CONSENTIMIENTO INFORMADO

En Temuco____________________________________

Yo (paciente): ______________________________________________ RUN: ____________________

y/o su Representante: ________________________________________RUN: ____________________

y el Médico que suscribe, se ha convenido dejar constancia de lo siguiente:
Declaro que se me ha entregado completa y oportuna información acerca del estado de salud,
diagnóstico y procedimientos terapéuticos que se realizarán al paciente, sus objetivos, características
y los potenciales riesgos que estos pueden representar, sus beneficios y alternativas de tratamiento
disponibles.
Asimismo, declaro haber entendido la información entregada y haber aclarado oportunamente todas
mis dudas formuladas por el Médico que informa.
Por lo anterior expuesto, doy mi consentimiento en forma libre y debidamente informado (a) para ser
sometido (a):

Y a las acciones que el equipo Médico considere necesarias en el caso de surgir situaciones no
esperadas o complicaciones.

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Firma del Paciente Médico
y/o Representante

DENEGACIÓN O REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO

En Temuco____________________________________

Yo (paciente): ______________________________________________ RUN: ____________________

y/o su Representante: ________________________________________RUN: ____________________

y el Médico que suscribe, se ha convenido dejar constancia de lo siguiente:
Declaro por este acto haber recibido oportuna y completa información sobre mi estado de salud,
diagnóstico y procedimientos terapéuticos que se realizarán al paciente, los riesgos que estos puedan
representar y las alternativas de tratamiento disponibles.
Asimismo, declaro haber comprendido la información proporcionada, y que he entendido también las
explicaciones a mis preguntas formuladas, las que han sido aclaradas por el Dr.
___________________
En consideración a lo expuesto, deniego/revoco en forma libre y debidamente informada, ser
sometido(a) a:

Haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión, liberando de
toda responsabilidad a Clínica OFTAMEDICA y a sus Médicos intervinientes en este procedimiento.
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Firma del Paciente Médico
y/o representante