Con más salud,

Vivir mejor es posible

Dat: ________________________________________

Sant Sante: __________________________________ Nº Rejis: __________________________

ENFOME KONSANTMAN (kopi rejis la)
Mw menm______________________________, RUN_____________________, _______ane
mw deklareke mw enfòme sou pwosedi yo oubyen sou entèvensyon ki endike yo. Yo esplike m
benefis ki genyen yo ak risk ki genyen yo an jeneral, mw respekte kondisyon sante yo prezante
a (oubyen reprezantan m nan prezante). Mw te gen posibilite pou m te poze kesyon e mw te lib
pou m te klarifye sou tout dout mw te genyen. Yo esplike mw kapab anile konsantman sa avan
yo fè entèvensyon oubyen pwosedi yo.

Pou sa, konsantman ak desizyon lib mw pran se: SI_____ NO_____

Mw otorize pou yo reyalize entervensyon ak pwosedi yo endike m yo.

Kalite swen, pwosedi oubyen entèvansyon__________________________________________

_____________________________________________________________________________

Huechuraba nan dat ____________________________________________________________

_________________________________ _________________________________

Siyati pasyan an Non Pwofesyonel la kap fè trètman

_________________________________ _________________________________

Siyati reprezantan an Siyati pwofesyonèl kap fè tretman

ENFOME KONSANTMAN (kopi kliyan an)

Mw menm______________________________, RUN_____________________, ________ ane,

mw deklareke mw enfòme sou pwosedi yo oubyen sou entèvensyon ki endike yo. Yo esplike m
benefis ki genyen yo ak risk ki genyen yo an jeneral, mw respekte kondisyon sante yo prezante
a (oubyen reprezantan m nan prezante). Mw te gen posibilite pou m te poze kesyon e mw te lib
pou m te klarifye sou tout dout mw te genyen. Yo esplike mw kapab anile konsantman sa avan
yo fè entèvensyon oubyen pwosedi yo.

Pou sa, konsantman ak desizyon lib mw pran se: SI_____ NO_____

Mw otorize pou yo reyalize entervensyon ak pwosedi yo endike m yo.

Kalite swen, pwosedi oubyen entèvansyon ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Huechuraba nan dat ___________________________________________________________________

________________________________ _________________________________

Siyati pasyan an Non Pwofesyonel la kap fè trètman

________________________________ _________________________________

Siyati reprezantan an Siyati pwofesyonèl kap fè tretman