Sedación en odontología pediátrica

La decisión de sedar a un niño requiere una valoración minuciosa por parte de un equipo
experimentado. La elección de la técnica, el sedante y la vía de administración debe establecerse

en una de las visitas, para concretar la predisposición del niño (y sus padres) a la aplicación de un
procedimiento en particular.

El recurso a cualquier tipo de sedación en niños supone diversos retos adicionales para el clínico.
Durante la sedación, las repuestas de los niños son más impredecibles que las de los adultos, sus
cuerpos son menos tolerantes a los agentes sedantes y es más fácil que se produzca una
sobresedación. Entre las diferencias anatómicas de las vías respiratorias de niños y adultos se
cuentan las siguientes:

• Las vías respiratorias pediátricas presentan una mayor resistencia (p. ej., a infecciones de las vías
respiratorias altas).

• Las cuerdas vocales están en posición más alta y adelantada.

• La porción menor de las vías respiratorias pediátricas se sitúa a nivel de la subglotis (por debajo
de las cuerdas), a nivel del anillo cricoideo.

• La lengua y la epiglotis son proporcionalmente mayores en niños.

• Posible presencia de grandes masas amigdalares/adenoideas.

• Mayor correlación de tamaño cabeza-cuerpo en niños.

• La mandíbula está menos desarrollada y es menos retrognática en niños.

• Los niños presentan menores capacidad y reserva pulmonares.

Valoración del paciente

La valoración preoperatoria, uno de los factores más importantes para elegir una determinada
forma de sedación, incluye:

Las amígdalas grandes son uni mportante riesgo de obstrucción respiratoria.

Historia médica y dental (con especificación de medicamentos tomados).

• Estado médico del paciente (según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists

[ASA]).

• Antecedentes de síntomas o infecciones respiratorios recientes.

• Valoración de las vías respiratorias para determinar la idoneidad para sedación consciente o
anestesia general.

• Estado de ayuno.

• Técnica a aplicar.

• Edad.
• Peso.

• Factores parentales.

Cuando se valoran las vías respiratorias de un niño, un factor importante es el tamaño de las
amígdalas, que puede influir en la desaturación bajo sedación. En cualquier caso, es necesario
realizar una exhaustiva valoración preoperatoria de las vías respiratorias. También hay que tener
en cuenta que los signos vitales en reposo de los niños varían según la edad.

El uso de dispositivos de monitorización, como el pulsioxímetro, es aconsejable en la sedación

ligera y obligado en la moderada o profunda. Aunque la pulsioximetría no se ha empleado
obligatoriamente en niños sometidos a tratamiento dental bajo sedación por inhalación (óxido
nitroso), ello puede cambiar en el futuro, ya que la actual investigación sobre sedación pediátrica
apunta a la aplicación de pautas que requieran estándares más estrictos para el conjunto de
sedaciones pediátricas en las diversas especialidades médicas. La sedación y la anestesia forman
un todo, por lo que los odontólogos que seden a un paciente han de ser capaces de reanimarlo o
sacarlo de un nivel de sedación más profundo de lo previsto (Cote y Wilson, 2006).

Las actitudes de los padres condicionan a menudo la elección del enfoque. Las normativas de
ciertos países, así como factores culturales y socioeconómicos, también determinan si puede
emplearse la sedación o, en su caso, qué modalidades pueden aplicarse.

Sedación por inhalación (analgesia relativa o sedación con óxido nitroso)

La sedación por inhalación resulta de gran utilidad para aliviar la ansiedad. Es eficaz en niños
ansiosos pero cooperativos. Un niño que no coopera no suele aceptar que le coloquen una
mascarilla nasal o facial. La sedación requiere además que el niño sea lo suficientemente maduro y
que comprenda la ayuda que el proceso supone durante el tratamiento dental. La aceptación de la
mascarilla suele ser el principal problema. A veces resulta conveniente dejarle la mascarilla al niño
para que practique colocándosela y se familiarice con ella antes de aplicar el tratamiento. Como
alternativa, se puede optar por una visita de prueba en la que sólo se aplique la sedación por
inhalación. Ello ayuda al dentista a establecer las concentraciones que vaya a emplear. El uso de
óxido nitroso ofrece sin duda un medio seguro y relativamente fácil de aplicar como complemento
a la asistencia clínica. Es una forma cómoda de introducción a la odontología operatoria para los
pacientes con alto grado de ansiedad, y sin/e de ayuda para aceptar las intervenciones dentales de
rutina.

Ventajas

• Técnica segura y relativamente fácil.

• Se aplica cuando se requiere sedación ligera.

• Es de inducción rápida y fácilmente reversible, con tiempo de recuperación breve.

• Puede ajustarse hasta el nivel requerido.

• Sólo se requiere monitorización clínica.

Contraindicaciones
La única contraindicación específica a la sedación por inhalación en niños es la nariz bloqueada.

Las siguientes afecciones pueden afectar de forma significativa a la eficacia de esta técnica, que
debe evitarse preferiblemente en:

• Niños con trastornos psiquiátricos graves.

• Enfermedad pulmonar obstructiva.

• Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias.

• Problemas de comunicación.

• Pacientes no cooperativos.

• Casos de embarazo.

• Infecciones agudas del aparato respiratorio (la hipertermia maligna no es una indicación para el
uso de óxido nitroso).

Precauciones en el uso del óxido nitroso

Aunque las náuseas y vómitos pueden ser un problema en ciertos niños, es posible reducirlos

al mínimo mediante el uso sistemático del dique de goma durante la cirugía restauradora. En

niños, las náuseas se generan con frecuencia por fluctuación de las concentraciones de óxido

nitroso debidas a la respiración alternada a través de boca y nariz.

Problemas medioambientales

El objetivo de la eliminación del óxido nitroso es la reducción al mínimo de los restos de gas antes,
durante o después de su uso por el paciente. Puede conseguirse monitorizando el medio ambiente
para detectar concentraciones de óxido nitroso (mediante espectrometría infrarroja o dosimetría
media ponderada por tiempo), de modo que se evite el escape del sistema de administración
mediante el adecuado mantenimiento y la inspección periódica del equipo, el control de gas
residual con sistemas de evacuación y la valoración de la idoneidad de la ventilación y el
intercambio de aire en el ambiente.

El óxido nitroso interfiere con la metionina sintasa, que es necesaria en el metabolismo de la

vitamina B12 y la síntesis de ADN. Se ha demostrado que la exposición crónica a niveles de
1.800ppm carece de efectos biológicos, mientras que 400 ppm se consideran un nivel de
exposición seguro y razonable de gases traza. No obstante, la exposición a óxido nitroso durante el
embarazo, en especial durante el primer trimestre, debe reducirse al mínimo. En la actualidad, los
sistemas de captación con mascarilla se incorporan a todos los diseños comercializados. La
velocidad de flujo de evacuación óptima se ha establecido en 45 l/min. Así pues, la exposición al
óxido nitroso en el ámbito odontológico ha de ser más valorada por parte del personal que trabaja
con esta técnica de forma rutinaria. Aunque los protocolos de esterilización se modifican
continuamente, se suele recomendar el uso de mascarillas nasales desechables, al igual que el de
tubos conductores autoclavables y otros equipos. La desinfección de superficies (p. ej., con
glutaraldehído) para las mascarillas nasales no está indicada, ya que puede inducir una significativa
irritación cutánea. Sí se aconsejan, en cambio, la desinfección de superficies y el empleo de
barreras para cubrir el equipo.

Con un minucioso y completo manejo de la conducta, el uso de la analgesia relativa puede en

última instancia interrumpirse, permitiendo que el niño afronte adecuadamente la asistencia
dental.

Sedación consciente

El término «sedación consciente» se empleó en el pasado para hacer referencia a un paciente

despierto, que responde y es capaz de comunicarse. Esta comunicación verbal con el niño indica
un adecuado nivel de consciencia y el mantenimiento de reflejos de protección. Sin embargo, en la
práctica clínica, la sedación (sedación consciente, profunda y/o anestesia general) conforma un
todo. Cualquier técnica que deprima el sistema nervioso central puede generar un estado de
sedación más profunda de lo deseado y, en consecuencia, los clínicos que sedan a niños necesitan
un mayor nivel de preparación en la aplicación de determinadas técnicas, la formación y la
experiencia oportunas y las debidas cualificaciones concedidas por las autoridades competentes.

La sedación de niños para la realización de técnicas diagnósticas y terapéuticas es un área en

continua evolución y generadora de permanente controversia. Recientes publicaciones identifican
varios rasgos asociados a episodios adversos relacionados con la sedación y malos resultados en
los estudios. Entre ellos cabe citar los siguientes:

• Los resultados adversos se producían más frecuentemente en entornos no hospitalarios.

• La reanimación inapropiada también se asociaba en mayor medida al entorno no hospitalario.

• La monitorización fisiológica inadecuada e incoherente contribuía a la consecución de malos

resultados en todos los ámbitos.

• Los episodios adversos se asociaban a sobredosis e interacciones farmacológicas, en especial con

tres o más fármacos.

• Valoración preoperatoria inapropiada.

• Falta de un observador independiente.

• Errores de medicación.

• Técnicas de recuperación inadecuadas.

Consideraciones para la sedación pediátrica en el ámbito

odontológico

• Las directrices uniformes e independientes de la especialidad para la monitorización de los niños

durante la sedación son esenciales.

• En instalaciones hospitalarias y no hospitalarias se ha de prestar el mismo nivel de asistencia.

• La pulsioximetría es obligatoria siempre que un niño reciba medicamentos sedantes para la

realización de una técnica, independientemente de la vía de administración o la dosis del fármaco.
• El equipo y los medicamentos de reanimación, adecuados a la edad y el tamaño del paciente,
han de estar fácilmente accesibles en un carro de parada, independientemente del lugar en el que
el niño sea sedado.

• Todos los proveedores de asistencia sanitaria que proceden a la sedación del niño, con
independencia de en qué tipo de práctica, han de contar con preparación para el tratamiento de
vías respiratorias y reanimación.

• Quienes aplican la sedación han de sopesar detalladamente los riesgos y ventajas que implica
una sedación fuera de la estructura protectora propia del entorno hospitalario o similar.

• Los responsables de la sedación deben ser concientes de que la ausencia de personal preparado
plantea riesgos importantes en caso de urgencia (Cote y cois., 2000; Cote y Wilson, 2006; Cravero
y Blike, 2004).

Sedación oral

La sedación oral es la modalidad más empleada por los odontólogos pediátricos, por su fácil
administración a la mayoría de los niños. En ella se utilizan varios agentes, como:

• Benzodiazepinas (p. ej., midazolam).

• Hidrato de doral.

• Hidroxicina.

• Prometacina.

• Ketamina.

Midazolam

El uso de midazolam se generalizó durante la pasada década debido a su perfil de seguridad y a la

rapidez de su acción, que permiten la pronta recuperación y alta del paciente. La dosis varía de 0,3
a 0,7 mg/kg, aunque se suele establecer un máximo (p. ej., 10mg), para los grupos de más edad.
En varios estudios se ha referido el uso de midazolam oral, y de ellos se deduce la idoneidad para
niños en función de los siguientes criterios de selección:

• Niños de edades comprendidas entre 24 meses y 6-8 años (según sus características
individuales).

• Niños con clasificaciones 1 y 2 de la ASA.

• Técnicas simples o breves (menos de 30 minutos).

• Progenitores que se muestran de acuerdo con el uso.

Aunque la técnica resulta satisfactoria en los grupos de más edad, a veces es difícil manejar a los
niños de mayor tamaño una vez sedados. Los niños de más de 6 años pueden experimentar
desinhibición y ser difíciles de controlar. Por otra parte, los obesos presentan en ocasiones
complicaciones respiratorias y, dependiendo de la dosis utilizada, es posible que la redistribución
de los principios activos del fármaco prolongue la duración de la sedación. Sobre bases
individuales, deben estimarse el ayuno adecuado para las intervenciones no urgentes y el
equilibrio entre profundidad y riesgo de la sedación para aquellos que no estén en ayunas por la
naturaleza urgente de la operación. El principal inconveniente de esta técnica es que los fármacos
que se administran por boca no pueden titularse con precisión. Dado que la mayoría de los
fármacos se metabolizan a través del hígado y que sólo una fracción de la dosis original es activa,
el ajuste de la dosis es difícil, o a veces inviable, a diferencia de lo que sucede con otras técnicas,
como la sedación por inhalación o la intravenosa. Además, una sobredosis no es revertida con
facilidad. Por otra parte, la sedación oral requiere cooperación por parte del niño, que debe

ingerir el medicamento, lo que no siempre es posible, y que a veces puede escupir parte de él. Al
no poderse determinar qué cantidad de fármaco se ha ingerido, no se debe repetir la dosis.

En el grupo de edad preescolar, la posición rodilla con rodilla proporciona un acceso adecuado
para la administración del fármaco cuando se necesita limitar el movimiento del paciente. La
posición también se usa para tratar a niños pequeños, ya que facilita el control, la sujeción por
parte del progenitor o cuidador y la adecuada visión intraoral.

Sedación rectal

En la administración rectal, la absorción es excelente. Aunque aplicada sistemáticamente en

Escandinavia y otras regiones de Europa, el método es menos utilizado, por razones culturales, en
Asia, Australia, Estados Unidos y el Reino Unido. No obstante, se trata de una excelente vía de
administración y presenta una absorción mejor y más fácil de controlar que la vía oral.

Sedación nasal

Este método implica la administración directa del medicamento sobre la mucosa nasal. Sin
embargo, dadas las complicaciones referidas y los mecanismos de acción, poco estudiados (existen
opiniones contrapuestas con respecto a si el fármaco se absorbe directamente de la circulación o
por captación del sistema nervioso central), esta vía se considera como una vía intravenosa y, en
consecuencia, requiere mayor grado de entrenamiento y control.

Sedación intravenosa

La técnica hace necesario un equipo con alto grado de instrucción, con un especialista
experimentado en sedación y anestesia, con personal de enfermería familiarizado con la técnica, y
también, y no de menor importancia, con un odontólogo consciente de que la actuación en este
caso es diferente a la requerida sin sedación. Una monitorización idónea, instalaciones adecuadas
y opciones de recuperación son esenciales para la administración segura de fármacos
intravenosos. Estos factores varían según los ordenamientos normativos de cada país.

La sedación intravenosa tiene la ventaja de ser controlable y fácilmente reversible. No obstante,

dado que la mayoría de los niños sienten temor a las agujas, es poco recomendable para niños con
ansiedad excesiva. Aunque pueden emplearse combinaciones de varios fármacos, en Australia
está generalizado el uso de una mezcla de midazolam y un analgésico opioide (fentanilo). Estos
fármacos son revertidos con flumazenilo y naloxona, respectivamente.
Pacientes adecuados para sedación intravenosa

• Pacientes de 8 años de edad o más.

• Pacientes de las categorías 1 y 2 de la ASA.

• Pacientes cooperativos con padres cooperativos.

• Pacientes con acceso venoso adecuado (dorso de la mano o fosa antecubital).

Técnicas adecuadas de sedación intravenosa

• Técnicas breves que duren unos 30 minutos.

• Extracciones de dientes primarios o hasta dos molares permanentes.

• Odontología restauradora de 1-2 cuadrantes.

• Técnicas quirúrgicas breves con buen acceso a la boca.

Técnicas ge neralm ente n o idóneas para la sedación intravenosa

• Odontología restauradora en 3-4 cuadrantes (excepto restauraciones menores).

• Extracciones de molares permanentes en cada cuadrante (la técnica invasiva y la hemorragia en

los cuatro cuadrantes puede dificultar el tratamiento).

• Niños obesos (en los que la reanimación puede ser complicada y el manejo de las vías
respiratorias impredecible).

• Padres que no proporcionan al niño la asistencia postoperatoria idónea.

La sedación intravenosa suele realizarse en un entorno hospitalario o de cirugía dental

convenientemente acreditado en el uso de técnicas de sedación avanzadas.

FARMACOLOGIA EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

En el primer trimestre de embarazo, la prescripción de fármacos debe restringirse a aquellos que

están clasificados como seguros por la Food and Drug Administration (FDA) riesgo en el embarazo
nivel A y prescindir de los que tienen el potencial de traspasar la barrera placentaria, ya que
pueden resultar tóxicos o teratógenos para el feto. La interconsulta médica siempre será necesaria
aun cuando sea sobresabido que serán usados fármacos que no impliquen riesgo para la madre o
el producto. Resulta muy provechoso que el odontólogo conozca de primera fuente las
características del embarazo e historial ginecológico y obstétrico de su paciente. La noción de
traspaso de barreras biológicas incluye el periodo de lactancia

Está por completo contraindicado el empleo de algunos fármacos usados en odontología como
estreptomicina, tetraciclinas, barbitúricos y diazepam.

Se debe evitar prescribir AINE cuando se requiere la administración de analgésicos; acetaminofén

es el fármaco de menor riesgo (B), siempre y cuando se emplee en dosis terapéuticas por un
periodo de 2 o 3 días. Asimismo, debe restringirse el ácido acetilsalicílico, debido a los problemas
tempranos y tardíos que puede provocar como complicaciones hemorrágicas durante y después
del parto; su uso constante puede inducir anemia en la gestante, dada por los efectos colaterales
asociados a daño y ulceración de la mucosa gástrica y tendencia al sangrado. No pueden ser

disociados los efectos sobre las agruras y reflujos de por sí presentes en la gestante.

El ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o naproxeno son inhibidores de prostaglandinas y pueden

afectar el proceso de inducción y sostenimiento de la labor de parto. Las prostaglandinas son
necesarias para esta función, por lo que el empleo de estos fármacos puede retrasar el inicio del
parto; asi mismo, se les imputa la posibilidad de provocar el cierre prematuro del conducto
arterioso, lo que produciría hipertensión pulmonar en el niño, éste es un factor agregado que
previene su uso. Es conocido que otros analgésicos opioides poco usados en odontología, como la
codeína y el propoxifeno, tienen asociación causal con la incidencia de labio y paladar hendido. La
penicilina y amoxicilina (nivel de riesgo B) o clindamicina, en caso de alergia penicilínica (nivel de
riesgo B), son los antibióticos de elección en la paciente embarazada.

Los anestésicos locales como lidocaína y prilocaína, así como la adrenalina, son fármacos de uso
seguro durante el embarazo, en apariencia carecen de efectos teratógenos y abortivos. La primera
atraviesa la placenta, aunque no se han cumplido estudios adecuados y bien controlados en
humanos, los realizados en animales no muestran efectos fetales; su uso durante el primer
trimestre del embarazo será decisión del odontólogo. Un número reducido de estudios indican
una supuesta ausencia de reacciones adversas de mepivacaína hacia el embarazo o salud del feto,
si bien de manera categórica el riesgo potencial en humanos es ignorado. Este fármaco se excreta
en la leche materna, sin embargo, se propone que al emplearse en dosis terapéuticas no causa
efectos en el recién nacido, por lo que puede ser utilizado durante el periodo de lactancia.

En la actualidad no se ha establecido el uso seguro de articaína durante el embarazo, lo que debe

considerarse sobre todo en el primer trimestre. Tampoco hay datos disponibles sobre el paso de
este fármaco a la leche materna, por lo que, como precaución, la primera toma de ésta después de
la revisión odontológica debe desecharse. Los anestésicos locales que están dentro de la
clasificación B de seguridad para las mujeres embarazadas, al indicar que “puede emplearse o es
probablemente seguro”.

En los casos en los que la paciente embarazada curse alguna enfermedad acompañante como
hipertensión, riesgo de eclampsia, DM u otra, el uso de anestésicos locales (base y vasoconstrictor)
deberá valorarse tomando en consideración ambos factores. El uso de mepivacaína al 3% sin
vasoconstrictor puede ser una opción para las gestantes con hipertensión, sin rebasar 300 mg del
anestésico por sesión.

LA LACTANCIA

Los fármacos administrados a una mujer durante la lactancia pueden acumularse en la leche y de
esta manera ser transmitidos al lactante. Los factores que aumentan dicha transferencia son: bajo
peso molecular, baja unión a proteínas, alta liposolubilidad y base débil. Cabe señalar que el niño
está expuesto una concentración mayor de los fármacos durante el embarazo que durante la
lactancia, por lo que se considera que si uno de ellos es seguro durante la gestación, lo es también
en la lactancia, sin embargo, existen excepciones. Con base en estudios epidemiológicos, el
analgésico más seguro en la paciente embarazada es acetaminofén.
Se considera que también es compatible con la lactancia, aunque bajas concentraciones de éste, al
igual que todas las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, son excretadas en la leche materna, por lo
que éstas últimas no son recomendables durante este periodo. Es usual que la FDA considere
ciertos antibióticos utilizados en odontología como penicilina, amoxicilina, cefalexina,
clindamicina, eritromicina, como factor de riesgo B durante el embarazo; estos agentes son
compatibles con la lactancia materna, no así el metronidazol que se considera un mutágeno in
vitro. Otro macrólido como azitromicina se considera compatible con la lactancia materna. En el
caso de candidiasis oral, la nistatina oral (FDA, factor de riesgo C) es el agente más seguro para
usar tanto en pacientes embarazadas como en periodo de lactancia.

En general no existen contraindicaciones para el uso de lidocaína con adrenalina o prilocaína

durante la gestación y ambos se consideran compatibles con la lactancia.

Debido a los efectos farmacológicos potentes, no deben administrarse citotóxicos a las madres
que amamantan.

La alimentación al seno materno debe suspenderse cuando se administran compuestos radiactivos

hasta que el nivel de radiactividad en la leche regrese a niveles seguros.

Las benzodiacepinas y el litio tampoco son compatibles con la lactancia materna, ya que el nivel de
exposición puede exceder la dosis terapéutica ajustada al peso; asimismo, en los lactantes no debe
administrarse cloranfenicol por la posibilidad de anemia aplásica idiosincrásica.
CALCULO DE DOSIS EN ODONTOPEDIATRIA

Tomar en cuenta:

-Edad

-Peso

-Talla

-Madurez orgánica

-Estado de salud o enfermedad

Dosis de acuerdo a la edad

Regla deYoung

Edad del niño/Edad + 12 = 4/4 + 12 = 4/16 = ¼

Dosis de adulto = 500 mg

Dosis infantil = 125 mg

Fórmula de Dilling:

Dosis infantil = Edad en años x dosis para adulto/20

Para un niño de 4 años

Si la dosis de adulto es de 500 mg :

4 años x 500 mg/ 20 = 2000/20 = 100 mg