ANTILEPROSOS
La lepra es . una enfermedad producida por el
Mycobacte~wm lepr~~ o bacilo de Hansen,
rnicroorgan1smo ac1do-alcohol resistente
como el M. tuberculosis , pero con algunas
características de laboratorio diferentes a este
último, como la de no poder cultivarse in vitro ,
por ejemplo.
La enfermedad se presenta en diferentes formas
clínicas, _I? cual ha p~rmitido establece! una
clasificac1on que combina los aspectos chnicos
con los del _laboratorio: ~) ~epromatosa ? LL;
b) tubercu!o1de o TT; c) !1m1trofe, bord_er~ine o
BB; d) lim1trofe-tuber?ulo1de ~ 8T; e) hm1trofe-
lepromatosa o 8L; f ) indeterminada.
La duración del trata~i~nto, la res~uesta
terapéutica y la evoluc,on dependeran de
cada una de esas formas, a pesar de que los
medicamentos bás~cos son los mism_os y .~u
manejo tiene como fin: a) detener la prohferac1on
de microorganismos, b) controlar las reac~i?nes
inflamatorias de la enfermedad, c) rehabilitar y
educar al paciente con respecto a su problema
ysus complicaciones. , ..
Entre los medicamentos mas ut1l1zados en
lepra se encuentran las sultanas (cuyo principal
representante es la dapsona, diaminodi-
fenilsulfona o DOS) , la rifampicina y la clofazi-
mina , como anti bacterianos de primera elección;
. rápicos dan los mejores resultados, reflejados
a éstos se han agregado como alternativas
algunas fluoroquinolonas (ofloxacina) ,
macrólidos nuevos (claritromicina), minociclina
y tioamidas (etionamida y protionamid~) .. La
talidomida, los corticosteroides, la clofaz1m1na
y los AINEs se emplean para el control de
las reacciones leprosas agudas (cuadro
inmunológico con manifestaciones inflamator_ias
sistémicas severas) de tipo 1 y 2 o tuberculo1de
y lepromatoso, respectivamente.
Los términos de paucibacilar o multibacilar con
que frecuentemente se alude a los pacientes
leprosos son una forma de clasificarlos con
base en un índice bacteriano determinado por
extendidos tomados de las lesiones (escala
logarítmica de Ridley), lo cual es pertinente para
efectos quimioterápicos. Así, los paucibacilares
tienen índice bacteriano de o+ en todos
los sitios y comprenden los grupos TT, BT
e indeterminado; los multibacilares tienen
índice bacteriano de 1 + o más en cualquier
sitio y comprenden los grupos LL, 8L y 88.
Clínicamente, para propósitos de tratamiento
también, la OMS establece más de 5 lesiones
en piel para multibacilares y 1 a 5 lesiones
en piel para paucibacilares, lo que obvia la
necesidad de extendidos bacterianos de piel.
La forma paucibacilar se trata durante 6 meses
y la multibacilar por 24 meses.
Los regímenes terapéuticos poliquimiote-
en la disminución del número de casos, del
porcentaje de recidivas anuales y la prevención
de la aparición de cepas resistentes. Los
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~Fu~n~d~am:!en~t~os~d~e~F~a!rm:!ac~o~lo~g~fa~e~n~Tl~e:ra!p:é~
medicamentos utilizados en forma combinada
son las sultanas (dapsona), la rifampicina Y la
clofazimina. Para casos especiales, pueden
emplearse otras combinaciones.
DAPSONA (DOS)
Inhibe la síntesis de áciao fálico, en forma similar
a las sulfas; su comportamiento en general es
de bacteriostático. Se han descrito cepas con
resistencia primaria y secundaria.
• Tiene absorción casi completa en el TGI y una
buena distribución sobre los tejidos infectados,
_ Se administra por vía oral en forma micronizada
a excepción del ojo. Se acetila en el hígado
a velocidad que depende del polimorfismo
genético; también p'uede ser hidroxilada con
producción de un metabolito responsable de la
metahemoglobinemia y la hemólisis inducidas
por dapsona. Su excreción es lenta vía renal.
Tiene vida media de 1Oa 80 horas.
Reacciones adversas
Las más importantes son la hemólisis y la
metahemoglobinemia, las cuales se presentan
con mayor frecuencia y severidad a dosis
superiores a 200 mg/día, o en pacientes con
deficiencia de glucosa- 6 fosfato deshidro-
genasa o de metahemoglobinreductasa.
Otros efectos observados son las llamadas
reacciones leprosas o estados reaccionales
leprosos, de carácter . inmunológico y que
parecen relacionarse más con la enfermedad
que con el medicamento; además se reportan
reacciones de hipersensibilidad, neuropatía
periférica y, menos frecuentes, agranulocitosis
y anemia aplástica.
Precauciones y contraindicaciones
Se recomienda precaución en pacientes con
las deficiencias enzimáticas anotadas, con
hemoglobinopatías y hepatopatías, así como
durante el embarazo y la lactancia.
Interacciones
Con otros medicamentos que produzcan
hemólisis, especialmente a través de un
mecanismo similar al de la sulfona (primaquina,
nitritos).
Usos, presentación y dosis
Además del tratamiento de la lepra, se ha
empleado en casos de dermatitis herpetiforme,
en profilaxis de Pneumocystis carinii
toxoplasmosis y malaria. '
Dapsona: AVLOSUFON, DOS, tab. 100 mg. La
dosis no debe exceder de 100 mg/día.
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Ouimiotera .
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P1a
CLOFAZIMINA
Medicamento con.. caracte.rísticas . anumi-
cobacterianas, ant11nflamatonas e inmuna-
supresoras, que lo hacen de wan utilidad en
el manejo de la lepra. El meca~1smo de acción
parece relacionarse con su unión a.1ADN de 1
micobacteria, bloquea~do la rep.llcación. S~
actividad se extiende a diferentes m1cobacterias
incluyendo M. /eprae, M. tuberculosis, M.bovis:
M.avium-intrace/u/ar, M. u/cerans, M. kansas;; Y
M. fortuitum. Rarament~ se han reportado cepas
resistentes a este medicamento.
y su biodisponibil~d~d es del 45 al 70%,
dependiendo de_ mult1ples fa~tores, tales como
el preparado mismo, la dosis y la presencia
de alimentos, que aumentan su absorción.
Se distribuye ampliamente en el organismo
con excepción del SNC. Parece sufrir poc~
metabolismo y se excreta como tal por bilis.
Tiene larga presencia en el organismo, con
vida media de eliminación de 8 días y vida
media tisular de unos 70 días, después de dosis
múltiples.
Reacciones adversas
Es un colorante y su efecto más frecuente es
la pigmentación rosada o parduzca de la piel
y mucosas, especialmente en áreas expuestas
a la luz solar y en personas de piel clara, que
se hace aparente en 1 a 4 semanas de su
inicio, y desaparece en 6 a 12 meses después
de la suspensión del tratamiento. También son
frecuentes las náuseas, vómito, diarrea, dolor
abdominal e irritación intestinal, descrita como
una enteritis eosinofílica, la cual se atribuye a
acumulación del fármaco en las estructuras
de las paredes intestinales y los nódulos
linfáticos mesentéricos; estos cristales pueden
depositarse también en otros órganos como
hígado y bazo. Todos estos efectos desaparecen
con disminución de la dosis o suspensión del
medicamento. Pueden presentarse además
reacciones de hipersensibilidad.
Precauciones y contraindicaciones
Debe administrarse con precaución en pacien-
tes con irritación gastrointestinal, en embarazo
y en menores de 12 años.
La dapsona puede disminuir los efectos
antiinflamatorios de la clofazimina, pero no los
efectos antibacterianos.
Presentación
Clofazimina: LAMPRENE, cap. 100 mg.
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TALIDOMIDA
tiene efecto antibacteriano. Se tiene
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N° 0 medicamento importante dentro de los
cornuemas de tra~amiento de las reacciones
esQ osas pero no tiene efecto en las reacciones
~p~ 1. E's un fármaco teratógeno. Este agente
!~ discute en el tema de inmunofarmacología.
Manejo de las reacciones . tuberculoide, limítrofe-tuberculoide): rifampicina
Eritema nodoso leproso (~NL): s1 es leve,
AINEs; si es severo, predrnsolona 60-80 mg/
día O talidomida 200 mg dos veces al día, con
de~censo gradual en vari~s semanas, hasta
niveles de mantenimento de 50 a 100 mg
diarios, que pueden continuarse durante varios
meses. Inicialmente puede emplearse incluso
una combinación de corticoide y talidomida.
La clofazimina también es efectiva en el manejo
del ENL, pero requiere de 4 a 6 semanas para
producir su efecto. No se sabe por qué las
reacciones de ENL en leprosos BL no responden
adecuadamente a la talidomida, por lo que es
preferible el manejo con corticosteroides y/o
clofazimina.
Reacciones de reversión o de los tuberculoides
se tratan con corticosteroides a dosis altas
(60-80 mg/día) con disminución gradual.
Para facilitar esta disminución, a veces suele
asociarse clofazimina a los asteroides. De todas
maneras el tratamiento puede ser prolongado
(de varios meses). La talidomida no es efectiva.
Esquemas de tratamiento
Los esquemas recomendados por la OMS son
los que se siguen entre nosotros, con leves
modificaciones:
a. Pacientes paucibacilares (indeterminado,
600 ·mg para pacientes de más de 35 kg y 450
mg para los de menos peso, una vez al mes
durante 6 meses + dapsona 100 mg diarios
(1 -2 mg/kg) durante el mismo tiempo. La
administración de rifampicina debe hacerse
supervisada, la dapsona no la requiere.
b. Pacientes multibacilares (lepromatoso,
limítrofe y limítrofe-lepromatoso): rifampicina
600 mg una vez al mes (supervisada) + dapsona
100 mg diarios (autoadministrada) + clofazimina
300 mg una vez al mes (supervisada) y 50 mg
diarios (autoadministrada). El tratamiento se
continúa por unos dos años como mínimo y
siempre que sea posible hasta obtener frotis
negativos.
c. En casos de resistencia o toxicidad a la
rifampicina, toxicidad grave a la dapsona o
renuencia a la aceptación de la clofazimina, se
aplicará otro esquema supervisado.