muse/e trai ning exercises are recommended.
with complaints of urinary incontinence. On the one hand, he
says he is no trouble urinating when he wants to and on the other Correct answer: 2
hand he says he has constant urinary leakages all day long. A few
years ago he felt similar symptoms and had a notable improve-
ment after initiating treatment with finasteride. In this case:
 • Uro logia_

Disfunción eréctil

Enfermedad cardiovascular: cardiopatía, hipertensión arterial, en-

ORIENTACIÓN Se debe incidir en los factores
de riesgo, el tratamiento fermedad vascu lar periférica y descenso del colesterol HDL se han
ENARM y sus contraindicaciones. relacionado de manera clara con la disfunción eréctil.
Tabaquismo: factor independiente.
Secundaria a fármacos: aquellos que causan hiperprolactinemia, que
disminuyen los niveles de testosterona, psicotropos y antihipertensivos.
10.1. Introducción Secundaria a consumo de drogas: cocaína, heroína, etcétera.
Trastornos afectivos: depresión.

La disfunción eréctil (DE) se defin e como la inca pacidad persistente o re-

cu rrente para conseg uir o mantener la suficiente rigid ez del pene que
permita una relación sexual satisfactoria. Debe tener una duración míni-
ma de tres meses.
10.2. Prevalencia
En Estados Un idos, en un estud io en varones de entre 40 y 70 años, se
estimó que la prevalencia g lobal era del 52%.
1 0.3. Etiología
10.5. Diagnóstico
El diagnóstico debe basarse en los siguientes componentes:
Historia clínica y sexual: investigar los posibles factores de riesgo
implicados.
Exploración física: encaminada a descartar enfermedad vascular,
enfermedades neurológicas, trastornos genitales y endocrinopatías.
En varones mayores de 50 años se incluirá tacto rectal.
Determinaciones analíticas: g lucemia basa l. perfil lipídico, testos-
terona total y libre y prolactina. Además, es conveniente solicitar he-
mograma, func ión renal y hepática.
Pruebas especializadas: únicamente en ocasiones muy seleccionadas.

Se puede clasificar en: 1 0.6. Tratamiento

Orgánica. Causas vasc ulares (las más frecu entes 60-80%), neurológi-
cas (1 0-20%), hormonales (5-1 0%) o locales.
Psicógena. Se puede estructurar en tres escalones o etapas, que serán superadas
Mixta. En la mayoría de los casos de etiología orgánica se añade un en función de fracaso del escalón previo.
compo nente psicológico.
Fármacos orales

1 0.4. Factores de riesgo lnhibidores de la fosfodiesterasa S (sildenfafi lo, vardenafilo, tada-

Edad: factor independiente.
Diabetes: es la enfermedad endocrina más frecuente asociada a dis-
función eréctil. Sign ifica una probabilidad tres veces superior de pre-
sent ar DE. Están implicados meca nismos vascula res, neuropáticos y
disfunción gonadal.
lafilo): son el tratamiento de elección. Induce la relajación de múscu-
lo liso del cuerpo cavernoso, liberando óxido nítrico (NO). El NO es el
principal neurotransmisor de la erección. Precisa de deseo sexual y
estimulación previa para que tenga efecto.
Las contraindicaciones absolutas de sildenafilo son:
Administración concomitante con nitratos o fármacos donado-
res de óxido nítrico por el riesgo de hipotensión grave (dinitra-
 Urología 1 10
to/monon itrato de isosorbida, molsidom ina, nicorandil, nitrog li- Segunda línea
cerina, nitroprusiato sódico).
Pacientes en los que esté desaconsej ada la actividad sexua l Terapia intracavernosa: alprostadil (PGE1 ), mediante inyección di-
(ang ina inesta ble, insu fi ciencia ca rdíaca o infarto reciente, hace recta en los cuerpos cavernosos. Otros fármacos son la papaverina y
menos de seis meses). la fento lam ina.

Apomorfina: agonista dopaminérgico que actúa a nivel centra l so- Tercera línea
bre el mecan ismo de la erección.
Está contraind icado en sujetos que tengan desaconsejada la activi- Cirugía de revascularización (venosa, arterial). Impla nte de pró-
dad sexual. tesis de pene.

" El sildenafilo est á contraindicado en pacientes que t oman ni-

Ideas clave ~ tratos o fármacos donadores de óxido nítrico, en pacientes con
infarto agudo de miocardio (IAM) en los últimos seis meses, y en
" La causa más frecuente de disfunción eréctil es vascul ar. pacientes con insuficiencia cardíaca grave o angina inestable.

" La enfermedad endocrina más relacionada con ella es la diabe-

tes mellitus.

1) Verapamilo.
Casos clínicos 2) Digoxina .
3) lndapam ida.
Paciente de 63 años, en tratamiento a demanda con citrato de 4) Mononitrato de isosorbida .
sildenafilo por presentar disfunción eréctil de años de evol ución.
Señale cuál de los siguientes fármacos NO asociaría en ningún RC:4
caso a su tratamiento:

A 78-year-old male goes to you r outpatient clinic complaining

Case Study . _ of erecti le dysfunction. He has never taken any specific medical
treatment. Mark th e incorrect statement:
A 65-yea r-old patient, with a history of hypertension, goes to
his physician asking for a diagnostic study for his erectile dys- 1) Most patients with erectile dysfunction will be treated w ith
function . Which of the following options would not be included non-specific treatment or t hera pies.
in the initial diagnostic workup? 2) The basic diagnostic workup of such a patient should incl ude
the identification of revers ible risk factors.
1) Sexual history. 3) Lifestyle changes and controlling risk fa ctors have no role in the
2) Digital rectal examination. current treatment of erectile dysfunction.
3) EKG. 4) The early use of an elevated dose of sildenafil after a radical
4) Measuring his total and free testosterone levels. prostatectomy is associated with preservation of smooth mus-
ele fibers in the human cavernous bodies.
Correct answer: 3
Correct answer: 3

Traumati smos del aparato
genitouri nario
o 11 1 1 r,J 1 11 e 1 u r~
Se han de repasar bien
ENARM las Ideas clave.
Las lesiones del aparato genitourina rio son frecuentes en los pacientes
politraumatizados, así que, ante todo paciente con fracturas costa les ba-
jas, equimosis o masa en fl ancos, fractura s de las apófisis t ransversas, frac-
turas de los cuerpos vertebrales y/o fracturas pélvicas, debe sospecharse
una lesión de este t ipo.
11.1. Lesiones del riñón
Son las lesiones más frecuentes del aparato urinario, siendo el mecanis-
mo más frecuente (80-85%) el traumatismo contu so directo en el abdo-
men, fl anco o reg ión dorsa l.
Clasificación patológica
Traumatismo renal menor (85%): eng loba los grados 1y 11 de la
asociación americana pa ra la cirugía del trauma (AAST). Incluyen la
contusión del parénquima (los más frecuentes), el hematoma cap-
su lar y las laceraciones corticales superficia les. Rara vez requieren
exploración quirúrgica .
Traumatismo renal mayor (15%): grados 111, IV y V de la AAST.
Laceraciones co rt icomedulares profundas que p ueden afectar al
sistema colector, con extravasación de o ri na al espacio perirrena l.
Se acompaña a menudo de hematomas retrope ritonea les y peri-
rrenales.
Lesión vascular (1% de los tra umatismos contusos): grado V.
Clínica
La hematuria macroscópica o microscópica después de un traumatismo
indica lesión del aparato urinario, aunque no apa rece en todos los casos
(por ejemplo, ante lesiones del pedículo vascu lar). El grado de hematuria
no siempre se corresponde con el grado de la lesión.
Otros síntomas y signos son el dolor abdominal o en un flanco, equi-
mosis en los flancos o cuadrantes su perio res de l abdomen, masa pal-
1
Urologia_
pable secunda ria a hematoma retroperitoneal o a urinoma y disten-
sión abdominal.
Las complicaciones inmediatas más frecuentes son : hemorragia, ex-
travasación urinaria que secundariamente da lugar a un absceso y
septicem ia.
Las comp licaciones ta rdías más importantes son: hipertensión, hidrone-
frosis, fístu la arteriovenosa, formación de cá lculos, y pielonefritis y la he-
morrag ia tardía.
Diagnóstico
Para determinar el g rado de les ión re nal y su función, es fundamental
realizar una urografía intravenosa (UIV) que establezca la presencia
o ausencia de ambos riñones, defin a con claridad los contornos re-
nales, los lím ites cortica les y delimite los sistemas colectores y los
uréteres.
En el paciente politraumatizado, puede aportar mayor información la rea-
lización de una TC.
Si no se determina en su totalidad la extensión de la lesión, puede aso-
ciarse una nefrotomografía o una TC, que además muestra el estado de
los órganos vecinos.
La arteriografía se indica cuando el riñón no se observa bien en la uro-
grafía excretora.
La s causas más importantes que no permiten la adecuada observación
en la TC o UIV son : rotura total del pedículo, trombosis arterial, contu-
sión intensa que causa espasmo vascular y la ausencia de riñ ón.
Los exá menes con isótopos, en la evaluación de urgencia, son menos
sensibles que la arteriografía o la TC.
Tratamiento
Las medidas terapéuticas iniciales deben dirig irse a la estabilización he-
modinámica y reanimación completa del paciente, con tratamiento del
shock, control de la hemorragia y la evaluación de la s lesiones concu-
rrentes.

El tratamiento quirúrgico está indicado en:
Todo paciente inestable (hemorragia retroperitoneal, lesión del pe-
dículo renal, extravasación urinaria).
Los traumatismos renales por penetración (salvo si se ha podido de-
term inar el grado de la lesión y resu lta ser una les ión menor del pa-
rénqu ima sin extravasación urinaria).
En el tratamiento de las complicaciones como el urinoma retroperi-
toneal o el absceso perirrenal, la hipertensión maligna que requiere
reparación vascular o nefrectomía, y en algunos casos de hidrone-
frosis.
11.2. Lesiones del uréter
Son raras, pero pueden ocurrir durante el cu rso de intervenciones qu i-
rúrgicas pélvicas, por heridas de ba las, desaceleraciones rápidas en ac-
cidentes, en manipulaciones endoscópicas de cálcu los o en resecciones
transuretrales.
La ligadura del uréter conduce a la aparición de hidronefrosis con fie-
bre, dolor en flanco, náuseas, vómitos e íleo, y si es bilateral, anuria.
Si lo que ocurre es extravasación, se forma un urinoma que secunda-
riamente provoca estenosis y fibrosis reactiva, junto con hidronefrosis;
si se extravasa hacia la cavidad peritoneal, da lugar a una peritonitis
aguda.
En las pruebas de laboratorio, si hay una lesión por t raumatismo externo,
aparece hematuria microscópica en el 90% de los casos.
El diagnóstico se realiza mediante una UIV o uretrografía retrógrada. En el
período postoperatorio inmed iato, la urografía es el mejor método para
descartar la lesión ureteral.
Tratamiento
La primera medida es la derivación urinaria mediante nefrostomía. Re-
quieren tratamiento quirúrgico inmediato.
Lesión del tercio inferior del uréter: el procedimiento de elec-
ción es la reimplantación en la vejiga. La ureteroureterostomía
primaria puede indicarse si hay un corte transversal del uréter. Se
usa transureteroureterostomía, si hay urinoma extenso e infec-
ción pélvica.
Lesión del tercio medio y superior: ureteroureterostomía primaria
o sustitución ureteral.
Es frecuente dejar un catéter de doble-J transanastomótico, que se
retira después de tres a cuatro semanas de cicatrización, con obje-
to de conservar el uréter en una posición adecuada con un ca li bre
constante, impedir la extravasación urinaria y conservar la desviación
urinaria.
11.3. Lesiones de la vejiga
Frecuentemente se presentan debidas a fuerzas externas y asociadas a
fracturas pélvicas. La lesión iatrógena ocurre en cirugías pélvicas, gineco-
lógicas, herniorrafias y en intervenciones transuretrales.
Urología 1 11
La rotura puede ser:
Extraperitoneal: perforaciones por fragmentos de fracturas pélvi-
cas. Son las más frecuentes.
lntraperitoneal: golpes directos cuando la vej iga está llena.
Clínicamente pueden manifestarse con dificultad para la micción, hema-
turia macroscópica, dolor pélvico o en hemiabdomen inferior, abdomen
agudo (indica rotura intraperitoneal). Como complicación tardía puede
aparecer una incontinencia parcial en las lesiones que se extienden hasta
el cuello vesical.
Una cistografía demostrará una rotura vesical. La cistoscopia no está in-
dicada porque la hemorragia y los coágulos impiden una buena visuali-
zación.
Tratamiento
Las roturas extraperitonea les se tratan con cateterización uretral perma-
nente y cistostomía suprapúbica. Sólo si persiste la extravasación, es ne-
cesario el tratamiento qu irúrgico.
Las roturas intraperitoneales deben repararse por vía transperitoneal (ci-
rugía reparadora), debiendo dejar cistostomía suprapúbica.
11.4. Lesiones de la uretra
Son poco frecuentes, más habitua les en varones y generalmente aso-
ciadas a fracturas pélvicas y a contusiones directas. Se considera ure-
tra posterior la porción proximal al diafragma urogenital y anterior, la
distal.
Lesiones de la uretra posterior
(prostática y membranosa)
La uretra membranosa se lesiona con más frecuencia. Los pacientes
aquejan dolor abdom inal bajo e incapacidad para la micción. El signo
más importante es la presencia de sangre en el meato de la uretra (ure-
trorragia). En un tacto rectal, puede revelarse la presencia de hematoma
pélvico y desplazam iento de la próstata hacia arriba.
La prueba diagnóstica más importante es la uretrografía. La cateteriza-
ción o ureteroscopia no deben realizarse porque conllevan un alto riesgo
de producir hematoma e infección y daño más amplio de los desgarros
parciales de la uretra.
Entre las complicaciones destacan estenosis, im potencia e incontinencia.
Su tratamiento es la cistostomía, seguida de cirugía diferida.
Lesiones de la uretra anterior
(pendular y bulbar)
Generalmente hay antecedentes de caída o maniobras con instru-
mentación. Se manifiestan con hemorragia y dolor en el periné, pu-
d iendo existir infección por extravasación y estenosis tardía. No debe
intentarse pasar catéter uretral y debe evitarse la micción hasta des-
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2.a edición

cartar la existencia de extravasació n. Se d iagnost ican med iante uretra- Sospecha de traumatismo urológico
grafía retrógrada.
t
Tracto inferior Tracto superior
Tratamiento (uretrorragia) (hemat uria)

Si existe laceración, debe rea lizarse ci stostom ía suprapúbica.

t t
Uretrografía UIVoTC

11.5. Lesiones del pene ~Lesión

Normal
~
Funcional
No funci onal

Evaluar
Sondaje vesical Cistotomía Arteriografía
Du rante las relaciones sexuales, puede ocurrir rotura de la túnica albugí- según grado
nea (fractura de pene). Provoca dolor y hematoma y precisa tratamiento t
Sospecha lesión vesical
qui rúrgico.
(si hay hematuria)

11.6. Lesiones de los testículos Cistog rafía (+250 mi)

t
Rotu ra
Rotura
Para defin ir el da ño, se rea liza ultrasonografía. Si hay rotura, se trata quirúr- Extraperi tonea l
lnt raperitonea l
(lo más frecuente)
gica mente. En el resto de los casos, el tratamiento es conservador.
t
Cirugía So nd aj e
A modo de resumen de todo lo anteri orm ente expuesto, la Figura 28
reparadora
recoge los procedimientos generales de actu ación frente a los t rauma-
tismos urológ icos. Figura 28. Ma nejo de los t raumatismos urológ icos

" Requieren tratamiento quirúrgico los pacientes inestables, los

Ideas clave J!iS
" La hematuria macroscópica o microscópica después de un trau-
matismo indica lesión del aparato urinario.
" Pa ra determinar el grado de les ión renal y su función, se puede
realizar una urografía. En el paciente politraumatizado, puede
ser más útil la TC.
tra umat ismos renales por penetración con extravasación urina-
ria, urinomas retroperitonea les o abscesos perirrena les.
" Las lesiones vesica les pueden ser extraperitonea les, que al igual
que las lesiones de uretra, se asocian a fracturas pélvicas, e intra-
peritoneales, producidas por golpes directos cuando la vejiga
está llena.

Casos clínicos
Paciente que, tras una caída a horcajadas, refiere sangrado po r el
meato uretral con d ificu ltad para la micción. Presenta un hema-
toma perineal importante.
1) Debe real izarse sondaje inmed iato para preven ir compl icacio-
nes.
2) Habrá que real izar una TAC abdomina l para descartar les iones
asociadas, como en cu alq uier lesión de uretra posterior.
3) Debe rea lizarse reconstrucción quirúrgica inmediata en caso de
una rot ura completa.
4) Debe realizarse una uretrografía retrógrada para valorar la gra-
vedad de la lesión.
RC:4
Varón de 15 años que p resenta mareo y palidez tras la visión de
sangre que parece provenir de los genitales. Niega t raumat ismo
alguno, aunque admite que se masturba ba cuando sucedió.
2) Las secuelas pueden ser graves y deben preveni rse con cirugía
precoz.
3) En muchos casos se res uelve con compresión de la zona afecta.
4) Lo más probable es que precise un ingreso hospitalario prolon-
gado.
RC: 3
Paciente precipitado desde 4 m de altura mientras limpiaba
unos cristales. Tras valoración y estabilización iniciales, se deci-
de su traslado, durante el que el paciente presenta una micción
hem atúrica.
1) Se debe probablemente a una contus ión ves ical y no debe dár-
sele mayor importancia.
2) Puede deberse a lesiones a varios niveles del aparato urinario y
una TAC abdominal será útil para identificarla.
3) Esto permite focaliza r la lesión, descartando así otras lesio nes
abdom inales.
4) No se debe co locar una sonda vesica l porque no ha presentado
uretrorrag ia previa a la m icción.

1) Lo más probable es que se trate de una rotura parcia l de uretra RC: 2

anterior.

11 · Traumatismos
del aparato genitourinario
_UrololJ-L""'._____ __ •

Recomm ended reading 1

An abdominal ultrasound is performed on a 42-year-old patient for

another reason. During the study, an image such as the one shown
below is observed in the kidney. lndicate which do yo u consider to be
the most probable diagnosis [Figure la]:

1. Hydronephrosis.
2. Hypernephroma.
3. Simple renal cyst.
4. Renal abscess.
S. Angiomyolipoma.

When complementary abdominal examinations are performed, pa rticu-

larly ultrasounds, it is common for renal masses to be fou nd incidentally,
such that, currently, the number of renal carcinomas detected in a casual
manner exceeds the number of symptomatic renal carcinomas. However,
in this case it is not a hypernephroma, but a completely ben ign condi-
tion: a simple renal cyst (we may observe t wo of them in the ultrasound
shown).
An abdominal ultrasound makes it possible to distinguish a solid mass
from a cystic mass. Th is feature is essential for the study of renal masses,
since most sol id masses correspond to adenocarcinomas, whereas cystic
masses are almost always simple renal cysts.
A simple renal cyst is a benign, non-neoplastic mass that contains fluid.
lt is very frequent, since it affects over half the population over 55 years
Figure la.
of age. In order to make a definitive diagnosis, the fo llow ing criteria must
bemet:
Imperceptible wall in the ultrasound.
That the limits thereof are well-detined.
Water densit y, w ithout intern a! echoes.
Presence of posterior reinforcement in the ultrasound.
In the event that a CT or an intravenous urography is performed,
there should be no evidence of contrast being captured.
 • Urología

Recommended reading 2

A 35-year-old man visits the physician beca use he has palpated a mass
in his left testicle. He has no h istory of t rauma or high-risk sexual rela-
ti ons. The examination confirm s the presence of a mass and t he atta-
ched ultrasound is performed . W hat is the most adequate approach?
[Figure 2a]:

l. FNAC of the mass.

2. Surgical biopsy ofthe mass.
3. Inguinal orchiectomy, following collection of blood sample t o de-
te rm ine AFP and b-hCG.
4. Transscrot al orchiect omy with hemiscrot al resection.
S. Monitoring by ultrasound, since it is a normal testicula r image.

Testicular tumours are the most frequent mal igna nt neoplasias in ma les
between 20 and 35 yea rs of age, except for leukaem ias. The most fre-
quent form of cli nica l presentation is as a scrot al mass.
A testicular ultrasou nd is a simple, reliable method used to distingu ish bet-
ween solid and cystic masses. lt is also very useful to determ ine whether
a mass is dependent on the test icle or the testicu lar annexes, as well as its
intratesticular position. In the ultrasound shown, we observe a very intense
destructuration of the testicular parenchyma, which has a clearly heteroge-
neous appearance. Below, we show the appearance of a norma l testicu lar
ultrasound, such that you may appreciate the differences.
Figure 2a.
before and after the orchiectomy we should measure the levels of hCG and
AFP High concentrations of hCG and AFP decrease according to first-order
kinetics; the half-life of hCG is 24-36 hours and t hat of AFP is 5-7 days. These
two markers should be serially analysed during and after the treatment.lf any
or both of these markers increase again or do not decrease according to the
expected half-life, we should suspect tumour persistence or recurrence.
Fuente: García Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
torial, 20 12.

When, after th e clinica l examination

and the ultrasound, the d iagnosis is
still not clear, a t ransingu ina l surgica l
examination shou ld be performed. lf
this examination confirms the presen-
ce of a mass, the testicle should be re-
moved (answer no. 3 correct).

Overall, 70% of testicu lar tumours ma-

nifest sorne marker. lt is important to
determine these markers, not only for
diagnostic purposes, but primarily w it h a
view to the subsequent follow-up, since Figura 2b-2c. To the right, norm al testicle, the parenchyma whereof is visua lised as homogeneous in
an increase in them cou ld warn us early the ultrasound. On the contrary, the left image shows a destructured parenchyma, w ith heterogeneous
on about a recurrence. For this reason, echogen icity and sorne ca lcifi cation, wh ich suggests ma lignancy.
 UrO 1OgÍ a 1 Bibliografía

Bibliografía
Urología

DiJ Castiñeiras Fernández J. Libro del Residente de Urología. Gráficas DiJ Jiménez Cruz JF, Rioja Sanz LA. Tratado de urología. Prous Science,
Marte, Madrid. 2006. Barcelona. 2006.

DiJ European Association of Urology. Guías clínicas Europeas 201 O. DiJ Resel Estévez L, Moreno Sierra J. Tratado de oncología urológica.
EAU, Arnhem. 201 O. Grupo Saned, Madrid, 2003.

DiJ Grupo CTO, Manual ao de Urología. 9.• ed., CTO Editorial, Madrid, DiJ Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campeii-
2014. Walsh Urología. Panamericana, Argentina. 2008.