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Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia

Michelle Craske y David Barlow

Barlow, D. (ed.) (1993) Clinical Handbook of Psychological Disorders, pp. 25-28.

Guilford, New York. Traducción de Romina Kosovsky y Eduardo Keegan.

Si bien es muy difícil hacer una definición de la ansiedad que cubra la totalidad de
sus aspectos (de hecho se han escrito muchos libros sobre el tema), todos conocemos la
emoción que llamamos ansiedad. No hay persona que no haya experimentado algún grado
de ansiedad, ya sea la que sentimos al entrar a un aula antes de dar un examen o aquella
emoción que experimentamos cuando nos despertamos en mitad de la noche seguros de
haber escuchado un ruido extraño.
Lo que menos gente sabe, sin embargo, es que son también parte de la ansiedad
sensaciones tales como los mareos extremos, el vértigo, la visión nebulosa o con manchas,
el entumecimiento y el estremecimiento, una rigidez que casi paraliza los músculos y una
sensación de falta de aire que se puede extender hasta sentir ahogo, sofocación o asfixia.
Cuando la persona no entiende por qué ocurren estas sensaciones, los niveles de
ansiedad se incrementan hasta llegar al pánico, dado que la persona imagina que debe tener
alguna enfermedad.
La ansiedad es la respuesta a un peligro o una amenaza. En términos científicos, la
ansiedad inmediata o a corto plazo es llamada respuesta de lucha-huida. Esta respuesta es
denominada así porque todos sus efectos apuntan a combatir o a huir del peligro. De esta
manera, el primer objetivo de la ansiedad es proteger al organismo. Cuando nuestros
ancestros vivían en cavernas, era vital que al confrontarse con algún peligro hubiera una
respuesta automática que se impusiera, provocando una acción inmediata (ataque o huida).
Aún hoy, en este ajetreado mundo actual, sigue siendo un mecanismo necesario. Sólo
imagine que está cruzando la calle y repentinamente ve a un auto que a mucha velocidad se
dirige hacia usted tocando fuertemente la bocina. Si usted no experimentara ningún tipo de
ansiedad, el auto probablemente lo mataría. Sin embargo, es más probable que su respuesta
de lucha-huida se imponga y lo haga correr hacia un lugar seguro. La moraleja de esta
historia es simple: el propósito de la ansiedad es el de proteger al organismo, no dañarlo.
Sería totalmente ridículo suponer que la Naturaleza podría desarrollar un mecanismo con el
objetivo de proteger al organismo y que éste terminase dañándolo o perjudicándolo.
La mejor manera de entender los síntomas de la respuesta de lucha-huida (ansiedad)
es recordar que todos apuntan a preparar al organismo para la acción inmediata y el
objetivo de esto es proteger al organismo. Cuando algún tipo de peligro es percibido o
anticipado, el cerebro manda mensajes a un sector de nuestros nervios, llamado sistema
nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo tiene dos subsistemas, llamados sistema
nervioso simpático y sistema nervioso parasimpático. Estas dos ramas del sistema nervioso
están involucradas directamente en el control de los niveles de energía del cuerpo y la
preparación para la acción. De modo esquemático, el sistema nervioso simpático es el
sistema de lucha-huida que libera energía y consigue que el cuerpo se prepare para la
acción, mientras que el sistema parasimpático es el que restablece el equilibrio y pone al
cuerpo nuevamente en su estado normal.
Un punto importante es que el sistema nervioso simpático tiende a ser en gran parte
un sistema todo o nada. Esto significa que cuando es activado, todas sus partes responden.
En otras palabras, o se experimentan todos los síntomas o no se experimenta ninguno; es
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muy poco frecuente que esto ocurra en sólo una parte del cuerpo. Todo esto explica por qué
la mayoría de los ataques de pánico involucran gran cantidad de síntomas y no sólo uno o
dos.
Uno de los principales objetivos del sistema nervioso simpático es liberar dos
sustancias químicas llamadas adrenalina y noradrenalina desde las glándulas
suprarrenales. Estas sustancias químicas, a su vez, son utilizadas como mensajeros por el
sistema nervioso simpático para continuar la actividad, de modo que cuando se activa el
sistema nervioso simpático, esta activación a menudo continúa y se incrementa por un
tiempo. Sin embargo, es muy importante señalar que la actividad en el sistema nervioso
simpático se detiene de dos maneras. En primer lugar, las sustancias químicas mensajeras –
la adrenalina y la noradrenalina- son destruidas eventualmente por otras sustancias
químicas que genera el cuerpo. En segundo lugar, el sistema nervioso parasimpático (que
posee en general los objetivos opuestos al sistema nervioso simpático) comienza a activarse
y restablece las sensaciones de relajación. Es muy importante comprender que a su debido
tiempo el cuerpo considerará que ha habido suficiente respuesta de lucha-huida, y entonces
activará el sistema nervioso parasimpático para restablecer la sensación de tranquilidad. En
otras palabras, la ansiedad no puede continuar para siempre o ir incrementándose en forma
de espiral llegando a niveles dañinos. El sistema nervioso parasimpático es una protección
que “viene de fábrica”, destinada a impedir que el sistema nervioso simpático se descarrile.
Otro punto importante es que se necesita cierto tiempo para destruir los mensajeros
químicos adrenalina y noradrenalina. Así, aunque el peligro haya pasado y nuestro sistema
nervioso simpático haya detenido sus respuestas, nos sentiremos nerviosos o aprensivos por
un tiempo porque las sustancias químicas todavía no han sido metabolizadas. Debe recordar
que esto es perfectamente natural e inocuo. En realidad, esta es una función adaptativa: en
el ambiente natural los predadores pueden volver y es útil para el organismo estar
preparado para activar rápidamente la respuesta de lucha-huida.
La actividad en el sistema nervioso simpático produce un incremento del ritmo y
fuerza cardíacas y de los latidos del corazón. Esto es vital para la preparación para la
actividad dado que ayuda a acelerar la circulación sanguínea, aumentando así la liberación
de oxígeno en los tejidos y eliminando los productos residuales de los mismos. Esto explica
por qué las palpitaciones y la taquicardia (ritmo cardíaco acelerado) son un aspecto típico
de los períodos de altos niveles de ansiedad o pánico.
Además de incrementarse la actividad del corazón, hay también un cambio en la
circulación sanguínea. Básicamente, la sangre es redistribuida desde los lugares donde no
es necesaria (por movimiento de compresión de los vasos sanguíneos) hacia los sitios
donde se la necesita (por movimiento de expansión de los vasos sanguíneos). Por ejemplo,
la sangre es retirada de la piel, los dedos de las manos y los dedos del pie. Esto es útil
porque si el organismo es atacado y sufre una herida, es menos probable que se desangre.
Por lo tanto, durante los períodos de ansiedad la piel luce pálida, se siente frío, y los dedos
de las manos y de los pies se ponen fríos hasta llegar en algunos casos al entumecimiento o
al estremecimiento. A esto se suma que la sangre se mueve hacia los grandes músculos,
como los muslos y los bíceps, ayudando al cuerpo a prepararse para la acción.
La respuesta de lucha-huida se asocia a un aumento en la rapidez e intensidad del
ritmo respiratorio. Esto tiene gran importancia para la defensa del organismo, ya que los
tejidos necesitan obtener más oxígeno para prepararse para la acción. Las emociones que se
producen por el aumento de la respiración, sin embargo, pueden incluir la sensación de falta
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de aire, ahogo, sofocación o sensaciones de asfixia, y llegar a generar dolores o sensaciones

de opresión en el pecho.
Es importante destacar que un efecto secundario del aumento de la respiración, en
especial si no se está desarrollando actividad alguna, es que disminuye la sangre
suministrada al cerebro. Si bien esta disminución es pequeña y no entraña ningún peligro,
produce una serie de síntomas desagradables (pero inocuos) que incluyen mareos, visión
borrosa, sensaciones de confusión, irrealidad y oleadas de calor. La activación de la
respuesta de lucha-huida también produce un aumento en la sudoración. Esto posee una
importante función adaptativa, ya que hace que la piel se ponga resbaladiza, y así sea más
difícil para los predadores poder agarrarnos. La sudoración también impide el
recalentamiento del cuerpo.
La activación del sistema nervioso simpático produce otros efectos, ninguno de los
cuales es perjudicial. Las pupilas, por ejemplo, se dilatan para lograr mayor luminosidad, lo
cual genera visión borrosa o nublada, o bien manchas en la visión. Hay una disminución de
la salivación, lo que puede causar sequedad bucal. Hay también una disminución de la
actividad digestiva, lo cual a menudo produce náuseas, la sensación de pesadez en el
estómago y hasta constipación. Finalmente, varios grupos musculares se tensionan
preparándose para la lucha-huida, lo que da como resultado sensaciones subjetivas de
tensión, que a veces llevan a dolores o temblores y agitación.
Por sobre todo, la respuesta de lucha-huida genera una activación de todo el
metabolismo corporal. Así, a menudo podemos sentir calor y sonrojarnos. Dado que este
proceso demanda una gran cantidad de energía, luego generalmente nos sentimos cansados,
desgastados y agotados.
Como mencionamos anteriormente, la respuesta de lucha-huida prepara al cuerpo
para la acción, sea ésta de ataque o huida. Así que no es sorprendente que este impulso
arrollador esté asociado con las respuestas de agresión o de fuga. Cuando esto no es posible
(por limitaciones sociales), el impulso a menudo se expresa a través de conductas como
golpeteos de pies, caminar con inquietud o “saltar como leche hervida”. Por sobre todo, las
emociones que esta respuesta produce son las de sentirse atrapado y en necesidad de
escapar.
El principal efecto de la respuesta de lucha-huida, es alertar al organismo sobre la
posible existencia de un peligro. De esta manera, se da un cambio inmediato y automático
destinado a otear los alrededores en busca de una amenaza potencial. Por ende, es muy
difícil concentrarse en las tareas cotidianas cuando uno está ansioso. La gente que está
ansiosa a menudo se queja de que se distrae fácilmente en los quehaceres diarios, dice que
no se puede concentrar y tiene problemas de memoria.
A veces no se puede encontrar una amenaza obvia. Lamentablemente, la mayoría de
la gente no puede aceptar que algo no tenga explicación. Por eso, en muchos casos, cuando
la gente no puede encontrar explicaciones para sus sensaciones, desvían sus registros hacia
ellos mismos. En otras palabras, “si no hay nada afuera que me haga sentir ansioso, debe
haber algo malo en mí". En este caso, la mente inventa una explicación: “me debo estar
muriendo, debo estar perdiendo el control, o volviéndome loco”. Como hemos visto hasta
ahora, nada estaría más alejado de la verdad si entendemos que el propósito de la respuesta
de lucha-huida es proteger al organismo y no dañarlo. Sin embargo, estos pensamientos son
comprensibles.
Hasta ahora hemos visto las características y los componentes generales de la
ansiedad o de la respuesta de lucha-huida. De todos modos, usted se estará preguntando en
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qué medida esto es aplicable a los ataques de pánico. Después de todo, ¿por qué debería
activarse la respuesta de lucha-huida durante un ataque de pánico si aparentemente no hay
nada que temer?.
Luego de realizar una extensa investigación sobre el punto, parecería evidente que
la gente que sufre ataques de pánico se asusta de las sensaciones físicas de la respuesta de
lucha-huida. Esta sería la causa del pánico.
Así, los ataques de pánico pueden ser vistos como un grupo de síntomas físicos
inesperados y una respuesta de miedo intenso frente a los síntomas. La segunda parte del
modelo es fácil de comprender. Como se ha mencionado anteriormente, la respuesta de
lucha-huida (de la cual forman parte los síntomas físicos) lleva al cerebro a buscar el
peligro. Cuando el cerebro no puede encontrar ningún peligro obvio, desvía su búsqueda al
interior e inventa peligros del tipo “me estoy muriendo”, “estoy perdiendo el control”, etc.
Dado que tales interpretaciones de los síntomas físicos son muy alarmantes, es lógico que
su resultado sea generar temor y pánico. El pánico y el miedo producen a su vez más
síntomas físicos, y allí se da un círculo vicioso de síntomas, miedo, síntomas, miedo, y así
en forma cíclica. La primera parte del modelo es más difícil de entender. ¿Por qué
experimentamos los síntomas físicos de la respuesta de lucha-huida si en principio no hay
nada por lo cual asustarse?.
Existen varias maneras de que estos síntomas se produzcan, no sólo a través del
temor. Por ejemplo, es posible que usted se encuentre generalmente estresado, y que este
estrés genere un aumento en la producción de adrenalina y otras sustancias químicas que,
de cuando en cuando, producen síntomas. Este aumento de la adrenalina podría
presumiblemente mantenerse químicamente en el cuerpo mucho tiempo después de que el
estresor haya desaparecido. Otra posibilidad es que tendamos a respirar un poco demasiado
rápido (hiperventilación sutil) como hábito aprendido, y esto también puede producir
síntomas. Dado que la respiración excesiva no es muy marcada, usted probablemente se
acostumbra a estos niveles de respiración, sin darse cuenta de que se está produciendo una
hiperventilación. Una tercera posibilidad es que se experimenten cambios normales en el
cuerpo (que la mayoría de la gente tiene, sólo que ellos no les prestan atención) y en virtud
del constante monitoreo, control y chequeo del cuerpo, usted advierta estas sensaciones
mucho más que el resto de la gente.
Sumado a estas dos razones que hemos enunciado como explicación para sentir los
síntomas físicos (estrés y respiración excesiva), también puede ocurrir que usted se vuelva
conciente de estos síntomas físicos a través de un proceso que llamamos condicionamiento
interoceptivo. Dado que los síntomas físicos han sido asociados con el trauma de la
situación de pánico, se convierten para usted en señales significativas de amenaza o peligro
(esto es, se han convertido en estímulos condicionados). En consecuencia, es muy probable
que usted sea muy sensible a estos síntomas y reaccione con miedo simplemente por las
experiencias pasadas de pánico con las que han quedado asociados. Como consecuencia de
este tipo de asociación condicionada, es posible que los síntomas producidos por
actividades normales puedan conducirlo a sentirse presa del pánico. Por ejemplo, la
sensación de transpirar y de estar falto de aliento que pueden generar el ejercicio físico, la
sensación de tensión producida por tomar café, o el calor que se siente en los negocios
repletos de gente, podrían llevarlo a sentir pánico.
Aun si no estamos seguros de por qué uno experimenta los síntomas iniciales, tenga
la seguridad de que estos son parte de la respuesta de lucha-huida y por lo tanto son
inocuos.
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Obviamente, una vez que creemos verdaderamente (100%) que las sensaciones
físicas no son peligrosas, el miedo y el pánico ya no ocurrirán y usted ya no tendrá ataques
de pánico. Por supuesto, una vez que una persona ha tenido varios ataques de pánico y ha
experimentado los síntomas en varias oportunidades, estas interpretaciones erróneas se
vuelven automáticas y se hace difícil convencerse a uno mismo durante un ataque de pánico
de que los síntomas son inocuos.
En síntesis, la ansiedad es conocida científicamente como una respuesta de lucha-
huida cuyo principal propósito es proteger al organismo de algún daño o perjuicio. Hay una
serie de cambios físicos, comportamentales y mentales asociados a esta respuesta. Lo
importante es que, una vez desaparecido el peligro, varios de estos cambios (especialmente
los físicos) continúan, casi por cuenta propia, debido a lo aprendido y a cambios
perdurables en el cuerpo. Cuando los síntomas físicos ocurren en ausencia de una verdadera
explicación, la gente a menudo interpreta erróneamente los síntomas de lucha-huida normal
como indicadores de serios problemas físicos o mentales.
En estos casos, las sensaciones pueden a menudo convertirse en amenazantes por sí
mismas y, así, pueden disparar nuevamente las respuestas de lucha-huida. Muchas personas
creen que “se están volviendo locos” cuando experimentan los síntomas físicos de la
respuesta de lucha-huida. Probablemente lo que tienen en mente es lo que conocemos como
esquizofrenia. Veamos algo acerca de la esquizofrenia, para evaluar qué tan probable es
esto.
La esquizofrenia es un trastorno mayor caracterizado por severos síntomas, tales
como pensamientos y lenguaje inconexos -que a veces toma la forma de balbuceos, delirios
o creencias extrañas (por ejemplo, la persona cree que recibe mensajes enviados desde el
espacio)- y también alucinaciones (por ejemplo, escuchar voces dentro de su cabeza). Más
aún, la esquizofrenia parece ser centralmente un trastorno con una fuerte base genética, con
marcada prevalencia en ciertas familias. La esquizofrenia generalmente comienza
gradualmente y no de repente (como sí ocurre en el ataque de pánico). Asimismo, dado que
sólo se da en ciertas familias, sólo cierta proporción de gente puede convertirse en
esquizofrénicos y en otra gente no hay monto de estrés que pueda llegar a causar el
trastorno. Un tercer punto importante es que la gente que contrae esquizofrenia a menudo
muestra algunos síntomas leves durante toda su vida (por ejemplo, pensamientos inusuales
y lenguaje florido). De modo que si no ha notado esto en usted todavía, no hay riesgo de
volverse esquizofrénico. Esto es aún más verdadero si su edad es superior a los 25 años, ya
que la esquizofrenia en general aparece entre los últimos años de la adolescencia y los 25
años. Finalmente, si ha pasado por entrevistas psiquiátricas o psicológicas puede estar
seguro de que los profesionales que lo han atendido notarían si usted tuviese posibilidad de
contraer esquizofrenia.
Alguna gente piensa que va a “perder el control” cuando entran en pánico.
Presumiblemente lo que quieren decir es que quedarán totalmente paralizados, sin
posibilidad de moverse o no sabrán qué están haciendo, o que podrían llegar a correr
salvajemente matando gente o gritando obscenidades, poniéndose en ridículo. En otros
casos, no saben qué pueden esperar, pero sí experimentan un sentimiento abrumador de
“fatalidad inminente”.
Como dijimos al comienzo de esta discusión, sabemos ahora de dónde provienen
esas emociones. Durante los episodios de ansiedad todo el cuerpo se prepara para la acción
y hay un abrumador deseo de escapar. Por otro lado, la respuesta de lucha-huida no apunta
a hacer daño a otra gente (a menos que nos estén amenazando) y no producirá parálisis.
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Más bien, la respuesta simplemente apunta a que el organismo se pueda proteger. Más aún,
jamás se ha registrado un caso de pánico en el que la persona se haya descontrolado
alocadamente. Y aunque la respuesta de lucha-huida lo haga sentir un poco confuso, irreal y
aturdido, usted aún es capaz de pensar y funcionar normalmente. Piense simplemente en
cuánta gente se da siquiera cuenta de que usted está teniendo un ataque de pánico.
Mucha gente teme acerca de qué les puede llegar a suceder como resultado de sus
síntomas, tal vez porque creen que sus nervios pueden agotarse y pueden llegar a un
colapso. Como discutimos anteriormente, la respuesta de lucha-huida es producida
principalmente a través de la actividad del sistema nervioso simpático, el cual es
contrarrestado por el sistema nervioso parasimpático. El sistema parasimpático es, en cierto
sentido, una salvaguardia que impide que el sistema simpático se agote.
Pero los nervios no son como cables de electricidad y la ansiedad no puede
agotarlos, dañarlos ni gastarlos. Lo peor que podría suceder durante un ataque de pánico es
que la persona se desmaye, lo cual detendrá la actividad del sistema nervioso simpático. La
persona recobrará la conciencia en unos pocos segundos. Por lo tanto, desmayarse es un
resultado muy poco frecuente de la respuesta de lucha-huida, pero aún si esto ocurriera, es
una forma adaptativa de impedir el descontrol del sistema nervioso simpático.
Muchas personas interpretan inadecuadamente los síntomas de la respuesta de
lucha-huida y creen que están muriéndose de un ataque cardíaco. Esto puede deberse a que
mucha gente no tiene mucha idea de cómo son los ataques cardíacos. Veamos en los hechos
las enfermedades del corazón y sus diferencias con los ataques de pánico.
Los principales síntomas de la enfermedad cardíaca son la falta de aire y los dolores
de pecho como así también las palpitaciones, los mareos y desmayos. Estos síntomas de la
enfermedad cardíaca están en relación directamente proporcional con los esfuerzos
realizados. Esto es, cuanto más duro es el ejercicio físico que se realiza, peores son los
síntomas; cuanto menos ejercicio, menores serán los síntomas. Los síntomas generalmente
desaparecen rápidamente con descanso.
Esto es muy diferente a los síntomas asociados al ataque de pánico, los cuales a
menudo se producen en momentos de descanso y parecen funcionar por cuenta propia. Por
cierto que los síntomas de pánico pueden ocurrir durante el ejercicio y hasta se pueden
empeorar durante estos momentos, pero difieren de los síntomas del ataque cardíaco en que
los del pánico pueden ocurrir cuando la persona está en calma, sin realizar actividad.
Además, lo más importante es que las enfermedades cardíacas casi siempre producen
cambios eléctricos en el corazón, los cuales son observables a través de un
electrocardiograma. En el pánico, el único cambio que se puede observar a través de un
electrocardiograma es un escaso incremento en el ritmo cardíaco.
Por lo tanto, si se ha hecho un electrocardiograma y el médico le ha dicho que es
normal, puede estar seguro de que no tiene una enfermedad cardíaca. Además, si los
síntomas ocurren en cualquier momento y no sólo ante un esfuerzo, esto es una evidencia
adicional en contra de la posibilidad de que se trate de un ataque cardíaco.