FORMATO N° 05:

MODELO DE FICHA TÉCNICA GENERAL SIMPLIFICADA

(La información registrada tiene carácter de Declaración Jurada - DS. N° 027-2017-EF)

I. DATOS GENERALES

1.     ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

1.1     SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

1.2     INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

CREACION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE E INSTALACIÓN DE LA DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS MEDIANTE UNIDADES BÁSICAS DE
SANEAMIENTO EN LAS LOCALIDADES DE NARANJOS, CHOLMAL, ISHPINGO Y CENTRO POBLADO DE CALLEJON DE PIPOS - DISTRITO DE SAN
FRANCISCO DE DAGUAS - PROVINCIA DE CHACHAPOYAS - REGIÓN AMAZONAS
2. NOMBRE DEL PROYECTO

NATURALEZA DE INTERVENCION OBJETO LOCALIZACION

del sistema de agua potable e instalación de la disposición sanitaria de

CREACION excretas mediante unidades básicas de saneamiento en las localidades deDE NARANJOS, CHOLMAL, ISHPINGO Y CENTRO POBLADO DE CALLEJON DE PIPO
naranjos, cholmal, ishpingo y

3. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL

FUNCIÓN SANEAMIENTO
DIVISION FUNCIONAL SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL SANEAMIENTO RURAL
SECTOR RESPONSABLE VIVIENDA CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

4. UNIDAD FORMULADORA

Nombre UNIDAD FORMULADORA SAN FRANCISCO DE DAGUAS

Persona Responsable de la Unidad Formuladora ING. EDGAR RAMIREZ VILLA

5. UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES RECOMENDADA

Persona Responsable de la Unidad Ejecutora de Inversiones NELSON ERNESTO LOPEZ PORTOCARRERRO

Organo Técnico Responsable OFICINA DE INFRAESTRUCTURA

6. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

DEPARTAMENTO AMAZONAS
PROVINCIA CHACHAPOYAS
DISTRITO SAN FRANCISCODE DAGUAS
LOCALIDAD CALLEJON DE PIPOS

UBIGEO 010118

II. IDENTIFICACION

7. PROBLEMA CENTRAL, CAUSAS Y EFECTOS

Descripción del problema central

INCIDENCIA DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES, DIARREICAS Y PARASITARIAS EN LA POBLACIÓN DE LAS LOCALIDADES DE DAGUAS

Causas directas Causas Indirectas

CONTAMINACION AMBIENTAL INADECUADOS HABITOS Y PRACTICAS DE HIGIENE

INADECUADA DISPOSICION DE EXCRETAS

ESCASOS CONOCIMIENTOS EN EDUACION SANITARIA

DEFICIENTES GESTIÓN DE ENTIDAD ENCARGADA DE LA GESTIÓN POBLACION DESORGANIZADA

Efectos directos Efectos Indirectos

ALTO NIVEL DE MORBILIDAD Y DESNUTRICION EN LA POBLACION INCREMENTO DE LOS INDICES DE MORTALIDAD POBLACIONAL
CONTAMINACION AMBIENTAL INCREMENTO DE LOS NIVELES DE PROBREZA EN LAS LOCALIDADES

8. POBLACIÓN AFECTADA Y POBLACIÓN OBJETIVO

Población afectada

Tipo de población RURAL

Cantidad 380
Fuente de información ESTUDIO DE CAMPO

Población objetivo

Tipo de población RURAL

Cantidad 380
Fuente de información ESTUDIO DE CAMPO

9. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO

9.1. Objetivo

Descripción del Objetivo central

DISMINUIR LA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE ORIGEN HIDRICO EN LAS LOCALIDADES DE NARANJOS, CHOMAL, ISHPINGO Y
CALLEJON DE PIPUS, DISTRITO DE SAN FRANCISCO DE DAGUAS - CHACHAPOYAS – AMAZONAS

Fuente de
Principales Indicadores del Objetivo (máximo 3) Unidad de medida Meta
verificación

ADECUADAS CONDICIONES DE LOS SERVICIOS BASICOS POB 380 CAMPO

9.2. Medios fundamentales

N° Medios fundamentales
1 Fuente de agua certificada
2 Existencia de un sistema de agua potable permanente.
3 Existencia de infraestructura adecuada de eliminación de excretas.
4 Adecuada educación sanitaria
5 Población Organizada.

10. DESCRIPCIÓN DE LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA

Alternativas más
Descripción
frecuentes
Alternativa 01:
ADECUADA
COMPONENTE 1: ADECUADA
INFRAESTRUCTURA DE INFRAESTRUCTURA
ABASTECIMIENTO DE DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE.
Ú
AGUA POTABLE, (Alternativa Única)
ADECUADA COMPONENTE 2: ADECUADA
INFRAESTRUCTURA
INFRAESTRUCTURA DE DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE
DISPOSICIÓN EXCRETAS Y AGUAS
SANITARIA DE RESIDUALES
EXCRETAS Y AGUAS COMPONENTE 3: MEJORA DE LA
RESIDUALES, MEJORA EDUCACIÓN
SANITARIA
DE LA EDUCACIÓN COMPONENTE 4: MEJORA EN LA
SANITARIA. GESTIÓN TÉCNICA Y ADMINISTRATIVA DE
ALTERNATIVA Y LA JUNTA
CONFORMACIÓN DE LA ADMINISTRADORA
DE AGUA Y
UNIDAD DE GESTIÓN
SANEAMIENTO-JASS
DEL SERVICIO DE
AGUA POTABLE EN LAS
Alternativa 02:

11. REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES Y/O NORMATIVOS

(Referido a los aspectos técnicos y regulatorios que el proyecto deberá cumplir durante su fase de ejecución y fase de funcionamiento (como el saneamiento técnico legal,
sustento de factibilidad de servicios de agua, desagüe y electricidad, certificado de parámetros urbanísticos, cumplimiento de permisos y autorizaciones, entre otros).

DE ACUERDO AL RNE Y NORMAS DEL SECTOR

III. FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

12. HORIZONTE DE EVALUACIÓN

Número de años del horizonte de evaluación 10

Sustento técnico del horizonte de evaluación elegido

DE ACUERDO A LA NORMATIVA VIGENTE Y TIEMPO EN QUE LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS COSTOS

13. ESTUDIO DE MERCADO DEL SERVICIO PÚBLICO

13.1 Definición del servicio público o de la cartera de servicios

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

13.2 Análisis de la demanda

Servicio Descripción Unidad de Medida Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Servicio 1

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO POBLACION 380 386 391 397 403

Servicio 2

Servicio Descripción Unidad de Medida Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10

Servicio 1

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO POBLACION 409 416 422 428 434

Servicio 2

Enunciar los principales parámetros y supuestos considerados para la proyección de la demanda

DE ACUERDO A LA POBLACION DE LAS LOCALIDADES BENEFICIADAS CONSIDERANDO UNA TASA DE CRECIMIENTO DE 1.5%

Señalar las fuentes de información empleadas

DATOS OBTENIDOS DE CAMPO Y DATOS DEL CENSO DE POBLACION Y VIVIENDA DEL INEI

13.3 Análisis de la oferta

Servicio Descripción Unidad de Medida Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Servicio 1

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO POBLACION 0 0 0 0 0

Servicio "n"

Servicio Descripción Unidad de Medida Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10

Servicio 1

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO POBLACION 0 0 0 0 0

Servicio "n"

Describir los factores de producción que determinan la oferta actual del servicio. Enunciar los principales parámetros y
supuestos considerados para la proyección de la oferta.

SE CONSIDERA CERO PORQUE NO EXISTE LA OFERTA OPTIMIZADA CON ADECUADA INFRAESTRUCTURA PEATONAL Y VEHICULAR

Señalar las fuentes de información empleadas

DATOS OBTENIDOS DE CAMPO Y DATOS DEL CENSO DE POBLACION Y VIVIENDA DEL INEI

13.4 Balance oferta demanda

Servicios con brecha Unidad de Medida Año 1 Año 2 Año 3 …. Año 10
Servicio 1

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO POBLACION -380 -386 -391 -397 -403
Servicio "N"

Servicios con brecha Unidad de Medida Año 1 Año 2 Año 3 …. Año 10

Servicio 1

SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO POBLACION -409 -416 -422 -428 -434

Servicio "N"
14. COSTOS DEL PROYECTO

14.1 Costos de inversión*

Producto Unidad de subproducto Capacidad de subproducto

Unidad de medida Subproducto Unidad de Costo unitario (soles) Costo subtotal (soles)
Nombre del producto Cantidad Inversión total Unidad de medida Magnitud Magnitud
representativa medida

1,189,212
SERVICIOS DE AGUA KM 1,189,211.55 1,189,211.55
POTABLE Y SANEAMIENTO

Sub total costo de inversión 1,189,211.55

Gestión del proyecto 5,946.06
Inversión total 1,195,157.61

Nota: los gastos generales, supervisión, utilidad e IGV no son subproductos y deberían formar parte de los items que correspondan

* Describir y fundamentar el tipo de fuente de información empleada y la metodología de estimación de costos. En caso se considere costos para la gestión del proyecto, se
deberá describir las principales actividades y recursos humanos que se emplearán.

ESTUDIO DE GABINETE

14.2 Cronograma de ejecución financiera

Cronograma (periodo)

Producto Subproducto Costo subtotal (soles) Fecha de inicio Fecha de término 1 2 3 n

-
SERVICIOS DE AGUA
POTABLE Y 1,112,511.55 01/01/2018 01/01/2018 370,837.18 370,837.18 370,837.18
SANEAMIENTO
-

Costo total 1,112,511.55

14.3 Cronograma de ejecución física

Cronograma (periodo)
Metas (asociada a la
Producto Subproducto Unidad de medida unidad de Fecha de inicio Fecha de término 1 2 3
subproducto)

SERVICIOS DE AGUA
POTABLE Y 01/04/2018 01/09/2018 33 34 33
SANEAMIENTO

14.4 Costos de operación y mantenimiento con y sin proyecto

COSTOS AÑOS (Soles)

1 2 3 4 5 … n
OPERACIÓN 5000 5000 5000 5000 5000
Personal
Bienes
Servicios
SIN PROYECTO Otros
MANTENIMIENTO 10000 10000 10000 10000 10000

Actividades

OPERACIÓN 6000 6000 6000 6000 6000

Personal
Bienes
CON PROYECTO Servicios
Otros
MANTENIMIENTO 12000 12000 12000 12000 12000
Actividades
OPERACIÓN 1000 1000 1000 1000 1000
INCREMENTAL
MANTENIMIENTO 2000 2000 2000 2000 2000

14.5 Costo de inversión por beneficiario directo 1535275

15.CRITERIOS DE DECISIÓN DE INVERSIÓN

* Adjuntar planilla electrónica que muestre los cálculos realizados.
Tipo Criterio de elección* Alternativa 1 Alternativa 2
Valor Actual de los Costos
1,535,275.00
(VAC)

Costo Anual Equivalente (CAE)

Costo / Eficiencia
Costo por capacidad de
producción

Costo por beneficiario directo 1802.60

*En función a la tipología del proyecto de inversión se definirá cuál es el criterio de elección costo/eficiencia más conveniente.

16. SOSTENIBILIDAD

16.1 Responsable de la operación y mantenimiento del proyecto

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN FRANCISCO DE DAGUAS Y BENEFICIARIOS
16.2 ¿Es la Unidad Ejecutora de Inversiones la responsable de la Operación y Mantenimiento del proyecto de inversión con cargo a su Presupuesto Institucional?

No

Sí

PARCIALMENTE X

Documentos que sustentan los acuerdos Documento Entidad / Organización Compromiso

institucionales u otros que garantizan el MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN
financiamiento de los gastos de operación y ACTA FRANCISCO DE DAGUAS Y OPERACION Y MANTENIMIENTO
mantenimiento BENEFICIARIOS

16.3  ¿El área donde se ubica el proyecto ha sido afectada por algún desastre?

No X

Sí Medidas consideradas en el proyecto para mitigar el riesgo de desastre

Acción 1

Acción 2

Acción "n"

17. MODALIDAD DE EJECUCIÓN

Nº TIPO DE EJECUCIÓN Elegir Modalidad de Ejecución (X)

1 ADMINISTRACIÓN DIRECTA
2 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – POR CONTRATA X
3 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – ASOCIACIÓN PÚBLICA PRIVADO (APP)
4 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – NÚCLEO EJECUTOR
5 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – ley 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)

18. IMPACTO AMBIENTAL

IMPACTOS NEGATIVOS MEDIDAS DE MITIGACIÓN COSTO (S/)

Durante la Ejecución
ELIMINACION DE
EXCEDENTES A
ACUMULACION BOTADEROS
Impacto 1: DE EXCEDENTES AUTORIZADOS 5000
Impacto n:
Durante el Funcionamiento
Impacto 1:
Impacto n:

19. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

20. FIRMAS

Responsable de la formulación del proyecto Responsable de la Unidad Formuladora