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SINOPSIS | Diciembre 2009| año 22 | n˚ 43

Asociación de Psiquiatras
Argentinos.
Residentes en el país
y en el exterior.

Sinopsis A P S A R E V I S TA

SUMARIO • Psiquiatría Psicodinámica: del Magnetismo Animal al Managed Care. Una revisión
crítica de la historia de la Psiquiatría Dinámica - Segunda Parte | Psychodynamic Psychiatry: from
Animal Magnetism to Managed Care. A critical review of the history of Psychodynamic Psychiatry - Part II | Dr.
Ruiz, Dra. Vairo, Dr. Matusevich • Sexualidad y Demencia | Sexuality and Dementia | Dra.
�����������
Kaban�
chik • A propósito de un Caso de Bromosis (Síndrome de Referencia Olfatorio) | (Olfactory
Reference Syndrome) | Dr. Pavlovsky • Personajes de la Psiquiatría - José Aníbal Yaryura Tobías | Dr.
Pérez Rivera • Psicofarmacología: Bibliografía General | Dr. Halsband
2009

W W W. A P S A . O R G . A R
Asociación de Psiquiatras
Argentinos.
Residentes en el país
y en el exterior.

APSA APSA
Rincón 355 - (C1081ABG)
Miembro de la Asociación Mundial de Psiquiatras (WPA)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Miembro de la Asociación de Psiquiatras de América Latina (APAL) Tel / Fax: (54 11) 4952-1249 - línea rotativa
Miembro de la World Federation for Mental Health www.apsa.org.ar • apsa@apsa.org.ar

Comisión Directiva de Comité Editorial Dr. Bruno Linne César González Caro (Colombia)
APSA (2007-2008) Dra. Nora Leal Marchena Ricardo González Menéndez (Cuba)
Dr. Daniel Matusevich (Coordinador) Dr. Fabricio Moriconi Nady Guebaly (Canadá)
Presidente Dr. Ricardo Pérez Rivera (Coordinador) Dr. Oscar Olego Miguel Jorge (Brasil)
Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro Dr. Omar Alva Lilue Dra. Adhelma Pereira Robert Lespinasse (Venezuela)
Dra. Guillermina Berkunsky Dr. Humberto Persano Marco López Butrón (México)
Secretario Dra. en Psicología Tania Borda Dra. Elba Picot Juan Maass (Chile)
Dr. Horacio Vommaro Dr. Eduardo Burga Montoya Dra. Mónica Andrea Pucheu Gustavo Matute (Ecuador)
Dr. Octavio Gallego Lluesma Dr. Carlos Repetto Romeo Lucas Medina (Guatemala)
Tesorero Dr. Jorge Garramuño Dra. Lía Ricón César Mella (Rep. Dominicana)
Dr. Carlos Rodriguez Peña Juan Mezzich (EE.UU.)
Dr. Alfredo Cía Dr. Sergio Halsband
Dr. Carlos Lamela Dr. Darío Saferstein Luiz Salvador Miranda Sa (Brasil)
Dr. Gabriel Schraier Ariel Montalbán (Uruguay)
Vocales Titulares Dr. Carlos Luchina
Dr. Juan Carlos Scillamá Rafael Navarro Cuevas (Perú)
Dra. Elba Picot Dr. Pedro Pieczanski
Dr. José Sliapochnik Eduardo Ordaz Ducunge (Cuba)
Dr. Alberto Sassatelli Dr. Pablo Resnik
Dr. Juan Cristobal Tenconi Marcel Penna (Panamá)
Dr. Eduardo Fernández Dr. Martín Ruiz
Dra. Elba Tornese Marcelo de la Quintana (Bolivia)
Dr. Enrique Stein
Pedro Ruiz (EE.UU.)
Comité Científico Nacional Dr. Emilio Vaschetto
Dr. Juan José Vilapriño Rubén Rendon Aponte (Venezuela)
Vocales Suplentes Dra. María de las Mercedes Baccaro
Antonio Ruiz Taviel (México)
Dr. José R. Bozzo Dra. Elsa Wolberg
Dra. Graciela Onofrio Clara Sánchez (Nicaragua)
Dr. Julio Angel Brizuela
Dr. José Moltrasio Elard Sánchez Tejada (Perú)
Dr. Eduardo Burga Montoya Comité Científico Interna-
Octavio Sánchez (Honduras)
Órgano de Fiscalización Dr. César Cabral cional
Carlos Sayavedra (Panamá)
Dr. Enzo Cascardo Julio Arboleda Florez (Canadá)
Titulares Fior Solís (Rep. Dominicana)
Dr. Roberto Cerino Manoel Albuquerque (Brasil)
Dr. Juan Carlos Liotta Horacio Taborda (Colombia)
Dr. Ángel Alberto Del Guercio José Arias (Paraguay)
Dr. Gustavo Gómez Alejandro Uribe (Rep. Dominicana)
Dr. Hugo Dramisino Othon Bastos (Brasil)
Ángel Valmaggia (Uruguay)
Dr. Eduardo Espector Edgard Belfort (Venezuela)
Órgano de Fiscalización José Vera Gómez (Paraguay)
Dr. Andrés Ferdman Carlos Berganza (Guatemala)
Suplentes Mauro Villegas (Venezuela)
Dra. Lía Marcela Fernández Eugenio Bayardo Cancela (Uruguay)
Dr. Santiago Levín Felipe Vintimilla (Ecuador)
Dr. Alejandro Ferreira Jean Garrabé (Francia)
Dr. Humberto Velázquez
Dra. Graciela Girardi Marco Antonio Brasil (Brasil)
Dr. Sergio Halsband Enrique Camarena Robles (México)
Dra. Alicia Kabanchik Oswaldo Caro (Puerto Rico)
Dr. Daniel Kersner Rigoberto Castro (Costa Rica)
Dr. Elías Klubok Eduardo Correa (Chile)
Dr. Gabriel Kunst José Miguel Fortín (San Salvador)

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ÍNDICE

Psiquiatras Argentinos
José María Ramos Mejía 3
Editorial
Comité de redacción 5
Editorial
Comisión directiva 7
Psiquiatría Psicodinámica: del Magnetismo Animal al
Managed Care. Una revisión crítica de la historia de la 9
Psiquiatría Dinámica - Segunda Parte | Psychodynamic Psychiatry:
from Animal Magnetism to Managed Care. A critical review of the history of
Psychodynamic Psychiatry - Part II
Dr. Martín Ruiz, Dra. Carolina Vairo, Dr. Daniel Matusevich

Sexualidad y Demencia |Sexuality and Dementia


Dra. Alicia B. Kabanchik 15
A propósito de un Caso de Bromosis (Síndrome de
Referencia Olfatorio) |(Olfactory Reference Syndrome) 19
Dr. Federico Pavlovsky

Personajes de la Psiquiatría - José Aníbal Yaryura Tobías


Dr. Ricardo Pérez Rivera 23
Psicofarmacología: Bibliografía General
Dr. Sergio Halsband 25

El material publicado en la revista Sinopsis representa la opinión de sus autores y no


refleja indispensablemente la opinión de la Dirección o de la Editorial de esta revista. La
revista Sinopsis es propiedad de APSA.
Foto de tapa: Puente de la Mujer - Puerto Madero - Buenos Aires
Diseño y armado de la revista Sinopsis. Q+D Diseño - (011) 45.24.34.82

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Psiquiatras Argentinos

José María Ramos Mejía


José María Ramos Mejía nació en el año 1842, pasando sus primeros años de vida en una estancia
propiedad de su familia, hecho que sin duda alguna contribuyó a forjar su carácter y
a definir sus incumbencias intelectuales posteriores.

Sus múltiples intereses de alguna manera delinean al típico intelectual argentino de comienzos del siglo diecinueve,
casi ningún aspecto de la cultura le era ajeno; la historia, la sociología, la medicina, la neurología y
la psiquiatría formaban un abanico de temas a los cuales Ramos Mejía se dedicó con
ahínco, profundidad, originalidad y honestidad intelectual.

El Circulo Médico Argentino, las cátedras de Higiene y Neuropatología y la Asistencia Publica figuran
entre los espacios que fundó y ocupó a lo largo de su dilatada trayectoria.
Falleció en el año 1914 a los 72 años de edad.

Entre sus obras ocupan un lugar central y merecen destacarse:


“La Neurosis de los Hombres celebres" (1878), "Los Simuladores de Talentos" (1905) y "La Locura en la Historia" (1905).

Agradecemos al Dr. Daniel Matusevich la confeccion del perfil biografico del Dr. Jose Maria Ramos Mejia

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XXVI Congreso Argentino de Psiquiatría
CLÍNICA, PSICOPATOLOGÍA Y SALUD MENTAL
NECESIDADES Y RESPUESTAS TERAPÉUTICAS
Asociación de Psiquiatras Primer Foro Nacional de Salud Mental
Argentinos.
de los Veteranos de la Guerra de Malvinas

21 al 24 de Abril de 2010
Año del Bicentenario
Hotel Sheraton – Mar del Plata

Co-organizado con la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del Plata


Presidentes de Honor: Dr. César Cabral y Prof. Dr. Jorge Nazar
Presidente Ejecutivo: Dr. Alejandro Bernabé

Comité de Congresos
Coordinación General: Dra. Graciela Onofrio
Co-Coordinadora: Dra. Elsa Wolfberg

Comisión Organizadora del Congreso 2010


Dr. Estela Abraham, Dr. Alejandro Bernabé, Dra. Vivian Bird, Dr. Norberto Conti,
Dr. Norberto Gargiulo, Dr. Luis Herbst, Dr. Elías Klubok, Dr. Daniel Matusevich,
Dra. Liliana Millas, Dra. Verónica Mora Dubuc, Dr. Armando Policella,
Dra. Liliana Romero, Dr. Juan Carlos Turnes

Ejes Temáticos Específicos del Congreso 2010

Padecimientos psíquicos en la salud que no implican trastornos mentales | Crisis social y acciones comunitarias en Salud
Mental | Desigualdades y estigmatización del paciente psiquiátrico | Psicopatología y Clínica en Psiquiatría: ¿Síndromes,
trastornos o enfermedades? | Fundamentos teóricos de nuestras prácticas | Aportes del Psicoanálisis y otras Escuelas de
Psicoterapia a la Psiquiatría | Aportes de las Neurociencias a la Psiquiatría | Brechas entre necesidades y respuestas en
Salud Mental | Condiciones de vida y trabajo de los médicos psiquiatras | Interdisciplina: concepto y práctica en
Salud Mental | Práctica psiquiátrica: integración de farmacoterapia y psicoterapia | Rol del Psiquiatra en los Equipos de
Salud Mental | Problemáticas legales de la práctica clínica cotidiana | Creatividad: el lugar en los tratamientos |Trauma
psíquico y psicopatología | Redes sociales: factor protector en Salud Mental | Intervenciones en emergencias |
Instrumentos para la evaluación de Sistemas de Salud Mental en la Argentina | Modelos asistenciales argentinos en Salud
Mental | Investigación en Salud Mental | Hechos socio políticos nacionales pasados y presentes: impacto en la Salud Mental

ARANCELES CONGRESO APSA 2010


Hasta Desde 2/3/2010 al Desde el 15/4/2010
1/3/2010 14/4/2010 ON SITE
Socios APSA (con cuotas al día) sin cargo sin cargo sin cargo
Socios sin cuotas al día y No socios (Médicos y Psicólogos) $ 250.- $ 350.- $ 400.-
Estudiantes, Residentes y otros Profesionales de la Salud Mental $ 120.- $ 180.- $ 200.-
Extranjeros U$S 120.- U$S 160.- U$S 200.-
EDITORIAL
Comité de Redacción La llegada del nuevo año, el último de la llamada Década del Cerebro, nos permite realizar una
suerte de balance respecto del camino recorrido.
Quizás sea oportuno recordar que la misma se inicia en el año 2001 con la entrega del premio
Nobel de Medicina a un psiquiatra: el Dr. Eric Kandel recibe el mencionado premio por sus
trabajos sobre los mecanismos involucrados en el proceso de la memoria y el aprendizaje. Re-
sulta destacable que fuera ésta la primera ocasión en la que se entregara el premio a un médico
psiquiatra por un descubrimiento claramente vinculado al área de la Psiquiatría. El antecedente
de 1927, en el que se otorgara el galardón al Dr. Julius Ritter Wagner von Jauregg, estuvo rela-
cionado con su aporte sobre el tratamiento de la sífilis terciaria (la llamada malarioterapia, que
consistía en la inoculación del agente productor del paludismo, en el convencimiento empírico
de que la fiebre así generada actuaba como mecanismo facilitador de la mejoría del cuadro).
El siglo XX tiene en su comienzo la marca que estableciera Sigmund Freud con su archiconoci-
do trabajo “La interpretación de los sueños”. Marco teórico insoslayable, el crecimiento del psi-
coanálisis llevó a un estado de cosas en el que poco espacio quedaba para todo aquello que no
pudiera ser explicado por las leyes de lo inconsciente. De manera análoga, los trabajos llevados
a cabo por Eric Kandel y otros, condujeron al auge de las llamadas Neurociencias, cuya primacía
invirtió la magnitud de las fuerzas pero mantuvo el estado de exclusión de lo diferente.
En los últimos años hemos observado una tendencia, lenta, pero gradual, a revertir esta exclu-
sión. Es así como hoy asistimos a los modelos conocidos como integradores, en los que se inten-
ta valorar las diferencias y construir, a partir de las mismas, nuevos marcos teóricos de referencia.
La experiencia del camino recorrido debería poder ayudarnos a entender que la dimensión sub-
jetiva, a la que en definitiva nos dedicamos, es de una complejidad tal que resulta inabarcable para
cualquier modelo que intente dar cuenta de ella desde su perspectiva únicamente.
Es en éste contexto que Sinopsis ha intentado, a lo largo del presente año, participar en la
construcción de un espacio de expresión en el que tengan lugar las distintas líneas teóricas. Los
artículos publicados a lo largo de los tres números que, con un gran esfuerzo, han visto la luz
durante el presente año dan una muestra incontrastable de tal espíritu.
En el presente número en el artículo de Alicia Kabanchik, titulado “Sexualidad y Demencia”, la
autora trabaja extensamente acerca de este aspecto muy poco tenido en cuenta, e incluso a
veces ignorado, en el tratamiento de estos pacientes. El artículo incluye una manera simple de
evaluar el riesgo de las conductas sexuales, basándose en un modelo desarrollado en Ontario,
Canadá. Una frase remarcable es la que enuncia, tomando el mencionado modelo: “Nosotros
creemos que consentir la expresión sexual entre dos residentes está sobreentendida, y por lo tanto
se considera profesionalmente aceptable, cuando ninguno de los dos protesta, aún con fallas cog-
nitivas. Las conductas objetables son: decir no, empujar, gritar o llorar” (la negrita es nuestra).
En el artículo de Federico Pavlovsky, “A propósito de un caso de bromosis”, se explica detalla-
damente el llamado Síndrome de referencia olfatoria y se plantean las discusiones existentes
en torno a la ubicación de este cuadro dentro de los trastornos psicóticos o del espectro
obsesivo-compulsivo. El artículo se enriquece con la presentación de un caso clínico y la expli-
cación del abordaje psicofarmacológico.
Respecto de la segunda parte del trabajo “Psiquiatría Psicodinámica: del magnetismo animal al
manage care. Una revisión crítica de la historia de la Psiquiatría Dinámica”, los autores, Martín
Ruiz, Carolina Vairo y Daniel Matusevich, completan el excelente primer artículo y plantean
interesantes cuestionamientos a la nosología actual según el DSM IV. Finalmente describen la
situación de la Psiquiatría Dinámica en la actualidad.
En nuestra clásica sección dedicada a Personajes de la Psiquiatría, se destaca en esta oportuni-
dad la multifacética personalidad del Dr. José Aníbal Yaryura-Tobías, quien probablemente se
trate del psiquiatra argentino más conocido a nivel internacional.
En la ya ampliamente elogiada sección dedicada a la crítica de libros, el prestigioso psiquiatra y
licenciado en Filosofía Sergio Halsband, nos acerca sus comentarios acerca de obras relevantes
en el campo de la terapéutica psicofarmacológica. Sugerimos la observancia de su recomenda-
ción acerca de obras conceptuales, que considera de lectura imprescindible.
Finalmente, les recordamos asimismo que existe la posibilidad de acceder a la revista en su
formato digital, a través de la página oficial de nuestra organización (www.apsa.org.ar).
Nuestro más sincero agradecimiento a todos los socios de APSA por su apoyo a la revista y
nuestros mejores deseos para estas fiestas y el año próximo.

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VII CONGRESO MUNDIAL DE ESTADOS DEPRESIVOS
y Simposium Internacional de Desorden por
Estrés Postraumático

Mendoza 19, 20 y 21 de Agosto del 2010

COMITÉ EJECUTIVO ORGANIZADOR


Presidente: Jorge Nazar
Vice-Presidente: Benigno Gutierrez
Secretaría General: Gloria Wehbe de Nazar, Silvia Salzman de Cirasino
Secretaría de Publicaciones: Juan Carlos Bacha, Roberto Guembe
Secretaría de Finanzas: Fernando Linares
Secretaría de Relaciones Profesionales: Roberto Abdala, Rodolfo Fahrer,
Ana Clara Nazar, Jaime Smolovich, Carlos Soria

Comité Científico Internacional


Carlos León Andrade, Jorge Alberto Costa e Silva, Otto Dörr Zegers, Ciryl Hoschil, Brian Leonard,
Fernando Lolas Stepke, Driss Moussaoui, Héctor Pelegrina Cetrán, Pedro Ruiz, Jaime Vengoechea, Joseph Zohar

Comité Científico Nacional


Humberto Chade, Miguel Márquez, Roger Montenegro, Amelia Musachio de Zan, Graciela Nazar,
Ramón Salvador Piezzi, Eduardo Rodriguez Echandia, Manuel Suárez Richards, Ricardo Joaquín Sardi

RESÚMENES
Los resúmenes de los distintos trabajos científicos deben ser presentados en idioma
español e inglés y no deben incorporar más de 200 palabras, incluído el título,
nombre y apellido del autor o autores y lugar de trabajo.
Las fechas de presentación de resúmenes son desde ahora hasta el día 30 de Mayo del 2010.
Se pueden enviar por email a:
jorge_nazar@hotmail.com / afesta@nysnet.com.ar
o en CD por correo postal a:
Rivadavia 122 - 1º piso- Dto. 25 . CP (5500) Mendoza - Argentina.

INFORMES e INSCRIPCIÓN
www.mendoza2010.org
EDITORIAL
Comisión Directiva Un nuevo año culmina con esta entrega de Sinopsis. La Comisión Directiva se hace eco de
los numerosos elogios y felicitaciones a los que se ha hecho acreedora esta nueva etapa
de nuestro órgano institucional y felicita a los miembros de su Comité de Redacción por
el trabajo realizado.
Como el 2008, el año que termina estuvo colmado de tareas y nuevos cambios en APSA.
Comenzó con el exitoso Congreso que marcó el primer cuarto de siglo de su existencia.
Aún resonaban sus ecos cuando comenzó la tarea de convocar y realizar el concurso para
ocupar el cargo de Director del Instituto Superior de Formación de Postgrado (ISFPG),
estamento central de nuestra Asociación, el cual permanecía sin llenar ese requisito desde
su fundación en 1983. De manera impecable se cumplió todo el trámite, utilizando un
reglamento para dicha selección inspirado en el de los concursos de oposición para profe-
sores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Un prestigioso jurado
realizó la evaluación, con la presencia en las entrevistas y deliberaciones de veedores de-
signados por la Asamblea de Presidentes de Capítulos de nuestra Asociación. Por unanimi-
dad y sin impugnaciones ni desacuerdos de ningún tipo entre los concursantes fue elegido
nuestro consocio el Prof. Dr. Manuel Suárez Richards. La dilatada trayectoria del nuevo
Director, su reconocida autoridad nacional e internacional como clínico e investigador en
nuestra especialidad y su riquísima experiencia docente, abonada durante muchos años al
frente de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
La Plata, así como sus valores éticos y humanos, enorgullecen a nuestra Asociación. El Prof.
Suárez Richards designó, como lo faculta el Reglamento del ISFPG, al eminente colega, Dr.
Rodolfo Zaratiegui, como Sub-Director y al Dr. Alejandro Ferreira para coordinar, con la
capacidad que lo caracteriza, la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría que se dicta
en nuestra sede para los alumnos del área metropolitana. Los cursos de la misma, que se
dictaron normalmente durante todo el período del concurso, contaron este año con una
afluencia de alumnos en su primer año que duplicó la cantidad habitual de inscriptos. Asu-
miendo esta nueva exigencia, y a pesar de los inconvenientes de agenda que ocasionó el
receso impuesto por la epidemia de gripe, el plantel de docentes del ISFPG realizó, como
de costumbre, una tarea de excelencia durante todo el período, atravesando los cambios
institucionales y el alejamiento voluntario de algunos directivos y docentes, con la máxima
responsabilidad y excelencia científico-pedagógica de siempre. A ellos nuestro agradeci-
miento por la importante tarea cumplida.
En la segunda parte del año se abordó una tarea fundamental que marcó un hito histórico
en la vida de APSA: la reforma de su Estatuto Social. En efecto, en varias oportunidades a
lo largo de los últimos años, la masa societaria había solicitado una actualización de nuestra
norma jurídica fundacional para adaptarla a las nuevas exigencias de los tiempos y a los
cambios que exigía el crecimiento de nuestra Asociación. Sin embargo, sucesivos anuncios
de las conducciones anteriores no se concretaron nunca. Interpretando ese mandato, la
actual Comisión Directiva incluyó la propuesta en su plataforma electoral de 2008 e hizo
realidad, a partir de la elección democrática de la Asamblea de abril de 2009 la confor-
mación de una Comisión de Reforma de Estatutos, la que, luego de un arduo período
de trabajo, elevó a la Comisión Directiva y ésta a la Asamblea Extraordinaria que tuvo
lugar en noviembre de este año el proyecto definitivo para su discusión y aprobación.
Los lineamientos más destacados del nuevo instrumento incorporan: el voto secreto para
la elección de autoridades, la caducidad de las cláusulas que permitían la elección de un
Vicepresidente como Presidente electo, la creación de una Junta Electoral y de un Comité
de Disciplina democráticamente elegidos por los socios en elección también secreta, la
incorporación como Socios Activos Interinos de los colegas en formación, la creación de
filiales en el interior del país para avanzar hacia una efectiva federalización de APSA y otros
varios puntos que amplían la participación y perfeccionan jurídicamente el Estatuto Social.
El resultado de esa Asamblea Extraordinaria, en la que se vivió un clima de camaradería y
trabajo que mereció la felicitación de los funcionarios de la Inspección General de Justicia
que supervisaron el acto, está en manos de dicha entidad para su aprobación definitiva.

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EDITORIAL
Simultáneamente con estos logros se alcanzaron otros no menores: la Tesorería ha avan-
zado en forma significativa y alcanzamos prácticamente la autofinanciación de la entidad en
base a los ingresos por cuotas societarias y cursos de postgrado; se tramitó y obtuvo la ha-
bilitación de la sede societaria; se sanearon deudas pendientes de gestiones anteriores y se
realizó la investigación que mandató la Asamblea de abril de 2009 sobre el uso de fondos y
resultados de Balances de etapas anteriores, que espera el descargo de sus responsables.
Se realizaron sistemáticamente las reuniones de Presidentes de Capítulos y el año estuvo
jalonado por decenas de Jornadas organizadas por los mismos. También se dictaron los
cursos de Educación Médica Continua (EMC) en diversos puntos del país con la partici-
pación de más de cuarenta docentes y varios cientos de colegas asistentes a las mismas.
Y ya están planificados los cursos de EMC para el año próximo que esperamos tengan un
éxito similar.
La planificación del Congreso Mundial de Psiquiatría a realizarse en nuestro país en 2011
siguió su curso normal, así como las tareas encaradas por el Dr. Alfredo Cía, como Coordi-
nador del Cono Sur de APAL, estableciendo lazos de colaboración cada vez más estrechos
con las entidades hermanas de la región.
APSA tuvo un papel protagónico y lo seguirá teniendo en la defensa de las condiciones de
trabajo de los psiquiatras y en la discusión parlamentaria por la Ley de Salud Mental Nacio-
nal que se encuentra a consideración de la Cámara de Senadores de la Nación.
Varios cientos de nuevos socios han adherido a nuestra entidad en los dos últimos años y
muchos que se habían alejado por diversos motivos vuelven a encontrar en APSA su lugar
de pertenencia. Esa corriente de inclusión no cesa de acrecentarse en los últimos meses.
Prueba de ello es la participación numérica sostenida en las sucesivas Asambleas realizadas
en 2008 y 2009 y los consensos democráticos alcanzados en ellas.
En resumen, un año fructífero y un futuro pleno de promesas de nuevas realizaciones nos
permiten desear a nuestros consocios un muy feliz 2010 junto a sus seres queridos, en la
seguridad de que con el trabajo y la participación de todos, como lo venimos haciendo,
contaremos con una APSA cada vez más grande y organizada para bien de todos y al ser-
vicio de nuestra comunidad.

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Psiquiatría Psicodinámica: del Magnetismo
Animal al Managed Care. Una Revisión
Crítica de la Historia de la Psiquiatría Diná-
mica - Segunda Parte | Psychodynamic Psychiatry: from
Animal Magnetism to Managed Care. A Critical Review of the History of
Psychodynamic Psychiatry - Part II

Dr. Martín Ruiz Historia de la Psiquiatría Dinámica


Médico Especialista en Psiquiatría,
Sala de Internación, La Psiquiatría Dinámica en la Postguerra
Hospital Italiano de Buenos Aires
Dra. Carolina Vairo A pesar de que Freud había visitado Estados Unidos en 1909, dando sus conferencias en la
Médica Especialista en Psiquiatría,
Consultorios Externos,
Universidad de Clark, y de que los conceptos psicoanalíticos comenzaron a ser incorpora-
Hospital Italiano de Buenos Aires dos en la psiquiatría americana, sólo en el final de la segunda guerra estos conceptos echa-
Dr. Daniel Matusevich ron raíces y comenzaron a expandirse a través de los centros académicos y psiquiátricos y
Médico Especialista en Psiquiatría.
Coordinador de Sala de Internación,
sus programas de formación(23).
Hospital Italiano de Buenos Aires Varios psiquiatras, refugiados europeos, también contribuyeron a la difusión del pensa-
Correspondencia: miento psicoanalítico en la psiquiatría americana(50).
mruiz@elaleph.com
Florida 336 – 6to 603 (1005)
Grob(23) atribuye el entusiasmo por el pensamiento psicodinámico de postguerra a la ma-
Ciudad Autónoma de Buenos Aires nera en que la terapia podría ayudar a la gente común ya que había beneficiado a los solda-
dos expuestos a situaciones de extremo estrés en combate.
Resumen La fundación de la psiquiatría psicodinámica y psicoanalítica tiene sus orígenes en la etapa
En el presente trabajo propone el estudio
de la evolución de la psiquiatría dinámica, temprana del siglo veinte pero su triunfo dentro de la especialidad debió esperar a las
basado en el análisis de diferentes factores: experiencias de transformación de la segunda guerra. Durante este conflicto los psiquia-
el entorno político y socioeconómico, las
tendencias culturales, la personalidad de sus
tras realizaron importantes contribuciones para desarrollar simples pero efectivas formas
pioneros, y la ocurrencia de diversos hechos de tratar un amplio número de víctimas neuropsiquiátricas. Descubrieron que las psico-
históricos. Henri Ellenberger ha sido consi- terapias de apoyo, combinadas con descanso, sueño y comida producían resultados casi
derado el primer historiador de la psiquiatría
dinámica. Este autor marcó una perspectiva
instantáneos. Más que analizar otro elemento, la recuperación de los militares que sufrían
sociocultural única en la historia de la enfer- problemas psicológicos y que podían regresar a servicio activo fortaleció el espíritu de
medad mental que debe ser leída como una optimismo y activismo terapéutico que se fue trasladando a la vida civil(28).
crítica cultural a nuestro siglo de psicología, William Menninger, presidente de la Asociación Psicoanalítica Americana antes de asumir
estableciendo que la historia de la psiquiatría
dinámica constituye una evolución clara, como presidente de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en 1948, fue quien impul-
continua y acumulativa de la no-ciencia a só la introducción del pensamiento psicodinámico en la medicina general a través de rota-
la ciencia. Si pensamos que la comunidad ciones obligatorias de los estudiantes de medicina(23). Este cambio dentro de la psiquiatría
psiquiátrica actual se encuentra en un mo-
mento de transición paradigmática entre los
fue muy importante y marcó un giro conceptual significativo para todos los profesionales
modelos psicodinámico y neurobiológico, al de la salud mental(36).
historiador se le presenta un desafío para la Antes de la segunda guerra mundial la visión predominante de los miembros de APA era
exploración de puntos eclécticos desde los que la enfermedad mental tenía su origen en disfunciones biológicas para las cuales existía
cuales pensar y escribir la historia.
poca esperanza en el futuro cercano. Este punto de vista cambió considerablemente en
Palabras Claves el período postguerra; ingresaron como miembros a la APA un importante número de
Psiquiatría- Psicodinámica- Paradigma - Historia psiquiatras que desarrollaban sus actividades en el ámbito privado dominado por las psi-
Abstract coterapias psicoanalíticas destinado a personas cuyos problemas podrían resolverse. La
The purpose of this paper is to go through the evo- profesión y el público abrazaron un nuevo rol para los profesionales y el optimismo de
lution of psychodynamic psychiatry, based on the la cultura americana transformó el psicoanálisis europeo pesimista en una esperanzadora
analysis of different factors: the economic, social
and political backgrounds, cultural ideologies, psicoterapia psicodinámica para masas(48).
personality of the pioneers in psychiatry, and oth- Debido a las persecuciones del período de Hitler muchos de los analistas europeos no
er important historical matters. Henri Ellenberger médicos se establecieron en Estados Unidos. La psicología era un campo donde las ideas
has been considered the first psychodynamic
historian in psychiatry. He pointed out a unique psicoanalíticas podrían extenderse y donde tomarían forma en una clase nueva, emergen-
cultural and social perspective in the history of te, de profesionales de la salud mental. El entusiasmo americano de postguerra sobre la
mental health, which has to be understood as a teoría psicoanalítica permitió a los psicólogos y trabajadores sociales tener un lugar dentro
positive review to our age of psychology, stating
that the history of psychodynamic psychiatry is a de la incipiente industria de la salud mental; lugar, sin embargo, dominado por psiquiatras
continuous evolution from non-science to science. médicos, aunque aquí comenzaría la independencia de la práctica de la psicoterapia de la
psiquiatría.
Key words
Psychiatry- Psychodynamic- Paradigm - History

Los autores declaran


no tener conflicto de intereses.

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Psiquiatría Dinámica y Evolución de la Nosología Psiquiá- menclaturas y clasificaciones como parte de su ciencia. El progreso
trica Moderna en ciencias como la biología y la química no se asocia a expansiones
de entidades nombradas para estudio; de hecho, por el contrario,
En Octubre de 1943 surge un manual de nomenclatura psiquiátrica el progreso ocurre cuando el número de entidades es reducido
desarrollado por el Departamento de Guerra de Estados Unidos, por una base teórica mayor que organiza los principios del domi-
llamado War Department Technical Bulletin, Medical 203(54), con el nio del estudio. Las clasificaciones biológicas cesaron su expansión
objetivo de unificar diagnósticos psiquiátricos. Este manual refleja cuando la selección natural y la genética estuvieron disponibles
el surgimiento del pensamiento psicodinámico y Barton(4) lo des- para explicar la variación biológica y las clasificaciones de las sus-
cribe como el documento que llevó a los conceptos psicoanalíticos tancias cesaron su expansión una vez que la teoría atómica explicó
a dominar el campo de la psicopatología durante las tres décadas la organización de los elementos fundamentales(18,27).
posteriores. Una taxonomía basada en una teoría tiende a limitar el número de
En 1952 las categorías diagnósticas del DSM I, utilizaron el con- diagnósticos con relación a una taxonomía ateórica(28).
cepto de Meyer de reacción sin desviarse de las clasificaciones El contraste en las definiciones básicas de trastorno mental entre
categoriales. El elemento más significativo del DSM I fue su intro- el Medical 203 y el DSM IV no podría ser mayor. En el primero un
ducción en una nomenclatura nacional que tuvo un fuerte apoyo trastorno mental se definía como un disturbio de los dinamismos
de los psiquiatras. Era un testimonio de la difusión en la psiquiatría de la personalidad; el trastorno mental era un signo o un síntoma
americana de los conceptos freudianos(28). de alguna alteración en la personalidad del individuo(54).
Las últimas tres ediciones del DSM (DSM III, IIIR y IV) marcan clara- Wakefield menciona que el DSM moderno deliberadamente exclu-
mente un quiebre con el DSM I, no sólo por la dramática expansión ye la teoría y que proclama la perspectiva ateórica de los trastornos
de las categorías diagnósticas sino también porque abandonan la mentales(53). Este autor prefiere el término neutralmente teórico
teoría psicoanalítica(9). para explicar la visión del concepto de trastorno mental en el DSM.
Tan pronto como fue publicado, el DSMIII fue atacado desde nu- Ciertamente el estado neutral actual es consistente con el estado
merosos ángulos, y en 1973 comenzaron las revisiones de este de ignorancia sobre muchos de los trastornos mencionados en el
manual. Blashfield(8) escribió una detallada historia sobre el triunfo DSM IV. Otros autores postulan que es una astucia política dado
de los neo-kraepelinianos, dos grupos de psiquiatras investigado- que ningún grupo particular interesado en alguna patología queda
res de la universidad de Washington y del Instituto Psiquiátrico de excluido del DSM IV(17). Cualquiera sea el motivo, y probablemente
Nueva York, cuyos trabajos inspiraron el rechazo de los concep- exista verdad en ambas explicaciones para la visión neutralmente
tos psicoanalíticos en el DSM III. En el período comprendido entre teórica, la misma abre las puertas a una plétora de mecanismos
1970 y 1980 estos dos grupos expandieron su influencia enviando postulados para las disfunciones.
a sus estudiantes y colaboradores a otros centros psiquiátricos, es- En el Medical 203 el tipo de disfunción que puede causar un tras-
tableciendo la base social para un nuevo modelo médico de psico- torno mental queda constreñido por la adherencia del documento
patología. a la teoría psicodinámica(54). Por el contrario, en el DSM actual un
En tan sólo quince años el pensamiento básico acerca de la natu- gran número de mecanismos conductuales, de aprendizaje, cog-
raleza de los trastornos mentales fue transformándose desde un nitivos, biológicos, de sistemas familiares, psicodinámicos y psico-
modelo psicoanalítico a un modelo descriptivo más amorfo con sociales podrían ser postulados debido a que no existe limitación
tonos biológicos(19). Si el DSM IV se basa en un punto de vista pre- sobre qué disfunciones podrían causar trastornos mentales(53). Esta
dominantemente biológico está todavía en debate, lo que no se falta de limitación es un gran problema; existe una circularidad al
puede discutir es que los conceptos fundamentales de la teoría incluir la disfunción como un criterio para distinguir un trastorno
psicoanalítica fueron expugnados de la nomenclatura psiquiátrica mental de un conjunto de conductas que pueden ser solamente
oficial. Los neo-kraepelinianos condujeron una exitosa lucha den- una desviación, tal vez una desviación explicada por mecanismos
tro de la APA(42). de aprendizaje normales(53).
La conceptualización fundamental del Medical 203 era teórica en Algo importante para mencionar es que de acuerdo al DSM no
el sentido de que la etiología yacía en ansiedades inconscientes o existiría trastorno sin disfunción. La disfunción es una cuestión crí-
reprimidas por lo que el diagnóstico no era puramente descrip- tica y una pregunta obvia podría ser: ¿cómo sabemos que existe
tivo como en el DSM IV. Muchos de los trastornos de ansiedad una disfunción? Y si la disfunción es ahora el criterio para trastorno
neo-kraepelinianos del DSM IV podrían ser reconocidos como mental, ¿cuál es el criterio para disfunción? Aquí es donde la defi-
nición de trastorno mental que se basa en la disfunción pierde su
algún tipo de psiconeurosis. La expansión de secciones y nuevos
peso. Evidenciando la disfunción existe la conducta causada por
trastornos ha llevado a numerosas críticas hacia el DSM moderno,
dicha disfunción y esto es totalmente circular. El DSM actual ha
preguntándose si estos nuevos trastornos son resultado de un des- triunfado transformando la definición de trastorno mental en un
cubrimiento científico o el resultado de un proceso de invención concepto dependiente de una definición de disfunción sin limitacio-
conducido social y económicamente(5,11,12,32,46,60). nes permitiendo expandir los trastornos mentales (28).
En el Medical 203 existían 47 diagnósticos y si se considera que el Observando retrospectivamente las clasificaciones psiquiátricas se
DSM IV contiene 365 diagnósticos, existe un incremento cercano puede ver el proceso social de la manufactura de diagnósticos, la
al 1800% de trastornos mentales en un período de cincuenta años. desaparición de diagnósticos y la remanufactura de diagnósticos.
Esta increíble expansión no puede ser explicada simplemente a una ¿Si los diagnósticos psiquiátricos son tan maleables con los cam-
reetiquetación de los problemas que eran reconocidos como tras- bios políticos y sociales cuál es el rigor científico de dicha nomen-
tornos mentales hace cincuenta años, sino a la aparición de trastor- clatura?
nos mentales totalmente nuevos(28). ¿No existen acaso medios no objetivos para decidir cuándo un
La rápida expansión de los trastornos mentales es inconsistente conjunto de conductas humana es atribuible a disfunciones de-
con la mayoría de los otros campos científicos que se basan en no- finidas objetivamente?

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Ciertamente se podría escribir la historia de la nomenclatura psi- La Psiquiatría Dinámica en la Era del Cerebro
quiátrica desde el Medical 203 hasta el DSM IV como la historia del
Una razón para la declinación de la perspectiva psicodinámica es
abandono gradual de los constructos psicoanalíticos para dar lugar
el rol que ésta juega en la clínica. La visión psicodinámica explica
a etiquetas diagnósticas descriptivas y definidas operativamente.
y trata, primariamente, las conductas humanas anormales. No se
Esta historia, sin duda, habla del triunfo del DSM actual. Todo esto
preocupa por la nosología, el empirismo diagnóstico y la experi-
podría interpretarse como un progreso de la comunidad científica
mentación que forman la base de la investigación científica con-
sobre la clarificación de los trastornos mentales durante la segunda
temporánea. Las críticas recientes al psicoanálisis son poderosas
mitad del siglo pasado. Esta historia podría ser una buena historia
debido a que desacreditan las características centrales de la visión
pero no sería toda la historia. Esta historia podría hacernos sen-
psicodinámica: la capacidad de dar una explicación a las conductas
tir bien e inspirarnos para continuar pero no sería toda la verdad.
y a la enfermedad(24).
Existe otro tipo de historia que debe ser mencionada: la historia
El choque entre las teorías psicodinámica y neurobiológica comen-
crítica. En este contexto, crítico no significa una actitud pesimista ni
zó en Alemania en la segunda mitad del siglo XIX(13,22). La neurop-
se refiere a las fallas en la evolución de la psiquiatría, por el contra-
rio, la parte crítica de la historia crítica se refiere a una instancia de siquiatría justificó su falta de interés por los aspectos psicológicos
cierto escepticismo sobre la situación actual. Quizás las cosas no del individuo enfatizando los factores orgánicos. Los psiquiatras
hayan mejorado. Quizás en la supuesta evolución se hayan perdido biológicos ven al paciente en términos de factores mecánicos im-
cosas importantes. personales. Su perspectiva neuropatológica marca un límite claro
¿Es útil para los pacientes y para la sociedad definir como tras- entre salud y enfermedad.
torno mental los problemas de sueño debidos al jet lag? Por el contrario, el psicoanálisis concibe la enfermedad como el
resultado de conflictos psicológicos y sociales y se interesa en los
¿Qué clase de ciencia es la que nombra un conjunto de conduc-
aspectos personales y biográficos de los pacientes. El énfasis en un
tas como un trastorno explicando que éstas son causadas por
una disfunción hipotética e invisible? continuum entre salud y enfermedad da a los síntomas un aspec-
to más humano y personal. Por lo tanto, el psicoanálisis desafió
¿Cuál es el método empleado para decidir que un nuevo tras-
la perspectiva distante y objetiva de la psiquiatría orgánica rom-
torno ingrese en la nomenclatura?
piendo con los postulados de la medicina ortodoxa de su época,
¿Qué otros métodos además de la política son utilizados? planteando conceptos acordes a las preocupaciones intelectuales y
culturales de su tiempo(16).
Lo crítico en la historia crítica se refiere a la aplicación de la razón La teoría psicodinámica actual debe competir con otras especiali-
crítica, facultad de suma importancia en el análisis científico(1). Este dades como el conductismo, la psicología cognitiva, la neurobiolo-
estudio de la historia crítica de la salud mental se observa solamen- gía y la psicofarmacología clínica. Los métodos utilizados por éstas
te en las últimas tres décadas y la mayoría de los análisis históricos no son aplicables para medir la eficacia de la teoría dinámica como
serios fueron realizados por historiadores y sociólogos cuyos tra- se pretende. La psiquiatría dinámica se acerca más a las ciencias
bajos permanecieron en el anonimato. Nuestro campo necesita sociales para las cuales los métodos de las ciencias naturales son
realizar un serio esfuerzo para incorporar estos conocimientos en
inaplicables. El tratamiento psicodinámico busca cambios estructu-
la formación. Estos cambios ayudarán a las generaciones futuras de
rales en la personalidad, en los mecanismos defensivos y en la vi-
profesionales a apreciar objetivamente el conocimiento actual(28).
sión del sí mismo; cambios difíciles de mensurar en el contexto de
Somos testigos de una expansión monumental de los tipos de con-
ductas considerados como trastornos mentales y hemos contri- una medicina que requiere efectividad y que restringe costos(16).
buido a la proliferación de etiquetas diagnósticas. Estos cambios La influencia creciente de las ciencias biológicas y la necesidad de
nos permiten apreciar la frágil naturaleza del conocimiento en psi- reinsertar la psiquiatría en la medicina (en parte debido a un exceso
copatología y nos permiten prestar atención a cómo los aspectos de psicoanálisis) ha llevado a que los tratamientos, aún la psicotera-
sociales, políticos y económicos fabrican trastornos mentales. La pia, sean cada vez más impersonales. La interpretación de la salud,
historia de la expansión de la nomenclatura psiquiátrica no puede la enfermedad y el tratamiento es objetiva, racional, poco definida
ser contada como el avance de la ciencia y el triunfo de la investi- y altamente comercial(6). Las dimensiones humanas del tratamiento
gación. Esto es parte de la historia. La otra parte está vinculada a son vistas como resabios arcaicos relacionados a la influencia del
la construcción activa de trastornos mentales. Existe una diferencia misticismo en la medicina. Una terapia que se concentra en los
entre descubrimiento e invención. sentimientos individuales y en factores interpersonales desafía el
La expansión de lo que se considera trastorno mental ocurrió en modelo materialista de la conducta humana.
un ambiente económico donde la medicina se transformó de una A pesar de que la teoría psicodinámica está marginada en la psi-
profesión autónoma a una profesión incluida en una amplia indus- quiatría académica actual, su influencia se extiende por fuera de la
tria de salud. Como sabemos, la salud (incluida la salud mental)
misma. Es poco probable que la teoría psicodinámica desaparezca
se encuentra bajo el paraguas regulador del denominado managed
de nuestra cultura porque está enraizada en tradiciones primitivas
care. Dentro de este sistema contaminado por los costos la dispo-
nibilidad de un sistema diagnóstico expansivo adquiere un sentido. y condiciona fuertemente nuestro conocimiento del ser humano.
En la mayoría de las prestaciones donde existe un pago a través de Sería ingenuo pensar que los conceptos psicodinámicos puedan ser
terceros no hay reintegro sin diagnóstico(28). olvidados por ser considerados como científicamente inválidos.
Es destacable la continua aceptación cultural de un modelo simplis- La conceptualización biológica de los trastornos mentales renació
ta de comportamiento que justifica todas las formas de conductas a principio de los años ´50 con el advenimiento de las drogas an-
como signos de trastorno mental. Junto con el apogeo del DSM y tipsicóticas y alcanzó su auge en los ´90 con el uso indiscrimina-
su rechazo de las ideas psicoanalíticas existe una aceptación cultu- do de las drogas multipropósito inhibidoras de la recaptación de
ral de la noción de que los comportamientos inapropiados surgen serotonina(14,25). Ha tenido mucho éxito la venta de una idea: que
de un cerebro dañado más que de una infancia dañada. los trastornos mentales son causados por disfunciones químicas en

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el cerebro y que los psicofármacos corrigen el llamado disbalance Además de sus propias personalidades, uno de los recursos más
químico(52). La amplia aceptación de tan simple e incorrecta teoría importantes para los psiquiatras dinámicos radica en su relación
sobre los trastornos mentales se debe a la influencia de las compa- con el paciente, y en la clase de pacientes a las que tiene acceso.
ñías farmacéuticas sobre los profesionales. Los fabricantes de psi- Una gran paradoja se plantea entre los objetivos de la psiquiatría di-
cotrópicos han trabajado mucho para sostener el concepto de que námica y aquellos de la psicología experimental. La ciencia moder-
el trastorno mental es un trastorno médico(16). na se basa en la experimentación, la medición y la cuantificación.
La medicalización de la vida diaria acompaña la transformación de En este aspecto la psiquiatría dinámica está sin duda expuesta a la
una sociedad donde el individuo debe ser una persona feliz y libre crítica. ¿Quién ha podido medir alguna vez la libido, la fortaleza del
de sufrimiento. Medicando los duelos, por ejemplo, y lamentable- yo o el superyo? La verdadera existencia de estas entidades nunca
mente un ejemplo cotidiano de ver en nuestra práctica, se aborta pudo ser demostrada. Pero para aquellos psiquiatras que se dedi-
en el individuo la capacidad de elaboración de situaciones vitales. can a tratar a sus pacientes en el ámbito terapéutico estos términos
Lo que podemos anticipar para el futuro cercano es más de lo mis- son realidades vívidas cuya existencia es mucho más tangible que
mo. Más y más problemas humanos serán cubiertos por un para- aquellas estadísticas de los investigadores experimentales.
guas de diagnóstico psiquiátrico y serán declarados como nuevas El carácter problemático del status científico de la psiquiatría diná-
formas de trastorno mental. Cincuenta años atrás nadie podría mica actual se vincula con la convivencia de diversos proyectos que
haber sabido lo que significaba “la industria de la salud mental”. Hoy intentan desarrollarse según modelos de cientificidad no coinciden-
estamos inmersos en ella. tes, provenientes de las ciencias naturales o de las ciencias sociales.
Las intervenciones terapéuticas pueden producir alteraciones per- A pesar de que cada proyecto aspira a una unidad que pueda abar-
car en un sistema coherente todo el saber, la historia de la disciplina
manentes en el funcionamiento cerebral(21). En un número intere-
muestra que en ningún período se han logrado acuerdos epistemo-
sante de experimentos con la anguila Aplysia, Kandel(29,30,31) demos-
lógicos que sirvan de base para alcanzar esa aspiración(10).
tró que la efectividad funcional de las conexiones sinápticas puede
En la actualidad nos enfrentamos a dos tipos de concepciones de la
ser alterado por experiencias aprendidas, específicamente, a través
realidad que se oponen, coexisten y traban al científico que busca
de la regulación de la expresión genética. Kandel concluye que “des-
la unicidad: el acercamiento con técnicas de investigación específi-
de esta perspectiva se unen los abordajes biológico y psicológico”.
cas o el abordaje no cuantificable de la psiquiatría dinámica.
Platón dividía el alma en dos partes: racional (inmortal y divina,
Conclusiones
residente en el cerebro) e irracional (mortal, fuente de placer y
El estudio de la evolución de la psiquiatría dinámica se basa en el dolor, ubicada en todo el resto del cuerpo). La locura se producía
análisis de diferentes factores: el entorno político y socioeconómi- cuando el alma irracional escapaba a la influencia del alma racional
co, las tendencias culturales, la personalidad de sus pioneros, el rol o cuando una alteración divina del alma producía conductas inspira-
de los pacientes y la ocurrencia de diversos hechos. das o divinas. Como tratamiento postuló la dialéctica verbal entre
Como el artista y el escritor, el psiquiatra dinámico se basa en sus paciente y médico, un diálogo destinado a la curación mediante el
talentos y sensibilidades para determinar su forma de percibir el conocimiento filosófico(7).
mundo. Cada psiquiatra dinámico tiene sus sentimientos específi- Las enfermedades mentales han sido terreno de la magia y la re-
cos respecto a la realidad psíquica, y sus teorías son influidas por los ligión a lo largo de la historia, cuestionándose continuamente su
hechos de su vida. Janet era un hombre activo y no emocional, de condición misma de enfermedad, atribuyéndoles orígenes diabó-
ahí su interés en crear una forma de psicología comportamental. Su licos en los tiempos antiguos o un origen netamente social en la
humor, moderado y distante, y su actitud benévola se reflejan en su mucho más reciente antipsiquiatría. La historia de la psiquiatría es,
psicoterapia racional. Freud, como otros grandes escritores, tenía pues, la historia del conocimiento científico y las muchas dificulta-
un profundo interés en los aspectos secretos de la vida y el carácter des que ha tenido que atravesar y que aún hoy continúan(49).
de las personas y un dominio superior del lenguaje. La noción del
Complejo de Edipo y su rol central en el destino humano deriva de
su propia historia personal.

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Instituto Superior de Postgrado
Programa de Educación Médica Continua (EMC)
Curso Anual de Clínica y Psicopatología 2010:
Asociación de Psiquiatras
Argentinos.
Actualización en Tratamientos Integrados

Destinado a Médicos y Psicólogos


A dictarse un viernes (16 a 21 hs.) y sábado (8:30 a 13 hs) de cada mes, de marzo a noviembre de 2010

Organizan
APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos) y Secretaría Regional Cono Sur de APAL (Asoc. Psiquiátrica de América Latina)
Sedes:
Regional NEA- en Corrientes Capital y en Resistencia)
Regional NOA- en San Miguel de Tucumán
Regional Litoral- en la Ciudad de Santa Fé

Directores Científicos
Alfredo H. Cía, Rodolfo Zaratiegui y Juan Carlos Stagnaro

Coordinación General
Sergio Halsband

Cuerpo Docente
Estará integrado por destacados docentes de APSA, especializados en las áreas mencionadas en el Temario.

Duración Temario
Nueve reuniones mensuales, en total 100 hs. Cátedra, con evalua- Viernes 12 y Sábado 13 de Marzo:
ción parcial y final. Psicopatología Infanto-Juvenil
Se requiere 80% de asistencia.
Viernes 9 y Sábado 10 de Abril:
Se otorga puntaje para la recertificación en Psiquiatría.
Agresividad y violencia en diferentes contextos
Objetivo Viernes 7 y Sábado 8 de Mayo:
Ofrecer a los participantes un panorama amplio y actualizado de Embarazo, lactancia y Ciclo vital en la mujer
capacitación que incluye la clínica, epidemiología y tratamiento
Viernes 4 y Sábado 5 de Junio:
integrado de los cuadros psicopatológicos más frecuentes en la
práctica cotidiana, incluyendo una farmacoterapia basada en la evi- Trastornos de la Personalidad
dencia, en combinación racional y probada con distintos enfoques Viernes 2 y Sábado 3 de Julio:
psicoterapéuticos. Gerontopsiquiatría y Demencias. Evaluación Parcial
Viernes 6 y Sábado 7 de Agosto:
Matrícula de Inscripción
Hasta 01/03/10: $60. Psiquiatría y Psicología Legal y Forense
Después de esa fecha: $100 Viernes 3 y Sábado 4 de Septiembre:
Trastornos alimentarios y adicciones conductuales
Aranceles Viernes 1 y Sábado 2 de Octubre:
Para Socios APSA al día con las cuotas sociales: Psiquiatría de enlace e interconsulta clínica
9 cuotas de $160.- a partir de marzo ó Viernes 5 y Sábado 6 de Noviembre:
2 pagos de $600.-, a pagar en la primera y tercera jornada
(marzo y mayo). Psicoterapia Familiar, Sistémica y Grupal.
No Socios de APSA: Evaluación final y entrega de certificados
9 cuotas de $290 por mes.

Informes e Inscripción
Secretaría APSA NEA: Rivadavia 1899, Corrientes, TE: (03783) 462586. apsanea@gmail.com
Secretaría APSA NOA: Córdoba 410, piso 2, dto. 7, TE: (0381)4211367 ó 155689722. apsa.noa@hotmail.com
Secretaría APSA Litoral: Corrientes 2787, piso 1, Cdad. de Santa Fé. TE:( 0342) 4593226. juliaamartinez@hotmail.com

Delegados de la Comisión Directiva de APSA en las filiales


Dr. Gustavo Adolfo Gómez (NEA), Dr Eduardo Fernández (NOA), Dr. Juan Carlos Liotta (Litoral)
Sexualidad y Demencia | Sexuality and Dementia

Dra. Alicia B. Kabanchik La Declaración de los Derechos Sexuales(5), como derechos humanos fundamentales y
Médica Psiquiatra, Doctora en universales fueron postulados en el XIII Congreso Mundial de Sexología, en 1997, Valen-
Salud Mental (UBA),
Prof. Adj. Equiparada Dto Salud Mental,
cia España; revisados y aprobados por la Asamblea General de la Asociación Mundial de
Facultad de Medicina (UBA), Sexología WAS el 26 de agosto de1999, en el XIV Congreso Mundial de Sexología en Hong
Magíster en Psiconeurofarmacologia Kong.
(Univ. Favaloro)
Prof. Titular Maestría de
Psicogerontología (Univ Maimónides) Transcribiremos algunos párrafos
Presidenta del Capítulo de
Gerontopsiquiatría (APSA) “La sexualidad es una parte integral de la personalidad de todo ser humano, su desarrollo pleno
E-mail: aliciakabanchik@ciudad.com.ar depende de la satisfacción de necesidades humanas básicas como el deseo de contacto, intimi-
dad, expresión emocional, placer, ternura y amor”.
Resumen
Se considera la Declaración de los Derechos “Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e
Sexuales como derechos humanos funda-
igualdad inherentes a todos los seres humanos”.
mentales y universales. El derecho a la equi-
dad sexual de esta declaración está referido
a la oposición a todas formas de discrimina- Algunos puntos de la declaración
ción, independientemente del sexo, género,
orientación sexual, edad, raza, clase social, 1. El derecho a la libertad sexual: La libertad sexual abarca la posibilidad de la plena ex-
religión o limitación física o emocional. presión del potencial sexual de los individuos. Sin embargo, esto excluye toda forma de
Se aborda la problemática de la Sexuali-
dad y Demencia en los pacientes con y sin coerción, explotación, y abusos sexuales en cualquier tiempo y situación de la vida.
institucionalización. Se consideran diferentes 4. El derecho a la equidad sexual. Este derecho se refiere a la oposición a todas formas de
estudios en relación a conductas inapro-
piadas del paciente y la repercusión en los
discriminación, independientemente del sexo, género, orientación sexual, edad, raza,
cónyugues. En relación a la sexualidad e clase social, religión o limitación física o emocional.
institucionalización en Argentina no hay 6. El derecho a la expresión sexual emocional. La expresión sexual va más allá del placer
consenso al respecto, por eso se ejemplifica
con las Guías y Documentos realizados en erótico o los actos sexuales. Todo individuo tiene derecho a expresar su sexualidad a
Ontario Canadá través de la comunicación, el contacto, la expresión emocional y el amor.

Palabras claves
sexualidad, demencia, vejez, derechos Como observamos es muy importante en el punto 4 la inclusión de la edad y limitaciones
sexuales, institucionalización y en el 6, la diferencia entre sexualidad (concepto amplio) y genitalidad.
El paciente demenciado es una persona enferma cognitivamente pero con integridad de
Abstract sus capacidades emocionales, la memoria emocional persiste hasta los últimos estadios.
The Declaration of Sexual Rights is considered to Hay una creencia generalizada en la sociedad que el sexo es para las personas jóvenes y
be fundamental and universal human rights. The cognitivamente intactas.
right to sexual equality in this declaration refers
to the opposition to all forms of discrimination, Las dificultades de estos pacientes con la sexualidad, varían según el género y la situación
regardless of sex, gender, sexual orientation, age, en que desarrollen su vida; con su pareja, familia primaria o institución.
race, social class, religion or physical or emotional Si la paciente es mujer y ha tenido un buen matrimonio de larga data, es muy posible que
impairment. mantenga una buena sexualidad, si el matrimonio fue disfuncional, o el esposo es un cuida-
We will deal with the problematics of Sexual-
ity and Dementia in patients with or without dor con “Síndrome de Sobrecarga” es posible que pueda mantener un vínculo extramatri-
institutionalization. Different studies in relation monial, en oportunidades con consentimiento de los hijos. Ej. “papá necesita un respiro”.
to the inappropriate behavior of patients and their Si el paciente es varón es más probable que la esposa adopte cuidados de tipo maternal
impact on the spouses are considered. There is no como por ejemplo: mimarlo, bañarlo, alimentarlo, en lugar de mantener un vínculo extra-
consensus as regards sexuality and institution-
alization in Argentina. For that reason, we will
matrimonial, Derouesne y col(6) estudiaron 135 cónyuges de pacientes con Enfermedad de
take Guides and Documents issued in Ontario, Alzheimer (EA) hallando que el 70 % de las esposas reportaron indiferencia en la actividad
Canada as examples. sexual, un 50% conductas sexuales modificadas.
Los cambios sexuales fueron considerados un factor de desadaptación para la pareja por
Keywords el 46% de las esposas.
sexuality, dementia, old age, right sexual, Tsai y col(12) en un estudio sobre cambios en las conductas sexuales en la demencia de tipo
institutionalization
Alzheimer (EA) hallo que en133 pacientes con EA un 15 % presentaban conductas inapro-
La autora declara piadas tanto en la casa como en la institución.
no tener conflicto de intereses. La incidencia de conductas inapropiadas de personas con demencia de tipo Alzheimer, se
informa bajo, oscilando entre el 2,6 al 8%, Harris & Wier(7).

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Ballard y col.(1) estudiaron la proporción en los miembros de las pa- En una situación clínica real los valores de los residentes, la fami-
rejas, (uno de los cuales padecía demencia en grado leve a modera- lia y el personal pueden estar en conflicto, de ahí la necesidad de
do) que continuaron con actividad sexual, y su nivel de satisfacción. desarrollar una política que garantice coherencia y equidad en las
Comenzaron con 47 parejas finalizaron 40; 27,5 % (N=9) conti- estrategias de gestión.
nuaron con su vida sexual de manera satisfactoria.: 38,7% (N=12)
no continuaron con la vida sexual y reportaron insatisfacción. La PASO 1: Preparar un Equipo.
tendencia de continuar con la sexualidad era predominantemente
El equipo debe incluir a un grupo de personas dispuestas a involu-
masculina, la ausencia de vida sexual se denotaba más en demencia
crarse en el desarrollo de la política: Médico, Enfermera, Ayudante
vascular que en EA.
Ulla Eloniemi-Sulkava et. al.(13) estudiaron las influencias perceptivas de Enfermería, Trabajador Social, Nutricionista, Fisioterapeuta, Te-
en las esposas cuidadoras de pacientes demenciados en relación a la rapista Ocupacional, Familia, Religiosos, Voluntarios, de ser posible
sexualidad. Entrevistaron a 42 mujeres, el 25 %(N=60) manifestaron un especialista en Ética, Administrador, y Personal de Limpieza.
al menos 1 conducta sexual negativa del esposo en el curso de la
evolución de la enfermedad, 7 pacientes masculinos (24%) deman- PASO 2: Estudiar acerca de los temas.
daban constantemente sexualidad, 1 en 10 cuidadores reportaron Todos los miembros del Equipo deben leer los artículos estableci-
conductas sexuales positivas. Un tercio de los pacientes aumentaron
dos en la bibliografía para reflexionar sobre sus creencias preexis-
las expresiones de afecto hacia la cuidadora. A 3 años de inicio de la
tentes y prejuicios acerca de la sexualidad y de las conductas sexua-
demencia 15 parejas (41%) continuaron su vida sexual, a los 7 años
les de los pacientes demenciados para discutirlas grupalmente.
7 parejas (28 %). Concluyeron: La demencia no afecta significativa-
mente la atmósfera del matrimonio.
Cummings, J and Victoroff, J. 1990(3) hallaron que el aumento de la li- PASO 3: Considerar la formación de pequeños grupos.
bido es de alrededor del 14 % en los adultos mayores demenciados. Para clarificar valores, ejercicios y discusiones de la literatura co-
Las esposas de los pacientes demenciados pueden comportarse di- rrespondiente al paso 2. Los miembros del Staff deben discutir
ferentemente. Davies, H. D et. al.(4) “cumpliendo el deber conyugal”, sus valores, creencias, códigos morales y como ello juega en la
desexualizarse, ven al paciente como un hijo o hermano, desviando posición profesional. Facilitar la discusión sobre riesgo y consenti-
la libido hacia tareas asistenciales, aceptando una sexualidad prege- miento. Tratar de identificar las zonas de confort organizacional y el
nital o manteniendo la sexualidad.
barómetro a través del cual se identifiquen las conductas normales,
Las situaciones cambian si se trata de una demencia de tipo fron-
aceptables o patológicas.
totemporal, donde suelen darse más trastornos conductuales, de
impulsividad y desinhibición.
Los cuidadores frente a estas situaciones reaccionan diferentemen- PASO 4: Revisar políticas de otras organizaciones.
te, con sentimientos de culpa, o de vergüenza y sufrimiento frente Establecer contactos para trabajar conjuntamente en el desarrollo
a conductas sexuales inapropiadas ejemplo: intento de iniciar una de políticas regionales.
relación en público o masturbarse, debiendo ayudarlo a ubicarse
en una situación de intimidad y no de castigo. Las reacciones de PASO 5: Definir conceptos claves.
sufrimiento se vinculan a la demanda de sexo por haber olvidado el
haberlo tenido recientemente, o por no ser reconocido por la pa- Definir: Sexualidad, Intimidad, Conductas sexuales. Conduc-
reja (sensación cercana a la infidelidad frente al encuentro sexual). tas sexuales normales, que requieran evaluación y conductas de
Cuando el paciente esta institucionalizado, las situaciones varían riesgo(11). Facilitar el punto de vista acerca de relaciones entre resi-
en: mixtas o de género. dentes del mismo género, facilitar y especificar la afiliación cultural
En nuestro país no hay políticas regladas al respecto, algunas insti- y religiosa ya que la política debe reflejar esos valores. Desarrollar
tuciones separan a las personas, otras las medican, otras entrevis- definiciones de consentimiento en relación al comportamiento
tan a las familias para ver como manejar la situación, en otros países sexual, para ello toman conceptos de Lichtenberg y Strzepek(8).
hay políticas consensuadas por ejemplo Canadá. Lichtenberg,(9) sugiere las siguientes preguntas sobre:

Trascribiré parte de una Guía denominada Intimidad, Sexualidad y Conciencia de la Relación.


Comportamiento Sexual en la Demencia,(2) elaborada por un Grupo
de Trabajo interdisciplinario: constituido por profesionales de cuida- 1. El residente ¿Es consciente de estar iniciando el contacto
sexual?
do a largo plazo de Ontario: Médico, Enfermera, Ayudante de En-
fermería, Trabajador Social, Nutricionista, Fisioterapeuta, Terapista 2. ¿Cree que la otra persona es su cónyuge y acepta una creencia
Ocupacional, Familia, Pastoral, Voluntarios, y de ser posible un espe- delirante o es consciente de la identidad del otro y la intención?
cialista en Ética. quienes examinaron una serie de políticas y directri- 3. ¿Puede el paciente decir qué nivel de intimidad sexual desea?
ces de un número de agencias en toda la provincia. Canadá 2002.
“Esta guía es una compilación de los conocimientos, ideas y experien- Capacidad de evitar la explotación.
cias adquiridas por el grupo de trabajo”. Se preguntan por que la
1. ¿Es coherente en sus conductas con sus creencias y valores
expresión sexual en la demencia es tan difícil. Explican, que con
anteriores a la enfermedad?
frecuencia los profesionales de la salud de cuidados a largo plazo
perciben a los residentes ancianos como asexuados, resultándoles 2. ¿Tiene la capacidad de decir que no a cualquier contacto
sexual no deseado?
difícil aceptar el derecho a la sexualidad de los mismos. Plantean la
necesidad de una evaluación clínica, ética, del deseo del paciente,
de la capacidad de comprensión, educación, valores, creencias y Conciencia de los riesgos potenciales.
nivel de confort del paciente y su familia en la toma de decisiones,
así como la interacción con los profesionales, administrativos y per- 1. ¿Puede el paciente darse cuenta que la relación puede ser
sonal de limpieza de la institución. limitada?

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2. ¿Puede describir cómo reaccionaría si la relación finaliza? una política que refleje la comprensión actual de la conducta sexual
Lichtenberg desarrolló un árbol de decisión para evaluar la com-
(8) en las demencias.
petencia para participar en una relación íntima: Debora Steele, Deb Jenkins, PCR Lanark, Leeds and Grenville long
Minimental superior a 14 y cuestionario si llega al último ítem acer- term care working group(10), Canadá, elaboraron una guía práctica
ca de la conciencia de riesgo. Considera al paciente dentro de los sobre Intimidad y Sexualidad en pacientes demenciados institucio-
criterios de inclusión. nalizados tomando como base la Guía del Hogar de cuidado a largo
Otros autores cuestionan el puntaje del Minimental como criterio plazo Shalom Village, Hamilton, Canadá y la colaboración de la Es-
de exclusión. cuela de Enfermería de Ryerson University(10).

PASO 6: Identificar las intervenciones. El objetivo fue tener una guía de uso frecuente que diera respuesta
a cuestiones de intimidad y sexualidad, manteniendo la dignidad y
Es importante que la política incluya una lista de intervenciones que autonomía de los residentes y respeto a la pareja, familia, co-resi-
aclaren las expectativas concernientes a como el staff debe respon- dentes y staff. Proveer una oportunidad para promover el dialogo
der, por ejemplo: alentar los abrazos, darse las manos, bailar etc. y la educación. Al ingreso a la institución de cuidados a largo plazo
En caso de hipersexualidad persistente con riesgo de injuria físi- presentan al paciente y su familia la Declaración de Valor.
ca hacia otro co-residente seria indicador clínico para discutir la En ella se plantea que la intimidad, expresión sexual, emociones,
iniciación del tratamiento hormonal antilibidinal con la prudencia ternura y calidez son parte natural de la vida humana y por lo tanto
correspondiente. de los adultos mayores. “Nosotros como Staff creemos que en con-
cordancia con nuestras creencias aceptamos la expresión sexual como
PASO7: Proyecto de un documento sobre política. parte de la vida de nuestros residentes”, “respetamos el derecho de los
Asegurar que se defina consentimiento y riesgo. matrimonios a conservar su privacidad y proporcionarles la posibilidad
Evaluar el procedimiento para determinar el nivel de riesgo aso- de mantenerla. “Aceptamos la identidad de género y orientación sexual.
ciado con cualquier conducta sexual con escalas e historia sexual Nosotros reconocemos que la sexualidad y expresión sexual tienen va-
del paciente. lores y significaciones diferentes para cada persona(10).”
Informar sobre el procedimiento de observación conductas sexua-
les, incluidos los informes familiares. El Staff reconoce que cada uno de sus miembros tiene un sistema
Documentar los procedimientos, usar terminología apropiada con de valores y creencias acerca de la sexualidad y esto puede originar
observaciones objetivas grabadas. conflictos entre ellos, Proveer a los miembros de la institución opor-
El sistema de documentación debería registrar; frecuencia, inten- tunidades educacionales regularmente para el desarrollo del conoci-
sidad, duración y nivel de riesgo a la observación de conductas miento y de herramientas con las cuales responder apropiadamente
sexuales. y con madurez profesional a los episodios de expresión sexual.
El Equipo debe realizar ateneos para revisar, identificar, implemen- La expectativa es que la conducta del residente sea vista en un con-
tar y evaluar parámetros de conductas sexuales en cada caso en texto de vida y de su enfermedad y que la misma no sea tratada con
particular. disgusto, rechazo, ridiculización o castigo.
Es de buena práctica incluir en las reuniones de equipo al familiar
o curador. Participar a la policía de acuerdo con el Ministerio de El Staff debe realizar reuniones de equipo, elegir las respuestas más
Salud, si se generan incidentes inusuales por ejemplo: injurias físicas adecuadas y dar sostén al miembro del equipo que sienta disconfort.
serias que requieran hospitalización. Si el paciente presenta deterioro cognitivo con expresiones sexua-
Tener un árbol de decisión que ayude al Staff a identificar el manejo les de desinhibición consideran que la inclusión de la familia en las
de la respuesta a las conductas sexuales. reuniones de equipo debe realizarse tempranamente discutiendo
Formación académica para el personal de forma continua. sus propios sistemas de creencias, intentando identificar el signifi-
Incluir el estudio de casos como un agregado a las políticas y orien- cado de las expresiones en cada caso y colaborando en determinar
tación al nuevo personal. un plan de vida para el mismo. En algunos pacientes el incremento
de la perdida de memoria y juicio asociado a demencia en un me-
PASO 8: Implementación de la política. dio no familiar los puede tornar asustadizos y por momentos con-
fundidos, razón por la cual intentan adherirse a algún miembro del
Distribuir el proyecto y retroalimentarlo. Participación de todos
Staff o co-residente en búsqueda de un mayor reaseguro, pudien-
los miembros en los grupos de trabajo para continuar reelaborán-
do manifestarse en conductas como tomarse de las manos, abra-
dolos. Involucrar a los familiares. Revisar anualmente la política.
zarse, besarse, etc. “Nosotros creemos que aun los pacientes más
Traer invitados semanalmente para conferenciar como parte de
deteriorados retienen sus sentimientos adultos con capacidad para la
la educación continua. Mostrar videos para promover discusiones
sexualidad y la conducta sexual” “Darle a los pacientes con demencia
con la enfermería y políticas de manejo apropiadas, bibliografía ac-
la oportunidad para que respondan dando y recibiendo afectos, que in-
tualizada, realizar role-playing.
teractúen con otros en diferentes niveles sociales y emocionales” “No-
sotros creemos que consentir la expresión sexual entre dos residentes
PASO 9: Evaluar la política.
que esta sobreentendida y por lo tanto se considera profesionalmente
Debe ser un trabajo en progreso, con feedback, Cuando una con- aceptable cuando ninguno de los dos protesta aun con fallas cognitivas.
ducta sexual es observada y reportada a través de un ateneo pue- Las conductas objetables son: decir no, empujar, gritar o llorar. Algunas
den realizarse los ajustes necesarios y documentarlo para utilizarse de las expresiones sexuales pueden ser de riesgo, y necesitar moni-
como herramienta. toreo y redirección. Al ingreso institucional junto a la Historia clínica
La revisión de la literatura debe ser periódica, cada 2 años, para deben evaluarse los criterios de riesgo(10)”.

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Niveles de evaluación de riesgo de las conductas sexuales Nivel 5: Conductas físicas sexuales hacia otros co-residentes que
en pacientes demenciados(10) no lo han requerido. Conductas no consensuadas, agresividad o
repetición de inicios sexuales no deseados y rechazados por otros.
Nivel1: Intimidad y conductas de cortejo. Ej. besarse, ir de la Son de alto riesgo. El Staff debe proteger a los co-residentes de
mano, arrumacos, con consenso. No son conductas de riesgo si las estas conductas inapropiadas, incluir a la familia, documentar las
conductas son consentidas. conductas, consultar al psicogeriatra y/o sexólogo, investigar las
Los problemas pueden surgir si el staff o la familia muestran dis- posibles etiologías antes iniciar tratamiento psicofarmacológico.
conformidad, razón por la cual es importante la inclusión de la fa-
milia en las reuniones para determinar valores, creencias y nivel Para identificar los niveles de conducta sexual se requiere una des-
de confort. El staff, tiene en cuenta la posibilidad de ofrecerles a cripción completa, discusión con el staff y consenso, preguntar si
los pacientes tiempo privado de intimidad en el caso de tener una la conducta incluye parámetros físicos o verbales. Determinar la
pareja estable. frecuencia y duración de los episodios, evaluar el nivel de riesgo,
que opciones se le puede ofrecer al paciente para las conductas
Nivel 2: Lenguaje verbal sensualizado, Ej., flirteo, piropos, lenguaje específicas, ej., privacidad, soporte terapéutico, distracción etc. y
sugestivo no agresivo Bajo nivel de riesgo. Si se da con el personal consultar si hay pareja estable.
durante el aseo puede generar disconfort, la conducta debe ser Utilizan una planilla con: descripción de las conductas observadas
redireccionada y no de castigo. por el equipo, incluyendo la familia.
Valores y creencias del residente, la familia y staff
Nivel 3: Conductas físicas sexuales hacia si, o co-residentes que Esclarecimiento de las diferencias del equipo en relación a valores y
acuerdan. Ej masturbación. Exponerse durante el aseo. Bajo nivel creencias.
de riesgo. El staff debe monitorear y vigilar signos de inicio no acep- Especifican las intervenciones. Control de prevención de infecciones.
tados. Frente a la masturbación masculina el miembro del staff se Considero la necesidad de reflexionar acerca de esta problemática
preguntara: si tiene erección, eyaculación, si lo hace frente a otras Aceptar que la sexualidad acompaña al ser humano a lo largo de
personas, si puede dar una explicación, si tiene la capacidad de de- su vida y sus circunstancias ya que la misma no es exclusiva de la
cir que no. Frente a la masturbación femenina, ¿se lastima? ¿Utiliza juventud ni de la integridad cognitiva. Es importante, diferenciar
objetos? sexualidad y genitalidad, evitar el castigo frente a conductas inapro-
piadas de esta patología a través de las separaciones y/o medica-
Nivel 4: Conductas sexuales físicas abiertas con consentimiento, ciones. Así mismo, considerar la inclusión de la familia y formación
Pacientes con demencia de leve a moderada. Debe ser monitorea- continua de los profesionales de la salud, un abordaje conjunto de
da por el Staff. Moderado Nivel de Riesgo. ¿Puede el residente dar los mismos sobre la problemática y la posibilidad futura de tener
una explicación de su conducta, tiene la habilidad de decir que no? guías de consenso para pacientes demenciados con y sin institucio-
Si el residente no es consiente o está con distress pasa a nivel 5. nalización, que ayuden en la toma de decisiones

Bibliografía

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A propósito de un Caso de Bromosis
(Síndrome de Referencia Olfatorio) | (Olfactory
Reference Syndrome)

Federico Pavlovsky Introducción


Médico psiquiatra.
Integrante de Proyecto Suma. El denominado síndrome de referencia olfatorio(20) es un desorden psiquiátrico en donde
E-mail: fpavlovsky@hotmail.com los pacientes tienen la convicción de emitir olores desagradables, con frecuencia se dis-
culpan frente a terceros por el inexistente olor y llevan a cabo rituales de todo tipo para
Resumen intentar erradicar el mismo. Los pacientes perciben que son ellos mismos la fuente del olor,
El síndrome de referencia olfatorio es un están preocupados dramáticamente por dicha circunstancia, se sienten avergonzados y se
desorden psiquiátrico en donde los
pacientes tienen la convicción de emanar culpan a sí mismos. Se aíslan progresivamente y viven en un constante estado de hiperaler-
olores desagradables, frecuentemente se ta por temor a ser descubiertos. A continuación se presentará el reporte de un caso junto
disculpan por el olor inexistente y realizan con una revisión bibliográfica acerca de esta entidad.
diferentes tipos de rituales tratando de
erradicarlo. Los pacientes perciben que
ellos son la fuentes del olor, están Caso clínico
preocupados por esta circunstancia,
sienten vergüenza y se culpan a sí mismos. Paciente de 40 años, casada, madre de dos hijos, empleada y estudiante, que consulta por
En forma progresiva se aíslan y viven presentar la convicción de emitir mal olor a través de su tubo digestivo. La paciente explica
alertas, con temor de ser descubiertos.
en la primera consulta que desprende mal olor, y aunque no lo percibe, no duda en que
Palabras Clave las personas que la rodean si lo hacen. Tal idea, intrusiva, que la mortifica y afecta su ánimo
síndrome de referencia olfatorio, y conducta, no presenta crítica por parte de la paciente. La paciente describe que tiene
trastorno delirante somático, algún defecto en su tubo digestivo que ocasiona que desprenda olores a través de su ano,
dismorfofobia, Psicosis hipocondríaca
monosintomática (PHM) que según su percepción los demás registran cuando están cerca de ella. Tal situación ha
traído en los últimos años repercusiones en su vida personal, académica y laboral. Trata de
evitar el contacto directo con personas y esto la ha llevado a un progresivo aislamiento.
Abstract
The olfactory reference syndrome is a Evita permanecer por períodos prolongados en lugares cerrados y de poca ventilación
psychiatric disorder in which patients “para evitar que los demás se den cuenta”. Diariamente antes de salir de su casa realiza una
believe they emanate unpleasant secuencia purgativa (laxantes, enemas) para “limpiar” su intestino y con esto disminuir la
smells, they frequently apologize for the
nonexistent smell and perform different probabilidad de emitir “malos olores” cuando se retira de su casa. Esto se repite a diario
kind of rituals trying to eradicate it. y consume cerca de dos horas por mañana. La confrontación a situaciones de exposición
The patients believe that they are the genera sintomatología de ansiedad: taquicardia, miedo (a que los demás huelan su mal olor)
source of the smell, and are worried
about that circumstance, they feel y opresión torácica. Evita los lugares y actividades en donde tenga que permanecer más de
guilty and blame themselves. algunos minutos cerca de personas que no conoce: hacer colas, viajar en subte, sentarse
In a progressive way they isolate cerca de compañeros en la universidad, entre otras cosas. La paciente describe sus viven-
and live being alert.
cias en relación a su preocupación con intensa angustia y vergüenza, al respecto señala:
Key words “me siento una persona asquerosa”. Esta sintomatología relacionada con su percepción de
olfactory reference syndrome, somatic mal olor tiene su comienzo en la infancia, a los 12 años, luego que un compañero de ban-
delusional disorder, dismorfophobia, co del colegio primario tuvo un episodio de encopresis. Sin embargo la intensidad y nivel
Monosymptomatic Hypochondriacal
Psychosis. de condicionamiento se incrementó dramáticamente luego del fallecimiento de su madre
acontecido hace tres años. El marido la define como una esposa y madre cariñosa y con
buen rendimiento en sus estudios y carrera laboral, pese a todos los obstáculos que debe
El autor declara sortear en relación a su preocupación. No se evidencian enfermedades orgánicas ni otros
no tener conflicto de intereses. síntomas psiquiátricos. Registra como antecedente de importancia síntomas compatibles
con un trastorno obsesivo-compulsivo desde los 10 años: pensamiento mágico, rituales,
responsabilidad de daño, acumulación de objetos, obsesiones de contaminación y simetría
y compulsiones mentales (contar números impares, repetir palabras). Frente a estas ideas
obsesivas y rituales presenta crítica y describe que los mismos fueron desapareciendo con
los años hasta prácticamente desaparecer en la actualidad. Como antecedentes familiares
presenta a su madre y su hermana con síntomas compatibles con trastorno obsesivo-com-
pulsivo. La paciente comenzó un tratamiento terapéutico de tipo cognitivo-conductual
(con exposiciones in vivo) y farmacológico, fue medicada con paroxetina (60 mg./día).

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A los 90 días de tratamiento la paciente describe un viraje notable presencia de ideas de suicidio. Existen polémicas respecto a si este
en relación a su idea de oler mal: “yo antes estaba convencida que trastorno pertenece al espectro obsesivo-compulsivo o si perte-
olía mal, ahora me parece más bien una idea de mi cabeza, ya no es nece a la dimensión de los trastornos somatoformes, donde está
tan real”. Tal idea, irreductible semanas atrás y ahora sujeta a crítica ubicado el Trastorno Dismorfico Corporal (TDC). Aunque en el
también aparece en su conciencia con menor frecuencia e inten- TDC la atención está puesta en la imagen corporal, diversos au-
sidad. De pronto aparece el insight y la misma paciente se siente tores sostienen que debería incluirse la percepción del mal olor
extraña respecto a la pérdida de su convencimiento respecto a su corporal como una variante del mismo(12, 13, 22, 23).
preocupación. Cesan progresivamente las conductas evitativas, el Es de destacar que tanto el TDC como el Trastorno Obsesivo-
nivel de condicionamiento general, experimenta una mejoría sus- Compulsivo (TOC) comparten algunas características: poseer pre-
tancial de su estado de ánimo y retoma su “vida normal”. ocupaciones de tipo obsesivas y comportamientos compulsivos,
el origen se suele dar en la adolescencia, ambas tienen un curso
Discusión crónico, con frecuencia se presentan simultáneamente y respon-
den a los ISRS.
Ubicación nosografía y características clínicas
Una diferencia importante entre ambas tiene que ver con un me-
El término síndrome de referencia olfatorio (Olfactory Reference nor insight en el caso del TDC, allí las preocupaciones obsesivas
Syndrome –ORS-) fue introducido por primera vez por el neuró- sobre el esquema corporal pierden el carácter clásico egodistonico
logo Pryse –Phillips (1971)(20) para definir a un grupo de pacientes del TOC y pueden llegar a adquirir características propias del pen-
que tienen la convicción de emitir malos olores a través de su pro- samiento delirante, por lo que es necesario formular un doble diag-
pio cuerpo (fauces, orificios vaginal y/o anal, piel) y que los mismos nóstico: trastorno delirante tipo somático y TDC(13). Esto resulta
son percibidos por las personas del entorno(21, 23). Pryse- Phillips(20) controversial y de hecho la respuesta farmacológica a los antipsi-
estudió un total de 137 pacientes (99 de su propia casuística) y cóticos en estos casos es parcial(4). Las preocupaciones del TDC
propuso clasificar los mismos en cuatro grupos: depresivos, esqui- son vividas de manera más natural (aunque mortificantes) que in-
zofrénicos, epilépticos (lóbulo temporal) y finalmente un cuarto trusivas y son sostenidas con un nivel significativo de convicción. Se
grupo que denominó síndrome de referencia olfatorio (N=36). suele decir que en la dismorfia se presentan ideas sobrevaloradas
En la descripción inicial realizada por Pryse-Phillips(20) el autor hizo mientras que en los trastornos psicóticos se encuentra una idea
hincapié en que todos los pacientes tenían alucinaciones de tipo ol- delirante puntual sin compromiso de las restantes áreas de la per-
fatorio además de la preocupación o idea delirante de emitir malos sonalidad, pero esta distinción no siempre es clínicamente evidente
olores. Posteriormente autores como Bishop (1980) y Davidson y y se observa en la práctica transiciones entre ideas sobrevaloradas
Mukherjee (1982)(5) utilizaron el término para describir un grupo a ideas delirantes y viceversa(9).
de pacientes caracterizado por tener una idea delirante de tipo Quienes contemplan al síndrome de referencia olfatorio como una
olfatoria (emitir olores desagradables) en el contexto de un tras- variante del TOC señalan que la preocupación de oler mal podría
torno delirante y/o afectivo. equiparse a una obsesión poco usual en relación a su contenido.
En la literatura casos que involucren la percepción imaginada de El término psicosis obsesiva (Solyom, 1985) da cuenta de esta
emitir mal olor han recibido a lo largo del tiempo diversos nom- perspectiva refiriéndose a un grupo de pacientes con obsesiones
bres: psicosis solitaria (Beary & Cobb, 1981) bromidrosiphobia que interfieren de forma significativa la vida del sujeto pero don-
y síndrome olfatorio de referencia (Pryse Phillips, 1971; Bishop, de el síntoma obsesivo roza lo delirante, es decir, sin sentimiento
1980) y autotodysosmophobia (Borgeois, 1973). También se lo ha de compulsión subjetiva y sin insight ni resistencia(22, 16). Se postula
nominado como delirio de bromosis (de la palabra griega “bromi- también que podría formar parte de los trastornos enmarcados en
ne”: elemento que huele mal), delirio olfatorio, delirio de halitosis y el espectro de la ansiedad social. En definitiva, no está aún claro
delirio olfatorio de referencia(18, 14). El denominado síndrome de re- donde ubicar a esta entidad dentro de los sistemas de clasificación
ferencia olfatorio en occidente tiene su equivalente en la psiquiatría y diagnóstico(23) Munro (1982) (18) incluye esta entidad dentro de
japonesa bajo el nombre de Jiko- Shu-Kyofu, donde los pacientes la denominada Psicosis Hipocondríaca Monosintomática (PHM)
tienen la preocupación de ofender a las personas por la emisión junto con la dismorfofobia y el delirio de parasitosis. Esta entidad
de olores desagradables(24, 2). El síndrome de referencia olfatorio monosintomática se caracteriza por presentar una idea delirante
plantea un desafío desde el punto de vista diagnóstico si se toma en aislada sin otros desordenes del pensamiento; a diferencia de otros
cuenta los sistemas diagnósticos actuales (DSM IV TR y CIE 10). cuadros psicóticos en la PHM, por fuera de la temática delirante
La característica principal es la idea delirante de oler mal, por lo encapsulada, las personas tienen un funcionamiento normal en sus
que podría ser diagnosticado como un trastorno delirante de tipo distintas áreas y dimensiones(8, 19, 11,). Si se trata de un fenómeno
somático, que tiene como temáticas más frecuentes: alucinatorio con una idea delirante sobreagregada o simplemente
de una idea delirante sin alteraciones de la sensoriopercepción es
1. Emisión de olores desagradables.
aun un tema controversial. En la descripción original del síndrome
2. Infestación por parásitos (piel y/o órganos internos) el mismo Pryse-Phillips admite la posibilidad que algunos pacientes
3. Malfuncionamiento y/o ausencia de órganos(1). experimenten ideas delirantes en lugar de alucinaciones(17,20).
Actualmente se considera que el síndrome puede o no estar acom-
Para Munro los casos podrían ser diagnosticados como trastornos pañado por alucinaciones olfativas(6).
delirantes tipo somático, variedad delirio olfatorio(18). Como el res- Otros autores son más categóricos en ese sentido y sostienen que
to de los trastornos delirantes compartiría algunas características la entidad no tiene punto en común con el hecho de experimentar
generales con ellos: es mucho más frecuente la presencia de ideas alucinaciones olfativas, propias de la epilepsia y otras enfermeda-
delirantes que de francas alucinaciones, existe un estado de hipe- des mentales(26). Los neurólogos están familiarizados con las aluci-
ralerta y ansiedad, sentimientos de culpa y de ser rechazados y naciones olfativas propias de la epilepsia del lóbulo temporal donde

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el paciente registra olores, por lo general desagradables, que pro- (mucho antes que el promedio de los trastornos delirantes)(10). Con
vienen del entorno pero no del propio cuerpo. En los trastornos frecuencia el curso es crónico, con un empeoramiento en la intensi-
psiquiátricos donde los pacientes refieren percibir olores desagra- dad de los síntomas en un momento determinado de la evolución,
dables no es fácil distinguir si se trata de una alucinación olfativa muy a menudo relacionado con acontecimientos significativos en la
o de una idea delirante, lo que por cierto es más frecuente. En la vida del paciente(23).
evaluación clínica resulta difícil distinguir entre las ideas sobreva- Stein (2003) luego de una revisión de la literatura propuso una lista
loradas - delirantes de las alucinaciones olfativas. Existe consenso de criterios diagnósticos para el Síndrome de Referencia Olfatorio
respecto a que el núcleo psicopatológico del síndrome olfatorio de (SRO)
referencia es una idea delirante con ilusiones y/o alucinaciones e
ideas de referencia(14). Stein (2003)(23) señala que el término síndro-
me olfatorio de referencia fue introducido para diferenciar aquellos
CRITERIOS DIAGNOSTICOS (Stein 2003)(23).
cuadros donde la idea delirante olfatoria se enmarca en cuadros
esquizofrénicos o depresivos, de aquellos donde la idea delirante Síndrome de Referencia Olfatorio
aparece aislada sin otro trastorno psiquiátrico. Si bien los síntomas
pueden plantear un solapamiento con otros cuadros como tras- Preocupación por una imaginada emisión de olores desagradables que persiste con la
tornos de ansiedad y somatoformes, la mayoría de estos casos se
fuerza de una idea delirante.
da en jóvenes sin otras patologías psiquiátricas. Algunos rasgos de En algún momento de la evolución del trastorno la persona reconoce que sus
la personalidad descriptos (propensión a la autoobservacion, auto pensamientos (obsesiones, ideas delirantes) son excesivos o pocos razonables o pierden
crítica y sentimientos de inferioridad) sumado a preocupaciones de certeza.
naturaleza obsesiva aparecen con frecuencia en los pacientes que Los síntomas causan distress clínico notable y daño en las actividades sociales,
desarrollan el cuadro(6). El olor desagradable se suele atribuir a una ocupacionales y otras áreas de funcionamiento.
anormal transpiración, a olores provenientes del tubo digestivo y
No se presenta en el curso de otro trastorno psiquiátrico.
de la boca (delirio de halitosis). Tal idea, intrusiva, angustiante y
estresante, se acompaña con una reacción bien descripta y este- No se debe a enfermedades médicas o asociadas a drogas de abuso.
reotipada por parte del paciente (“contrite reaction”) caracterizada
por sentimientos de vergüenza, inferioridad, humillación y culpa
junto con una serie de medidas que son tomadas con el objetivo de Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son los trastornos
disminuir el impacto de tal imaginada situación: tomar baños exce- psicóticos, desórdenes del espectro TOC, los trastornos somato-
sivamente, utilización de desodorantes y perfumes, cambios per- formes, fobia social, enfermedades neurológicas (epilepsia tempo-
ral malformaciones AV del lóbulo temporal derecho, hipo perfu-
manentes de ropa, cepillado de diversas zonas corporales así como
sión frontotemporal ) y cuadros depresivos endógenos(2,12, 14).
rituales de purificación y conductas de chequeo(13). Con frecuencia,
y al igual que el delirio de parasitosis, consultan a médicos de di-
versas especialidades clínicas y raramente buscan tratamiento psi-
CARACTERISTICAS CLINICAS(20,2,18).
cológico o psiquiátrico(24, 3). Los pacientes no cumplen criterios de
enfermedades neurológicas, esquizofrenia o trastornos afectivos.
Más frecuente en hombres (y solteros) que mujeres.
Si bien la evolución es a largo plazo y estable, estudios posteriores
han señalado la evolución del síndrome de referencia olfatorio a Comienzo en la adolescencia y segunda década.
manía(5) depresión(15) y esquizofrenia(5,14, 18, 26, 25). Ausencia de antecedentes psiquiátricos.
Los pacientes, que por lo general tienen una buena adaptación Búsqueda incesante de tratamientos médicos.
social previa, limitan sus apariciones públicas y restringen su vida
Ausencia de deterioro psicótico.
social(12, 15). Esta creencia domina la vida del paciente y lo lleva a
malinterpretar de forma secundaria eventos del entorno en sin- Ideas delirantes (y/o obsesivas sin insight) de emitir olores desagradables.
tonía con su convicción de emitir mal olor. En el contexto de su Pueden o no existir alucinaciones.
padecimiento los pacientes desarrollan una suerte de síndrome de
El sujeto reacciona con un estado emocional (vergüenza, culpa) y toma medidas para
referencia, están hiperalertas y atentos a los gestos, movimientos y
atenuar su “mal olor”: lavados, purgativos, limpieza excesiva.
actitudes en general de las personas, tratando de decodificar si es-
tos registran el mal olor(12, 13). Un aspecto central de este problema Características de personalidad descriptas: tendencia a la autoobservación, autocrítica,
es la evitación de situaciones sociales, el comportamiento evitativo timidez, sentimientos de inferioridad, rasgos obsesivos.
pareciera ser un sello típico de esta entidad en comparación con Conductas evitativas y síntomas de ansiedad frente a situaciones de exposición.
otros cuadros delirantes somáticos. Tal sintomatología de evolu- Síntomas depresivos reactivos.
ción por lo general insidiosa, provoca un aislamiento progresivo
del sujeto, quien evita lugares donde entre en contacto con perso-
Evolución a largo plazo.
nas que puedan registrar el “mal olor”. En particular la conducta
de evitación surge frente a situaciones de exposición con desco- Consideraciones del abordaje farmacológico
nocidos. Aquí se producen síntomas de marcada ansiedad (pal-
pitaciones, alteraciones gastrointestinales, sudoración) e intensos La revisión de las estrategias psicofarmacológicas se basan en re-
sentimientos de vergüenza y temor(10). Es interesante señalar que portes de casos y aun es controversial. Los enfoques más efica-
con frecuencia tales síntomas no se producen en círculos íntimos o ces han involucrado antidepresivos tricíclicos (Domínguez- Puig,
de amigos cercanos. Con frecuencia el comienzo de esta entidad se 1997; Bizamcer, 2008) e ISRS (paroxetina, citalopram, fluoxetina)
produce de forma insidiosa en la adolescencia o en la segunda década así como la combinación de antidepresivos y antipsicóticos (Mala-

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si, 1990; Muffatti 2008). El uso de monoterapia antipsicótica (pi- Conclusión
mozida, risperidona, aripiprazol, haloperidol, sulpiride) ha tenido
Los malos olores son un tabú en nuestra sociedad, deben disimu-
resultados parciales(26). El perfil serotoninérgico propio de la clori-
larse con fragancias y es necesario neutralizarlos como signos de
mipramina y los ISRS y su eficacia en estos casos hacen pensar en
adaptación, sociabilidad y buena educación. Este grupo de pacien-
una posible desregulación del sistema serotoninérgico La respuesta
tes se sienten responsables y avergonzados por su convicción de
a antidepresivos suele graficarse en una disminución de la intensi-
emitir olores desagradables. El síndrome de referencia olfatorio
dad y frecuencia de la idea de emitir malos olores, así como una
(SRO) se plantea como una entidad que pone en tensión los sis-
pérdida del nivel de convicción y la instalación de una sorprenden-
temas de clasificación diagnósticos actuales, al mismo tiempo que
te crítica respecto al contenido de la idea. Los tratamientos útiles
se instala en la incómoda frontera entre el mundo obsesivo com-
para el trastorno obsesivo compulsivo han mostrado utilidad para
pulsivo y la psicosis monosintomática. Exige al clínico a pensar en
el síndrome de referencia olfatorio(23). Tal respuesta farmacológica
su existencia y a indagar una dimensión, el olfato (ya sea en su ver-
plantea el interrogante si tales ideas son de carácter delirante (y
tiente delirante y/o alucinatoria) quizá descuidada en las entrevistas
viran con la medicación a ideas sobrevaloradas) o se trata de ideas
semiológicas tradicionales.
obsesivas sin insight. El rol de los antidepresivos en el tratamiento
del síndrome de referencia olfatorio necesita ser evaluado en pro-
fundidad. Si el síndrome de referencia olfatorio pertenece al es-
pectro de los cuadros psicóticos o al espectro de los trastornos de
ansiedad, tiene importantes relevancias diagnósticas, nosográficas
y terapéuticas(2, 3, 7,12, 17, 21, 22,24).

Bibliografía

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10. Koji T, Takuya K: The Relationship of Olfactory Delusional Disorder to Social phrenia. Progress In Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 33
Phobia. The Journal of Nervous and Mental Disease Volume 190 (1), Jan 2002, (2009): 579-580
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16. Menchon Magriña JM: Psicosis y trastorno obsesivo-compulsivo. EN: Esta-
dos Obsesivos. EdsVallejo Ruiloba J, Berrios G. Masson, Barcelona, 2006

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Personajes de la Psiquiatría

Dr. José Aníbal Yaryura Tobías

Dr. Ricardo Peréz Rivera El Dr. José Aníbal Yaryura Tobías, es un médico argentino radicado en Long
Island, New York, hace más de 40 años. Debe ser el psiquiatra argentino más
conocido a nivel internacional en el área de los trastornos de ansiedad por sus
investigaciones clínicas en el trastorno obsesivo-compulsivo. La particularidad
Samaritano del Dr. Yaryura Tobías no radica en su trabajo como psiquiatra, sino en la extensa
área en la que ha publicado, estudiado e investigado. Tiene libros publicados de
Silencioso, cuentos como ser “Dios de Dios de Dios de Dios”, de poesía “Circular” (del cual
Precediendo extraje el poema que pueden leer en esta nota), de filosofía “El Ser Integral”, de
Un alba, sociología “A Vuelo de Condor”, novelas, y más de diez libros en el área del espec-
coleccionaba el rocío tro obsesivo-compulsivo.
en bolsas que vendía
a aquellos que
Se formó como médico en la Universidad de Buenos Aires. Completó su forma-
dejaron de llorar.
ción como médico residente en Argentina, Canadá Y EE.UU. especializándose
Cauteloso, se trepaba en los
en medicina interna y, luego, en psiquiatría biológica. Es miembro de nume-
oídos de mujeres dormidas,
Y les contaba verdades rosas sociedades nacionales e internacionales y miembro fundador del Colegio
Que eran sueños de Medicina Psicosomática, de la sociedad Argentina de Psiquiatría Biológica
Al despertar. y de la Federación Mundial de Psiquiatría Biológica. Pionero de la teoría de la
Al atardecer, dopamina en la esquizofrenia y en la teoría biológica del Trastorno Obsesivo
Hurgaba el hueco de las nubes Compulsivo (TOC); tema este último que ha desarrollado en varios libros, de los
Para encontrar cuales es co-autor con la Dra. Neziroglu, así como en más de doscientos cincuen-
A los que se fueron ta artículos publicados en las principales revistas de su especialidad.
Sin decir.
Ya de noche, El Dr. Yaryura Tobías es un libre pensador, esta apertura mental le permite ver
Se colgaba de un péndulo los fenómenos psiquiátricos desde distintas perspectivas sin entran en conflic-
Para retrasar las horas tos. Un ejemplo de lo antes mencionado esta plasmado en el libro escrito en
Del final. 1983 “Obsessive-Compilsive Disorder”, en donde destina un capítulo a la terapia
psicodinámica, otro a terapia conductual, farmacoterapia e inclusive uno a psi-
cocirugías. Desde hace 30 años habla de la heterogeneidad del TOC y las distin-
tas formas de presentarse; tema que esta en pleno debate actualmente, incluso
considerándose modificar el DSM para incluir estas distintas maneras de presen-
tarse en la próxima versión DSM – V.

Su actuación en el campo literario le ha permitido publicar en Argentina, Esta-


dos Unidos y Canadá. Fue co-editor de la revista de poemas en inglés “Xanadu”
en New York y director del “Programa radial de poesía bilingüe” de la Long Island
Poetry Collective, jurado permanente del Concurso Anual de Poesia en Castellano
del C. W. Post College (Long Island).

Es un hombre absolutamente generoso con sus conocimientos, ha dictado cursos


sobre el TOC alrededor del mundo y en la mayoría de las provincias argentinas,
formador de psiquiatras. Intentó en cinco ocasiones volver a radicarse en Argen-
tina, ante las dificultades optó por generar un espacio donde se difundieran sus
ideas y línea de trabajo instalando el Bio-Behavioral Institute en Buenos Aires.

La inmensa mayoría de sus publicaciones las ha realizado con la Dra. Fugen


Neziroglu, su esposa y socia en el Bio-Behaviroral Institute de New York.

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Bibliografía del Dr. Yaryura Tobías
1. The integral being: A new path to personal growth and meaningful living. Editorial Henry Holt and Company, New York; 1987.
2. Over and Over Again: Understanding Obsessive-Compulsive Disorder. Editorial Lexington Books; 1991.
3. Overcoming Compulsive Hoarding: Why You Save & How You Can Stop; Editorial New Harbinger Publications, USA;2004.
4. Obsessive compulsive disorders: Pathogenesis, diagnosis and treatment. Editorial Marcel Dekker New York, USA.; 1983.
5. Trastornos Obsesivo – Compulsivos. Editorial Harcourt Brace de España S.A.; 1997.
6. Obsessive-compulsive disorder spectrum. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1997.
7. Un Viaje al Interior del Cerebro. Editorial Polemos, 2000.
8. Obsesiones Corporales. Editorial Polemos, Buenos Aires, 2003.
9. A Vuelo de Condor: notas sobre la historia psicosocial de la Argentina. Editorial Polemos, Buenos Aires, 2005.
10. Circular. Editorial Botella al Mar, Buenos Aires; 1982 (Libro de poemas).
11. Dios de Dios de Dios. Editorial De la Flor, Buenos Aires; 1974 (Libro de Cuentos)

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Psicofarmacología: Bibliografía General

Sergio Halsband Existen varias maneras de abordar la psicofarmacología en el espacio de un libro.


Médico Psiquiatra. En primer lugar están los tratados generales, que la abordan desde las propiedades de
Presidente del Capítulo de los distintos fármacos como el texto de Jufe o desde la farmacoterapia de las distintas
Psicofarmacología de la
Asociación de Psiquiatras patologías psíquicas, como la recopilación de Wikinski. Por supuesto, también hay libros
Argentinos (APSA)
Magister en Psiconeurofarmacología dedicados a una patología en particular, como el de Vázquez, que contienen temas que
(Universidad Favaloro). hacen a la farmacoterapia. Hay, en fin, tratados enciclopédicos, como el muy conocido
Docente Titular de Psicofarmacología
II y III de la Carrera de Posgrado de Schatzberg y Nemeroff (que no se comenta aquí), que abarcan desde temas generales
de Médicos Psiquiatras (UBA).
Profesor de Filosofía (UBA) de farmacocinética y farmacodinamia, neurobiología, grupos farmacológicos y farmaco-
Docente de Psicofarmacología de la terapia de las enfermedades psiquiátricas.
Carrera de Especialista en
Psiquiatría (UBA).
Supervisor de Farmacoterapia del
Servicio de Psicopatología del Pero también están los puntos de vista reflexivos sobre la psicofarmacología, con aportes
Hospital Rivadavia, Buenos Aires. epistemológicos y confeccionados desde la óptica de autores muy conocedores de esta
Miembro del Comité Editor
de la Revista Sinopsis. disciplina, que saben evitar la ingenuidad del prejuicio ideológico que a veces se agita
Ha publicado dos libros y varios
artículos en revistas especializadas. contra este valioso recurso terapéutico. De los aquí comentados, están el interesante
ensayo de Stein, el polémico libro de Moncrieff y, en cierto modo, la formidable obra de
E-mail: sergiohalsband@gmail.com
Ghaemi.

Todos estos libros, al igual que los que se ocupan de temas más “blandos” de la psiquia-
tría, pueden ser excelentes, buenos, regulares o malos. Para calificarlos no sólo debemos
tener en cuenta los aspectos formales, de actualización, etc., sino que debemos some-
terlos a una lectura crítica de la cual no se nos deben escapar los distintos sesgos prove-
nientes de intereses extracientíficos que pueden llegar a influir en toda esta literatura.

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Trastornos del Estado de Ánimo Es un muy interesante tratado sobre trastornos afectivos, centrado fundamentalmente
en la bipolaridad. Contiene elementos diagnósticos, clínicos, biológicos y farmacotera-
péuticos de suma utilidad práctica para el psiquiatra. El estilo es claro, directo y conciso
Gustavo Vázquez (decía Borges “Libre de la metáfora y del mito”). La posibilidad de mejorar esta obra
Buenos Aires. Ed Polemos. 2007 estaría dada por el hecho de que no todas las referencias bibliográficas que aparecen al
final de cada capítulo aparecen señaladas en el texto.
Vázquez, destacado investigador argentino, se apoya en los más importantes referentes
del tema a nivel mundial, y sus datos están muy actualizados. Correcto y recomendable.

Neurobiología de la Este pretendido tratado del neurobiología de la agresividad humana ostenta en su tapa la
Agresividad Humana imagen de un chimpancé somnoliento que amenaza mordernos, quizás para recordarnos
el indiscutible origen animal de nuestros pulsiones agresivas.
David Huertas, Juan José López-Ibor Aliño, En el resto del libro, no hay otras figuras, ni tablas, ni esquemas que ayudan a ilustrar un
María D. Crespo Hervás. tema tan complejo como interesante. En verdad, sólo el capítulo dedicado a “neuroquí-
Ars Médica. Barcelona. 2005 mica” da cuenta adecuadamente de lo que promete el libro, ya que el resto son capítulos
introductorias o teóricos (a veces muy breves) y de tratamiento. A la única patología a la
que dedica con cierta extensión un enfoque terapéutico de su dimensión agresiva es la
enfermedad de Alzheimer.
Tal vez, si a esta obra se le hubiera puesto un título menos ambicioso, sería más equita-
tivo el contrato imaginario que los autores entablan con el lector.

Psicofarmacología Práctica Se trata de un muy claro y ordenado manual, confeccionado en base a datos debida-
mente actualizados, acerca de los grupos psicofarmacológicos más importantes, o sea
Gabriela Jufe los antidepresivos, los ansiolíticos e hipnóticos, los antipsicóticos y los estabilizadores
Buenos Aires. Ed. Polemos. 2ª Ed. del ánimo. No se desarrollan los estimulantes, los antidemenciales ni los fármacos antial-
2006. cohólicos. Es muy útil como libro de consulta para ubicar las propiedades de una droga
determinada, así como para la preparación de una clase general sobre alguno de los ya
mencionados grupos farmacológicos y, por lo tanto, como libro de texto Como adver-
tencia podemos señalar que la bibliografía consultada no aparece marcada en el texto
sino que al final de la obra vemos un listado bibliográfico (breve, en relación a la longitud
del libro). Esto puede traer el inconveniente de que ante un dato controvertido o que
nos genere dudas, no podremos rastrear las fuentes.

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Psiquiatría y conceptos Decía Husserl, el padre de la fenomenología, que la ciencia no tiene por qué ser profun-
da, ya que esa virtud le cabe a la filosofía. En consonancia con esto, en nuestra época no
Ghaemi J. Nassir se escriben libros de psiquiatría profunda.
Santiago de Chile. Ed. Mediterráneo. Este volumen es una de las pocas excepciones. Ghaemi es un psiquiatra que ha partici-
2008 pado en varios ensayos clínicos de psicofarmacología pero tiene un amplio pensamiento
propio. El libro se ocupa de las distintas maneras de concebir y clasificar las enfermeda-
des mentales, de las categorías y las dimensiones de la formidable huella de la psiquiatría
fenomenológica de Jaspers, de los aportes del psicoanálisis a la psiquiatría actual, de los
límites de la psicofarmacología y hasta de la influencia de la filosofía árabe, es de impres-
cindible lectura.
Muy buena edición y cuidadosa traducción al español de Eduardo Correa y Luis Risco.

Philosophy of Psychopharmacolagy Cuando vemos el inusual título de este libro, nos despierta una fuerte curiosidad. Y
no es para menos: circulan muchas obras sobre psicofarmacología pero pocas sobre la
Dan Stein psicofarmacología. El libro es muy claro en sus planteos y sus conclusiones generales se
New York. Cambridge Univ. Press. encaminan en un sentido correcto, ya que rechaza el dualismo (pre) cartesiano y los re-
2008 duccionismos biologista y psicologista para reafirmar la unidad indisoluble mente – cuer-
po o mente – cerebro. Pero el afán didáctico del autor lo hace dedicarse más a aspectos
generales de la filosofía de la psiquiatría que a los específicos de la psicofarmacología.
Se centra en la ontología del cerebro – mente pero omite los niveles gnoseológicos.y
epistemológicos, como por ejemplo la construcción de las verdades en psicofarmacolo-
gía a partir del poder (Foucault dixit), en este caso el poder de las empresas farmacéuti-
cas que, al financiar los grandes ensayos clínicos, instalan al producto en un determinado
nivel en los algoritmos terapéuticos gracias a las evidencias que lo respaldan. Esta falta
puede ir en detrimento de las ambiciosas expectativas del lector.
El autor, Dan Stein, es un destacado investigador especializado en trastorno de ansiedad.

Placebo: Mind Over Matter in El placebo ha tenido un azaroso recorrido en la historia de la Medicina. De sinónimo de
Modern Medicine engaño, embuste o estafa en la práctica de nuestra profesión, ha pasado a ser una herra-
mienta insustituible en los ensayos clínicos que consagran para su uso las distintas drogas
Dylan Evans modernas que constituyen nuestro arsenal terapéutico. Más aún, este texto muestra los
Oxford. Harper Collins Publishers. alcances y límites del efecto placebo, desde su centralidad en la problemática del vínculo
2004. médico- paciente y en la de la interfase mente-cuerpo. Se han publicado innumerables
artículos sobre el tema, desde las más variadas especialidades, pero pocos libros. Este es
uno de los poquísimos que están confeccionados por un solo autor (y no una recopila-
ción de varios), y un único hilo conductor. La pobre calidad del papel oculta el hecho de
que se trata de una obra sumamente original y polémica, de notable valor científico.

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The Myth of the Chemical Cure. Se trata de una obra fuertemente polémica que cuestiona los fundamentos de la psi-
A Critique of Psychiatric Drug cofarmacología. Critica lo que da en llamar “el modelo centrado en la enfermedad” de
Treatment. la acción de las drogas, que se funda en que toda patología psiquiátrica responde a una
alteración química cerebral reversible con drogas (lo cual puede estar sujeto a influencias
Joanna Moncrieff. Palgrave MacMillan. de poderes corporativos, políticos y económicos), al cual opone un modelo “centrado
New York. 2008 en la droga” que prometería una mejor práctica de la psicofarmacología clínica. Si bien
las objeciones están más claras que las propuestas, y las conclusiones están muy abiertas
al debate, es un libro altamente recomendable para quienes desean adiestrarse en una
lectura crítica y no ingenua de la literatura que atestigua los avances de esta disciplina.

El tratamiento farmacológico Se trata de una muy buena guía de farmacoterapia, clara y didáctica, confeccionada por
en psiquiatría un destacado grupo de autores argentinos, que se ocupan, con un nivel parejo, no so-
lamente del tratamiento farmacológico de los trastornos psiquiátricos más importantes
Silvia Wikinski, Gabriela Jufe como la esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y del sueño,
Buenos Aires. Ed Médica etc., sino también de poblaciones especiales, como embarazo y lactancia, ancianos, en-
Panamericana. 2005. fermos clínicos. Todo esto precedido por algunos capítulos dedicados a la farmacología
general. Posiblemente falte, dentro de los posibles temas de cierta importancia, un capí-
tulo dedicado a la farmacoterapia de las adicciones. Sin duda, para recomendar.

SINOPSIS | año 22 | n˚ 43 | pág. 28