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Fisioterapia en
el linfedema
postmastectomía
Marta Aymerich
Mireia Espallargues
Emília Sánchez
Isabel Sánchez
Febrero 2002
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Fisioterapia en
el linfedema
postmastectomía
Marta Aymerich
Mireia Espallargues
Emília Sánchez
Isabel Sánchez
Febrero 2002
ÍNDICE
PARTE 1: INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL 11

INTRODUCCIÓN 13
Fundamentos fisiopatológicos 13
Aspectos clínicos 13
Métodos diagnósticos 14
Tratamiento 15
DIFUSIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA 21
REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA 23
Impacto epidemiológico de la enfermedad 23
Impacto económico 23
Impacto sobre la organización del sistema sanitario 26
PARTE 2: EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA FISIOTERAPIA

EN EL LINFEDEMA POSTMASTECTOMÍA 29
OBJETIVO 31
MÉTODO 33
Diseño 33
Identificación de los estudios 33
Criterios de selección de los estudios 34
Extracción de datos 34
Evaluación de la calidad de la evidencia científica 35
Síntesis de los datos 35
Clasificación de la evidencia científica 35
RESULTADOS 37
Selección de los estudios 37
Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el linfedema postmastectomía 37
Seguridad clínica de la fisioterapia en el linfedema postmastectomía 45
DISCUSIÓN 47
Resumen de los resultados 47
Calidad metodológica de los estudios revisados 48
Comentarios a los estudios revisados 48
CONCLUSIONES 51
ANEXOS 53
Anexo 1. Tabla de evidencia científica de los estudios sobre
fisioterapia del linfedema postmastectomía 55
Anexo 2. Tabla de calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión 86
BIBLIOGRAFíA 89
7
AGRADECIMIENTOS
Se agradece la participación en este Informe como revisores externos al Dr. Miguel Ángel González
Viejo y a la Dra. María Jesús Condón Huerta.
9
PARTE 1 INTRODUCCIÓN Y
SITUACIÓN ACTUAL
INTRODUCCIÓN
Fundamentos fisiopatológicos
El linfedema se define como un edema crónico, unilateral o bilateral, de las extremidades pero
también de otras regiones, debido al acumulo de linfa, líquido rico en proteínas, en el espacio
intersticial de los tejidos blandos, como resultado de alteraciones congénitas (linfedema
primario) o adquiridas (linfedema secundario) de los vasos linfáticos. Es un edema blanco,
duro y elástico, que no deja fóvea a la presión digital y no mejora con la elevación del
miembro afectado1,2.
El linfedema secundario se produce por la obstrucción o la destrucción de los vasos linfáticos

normales, de forma que la carga linfática que debe ser reabsorbida por vía linfática es normal,
pero la capacidad de transportar está disminuida produciendo una insuficiencia de tipo
mecánico. El linfedema primario, sin embargo, es aquel en el que no se puede demostrar
la causa originaria y se produce un desarrollo anormal de los vasos linfáticos (hiperplasia
o aplasia, varicosidades, etc.)3.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el fluido acumulado en el linfedema representa una

colección anormal de agua, solutos y, especialmente, de proteínas en el espacio intersticial del
tejido celular subcutáneo. El mantenimiento de este fluido, sobre todo de la gran cantidad de
proteínas, puede favorecer la linfangitis y, como resultado de la misma, la presencia de una
reacción fibrosa por formación excesiva de tejido conectivo. Este proceso puede terminar en
una elefantiasis o en cambios escleróticos, que influirán de forma notable en la efectividad de
los posibles tratamientos del linfedema2.
El linfedema postmastectomía se trata de un edema secundario a la mastectomía por cáncer

de mama y/o radioterapia. Aparece sobre todo en los casos de cirugía radical en que se asocia
radioterapia 3. Los factores más frecuentemente implicados en su aparición son la exéresis de los
ganglios linfáticos, la fibrosis de los vasos linfáticos secundaria a la radioterapia coadyuvante
y la compresión externa del sistema linfático4. Otros factores de riesgo identificados son la
extensión de la cirugía axilar y el estado patológico (estadiaje) de los nódulos, aunque con
la adopción de técnicas más conservadoras para el manejo del cáncer de mama el riesgo
de linfedema ha disminuido5.
Aspectos clínicos
Al comienzo, el edema es blando, elástico, y cede parcialmente con el reposo. Más adelante
aumenta la consistencia, se hace duro, no deja fóvea y es irreversible dado que en el tejido celular
subcutáneo está proliferando el tejido colágeno, lo que se traduce clínicamente en un fibredema.
La piel va haciéndose más gruesa y rugosa, y adquiere aspecto de piel de naranja. Posteriormente,
aparecen lesiones de tipo paquidérmico, con formaciones verrugosas y condilomas, entre cuyos
surcos se producen infecciones por hongos y bacterias. De esta forma, sobre una evolución lenta,
generalmente se intercalan episodios de infecciones en forma de linfangitis o erisipelas, con clara
puerta de entrada en lesiones a veces mínimas3.
En relación con el linfedema postmastectomía se han descrito dos formas de presentación. El

linfedema inicial o precoz, que ocurre hasta los dos meses de la cirugía y suele ser transitorio,
y el linfedema tardío que puede ocurrir en cualquier momento después de los 6 meses del
tratamiento inicial y a menudo es progresivo5.
En la actualidad, se sabe que el linfedema es causa de discapacidad y que tiene consecuencias

sobre diversos aspectos de la calidad de vida relacionada con la salud del paciente, incluyendo
el bienestar psicológico, la imagen corporal, el dolor, la energía y la movilidad física. La función
se limita sobre todo en aquellos edemas que alcanzan tamaños considerables2,3,6,7. El linfedema
13
postmastectomía constituye actualmente una de las secuelas más graves y que más afecta
a la calidad de vida relacionada con la salud de las mujeres intervenidas de cáncer de
mama8. De hecho, se ha descrito como la complicación más angustiosa de la cirugía de
la mama a largo plazo4.
La evolución es variable y depende del sexo (más grave en el hombre), modo de comienzo (peor
en las formas de instauración brusca) y cuadro linfográfico (peor en las formas aplásicas). En
linfedemas de larga evolución, sobre todo secundarios a mastectomías, puede desarrollarse
un linfangiosarcoma, siendo la forma de presentación más conocida la de Stewar-Treves. Otras
complicaciones, además de la malignización, son los brotes de linfangitis y erisipelas, las linforragias
o extravasación de linfa a través de pequeñas vesículas y la fibrosis-elefantiasis3.
En cuanto a la valoración clínica del linfedema, existe controversia sobre cómo debe valorarse este
edema. A menudo se emplean criterios que se fundamentan en la diferencia de perímetros entre
dos extremidades contralaterales, mientras que otros autores se apoyan en medidas volumétricas, de
ahí que existan cifras de incidencia tan variables entre los distintos estudios4. De hecho, uno de los
mayores problemas en la evaluación del impacto de los tratamientos sobre el desarrollo de linfedema
es la falta de consenso en su definición y en los métodos de medida9.
Por lo que a las características de los pacientes se refiere, son pocos los estudios que hayan
descrito las características demográficas y de la enfermedad asociadas al linfedema. Una
encuesta realizada en 1997 a los centros de tratamiento del linfedema en el Reino Unido6 puso
de manifiesto que el 99% de los pacientes con linfedema postmastectomía eran mujeres, que la
media de edad era de 60,1 años (DE: 13,4; recorrido: 27-96), que el 25% habían tenido edema
durante más de un año en el momento de la derivación al centro de tratamiento, que el 61%
presentaban inflamación/tumefacción en más de una localización (de forma bilateral en un
13%) y que el porcentaje de exceso de volumen era del 14,9% y estaba muy relacionado con
el tiempo de duración de la condición.
Métodos diagnósticos
Valoración de la afectación linfática
Para el estudio de una extremidad edematosa se efectúan ultrasonidos, pletismografía, estudio

de la microcirculación (capilaroscopia, láser Doppler, presión O2 transcutánea), radioisótopos
(flebografía y linfografía isotópica) y angiografías con material de contraste. Entre las técnicas
aplicadas al estudio complementario del linfedema para valoración de tejidos blandos, estructuras
perivasculares y estudio de tumoraciones abdominopelvianas, se incluyen: ecografía tridimensional,
tomografía axial computerizada y resonancia magnética nuclear.
De estas exploraciones sólo la linfografía radioisotópica y la linfografía con contraste son

específicas del estudio del sistema linfático; el resto sirve indirectamente tras valorar el estado
arterial, venoso y microcirculatorio3.
Valoración del volumen del linfedema
La medición de los perímetros y el volumen de agua desplazada son dos métodos frecuentemente
utilizados para valorar el volumen de la extremidad afectada de linfedema10. La medición de
múltiples circunferencias desde un punto fijo es uno de los métodos utilizados para la medida
perimetral del brazo11. En la extremidad superior deben realizarse de 6 a 7 mediciones y
compararlas con la extremidad contralateral, aunque los puntos de medición varían de un autor
a otro. Se aconseja tomar las siguientes referencias: primera comisura (por detrás de la cabeza
de los metacarpianos), apófisis estiloides del cúbito, tercio medio y superior del antebrazo, tercio
medio y superior del brazo (partiendo desde el olecranon). El cálculo del volumen total es la suma
de cada volumen (basándose en la asimilación al cilindro).
14
La medición del linfedema según el volumen de agua desplazada se lleva a cabo sumergiendo la
extremidad superior en un cilindro que contiene un volumen conocido de agua. La cantidad de
agua desplazada por el brazo es equivalente a su volumen12.
Tratamiento
El tratamiento del linfedema viene aplicándose desde el siglo XIX. Actualmente incluye múltiples
terapias que se utilizan generalmente en combinación con las técnicas de fisioterapia como el
cuidado higiénico de la piel, los linfofármacos, la cirugía y otras.
Todas las medidas terapéuticas están encaminadas a reincorporar las proteínas plasmáticas al
torrente circulatorio con los siguientes objetivos finales: reducir el tamaño y mantener o restablecer la
función y el aspecto de la extremidad afecta. En los casos crónicos, el objetivo es convertir un edema
duro en un edema blando, y evitar que sobrevenga un estado de fibrosis irreversible por distensión y
desestructuración de la malla de colágeno del tejido celular subcutáneo4.
Hoy en día no existe un método curativo, y como generalmente el linfedema es un proceso sin
resolución espontánea, obliga a una terapia paliativa conservadora de por vida, especialmente
de prevención, de profilaxis de la progresión del linfedema. Con el tratamiento se pretende no
sólo la disminución de la magnitud del edema, sino también que aparezca un menor número
de complicaciones, básicamente infecciosas, porque es conocido que el fallo del sistema
linfático lleva a una disfunción de la inmunidad local, a la fibrosis e infección y a una menor
capacidad de cicatrización4.
Las medidas terapéuticas disponibles pueden clasificarse en:
Medidas fisioterapéuticas
La fisioterapia es un tratamiento médico natural dirigido a evaluar, restaurar y mantener las
funciones físicas o a minimizar las disfunciones después de enfermedades o accidentes. Se
ha definido como el uso terapéutico de los agentes físicos naturales o artificiales: agua, aire,
electricidad, radiaciones luminosas, rayos X, radioactividad, frío, calor, etc. También pueden
incluirse el clima, la altitud, el reposo y el movimiento (caminar, gimnasia, etc.)1.
La terapia física tiene como objeto la movilización de la linfa acumulada en el tejido celular
subcutáneo2. Dentro de las posibilidades terapéuticas del linfedema mediante terapia física,
podemos diferenciar varias actuaciones, el drenaje linfático manual, que es la técnica más
comúnmente aceptada, los ejercicios de movilización de la extremidad (o cinesiterapia), el
tratamiento postural mediante elevación de la extremidad, las medidas de contención mediante
tejidos elásticos de compresión (como mangas y guantes elásticos de compresión externa para
prevenir la acumulación de fluidos), la presoterapia y la termoterapia4.
La combinación de varias de estas técnicas de fisioterapia se conoce como terapia física compleja
o fisioterapia descongestiva compleja (FDC). La FDC es una combinación de cuatro técnicas
de fisioterapia – el drenaje linfático manual DLM, el cuidado meticuloso de la piel, la compresión
y los ejercicios físicos –, que se aplican en dos fases13:
1. Primera fase. El objetivo de esta fase es movilizar el líquido del edema e iniciar la regresión
de las alteraciones fibroescleróticas de los tejidos. Durante esta fase, los pacientes necesitan
descanso físico y mental. El tratamiento debe aplicarse al menos una vez al día y, en
ocasiones, dos. Los casos menos complejos pueden tratarse ambulatoriamente, pero los más
graves deben ingresarse. Se ha demostrado que la aplicación de esta fase de FDC durante
4 semanas reduce significativamente la expresión de los genes vinculados a la inflamación
crónica, es decir, disminuye o alivia el proceso inflamatorio crónico.
2. Segunda fase. La segunda fase tiene como propósito prevenir la reacumulación de líquido
del edema y continuar evitando la formación de cicatrices tisulares. El tratamiento en esta
15
fase es ambulatorio. El componente principal es la compresión mediante medias o mangas
elásticas. Además, los pacientes deben cuidar su piel y practicar ejercicios físicos. El DLM sólo
se aplica si es necesario. La reducción de la inflamación en la primera fase de la FDC explica
la regresión de la fibroesclerosis tisular en el transcurso de esta segunda fase.
La intensidad de aplicación de los componentes de la FDC en cada una de las fases depende
del estadio del linfedema en el momento de iniciar el tratamiento y de la naturaleza y la
gravedad de la patología concomitante
El cuidado meticuloso de la piel pretende evitar las infecciones micóticas y bacterianas. Se

inicia con medidas higiénicas y, si es necesario, se utilizan agentes desinfectantes. En ocasiones
se requieren productos antimicóticos y/o antialérgicos.
El drenaje linfático manual (DLM) es una técnica de masaje que se aplica sobre la superficie de
la piel y sigue la localización anatómica de los vasos linfáticos. Consiste en unas secuencias de
determinados movimientos como los llamados círculos estacionarios, movimientos de bombeo,
movimientos de muñeca o movimientos giratorios14.
El propósito primario del DLM es incrementar la actividad en los vasos linfáticos normales que
favorecen la circulación colateral originada por vasos obstruidos e inefectivos y transfieren
linfa a las zonas corporales vecinas.
Una sesión de DLM para el linfedema de la extremidad superior se inicia centralmente en el

cuello y el tronco para vaciar los vasos linfáticos principales y, así, facilitar el drenaje desde
el brazo15. Su duración habitual es de una hora y, para tratar un linfedema moderado, se
requiere una o incluso dos sesiones, cinco o seis veces por semana, durante un período
de cuatro semanas.
El DLM por si solo es habitualmente insuficiente y, por ello se aplica en el contexto de una
fisioterapia combinada que incluye, además, vendajes, ejercicios de movilización de la extremidad
afecta y cuidados higiénicos de la piel.
Los ejercicios de movilización forman parte integral del proceso de rehabilitación. Sin embargo,
el papel del ejercicio en el linfedema de la extremidad superior no está bien definido; no se
conoce bien el tipo, la intensidad, la frecuencia o las condiciones en las que éste debe practicarse
para reducir el edema16. La experiencia clínica sugiere que la combinación de movimientos de
flexibilidad, aeróbicos y de fortalecimiento junto con el uso de prendas de compresión y DLM
produce efectos beneficiosos en las mujeres con linfedema. Un programa fisioterapéutico de este
tipo favorece, además, el funcionalismo del brazo en particular y del paciente en general.
Los ejercicios de resistencia y aeróbicos deben realizarse con la extremidad vendada de forma
apropiada o vistiendo una prenda de compresión. Las contraindicaciones para este tipo de terapia
son escasas, pero debe evitarse ante la presencia de dolor o empeoramiento del edema.
El tratamiento postural consiste en la elevación de la extremidad para reducir la presión

hidrostática intravascular y, así, disminuir la producción de líquido linfático. El seguimiento de
este tratamiento durante el día interfiere con el funcionalismo de los pacientes por lo que,
cuando se prescribe, debe hacerse por la noche durante las horas de sueño. No obstante,
los requisitos posturales son una incomodidad para las pacientes, lo que supone un difícil
cumplimiento del tratamiento.
La compresión externa se define como la aplicación de cualquier tipo de presión externa a

la extremidad. En el caso del edema, la compresión externa pretende reducir su formación y
contribuir a la eliminación del exceso de líquido linfático acumulado en la extremidad. Existen
diferentes técnicas para llevar a cabo esta presión, siendo las prendas de compresión y los
vendajes las más utilizadas.
16
Las prendas de compresión (mangas o guantes elásticos) pueden ser prefabricadas (estándar)
o confeccionadas a medida, siendo estas últimas recomendables dado que las características
volumétricas de los linfedemas son diferentes en cada paciente. Suelen ser de compresión fuerte
pero gradual, de forma que la compresión distal es mayor que la proximal (gradiente decreciente
desde la mano hacia la raíz del brazo) y se utilizan durante el día 3.
Los vendajes persiguen el mismo objetivo y resultan más confortables puesto que la presión que
ejercen es menor. Los vendajes actúan como una cubierta no elástica que, con los movimientos y
contracciones musculares, origina presión en la extremidad. La superposición de varios vendajes
(vendaje multicapa) aumenta el flujo de líquido linfático.
En ambos casos hay datos que sugieren su utilidad en el tratamiento del linfedema, sin embargo el
mecanismo de acción no está claro. Es probable que contribuyan a reducir el edema mediante la
eliminación del exceso de líquido linfático. Por otra parte, actúan como una medida de protección
de la extremidad afecta frente a posibles traumatismos, heridas o quemaduras.
Las prendas de compresión son incómodas y antiestéticas por lo que las recomendaciones de
uso deben ser muy personalizadas ya que el cumplimiento es difícil para los pacientes. Entre las
complicaciones que comporta su uso hay que mencionar la inducción o el empeoramiento del
edema de la mano y las irritaciones de la piel por dermatitis de contacto.
Existen otros métodos conservadores de fisioterapia en el tratamiento del linfedema que se

utilizan de forma combinada y generalmente van precedidos por el drenaje linfático manual como
son la presoterapia y la termoterapia (Tabla 1).
La presoterapia (compresión neumática) consiste en el uso de aparatos de compresión

externa para facilitar la movilización de fluidos. Se trata de compartimentos neumáticos o
rellenos de mercurio que aplican presión alrededor de la extremidad con la intención de
disminuir el volumen de la misma. Esta técnica puede ejecutarse mediante cámaras uni o
multicompartimentales2,3.
Tabla 1. Sistemas de presoterapia y termoterapia.
Presoterapia Termoterapia
Unicompartimentales (bomba de Yobst): Sauna seca con rayos I.R. (Chang en Shangai):
En desuso Temperatura de 80 a 90 °C
Presión uniforme en todos los puntos ! modificación
Efectos no deseados Cámaras de Microondas:
Pluricompartimentales (Multicom, Linfodinamic T.P.35, Temperatura puede alcanzar 39-41º
Limphapress, LymphaMat):
Gradiente de presión secuencial
De distal a proximal
Con regulador de presión, tiempo de reposo,
las presiones oscilan de 60-80 mm. de Hg a
460 mm. de Hg.
Método de Cartier:
• Botín o manguito lleno de Hg.
• Extremidad introducida en posición vertical
• Gradientes de presiones diferentes
• Con regulador de presión, ritmo, etc.
Fuente: Lecuona Navea M et al17.
17
La presoterapia puede ejecutarse mediante cámaras uni o multicompartimentales. En las
unicompartimentales la presión se ejerce de forma uniforme y se distribuye, bajo la manga de
presoterapia, de forma centrípeta y centrífuga. En las multicompartimentales se realiza mediante
múltiples cámaras. En ocasiones, mediante una modificación en el aparato que permite
la incorporación de un mecanismo de control que calibra el gradiente de presión en las
distintas cámaras, se puede obtener una compresión en ciclos y secuencias a lo largo de
toda la extremidad, comenzando por la parte distal y terminando en la proximal. Las cámaras
multicompartimentales, con las cámaras dispuestas una a continuación de la otra permiten, por
tanto, realizar presiones intermitentes con alto gradiente de presión y de forma secuencial. Una
avance de las cámaras multicompartimentales ha sido la colocación de las cámaras de forma
superpuesta, como las tejas de un tejado, que permiten realizar la expresión del fluido similar
al sistema de ordeño. Estas cámaras solapadas efectúan un masaje centrípeto, con un
gradiente de presión más alto que el que pueden efectuar las cámaras unicompartimentales,
pudiendo alcanzar hasta 110 mm Hg en la extremidad superior y hasta 150 mm Hg en la
extremidad inferior2.
Se han descrito pocas complicaciones derivadas de la presoterapia, sin embargo la presencia de

dolor o las neuropatías pueden limitar las presiones máximas. Esta terapia está contraindicada
ante infecciones de la extremidad, tumoraciones locales o cercanas a la misma, pacientes con
tratamiento anticoagulante y trombosis venosas profundas. La Food and Drug Administration (FDA)
aprobó el uso de las bombas de presoterapia de compresión neumática en 19762.
En cuanto a la termoterapia, parece ser que el modo de actuación de estos tratamientos es

la activación de las células inmunes de la piel17. Entre ellos cabe citar los rayos infrarrojos y
las cámaras de microondas. Las cámaras de microondas9 consisten en cámaras cilíndricas que
contienen tres antenas como fuente de radiación de las microondas. La cámara está recubierta
con plomo, excepto en un extremo para permitir la entrada y colocación de la extremidad.
La extremidad afecta se sitúa en el centro de la cámara envuelta con material protector para
minimizar las pérdidas de microondas. La temperatura de la extremidad, medida en el ámbito de
la piel, se mantiene automáticamente, siendo el valor óptimo 39°-41°C, valor que se alcanza a
los cinco minutos de tratamiento. La pauta de tratamiento es de 60 minutos diarios durante 20
días. Si se requiere, el ciclo puede repetirse a las dos semanas.
Otras modalidades de fisioterapia

Existen otras formas de terapia física como los tratamientos con láser, la estimulación eléctrica,
la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y la crioterapia que han sido utilizadas
ocasionalmente para tratar el linfedema en pacientes con cáncer de mama18.
Medidas farmacológicas
El tratamiento médico del linfedema ha cambiado sustancialmente en la última década, a
consecuencia de los experimentos realizados, principalmente, por las escuelas de Földi y Bollinger
en Europa y Casley-Smith en Australia, que han logrado la introducción de fármacos en relación
con la fisiopatología del linfedema, como son las benzopironas (más conocidas comúnmente
como cumarinas) y otros compuestos de acción similar2,17.
De hecho, existen numerosos fármacos, denominados en general linfofármacos, que en teoría

pueden modificar el diámetro del vaso, la presión de filtración y la presión coloidosmótica 3. En la
siguiente tabla se exponen los diferentes tipos de fármacos y sus efectos.
18
Tabla 2. Tipos de fármacos utilizados en el tratamiento del linfedema y efectos de los mismos.
Fármacos Efectos
Vasopresores aumento presión filtración

aumento débito
no modifican concentración proteica
Diuréticos aumento débito
no movilizan proteínas alto peso molecular
aumento concentración proteica
aumento viscosidad
Vasodilatores aumento presión filtración
aumento débito
disminución resistencias periféricas
no modifican concentración proteica
Benzopirinas aumento número macrófagos
!
aumento motilidad macrófagos
!
aumento capacidad proteolítica
favorecen apertura esfínter precapilar
favorecen contracción del linfangión
aumento capacidad transporte linfático
Ungüentum lymphaticum aumento número macrófagos
(fármaco afín a las !
benzopironas y semejante aumento capacidad proteolítica
al Wu- ling-san)
!
disminución número fibroblastos
disminución concentración proteínas plasmáticas
!
disminución líquido intersticial
!
disminución edema
aumento anastomosis linfovenosas
Fuente: Lecuona Navea M et al 17.
Medidas higiénicas
Las medidas higiénicas para el linfedema consisten en una serie de recomendaciones que el
paciente deberá tener presentes a lo largo de toda la vida. La extremidad afecta debe protegerse
frente a factores físicos (peso, calor) y químicos (detergentes u otros productos irritantes) y otros
riesgos ambientales, como las picaduras de insectos. El objetivo es evitar heridas, traumatismos,
quemaduras, etc. que pueden infectarse fácilmente. Se han descrito linfangitis e infecciones
micóticas que obligan a una extremada higiene corporal3.
Tratamiento quirúrgico
Inicialmente la cirugía se encaminaba a evitar el edema, es decir, eran tratamientos teóricamente
fisiológicos; posteriormente, las técnicas se basaron en la escisión o resección de las zonas
patológicas. Su objetivo era suprimir el problema, más que corregirlo. Las técnicas de
exéresis son numerosas y se basan en que las lesiones de los linfedemas son definitivas
e irreversibles3.
19
Las técnicas quirúrgicas tienen su principal indicación en los linfedemas secundarios con escasa
fibrosis, poca respuesta al tratamiento médico, con evolución de menos de 1 año y, a ser posible
sin linfangiopatía. La existencia de metástasis contraindica su utilización de forma absoluta, no así
la existencia de infecciones recientes (erisipela, linfangitis) siempre que se demore la intervención
un mínimo de 6 a 10 semanas tras la remisión del proceso infeccioso. Actualmente se está
replanteando la necesidad de utilizar técnicas microquirúrgicas (anastomosis micro-linfático-
venulares) ante linfedemas secundarios que aún permanecen en período de latencia17. Las
distintas técnicas quirúrgicas aparecen en la siguiente tabla.
Tabla 3. Técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento del linfedema.
1) Intervenciones para reducir el aclaramiento de la carga linfática:

a) Resección del tejido linfadenomatoso epifascial
2) Intervenciones para incrementar la capacidad de transporte linfática:
a) Reconstrucción de nuevos vasos linfáticos con hilos y tubos.
b) Drenaje: • con bandas de fascia
• a través del omento
• a través de colgajos cutáneos
• a través de puente enteromesentérico
• con anastomosis linfovenosas (Cordeiro 1969)
• con anastomosis linfonodovenosas (Nielubowicz, 1968)
• con derivaciones linfovenosas (Degni, 1973)
• con anastomosis capsulonodovenosas (Campisi, 1985)
• con anastomosis linfovenolinfáticas
• con trasplante de colectores linfáticos
Fuente: Lecuona Navea M et al 17.
Además se utiliza la liposucción, técnica que no sólo elimina grasa, proteínas y fluidos, sino
también vasos linfáticos19.
En general, parece que las técnicas quirúrgicas han mostrado escasos resultados, precisan
de cirujanos muy experimentados, requieren mucho tiempo y la relación coste-beneficio
no es favorable2.
Medidas psicológicas
Los fracasos repetidos al tratamiento o resoluciones parciales junto con las deformaciones físicas
que suelen producir los linfedemas hacen al paciente susceptible de sufrir depresiones, psicosis
y complejos. Es importante por tanto, explicar a los pacientes el posible proceso evolutivo, las
posibilidades terapéuticas actualmente disponibles y sus resultados. El paciente debería ser
consciente de que se trata de una terapia paliativa y no curativa3.
Tratamiento preventivo
Las ventajas que se le dan al tratamiento precoz o preventivo, no son sólo por la información
que recibe el paciente sobre los peligros de ciertos factores en el desencadenamiento del
linfedema, sino también porque la presencia de éste se detecta desde el primer momento,
instaurándose el tratamiento oportuno17.
Últimamente se está abogando por el tratamiento preventivo del linfedema mediante el drenaje
linfático manual (masaje especial basado en la anatomía del sistema linfático y que debe ser
aplicado por un fisioterapeuta especializado). Por este motivo, según algunos expertos, sería
conveniente que en todos los hospitales donde existen unidades de patología mamaria los servicios
de rehabilitación empezaran a realizar prevención del linfedema. Por ello se defiende que los
médicos rehabilitadores se integren dentro de las unidades de patología mamaria 20.
20
DIFUSIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA
Actualmente no existen registros y se carece de información precisa relativa al uso que se viene
haciendo en el Estado español de las técnicas de fisioterapia. Algunos de problemas que dificultan
la estimación de la implantación y uso de estas técnicas son:
! La posibilidad de administrar estas técnicas en una amplia variedad de centros: servicios

hospitalarios (y dentro de éstos, puede tratarse de servicios de rehabilitación, servicios de
cirugía, servicios de ginecología, unidades específicas de patología mamaria), centros de
estética, clínicas privadas, tratamientos a domicilio, etc.a
! La existencia de múltiples técnicas de fisioterapia y la variabilidad que algunos estudios

sugieren en su utilización4. Parece que existen variaciones en la aplicación de las distintas
terapias y una diferente manera de realizar los tratamientos existentes por cada especialista,
según los medios de los que dispongan y el contexto social de las pacientes atendidas, ya que
al ser tratamientos de larga evolución a veces se han de aplicar técnicas más fáciles en cuanto
a su cumplimentación pero menos efectivas en sus resultados.
En un estudio realizado en 3 centros españoles4 sobre la práctica de distintas técnicas de

fisioterapia, los autores observan que no existe homogeneidad en la actuación terapéutica en
nuestro medio, aunque los resultados terapéuticos son muy similares. Uno de los centros (el
Hospital de Nuestra Señora de Aránzazu de Donosti), tiende a aplicar más el drenaje linfático
manual, de tal manera que implica el 91% del coste del tratamiento (el uso de fármacos y
presoterapia apenas adquiere relevancia, menos del 3%), mientras que en otro centro (Hospital
Germans Trias i Pujol de Badalona) significa las dos terceras partes y en el tercero (el Hospital
Virgen del Camino de Pamplona) representa sólo la mitad. En este último centro se reparten
muy proporcionalmente los gastos entre todas las medidas terapéuticas disponibles como
se muestra en la siguiente tabla.
Tabla 4. Porcentaje de los gastos del tratamiento del linfedema postmastectomía en tres hospitales
españoles.
Concepto Hospital Virgen del Camino Hospital Aránzazu Hospital Germans Trias i Pujol
DLM (%) 48,8 91,2 74,0

Presoterapia (%) 27,2 1,8 7,5
Fármacos (%) 19,8 0,9 14,3
DLM: drenaje linfático manual
Fuente: González Viejo MA et al4.
En 1987, se inicia la aplicación de la FDC en el Servicio de Rehabilitación del Hospital de Nuestra

Señora de Aránzazu (San Sebastián). Y en este mismo Servicio, parece que en 1989 ya se
realizaba el tratamiento precoz del linfedema17. Se tiene conocimiento que la implantación de
esta técnica en el Estado español parece ser bastante baja, estimándose que al menos hay 5
hospitales que la utilicen (entre ellos el Hospital de Aránzazu de San Sebastián y el Hospital Virgen
del Camino de Pamplona), según una comunicación personal.
Con relación a las técnicas de presoterapia, según la experiencia de los autores de un

estudio en tres hospitales españoles2 las cámaras de presoterapia más utilizadas son las
unicompartimentales. Mientras que hace unos años (sobre 1995) las terapias englobadas
dentro de la termoterapia eran poco conocidas en nuestro país. Por lo que respecta a la
implantación de las técnicas de fisioterapia en los países de nuestro entorno, también se
carece de datos.
a Incluso en algunas ocasiones los casos problemáticos, tras ser valorados por una comisión, pueden ser derivados a clínicas especializadas
extranjeras, a través de convenios internacionales.
21
El gran número de casos de linfedema esperados en la próxima década, debido al incremento
del número de casos de cáncer de mama diagnosticados y tratados, hace que algunos
autores consideren que se deba considerar el tratamiento del linfedema como una terapia
emergente4.
Por lo que hace referencia a la difusión de estas técnicas en otros países de nuestro entorno sólo
se dispone de datos de un estudio realizado en Francia. En este país los centros especializados son
pocos y están distribuidos de forma desigual, con lo que numerosos pacientes se encontrarían con
la imposibilidad práctica de llevar a cabo un tratamiento fisioterapéutico21.
22
REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA
Impacto epidemiológico de la enfermedad

Los linfedemas más frecuentes son los secundarios. La causa más frecuente de éstos en todo el
mundo es la filariasis (un tipo de helmintiasis), cuya aparición es habitual en regiones tropicales y
en países asiáticos, pero el linfedema más común en los países industrializados es el secundario
al tratamiento del cáncer de mama3,4. Un estudio realizado en el Reino Unido6 halló que un 58%
de los linfedemas estaban relacionados con el cáncer de mama.
Se estima que alrededor de un tercio de las pacientes sometidas a mastectomía desarrollan un
linfedema a lo largo de su vida4 y que en los próximos años hasta un 1,5% de todas las
mujeres podrían desarrollarlo22. Hay estudios recientes que apuntan que entre el 25-28% de
las pacientes sometidas a tratamiento por cáncer de mama (con cirugía axilar o radioterapia)
presentaron linfedema en el brazo5,6. Según declaraciones de un experto español, en nuestro
medio, aproximadamente una de cada tres pacientes desarrollan un linfedema secundario con
mayor o menor intensidad después de que se les hubiera efectuado una linfadenectomía20, siendo
estos datos muy similares a los descritos en los estudios anteriores para otros contextos.
Otros autores establecen que la incidencia del linfedema postmastectomía es del 2-10%3,
mientras que también hay estudios que muestran porcentajes de afectación que van del 6% al
70% de las pacientes mastectomizadas4. Probablemente, las diferentes técnicas para la valoración
del linfedema hacen que su incidencia presente un recorrido muy amplio.
Según el Conjunto Mínimo de Datos de Alta Hospitalaria (CMBDAH), en España se registraron 8.141
casos de mastectomía en 1999 (código 85.4 de la Clasificación Internacional de Enfermedades -
CIE - 9ª Revisión-Modificación Clínica) (Tabla 5). De éstos, un 79% (6.440) fueron mastectomías
con excisión de ganglios linfáticos regionales (códigos 85.43 a 85.48) en 1999.
Tabla 5. Casos de mastectomía registrados en el CMBDAH. España, 1997-1999.
Procedimientos 1997 1998 1999
Mastectomía (85.4) 7.289 6.533 8.141

Mastectomía con excisión de ganglios
linfáticos regionales (85.43 – 85.48) – – 6.440
Por lo tanto, sobre la base de estos datos, se pueden estimar varios escenarios de impacto de
esta enfermedad como se muestra en la siguiente tabla. Si se toma como cifra más verosímil la
incidencia del 28% se estima, con los datos de 1999 del CMBDAH, que se pueden desarrollar
en los casos operados durante este año aproximadamente unos 2.000 linfedemas en algún
momento a lo largo de su vida para todo el Estado español.
Tabla 6. Estimación del número de casos de linfedema postmastectomía para varios escenarios de incidencia
y según datos de cirugía de mama del CMBDAH del año 1999.
Incidencia linfedema Mastectomía1 Mastectomía con linfadenectomía2
28% 2.280 1.803

6% - 70% 480 – 5.699 386 – 4.508
1 Código 85.4 de la CIE 9ª Revisión-Modificación Clínica
2 Códigos 85.43 a 85.48 de la CIE 9ª Revisión-Modificación Clínica
Impacto económico
Los datos sobre costes incurridos por distintas técnicas de fisioterapia en nuestro medio (drenaje
linfático manual y otras técnicas de terapia física) provienen de un estudio reciente (año 1999),
llevado a cabo en tres centros hospitalarios4, en el que se cuantificaron todos los gastos generados
23
por la atención sanitaria: gastos de personal (médico, fisioterapeuta, auxiliar de clínica), gastos
variables correspondientes al material fungible utilizado (fármacos, presoterapia y otros), gastos
del uso del servicio de rehabilitación y gastos de los análisis clínicos.
El coste del proceso por paciente iba desde 50.298 PTA (302,2 €) para 15 sesiones de
tratamiento, a 156.375 PTA (939,83 €) para 50 sesiones en 1999. La media del coste del
proceso fue de 113.235 PTA y el coste efectivo del tratamiento se evaluó en una media de 98.455
PTA por paciente, e incluía los gastos de fisioterapia (drenaje linfático manual), los fármacos, el
material fungible, las prendas de presoterapia y el coste del servicio de rehabilitación, que fueron
los gastos verdaderamente implicados en el tratamiento (ver tabla siguiente).
Tabla 7. Coste en pesetas y euros (y porcentaje que supone del tratamiento efectivo) del proceso de
rehabilitación en el tratamiento del linfedema postmastectomía en el año 1999.
Hospital Virgen Hospital Germans

Concepto del Camino Hospital Aránzazu Trias i Pujol
Tratamiento efectivo
Fisioterapeuta1 49.964 (48,8%) 42.481 (91,2%) 108.256 (74%)
300,29 € 255,32 € 650,63 €
Fármacos 20.314 (19,8%) 390 (0,9%) 21.089 (14,3%)
122,09 € 2,34 € 126,75 €
Presoterapia 27.826 (27,2%) 864 (1,8%) 10.952 (7,5%)
167,24 € 5,19 € 65,82 €
Material fungible 3.758 (3,6%) 2.305 (4,9%) 4.297 (3%)
22,59 € 13,85 € 25,83 €
Servicio RHB 663 (0,6%) 506 (1,2%) 1.762 (1,2%)
3,98 € 3,04 € 10,59 €
Otros gastos
Médico 3.611 3.752 8.393
21,70 € 22,55 € 50,44 €
Auxiliar de clínica 1.521 − 1.578
9,14 € 9,48 €
Análisis clínicos 25.423 − −
1 Para la realización de drenaje manual linfático
RHB: Rehabilitación
Fuente: González Viejo MA et al4.
El coste del tratamiento supuso el 87% del coste total del proceso, mientras que el 13% restante
correspondió al diagnóstico y a los controles médicos. El porcentaje de los gastos imputados
en el tratamiento variaba en los tres centros, y sólo fue semejante en los gastos del material
fungible y en los del servicio de rehabilitación4.
Según los resultados de un estudio realizado en el Reino Unido por Todd23 en el que se aplicaba
la FDC en tres grupos diferentesb, se calculó que el coste medio por paciente durante los 6
meses de estudio de esta terapia (Tabla 8) podía ir desde las 71 a las 468 libras esterlinas en el
año 1999 (de unas 15.000 a unas 100.000 PTA).
b Los pacientes se dividieron en los siguientes 3 grupos:

a) Grupo 1: tratamiento con alguna o todas de las siguientes modalidades,
. información y consejo sobre el cuidado de la piel y uso de la extremidad
. programa de ejercicios
. drenaje linfático manual/automasaje
b) Grupo 2: como el grupo 1 más vendaje (de múltiples capas) y prendas de compresión.
c) Grupo 3: como el grupo 1 más prendas de compresión sólo.
24
Tabla 8. Coste medio por paciente de la FDC durante los 6 meses de estudio y según grupo de tratamiento,
en libras esterlinas (£) del año 1999*.
Partida Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Tiempo profesional
Contacto directo 41,21 £ 271,39 £ 178,65 £
No contacto directo1
20,60 £ 135,70 £ 89,32 £
Material clínico y soporte administrativo 9,27 £ 61,00 £ 40,21 £
Total 71,08 £ 468,09 £ 368,18 £
1
Se ha calculado como el 50% del tiempo de contacto directo
* No se incluyen los costes de desplazamiento que se calcularon en una media de £30 y £30,80 por paciente en cada una
de las clínicas, y en £2,40 por profesional para los 6 meses
Según los autores, los costes asociados a este tipo de terapia no parecen muy importantes,
especialmente si la terapia se realiza pronto, en relación con los resultados de efectividad
que se observan. No obstante, cabe destacar que no se trataba de un ensayo controlado y
aleatorizado, y que no se mostraron resultados de efectividad de forma separada para cada
uno de los 3 grupos de tratamiento.
Otros estudios que han utilizado técnicas de presoterapia informan que el coste de las cámaras
unicompartimentales en 1998 era de 198 dólares americanos y el de las multicompartimentales
oscilaba entre 535 dólares, las simples, y 1.437,39 dólares las que tienen gradientes de
presión2. Según otro estudio, la bomba linear de Wright (bomba de compresión) costaba
4.000 dólares americanos en 1987.
Si se comparan estos resultados con los obtenidos en un estudio previo de Casley-Smith JR et
al24 sobre el coste-efectividad de distintas alternativas de tratamiento del linfedema realizado
en Australia en 1996, se puede decir que el coste medio en nuestro país, según el trabajo
comentado anteriormente, se sitúa bastante por debajo de casi todos los tipos de tratamiento
analizados en el estudio australiano. Traducido a dólares se obtiene un coste del tratamiento,
que no del proceso, de 808 dólares americanos, alcanzándose una reducción media del 42% del
edema, y se estima que el coste necesario para mejorar un 1% del edema está en 16 dólares,
como se muestra en la siguiente tabla.
Tabla 9. Coste en dólares de la eficacia/efectividad de diferentes tratamientos del linfedema postmastectomía

según el estudio de Casley-Smith JR et al24 y el de González Viejo MA4.
Nº casos Reducción Coste Coste dólares

Tipo de tratamiento linfedema porcentual dólares medio reducción 1% linfedema
Estudio de Casley-Smith JR
Presoterapia más compresión 16 14 1.600 103
Cinesiterapia más compresión 100 20 340 15
FDC 219 38 2.100 53
Presoterapia más masaje 16 48 2.600 53
Anastomosis linfovenosa 325 52 6.500 121
Cirugía de colgajo subcutáneo 28 55 5.000 88
Cumarina oral 57 62 270 4
FDC más cumarina tópica 69 70 2.400 33
FDC más cumarina oral 111 89 2.400 26
FDC más cumarina oral y tópica 92 119 2.600 22
Estudio de González Viejo MA
DLM + otras técnicas físicas 258 42 808 16
FDC: Fisioterapia descongestiva compleja
DLM: Drenaje linfático manual
25
Los costes más elevados obtenidos en este estudio australiano, en general, probablemente están
en relación con el medio donde se efectuó el estudio, pues en Australia la renta per cápita, y por
tanto el coste de los servicios, son más altos que en nuestro país.
Teniendo en cuenta las estimaciones de nuevos casos de linfedema realizadas anteriormente

y los costes apuntados por el estudio de González Viejo4, referentes a 1999, las siguientes
tablas muestran el impacto económico potencial de la fisioterapia (que incluye principalmente el
drenaje linfático manual así como otras terapias físicas) si todos los nuevos casos de linfedema
fueran sometidos a tratamiento.
Tabla 10. Impacto económico potencial de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectomía
para todo el territorio español en euros.
Incidencia linfedema Coste Coste según la incidencia de mastectomía1

28% 6% - 70%
Coste total medio 680,56 € 155.166,78 € 326.666,90 € – 387.848,89 €

Coste total efectivo medio 2
591,73 € 134.913,63 € 284.028,70 € – 337.224,91€
Coste medio para 15 sesiones 302,30 € 68.515,38 € 145.102,59 € – 172.279,09 €
1 Código 85.4 de la CIE 9ª Revisión-Modificación Clínica
2 Incluye sólo: los gastos de fisioterapia (drenaje linfático manual), los fármacos, el material fungible, las prendas de
presoterapia y el coste del servicio de rehabilitación
Tabla 11. Impacto económico potencial de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectomía
para todo el territorio español en euros.
Incidencia linfedema Coste Coste según la incidencia de

mastectomía con linfadenectomía1
28% 6% - 70%
Coste total medio 680,56 € 122.704,25 € 262.694,63 € – 306.794,67 €

Coste total efectivo medio 2
591,73 € 106.688,28 € 228.406,41 € – 266.750,29 €
1 Códigos 85.43 a 85.48 de la CIE 9ª Revisión-Modificación Clínica
2 Incluye sólo: los gastos de fisioterapia (drenaje linfático manual), los fármacos, el material fungible, las prendas de
presoterapia y el coste del servicio de rehabilitación
No obstante, cabe señalar que la cronicidad de esta condición (posibles recaídas que puedan
ser susceptibles de retratamiento) implica la posibilidad de un coste cumulativo a medida que el
número de casos vaya incrementando.
Impacto sobre la organización del sistema sanitario

En cuanto a la repercusión sobre la organización del sistema sanitario de la implantación de
estas técnicas, se estima que el impacto probablemente sería elevado, siendo necesario que
los Servicios de Rehabilitación de los diferentes hospitales dispusieran de unidades específicas
para el tratamiento del linfedema, dotadas de personal suficiente y capacitado, con instrumentos
o equipos específicos para su realización. Además sería necesaria una buena coordinación entre
los diferentes médicos especialistas que atienden a las pacientes afectas, y entre las unidades
hospitalarias y extrahospitalarias de rehabilitación de la misma región sanitaria. Todo ello facilitaría
también una unificación de criterios en cuanto al tratamiento realizado y para poder realizar así
algún sistema de registro o de información.
26
Según el informe Presente y Futuro de la Rehabilitación en España de la Sociedad Española de
Rehabilitación y Medicina Física25, el número de hospitales censados con servicio de rehabilitación
activo en el año 1993 era de 376, por lo que menos del 50% del total de centros hospitalarios
catalogados disponían de estos servicios. De los 376 hospitales con servicios de rehabilitación,
232 (61,7%) eran públicos y 144 (38,3%) eran privados. El hecho de que una proporción
importante de estos servicios estén ubicados en centros privados junto con la no-disponibilidad
de éstos en casi la mitad de los centros y una posible distribución geográfica desigual, podría
suponer un problema de equidad de acceso.
27
PARTE 2 EFICACIA, EFECTIVIDAD
Y SEGURIDAD DE
LA FISIOTERAPIA
EN EL LINFEDEMA
POSTMASTECTOMÍA
OBJETIVOS
El objetivo de este informe es evaluar la eficacia, efectividad y seguridad clínica de la fisioterapia

para el tratamiento del linfedema asociado a la mastectomía.
La petición procede del Ministerio de Sanidad y Consumo a través de un convenio para la evaluación
de técnicas y procedimientos en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
31
MÉTODOS
Diseño
Se ha realizado una revisión sistemática de estudios que han evaluado la eficacia, efectividad y
seguridad clínica de la fisioterapia para el tratamiento del linfedema postmastectomía.
Identificación de los estudios

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos (desde el primer
año disponible hasta junio del 2001): Índice Médico Español (IME), Medline, Cancerlit, Embase,
Pascal, The Cochrane Library (DARE, HTA Database, The Cochrane Database of Systematic
Reviews, The Controlled Clinical Trials Database), diversos directorios de guías de práctica clínica
(The National Guidelines Clearinghouse, Fisterra) y algunos directorios de recursos o de fuentes
de información en salud (The UK Tripdatabase, MedlinePlus).
La estrategia de búsqueda de los documentos ha incluido la combinación de los siguientes

descriptores en dos estrategias distintas:
• Descriptores de mastectomía (bloque A): breast neoplasms/surgery[majr] c . OR

breast neoplasms/radiotherapy[majr] OR mastectomy[mh] OR mastectom*[ti] OR
postmastectom*[ti].
• Descriptores de linfedema (bloque B): lymphedema[mh] OR lymphedema[ti] OR lymph node
excision/adverse effects[mh] OR lymphatic diseases[majr].
• Descriptores de fisioterapia (bloque C): physical therapy[mh] OR physic*[ti] OR (manual*[ti]
AND drain*[ti]) OR "complex decongestive therapy" OR bandaging[ti] OR "compression
bandaging" OR exercise*[ti] OR "manual drainage" OR physiotherap*[ti] OR massag*[ti]
OR massage*[ti,ab] OR bandaging[ab]
• Descriptores de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas (bloque D): randomized controlled
trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR clinical trial[pt] OR random*[ti] OR placebo*[ti]
OR blind[ti] OR blinding[ti] OR trial* OR outcome* OR randomized controlled trials[mh]
OR random allocation[mh] OR double blind method[mh] OR single blind method[mh] OR
clinical trials[mh] OR placebos[mh] OR outcome assessment[mh] OR outcome*[ti] OR meta
analysis[pt] OR metaanal*[ti] OR meta-anal*[ti] OR systematic review[ti,ab] OR quantitative
review[ti,ab] OR quantitative overview[ti,ab] OR systematic overview[ti,ab].
• Descriptores de estudios de costes (bloque E): costs and cost analysis[mh] OR "cost-benefit
analysis"[mh] OR "cost allocation"[mh] OR "cost control"[mh] OR "cost of illness"[mh] OR
"cost savings"[mh] OR "cost sharing"[mh] OR "health expenditures"[mh] OR "cost* analys*"
OR "cost* benefit*" OR "cost effectiv*" OR "cost utilit*" OR "cost efficac*" OR "econom*
analys*" OR "econom* assess*" OR cost[ti] OR costs[ti] OR econom*[mh] OR econom*[ti]
OR econom*[sh] OR saving*[ti] OR "fees and charges"[mh] OR reimburs*[ti] OR budget*[ti]
OR expenditur*[ti].
Las dos estrategias de búsqueda realizadas han sido:
1) Bloque A AND bloque B AND bloque C AND bloque D
2) Bloque A AND bloque B AND bloque C AND bloque E
c [majr]: major MESH; [mh]: MESH; [ti]: título; [ab]: abstract; “”: expresiones en cualquier localización del resumen; *: cualquier terminación.
33
También se ha realizado una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los
artículos seleccionados y de otros artículos de revisión del tema para identificar aquellos trabajos
que no hubiesen quedado incluidos en la estrategia de búsqueda anterior.
Además, se han revisado documentos referenciados pero no indexados en las bases de datos
electrónicas biomédicas habituales, como libros, páginas web, etc. que consideraban la técnica
o algún otro aspecto en relación con el objetivo del informe.
Finalmente, se han consultado diferentes fuentes de información útiles para el estudio del
contexto local (datos epidemiológicos de la enfermedad, utilización actual de la tecnología
y la práctica clínica habitual, aspectos legales y organizativos, etc.) y se ha contactado
también con distintas sociedades científicas y colegios profesionales relacionados con el
tema objeto de estudio.
Criterios de selección de los estudios

Se han incluido aquellos trabajos que cumplían los siguientes criterios:
• Estudios realizados en humanos (con tamaño muestral superior a 6 personas por
grupo y/o estudio)
• Trabajos originales publicados
• Estudios que hayan evaluado el beneficio/riesgo (para las diversas medidas de resultado)
y/o los costes de la fisioterapiad (cualquier técnica) para el tratamiento del linfedema de
extremidades superiores postmastectomía
• Estudios de diseño experimental u observacional (ensayo clínico controlado y aleatorizado o
diseños alternativos no controlados y/o no aleatorizados como series de casos clínicas)
• Estudios publicados en inglés, francés, italiano, castellano o catalán
Solapamiento de estudios: cuando dos o más manuscritos han incluido la misma, o casi
la misma población de estudio, éstos sólo han sido descritos una vez utilizando los datos
y los resultados disponibles más completos.
Extracción de datos
Se han extraído de forma protocolizada los siguientes datos previamente establecidos:
• datos identificativos del estudio (referencia) y país
• tipo de publicación
• diseño del estudio
• tamaño muestral
• selección y reclutamiento de los participantes
• características de los participantes (edad, sexo)
• antecedentes patológicos
• criterios de inclusión y exclusión especificados
• definición de linfedema
• grupos de comparación
• características de la intervención evaluada y la de comparación (si es el caso)
• tiempo de seguimiento total y momentos de evaluación o medida de los resultados
• pérdidas de seguimiento
• resultados de eficacia/efectividad y seguridad
d Uso terapéutico de los agentes físicos naturales o artificiales: agua, aire, electricidad, radiaciones luminosas, rayos X, radioactividad, frío, calor, etc.
También se puede incluir el clima, la altitud, el reposo y el movimiento (marcha, gimnasia, etc.)1.
34
Evaluación de la calidad de la evidencia científica
La valoración de la calidad metodológica de cada uno de los estudios se ha llevado a
cabo mediante la aplicación de los criterios propuestos por el Evidence Based Medicine
Working Groupe:
1) ¿La asignación de sujetos ha sido aleatoria?
2) ¿Han sido seguidos la mayor parte de los sujetos incluidos?f
3) ¿Se ha utilizado la estrategia de análisis por intención de tratar?
4) ¿Los grupos eran comparables al inicio del estudio?
5) ¿Los grupos han sido seguidos y tratados de la misma forma (excepto la intervención
de estudio)?
Dos evaluadores de forma independiente y enmascarada han valorado la calidad de los estudios
según los criterios anteriores. En caso de desacuerdo, los dos evaluadores han revisado de nuevo
el estudio y, juntamente con la opinión de un tercer revisor, se ha tomado la decisión.
Síntesis de los datos

Los datos obtenidos se han sintetizado y presentado mediante tablas de evidencia que recogen las
características y resultados de los diferentes estudios, así como su calidad metodológica.
Clasificación de la evidencia científica

Se ha aplicado la clasificación de la escala de evaluación de la evidencia científica elaborada
por la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (AATM) de Cataluñag en el
momento de elaborar las conclusiones de esta revisión. Esta escala clasifica los estudios en
función de su diseño y las condiciones de rigor científico y, por tanto, según el grado de evidencia
causal que aportan y la posibilidad de aparición de sesgos o errores sistemáticos que afecten la
validez del estudio (ver tabla siguiente).
e Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the
study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270 (21): 2598-601.
f Se ha considerado adecuado un seguimiento de ≥ 15% de los sujetos incluidos inicialmente en el estudio74.
g Aymerich, M., Jovell, A. J. y Estrada, M. D. Revisión sistemática de la evidencia científica. En: A. J. Jovell y M. Aymerich (eds.), Evidencia científica y
toma de decisiones en sanidad, vol. 10. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears, 1999, 93-123.
35
Tabla 12. Escala de evaluación de la evidencia de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación
Médicas (AATM).
Niveles
(del mayor -I- Calidad de
al menor –IX-) la evidencia Tipo de diseño del estudio Condiciones de rigor científico*
I* Buena Metaanálisis de ensayos Análisis de datos de pacientes individuales
controlados y aleatorizados Metaregresión
Diferentes técnicas de análisis
Ausencia de heterogeneidad
Calidad de los estudios
II* Ensayos controlados y Evaluación del poder estadístico
aleatorizados de muestra grande Multicéntrico
Calidad del estudio
III* Buena Ensayos controlados y Evaluación del poder estadístico
a aleatorizados de muestra pequeña Calidad del estudio
Multicéntrico
IV* Regular Ensayos prospectivos controlados Evaluación del poder estadístico
no aleatorizados Multicéntrico
Calidad del estudio
V* Regular Ensayos prospectivos controlados Controles históricos
no aleatorizados
VI* Estudios de cohorte Calidad del estudio
Multicéntrico
V* Estudios caso-control
Apareamiento
VIII Baja Series clínicas no controladas
Estudios descriptivos:
seguimiento de la enfermedad,
vigilancia epidemiológica,
registro, bases de datos
Comité de expertos,
conferencia de consenso
IX Anécdotas o casos
* Calidad del estudio evaluado mediante protocolos específicos y condiciones de rigor científico.
36
RESULTADOS
Selección de los estudios

De la estrategia de búsqueda bibliográfica más la identificación de otros estudios a partir de
la bibliografía de los artículos originales o de revisión se obtuvieron 64 artículos. Siguiendo
los criterios especificados en el apartado de metodología, se seleccionaron 33 estudios que
analizaban la eficacia, efectividad y seguridad de la fisioterapia para el tratamiento del linfedema
secundario a mastectomía (ver tabla de evidencia científica en el Anexo 1). Seis de estos estudios
siguieron un diseño experimental (estudio controlado y aleatorizado) y el resto fueron estudios
longitudinales de series clínicas con evaluación antes y después de la intervención (7 de estas
series clínicas contaban al menos con dos grupos de comparación).
Hubo 10 estudios que cumpliendo los criterios de inclusión se excluyeron por los siguientes
motivos:
• Dos estudios (uno con dos publicaciones) en los que se comparó la fisioterapia (prendas de
compresión) con la fisioterapia más un linfofármaco (fibrin glue o cola biológica) en el que
sólo se disponía de volumen de drenaje total (axilar y de la mastectomía)26-28.
• Un estudio en el que se comparó la fisioterapia (tratamiento estándar que incluyó: prendas
de compresión, masaje para edema de tronco, ejercicio y cuidado de la piel) con la
fisioterapia más un linfofármaco de la familia de los flavonoides (hydroxyethylrutosides)
en el que por el diseño no se pudo disponer de datos para el grupo de fisioterapia sola
por tratarse de ensayo clínico cruzado29.
• Un estudio que sólo incluyó 6 pacientes, de un total de 24, que habían sido sometidas a
intervención quirúrgica por cáncer de mama30.
• Un estudio en que todos los sujetos incluidos tenían linfedema de la extremidad inferior31.
• Cuatro estudios controlados y aleatorizados que analizando la eficacia de la fisioterapia
después de la mastectomía, buscaban su efecto quizá en la prevención del linfedema
(ya que no se especificaba si todos los sujetos de estudio tenían linfedema) pero no
sobre su reducción32-35.
• Un estudio que analizando la efectividad de la fisioterapia después de la mastectomía,
buscaban su efecto en la prevención del linfedema (ya que no se especificaba si todos los
sujetos de estudio tenían linfedema) pero no en su reducción36.
Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el linfedema

postmastectomía
Los 33 estudios seleccionados contaron con resultados sobre eficacia o efectividad de la
fisioterapia. A pesar de que siete eran estudios controlados y aleatorizados (ECA) no fue posible
llevar a cabo un metaanálisis debido a su heterogeneidad (diferentes medidas de resultado
y diferentes definiciones de linfedema).
Para una mejor comprensión, los resultados de esta revisión en relación con este apartado se
van a detallar clasificándolos según la técnica de fisioterapia utilizada y es por ello que algunos
de los estudios se citarán más de una vez.
Drenaje linfático manual (DLM)

De los seis estudios que analizaron el DLM, dos fueron controlados y aleatorizados. El resto fueron
series clínicas. Sin embargo, uno de los ensayos clínicos no tuvo por objetivo valorar la eficacia
del tipo de fisioterapia que nos ocupa, ya que el propósito fue analizar si el DLM aportaba una
mayor eficacia a la fisioterapia descongestiva compleja (FDC) 37. Los resultados de este estudio
37
de 44 pacientes postmastectomizadas mostraron una reducción de linfedema a los 3 meses del
60% (con un intervalo de confianza –IC- del 95%: 43% - 78%) en las pacientes del grupo que
llevó a cabo la FDC, y del 48% (IC 95%: 32% - 65%) en el grupo experimental, es decir, en el
que se le añadió DLM a la FDC. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas y, en
consecuencia, pudo concluirse que el DLM no aportaba mayor eficacia a la FDC.
El otro ECA tuvo por objetivo evaluar la eficacia de la presoterapia comparándola con el DLM38.
Se incluyeron en el estudio 28 pacientes, 14 en cada grupo, y se siguieron durante dos semanas,
que fue exactamente la duración de la intervención, aunque todas las pacientes habían recibido
durante las dos semanas previas a la aleatorización, fisioterapia con prenda de compresión
estándar. Durante el estudio esta prenda de compresión fue aplicada durante el día. Los
resultados (7% de reducción porcentual media en el grupo de la presoterapia versus 15% en
el grupo del DLM) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos
permitiendo concluir que la eficacia de la presoterapia y el DLM fue similar. Además, examinando
los resultados de la evaluación antes y después de ambas terapias, la tendencia fue hacia una
mayor eficacia del tratamiento con DLM. Sin embargo, los resultados de una serie clínica 39,
teniendo en cuenta el menor grado de evidencia causal que aporta, mostraron que la presoterapia
era más efectiva que el DLM. Cabe añadir que los resultados de esta serie clínica contrastarían con
los de otra con resultados opuestos, es decir, en la dirección del ECA, mostrando una efectividad
similar el DLM y la presoterapia (de presión intermitente, en concreto)40.
A diferencia de las anteriores, otra serie clínica con un tamaño muestral de 40 pacientes y
comparación de 2 grupos, tuvo por objetivo estudiar si el DLM junto a un vendaje de compresión
podía proporcionar un mayor beneficio que el vendaje de compresión únicamente. De todas las
medidas de resultado consideradas (ver Anexo 1) sólo una de ellas, el porcentaje de reducción
del linfedema, mostró diferencias estadísticamente significativas entre las dos terapias, a favor de
la combinación del vendaje con el DLM (4%±10% con el vendaje de compresión versus 11%±9%
con la combinación de terapias)41. Sin embargo, estos resultados mostraron una desviación típica
muy amplia de forma que podrían solaparse entre sí los resultados de ambos grupos. Además,
como pasa en otros estudios, la duración fue corta, sólo 3 semanas.
Por su parte, una serie clínica sin grupo de comparación pero multicéntrica (3 hospitales de
agudos) estudió el efecto del DLM aplicado durante 9 meses4 mostrando unos resultados de
una reducción del 42,2% (25,5% - 51,6%) del linfedema según el perímetro de la extremidad.
Esta serie, a pesar de recoger información de 258 pacientes no tuvo un grupo de comparación,
aspecto que no permite afirmar que el efecto producido fuera sólo debido al DLM. Además,
consta que se llevaron a cabo otras terapias físicas concomitantemente aunque los autores
no especifican cuáles.
A parte de los seis estudios acabados de exponer, merece un comentario el estudio de Le Vu et

al que comparó tres técnicas de fisioterapia con la no-intervención ya que a uno de los grupos
se le aplicó un masaje manual en la zona del brazo y escapular a modo de rozamiento lento
y de presiones deslizantes profundas42. Este tipo de masaje podría considerarse DLM y, en
caso de ser así, cabe decir que el estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas
entre el no-tratamiento y el DLM en cuanto a volumen de drenaje axilar (389 cc versus 336 cc
respectivamente), pero sí el DLM respecto a los ejercicios de movilización (336 cc versus 436
cc respectivamente, p<0,01). Los grupos, de casi 65 pacientes cada uno, fueron tratados con:
1) masaje manual, 2) ejercicios de movilización, 3) la combinación de los dos anteriores; las
pacientes del grupo restante no recibieron terapia.
Según lo expuesto, todavía no se ha demostrado que el DLM sea más eficaz que la no-intervención,
pero sí que su eficacia es similar a la presoterapia y algo menor a los ejercicios de movilización.
En cuanto al efecto añadido del DLM a otras terapias, se ha demostrado que el DLM no aporta
mayor eficacia cuando se incluye en la FDC, pero parece que puede aumentar la efectividad de
la reducción del linfedema junto a un vendaje de compresión.
38
Vendaje de compresión
Para la descripción de los resultados de esta técnica se han considerado conjuntamente los
vendajes de compresión (sin más especificación), los elásticos y los multicapa. La eficacia de
este tipo de fisioterapia, en concreto el vendaje multicapa, se valoró con un ECA donde el grupo
control llevó una prenda estándar de compresión y al grupo experimental se le aplicó el vendaje
más la prenda estándar43. Este ECA, de 90 pacientes (no todos con linfedema secundario
a mastectomía) y un seguimiento de 6 meses, concluyó que el vendaje multicapa seguido
de prenda estándar de compresión fue más eficaz que la terapia sólo con prenda estándar
en cuanto a porcentaje de reducción del volumen de la extremidad (31% versus 15,8%,
respectivamente; p ≤ 0,001).
La efectividad del vendaje se analizó mediante 2 series clínicas que compararon el vendaje
de compresión con otra terapia física en un caso y con una técnica quirúrgica en el otro. La
serie clínica más reciente, con 27 pacientes (22 postmastectomía), comparó una prenda de
compresión en forma de vendaje elástico aplicado durante un periodo medio de 11 meses con
una técnica de microcirugía consistente en anastomosis linfático-venulares26. El porcentaje de
reducción del linfedema fue superior en el grupo sometido a cirugía que en el grupo con vendaje
de compresión (47% versus 12%, respectivamente), a pesar que la duración media del linfedema
era superior en el grupo de microcirugía (8 años) que en el de terapia de compresión (3,5 años).
No obstante, el seguimiento fue desigual para todos las pacientes (sin detallarlo específicamente)
y no parece que los resultados ajustaran por esta diferencia.
La otra serie clínica comparó el vendaje de compresión con la combinación de esta misma
técnica y DLM41. Este estudio ha sido comentado al describir la efectividad del DLM y, tal como
se ha descrito, los resultados sugieren que la efectividad del vendaje de compresión podría ser
superior al añadirse la aplicación de DLM durante una semana después de tratar las pacientes
con un vendaje de compresión durante las dos semanas previas.
Así pues, no se ha estudiado la eficacia del vendaje de compresión con la no-realización de

ningún tipo de fisioterapia, pero sí se ha estudiado la eficacia del vendaje junto a otras terapias
físicas. De este modo se ha comprobado que la aplicación de un vendaje multicapa junto a una
prenda estándar de compresión aumenta la eficacia de la prenda y se ha sugerido que aplicar un
vendaje junto al DLM podría ser más efectivo que la aplicación del vendaje solo. Sin embargo, al
compararlo con una técnica de microcirugía parece que ésta podría aportar un mayor beneficio
aunque, de momento, esta afirmación es sólo una hipótesis.
Prendas de compresión
Para la técnica de fisioterapia que utiliza las prendas de compresión, se han identificado 4
estudios en los que al menos uno de los grupos se ha tratado con prendas de compresión.
Se trata de 2 ECA y 2 series clínicas de carácter prospectivo con evaluación antes-después
y comparación de dos grupos. Además, se ha identificado una serie clínica prospectiva con
evaluación antes-después que analiza la efectividad de la prenda de compresión combinada
con la liposucción.
Los dos ECA compararon la prenda estándar de compresión con otras intervenciones,
concretamente un vendaje multicapa seguido de prenda estándar43 y la combinación de la
prenda estándar con drenaje linfático estimulado eléctricamente44. Sólo en el primero 43 la
terapia de comparación fue más eficaz que la prenda estándar (reducción del volumen de la
extremidad: 31% versus 15,8%, respectivamente; p ≤ 0,001). Se trata del estudio ya comentado
anteriormente en el que el tratamiento de comparación consistió en un vendaje multicapa
seguido de prenda estándar, pero este ensayo, con una muestra de 90 pacientes, no sólo incluyó
pacientes postmastectomía sino que el linfedema de los sujetos de estudio podía producirse
en cualquier extremidad (unilateral) debido a cualquier causa. En cambio, el otro estudio sólo
seleccionó pacientes con linfedema después de ser intervenidas por cáncer de mama 44. Este
39
ECA, con 74 pacientes, analizó la eficacia de la prenda estándar versus la combinación de
esta prenda con drenaje linfático estimulado eléctricamente. A pesar de la sofisticación de
esta técnica, no pudo demostrarse que tuviera una eficacia superior a la prenda estándar de
compresión en la reducción del linfedema postmastectomía. Los resultados que permitieron
llegar a esta conclusión, después de 6 meses de seguimiento, fueron los que se muestran a
continuación en cuanto al número de pacientes con una reducción del linfedema superior al 25%
(medida según el perímetro de la extremidad en 7 localizaciones):
. 15 pacientes en el grupo tratado con prenda estándar

. 12 en el grupo tratado con prenda estándar más drenaje linfático eléctrico
No obstante, en estos ECA hubo diferencias antes y después de la intervención con prenda
estándar de compresión, tanto si se analizaron medidas de resultado agregadas (porcentaje
medio de reducción del edema43) como si se trató de medidas individuales (número de pacientes
con reducción de linfedema).44
Por su parte, las 2 series clínicas prospectivas compararon las prendas de compresión –hechas a
medida en una de ellas- con la liposucción45,46. En ambos casos hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos, a los 12 meses de haber llevado a cabo la intervención, en
cuanto al porcentaje medio de reducción del linfedema a favor de la liposucción (54% versus
115% en un estudio con una n=28 45 y 47% versus 113% en el otro con una n=3246). Con
relación a la evaluación antes-después de la terapia de compresión, la reducción media de
linfedema fue significativa sólo en una de las dos series, con una reducción del 54% (7% - 81%) y
una significación estadística de 0,00845, pero este resultado debería comprobarse en posteriores
estudios pues el reducido tamaño muestral de los 2 grupos (9 pacientes en uno y 11 en el
otro) y, por tanto, el amplio rango en el que podría moverse el resultado (reducción porcentual
del linfedema), además de su bajo nivel en la escala de la evidencia científica, no permite que
el estudio sea concluyente. Cabe añadir que en estos dos estudios la liposucción se siguió de
terapia de compresión y que esta combinación fue precisamente la que analizó otra serie clínica
evaluativa antes-después (sin grupo de comparación), observándose un porcentaje medio de
reducción del linfedema (106%) parecido a las 2 series clínicas comparativas anteriores (115% y
113%). Debe notarse que estos tres estudios pertenecen al mismo autor y no puede asegurarse
que se tratase de sujetos distintos.
En resumen, hasta el momento no se ha estudiado la eficacia o la efectividad de las prendas

de compresión con la no-intervención fisioterápica y, evaluando su eficacia comparada, se ha
observado que la eficacia de la prenda estándar es superior cuando se le añade un vendaje
multicapa, pero que su eficacia es similar cuando se administra junto a drenaje linfático
eléctrico. No obstante, al compararse con la liposucción, se ha sugerido que ésta (seguida
de una prenda de compresión) podría ser más efectiva que sólo las prendas de compresión,
aunque aún está por demostrar.
Presoterapia
Se han identificado 2 ECA, con todas las pacientes intervenidas por cáncer de mama, y 10
series clínicas que tuvieron por objetivo evaluar el efecto de la presoterapia para tratar el
linfedema secundario a mastectomía. Todas menos una de las series fueron prospectivas, 5
de las cuales se llevaron a cabo mediante 2 ó 3 grupos de comparación. En todos los casos
se realizó una evaluación antes-después.
Uno de los ECA permitió comparar la presoterapia –intermitente en este caso- con la no-aplicación
de tratamiento (aunque todas las pacientes recibieron recomendaciones de protección y cuidado
higiénico de la piel), no observándose diferencias estadísticamente significativas entre grupo
experimental y grupo control, ni en la disminución del perímetro del brazo (1,9 ± 3,7 cm versus
0,5 ± 3,3 cm, respectivamente; p = 0,084) ni en el número de pacientes con una reducción
40
del linfedema superior al 25% (8 y 10 pacientes respectivamente; p = 0,59).47 Ante estos
resultados, pues, no es posible concluir que la presoterapia fuera eficaz en la reducción del
linfedema postmastectomía, aunque sí se mostró la tendencia beneficiosa de esta técnica.
La evaluación antes-después de la reducción perimetral del brazo presentó diferencias
estadísticamente significativas en el grupo experimental, no siendo así en el grupo control.
Este ensayo clínico aleatorizó y analizó por intención de tratar a 80 pacientes seleccionando
a pacientes con una evolución mínima edematosa de 1 año, pero tuvo un 16% de pérdidas
de seguimiento.
El otro ECA se diferencia del descrito en el anterior punto porque al grupo control se le aplica una
terapia física, en concreto, DLM, y porque tuvo menor tamaño muestral (28 en éste versus 80
en el anterior) y un periodo de seguimiento más reducido (2 semanas en éste versus 2,5 meses
en el anterior)38. Cabe decir que todas las pacientes seleccionadas para este estudio habían
estado llevando una prenda de compresión durante las dos semanas previas a la aleatorización
y, además, durante el estudio también fue usada. Los resultados, un 15% de reducción del
linfedema (p < 0,001) con el DLM y un 7% (p > 0,05) con la presoterapia (pentre grupos = 0,36),
llevaron a concluir que la presoterapia tuvo una eficacia similar al DLM, ambos aplicados junto a
una prenda de compresión. Sin embargo, la tendencia que mostraron los resultados del estudio,
según la evaluación antes-después de la reducción del edema, fue hacia un mayor beneficio del
DLM que de la presoterapia. No obstante, no hubo cambios antes y después de la intervención
cuando se estudiaron otras medidas de resultado, tales como el peso corporal, la movilidad
pasiva del hombro y la fuerza muscular isométrica. Por su parte, al medirse la evaluación
subjetiva funcional, de pesadez, tensión, dolor y parestesias, sólo se encontraron diferencias
estadísticamente significativas antes-después en la sensación de pesadez y de tensión en el grupo
control (no hubo diferencias entre grupo experimental y grupo control) afirmándose, también
con medidas subjetivas, la tendencia de mayor eficacia del DLM respecto a la presoterapia.
Cabe añadir que si bien hubo un 14% de pérdidas, no consta que el análisis se llevara a
cabo por intención de tratar.
Los resultados del ECA que se acaba de describir confirmarían, por consiguiente, la hipótesis
sugerida por una serie clínica con evaluación antes-después en la que se comparaban las dos
mismas terapias, presoterapia y DLM40 y rechazarían la hipótesis contraria sugerida por otra serie
clínica.39 En la primera de las series mencionadas se estudiaron 60 pacientes con linfedema
postmastectomía con los siguientes resultados a los 3 meses de seguimiento: 21% de reducción
media (según perímetro en 7 localizaciones) con presoterapia a presión uniforme, 5% con
presoterapia a presión variable y 25% con DLM (p > 0,05).40 En cambio, en la segunda de
las series mencionadas se estudiaron 36 pacientes con linfedema secundario a mastectomía
observándose diferencias entre grupos estadísticamente significativas en la reducción media
del edema, medida según el perímetro en 5 localizaciones del brazo (0,95 cm mediante DLM
versus 2,24 cm mediante presoterapia).39 Nótese que en esta serie, a diferencia del ECA, no
se especificó una definición de linfedema, además de medirse de forma distinta (ver tabla
de evidencia científica en el Anexo 1).
Los estudios más antiguos identificados sobre presoterapia datan de 1977. Se trata de dos series
clínicas, ninguna de ellas con grupo de comparación. En uno de los estudios, la evaluación antes
y después de aplicar una presoterapia intermitente, redujo porcentualmente el linfedema en
mano (48,5% ± 16,7%), antebrazo (19,4% ± 4,9%) y brazo (15,4% ± 7,2%), aunque el estudio
incluyó sólo 11 pacientes con linfedema (8 de las cuales fueron postmastectomizadas).48 La
otra serie clínica con una muestra de 27 mujeres, aunque sólo 7 con linfedema secundario a
mastectomía, evaluó el efecto de la presoterapia, encontrando unos resultados que sugerían
la hipótesis que la fisioterapia basada en presoterapia es efectiva en la reducción de linfedema
(2,3%).49 La misma autora de este último estudio llevó a cabo otro (serie clínica) siete años más
tarde, en el que se estudió el efecto de la combinación de presoterapia con manguito elástico,
también aportando un posible beneficio de la presoterapia (ver tabla de evidencia científica
41
en el Anexo 1)50. Al igual que esta serie clínica, otras tres también sin grupo de comparación
sugirieron este mismo efecto.51-53
Sin embargo, como se ha visto en los dos ECA descritos anteriormente, no se ha podido demostrar
la hipótesis sugerida por todas estas series clínicas ya que la eficacia de la presoterapia se ha
manifestado muy similar al DLM38 e incluso a la no-aplicación de terapia física.47
Finalmente, de las preguntas de investigación sobre eficacia de la presoterapia planteadas por

series clínicas publicadas, quedan todavía dos por comprobar mediante diseños de suficiente
validez interna: 1) si la presoterapia a presión uniforme presenta una eficacia superior a
la de presión intermitente, y 2) si otras técnicas distintas a la fisioterapia, los ultrasonidos
específicamente, son más eficaces que la fisioterapia ejercida por presoterapia. La primera de
ellas fue planteada por una serie clínica italiana que comparó la presoterapia a presión uniforme
con la misma técnica a presión intermitente (relación 1:3 para compresión y descompresión),
ambas aplicadas 6 horas/día a 90 mm Hg de presión durante 1 semana.40 Hubo, además, un
tercer grupo de comparación al que se le aplicó DLM 1 hora 3 veces por semana durante 1 mes.
Los resultados de este estudio han sido comentados anteriormente bajo este mismo apartado.
Cada grupo estaba constituido por 20 pacientes con linfedema secundario a mastectomía, aunque
no constaba en el artículo ni la definición de linfedema ni si hubo pérdidas de seguimiento.
Tanto la valoración objetiva de la reducción del edema (mediante perímetro del brazo en 7
localizaciones) como la subjetiva (escala visual analógica que valoró estado de salud emocional)
mostraron diferencias estadísticamente significativas antes y a los tres meses de la presoterapia
a presión uniforme y el DLM, pero no entre los tres tipos de fisioterapia. Cabe señalar que en los
tres grupos, después de las terapias mencionadas, todas las pacientes llevaron una prenda de
compresión y fueron tratadas con benzopirona.
En 1993, también en Italia, Balzarini y colaboradores plantearon la hipótesis de que los

ultrasonidos podrían tener un efecto superior a la presoterapia y para ello lo exploraron mediante
una serie clínica prospectiva.54 En la serie se analizó el efecto de la fisioterapia versus el de los
ultrasonidos sobre el linfedema, según la reducción perimetral y según la percepción subjetiva
de “endurecimiento” o tendencia a la fibrosis en 96 pacientes postmastectomizadas. Aunque
se observó una reducción del linfedema en ambos grupos, las diferencias entre ellos no fueron
estadísticamente significativas. No obstante, subjetivamente las pacientes notaron menos
“sensación de fibrosis” después de aplicar los ultrasonidos.
Ejercicios de movilización
Para la evaluación de este tipo de fisioterapia se ha identificado un solo estudio, pero con un
diseño experimental. Este diseño formó parte de otro estudio prospectivo con un seguimiento
de 24 meses combinando varias terapias, pero aquí sólo se presentan los resultados de la
fase experimental puesto que es el diseño que mayor validez interna confiere y que, por tanto,
se encuentra a un nivel superior de la escala de la evidencia científica. Este ECA, ya descrito
anteriormente, con un tamaño muestral de 264 pacientes, comparó 3 tipos de intervenciones
fisioterápicas (masaje manual, ejercicios de movilización y la combinación de ambos) con un
grupo sin intervención.42 Las medidas de resultado fueron la cantidad de líquido linfático recogido
en el drenaje axilar y la amplitud articular del hombro. En ambos casos se trató de medias y
no de número de pacientes con mejoras. El análisis fue realizado por intención de tratar y se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el masaje manual y los ejercicios de
movilización en cuanto a cantidad de líquido de drenaje (336 cc versus 436 cc respectivamente;
p = 0,01), pero estos resultados no se diferenciaron del grupo que no recibió fisioterapia. En
cambio, en lo que a la amplitud articular se refiere, se diferenciaron de manera estadísticamente
significativa la no-intervención de la combinación de ejercicios de movilización y masajes (126º
versus 144º, respectivamente). Estos resultados conciernen sólo a la mejora al cabo de una
semana, es decir, inmediatamente después de la aplicación de la terapia. Así pues, la conclusión
del estudio fue que la movilización no es más eficaz que el no-tratamiento y que sólo cuando
42
se combina con masaje es eficaz en términos de amplitud articular del hombro (aunque este
resultado podría estar más relacionado con la mastectomía que con el linfedema secundario
a ésta). Ninguna de las terapias estudiadas (masaje manual, movilización o combinación de
ambas) mostró una eficacia superior, en cuanto a cantidad de líquido linfático recogido en el
drenaje axilar, respecto a no realizar ninguna terapia. Sin embargo, en el estudio no se definió el
linfedema y además, no hubo tampoco medidas directas de linfedema.
En breve, la evidencia científica disponible no permite averiguar si los ejercicios de movilización

son eficaces para el tratamiento del linfedema postmastectomía.
Tratamiento postural
Para este tipo de terapia física sólo se ha localizado un estudio. Se trata de una serie clínica que
no tuvo propiamente un grupo de comparación, pero los brazos no afectados de las 33 pacientes
incluidas en el estudio fueron tomados como controles para analizar el efecto de la elevación de
80º en ambos brazos y abducción de 25º 55. A pesar de medirse los resultados inmediatamente
después de la terapia (a la hora y a las cinco horas) no pudo observarse un efecto en
la reducción del volumen del linfedema que fuera estadísticamente significativo entre un
brazo y el otro:
Brazo con linfedema
. 1 hora: reducción media del volumen del brazo: 1,3 ± 0,04% (p<0,05), comparada
con el valor inicial
. 5 horas: reducción media 3,1 ± 0,07% (p<0,05)
. Rango del cambio: 7,8% de disminución a 3,8% de aumento
Brazo control
. 1 hora: reducción media del 2,7 ± 0,04% (p<0,05). Esta reducción es superior (p<0,05)
a la del brazo con linfedema
. 5 horas: reducción media 3,3 ± 0,034% (p<0,05). Esta reducción no fue estadísticamente
diferente de la observada en el brazo con linfedema
Fisioterapia descongestiva compleja (FDC)

De todos los estudios descritos en la tabla de evidencia con relación a la FDC sólo uno es
controlado y aleatorizado.37 Este estudio, con 44 pacientes, comparó la FDC consistente
en prenda de compresión hecha a medida, instrucciones para ejercicios de movilización y
recomendaciones de protección e cuidado meticuloso de la piel, con la combinación de todo
ello con DLM. Los resultados mostraron que el DLM no aportaba una eficacia superior a la FDC
descrita: la reducción del linfedema a los 3 meses fue del 60% (IC 95%: 43% - 78%) en el grupo
con FDC y del 48% (IC 95%: 32% - 65%) en el grupo con FDC + DLM (p > 0,05). Cuando la
reducción del volumen del linfedema se midió según el logaritmo neperiano de la razón entre
el volumen del brazo afectado y el volumen del brazo contralateral no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre grupos (p = 0,66) a lo largo de los 12 meses en un
análisis por intención de tratar. Aunque este estudio tuvo en cuenta la posibilidad de resolución
espontánea del linfedema -sugerida por sus mismos autores- tuvo un diseño peculiar, permitiendo,
probablemente por razones éticas, la posibilidad que sujetos del grupo control pasaran a
formar parte del grupo experimental (el que añadía DLM al tratamiento). Así, cuando se repitió
el análisis con tres grupos (FDC + DLM; FDC; y los 10 pacientes que cambiaron de grupo)
tampoco hubo diferencias (p = 0,86).
Otros ocho estudios analizaron la efectividad de la FDC; todos fueron series clínicas de carácter
prospectivo con evaluación antes-después y sin grupo de comparación. En todos los casos se
43
concluyó que la FDC parecía tener un efecto sobre el linfedema, ya fuera reduciendo el volumen
de la extremidad y mejorando el bienestar físico y psíquico a los 6 meses23, reduciendo el
porcentaje medio de linfedema a los 12 meses7,19,56-58, o resultando una mayor proporción
de pacientes con reducción del 50% del linfedema a los 6 meses. 17,59 Sin embargo, la
inexistencia de un grupo control hace que no sea posible establecer con certeza que los
efectos fueran debidos a la FDC.
En la primera de las series clínicas mencionadas23, se evaluaron 96 pacientes, en 54 de las

cuales el linfedema era secundario a mastectomía, observándose una reducción del volumen de
la extremidad, reducción del número de pacientes con cambios en la piel (47% versus 13%) y
reducción de la incidencia de episodios inflamatorios (0,41 versus 0,04) antes y después de la FDC.
Todas las reducciones mencionadas fueron estadísticamente significativas. Además, se observó una
mejora en los aspectos funcionales y psicosociales, según un cuestionario sobre la percepción de
los pacientes acerca de las dificultades asociadas con el linfedema (Huntels Hill Questionnaire). Sin
embargo, no hubo diferencias en los aspectos prácticos medidos según ese mismo cuestionario
ni en el nivel de ansiedad y depresión (según el Hospital Anxiety and Depression Scale), ni en
el movimiento funcional de la extremidad se acaba de describir no constaba una definición de
linfedema, como tampoco constaba en otra serie clínica llevada a cabo un año antes que la
anterior y donde se sugirió que la FDC podría tener un efecto59, puesto que en las 20 pacientes
postmastectomizadas seguidas hubo reducción del perímetro del brazo después de aplicar la FDC (en
4 pacientes se redujo un 40-60%, en 10 el 60-80% y en 6 más del 80%).
En otra serie clínica con 25 pacientes consecutivas7, todas intervenidas por cáncer de mama,
hubo -como en la primera serie mencionada- también mejora en los aspectos funcionales, según
el Functional Living Index – Cancer y según la disminución de la necesidad de ayuda física en
actividades funcionales antes (60% de las pacientes) y después (16% de las pacientes) de la
FDC. También se observó una reducción media del volumen total del brazo (50% de reducción a
los 12 meses), pero cabe decir que hubo un empeoramiento en un cuestionario específico para
linfedema (Wesley Clinic Lymphedema Scale) después de la aplicación de la FDC (valores del
78,5% antes y del 66,7% después). Otra serie clínica con el mismo número de pacientes (25),
también seguidas durante 12 meses56 y australiana como la anterior, mostró una reducción
del volumen de linfedema: el 35% de exceso presente antes de llevar a cabo la FDC pasó a un
20% después de su aplicación, porcentaje que se mantuvo hasta el final del seguimiento. Sin
embargo, ninguna de estas dos series definió previamente el linfedema, como tampoco lo hizo una
serie clínica norteamericana19 que siguió a 38 pacientes (sólo 16 eran postmastectomizadas) y que,
aunque mostró diferencias estadísticamente significativas en la reducción del linfedema después
de la FDC (73%) y al año de ésta (86%), tuvo un 21% de pérdidas de seguimiento.
En cambio, en la serie clínica con un tamaño muestral superior de entre las ocho que analizaron
la efectividad de la FDC, sí se detalló la definición de linfedema. Este estudio, con 271 pacientes
(235 secundarios a cirugía), llevada a cabo en el País Vasco17, definió el linfedema como leve
si la diferencia del perímetro del brazo afectado con el contralateral era inferior o igual a 3 cm,
moderado si esta diferencia estaba entre 3 y 6 cm, y grave si la diferencia entre ambos brazos era
superior a 6 cm. Los resultados, aunque difíciles de precisar ya que la mayoría se presentaban
sólo en gráficos de barras, mostraron como la mayor proporción de pacientes con una reducción
entre el 25-50% se hallaba entre los que tenían linfedema grave o moderado (66% y 65% de los
pacientes, respectivamente). No obstante, también se observó que un 44% de los pacientes que
presentaban linfedema leve lo redujeron de forma global, resultado que ocurrió sólo en el 3% de
los pacientes con linfedema moderado y en ninguno de los que presentaban linfedema grave. A
largo plazo (período que osciló de 6 meses a 5 años sin detallar cuanto tiempo se siguió a los
distintos pacientes) se mantuvieron los resultados en el 59% de los pacientes (159), empeoraron
en el 7% (20), mejoraron en el 1,5% (4) y oscilaron en el 11% de los pacientes (29). Cabe
añadir que en este seguimiento a largo plazo hubo 59 pérdidas (22%) sin que se mencionaran
las razones o el momento en que ocurrieron.
44
Más antiguas son las dos últimas series que quedan por describir de las ocho identificadas con
relación a la efectividad de la FDC. Una es de 1992 (australiana) y la otra de 1980 (sueca).
En la primera de ellas se evaluaron 78 pacientes con linfedema postmastectomía57 que fue
clasificado en grado 1 o grado 2 según el sistema de la Sociedad Internacional de Linfología
(grado 1 significa poca fibrosis, depresible, y reducible simplemente con elevación durante pocos
días; y el grado 2 tiene es con más fibrosis, no es depresible y la elevación lo reduce muy poco).
Las pacientes con grado 1 redujeron el linfedema en un 103% y las de grado 2 en un 60%
inmediatamente después de la FDC. Al cabo de un año, la reducción fue del 34% en las de grado
1 y del 10% en las de grado 2 (después de una segunda tanda de FDC, la reducción del linfedema
de grado 2 fue del 59%). Todos los resultados fueron estadísticamente significativos respecto al
linfedema inicial, pero debe señalarse que hubo un 35% de pérdidas de seguimiento.
Finalmente, la serie clínica sueca,58 aunque no nombra específicamente que se llevara a cabo
FDC, las distintas técnicas de fisioterapia aplicadas en el estudio son muy parecidas a las
incluidas en la denominada FDC. Se estudiaron 39 mujeres postmastectomizadas durante 6
meses, de las cuales se perdieron 7 (18%) durante el seguimiento. Los principales resultados
mostraron en conjunto una reducción media del volumen del brazo del 1-2%, pero con un rango
que fue desde –3,8% a 17%. No se indicó ninguna definición de linfedema.
Resumiendo, aunque todas las series clínicas identificadas sugieren que la FDC tiene un efecto
en el linfedema postmastectomía, ninguna de ellas tuvo un grupo de comparación. Además,
todavía no se ha llevado a cabo ningún estudio de suficiente validez interna que demuestre
que la FDC es más eficaz que la no-realización de fisioterapia. Lo que sí ha mostrado la
evidencia científica producida hasta el momento es que la eficacia de la FDC es la misma
incluyendo o no el DLM en ella.
Termoterapia
No se ha identificado ningún estudio de suficiente validez interna que evaluara el efecto de la
termoterapia en el linfedema postmastectomía. En su lugar, se describen a continuación dos
series clínicas con evaluación antes y después de la intervención pero sin grupo de comparación.
Ambas estudiaron la termoterapia mediante microondas y concluyeron, con resultados muy
parecidos, que este tipo de fisioterapia podría ser efectivo para reducir el volumen de edema
de la extremidad superior. En una de las series, con un tamaño muestral de 40 pacientes9
se encontraron cambios en el perímetro medio de la extremidad (18,5 cm versus 8,9 cm de
diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01) y en el volumen de la extremidad (1120 ml
versus 496 ml de diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01). En la otra serie clínica60 se
estudiaron 45 pacientes midiéndose los mismos resultados y también observándose cambios
estadísticamente significativos tanto en el perímetro medio de la extremidad después de 2 ciclos
de termoterapia (20,1 cm versus 6,13 cm de diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01),
como en el volumen de la extremidad, también después de 2 ciclos (3088 ml versus 445 ml de
diferencia media entre ambos brazos; p < 0,01).
Seguridad clínica de la fisioterapia en el linfedema postmastectomía

En todos los ECA el objetivo fue sólo analizar la eficacia y, en consecuencia, no hay suficiente
evidencia científica para conocer si la fisioterapia es o no segura en el tratamiento del linfedema
postmastectomía. Las complicaciones o las posibles pérdidas de seguimiento por efectos
secundarios pueden ayudar a formular hipótesis sobre seguridad, pero no pueden atribuirse
directamente al tratamiento. Además, no en todos los estudios se detallaron las pérdidas de
sujetos y las razones de estos abandonos o pérdidas. Así, en uno de los ECA se informó del
abandono de un paciente del grupo experimental (prenda estándar de compresión+DLM)
a causa de linfangitis.44 La celulitis fue otra de las complicaciones informadas en un ECA,
dándose más en los pacientes a los que se les aplicó vendaje multicapa seguido de prenda
45
estándar que a los pacientes a los que se les aplicó sólo prenda estándar (5 versus 3
pacientes, respectivamente)43.
Otros efectos secundarios, reportados por las series clínicas descritas, son los siguientes (en
paréntesis se detalla el tipo de terapia física con el que se relacionó el efecto adverso):
• abrasiones temporales de la muñeca (prenda de compresión)61
• aumento de la sensación de fibrosis o “endurecimiento” (presoterapia)54
• erisipela y linfangitis (FDC)17
En cambio, en otra serie clínica con evaluación antes-después23 donde se incluyeron un 65% de
pacientes con linfedema postmastectomía (tamaño muestral total = 96) se observó una reducción
de la incidencia de episodios inflamatorios agudos (0,41 versus 0,04, p < 0,01).
46
DISCUSIÓN
Resumen de los resultados

Con relación a la eficacia comparada de las distintas técnicas fisioterápicas analizada en
ECA, la siguiente tabla las resume:
Tabla 13. Resumen de la eficacia de la fisioterapia postmastectomía
Técnica fisioterápica Referencia
Drenaje linfático manual (DLM)

Eficacia similar a la presoterapia Johansson et al, 1998 38
Eficacia similar a la combinación de FDC
(consistente en prenda de compresión a medida,
instrucciones para ejercicios de movilización,
y recomendaciones de protección e cuidado
meticuloso de la piel) con DLM Andersen et al, 2000 37
Eficacia inferior a los ejercicios de movilización Le Vu et al, 199742
Vendaje multicapa
Eficacia superior a la prenda
estándar de compresión
(incluyendo pacientes con linfedema
secundario a cualquier causa) Badger et al, 200043
Prenda de compresión estándar
Eficacia inferior al vendaje multicapa
(incluyendo pacientes con linfedema
secundario a cualquier causa) Badger et al, 200043
Eficacia similar a la combinación de prenda
de compresión estándar con drenaje
linfático estimulado eléctricamente Bertelli et al, 199144
Presoterapia
Eficacia similar al no-tratamiento (pero con recomendaciones
para cuidado meticuloso y protección de la piel) Dini et al, 199847
Eficacia similar al drenaje linfático manual Johansson et al, 199838
Ejercicios de movilización
Eficacia similar a la combinación
de masaje con ejercicios de movilización Le Vu et al, 199742
Eficacia superior al DLM Le Vu et al, 199742
Fisioterapia descongestiva compleja (FDC)
FDC consistente en prenda de compresión a medida,
instrucciones para ejercicios de movilización,
y recomendaciones de protección e cuidado meticuloso
de la piel, eficacia similar a FDC con estas técnicas más DLM Andersen et al, 200037
Así pues, hasta el momento no hay ninguna técnica fisioterápica que haya demostrado de
manera rigurosa su eficacia y seguridad con relación al no-tratamiento. Sólo en el caso de la
presoterapia47 (y quizá también en el de los ejercicios de movilización y el DLM42) se ha llevado a
cabo un ECA en que el grupo control fuera la no-realización de fisioterapia y se ha concluido que
no hay diferencias. Luego, debería diseñarse un estudio controlado y aleatorizado con un tamaño
muestral y duración adecuadas, además de los criterios de rigurosidad metodológica habituales,
donde el grupo control fuera la no-realización de terapia, en mujeres con linfedema unilateral (con
definición previa) después de ser intervenidas por cáncer de mama. También debería controlarse
que las pacientes no recibieran otro tipo de tratamiento fisioterápico. Las medidas de resultado
deberían ser individualizadas, directas del linfedema y tener en cuenta no sólo la eficacia
47
sino también la seguridad. Incorporar una medida de salud percibida validada correctamente
podría ser de utilidad.
En cuanto a la seguridad, a pesar de la aparente inocuidad de la fisioterapia no se ha comprobado

de forma adecuada esta hipótesis.
Calidad metodológica de los estudios revisados

Los resultados de esta valoración, llevada a cabo según se detalla en el apartado de métodos
del presente trabajo, se resumen en la Tabla 14 (para un mayor detalle ver la tabla del Anexo
2). Destaca de ella que en ningún estudio se utilizó la técnica de enmascaramiento, que el
seguimiento de la mayor parte de los individuos estudiados (pérdidas iguales o inferiores al
15%) se objetivó en el 64% de los casos, y que entre los estudios que comparaban grupos
de pacientes (18 de los 33 revisados):
. estos grupos eran comparables al inicio de la investigación en el 66% de los casos y

. el seguimiento fue homogéneo en ambos grupos en el 83% de los casos.
Tabla 14. Calidad de los estudios incluidos en la revisión
Condición de rigor metodológico Número de estudios Proporción
Asignación aleatoria 6/33 18,2%

Seguimiento (pérdidas ≤ 15%) 21/33 63,6%
Análisis según intención de tratar* 3/6 50%
Enmascaramiento 0 0
Comparabilidad**
• inicio 11/18 66,1%
• seguimiento 15/18 83,3%
* Sólo aplicable a los 6 estudios en los que hubo asignación aleatoria
** Sólo aplicable en los estudios con grupo de comparación
Comentarios a los estudios revisados

Además de los comentarios particulares mencionados en ocasión de la descripción individual de
los estudios en el apartado de resultados, cabe anotar algunos comentarios generales. De los
seis ECA sobre las distintas técnicas de fisioterapia destaca el hecho de las diversas definiciones
de linfedema y que en uno de ellos no consta siquiera la definición.
Tabla 15. Definiciones de linfedema en los ECA
Definición Referencia bibliográfica
Diferencia de volumen entre brazos ≥ 200 ml Andersen et al, 200037

Diferencia de perímetro entre brazos ≥ 2 cm Andersen et al, 200037
Diferencia volumétrica > 20% Badger et al, 200043
Diferencia volumétrica > 10% Johansson et al, 199838
Diferencia de perímetro entre brazos ≥ 10 cm Dini et al, 199847
Diferencia de perímetro entre brazos de 10 a 20 cm Bertelli et al, 199144
Ninguna Le Vu et al, 199742
48
La misma diversidad puede apreciarse en las diferentes medidas de resultado, a veces se trata del
volumen de drenaje, el número de días con drenaje, el peso corporal, la movilidad del hombro u
otras, más a menudo, el volumen del brazo. Sin embargo, también la forma de medir el volumen del
brazo varía de un estudio a otro: mediante el perímetro en varias localizaciones (de una a siete según
los estudios), un instrumento electrónico o el desplazamiento de agua que produce el brazo. Una
revisión12 puso de manifiesto que las dos medidas de resultado más frecuentes, perímetro del brazo
en varias localizaciones y volumen según desplazamiento de agua, tienen poca fiabilidad y no tienen
en consideración el impacto funcional. Sin embargo, un estudio posterior a esta revisión llevado a cabo
en nuestro contexto comparó ambos métodos de medición en 16 pacientes según 3 observadores
diferentes.62 Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el método
según el volumen de agua desplazada y el método del perímetro de la extremidad superior en varias
localizaciones para la medición del linfedema. Cabe añadir que la ventaja de estos dos métodos es la
facilidad de medida y el poco coste económico.
Por otra parte, quizá sería adecuada una medida de resultado que tuviera en cuenta el número
de pacientes, por ejemplo basada en la proporción de individuos que mejoran y no sólo medidas
de resultado agregadas, como volumen medio de drenaje o porcentaje medio de reducción del
linfedema. Además, debería establecerse qué magnitud de reducción de linfedema es la
mínima clínicamente significativa63 y, en especial, desde el punto de vista de la paciente
o de la mayoría de las pacientes. Reducciones no clínicamente relevantes no deberían
considerarse como mejora del linfedema aunque la diferencia entre los grupos estudiados
fuera estadísticamente significativa.
En relación con la medida de resultados, hay muy pocos estudios que incorporan una medida de
salud percibida o de impacto funcional del linfedema (y cuando se han utilizado se ha mostrado
un empeoramiento7). Deberían utilizarse instrumentos subjetivos concomitantemente con los
objetivos para poder captar mejor la medida del efecto.
La duración de los mencionados estudios es variable de unos a otros, de 4 días hasta 12 meses
después de la intervención por cáncer de mama y esta variabilidad dificulta la comparación entre
estudios. Además, algunos de los estudios tienen un tamaño muestral reducido y, en cualquier
caso, nunca se menciona si se ha calculado previamente la muestra necesaria para demostrar
el efecto. En general, además de los aspectos mencionados, la calidad metodológica de los
estudios controlados y aleatorizados es limitada, a pesar de tratarse de un diseño epidemiológico
de fuerte validez interna. Por ejemplo, en ninguno de los estudios se describe el método como
se ha llevado a cabo la aleatorización.
Otro aspecto importante a destacar con relación a los estudios revisados es que deberían
controlarse mejor los posibles sesgos. Debería controlarse que las pacientes no han seguido
previamente algún tratamiento de fisioterapia que pudiera estar confundiendo el posible efecto.
Otros factores que quizá deberían valorarse son las características de las pacientes que puedan
interferir en la eficacia de la fisioterapia, como la obstrucción venosa o la fibrosis subcutánea.48
Además, quizá deberían tenerse en cuenta los factores que pueden predisponer a la aparición de
linfedema, tales como la colocación o no de un drenaje axilar64,65, que éste sea simple o múltiple
66
u otros factores de riesgo de linfedema como la radioterapia axilar, el estadio patológico
ganglionar o la extensión de la resección ganglionar5. En este sentido, una posibilidad de futuro
es la biopsia del ganglio centinela en mujeres recién diagnosticadas. Parece que esta biopsia
podría evitar la resección axilar67,68 y, en consecuencia, evitar la aparición de linfedema8. De
confirmarse estos resultados con la consiguiente instauración rutinaria de esta intervención, podría
modificarse sustancialmente el abordaje del linfedema postmastectomía, puesto que además de
cambiar las estimaciones de prevalencia de la condición, podría suceder que sólo aparecieran los
linfedemas quizá más refractarios a un tratamiento fisioterápico.
Algo que concierne al futuro (o quizá presente) del tratamiento fisioterápico, y que ya ha sido
comentado anteriormente, son los aspectos éticos, especialmente relacionados con la equidad
49
de acceso. Se ha publicado muy poca literatura en relación con la ética y la fisioterapia y, en
realidad, no se ha podido identificar ninguna publicación que tratara específicamente los aspectos
éticos de la fisioterapia para el linfedema postmastectomía. Probablemente una de las razones de
la ausencia de literatura al respecto es que la autonomía en la toma de decisiones de la profesión
de fisioterapeuta es relativamente reciente.69 Por ejemplo, en la reglamentación actual española
los servicios se denominan de Rehabilitación y están dirigidos por médicos rehabilitadores donde
los fisioterapeutas son unos profesionales de la salud dependientes jerárquica y funcionalmente
de aquellos a la hora de aplicar los tratamientos. Otra de las razones es que debido al modelo de
medicina de rehabilitación existente, el linfedema postmastectomía no ha sido considerado hasta
hace pocos años (1997). En efecto, como se destaca en un estudio69, ha sido el hecho que la
fisioterapia haya incrementado su importancia en la atención a los pacientes y, en consecuencia,
la autonomía de los fisioterapeutas, lo que ha provocado la consideración, identificación y
discusión de aspectos éticos relacionados con la práctica de la fisioterapia. El mencionado
estudio, utilizando metodología Delphi, identificó distintos temas éticos presentes y futuros en
la práctica de la fisioterapia: relacionados con los derechos de los pacientes y su bienestar
(consentimiento informado, confidencialidad, abuso físico y sexual, características sociales y
relaciones personales), temas relacionados con la responsabilidad profesional (sobreutilización
de los servicios, mantenimiento de la competencia clínica, supervisión del personal, condiciones
ambientales e información de la mal praxis de otros), y temas laborales o económicos.
Específicamente en la práctica de la fisioterapia para el linfedema postmastectomía se ha

identificado, de forma colateral, la equidad de acceso a este tratamiento como problema ético
a destacar. Aunque existe poca evidencia científica de la eficacia del tratamiento y que en el
futuro la situación podría cambiar si la biopsia del ganglio centinela modificara la incidencia
del linfedema postmastectomía y su abordaje, de demostrarse la eficacia de la fisioterapia,
no todas las personas con este problema tendrían el mismo acceso a ella, como ya se ha
puesto de manifiesto en otro apartado de este informe. Dependería de su situación geográfica
y de que el hospital de referencia llevara a cabo o concertara el tratamiento específico para
este problema de salud.
Finalmente, en este apartado se va hacer una breve mención a otras revisiones identificadas en
la literatura biomédica que hayan tenido por objetivo el mismo que en el presente trabajo. Se han
identificado varias revisiones16,70,71 pero ninguna de ellas es una revisión sistemática. Ni tan siquiera
se destacan con mayor fuerza conclusiones procedentes de estudios de mayor validez interna, en
concreto, de estudios controlados y aleatorizados. En sentido contrario destacan una revisión72
y una guía de práctica clínica73 canadienses ya que sus recomendaciones fueron formuladas
en función del nivel de la evidencia científica hallada. Ambos documentos coincidieron con la
conclusión principal de este informe. En la revisión72, publicada en 1998, se concluye que la
evidencia científica es limitada para recomendar la fisioterapia para el linfedema postmastectomía
y se emiten unas recomendaciones para la práctica clínica según el nivel de rigurosidad
científica de literatura médica revisada. En la guía de práctica clínica73, publicada en 2001, las
recomendaciones sobre el tratamiento fisioterápico destacaban que se requieren más estudios
controlados y aleatorizados que evalúen la eficacia tanto de la presoterapia, de la FDC como
de otras modalidades de fisioterapia.
50
CONCLUSIONES
Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectomía
• Para la mayoría de las técnicas de fisioterapia evaluadas no hay evidencia científica que
haya demostrado su eficacia respecto el no hacer nada (no-tratamiento). Sólo en el caso
de la presoterapia (junto con recomendaciones sobre cuidado meticuloso de la piel),
del DLM y de los ejercicios de movilización existe evidencia científica de buena calidad
(nivel III de la escala de clasificación) derivada de dos ECA, que muestra que no hay
diferencias, ni estadísticamente ni clínicamente relevantes, respecto al grupo control
(no-tratamiento).
• Hay evidencia científica de buena calidad (nivel III) procedente de un ECA que demuestra
que el DLM tiene una eficacia similar a la presoterapia, ambos aplicados junto a una
prenda de compresión.
• Hay evidencia científica de calidad moderada (nivel V, derivada de una serie clínica
prospectiva controlada) que sugiere que un vendaje elástico de compresión parece tener
una menor efectividad en la reducción del linfedema que la microcirugía consistente en
anastomosis linfático-venulares.
• Hay evidencia científica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra
que los ejercicios de movilización tienen una eficacia superior al DLM para el volumen
de drenaje total.
• Hay evidencia científica de baja calidad (nivel VIII, derivada de una serie clínica prospectiva
no controlada) que sugiere que el tratamiento postural no tiene ningún efecto sobre la
reducción del volumen del linfedema.
• Hay evidencia científica de baja calidad (nivel VIII, derivada de series clínicas no controladas)
que sugieren que la FDC tiene un efecto sobre el linfedema (reducción del volumen de la
extremidad, mejoría del bienestar físico y psíquico).
• Hay evidencia científica de baja calidad (nivel VIII, derivada de dos series clínicas no
controladas) que sugiere que la termoterapia con microondas puede ser efectiva para
reducir el volumen de edema de la extremidad superior.
• Hay evidencia científica de calidad moderada (nivel IV, derivada de dos series clínicas
controladas) que muestran resultados contradictorios cuando comparan la presoterapia
con el DLM. Uno de estos dos estudios también muestra una efectividad similar de la
presoterapia a presión uniforme con la de presión intermitente.
• Hay evidencia científica de calidad moderada (nivel IV, procedente de una serie clínica
controlada) que sugiere que la presoterapia tiene una efectividad similar a la fisioterapia
con ultrasonidos en la reducción perimetral.
• Hay evidencia científica de calidad moderada (nivel V, derivada de una serie clínica
prospectiva controlada) que sugiere que la aplicación conjunta del DLM y un vendaje
de compresión parece tener una mayor efectividad en la reducción del linfedema que el
vendaje de compresión únicamente.
• Hay evidencia científica de buena calidad (nivel III) procedente de un ECA que demuestra
que la aplicación conjunta de DLM y ejercicios de movilización mejoran la amplitud articular
del hombro pero no el volumen del drenaje.
• Hay evidencia científica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que el
vendaje multicapa seguido de prenda estándar de compresión es más eficaz que la terapia
sólo con prenda estándar para la reducción del volumen de la extremidad (en pacientes con
linfedema secundario a cualquier causa).
51
• Hay evidencia científica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que
la combinación de una prenda estándar de compresión con drenaje linfático estimulado
eléctricamente tiene una eficacia similar a la prenda de compresión únicamente en
la reducción del linfedema.
• Hay evidencia científica de calidad moderada (nivel V, derivada de series clínicas
prospectivas controladas) que sugiere que las prendas de compresión parecen tener
una menor efectividad en la reducción del linfedema que la liposucción seguida de
terapia de compresión.
• Hay evidencia científica de buena calidad (nivel III) derivada de un ECA que muestra que la
FDC consistente en prenda de compresión, ejercicios de movilización, cuidado meticuloso
de la piel y DLM, tiene una eficacia similar a la FDC sin DLM.
• La comparación antes-después suele mostrar diferencias significativas para la mayoría
de las medidas de resultado (reducción en el volumen del linfedema, volumen de drenaje
linfático total, etc.) en casi todos los tipos de terapias físicas evaluadas y a corto plazo; sin
embargo, aunque estos estudios dispongan de un grupo de comparación (equivalente o no)
con tratamiento activo (habitualmente otra terapia física o una combinación de ellas), el
problema es poder atribuir esta mejora al tratamiento en si y no a otros factores.
Seguridad clínica de la fisioterapia en el tratamiento del linfedema postmastectomía
• No hay suficiente evidencia científica para conocer si la fisioterapia es o no segura

en el tratamiento del linfedema postmastectomía. Aunque la ausencia de referencias
previas sobre efectos secundarios en la mayoría de los estudios recogidos puede sugerir
un mayor grado de inocuidad.
52
ANEXOS
Anexo 1. Tabla de evidencia científica de los estudios sobre fisioterapia del linfedema postmastectomía
Referencia Diseño Participante Intervención Resultados Observaciones
Andersen et al, Estudio controlado 44 pacientes (mujeres) de Grupo control: FDC consis- Reducción porcentual del volu- Después de la aleatorización no se
200037 y aleatorizado consultas externas con lin- tente en prenda de com- men de edema antes-después: pudieron evaluar 7 pacientes:
fedema unilateral del brazo presión hecha a medida 60% (IC 95%: 43% - 78%) en 1 en cada grupo por ser inelegibles.
intervenidas por cáncer de (32-40 mmHg de presión), el grupo control, y 48% (IC
Dinamarca mama como mínimo 4 meses instrucciones para ejer- 95%: 32% - 65%) en el grupo 5 pérdidas de seguimiento, de las cuales
antes cicios de movilización, y experimental a los 3 meses. 3 fueron en el grupo experimental (1
recomendaciones de pro- por muerte debida a infarto agudo de
Grupo experimental: 20 con Reducción del volumen del linfe- miocardio y 2 por recurrencia de cáncer).
tección y cuidado higiénico
una edad media de 53 años dema (medido según el logaritmo Las otras 2 pérdidas (por depresión y
de la piel
neperiano de la razón entre el por enfermedad terminal del cónyuge)
Grupo control: 22 con una
Grupo experimental: FDC volumen del brazo afectado y el no se menciona en qué grupo tuvieron
edad media de 56 años
más DLM 8 sesiones en 2 volumen del brazo contralateral): lugar.
(a los 3 meses,10 pacientes semanas e instrucciones en un análisis por intención
pasaron al grupo experimen- para automasaje diario de tratar no hubo diferencias
tal) estadísticamente significativas Conclusión: el DLM no aporta mayor
Seguimiento: 12 meses
entre grupos (p = 0,66) a lo eficacia a la FDC.
Linfedema:≥200 ml de dife-
Valoraciones: al inicio, a los largo de los 12 meses. Tampoco
rencia volumétrica (medida por
3, 6, 9 y 12 meses hubo diferencias (p = 0,86)
55
15 cm por encima del codo)
cuando se repitió el análisis con
y/o ≥2 cm en el perímetro
tres grupos (experimental, control
entre el brazo anormal y el
menos los 10 que cambiaron
contralateral (medido 15 cm
de grupo y ese grupo de 10 que
por encima o 10 cm por debajo
siguió la terapia control y después
del codo)
se le añadió el DLM).
Pacientes con >30% exceso
volumen (linfedema grave) no
fueron incluidas
Abreviaciones: DLM=drenaje linfático manual; FDC=fisioterapia descongestiva compleja; EVA=escala visual analógica; aprox.=aproximadamente; IC 95%=intervalo de confianza del 95%.
Badger et al, Estudio controlado 90 pacientes con linfedema Grupo experimental: ven- Porcentaje reducción del volumen Se calculó previamente un tamaño
200043 y aleatorizado unilateral de la extremidad daje multicapa (multilayer de la extremidad (según instru- muestral de 50 sujetos por grupo que no
superior o inferior debido a bandaging) 18 días, se- mento electrónico de medida pudo conseguirse debido a problemas de
cualquier causa (se desconoce guido de prenda estándar validado o medición manual del tiempo y recursos.
Reino Unido cuántos eran postmastecto- (hosiery) hasta el final del perímetro): 27,3% en el grupo Después de la aleatorización 7 pacientes
mía) estudio experimental y 12,1% en el grupo (4 en el grupo experimental y 3 en el
control a los 3 meses; 31% en el control) no pudieron ser evaluados debido
Un criterio de inclusión de Grupo control: prenda
grupo experimental y 15,8% a rechazo del tratamiento, a recurrencia
los sujetos con linfedema estándar (hosiery)
en el grupo control a los 6 de cáncer o por no presentarse a ninguna
secundario a cáncer fue que
Seguimiento: 6 meses meses. Diferencias estadística- visita de control. Además, hubo 5 pérdidas
hubieran transcurrido al menos
mente significativas entre grupos de seguimiento más (2 en experimental
12 meses después de la inter- Valoraciones: inicial, a los 3
(p ≤ 0,001) y 3 en control) de las que no se detallan
vención quirúrgica meses y a los 6 meses
8 pacientes desarrollaron celuli- las razones.
Grupo experimental: 38 (31%
tis (5 en experimental y 3 en
mujeres) con una edad media
control), 1 paciente (control)
de 57,3 años Conclusión: un vendaje multicapa
tuvo trombosis venosa profunda
Grupo control: 52 (45% muje- del brazo y hubo 3 recurrencias seguido de prenda estándar es más eficaz
res) con una edad media de de cáncer (2 en experimental y reduciendo el linfedema (sin distinguir
la causa) que la terapia sólo con prenda
56
57,4 años 1 en control)
estándar.
Linfedema: 20% de volumen
de exceso respecto a la extre-
midad contralateral.
TABLA DE EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE FISIOTERAPIA DEL LINFEDEMA POSTMASTECTOMÍA
Johansson et al, Estudio controlado 28 pacientes (mujeres) conse- Grupo experimental: preso- Porcentaje de reducción de Hubo 4 pérdidas de seguimiento (2 en
199838 y aleatorizado cutivas con linfedema unilate- terapia secuencial de 40-60 edema: 15% en grupo DLM cada grupo): 2 pacientes por recurrencia
ral después de ser operadas de mmHg de presión 2 horas (p<0,001) y 7% en grupo preso- de cáncer, 1 por erisipela y otro por
cáncer de mama con resección al día, 5 días por semana terapia (p>0,05). Entre grupos: no-cumplimiento.
Suecia ganglionar axilar. durante 2 semanas p = 0,36. Todas las pacientes habían seguido un
Grupo experimental: 14 con Grupo control: DLM 45 Peso corporal: no cambios signifi- tratamiento con una prenda de compre-
una edad media de 57,4 años minutos al día cativos sión desde la mano/muñeca hasta el
hombro durante las 2 semanas previas
Grupo control: 14 con una Seguimiento: 2 semanas Movilidad pasiva del hombro: no a la aleatorización. Durante el estudio
edad media de 64 años (duración de la interven- cambios esta prenda de compresión fue aplicada
ción) durante el día.
Linfedema: >10% de dife- Fuerza muscular isométrica: no
rencia volumétrica (según Valoraciones: al inicio e cambios
desplazamiento de agua) entre inmediatamente después
Evaluación subjetiva (EVA) de: Conclusión: la presoterapia secuencial
el brazo anormal y el normal de la intervención (2 sema-
función, pesadez, tensión, dolor tiene una eficacia similar al DLM, ambos
(contralateral) nas)
y parestesias. Hubo reducción aplicados junto a una prenda de compre-
de pesadez (p=0,008) y tensión sión, en la reducción del linfedema.
(p = 0,01) en Grupo DLM. No
cambios significativos en lo demás
57
ni diferencias entre grupos.
Dini et al, 199847 Estudio controlado 80 pacientes (mujeres) post- Grupo experimental: preso- Pacientes con reducción >25% 13 pacientes no pudieron ser evaluadas
y aleatorizado mastectomizadas con resec- terapia intermitente aplicada del linfedema (perímetro en 7 (5 en grupo control y 8 en grupo experi-
ción ganglionar axilar que en 2 ciclos de 2 semanas localizaciones): 8 pacientes (20% mental):
Italia tuvieran linfedema unilateral de cada uno separados por un con IC 95%: 9% -36%) en grupo Grupo control (5): 2 pacientes por
menos de 1 año de evolución intervalo de 5 semanas. control y 10 pacientes (25% con recurrencia linfedema, 3 por pérdida de
Cada ciclo consistió en IC 95%: 13% -41%) en grupo seguimiento.
Grupo experimental: 40
cinco sesiones de 2 horas experimental (p = 0,59).
Grupo control: 40 por semana a una presión Grupo experimental (8): 1 paciente por
La reducción de la diferencia en recurrencia linfedema, 1 paciente por
constante de 60 mmHg.
Edad media: 62 años el perímetro entre ambos brazos recurrencia cáncer, 3 por rechazar trata-
Grupo control: ningún trata- fue estadísticamente significativa miento y 3 por pérdida de seguimiento.
Las listas de aleatorización
miento (p = 0,009) antes y después
fueron preparadas y guardadas Todas las pacientes recibieron reco-
del tratamiento en el grupo expe-
en un centro distinto al del Seguimiento: 2,5 meses mendaciones de protección y cuidado
rimental (1,9 ± 3,7 cm), pero no
estudioLinfedema: diferencia del higiénico de la piel.
Valoraciones: al inicio, des- fue así en el grupo control (0,5 ±
perímetro en 7 localizaciones
pués de la terapia y a los 3,3 cm; p = 0,33). La diferencia Aunque el análisis fue realizado por
entre el brazo anormal y el
2,5 meses entre grupos para este resultado intención de tratar, debe señalarse que
normal (contralateral) ≥10 cm
no fue estadísticamente signifi- hubo un 16% de pérdidas
cativa (p = 0,084).
58
Conclusión: aunque los resultados no
permiten concluir que la presoterapia es
eficaz en el tratamiento del linfedema
postmastectomía sí existe una tendencia
que muestra su beneficio
Le Vu et al, 199742 Estudio controlado 264 pacientes (mujeres) con- Grupo 1: masaje manual Cantidad de líquido linfático Aunque el artículo presenta resultados a
y aleatorizado secutivas con linfedema post- (¿DLM?) y ejercicios de recogido en el drenaje axilar a medio (3 meses) y largo (8-24 meses)
mastectomía aleatorizadas a 4 movilización los 7 días: 366 cc en Grupo 1, plazo postintervención, aquí no se consi-
Francia grupos de intervención 336 cc en Grupo 2, 436 cc en deran, puesto que las pacientes recibieron
Grupo 2: masaje manual distintas sesiones de fisioterapia después
Grupo 3, 389 cc en Grupo 4.
Grupo 1: 64 con una edad (¿DLM?) de la semana de estudio.
Hubo diferencias entre Grupo 2
media de 55,6 años
Grupo 3: ejercicios de movi- y Grupo 3 (p = 0,01) Doce pacientes no pudieron ser evaluadas:
Grupo 2: 65 con una edad lización 7 por ser inelegibles y 5 fueron pérdidas
Amplitud articular del hombro
media de 56,9 años de seguimiento.
Grupo 4: ningún trata- (abducción y aducción) a los
Grupo 3: 65 con una edad miento 7 días: hubo una diferencia de El análisis fue realizado por intención
media de 57,5 años 18º en abducción entre Grupo de tratar.
Desde el día siguiente a la
1 (144º) y Grupo 4 (126º) (p <
Grupo 4: 63 con una edad intervención quirúrgica: 5 La comparación de medias fue realizada
0,05) y de 15º en aducción entre
media de 54,5 años sesiones en el curso de una por las autoras del presente documento
los mismos grupos (143º - 128º)
semana ya que el artículo no proporcionaba
No-definición de linfedema (p < 0,05).
Seguimiento: 1 semana (ver suficientes análisis para observar las
observaciones) diferencias.
Valoraciones: al inicio e
59
inmediatamente después Conclusión: el DLM y los ejercicios de
de la terapia movilización aplicados conjuntamente
mejoran la amplitud articular del hombro
pero no el volumen de drenaje.
Bertelli et al, 199144 Estudio controlado 74 pacientes (mujeres) conse- Grupo experimental: prenda Pacientes con reducción >25% 14 pacientes no pudieron ser evaluadas
y aleatorizado cutivas con linfedema después estándar de compresión (6 del linfedema (perímetro en 7 (6 en grupo control y 8 en grupo experi-
de ser intervenidas por cáncer horas/día)+drenaje linfático localizaciones): 10 en grupo mental):
Italia de mama con resección gan- estimulado eléctricamente control y 13 en grupo experi- De 0 a 2 meses: 4 (2 por grupo) decidie-
glionar axilar. aplicado en 2 ciclos de 2 mental a los 2 meses. 15 en ron no continuar, 1 paciente en grupo
semanas cada uno durante grupo control y 12 en grupo experimental abandonó por linfangitis, y
Grupo experimental: 37
5 semanas. Cada ciclo con- experimental a los 6 meses. 1 pérdida de seguimiento.
Grupo control: 37 sistió en sesiones de 10-30
Ambos grupos mostraron diferen- De 2 a 6 meses: 5 en grupo experimental
minutos con una frecuencia
Edad media: 64 años cias entre volumen del linfedema (3 por progresión del linfedema) y 2 en
de impulsos de 4,5 KHz
antes de la terapia y a los 6 grupo control.
Linfedema: diferencia del perí-
Grupo control: prenda están- meses. No hubo diferencias
metro en 7 localizaciones entre
dar de compresión 6 horas/ estadísticamente significativas
el brazo anormal y el normal
día entre los grupos. Conclusión: los resultados de este
(contralateral) de 10 a 20
cm. Seguimiento: 6 meses estudio no muestran que el drenaje
linfático estimulado eléctricamente tenga
Valoraciones: al inicio, a los una eficacia superior que la prenda
2 meses y a los 6 meses estándar de compresión en la reducción
del linfedema postmastectomía
60
González Viejo et al, Serie clínica pros- 258 pacientes (mujeres) con DLM (y otras técnicas de Reducción porcentual del linfe- * Se incluyen como gastos generados por
20014 pectiva con eva- linfedema secundario a mas- terapia física pero sin espe- dema del 42,2% [25,5%-51,6%] la atención sanitaria: personal, gastos
luación antes-des- tectomía con linfadenectomía cificar) durante un periodo (en el perímetro total de la variables correspondientes al material
pués y multicén- de 9 meses extremidad como suma de los fungible utilizado, gastos del uso del
Edad media: 57,3 perímetros a 7 niveles diferen-
España trica (3 hospitales servicio de rehabilitación y gastos de los
Seguimiento: no especifi-
de agudos) Criterio de exclusión: tes) análisis clínicos
cado
. linfedema bilateral Coste medio por proceso*:
Valoraciones: antes y des-
Criterio de suspensión: 113.235 PTA, de las cuales
pués del tratamiento Conclusión: el drenaje linfático manual
. aparición de metástasis 98.455 PTA (87%) correspon-
dieron a la terapia parece reducir el volumen del brazo, pero
Tiempo transcurrido desde la la falta de un grupo control no permite
cirugía hasta la aparición del Coste medio para reducir cada concluir que la terapia sea eficaz en
linfedema (media en meses): cm de linfedema: 2.333 PTA la reducción del linfedema. Los gastos
17,7 - 36,6 según el centro generados en los centros participantes
son inferiores a los de otros países
Koshima et al, Serie clínica de 27 mujeres con linfedema Grupo 1: vendaje elástico Diferencia del perímetro entre No se citan en ningún caso si hubo
200026 carácter prospec- unilateral de la extremidad de compresión continua ambos brazos: complicaciones en ninguno de los dos
tivo con evaluación superior, 22 de las cuales durante el día grupos y sería importante conocerlo
antes-después y 0,8 cm en Grupo 1 (11,7% de especialmente en el grupo que se somete
fueron intervenidas por cáncer
comparación de 2 Grupo 2: intervención de reducción relativa) a la intervención quirúrgica.
Japón de mama con o sin radiotera-
grupos microcirugía consistente
pia postoperatoria 4,1 cm (47,3% de reducción El seguimiento es desigual para los
en anastomosis linfático-
relativa) en Grupo 2. pacientes.
Grupo 1: 12 pacientes con venulares
linfedema de 3,5 años de Después de la intervención quirúrgica,
duración media como mínimo a algunas pacientes, se les
Grupo 2: 12 pacientes con Seguimiento: aplica también vendaje de compresión.
linfedema de 8,2 años de El vendaje se aplicó durante La técnica quirúrgica es muy compleja
duración media una media de 10,6 meses
Edad media: 56,6 años (rango: 1 mes a 2 años)
El período medio de segui- Conclusión: la microcirugía de anasto-
Criterios inclusión Grupo 2: mosis linfático-venulares podría ser útil
miento después de la inter-
. no mejora volumen vención quirúrgica fue de en los casos que no responden a un
. infecciones frecuentes del 2,2 años (rango: 1 mes a tratamiento de compresión
61
brazo afectado 6 años)
. no-respuesta al vendaje de
compresión continua al menos
durante 6 meses
No hay una definición de lin-
fedema. Se midió según el
perímetro del brazo 10 cm por
arriba y 10 cm por abajo del
olecranon. Esta medida fue
tomada en el brazo afectado y
en el contralateral.
Todd et al, 199923 Serie clínica de 96 pacientes derivados a dos FDC en 2 fases Reducción volumen extremidad: Información y satisfacción: 60 pacientes
carácter prospec- clínicas de linfedema en cen- hubo diferencias antes-después (50%) recibieron información acerca del
tivo con evaluación Fase 1: tratamiento inten- linfedema antes de la derivación a la
tros para enfermos terminales (p<0,05)
antes-después sivo clínica y 34 estuvieron satisfechos con
Reino Unido (‘hospices’)
Cambios en la piel: hubo reduc- la explicación
Fase 2: terapia de mante-
Linfedema postmastectomía: ción en el nº de pacientes con
nimiento Hubo 13 pérdidas (11 murieron y 2
54 (65,1%) cambios en la piel (47% vs 13%,
Seguimiento: 6 meses p<0,001) abandonaron)
Edad media: 57 años
Valoraciones: al inicio y a Movimiento funcional extremidad
Mujeres: 80 (96,4%)
los 6 meses superior: no hubo cambios Conclusión: la FDC parece reducir el
Hombres: 3 (3,6 %) volumen del brazo, mejorar el estado de
Para el cálculo de costes se Episodios inflamatorios agudos:
Criterios de exclusión: consideraron 3 grupos: hubo reducción de la incidencia la piel, reducir la incidencia de episodios
(0,41 vs 0,04, p<0,01) inflamatorios agudos y, mejorar el bienestar
. insuficiencia arterial signifi- Grupo 1: tratamiento con
físico y psicológico a los 6 meses de
cativa alguno o todos los siguien- HHQa: hubo mejora en los aspec- terapia. No parece mejorar la movilidad
. pacientes terminales tes: tos funcionales y psicosociales del brazo ni los niveles de ansiedad o
. insuficiencia cardíaca aguda . información y consejo (p<0,01) pero no en los prácti- depresión. Al no incluir un grupo control,
o inestable sobre el cuidado higiénico cos no es posible establecer con certeza que
de la piel y uso de la extre-
62
. antecedente reciente de HADb: no hubo reducción en los las mejoras fueron debidas a la terapia.
midad
trombosis periférica niveles de ansiedad o depresión Los costes asociados no parecen muy
. programa de ejercicios de
movilización Coste medio por paciente durante importantes, especialmente si la terapia
. DLM/automasaje los 6 meses de estudio (incluye: se realiza pronto
No consta ninguna definición
Grupo 2: como el grupo 1 tiempo del profesional, material
de linfedema
más vendaje (de múltiples clínico y soporte administrativo):
capas) y prendas de com- Grupo 1: 71,08 £
presión
Grupo 2: 468,09 £
Grupo 3: como el grupo 1
Grupo 3: 368,18 £
más prendas de compresión
sólo
a Hunters Hill Questionnaire: cuestionario sobre la percepción de los pacientes acerca de las dificultades prácticas, psicosociales y funcionales (físicas) asociadas con el linfedema
b Hospital Anxiety and Depression scale
González Viejo et al, Serie clínica con 14 pacientes, 13 mujeres Todos los pacientes reciben Rango de diferencias porcentua- No hubo ninguna pérdida y queda explícito
19982 evaluación antes- con linfedema secundario a presoterapia mediante apa- les de los perímetros antes y en el artículo.
después. intervención por carcinoma de rato multicompartimental después de la terapia: -0,14% La selección de los sujetos de estudio
mama, y 1 secundario a linfa- con cámaras superpues- y 6%. fue aleatoria
Estudio multicén-
España denectomía axilar por metás- tas, con compresión cíclica
trico Rango de diferencia porcentua-
tasis ganglionar de tumor y secuencial. La terapia
les de los volúmenes antes y
maligno. El tiempo de aparición se realiza en 3 hospitales
después de la terapia: -0,2% Conclusión: la presoterapia secuencial
del linfedema se sitúa entre públicos de tres CCAA dife-
y 11,6% multicompartimental podría ser efectiva
5 y 232 días antes de iniciar rentes. como terapia del linfedema de extremidad
la terapia. La media de perímetros y volú-
Se realizan 10 sesiones de superior
menes presentan diferencias
Edad media de 64,5años (DE 1 hora de duración, antes
estadísticamente significativas el
11,1). del DLM y se cuantifica
primer día antes y después de la
el volumen de las extre-
Definición de linfedema: dife- terapia, y al cuarto día.
midades sanas y afectas
rencia de los perímetros en
midiendo el perímetro de las Entre los volúmenes del primer
alguno de los puntos valo-
extremidades en 7 niveles día antes de la terapia y el
rados, entre una y otra extremi-
antes y después de cada último día después de la terapia,
dad de 1,5 o 2cm. Se definió
sesión terapéutica y antes también hay diferencias estadís-
la calidad del edema, presión
63
de la práctica del DLM. ticamente significativas.
digital, en: blando, duro, y
fibroso.
Johansson et al, Serie clínica de 40 pacientes (mujeres) conse- Grupo 1: vendaje de com- Reducción volumen del brazo Hubo 2 pérdidas de seguimiento, ambas
199941 carácter prospec- cutivas con linfedema unilate- presión (según desplazamiento de agua): en el grupo control: 1 por sensación
tivo con evaluación ral después de ser operadas de no hubo diferencias antes-desde entumecimiento y debilidad, y otra
Suecia Grupo 2: vendaje de com-
antes-después y cáncer de mama con resección pués ni entre grupos. por no poder atender a las mediciones
presión más DLM 45 minu-
comparación de 2 ganglionar axilar seriadas.
tos al día durante 5 días. Reducción volumen medio linfe-
grupos
Grupo 1: 20 con una edad dema (según desplazamiento de La comparación de medias fue reanalizada
Seguimiento: 3 semanas,
media de 64 años agua): durante la 3ª semana, por las autoras del presente documento.
durante 2 de las cuales
20±46 ml en Grupo 1 (p =
Grupo 2: 20 con una edad todas las pacientes llevaban
0,8) y 47±42 ml en Grupo 2
media de 58 años vendaje de compresión. La
(p<0,001). No hubo diferencias Conclusión: parece que el DLM podría
3ª semana se añadió el
Las pacientes se distribuyeron entre grupos (p = 0,07) mejorar la efectividad del vendaje de
DLM al Grupo 2.
alternativamente a cada grupo compresión en la reducción del linfe-
Porcentaje de reducción de lin-
según orden de llegada Valoraciones: al inicio y a dema.
fedema: 4±10% en grupo 1 (p
las 3 semanas
Linfedema: >10% de dife- > 0,05) y 11±9% en grupo 2
rencia volumétrica (según (p < 0,001). Hubo diferencias
desplazamiento de agua) entre entre grupos (p < 0,04)
el brazo anormal y el contra-
Peso corporal: no hubo cambios
lateral
64
Valoración subjetiva con una EVA:
menor sensación de pesadez
y tensión en ambos grupos y
menor dolor en Grupo 2 (compa-
ración antes-después). No hubo
diferencias entre grupos.
Radakovic et al, Serie clínica de 36 mujeres con linfedema Grupo 1: DLM durante 10 Reducción media del edema El estudio aporta muy poca información.
199839 carácter prospec- mastectomizadas y con resec- días en sesiones de 30 del brazo: 0,95 cm en Grupo Se cita que sólo 18 pacientes cumplían
tivo con evaluación ción ganglionar. Todas recibie- minutos diarios 1 y 2,24 cm en Grupo 2. Las los criterios de inclusión para la presote-
antes-después y ron radioterapia. diferencias entre grupos fueron rapia secuencial y sin embargo no se
Grupo 2: presoterapia
Yugoslavia comparación de 2 estadísticamente significativas comentan esos criterios.
Grupo 1: 18 pacientes con secuencial mediante un
grupos
una edad media de 56,7 años manguito que produce una
(rango de 40-69 años) presión de 60-65 mbar. Se
Conclusión: la presoterapia secuencial
aplicó durante 10 días, 60
Grupo 2: 18 pacientes con podría ser más efectiva que el DLM en
minutos/día
una edad media de 53,1 años la reducción del linfedema postmastec-
(rango 41-76 años) Después de la intervención tomía.
ambos grupos llevaron ven-
La asignación al Grupo 1 se
dajes elásticos
hizo mediante el número de
historia clínica (los impares Seguimiento: los 10 días de
fueron asignados) la intervención
Linfedema: la medición se Valoraciones: al inicio y a
realizó por perímetro en 5 los 10 días
localizaciones del brazo, pero
65
no consta una definición de
linfedema
Daane et al, 199859 Serie clínica de 20 pacientes (mujeres) con FDC: DLM (masaje linfático 4 pacientes (20%) redujeron un Cuestionario de satisfacción, con 2 (10%)
carácter prospec- linfedema postmastectomía central, masaje proximal- 40-60% el perímetro del brazo no respuestas. 16 pacientes (80%)
tivo, con evaluación importante distal de la extremidad), ven- se mostraron muy satisfechas con el
10 pacientes (50%) redujeron
Estados Unidos antes-después daje no elástico y ejercicios resultado
Edad media: 57 años 60-80% el perímetro del brazo
de movilización. Además,
No consta la definición de autoterapia y cuidado higié- 6 pacientes (30%) con reducción
linfedema nico de la piel. >80% del perímetro del brazo Conclusión: los resultados sugieren que
el tratamiento reduce el linfedema
Posteriormente, prenda Reducción general: 73%
de compresión elástica
durante el día y vendaje
nocturno
Número medio de visitas
por paciente: 15,3 en un
período de 3-4 semanas
Duración sesión: 45-60
minutos
Coste medio: 1.513 $
66
Valoraciones: medida del
perímetro del brazo en
seis localizaciones: mano,
muñeca, antebrazo, codo y
en dos puntos del brazo
Brorson et al, 199845 Serie clínica de 20 pacientes (mujeres) conse- Grupo 1: prendas de com- Linfoscintigrafía indirecta (mide No puede asegurarse que este estudio no
carácter prospec- cutivas con linfedema después presión (manguito y guante) mediante isótopos el transporte contenga los mismos sujetos que otros
tivo con evaluación de ser intervenidas por cáncer hechas a medida que ejer- linfático): no hubo cambios en estudios de los mismos autores46,61
Suecia antes-después y de mama con resección gan- cen una presión de 32 a ninguno de los dos grupos.
comparación de 2 glionar axilar y radioterapia 40 mmHg
Porcentaje medio de reducción
grupos postoperatoria Conclusión: Tanto la prenda de com-
Grupo 2: Liposucción más volumen linfedema (medido
presión como la liposucción reducen
Grupo 1: 9 con una edad terapia de compresión con- según desplazamiento de agua):
el volumen de linfedema, aunque la
media de 64 años trolada 54% (7-81%) en el Grupo 1
liposucción parece más eficaz en cuanto
(p=0,008) y 115% (92-179%)
Grupo 2: 11 con una edad Seguimiento: 12 meses al porcentaje de reducción de linfedema.
en el Grupo 2 (p=0,005).
media de 61 años Ninguna de las dos técnicas parece
Valoraciones: al inicio, a los
Hubo diferencias estadística- que tengan efecto sobre el transporte
Las pacientes se distribuyeron 3 y a los 12 meses
mente significativas entre grupos linfático.
de manera que los volúmenes
(p=0,0002)
de linfedema fueran parecidos
en ambos grupos.
No consta una definición de
linfedema en cuanto a exceso
de volumen.
67
Brorson et al, 199846 Serie clínica de 32 pacientes (mujeres) conse- Grupo 1: prenda de com- Porcentaje medio de reducción Hubo 4 pacientes que fueron seleccio-
carácter prospec- cutivas con linfedema después presión volumen linfedema a los 12 nadas pero no evaluadas. Sólo hay
tivo con evaluación de ser intervenidas por cáncer meses: 47% (-2 - 80%) en el información sobre 2 (no-cumplimiento y
Grupo 2: Liposucción más
Suecia antes-después y de mama con resección gan- Grupo 1 y 113% (66 -179%) en linfedema demasiado importante).
terapia de compresión con-
comparación de 2 glionar axilar y radioterapia el Grupo 2.
trolada Se hace explícito que no hubo complica-
grupos postoperatoria
Hubo diferencias estadística- ciones mayores de la liposucción pero
Grupo 1: 14 con una edad mente significativas entre grupos no detalla más.
media de 56 años Valoraciones: al inicio, a los (p < 0,0001)
No puede asegurarse que este estudio no
6 meses, 12 meses y 18
Grupo 2: 14 con una edad contenga los mismos sujetos que otros
meses
media de 54 años estudios de los mismos autores45,61
Las pacientes se distribuyeron Conclusión: la liposucción parece más
de manera que los volúmenes eficaz que la prenda de compresión hecha
de linfedema fueran parecidos a medida en cuanto al porcentaje de
en ambos grupos. reducción de linfedema.
de volumen. Fue medido según
68
desplazamiento de agua.
Brorson et al, 199761 Serie clínica de 28 pacientes (mujeres) conse- Liposucción más prenda Porcentaje medio de reducción No se hace ningún comentario sobre
carácter prospec- cutivas con linfedema después de compresión hecha a volumen linfedema a los 12 pérdidas de seguimiento.No puede
Suecia
tivo con evaluación de ser intervenidas por cáncer medida meses: 106% (66 -179%). asegurarse que este estudio no contenga
antes-después de mama con resección gan- los mismos sujetos que otros estudios de
Seguimiento: 12 meses Complicaciones prenda de com-
glionar axilar y radioterapia los mismos autores45,46
presión:
postoperatoria Valoraciones: al inicio y a
los 12 meses . abrasiones temporales de la
Edad media: 63 años
muñeca (2 pacientes) Conclusión: la liposucción junto a las
El intervalo medio entre la prendas de compresión a medida parecen
Complicaciones liposucción:
mastectomía y la intervención reducir el porcentaje de linfedema.
fue de 8 años (rango: 1 - 24). . necesidad de transfusión
Todas fueron tratadas previa- (8 pacientes)
mente mediante presoterapia
. parestesia temporal del brazo
o DLM sin obtener resultados
(1 paciente)
. neumonía (1 paciente)
de volumen. Se midió según . disnea (1 paciente)
desplazamiento de agua.
. erisipela 3 meses después
69
(2 pacientes)
Gan et al, 199660 Serie clínica de 45 pacientes con linfedema Termoterapia con microon- Cambio en el perímetro medio El edema fue clasificado en Grado I, II
carácter prospec- unilateral seguidos al menos das. Se aplicaron 2 ciclos de la extremidad después de 2 o III según el sistema de la Sociedad
tivo con evaluación durante 6 meses después de cada uno de los cuales ciclos Internacional de Linfología
China antes-después la mastectomía consistió en 1 hora/día de 20,1 cm versus 6,13 cm de No hubo ninguna complicación en ningún
termoterapia durante 20 diferencia media entre ambos
Criterio de exclusión: linfedema paciente.
días. brazos (p < 0,01)
bilateral
No se especifica cuánto tiempo pasó
Entre ciclos los pacientes Porcentaje medio reducción
Mujeres: 44 entre ciclos ni si este tiempo fue variable
llevaron vendajes de com- linfedema: 53% para los pacientes seguidos.
Hombres: 1 presión durante el día.
Cambio en el volumen de la
Edad media de 53,5 años Valoraciones: antes y des- extremidad (desplazamiento de
(rango: 41 - 75 años) pués de la terapia agua) después de 2 ciclos Conclusión: la termoterapia con micro-
ondas puede ser efectiva en la reducción
No-definición de linfedema. Seguimiento: 6 meses a 2 3088 ml versus 445 ml de dife-
del linfedema postmastectomía
Medido según perímetro del años rencia media entre ambos brazos
brazo en 5 localizaciones (p < 0,01)
Porcentaje medio reducción lin-
fedema: 47%
70
Lecuona Navea et al, Serie clínica con 271 pacientes con linfedema FDC: medidas higiénico- Proporción de pacientes con En el estudio no se menciona si el segui-
199517 evaluación antes- de extremidades de los cuales dietéticas, ejercicios de reducción 25%-50% del linfe- miento fue prospectivo o retrospectivo,
después 235 son secundarios a cirugía movilización (cinesiterapia), dema posterapia: aunque debido al largo seguimiento de
y también 235 son del miem- DLM y vendaje de compre- algunos casos (5 años) es posible que
. 30% (aprox.) con linfedema leve
España bro superior (sin saber si son sión (presión > 40 mm el estudio empezara después de haberse
los mismos) Hg) . 65% (aprox.) con linfedema iniciado la intervención y, por tanto, se
moderado trataría de un estudio retrospectivo.
Edad: 53,34 (± 12,27) años Sesiones de 1-1,5 horas, 5
de media (rango: 9-82 años) veces por semana. . 66% (aprox.) con linfedema Los resultados sólo se presentan en
grave proporciones (%) y en un gráfico de
Tiempo de evolución del lin- Duración media del trata-
barras.
fedema: 3,71 (± 8,6) años miento: 3 semanas (rango: . 42% (aprox.) con fibrosis
de media (rango: 3 días - 63 1 - 9 semanas) A largo plazo (6 meses-5 años) no
Proporción de pacientes con
años) pudieron evaluarse 59 pacientes (21,8%).
Seguimiento: sin especificar reducción global del linfedema
No se mencionan las razones de estas
Linfedema (extremidad supe- y posiblemente desigual posterapia:
pérdidas de seguimiento.
rior): medido según perímetro
Valoraciones: probable- . 43,7% con linfedema leve
del brazo en 7 localizaciones.
mente al inicio, inmediata-
Se define como leve si ≤ 3 cm . 3% (aprox) con linfedema
mente después de la inter- Conclusión: se sugiere la hipótesis que
entre brazo afectado y normal, moderado
vención y a largo plazo en la FDC podría tener un efecto en la
71
moderado entre 3 y 6 cm, y
algún momento desde 6 . ninguno con linfedema grave reducción del linfedema.
grave > 6 cm
meses a 5 años de forma
variable según el paciente . 3% (aprox) con fibrosis
A largo plazo (6 meses-5 años)
se mantuvieron los resultados en
159 pacientes (58,7%), empeo-
raron 20 (7,4%), mejoraron
4 (1,5%) y oscilaron en 29
(10,7%)
Episodios infecciosos (erisipela,
linfangitis) en 17 pacientes
(6,27%)
Mirolo et al, 19957 Serie clínica pros- 25 pacientes consecutivas Combinación de distintas Reducción media del volumen * Técnicas de autocuidado: ejercicios,
pectiva con eva- con linfedema intervenidas técnicas de fisioterapia total del brazo (como suma de masaje, vendaje, uso de mangas.
luación antes-desde cáncer de mama, 17 de (DLM, presoterapia secuen- los volúmenes cada 10 cm):
Australia pués las cuales recibieron además cial y prendas de compre- POST: 40%; 1º mes: 50%; 12º
radioterapia. sión) 3 horas al día, 5 días mes: 50% (estable) Conclusión: la combinación de dife-
por semana, durante 1 mes. rentes técnicas y la educación para el
Edad media: 58,1 Técnicas de autocuidado: en
Además se enseñó a cada autocuidado parece reducir el linfedema
promedio, puntuaciones >3 en
Mujeres: 100% paciente y un acompañante y sus consecuencias subjetivas negati-
una escala de 5 puntos para
técnicas de autocuidado* vas, y mantiene la mejoría alcanzada.
Criterios de exclusión: todo el seguimiento
para ser aplicadas en casa Esta autorehabilitación parece ser un
. sospecha o diagnóstico de Pequeña mejoría en las puntua- método para extender los beneficios de
Seguimiento: 1 año
enfermedad local ciones del FLIC c (PRE-POST y la fisioterapia.
Valoraciones: antes (PRE) hasta los 12 meses): de valores
. enfermedad en un estado La inexistencia de un grupo control hace
y después del tratamiento alrededor del 86% (del máximo
tal que no se esperaría que la que no sea posible establecer con certeza
(POST), y al cabo de 1,6 y posible) a valores del 91%
paciente tuviese un cuidado que los efectos fueran debidos a las
12 meses
personal sin dependencia Empeoramiento en las puntua- terapias aplicadas.
ciones de la WCLS d después
No-definición de linfedema
del tratamiento: de valores PRE
72
alrededor del 78,5% (del máxi-
mo posible) a valores POST del
66,7%; retorno al nivel PRE al mes
y mejoría a los 6 y 12 meses
Disminución de la necesidad
de ayuda física en 20 activida-
des (capacidad funcional): 60%
pacientes en PRE y 16% a los
12 meses
Mejoría en el confort percibido y
la fuerza del brazo edematoso,
y disminución del tamaño perci-
bido
c Functional Living Index - Cancer: instrumento de calidad de vida relacionada con la salud
d Wesley Clinic Lymphedema Scale: adaptación del instrumento FLIC de forma específica para el linfedema
Bunce et al, 199456 Serie clínica de 25 pacientes consecutivas con FDC consistente en DLM, Perímetro del brazo en 4 loca- Hubo 1 sola pérdida de seguimiento,
carácter prospec- linfedema postmastectomía presoterapia gradual, ven- lizaciones calculado según el entre los 6 y los 12 meses
tivo con evaluación daje de compresión y ejer- volumen de un cilindro: el 35%
Australia antes-después cicio, administrada 3 horas/ de exceso de volumen antes
día, 5 días cada semana del tratamiento pasó al 20% Conclusión: parece que la FDC podría
durante 4 semanas postintervención que se mantuvo reducir el volumen del brazo y éste
a los 6 y a los 12 meses. se mantiene 12 meses después. Sin
embargo, la inexistencia de grupo control
Valoraciones: al inicio, a los no permite concluir que la terapia sea
6 meses y a los 12 meses eficaz en la reducción del linfedema
Boris et al, 199419 Serie clínica pros- 38 pacientes con linfedema: FDC (4 fases) durante 1 Después de la terapia: Hubo 8 pérdidas de seguimiento al año
pectiva con eva- 16 (42%) postmastectomía, mes (21%)
Reducción porcentual del linfe-
luación antes-des- 22 con linfedema de la extre-
Seguimiento: 1 año dema del 80%, p<0,001 (en el
Estados Unidos pués midad inferior (18 unilateral y
volumen total de la extremidad
4 bilateral). Valoraciones: antes y des- Conclusión: la FDC parece reducir
como suma de los volúmenes
pués del tratamiento (justo el volumen del linfedema, pero la no-
Edad: 2-82 años cada 10 cm)
después de la terapia y al inclusión de un grupo control no permite
73
Mujeres: 31 (82%) año) Reducción del 73% en el concluir sobre la verdadera eficacia de
linfedema postmastectomía ésta.
(p<0,001)
Al cabo de 1 año:
Reducción porcentual del linfe-
dema del 86%, p<0,001
Swedworg, 199355 Serie clínica de 33 pacientes postmastectomi- Tratamiento postural: pa- Brazo con linfedema Los edemas estudiados no correspondían
carácter prospec- zadas con linfedema unilateral ciente tendida en supino a la “fase 1”. Probablemente no basta
1h: reducción media del volu-
tivo con evaluación (18 en el lado derecho y 15, y con elevación de 80º en con facilitar el drenaje sino también
men del brazo: 1,3 ± 0,04%
Suecia antes-después en el izquierdo) ambos brazos y abducción se requiera estimulación del sistema
(p<0,05), comparada con el
(comparación entre de 25º. linfático. Quizás hubiera que completar
Linfedema: al menos 110% del valor inicial
brazo afectado y esta técnica con FDC o similares.
volumen del brazo no afecto Seguimiento: sólo el tiempo
contralateral) 5h: reducción media 3,1±0,07%
(brazo control) medido con de la intervención Conclusión: el efecto de la elevación del
(p<0,05)
pletismógrafo brazo durante 1h y 5h en la reducción del
Valoraciones: al inicio de la
Rango del cambio: 7,8% de dis- volumen del linfedema se limita al 1-3%
Criterios de exclusión: metás- terapia, al cabo de 1 hora y
minución a 3,8% de aumento (no se demuestra efectivo)
tasis, presencia de infección, a las 5 horas
infección o fisioterapia en los Brazo control
3 meses anteriores en el brazo
1h: reducción media del 2,7±
afecto; discapacidad funcional,
0,04% (p<0,05). Esta reducción
hinchazón, problemas cutáneos
es superior (p<0,05) a la del
o de otro tipo en el brazo con-
brazo con linfedema
tralateral (control)
5h: reducción media 3,3±
Edad media: 71 años (43-87)
0,034% (p<0,05). Esta reduc-
74
Volumen medio del brazo con lin- ción no fue estadísticamente
fedema: 128% (110%-160%) diferente de la observada en el
brazo con linfedema
34 pacientes habían recibido
radioterapia, 4 quimioterapia
(citostáticos) y 3 tratamiento
hormonal
Duración media del linfedema:
2,7 años (mediana: 4 años)
Balzarini et al, 199354 Serie clínica de 150 pacientes (mujeres) con- Grupo 1: ultrasonidos. Diez Porcentaje de reducción del Se presentan los resultados de 96
carácter prospec- secutivas con linfedema crónico sesiones de 30 minutos perímetro del brazo a los 12 pacientes porque en el momento de la
tivo con evaluación después de ser operadas de cada 4 meses. meses: 1,9% en Grupo 1 y 1,6% publicación no habían completado el
Italia antes-después y cáncer de mama con resección en Grupo 2. No diferencias entre tratamiento 42 pacientes y, además,
Aleatorización: a) 25 pacien-
comparación de 2 ganglionar axilar. grupos (p = 0,36). hubo 12 pérdidas de seguimiento (5 en
tes se les aplicó también
grupos Evaluación subjetiva del “endu- grupo 1 y 7 en grupo 2) por recurrencia
Grupo 1: 50 prenda de compresión; b)
recimiento” (tendencia a fibrosis): de cáncer (2 en grupo 2) o por no-
25 pacientes sólo tratadas
Grupo 2: 100 reducción en Grupo 1 y aumento cumplimiento.
con ultrasonidos
Edad: desconocida en Grupo 2. En el Grupo 1 (ultrasonidos) hubo una
Grupo 2: presoterapia de
reducción de edema considerable a los
No-definición de linfedema. 30-40 mmHg de presión
4 meses que no se mantuvo a los 12
Fue medido según el perímetro durante 6 horas al día, 5
meses.
del brazo en 5 localizaciones días consecutivos a interva-
distintas. los de 4 meses.
Seguimiento: 12 meses Conclusión: los ultrasonidos no tienen
una eficacia superior a la presoterapia en
Valoraciones: al inicio, y a
la reducción del linfedema.
los 4 y 12 meses
75
Morgan et al, 199257 Serie clínica pros- 78 mujeres con linfedema Dos tandas de FDC durante Después de la terapia: Hubo 27 pérdidas de seguimiento al
pectiva con evalua- postmastectomía (17 con grado 1 mes separadas por 1 Grado 1: reducción porcentual del año (35%).
ción antes-después 1 y 61 con grado 2) año (2ª tanda sólo en 18 linfedema del 103%, p<0,001 Los grados 1 y 2 se refieren a la clasifi-
Australia pacientes) (en el volumen total de la extre-
Edad media cación de la Sociedad Internacional de
Seguimiento: 1 año midad como suma de los volú- Linfología.
. Grado 1: 53,2- menes cada 10 cm)
Valoraciones: antes y des-
Grado 2: reducción porcentual
. Grado 2: 55,4 pués de las dos tandas de
del linfedema del 60,2%, Conclusión: la FDC parece reducir el
tratamiento
Criterio de exclusión: p<0,001 volumen del linfedema en un 50% des-
pués de la primera tanda de tratamiento,
. malignidad activa Al cabo de un año:
ésta reducción parece mantenerse a lo
Grado 1: reducción porcentual largo de un año, y el otro 50% del edema
del 33,8% (p<0,001) parece eliminarse después de la segunda
Grado 2: reducción porcentual tanda. La inexistencia de un grupo control
del 9,6% (p<0,001) no permite concluir sobre la verdadera
eficacia de esta terapia
Después de la segunda tanda:
Grado 2: reducción porcentual del
linfedema del 58,6%, p<0,001
76
Chang et al, 19929 Serie clínica de 40 pacientes con linfedema, Termoterapia con microon- Cambio en el perímetro medio El edema fue clasificado en Grado I, II
carácter prospec- 28 de la extremidad inferior y das. Todos los pacientes de la extremidad o III según el sistema de la Sociedad
tivo con evaluación 12 de la extremidad superior fueron tratados con un apa- Internacional de Linfología
18,5 cm versus 8,9 cm de dife-
China antes-después (no se especifica si secundario rato específico 1 hora/día
rencia media entre ambos brazos
a mastectomía) durante 20 días.
(p < 0,01)
Edad: 7 - 63 años
Después de la terapia se Porcentaje medio reducción Conclusión: la termoterapia mediante
Mujeres: 21 aplicó un vendaje elástico linfedema: 55,13% microondas puede ser efectiva en la
reducción del linfedema de extremida-
Hombres: 19 Cambio en el volumen de la
Seguimiento sin especificar des
extremidad (desplazamiento de
No-definición de linfedema.
agua)
Fue medido según perímetro Valoraciones: al inicio e
de la extremidad y según des- inmediatamente después 1120 ml versus 496 ml de dife-
plazamiento de agua de la terapia rencia media entre ambos brazos
(p < 0,01)
Porcentaje medio reducción
linfedema: 56,96%
77
Kim-Sing et al, 198753 Serie clínica de 15 mujeres con linfedema Tratamiento mediante la Pacientes con reducción del Todas las pacientes habían recibido antes
carácter prospec- crónico (30 meses de evolución bomba linear de Wright perímetro del brazo: de esta intervención otros tratamientos
tivo con evaluación media, con un intervalo de 1 durante 38 horas repartidas para el linfedema (diuréticos, prendas de
. 0,5 - 2 cm: 8 pacientes
antes-después a 168 meses). Todas fueron en 7 sesiones de periodos compresión, presoterapia)
intervenidas por cáncer de crecientes. . >2 - <4 cm: 3 pacientes
Canadá Coste de esta bomba de presoterapia:
mama y 14 recibieron radiote-
Tiempo total de admisión en . 4 cm: 3 pacientes 4000 dólares EEUU de 1987
rapia adyuvante.
el hospital: 48 horas
. 5,5 cm: 1 paciente
Edad media de 67 años (rango
Seguimiento: sólo el tiempo
35-81 años) Reducción media: 2,4 cm (IC Conclusión: se sugiere que la bomba
de la intervención (48
95% 1,45 - 3,29) linear de Wright podría tener un efecto
Todas fueron autoreferidas. horas)
reductor del linfedema inmediatamente
(Este resultado fue calculado por
Criterio de exclusión: infección Valoraciones: al inicio e después de su aplicación. Tendría que
las autoras de esta revisión)
concomitante del brazo inmediatamente después confirmarse en estudios con mayor
de la intervención tamaño muestral y con un diseño de
Linfedema: diferencia entre el
mayor validez interna.
brazo afectado y el contralate-
ral >2 cm, según perímetro
medido 6 cm por debajo del
olecranon
78
Yamazaki et al, 198752 Serie clínica de 26 mujeres postmastectomiza- Masaje neumático durante Al medir la circunferencia del Existen pérdidas de seguimiento (al medir
carácter prospec- das entre 3 meses y un año. 40- 60 minutos diariamente brazo afecto, se clasifican los la conductividad se pierde 1, y al medir el
tivo con evaluación o cada dos días, durante al pacientes en tres categorías: flujo sanguíneo, se pierden 16), aunque
No explica criterios de inclusión
Japón antes-después menos 15 meses. no explica las razones.
ni de exclusión en el estudio, Grupo I: 14 pacientes (el 54%)
ni cuál es la edad media de los presentan una disminución
Contraindicado en edema
participantes, ni tampoco da importante en la inflamación de
inflamatorio, trombosis ve-
una definición del linfedema. la extremidad.
nosa aguda, y condiciones Conclusión: el artículo hace mención
similares Grupo II: 7 pacientes (27%) no a la importancia de que el linfedema
presentan cambios. sea tratado lo más precozmente posible,
Se mide la circunferencia con terapia conservadora, incluyendo el
Grupo III 5 pacientes (19%)
del brazo afecto, antes de la masaje neumático.
presentan un incremento de la
terapia y a los 60 minutos
inflamación.
de la intervención.
El promedio de conductividad
A través de pletismografía, de los tejidos edematosos es
se mide, antes y después significativamente mayor que en
del masaje, el flujo de san- los tejidos normales, y el flujo
gre del miembro afecto y de sangre es estadísticamente
79
la conductividad de los teji- menor que en el brazo normal.
dos, además se comparan
Al comparar antes y después de
entre el miembro afecto
la terapia, la conductividad en el
y el control (el sano), la
brazo afecto se redujo y el flujo
diferencia de flujo y de
aumentó, después de la terapia,
conductividad.
de manera estadísticamente
significativa.
También se mide la tem-
peratura del brazo de
manera no-invasiva durante
el masaje neumático
Zelikovski et al, 198551 Serie clínica de 20 pacientes; 17 mujeres con Vestir un manguito de com- Volumen medido por desplaza- Durante el estudio no hubo pérdidas, y
carácter prospec- linfedema postmastectomía, y 3 presión de 5 a 6 horas, miento de agua: En 20 pacientes queda explícito en el artículo.
tivo con evaluación hombres con linfedema idiopá- durante 2 días consecuti- la media de reducción fue del
No se mencionan en ningún momento,
Israel antes-después. tico de extremidad superior. vos. Durante este periodo, 21,4%; en 14 pacientes (70%)
las características de los pacientes, como
los pacientes realizan sus la reducción del volumen fue
La edad media es 52 años. se seleccionaron, o si entre los resultados
actividades normalmente. menor del 20% y en 5 pacientes
encontrados existen o no diferencias
No explica los criterios de inclu- la reducción fue mayor del 40%.
Antes y después de la tera- estadísticas significativas.
sión-exclusión, ni tampoco la
pia se valoran: Aclaramiento de albúmina radio-
definición de linfedema.
activa: 18 h. después de ser
Volumen medido por el
inyectada, el aclaramiento en el Conclusión: el manguito inflable ajustado
desplazamiento de agua
brazo afecto es del 38% y en el al miembro consigue reducir el volumen
Transporte de albúmina brazo normal del 64%. del linfedema. Se recomienda el uso
radioionizada del manguito combinado con otros
A las 6 h. de terapia, el aclara-
tratamientos convencionales como la
Impresión clínica de la con- miento del brazo afecto es del
presoterapia intermitente.
sistencia del brazo 72%, y en el brazo normal del
70%.
Sensación subjetiva del
paciente. Consistencia del brazo: tras la
80
terapia, 14 pacientes, mejoran
notablemente; 2 no presentan
cambios, y 4 tuvieron una mode-
rada mejoría
Sensación subjetiva: interpretan la
sensación de satisfacción con el
aparato, por la actitud positiva de
los pacientes hacia el instrumento
utilizado.
Zanolla et al, 198440 Serie clínica de 60 mujeres con linfedema inter- Grupo 1: presoterapia con Porcentaje de reducción del No se menciona si hubo pérdidas de
carácter prospec- venidas por cáncer de mama presión uniforme durante perímetro del brazo en 7 localiza- seguimiento.
tivo con evaluación (25 mastectomía radical están- 1 semana 6 horas/día a ciones a los 3 meses: 21% en
Después de las intervenciones todas las
Italia antes-después y dar, 24 radical modificada y 11 90 mmHg de presión Grupo 1 (p < 0,05), 5% en Grupo
pacientes llevaron un manguito elástico
comparación de 3 resección parcial) con resección 2 (p > 0,05) y 25% en Grupo 3
Grupo 2: presoterapia con y fueron tratadas con benzopirona (60
grupos ganglionar axilar. (p < 0,05).
presión variable durante mg/día).
Edad: media de 57 años (rango 1 semana 6 horas/día a No hubo diferencias estadísti-
37-80 años) 90 mmHg de presión de camente significativas entre
forma intermitente (rela- grupos. Conclusión: se sugiere que la presoterapia
Grupo 1: 20 pacientes
ción 1:3 para compresión con presión uniforme y el DLM podrían
Grupo 2: 20 pacientes Valoración subjetiva con una EVA
y descompresión) reducir el linfedema postmastectomía man-
que mide estado de salud emo-
Grupo 3: 20 pacientes teniéndose el efecto durante 3 meses
Grupo 3: DLM durante 1 cional: mejora en los tres grupos
Linfedema: perímetro medido mes, aplicándose 1 hora 3 después de la intervención.
en 7 localizaciones pero no veces por semana
No hubo diferencias estadísti-
se define qué se considera
Seguimiento: 3 meses camente significativas entre
linfedema
grupos.
Valoraciones: al inicio, des-
pués de la terapia y a los
81
3 meses
Swedborg, 198450 Serie clínica pros- 54 pacientes con linfedema Existen 4 etapas: Periodo control: a las 4 semanas Existen pérdidas de seguimiento a medida
pectiva con evalua- postmastectomía. de promedio de manera no signi- que pasa el tiempo: a los 6 meses de la
Periodo control: se mide
ción antes-después ficativa, se reduce el volumen terapia con prenda de compresión el grupo
La media de edad es de 63 la variabilidad del volumen
Suecia del brazo edematoso un 0,4% A tiene 12 pacientes. A la semana de la
años, y la duración media del del brazo edematoso en
respecto al brazo sano. terapia de mantenimiento con prenda de
edema antes de la terapia es relación con el no afectado,
compresión, hay 41 individuos en total, y
de 7 a y 11 meses. como mínimo en 2 ocasio- De manera significativa a la
a los 6 meses quedan 29. No explica el
nes antes de la terapia, semana, al mes a los 3 meses
Criterios de inclusión: motivo de las pérdidas.
sólo en el grupo A, excepto y a los 6 meses de la terapia
No metástasis. en 6 pacientes. con manguito compresivo, la Los 6 pacientes del grupo A no se miden
Prenda de compresión du- disminución del volumen del brazo durante la fase de control porque entraron
No-infección del brazo tras
rante 6 meses en el grupo afecto respecto al sano es de 4%, de manera prioritaria por su gravedad
empezar el estudio.
A; se mide el brazo ede- 5%, 6% y 8% respectivamente. en la fase de presoterapia, o porque no
No-alteración funcional, infla- matoso y se controla a la La mayoría de la reducción se acudieron a medirse.
mación o alteración de la piel semana, al mes, a los 3 produce la primera semana.
del otro brazo (extremidad meses y a los 6 meses. Durante la presoterapia, la reduc-
control). Como no todos los pacien- Conclusión: la prenda de compresión es
ción del volumen del miembro
tes eran capaces de llevar útil para reducir el edema de brazo, si se
Diferencia por lo menos del afecto respecto al sano es de
el manguito 6 meses, esta utiliza de manera prolongada.
10% entre el volumen del 9%, y es estadísticamente signi-
82
brazo control, y el afectado. etapa duró menos. ficativa. La presoterapia intermitente, lo reduce
Presoterapia intermitente: en menor tiempo; los pacientes con
Tener molestias (dolor, pesadez Durante el mantenimiento de la
a todos los pacientes, se linfedema problemático deberían empezar
del brazo, problema estético) prenda de compresión el volumen
les realiza 10 sesiones por ésta.
del brazo aumenta del 1 al 1,5%,
Ningún tipo de fisioterapia diarias de 6 horas, 5 días
pero no es estadísticamente El uso conjunto de las 2 es más útil
los 6 meses antes de esta a la semana. Durante este
significativo. como terapia.
terapia. tratamiento se lleva el man-
guito elástico. La presoterapia, más la prenda
No consta una definición con- de compresión 6 meses, reduce
creta de linfedema. Terapia de mantenimiento
con prenda de compresión: el 8,3%, 7,8%, 8,5% y 7,5%
durante 6 meses después respectivamente, de manera
se mantiene la terapia con estadísticamente significativa.
la prenda, midiendo a la
semana, al mes, a los 3
meses y a los 6 meses la
variabilidad del volumen del
brazo edematoso, respecto
del sano
Swedborg, 198058 Serie clínica pros- 39 mujeres con linfedema 3 combinaciones distintas Reducción media del volumen del * Aspectos de disconfort percibido: peso
pectiva con evalua- después de ser operadas de de varias técnicas de fisio- brazo edematoso para todos los excesivo, sensación de tensión en el brazo
ción antes-después cáncer de mama con resección terapia (masaje manual, periodos de tratamiento: 1-2% y dureza de los tejidos, dolor, parestesia y
Suecia ganglionar axilar masaje con vibrador, ejer- [-3,8%-17%]; por periodos: 1) sensibilidad anormal
cicios de movilización iso- 8,3%; 2) 5%; 3) 2%
Edad media: 57 De 66 pacientes elegibles al inicio del
métricos del brazo elevado
Reducción media del volumen de estudio, 27 no pudieron seguir los 6 meses
Criterios de inclusión: y uso de manga elástica)
edema: 4,4%-8%; por periodos: de tratamiento por diversas causas. De
. extirpación de un solo pecho durante 3 periodos de tera-
1) 27%; 2) 18%; 3) 7% las 39 restantes incluidas, se perdieron
pia separados por intervalos
. no metástasis distales 7 durante el seguimiento (18%) debido
de 4 semanas El efecto fue mayor en la primera
. edad inferior a 70 años a mejora completa(2), no mejora(2),
semana de cada periodo; en la
Seguimiento: los 6 meses hospitalización(2) u otras causas(2).
. una diferencia mínima de 2ª semana sólo fue la mitad de
de tratamiento
150 cm3 entre los volúmenes efectivo que en la primera, y
del brazo no afectado y el Valoraciones: cada día de disminuyó en la 3ª y 4ª semanas
Conclusión: las combinaciones de las
edematoso lunes a viernes antes de
Durante los fines de semana, a distintas técnicas de fisioterapia aplicadas
. no-infección en el brazo en la terapia durante los 3
menudo se produjo un aumento parecen reducir el volumen del brazo
los 3 meses previos periodos de tratamiento
en el volumen del brazo edema- edematoso y del edema sobre todo durante
. no serios trastornos que pudie- toso y en el edema la 1ª y 2ª semana de tratamiento, por
83
ran interferir con el estudio lo que parece injustificado extender el
Correlaciones de 0,29 o menores
tratamiento durante varias semanas. Es
No consta una definición de entre la reducción en el volumen
preferible la aplicación ininterrumpida de
linfedema del brazo edematoso y varios
las terapias de forma diaria.
aspectos de disconfort percibido
por las pacientes* Al no incluir un grupo control, no es posible
establecer con certeza que las mejoras
fueron debidas a la terapia.
Swedborg et al, 197749 Serie clínica pros- 27 mujeres, que se clasifican Estudiar la precisión de un Precisión de un método volumé- No se describen pérdidas de seguimiento;
pectiva con evalua- en 3 grupos. método volumétrico. trico no hace mención al tiempo de terapia, ni a
ción antes-después su descripción, ni como son seleccionados
Grupo A: 10 mujeres sanas Se realiza en el grupo A, En el grupo A, por cada día, el
Suecia y comparación de 3 los pacientes.
con edad media de 46 años. midiendo el volumen del volumen variado tiene una media
grupos
brazo tres veces durante de un 0,5%.
Grupo B: 10 mujeres sanas
5 minutos, en 3 días con-
con edad media de 53 años. El rango relativo de variación, varía Conclusión: el método volumétrico es
secutivos. Se introduce el
entre el 2% y el 13%. Mediante una herramienta útil para observar las
Criterios de exclusión de am- brazo en un recipiente cilín-
comparación se observa que la progresiones de la terapia. La presotera-
bos grupos: tener o haber drico con 24 litros de agua;
variación es mayor en largos pia reduce el volumen del brazo con
tenido edema u otras enferme- al sumergirse el brazo, el
periodos de tiempo. linfedema.
dades del brazo, o insuficiencia agua que cae es recogida
cardíaca o renal. por la pipeta, y el peso Aplicación del método para esti-
de esta agua establece el mar la terapia del linfedema con
Grupo C: 7 mujeres con linfe-
volumen del miembro. presoterapia.
dema secundario a interven-
ción por cáncer de mama (no En el grupo A, también se Para todos los pacientes (grupo
se especifican las postmas- mide durante 14 días la C), la disminución encontrada
tectomizadas). Edad media de variabilidad del volumen después de la terapia, fue signi-
63 años. Todas han recibido resultante de las fluctuacio- ficativa.
84
fisioterapia antes; y 6 han nes biológicas, mediante el
La disminución relativa media del
recibido radiación postcirugía; rango relativo de variación.
volumen (grupo C) fue del 2,3%,
5 de ellas presentan otras
Aplicación del método para y estadísticamente positiva.
enfermedades del brazo (erisi-
estimar la terapia del linfe-
pela, adenitis). En el grupo B, la disminución
dema con presoterapia.
relativa media fue de 2,5%,
No especifica definición de
Se mide en el grupo B estadísticamente significativa.
linfedema.
y en el grupo C, diaria-
mente, excepto los fines
de semana.
Se calcula la media de la
disminución relativa del
volumen después de la
terapia.
Raines et al, 197748 Serie clínica de 11 pacientes con linfedema, Presoterapia intermitente Porcentaje medio de reducción Dos pacientes no pudieron ser tratadas
carácter prospectivo en 8 de las cuales era secun- a una presión de 50-60 del linfedema: 48,5% (± 16,7%) debido a obstrucción venosa.
antes-después dario a mastectomía radical mmHg. Durante un período en mano, 19,4% (± 4,9%) en
Se sugiere la hipótesis de que la técnica
Estados Unidos de 24 horas se aplicaron 4 antebrazo y 15,4% (± 7,2%) en
Tiempo de evolución del lin- puede no ser útil en presencia de obstruc-
ciclos de 4 horas de presión brazo.
fedema: 3,5 años de media ción venosa o fibrosis subcutánea.
seguidos de 30 minutos de
(rango: 1 mes - 8 años)
descompresión. Conclusión: la presoterapia intermitente
Linfedema: medido según des- podría ser útil en la reducción del edema
Seguimiento: sólo el tiempo
plazamiento de agua y según secundario del brazo.
de la aplicación de la inter-
perímetro en 4 localizaciones.
vención (24 horas)
Sin embargo, no consta una
definición de linfedema Valoraciones: al inicio e
inmediatamente después
de la intervención
85
Anexo 2. Tabla de calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión
Referencia Asignación Seguimiento Análisis según Enmascaramiento Comparabilidad Seguimiento y tratamiento
aleatoria (pérdidas) intención de tratar de los grupos igual de los pos
Andersen et al, 2000 37 Sí Sí Sí No Sí, excepto para el Sí

4 pérdidas a los tratamiento
12 meses (<15%) hormonal
Badger et al, 2000 43 Sí No No No Sí Sí
7 pérdidas (>15%)
Johansson et al, 1998 38 Sí No No No Sí Sí
4 pérdidas (>15%)
Dini et al, 1998 47 Sí No. Sí No Sí Sí
13 pérdidas (>15%)
Le Vu et al, 1997 42 Sí Sí Sí No Sí, excepto por Sí
a mastectomía
Bertelli et al, 1991 44 Sí No No No Sí Sí
4 pérdidas a los dos
meses y 8 pérdidas
a los seis (>15%)
González Viejo et al, 2001 4 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica Sí Sí
86
26
Koshima et al, 2000 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
23
Todd, 1999 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
13 pérdidas (<15%)
González Viejo et al, 1998 2 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No Sí
41
Johansson et al, 1999 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica Sí Sí
39
Radakovic et al, 1998 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica Sí Sí
59
Daane et al, 1998 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
Brorson et al, 1998 45 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica Sí, en relación con Sí
el volumen del edema
Referencia Asignación Seguimiento Análisis según Enmascaramiento Comparabilidad Seguimiento y tratamiento
aleatoria (pérdidas) intención de tratar de los grupos igual de los pos
Brorson et al, 1998 46 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No consta Sí
61
Brorson et al, 1997 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
60
Gan et al, 1996 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No No
Lecuona Navea et al, 1995 17 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No aplica No aplica
59 pérdidas (> 15%)
Mirolo et al, 1995 7 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No aplica No aplica
Bunce et al, 1994 56 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica Sí
1 pérdida a los
12 meses (<15%)
Boris et al, 1994 19 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No aplica No aplica
8 pérdidas a los
13 meses (>15%)
Swedborg I et al, 1993 55 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica Sí No aplica
Balzarini et al, 1993 54 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No consta Sí
Morgan et al, 1992 57 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No No
87
27 pérdidas a los
12 meses (>15%)
Chang et al, 1992 9 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No No
53
Kim-Sing et al, 1987 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
Yamazaki et al, 1987 52 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No aplica No aplica
51
Zelikovski et al, 1985 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
40
Zanolla et al, 1984 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No Sí
50
Swedborg, 1984 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No aplica No aplica
58
Swedborg, 1980 No, es una serie clínica No No aplica No aplica No aplica No aplica
7 pérdidas a las
24 semanas (>15%)
Swedborg, 1977 49 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
Raines et al, 1977 48 No, es una serie clínica Sí No aplica No aplica No aplica No aplica
BIBLIOGRAFíA
1 Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya 12 Gerber LH. A review of measures of

i de Balears. Diccionari enciclopèdic de lymphedema. Cancer 1998; 83(12 Suppl
medicina. Barcelona: Enciclopedia Catalana American):2803-4.
SA; 1990.
13 Foldi E. The treatment of lymphedema. Cancer
2 González MA, Condon MJ, Leucona M, 1998; 83(12 Suppl American): 2833-4.
Etulain T, Ruiz MA, Arenas M. Efectividad
14 Tribe K. Tratment of lymphedema: the
del tratamiento del linfedema de extremidad
central importance of manual lymph drainage.
superior mediante presoterapia neumática
Physiotherapy 1995; 81:154-6.
secuencial multicompartimental. Rehabilitacion
1998; 32(4):234-40. 15 Foldi M. Treatment of lymphedema.
Lymphology 1994; 27(1):1-5.
3 Guardia J, Grau JM, Net A. Medicina interna
fundamental. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica 16 Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment
SA ; 1998. options and review of the current role and
use of compression garments, intermittent
4 González MA, Condon MJ, Lecuona M, Val L, pumps, and exercise in the management of
Lainez I, Rezusta L et al. Coste-efectividad del lymphedema. Cancer 1998; 83(12 Suppl
tratamiento del linfedema postmastectomía en American):2821-7.
España. Rehabilitacion 2001; 35(2):68-73.
17 Lecuona M, Duo ML, Etxaniz M. Drenaje
5 Kissin MW, Querci della RG, Easton D, linfático manual en el tratamiento del linfedema.
Westbury G. Risk of lymphoedema following the Rehabilitacion 1995; 29(2):79-84.
treatment of breast cancer. Br J Surg 1986;
73(7):580-4. 18 Piller NB, Thelander A. Treatment of chronic
postmastectomy lymphedema with low level
6 Sitzia J, Woods M, Hine P, Williams A, Eaton laser therapy: a 2.5 year follow-up. Lymphology
K, Green G. Characteristics of new referrals to 1998; 31(2):74-86.
twenty-seven lymphoedema treatment units. Eur
J Cancer Care (Engl ) 1998; 7(4):255-62. 19 Boris M, Weindorf S, Lasinski B, Boris G.
Lymphedema reduction by noninvasive complex
7 Mirolo BR, Bunce IH, Chapman M, Olsen lymphedema therapy. Oncology (Huntingt)
T, Eliadis P, Hennessy JM et al. Psychosocial 1994; 8(9):95-106.
benefits of postmastectomy lymphedema
20 Olza I. El linfedema dispone de terapia
therapy. Cancer Nurs 1995; 18(3):197-205.
preventiva que evita su aparición. Diario Médico
8 Ganz PA. The quality of life after breast cancer- 2001; Jueves 28 de junio:14.
-solving the problem of lymphedema [editorial]. 21 Le Pen C, Lafarge H, Leutenegger E,
N Engl J Med 1999; 340(5):383-5. Miloradovich T, Goehrs JM. Economic evaluation
9 Chang TS, Gan JL, Huang WY, Liu W, Fu KD. of coumarin in the treatment of upper limb
A modified microwave oven in the treatment of lymphedema after readiotherapeutic and/or
chronic lymphedema of the extremities. Eur J surgical treatment of breast cancer. Bull Cancer
Plast Surg 1992; 15:242-6. Radiother 1993; 80(3):256-64.
10 Mridha M, Odman S. Fluid translocation 22 Cuello E, Guerola N, López A. Perfil clínico

measurement. A method to study pneumatic y terapéutico del linfedema postmastectomía[
compression treatment of postmastectomy comunicació presentada a les X Jornadas de
lymphoedema. Scand J Rehabil Med 1989; la Sociedad Valenciana de Rehabilitación y
21(2):63-9. Medicina Física, celebrades a València, 8 i 9 de
Març. 2001.[en línia]. URL [Consultat a: http://
11 Mortimer PS. Managing lymphoedema. Clin medired.com/svrmef/jornadas/x/jornadas.htm,
Exp Dermatol 1995; 20(2):98-106. el 26/11/01].
89
23 Todd JE. A study of lymphoedema patients 34 Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek
over their first six months of treatment. HL. Effect of shoulder immobilization on wound
Physiotherapy 1999; 85(2):65-76. seroma and shoulder dysfunction following
modified radical mastectomy: a randomized
24 Casley-Smith JR, Casley-Smith JR. The cost-
prospective clinical trial. Br J Surg 1989;
efficacies of various treatments for lymphoedema
76(3):311-2.
[Proceedings of 15th Congress of Lymphology].
Lymphology 1996; 29(Suppl):49-55. 35 O’Hea BJ, Ho MN, Petrek JA. External
compression dressing versus standard dressing
25 Sociedad Española de Rehabilitación y
after axillary lymphadenectomy. Am J Surg
Medicina Física (SERMEF). Presente y futuro
1999; 177(6):450-3.
de la Rehabilitación en España. Análisis y
proyección. Madrid: Acción Médica; 1993. 36 van der Horst CM, Kenter JA, de Jong MT,
26 Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, Moriguchi Keeman JN. Shoulder function following early
T. Supermicrosurgical lymphaticovenular mobilization of the shoulder after mastectomy
anastomosis for the treatment of lymphedema and axillary dissection. Neth J Surg 1985;
in the upper extremities. J Reconstr Microsurg 37(4):105-8.
2000;16(6):437-42. 37 Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J.
27 Vaxman F, Kolbe R, Stricher F, Boullenois JN, Treatment of breast-cancer-related lymphedema
Volkmar P, Gros D et al. La colle biologique ne with or without manual lymphatic drainage--a
réduit pas la lymphorrhée après curage axillaire. randomized study. Acta Oncol 2000; 39(3):
Ann Chir 1995; 49(5):411-6. 399-405.
28 Vaxman F, Kolbe A, Stricher F, Zund D, 38 Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt

Volkmar P, Gros D et al. Does fibrin glue improve J. A randomized study comparing manual lymph
drainage after axillary lymph node dissection? drainage with sequential pneumatic compression
Prospective and randomized study in humans. for treatment of postoperative arm lymphedema.
Eur Surg Res 1995; 27(5):346-52. Lymphology 1998; 31(2):56-64.
29 Taylor HM, Rose KE, Twycross RG. A double- 39 Radakovic N, Popovic-Petrovic S, Vranjes
blind clinical trial of hydroxyethylrutosides in N, Petrovic T. A comparative pilot study of
obstructive arm lymphoedema. Phlebology the treatment of arm lymphedema by manual
1993; 8(Suppl 1):22-8. drainage amd sequential external pneumatic
compression (SEPC) after mastectomy. Arch
30 Richmand DM, O’Donnell TF, Jr., Zelikovski Oncol 1998; 6(4):177-8.
A. Sequential pneumatic compression for
lymphedema. A controlled trial. Arch Surg 1985; 40 Zanolla R, Monzeglio C, Balzarini A, Martino
120(10):1116-9. G. Evaluation of the results of three different
methods of postmastectomy lymphedema
31 Klein MJ, Alexander MA, Wright JM, treatment. J Surg Oncol 1984; 26(3):210-3.
Redmond CK, LeGasse AA. Treatment of adult
lower extremity lymphedema with the Wright 41 Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl
linear pump: statistical analysis of a clinical C. Effects of compression bandaging with or
trial. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69(3 Pt without manual lymph drainage treatment in
1):202-6. patients with postoperative arm lymphedema.
Lymphology 1999; 32(3):103-10.
32 Chen CY, Hoe AL, Wong CY. The effect of a
pressure garment on post-surgical drainage and 42 Le Vu B, Dumortier A, Guillaume MV,
seroma formation in breast cancer patients. Mouriesse H, Barreau-Pouhaer L. Efficacité
Singapore Med J 1998; 39(9):412-5. du massage et de la mobilisation du membre
supérieur après traitement chirurgical du cancer
33 Jansen RF, van Geel AN, de Groot HG, Rottier
du sein. Bull Cancer 1997; 84(10):957-61.
AB, Olthuis GA, van Putten WL. Immediate
versus delayed shoulder exercises after axillary 43 Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A
lymph node dissection. Am J Surg 1990; randomized, controlled, parallel-group clinical
160(5):481-4. trial comparing multilayer bandaging followed by
90
hosiery versus hosiery alone in the treatment of of chronic arm lymphedema after surgical
patients with lymphedema of the limb. Cancer treatment of breast cancer. Lymphology 1993;
2000; 88(12):2832-7. 26(3):128-34.
44 Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, 55 Swedborg I, Norrefalk JR, Piller NB, Asard C.
Dini D. Conservative treatment of postmastectomy Lymphoedema post-mastectomy: is elevation
lymphedema: a controlled, randomized trial. Ann alone an effective treatment? Scand J Rehabil
Oncol 1991; 2(8): 575-8. Med 1993; 25(2):79-82.
45 Brorson H, Svensson H, Norrgren K, Thorsson 56 Bunce IH, Mirolo BR, Hennessy JM, Ward
O. Liposuction reduces arm lymphedema without LC, Jones LC. Post-mastectomy lymphoedema
significantly altering the already impaired lymph treatment and measurement. Med J Aust 1994;
transport. Lymphology 1998; 31(4):156-72. 161(2):125-8.
46 Brorson H, Svensson H. Liposuction 57 Morgan RG, Casley-Smith JR, Mason MR,
combined with controlled compression therapy Casley-Smith JR. Complex physical therapy for
reduces arm lymphedema more effectively than the lymphoedematous arm. J Hand Surg [Br]
controlled compression therapy alone. Plast 1992; 17(4):437-41.
Reconstr Surg 1998; 102(4):1058-67.
58 Swedborg I. Effectiveness of combined
47 Dini D, Del Mastro L, Gozza A, Lionetto
methods of physiotherapy for post-mastectomy
R, Garrone O, Forno G et al. The role of pneumatic
lymphoedema. Scand J Rehabil Med 1980;
compression in the treatment of postmastectomy
12(2):77-85.
lymphedema. A randomized phase III study.
Ann Oncol 1998; 9(2):187-90. 59 Daane S, Poltoratszy P, Rockwell WB.
Postmastectomy lymphedema management:
48 Raines JK, O’Donnell TF, Jr., Kalisher
evolution of the complex decongestive
L, Darling RC. Selection of patients with
therapy technique. Ann Plast Surg 1998;
lymphedema for compression therapy. Am J
40(2):128-34.
Surg 1977; 133(4):430-7.
49 Swedborg I. Voluminometric estimation of 60 Gan JL, Li SL, Cai RX, Chang TS. Microwave
the degree of lymphedema and its therapy by heating in the management of postmastectomy
pneumatic compression. Scand J Rehabil Med upper limb lymphedema. Ann Plast Surg 1996;
1977; 9(3):131-5. 36(6):576-80.
50 Swedborg I. Effects of treatment with an 61 Brorson H, Svensson H. Complete reduction

elastic sleeve and intermittent pneumatic of lymphoedema of the arm by liposuction after
compression in post-mastectomy patients with breast cancer. Scand J Plast Reconstr Surg
lymphoedema of the arm. Scand J Rehabil Med Hand Surg 1997; 31(2):137-43.
1984; 16(1):35-41. 62 Acebes O, Renau E, Sansegundo R, Santos
51 Zelikovski A, Bair A, Haddad M, Reiss R. The FJ, Aguilar JJ. Valoración del linfedema
mobile pneumatic arm sleeve: a new device postmastectomía. Estudio comparativo de dos
for treatment of arm lymphedema. Lymphology métodos de medición. Rehabilitacion 1999;
1985; 18(2):68-71. 33(3):190-4.
52 Yamazaki Z, Idezuki Y, Nemoto T, Togawa T. 63 Herbert RD. How to estimate treatment
Clinical experiences using pneumatic massage effects from reports of clinical trials I:
therapy for edematous limbs over the last 10 Continuous outcomes. Aust J Physiotherapy
years. Angiology 1988; 39(2):154-63. 2000; 46(3):229-35.
53 Kim-Sing C, Basco VE. Postmastectomy 64 Zavotsky J, Jones RC, Brennan MB, Giuliano
lymphedema treated with the Wright linear AE. Evaluation of axillary lymphadenectomy
pump. Can J Surg 1987; 30(5):368-70. without axillary drainage for patients undergoing
54 Balzarini A, Pirovano C, Diazzi G, Olivieri R, breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol
Ferla F, Galperti G et al. Ultrasound therapy 1998; 5(3):227-31.
91
65 Somers RG, Jablon LK, Kaplan MJ, Sandler 70 Rinehart-Ayres ME. Conservative approaches
GL, Rosenblatt NK. The use of closed to lymphedema treatment. Cancer 1998; 83(12
suction drainage after lumpectomy and Suppl American):2828-32.
axillary node dissection for breast cancer. A
prospective randomized trial. Ann Surg 1992; 71 Lee M. Oncologic rehabilitation - The role
of physiotherapy. Physiother Singap 1999;
215(2):146-9.
2(3):110-2.
66 Petrek JA, Peters MM, Cirrincione C, Thaler
72 Megens A, Harris SR. Physical therapist
HT. A prospective randomized trial of single
management of lymphedema following
versus multiple drains in the axilla after
treatment for breast cancer: a critical review
lymphadenectomy. Surg Gynecol Obstet 1992;
of its effectiveness. Phys Ther 1998; 78(12):
175(5):405-9.
1302-11.
67 Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale
73 Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M.
G, Zurrida S, Bedoni M et al. Sentinel-node
Clinical practice guidelines for the care and
biopsy to avoid axillary dissection in breast
treatment of breast cancer: 11. Lymphedema.
cancer with clinically negative lymph-nodes.
CMAJ 2001; 164(2):191-9.
Lancet 1997; 349(9069):1864-7.
74 Chalmers TC, Smith H, Jr., Blackburn B,
68 Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F,
Silverman B, Schroeder B, Reitman D et
Klimberg VS, Shriver C et al. The sentinel node
al. A method for assessing the quality of a
in breast cancer--a multicenter validation study.
randomized control trial. Controlled Clin Trials
N Engl J Med 1998; 339(14):941-6.
1981; 2(1):31-49.
69 Triezenberg HL. The identification of ethical
issues in physical therapy practice. Phys Ther
1996; 76(10):1097-107.
92

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Fisioterapia en

© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

PARTE 1: INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL 11

PARTE 2: EFICACIA, EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA FISIOTERAPIA

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! La existencia de múltiples técnicas de fisioterapia y la variabilidad que algunos estudios

En un estudio realizado en 3 centros españoles4 sobre la práctica de distintas técnicas de

DLM (%) 48,8 91,2 74,0

En 1987, se inicia la aplicación de la FDC en el Servicio de Rehabilitación del Hospital de Nuestra

Con relación a las técnicas de presoterapia, según la experiencia de los autores de un

Impacto epidemiológico de la enfermedad

Procedimientos 1997 1998 1999

Mastectomía (85.4) 7.289 6.533 8.141

Incidencia linfedema Mastectomía1 Mastectomía con linfadenectomía2

28% 2.280 1.803

Hospital Virgen Hospital Germans

b Los pacientes se dividieron en los siguientes 3 grupos:

Partida Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Tabla 9. Coste en dólares de la eficacia/efectividad de diferentes tratamientos del linfedema postmastectomía

Nº casos Reducción Coste Coste dólares

Teniendo en cuenta las estimaciones de nuevos casos de linfedema realizadas anteriormente

Incidencia linfedema Coste Coste según la incidencia de mastectomía1

Coste total medio 680,56 € 155.166,78 € 326.666,90 € – 387.848,89 €

Incidencia linfedema Coste Coste según la incidencia de

Coste total medio 680,56 € 122.704,25 € 262.694,63 € – 306.794,67 €

Impacto sobre la organización del sistema sanitario

El objetivo de este informe es evaluar la eficacia, efectividad y seguridad clínica de la fisioterapia

Identificación de los estudios

La estrategia de búsqueda de los documentos ha incluido la combinación de los siguientes

• Descriptores de mastectomía (bloque A): breast neoplasms/surgery[majr] c . OR

Las dos estrategias de búsqueda realizadas han sido:

1) Bloque A AND bloque B AND bloque C AND bloque D

2) Bloque A AND bloque B AND bloque C AND bloque E

Criterios de selección de los estudios

Síntesis de los datos

Clasificación de la evidencia científica

Selección de los estudios

Eficacia y efectividad de la fisioterapia en el linfedema

Drenaje linfático manual (DLM)

A parte de los seis estudios acabados de exponer, merece un comentario el estudio de Le Vu et

Así pues, no se ha estudiado la eficacia del vendaje de compresión con la no-realización de